ATITUDINEA (POZIIA)

Atitudinea poate fi:

NORMAL activ, liber
PASIV adinamic, flasc, prin pierderea tonicitii
musculare (pacieni intuii la pat n boli grave)
FORAT:
Ortopneea: poziie eznd, la marginea patului (fotoliu),
sprijinit n mini, cu scopul de a-i uura respiraia prin
folosirea muchilor respiratori i a diminua ntoarcerea
venoas la inima dreapt.
Boli: insuficien cardiac, edem pulmonar acut, astm bron ic

ATITUDINEA (POZIIA)
Decubit lateral: n pleurezie, iniial pe partea sntoas (pentru
evitarea durerii); dup acumularea lichidului pleural pe partea
bolnav pentru a permite expansiunea plmnului liber.
Poziia de coco de puc: decubit lateral, capul n hipereextensie,
gambe felctate pe coapse i coapsele pe abdomen.
Boli: meningita tbc

Poziia genupectoral: sprijinit pe coate i genunchi (rugciune

mahomedan)
Boli: pericardita exudativ
Alt poziie: semnul pernei (eznd, aplecat nainte peste perna de pe
genunchi). Explicaie: migrarea licidului pericardic spre anterior i
diminuarea compresiunii asupra cordului, cu ameliorarea dispneii

ATITUDINEA (POZIIA)
Torticolis: nclinarea lateral forat a capului i limitarea
micrilor prin contractura muchilor
sternocleidomastoidieni
Boli ale coloanei cervicale

Poziia ghemuit squatting: membrele inferioare flectate

strns pe abdomen
Boli: MCC cianogene (tetralogia/pentalogia Fallot). Explicaie:
creterea rezistenelor n marea circulaie i ameliorarea
debitului n artera pulmonara

Poziia aplecat n fa
Boli: spondilita ankilopoetic (schior), b. Parkinson

ATITUDINEA (POZIIA)
Opistotonus, emprostotonus, pleurostotonus, ortotonus :
atitudini date de contractura tonic a mu chilor
anurilor vertebrale i musculaturii membrelor
inferioare (anterioara/posterioara)
Boli: tetanos, isterie
Opistotonus: decubit dorsal, hiperextensie, sprijinit pe occiput i
clcie
Emprostotonus: hipertonia musculaturii feei ventrale a corpului
poziia ftului n uter
Pleurostotonus: contractura musculaturii unui hemicorp decubit
lateral de partea contractat
Ortotonus: hipertonie generalizat corp i membre ntinse i rigide.

ATITUDINEA (POZIIA)
Poziia spectatorului de vitrin: atitudine imobil
Boli: angina pectoral

Poziia cu picioarele atrnnd la marginea patului

Boli: arteriopatia periferic (amelioreaz perfuzia)

Poziia de decubit dorsal

Boli: mixomul atrial (eliberarea orificiului atrioventricular)

Poziia eznd
Boli: neo de cap de pancreas (scade compresia tumorii asupra
ganglionului solar)

Poziia culcat cu peretele abdominal imobil (abdomen de lemn)

i coapse uor flectate
Boli: peritonita

FACIESUL
Termeni:
FAA = regiune topografic, poate fi sediul unor leziuni
FIZIONOMIA = ansamblul trsturilor feei care compun o
expresie: bucurie, tristee, uimire etc
FIACIESUL = modificri ale aspectului feei n cadrul unor
boli (faciesul numai la persoane bolnave)

FACIESUL
Faciesuri n boli endocrine:
F n boala Basedow:

tegumente transpirate i subiri,

ochi proemineni n orbite (exoftalmie), hipersecreie lacrimal,
fanta palpebral lrgit (lagoftalmie) aspect de spaim
ngheat;
fruntea nu se ncreete la privirea n sus (asinergie oculofrontal), asinergie de convergen (semnul Moebius);
hiperpigmentare periorbitar (semnul Jellinek), retrac ia
pleoapei superioare (semnul Stellwag-Dalrymple), contracturi
fine ale pleoapei superioare (semnul Rosenbach);
pr lucios, fin, subire.

FACIESUL
Faciesuri n boli endocrine:
F mixedematos (hipotiroidism):

Facies rotunjit (n lun plin), impstat, cu tergerea

anurilor feei,
pleoape tumefiate, privire pierdut (aspect somnolent), fante
palpebrale nguste, rrirea sprncenelor n extern (semnul
Hertoghe)
Nas gros la rdcin, nri etalate, buze groase, rsfrnte,
limba mare (macroglosie)
Pr aspru, fr luciu, gt scurt

FACIESUL
Faciesuri n boli endocrine:
F n sindromul Cushing (suprarenometabolic):
Aspect de lun plin, congestiv, cu varicoziti superficiale pe
pomei, brbie, nas, acnee
Pilozitate facial accentuat la brbai i hirsutism la femei
Alopecia scalpului (cderea prului),
Gt scurt i gros
n hiperfuncia corticosuprarenal, hipercorticism iatrogen

FACIESUL
Faciesuri n boli endocrine:
F addisonian:
Coloraie brun-nchis (ciocolat), pigmentarea buzelor,
aspect obosit
n boala Addison (insuficiena corticosuprarenal)

F acromegalic:

Craniu mrit, frunte ngust i larg, ochi deprtai, sprncene

accentuate
Hipertrofia pomeilor, nasului (nas Cyrano), brbie mare
proiectat n fa (prognatism), buze groase, limba mare

FACIESUL
Faciesuri n boli neurologice:
F n boala Parkinson:

Aspect inexpresiv, imobil, fr mimic (de masc)

F n paralizia facial unilateral:

Asimetrie facial
De partea afectat: fanta palpebral lrgit (lagoftalime),
imposibilitatea de nchidere a pleoapelor; la ncercarea de nchidere
a lor ochiul deviaz n sus i na (semnul Charles Bell), lacrimile curg
pe obraz (epifora)
Aripa nasului relaxat, tergerea an ului nazo-genian, narina lrgit,
comisura bucal deviat spre partea sntoas
Semne mai estompate n paralizia de tip central (este prins numai
cervico-facialul sau temporo-facialul

FACIESUL
Faciesuri n boli neurologice:
F Hutchinson:

Ptoza palpebral bilateral, golbi oculari imobili, frunte

ncreit. n paralizia de origine nuclear a nervilor oculomotori
III, IV, VI

F n tetanos:

