27.

FRACTURILE MALEOLARE ȘI ALE PILONULUI TIBIAL

Anatomie :
- arhitectura osoasă a articulației talocrurale asigură stabilitate în dorsiflexie și mobilitate
relativă în flexie plantară; în ortostatism (dorsiflexie cu încărcare) articulația gleznei se
comportă ca o adevărată morteză, stabilitatea fiind asigurată în principal de contactul
articular; în flexie plantară fără sprijin stabilitatea e asigurată de structurile ligamentare
- articulația gleznei constă în pilonul tibial (inclusiv maleola posterioară se articulează cu
talusul), maleola internă și externă; are formă de șa cu o circumferință a domului
astragalian mai mare lateral decât medial; domul talar e mai lat anterior decât posterior;
în momentul dorsiflexiei, maleola peronieră se rotează extern în sindesmoza
tibioperonieră pentru a acomoda porțiunea anterioară mai lată a domului talar
- porțiunea inferioară a tibiei prezintă 5 suprafețe :
o inferioară – articulară, concavă antero-posterior și ușor convexă transvers care o
împarte într-o zonă laterală mai mare șu una medială mai mică
o marginea posterioară e situată mai jos decât cea anterioară; e situată în
continuarea suprafeței posterioare a maleolei interne; suprafața posterioară a
maleolei mediale prezintă un șanț oblic care merge în jos și înăuntru și care
corespunde tendonului tibialului posterior (!!! atenție la osteotomiile maleolei
tibiale – se identifică tendonul)
o marginea anterioară
o marginea laterală distală e concavă cu 2 tuberculi – anterior și posterior; anterior
– originea lig. tibiofibular anterior; posterior – componenta posterioară a lig.
tibiofibular posterior; tuberculul anterior acoperă fibula - această relație stă la
baza interpretării radiologice a alinierii sindesmozei tibio-peroniere; lig.
tibioperonier posterior (ce se inseră pe tuberculul posterior) rămâne de obicei
intact în fracturile trimaleolare – el leagă maleola posterioară la cea laterală și
reprezintă baza reducerii indirecte a maleolei posterioare după reducerea
chirurgicală a fracturii de maleolă peronieră
o suprafața medială – e orientată oblic în jos și înăuntru; e prelungită distal de
maleola internă; suprafața articulară a maleolei interne are formă de virgulă; e
formată din 2 coliculi anterior și posterior separați de șanțul intercolicular (cel
anterior merge cu 0,5cm mai distal); componenta profundă a lig deltoid se
inserăla nivelul șanțului și coliculilor; componenta superficială se inseră pe
suprafața medială și marginea anterioară a coliculului anterior
- fibula distală – suprafața articulară laterală a gleznei; fața medială se articulează cu tibia
la nivelul sindesmozei; prezintă numeroase inserții ligamentare :
o anterior – lig. tibioperonier anterior și fasciculele principal și secundar al lig.
talofibular anterior
o inferior – lig. calcaneo-peronier
o posterior – lig. talofibular posterior, componentele superficială și profundă a lig.
tibioperonier posterior
o superior – lig interosos tibioperonier

1
- astragalul (vezi la astragal)
- ligamentele gleznei : conferă stabilitate alături de structura osoasă; sunt 3 grupuri :
o ligamentele sindesmozei :
 anterior – lig tibiofibular anterior (AITFL) (tubercul anterior Chaput și
suprafața ant-lat a tibiei --> merge oblic către fibula anterioară –
tuberculul Wagstaffe)
 posterior – lig tibiofibular posterior (PITFL) : 2 componente superficială și
profundă (tuberculul posterior al maleolei peroniere  merge în sus
medial și posterior și se inseră pe tuberculul postero-lateral (maleola
posterioară) tibial; porțiunea profundă reprezintă un adevărat labrum al
marginii posterioare a articulației gleznei; e mult mai puternic decât cel
anterior = forțele de torsiune / translație determină frecvent fracturi –
avulsii ale tuberculului posterior (maleolei posterioare) când cel anterior
se rupe
 lig tibioperonier interosos (transvers) +
 membrana interosoasă
o ligamentele colaterale laterale :
 lig talofibular anterior – cel mai slab; rezistă subluxației anterioare a
talusului în flexie plantară; e primul lezat de obicei în entorsele prin
mecanism de inversiune (flexie plantară); pleacă de la niv marginii ant a
maleolei laterale  corpul astragalului, anterior de suprafața articulară a
maleolei externe
 lig. calcaneofibular – rezistă la inversiune cu glezna în dorsiflexie (afectat
în entorsele prin flexie dorsală) și stabilizează articulația gleznei și pe cea
subtalară; pleacă de pe marginea anterioară a maleolei externe 
aspectul posterior al calcaneului lateral
 lig talofibular posterior – cel mai puternic dintre lig laterale; previne
subluxația posterioară și rotatorie a talusului; e aproape orizontal; pleacă
de pe suprafața medială a maleolei peroniere și se inseră pe suprafața
posterioară a talusului; se suprapune cu fibrele superficiale ale lig. talo-
tibial cu care formează lanț (slig) ligamentar posterior
o ligamentele colaterale mediale – lig deltoid; prezintă 2componente :
 superficială cu origine la nivelul coliculului anterior și aspectul anterior al
coliculului posterior și se inseră pe navicular, colul astragalului, marginea
medială a sustentaculum tali și tuberculul postero-medial astragalian; cel
mai puternic din componenta superficială e lig tibio-calcanean – se opune
eversiunii calcaneului
 profundă – principalul stabilizator medial al articulației gleznei; e un lig
scurt și dens cu originea la nivelul șanțului intercolicular; se inseră pe fața
medială a astragalului, sub fața articulară în formă de virgulă a maleolei
interne; nu e accesibil din afara articulației; poate fi reparat numai dacă
talusul e dislocat lateral sau maleola e inversată prin osteotomie sau
fractură
- tendoanele de la nivelul gleznei se împart în 4 grupuri :