Frunte ncreit cu aspect trist n contrast cu ochii, gura i

nrile care sugreaz mimica de rs risus sardonicus

FACIESUL
Faciesuri n boli cadiace:
F mitral:
Coloraie roz violacee a pomeilor i buzelor n contrast cu
tenul palid (frumuseea mitral)
n stenoza mitral

F n MCC cianogene:
Coloraie albastru-violet a feei i buzelor (maladia albastra)
n tetralogia i pentalogia Fallot, DSV cu inversarea suntului

F Shattuck:
Culoare oliv prin combinarea cianozei cu icterul
n atrezia tricuspidian

FACIESUL
Faciesuri n boli cadiace:
F aortic:
palid
n bolile valvulare aortice

F cafea cu lapte:
Paloare cu cianoz
n endocardita bacterian

F pletoric:
Fa roie, congestiv, telangiectazii ale pomeilor
n HTA

F in insuficiena cardiac cronic:

Edem cu cianoz

FACIESUL
Faciesuri n boli digestive:
F cirotic:

Palid-brun-glbui, prezena de angiectazii, icter sclero-tegumentar, buze

carminate

F hipocratic (peritoneal):
Palid pmntiu, obraji supi, ochi adnci i n orbite, buze uscate i
cianozate
n peritonit, prin tuburri severe circulatorii i electrolitice

F in polipoza intestinal (sdr Peutz-Jeghers):

Paloare i pigmentaii de 1-2 mm perioral (lentiginoz perioral)

F in hemocromatoz (diabetul bronzat):

Cuolare brun cenuie metalic, prin depunerea fierului la nivelul pielii i

stimularea melanogenezei

FACIESUL
Faciesuri n boli renale:
F n sindromul nefrotic:

Paloare i edem al feei i pleoapelor, cu ngustarea fantei

palpebrale

F n insuficiena renal
Palid-glbui murdar (paloare + pigmentare prin urocromi
depozitai tegumentar)
n stadiul uremic

FACIESUL
Faciesuri n boli respiratorii:
F n bronhopneumopatiile obstructive cronice:

Tipul pink puffer (emfizem pulmonar) fa a roz

Tipul blue bloater (bronitic) sau scrumbia albastr cianoza
pomeilor i buzelor, exotalmie, congestie conjunctivala

F adenoidian:
Largirea piramidei nazale, tergerea san ului nazo-genian, gura
ntredeschis
La copii cu vegetaii adenoide

F ftizic:
Pomei vultuoi, facies supt, transpirat, pmntiu
n tbc cavitar

FACIESUL
Faciesuri n boli de snge:
F n icterul hemolitic congenital:

Coloraie palid glbui (anemie + icter), modificri craniane

F n anemia Biermer:

Galben pai

F n poliglobulie:

Coloraie roie-violacee

FACIESUL
Faciesuri n colagenoze:
F n icoan bizantin:

Tegumente ngroate, ntinse, indurate, buze subiri

F n fluture (vesapertilio):
Eruptie eritemato-scuamoas cu aspect de fluture la
piramida nazal i pomei
n LES

F n dermatomiozit:

Coloraie roie-violacee a pleoapelor

FACIESUL
Faciesuri n boli infecioase:
F de paia:
Erupie eritematoas cu aspect ptat, congetia mucoasei
conjunctivale
n rujeol

F din scarlatin

Palore perioral n contrast cu buzele roii-purpurii

F n sifilisul congenital:

nas n ea, infundat la baz (aspect de picior de marmit,

cheratit interstiial, incisivi prost implantai cu striaii i
incizur pe marginea ocluzal

FACIESUL
Modificri oculare
Exoftalmia

Bilateral: constituional sau n boala Basedow

Unilateral:tumori intracraniena sau intraoculare, flegmon

Ochiul rou

Conjunctivite, glaucom

Sclere albastre

n osteogenesis imperfecta (sau boala sclerelor albastre)

Fracturi patologice

Inelul pericornean Kayser Fleischer

Inel verzui la periferia corneii prin depuneri de cupru

n hemocromatoz

Gerontoxon (arcus corneis senilis)

Coloraie alb n jurul corneii

Semn de ateroscleroz

FACIESUL
Modificri pupilare
Mioza bilateral

Intoxicaia cu morfin i derivai, tabes, uremie, hemoragii

pontine, instilaii cu pilocarpin n tratamentul glaucomului

Midriaza bilateral

Intoxicie cu atropin i derivai, muribunzi, sincope prelungite

(arat leziuni ireversibile)

Inegalitatea pupilar (anizocoria)

Lues nervos, leziuni ale simpaticului cervical

Hippus (semnul Landolfi)

Modificri ritmice ale diametrului pupilar n insuficiena aortic

FACIESUL
Modificri pupilare
Iridodonesis

Miscri fine ale irisului ca o perdea

n subluxaia cristalinului (sdr Marfan) sau absen a cristalinului (afachie)

Semnul Argyll Robertson

Rigiditate pupilar reflexa la lumin cu pstrarea reflexului de acomodare la

distan
n neurolues, meningite, anevrisme cerebrale, etilism, scleroza n plci

Semnul Addie

Rigiditate pupilar cu dilatare miotonic la distan

n difterie

Botulism

Midriaza rigid + paralizia acomodrii + ptoza pleoapei superioare

FACIESUL

Modificri ale urechii

Deformarea pavilionului n anomalii de tract urogenital

Implantare joas anomalii genetice (sdr Turner, trisomii)
Tofi gutoi formaiuni albicioase de dimensiuni pn la 1 cm,
neregulate pe suprafa, dure (n gut)
Pete ceuiu-albstrui pe pvilion n ocronoz
anul coronarian la nivelul lobului urechii

FACIESUL

Modificri ale nasului

Nas n ea lues congenital, sdr Takayashu

Rinofima hipertrofia prilor moi, culoare roie a pielii, pori
ilatai, adenoame sebacee. n etilism cronic, scleroza
tuberoas Bourneville (scleroza tuberoas a creierului +
fibroadenom renal + fibroame subungheale-tumori Knen)

FACIESUL

Modificri ale buzelor

Buze subiri i indurate sclerodermie

Buze groase: mixedem, oligofrenie, acromegalie, tumori
Dehiscena buzei superioare buza de iepure (anomalie
congenital)
Pigmentare cu lentigouri polipoza intestinal
Angioame mici reliefate telangiectazia hemoragic ereditar
(boala Rendu Osler)
Buze uscate cu depozite brun-maronii (fuliginoziti)
deshidratare sever
Placi albicioase care sunt zone de leucoplazie la fumtori

STATURA (NLIMEA)
Depinde de vrst i sex
La natere: 46 55 cm
n primul an crete cu 20 30 cm, sfr itul anului 2 cu 12 cm
apoi creterea este mai lent (6 8 cm/an).
La pubertate creterea este mai rapid (8 10 cm/an)
Creterea nceteaz la 16-17 ani la fete i 19-20 ani la bie i.
Modificarea proporiilor corpului:
La sugar raport segment superior/segment inferior = 1,7/1 (trunchi >
segment inferior)
La adult raport 1/1

Fenomenul de cretere a generaiilor

STATURA (NLIMEA)
Nanismul (piticismul) = dezvoltarea insuficient n nl ime
(sub 150 cm)
Poate fi de cauz genetic, endocrin sau secundar unor
suferine de organ
1. Nanisme de cauz genetic
Boli cromozomiale

Sdr Turner (45X0): nanism disarmonic, frunte ngust i lat,

inseria joas a prului, urechi jos implantate, ochi oblici, ptoz
palpebral, gt palmat (pterigium coli), torace n butoi, cubitus
valgus, brahimetacarpie, brahimetatarie IV i V, malforma ii
cardiace, renale, amenoree primar, infantilism genital

STATURA (NLIMEA)
Boli cromozomiale

Trisomia 21 (sdr Langdon-Down) sau mongolism: cea mai

frecvent malformaie CRS: nanism moderat, retard mental
(de grade variabile) pliu epicantic (pliu cutanat la marginea
intern a orbitei), limb proeminent, malformaii ale urechilor,
mini scurte i late, pliu palmar, malformaii cardiace, digestive
Trisomia 18: retard mental, macrognaie, malformaii ale
urechii, deformarea degetelor, pliu simian, malforma ii
cardiace, renale, criptorhidrie (oprirea testiculului intr-o parte a
traiectului de coborare)
Trisomia 13: retard mental,microcefalie, buz de iepure sau
gur de lup, polidactilie, malformaii cardiace, renale

STATURA (NLIMEA)
Boli cu transmisie mendelian

Acondroplazia: defect de cretere a cartilajelor prin alterarea genei

receptorului factorului de cretere a fibrobla tilor. Nanism
disarmonic, trunchi normal, membre scurte i oase aparent groase
datorit dezvoltrii normale n grosime dar nu n lungime; craniu
normal, hipoplazia feei, mini n trident.
Osteogeneza imperfecta: fragilitate osoas de grade variabile de
severitate (fracturi patologice la eforturi minime), osificare
incomplet, scderea densitii osoase, sclere albastre, surditate,
laxitate ligamentar
Osteopetroza (boala oaselor de marmur) mutaia genei
anhidrazei carbonice II; n forma benign (care este compatibil cu
supravieuirea): nanism, surditate, deficit intelectual, parez facial

STATURA (NLIMEA)
2. Nanisme de cauz endocrin
Nanismul hipofizar

Insuficiena de hormoni tropi hipofizari i dezvoltare somatic deficitar

Este proporionat, armonic, funcii psihice normale ( om n miniatur)

Nanismul tiroidian

Insuficien tiroidian
Este disproporionat, disarmonic, cu capul mare, ochi mici, hipertelorism
(ochi deprtai), nas mic nfundat (n ea), torace globulos, abdomen
proeminent (de batracian), membre scurte i groase, retard mental

Sindromul Cushing

Hipersecreie corticosuprarenalian
Obezitate central, vergeturi, facies n lun plin

STATURA (NLIMEA)
3. Nanisme n boli viscerale
Insuficiena cardiac la copiii cu MCC, sdr de
malabsorbie, insuficiena renal la copii mici
Rahitismul sever n copilrie: nanism, genu varum,
an submamar, mtnii costale
Inflamaii cronice la copii: artrit reumatoid juvenil,
colit ulceroas
DZ n copilrie, neechilibrat nanism (sdr Mauriac =
nanism cu ciroz hepatic)

STATURA (NLIMEA)
Gigantismul (statura 2 m la brbai i 1,9 m la femei)
Cauze genetice sau endocrine.
Sdr Klinefelter (47XXY)

Cretere excesiv pe seama creterii segmentului inferior (membrele

inferioare), fertilitate sczut, testiculi mici, ginecomastie, gonadotropine
plasmatice i urinare crescute

Sdr Marfan

Mutaia unei alele a genei fibrilinei (FBN1) localizat pe bra ul lung al CRS
15; transmitere AD
Modificri ale scheletului: raport segment superior/inferior > 2, degete i
mini lungi cu aspect de pianjen arahnodactilie, modificri toracice
(cifoz, scolioz, pectus carinatum), hiperlaxitate articular
CV: PVM, IM, IA, disecie de ao, dilatarea ao
Ochi: subluxaie de cristalin, miopie, dezlipire de retin

STATURA (NLIMEA)
Disgenezia gonadal la brbat

Deficit de testosteron
Hiperstaturalitate, alungirea membrelor (aspect de eunucoid),
pliu al gtului, nevi pigmentari

Gigantismul

Exces de STH nainte de pubertate, cu cretere continu i

dup 20 25 ani; asocierea HTA, insuficien cardiac
Acromegalia = boal determinata de exces de STH dup
ncheierea creterii (dup 40 ani)

TIPUL CONSTITUIONAL
DEFINIIE: totalitatea trsturilor morfologice, fiziologice i
psihice caracteristice unui individ
Ele presupun existena unei relaii cu anumite predispoziii
de boal, fr a fi evideniate n mod constant
Clasificarea lui Hipocrat (umoarea dominant)

Tipul sanguin (domin sngele)

Tipul flegmatic (domin flegma)
Tipul coleric (domin bila galben)
Tipul melancolic (domin bila negr)

TIPUL CONSTITUIONAL
Clasificarea francez (Sigaud i Viola)

Tip cerebral
Tip muscular
Tip digestiv
Tip respirator

Clasificarea Kretschmer

Tip normal (atletic)

Tip picnic (scurt i stenic)
Tip leptosm (nalt i slab)

GREUTATEA I STAREA DE NUTRIIE

Evaluarea strii de nutri ie urmre te aprecierea gradului, tipului i
cauzelor obezitii sau a scderii ponderale.
Determinarea greutii corporale i raportarea la greutatea ideal

Formule pentru calculul greutatii ideale

Indicele Broca: T (cm) - 100
Formula Lorenz: T 100 (T 150)/4
Formula Societatii de Asigurari Metropolitan S.U.A (MLI)
Barbati: 50+0,75(T-150)+(varsta-20)/4
Femei: 0,9[50+0,75(T-150)+(varsta-20)/4]

GREUTATEA I STAREA DE NUTRIIE

Indicele de mas corporal (IMC)
IMC = G/T2
IMC (kg/m2)

Corespondenta cu
starile de nutritie
clasic acceptate

Categoria de nutritie

<18,5

Subnutrit

Denutritie

18,5-24,9

Greutate normala

Greutate
acceptabila

25-29,9

Suprapondere

30-34,9

Obezitate

Obezitate gr. I

35-39,9

Obezitate severa

Obezitate gr. II

40

Obezitate morbida

Obezitate gr. III

GREUTATEA I STAREA DE NUTRIIE

Indici antropometrici (pentru aprecierea clinica a
obezitatii):
circumferinta abdominala (< 102cm la barbati, < 88cm la femei)
indicele abdomino-fesier (IAF = 0,85 la femei si 0,95 la barbati)
indicele abdominal (IA = 0,5 valoare normala)

GREUTATEA I STAREA DE NUTRIIE

Clasificarea dupa indicii antropometrici:
Obezitatea de tip android
Circumferinta abdominala
>102cm la barbati
> 88cm la femei
Indice abdomino-fesier
>0,95 la barbati
>0,85 la femei

Obezitatea de tip ginoid

IAF < 0,95 la barbati
< 0,85 la femei

GREUTATEA I STAREA DE NUTRIIE

Tipuri particulare de obezitate:
Obezitate de cauz endocrin, genetic
Adipoziti localizate
O tip Falstaff (la brbai)

O de tip abdominal cu aspect caricatural, asociat cu apetit crescut

O din sindromul adipozo-genital (Frlich-Babinski)

Dispoziie troncular cu prinderea umerilor i coapselor, membre

subiri, infantilism genital, hipotensiune, astenie, intelect mai slab

O tip Cushing

O cu dispoziie pe trunchi, cap, gt i ceaf, membre sub iri (aspect

delamie in care sunt nfipte scobitori), semne de hipercorticism
(hirsutism, vergeturi, HTA, DZ)

GREUTATEA I STAREA DE NUTRIIE

O din hipotiroidism

O cu dispoziie difuz i stigmate de hipotiroidism (facies,

tegumente etc)

O din insuficiena genital

La femei n menopauz; mai ales abdominal, cu aspect de

or, semne de virilizare
La barbai castrai: O cu dispoziie ginoid, semne de
feminizare

GREUTATEA I STAREA DE NUTRIIE

Forme speciale de obezitate

Sdr Laurence-Moon-Biedl: degenerescen diencefaloretinian eredofamilial; O asociat cu oligofrenie,

hipogenitalism, anomalii oculare, cardiace etc
Sdr Morgagni-Stewart-Morel: hiperostoz frontal intern; O,
hirsutism, HTA, DZ etc
Sdr Hand-Schuller-Christian: liporeticulogranulomatoza,
leziuni craniene osoase, diabet insipid
Sdr Sturge-Weber-Krabbe (angiomatoza cerebrofacial):
angiom facial, manif cerebrale, obezitate

GREUTATEA I STAREA DE NUTRIIE

Lipodistrofii sau lipomatoze (adipoziti localizate)

Lipodistrofia progresiv a membrelor inferioare (boala

Barraquer-Simons): la femei; depuneri grsoase pe coapse,
fese, gambe, concomitent cu slbirea superioare a corpului
i feei
Lipomatoza dureroas (boala Dercum): depozite de grsime
subcutanat, asimetrice pe trunchi i membre, dureroase
spontan i la apsare; la femei
Lipomatoza simetric (boala Launois-Bensaude): dispoziie
cervical, axilar, abdominal, inghinal; brbai de 30-50 ani

DEFICITUL DE NUTRIIE
DEFINIIE: deficit de peste 10% din greutatea ideal (IMC
sub 20).
Denutriia poate fi

Primara lipsa accesului la hran (detenie, lagre, srcie)

Secundar afeciuni diferite, acces normal la hran

Exist persoane slabe constituional = slbire stenic

Slbirea se asociaz cu apetit sczut, hipotonie
muscular i alte perturbri = slbire astenic
Deficitele de nutriie pot fi cantitative i calitative.

DEFICITUL DE NUTRIIE
Deficitul cantitativ

Slbirea simpl = scdere de pn la 20% din G ideal (IMC =

18,5 15)
Emacierea = scdere de 20 30%; sunt afectate zone de
esut adipos rezistente la slbire, ca bula lui Bichat. Simptome:
astenie, tegumente subiri, pr uscat, unghii friabile
Caecxia = scdere peste 30% din G ideal. Apare n plus
denutriia proteic: atrofii musculare, edeme hipoproteice,
hipoalbuminemie, anemie, deficite de factori ai coagulrii
Marasmul = denutriie mai severa, care descrie caexie
extrem la copii

DEFICITUL DE NUTRIIE
Anamneza

Timpul de instalare a deficitului : scurt/lung

Intenionat sau nu, apetit pastrat sau nu, alimenta ie normal sau nu
Simptome eventuale de boli asociate

Cauze de scderi ponderale: cancere, tbc, infecii cronice, insuficiena

cardiac avansat, insuficiena hepatic cronic, insuficien a renal
cronic,a alcoolismul cronic, sdr de malabsorb ie, hipertiroidism, DZ,
insuficinea corticosuprarenalian (b Addison), insuficien a hipofizei
anterioare (b Simmonds, sdr Sheehan), Kwashiorkor (caren n aa
alimentari, n Africa tropical)

Deficite calitative de nutriie : deficitul de fier, de vitamina B12, acid folic

STAREA MENTAL I DE CONTIEN

Starea de contien = gradul de prezen a individului n
mediu i gradul de rspuns la stimulii externi

Este determinat de activitatea cortical i a sistemului

reticular al trunchiului cerebral
Particip o serie de funcii cerebrale superioare: atenia,
capacitatea de concentrare, memoria, orientarea (care
nseamn aprecierea corect a relaiei cu timpul, spaiul, cu
alte persoane). Gndirea = activitate superioar, cuprinde
judeci, gndirea abstract, capaciti de calcul i
constructive, vorbirea, afectul.

STAREA MENTAL I DE CONTIEN

Aprecierea strii de contien este obligatorie
Exist mai multe grade de afectare a strii de con tien :

Individul normal, cu stare de con tien pstrat, este treaz, prezent,

rspunde corect la stimuli externi verbali sau senzoriali
Obnubilarea: prima faza de alterare a contienei; persoan somnolent
cu atenie diminuat micri spontane limitate, rspunde adecvat la
stimuli i la ordine verable, dar lent, neclar
Stuporul: scdere important a activitii mentale, lipsa activit ii fizice
spontane, lipsa rspunsului la stimuli verbali, rspuns la stimuli durero i
prin reacii lente i nespeciice gemete, mi cri necoordonate; reflexe
normale
Coma: pierderea complet a strii de contien i lipsa rspunsului la
stimuli dureroi; reflexele sunt prezente n coma superficial i abolite
n coma profund

STAREA MENTAL I DE CONTIEN

Orientarea temporospaial:

Poate fi pierdut n grade variabile la pacien i, inclusiv cei con tien i

Gradul de dezorientare este variabil (poate preciza data na terii nu i
anul n care este)
Pacientul este ntrebat asupra locului n care se afl, asupra datei

Vorbirea:

Disfonia, afonia: afectarea vorbirii prin afec iuni ale laringelui;

articulaia i limbajul sunt corecte
Disartria: afectarea capacitii de articulare prin boli centrale sau
perferice ce intereseaz inerva ia motorie a organelor conexe
fonaiei (buze, limb, vl palatin, faringe; sunetele nu sunt corect
articulate i pot fi dificil de n eles
Afazia: perturbarea limbajului prin afectare cortical

STAREA MENTAL I DE CONTIEN

Afazia: perturbarea limbajului prin afectare cortical

Afazia motorie sau expresiv (Broca) = pacientul nu poate
repeta cuvintele spuse de interlocutor i nu poate numi corect
obiete, dar nelege i execut ordine motorii. Vorbirea este
lent, laborioas, cu cuvinte corecte
Afazia senzorial sau receptiv (Wernicke) = pacientul nu
nelege cuvintele vorbite, scrise sau comenzile. Vorbirea este
rapid, de neneles, fr sens

EXAMENUL TEGUMENTELOR
STRATURILE PIELII:
Epidermul: subire, avascular, format dintr-un strat extern de celule
keratinizate i un strat intern cu melanin i keratin
Dermul: strat vascularizat, cu esut conjunctiv, glande sebacee i foliculi
piloi
Hipodermul: conine grsime, glande sudoripare i restul foliculior pilo i
ANEXELE PIELII:
Prul: sunt dou tipuri de pr velum (fin, scurt, nepigmentat); - terminal (fir
gros, aspru, pigmentat, ex prul scalpului, genelor, sprncenelor, axilar, pubian)
Unghiile: produse cornoase ale pielii, pe faa dorsal a falangei terminale
Glandele sebacee: secret sebum cu rol protector; nu se afl la nivelul palmelor
i plantelor
Glandele sudoripare sunt de dou feluri:
Exocrine pe toat suprafaa corporal i servesc la reglarea temperaturii
Apocrine n axile i zonele genitale i se deschid n foliculii piloi, sunt
stimulate de stressul emoional i determin mirosul specific al corpului

EXAMENUL TEGUMENTELOR
Culoarea pielii depinde de patru pigmen i:
Melanina: pigment brun, depozitat n celule din derm i epiderm; cantitatea format este
determinat genetic; expunerea la soare favorizeaz melanogenza.

Carotenul: pigment galben, aflat n grsimea subcutanat i n zonele puternic

keratinizate ca palmele i plantele.
Hemoglobina exist sub dou forme:

Oxihemoglobina: pigment rou aprins, aflat n artere i capilare. Cre terea fluxului prin
artere i capilare d roea a pielii, scderea fluxului paloare.

Dezoxihemoglobina: pigment rou nchis cu nuan albtruie. Cre terea concentra iei
n vasele cutanate determin culoarea albstruie = cianoza.
La persoanele cu piele nchis, melanina poate masca al i pigmen i, cu identificarea
dificil a palorii, cianozei, ro e ei. Cheie: inspectarea zonelor cu mai pu in melanin
palme, plante, pulpele degetelor, patul ungheal
Atenie! Examinare n lumin adecvat!

MODIFICRILE TEGUMENTELOR

LEZIUNI LOCALIZATE: se descriu ca localizare, aspect, consisten,

mobilitate, sensibilitate

MODIFICRI DIFUZE:
CULOAREA: hipercromii, hipocromii, paloare, eritem, cianoz, icter
UMIDITATEA
TEMPERATURA
CONSISTENA

LEZIUNI ELEMENTARE CUTANATE

1. LEZIUNI ELEMENTARE PRIMARE:
A. Leziuni elementare primare circumscrise de culoare, fr
consisten i reliefare:
MACULA: dimensiuni mici, sub 5 mm, roie sau de alt culoare

macule pigmentare (fiziologice) efelidele sau pistruii

macule hemoragice = peteii n defectele trombocitare sau

capilare

macule eritematoase: lues secundar (rozeola luetic), febra

tifoid (rozeola tific)
PATA: dimensiuni mai mari de 1 cm

Vitiligo = pete acrome

LEZIUNI ELEMENTARE CUTANATE

1. LEZIUNI ELEMENTARE PRIMARE:
B. Leziuni elementare primare circumscrise solide
PAPULA: formaiune reliefat, consistent, dimensiuni mici (sub 0,5 cm)

Nevii pigmentari = papule de dimensiuni variate, bine delimitate, culoare

brun-neagr. Risc de malignizare melanom (cresc rapid n suprafa ,
margini neregulate, ulcera ii)

Keratoamele seboreice sau senile: vrstnici, papule galben-brune, suprafa a

catifelat

Urticarie: erupie papuloas, pruriginoas, uneori cu confluen a n plci

Dermografismul: formare de papule sau dungi prin stimulare mecanic; n

distonii neurovegetative

Verucile: cauz viral, bine delimitate, aspre, pe mini sau genunchi

Tumoretele musculoide: papiloame ale pielii ce con in ax conjunctivovascular

acoperit cu tegument normal; forma iuni moi sesile sau pediculate

LEZIUNI ELEMENTARE CUTANATE

1. LEZIUNI ELEMENTARE PRIMARE:
B. Leziuni elementare primare circumscrise solide
PLACA: formaiune de dimensiuni mai mari (peste 0,5 cm) ce poate apare ca atare sau rezulta
din confluarea mai multor macule; ex placa din erup iile alergice
NODULUL: formaiune mai profund, de 0,5 2 cm; pot fi dermoepidermici (deci aderen i
superficial la piele) i hipodermici (profunzi, pot fi mobili de straturile superficiale)

Tuberculi = noduli mici, dermici, n tb cutanat sau lepr; pot ulcera

Eritemul nodos: noduli dureroi dermoepidermici, iniial ro ii, apoi violacei, cu evolu ie
spontan spre rezorbie; reprezint o manifestare alergic n infec ii (tbc, streptococii)
sau tratament medicamentos

Nodulii Osler: formaiuni mici, eritematoase, dureroase, pe degte, suprafa a palmar i

plantar; n EI

Nodulii Janeway: formaiuni similare, nedureroase

Nodulii Meynet: pe suprafeele de extensie n RAA

Tumora: formaiune mai mare, peste 2 cm, prinde toate straturile pielii, invaziv

LEZIUNI ELEMENTARE CUTANATE

1. LEZIUNI ELEMENTARE PRIMARE:
C. Leziuni elementare primare circumscrise cu con inut lichidian
VEZICULA: acumulare de lichid seros, de dimensiuni mici (sub 0,5 cm); pot fi
epidermice (superficiale, nu las ciciatrice) sau dermoepidermice (las
cictrice), localizate sau generalizate

Zona zoster = erupie veziculoas, cu localizare metameric, produs de

virusul varicelei; se asociaz cu dureri intense

Erupia herpetic: veziule pe fond eritematos

Varicela: erupie veziculoas generalizat cu vezicule de vrste diferite

BULA: acumulare de lichid seros, de 0,5 2 cm; FLICTENA peste 2 cm; n arsuri,
epidermoliz buloas, reacii alergice
PUSTULA: acumulare de mici dimensiuni (sub 0,5 cm) de lichid purulent; poate
apare prin suprainfecia veziculelor; n acnee, impetigo

LEZIUNI ELEMENTARE CUTANATE

2. LEZIUNI ELEMENTARE SECUNDARE:
2. LEZIUNI ELEMENTARE SECUNDARE:

A. Pierderi de substan cutanat

EROZIUNEA: pierdere de substan foarte superficial, la straturile externe (ex ruperea unei
vezicule epidermice), nu sngereaz
EXULCERAIA: pierdere de substan interesnd epidermul, pn la membrana bazal (ex
ruperea unei vezicule dermoepidermice), las cicatrice prin distrugerea stratului bazal
ULCERUL (ulceraia): pierdere de substan profund (derm hipoderm); poate sngera i lsa
cicatrice

Ulcerul varicos = ulceraie profund situat pe o plac de dermit ocre, perimaleolar

intern, margini delimitate, fund aton

ancrul sifilisului primar: ulceraie rotund, bine delimitat, margini abrupte, fund ro u,
baz indurat

Epitelioamele: ulceraii cu margini reliefate, perlate, indurate, cu cre tere lent

Fisura: pierdere de substan liniar, pe tegumente ngro ate (micoze)

Escoriaia: pierdere de substan superficial, prin abraziune leziunea de grataj

LEZIUNI ELEMENTARE CUTANATE

2. LEZIUNI ELEMENTARE SECUNDARE:
B. Producii superficiale cutanate
CRUSTA: depozit dat de coagularea i uscarea unor secreii

Cruste hematice, brun-rocate (snge sau lichid sanguinolent)

Cruste melicerice, galbene (puroi)

SCUAMA: mic fragment din stratul keratinizat exfoliat

Dermita seboreic: scuame pe pielea capului

Psoriazis: erupie eritematoscuamoas localizat mai frecvent pe

zone de extensie

LEZIUNI ELEMENTARE CUTANATE

2. LEZIUNI ELEMENTARE SECUNDARE:
C. LEZIUNI CICATRICIALE
ATROFIA CUTANAT: subierea pielii, cu pierderea desenului papilar. Ex
mbtrnirea pielii, erupia lupic, ischemia periferic cronic
CICATRICEA: nlocuiurea structurii normale a pielii cu esut conjunctiv dens.
Ex cicatrice liniar (dup tieturi sau intervenie chirurgical); neregulat
stelat (ulcere, plgi); vergeturi cicatrici intradermice prin distensie
cutant (sarcin, cretere brusc n greutate)
CHELOIDUL: cicatrice cu exces de esut fibros, ngroat, cu ramificaii

LEZIUNI HEMORAGICE
PETEIA: hemoragie intradermic din arteriole sau capilare; aspecte de macul, 1-3 mm, ro ieviolacee, nu se modific la vitropresiune; evolueaz spre brun palid apoi dispare.
Peteiile care conflueaz realizeaz PURPURA. La zonele de plicaturare a pielii se dispun
n linie = vibicii. Boli: trombopenii (poupura trombopenic), trombopatii (trombastenia),
defecte arteriolocapilare (vasculite, purpura senil), embolii mici cutanate (stri septice).
ECHIMOZA (vntaia): hemoragie dermo-hipodermic de dimensiuni mai mari. Aspect de pat
violacee, ulterior (zile) verzuie, apoi (sptmni) galben-brun, apoi dispare. Afec iuni:
Posttraumatic: au valoare medico-legal
Fracturi: fr de humerus echimoza braului i peretelui lateral toracic; fr de baz de craniu
echimoza periocular (n ochelari)
Hemoragii interne: echimoze abdominale (semne Cullen, Gray-Turner)
Echimoze spontane sau la traumatisme minime = deficit de factori de coagulare (hemofilii,
insuficine hepatic, tratament cu antivitamine K)

HEMATOMUL: acumulare de snge n hipoderm; nodul de dimensiuni variabile, violaceu, cu

evoluie asemntoare echimozei. Apare posttraumatic sau spontan; semnifica ie similar
echimozei

LEZIUNI VASCULARE CUTANATE

Dilatare a vaselor dermice sau hipodermice.
Caracteristici: roii / violacei; se palideaz la vitropresiune datorit golirii
vaselor de coninut.
ANGIOAMELE PLANE: dimensiuni i localizri diferite, fr semnificaie
clinic. Form particular: sdr Sturge-Weber = angiom plan n teritoriul
trigemenului + angiom cerebral
ANGIOAMELE TUBEROASE (cavernoase): reliefate, localizri i dimensiuni
diferite, fr semnificaie
ANGIOKERATOAMELE (pete rubinii): dimensiuni mici, rou-aprins, reliefate,
dispar greu la vitropresiune datorit hiperkeratinizrii tegumentelor;
localizate pe trunchi, extermiti; apar la vrstnici (senile), fr
semnificaie clinic.

LEZIUNI VASCULARE CUTANATE

STELUELE VASCULARE: dilatari arteriolare mici, cu o zon central
pulsatil din care pleac ramificaii fine sinuoase; diam = 5-15 mm; apar
pe fa, torace, membre superioare; afeciuni: insuficiena hepatic,
hiperfoliculinism (femei), sarcin
TELANGIECTAZIILE: mici dilataii linare sinuoase.
Pe pomei: la expunere prelungit la soare, facies pletoric (hipertensivi,
etilici)
La baza toracelui: sub forma de reea (lacis) n emfizem, pahipleurit
(ghirlanda vasculara Sahli)
Interscapulovertebral: n adenopatiile mediastinale tbc la copii ( semnul
Turban)
La membrele inferioare: la persoane cu varice, la femei dup menopauz)

ALTE LEZIUNI CUTANATE

Leziuni eritematoscuamoase:
MICOZE CUTANATE: plci eritematoase acoperite cu scuame.
Pitiriasis versicolor (Microsporum furur): pete galben-cafenii, cu scuame fine pe torace
Eritrasma (Microsporum minutissimus):placard eritematoscuamos nepruriginos la
pliuri (submamar, axilar)
PSORIAZIS: papule sau plci eritematoscuamoase, pe suprafe e de extensie sau
generalizate; scuame mari; gratajul produce sngerare punctiform;
nepruriginoase.
LICHENIFICAREA: tegumente ngroate, aspre, cu accentuarea an urilor dermice;
dup leziuni alergice pruriginoase vechi.
LEZIUNEA DE SCABIE: papule i pustule pruriginoase, leziuni de grataj, lichenificare;
mai frecvent interdigital (mini), dar i generalizate. La ex cu lupa: canale spate
n epiderm de parazit, terminate cu vezicule.

MODIFICRI DE CULOARE ALE PIELII

Apar prin

Alterare cantitativ sau calitativ a unuia din pigmen ii contituien i

(melanina, hemoglobina, carotenul)

Apariia unor pigmeni care normal nu sunt prezen i n piele (sau sunt n
cantiti prea mici)
Clasificare:
Hiperpigmentri = exces de melanin
Hipocromii = absena pigmentului melanic
Paloare = scderea Hb
Cianoza = creterea Hb reduse
Eritemul = exces Hb
Icterul = creterea bilirubinei
Coloraii de nuan galben prin al i pigmen i

HIPERPIGMETRI CUTANATE
Sunt generalizate, regionale i localizate.

1. HIPERPIGMENTRI GENERALIZATE
Pigmentarea natural este determinat genetic, rasial i individual.
Hiperpigmentrile patologice: prin exces de melanin sau prin alte substan e care dau
culoarea brun a pielii.
HIPERPIGMENTAREA ADDISONIAN (melanodermia addisonian) : insuficiena
CSR determin secreie excesi de ACTH, asemntor strucutral cu h
melanotrop al hipofizei intermediare.
Caracteristici: iniial n zone natural hiperpigmentate (areole mamare, linie
alb, axile, organe genitale), apoi generalizat la piele i mucoase, mai ales la
pliuri, cu respectarea palmelor, cicatricilor recente, zonelor expuse la frecare.
Se asociaz cu deficit de mineralocorticoizi: hiperK, hipoNa, hipovolemie;
Clinic: hipoTA, astenie, inapeten , grea , vrsturi, diaree

HIPERPIGMETRI CUTANATE
HEMOCROMATOZA, HEMOSIDEROZA: depunerea n piele i organele interne de fier sub
forma de hemosiderin. Hemocromatoz defect genetic cu absorb ie crescut de fier;
hemosideroz administrare excesiv de fier (transfuzii repetate).
Pigmantarea este dat de depunerea hemosiderinei (brun), ca i de stimularea
melanogenezei de ctre aceasta.
Tegumente brune, uneori spect metalic-cenuiu, aspre, uscate, mucoase hipercrome
Depunerea de hemosiderin n organe: afectare cardiac, gonadic, pancreatic,
hepatic. Triada clasic: hiperpigmentare + DZ + ciroz
HIPERPIGMENTRI MEDICAMENTOASE i chimice: amiodarona (cenuiu-albstruie),
clorpromazina (gri-brun), metale (As, Au, Bi, Hg, Ag)
ALTE HIPERPIGMENTRI GENERALIZATE:
Insuficiena renal: galben-pmntie (urocromi)
Insuficiena hepatic
Amenoreea primar

HIPERPIGMETRI CUTANATE
2. HIPERPIGMENTRI REGIONALE
ACANTOZIS NIGRICANS: hiperpigmentare axilar sau perianogenital cu
hiperkeratinizare, aspect negru catifelat. Boli: cancer, acromegalie, DZ.
HIPERPIGMENTAREA GAMBIER (dermita ocr Favre-Chasse): n insuficiena
venoas cronic. Staza sanguin local Hb neresorbit din piele se
transform n hemosiderin. Aspect: placard de dimensiuni variabile, bine
delimitat, brun, margini neregulate; tegumente sub iri, atrofice. Se asociaza
frecvent cu ulcerul varicos.
CLOASMA (MASCA) GRAVIDIC: hiperpigmentare circumscris, simetric a fe ei.
n sarcin, tumori ovariene.
SEMNUL JELLINECK: hiperpigmentare periorbitar, n hipertiroidism.
HIPERPIGMENTAREA PRIN FOTOSENSIBILIZARE: asociat cu atrofii i cicatrici,
pe zonele expuse la soare. Boli: pelagr porfirie, unele medicamente.

HIPERPIGMETRI CUTANATE
3. HIPERPIGMENTRI CIRCUMSCRISE pot fi nereliefate sau reliefate
EFELIDELE (pistruii): macule pigmentare n zonele expuse; determinate genetic; fr
semnificaie.
LENTIOGOURILE (aluniele): papule pigmentare, fr semnifica ie.
NEVII PIGMENTARI: tumorete bine delimitate brun-negre, benigne; pot maligniza prin
iritare mecanic presistent
MELANOMUL MALIGN: proliferarea neoplazic a melanocitelor, frecvent pe nev
pigmentar: cretere rapid, ulcerare, mts precoce
NEUROFIBROMATOZA VON RECKLINGHAUSEN : pete pigmentare cafea-cu-lapte i
fibroame cutanate i perineurale (tumorete dermohipodermice moi)
SDR ALBRIGHT: chisturi osoase cu pete pigmentare n jur, asociate cu pubertate
precoce.
SDR PEUTZ-JEGERS: pete pigmentare pe buze, mucoasa bucal + polipoz
intestinal

HIPOPIGMETRI CUTANATE
ALBINISMUL: hipopigmentare generalizat determinat de deficitul de
sintez al melaninei (defect al tirozinazei). Numr normal de melanocite
dar fr granule de melanin. Transmitere AR. Tegumente
nepigmentate, pr alb, iris nepigmentat, pupila cu aspect rou datorit
vizualizrii coroidei nepigmentate. Asocieri: fotofobie, leziuni neurologice
(nistagmus, oligofrenie, epilepsie).
VITILIGO: pete acrome, cu margini uneori hiperpigmentate, dimensiuni
variabile. Poate apare sau se poate accentua dup traume psihice sau
n boli autoimune (Basedow, Addison)

PALOAREA
Scderea coloraiei roz a tegumentelor i mucoaselor prin diminuarea cantit ii
de Hb care ajunge la plexurile dermice. Paloarea este mai pu in evident
la indivizii cu tegumente mai nchise de inspectat mucoasele, palmele,
patul ungheal.
Cauze de paloare:
ngroarea tegumentelor: mixedem, edeme; mucoase normal colorate
Vasoconstricia: frig, emoii intense sau reac ie de adaptare la modificri
organice brute ca pierdere rapid de snge, oc, hipotensiune arterial.
Anemia cronic: A hemolitice (paloare + icter), A megaloblastic (deficit
de B12) galben-pai, insuficiena renal cronic (galben-murdar, teros)

ERITEMUL
Coloraie roie a tegumentelor prin vasodilata ie (hiperemie). Poate fi generalizat sau localizat.
E dup expunere la cldur sau radia ie: ex eritemul solar; poate ajunge la arsur de gradul 1.
E pudic: faa i partea superioar a toracelui; reac ie vegetativ la emo ii, stress
E generalizate: boli contagioase:
E fugace (rash) urmat de erup ie
E morbiliform rujeol (macule confluente)
E scarlatiniform: rou intens
E circinat: aspect de figuri geometrice RAA
Macule eritematoase (rozeole): lues secundar (trunchi, baza gtului, copse), febr tifoid (pe
flancuri)
E localizate: E palmar (ciroz), E la mini i zone expuse la soare (pelagr)

ICTERUL
Definiie: coloraie galben a tegumentelor, mucoaselor, plasmei prin exces de pigmen i
biliari ca urmare a creterii bilirubunei serice totale peste 0,8 mg/dl.
Reprezint un semn de boal i impune diagnostic diferen ial.
La Bil pn la 2 mg/dl: subicter eviden iat numai conjunctival scleral
Bil peste 2 mg/dl: icter tegumentar i scleral; culoarea nu dispare la vitropresiune
Dup aspectul culorii se descriu 4 tipuri semiologice de icter:
Icter flavinic: culoare galben asociat cu paloare hemoliz
Icter rubinic: culoare galben asociat cu colora ia normal roz hepatit
Icter verdinic: verziu prin transformarea bilirubinei n biliverdin ictere mecanice
Icter melas sau icter negru: coloraie verde brun prin colestaz important cu
retenie de sruri biliare i biliverdin neo de cap de pancreas, colangiocarcinom

ICTERUL
Dup etiologie :
Ictere hemolitice: hemoliz exagerat (distrugere de GR): icter + paloare (anemie) +
splenomegalie + scaune pleiocrome (intens colorate prin prezen a urobilinogenului) + urini
clare. Biologic: Bil T i I crescute, anemie, stercobilinogen i urobilinogen fecal crescute,
probe hepatice normale
Ictere hepatocelulare: leziuni hepatocelulare (hepatite): icter cu prurit, urini hipercrome
(bilirubin i urobilinogen), scaune decolorate, teste hepatice alterate, Bil T i D crescute
Ictere mecanice: obstrucii ale eliminrii bilei: icter intens, prurit, scxaune decolorate, urini
hipercrome (prin bilirubin i sruri biliare, fr urobilinogen), hepatomegalie, Bil T i D
crescute, enzime de colestaz crescute
Dg diferenial al icterului de carotenodermie : culoare galben a pielii, nu i a sclerelor
(mucoaselor); n alimentaie bogat n carotenoizi, DZ, mixedem

BIBLIOGRAFIE
Bates B., A guide to physical examination and history taking. Fifth Edition, J.B.
Lippincot, 1991.
Brukner I., Semiologie medical, Ed. Medical, Bucureti, 2002.
Chileag G., Radiologie medical. Ed. Litera, Bucureti, 1986.
Gherasim L., Medicin intern,vol. I, II, Ed Medical, Bucureti, 1995.
Harrisons Principles of Internal Medicine, Ed McGraw-Hill, 17-th Edition, 2008
Mitu F., Sindromul Metabolic- Un paradox al civilizaiei ?. Ed. Pim Iai 2009.
Mitu F., Semiologie medicala generala. Ed. Gr.T. Popa U.M.F. Iasi, 2009
Negoi I. C., Clinica Medical, Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1995.
Pandele G. I., Semiologie Medical, Vol. I, Ed. Cantes, 2003.
Pandele G. I., Semiologie Medical, Vol. II, Ed. U.M.F. Iai, 1994.
Rusu V, Dicionar Medical, Ed. Medical, Bucureti, 2001.
Stanciu C., Semiologie Medical de baz, Vol. I i II, Ed. Junimea, Iai, 1989.
Swartz MH., Textbook of physical diagnosis, history and examination. Forth
Edition, WB Saunders Comp, 2002.
Tally NJ, OConner S., Examinarea clinic, tratat de semiologie ilustrat, Ed.
tiinelor medicale, 2005.
Ungureanu G., Covic M. Terapeutic medical. Ed. Polirom, 2000.