2
 o posterior – tendonul ahilean și plantarul; t. ahilean e cel mai puternic flexor
plantar al gleznei, plantarul e un tendon mic, vestigial, inconstant ca prezență;
imediat lateral de t. ahilean e n. sural (inervează tegumentul lateral al călcâiului
și marginea laterală a piciorului)
o medial – tendoanele flexorilor care trec pe sub lig laciniatum (maleola internă 
calcaneu); imediat posterior de maleola tibială – tendonul tibialului posterior
(poate fi lezionat, încarcerat, rupt de fracturile / osteotomiile maleolei tibiale);
posterior și lateral se găsesc în ordine tendonul flexorului lung al degetelor, a.
tibială posterioară și venele asociate, n. tibial și tendonul flexorului lung al
halucelui; anterior de maleola tibială – v. safenă și nervii de acompaniament (de
obicei sunt situați imediat medial de tendonul tibialului anterior (atenție la
disecție – dacă sunt lezați = neurinoame f dureroase)
o lateral – posterior de fibulă trec tendoanele peronierilor (lung și scurt) pe sub
retinaculul superior peronier; peronierul lung e situat extern; în unele entorse și
fracturi ale gleznei și calcaneului, tendoanele peronierilor se pot luxa anterior de
fibulă; abordul lateral al fibulei poate leza proximal n. peronier superficial, distal
– n. sural
o anterior – retinaculul extensorilor cu tendoanele extensorilor, pachetul tibial
anterior și n. peronier profund; retinaculul extensorilor proximal de gleznă e
dispus între fața antero-medială subcutanată a tibiei și porțiunea antero-laterală
a fibulei; distal de gleznă are formă de Y cu baza lateral pe calcaneu; sub
retinacul dinspre medial spre lateral trec tendonul tibialului anterior, tendonul
extensorului lung al halucelui, n. peronier profund și pachetul tibial anterior,
extensorul lung al degetelor și tendonul celui de-al 3-lea peronier; astfel un
abord anterior sigur este între tibialul anterior și extensorul lung al halucelui;
superficial de retinacul – ramurile terminale ale n. peronier superficial (inervează
fața dorsală a piciorului – atenție la abordul anterior)

Biomecanica gleznei
- glezna are numai un grad de libertate : flexia (20°) și extensia (30°); pronația, supinația,
AB, AD (inversiune = AD + supinație; eversiune = AB + pronație) au amplitudine de 30°
dar nu se efectuează în articulația tibiotalară, ci în subtalară și mediotarsiană

Fracturile extremității inferioare se împart 2 categorii :

- fracturi extraarticulare / supramaleolare (AO tip A)
- articulare – maleolare și pilon tibial

FRACTURILE SUPRAMALEOLARE
- extraarticulare situate sub 5 cm de articulație
- mecanism de producere : frecvent indirect – torsiune sau încărcare axială
- clinic : semnele de C+P ale fracturilor; la fracturile cu traiect oblic în jos și anterior -
picior de obicei în equin și pare subluxat posterior + deformare în crosă cu convexitatea
anterioară; traiect în jos și poaterior – deformare în barcă sau recurvatum – picior
alungit și pare subluxat anterior
3
 - complicații și tratament – vezi mai jos și gambă 1/3 inf

FRACTURILE MALEOLARE
- printre cele mai frecvente fracturi
- afectează toate grupele de vârstă
- incidența cea mai mare se întâlnește la persoanele vârstnice și de sex feminin, fumători,
cu indice de masă corporală crescut.
- ca procentaj din totalul fracturilor de glezna, fracturile unimaleolare reprezinta 68%,
cele bimaleolare 25%, cele trimaleolare 5%, iar cele deschise 2%

Anatomie patologică
- leziunile osoase pot fi :
o unimaleolare (68%) : maleolă internă sau externă
o bimaleolare (25%)
o trimaleolare (5%)
- leziuni ligamentare :
o leziuni ale complexului lateral
o leziuni ale lig deltoid / complexului medial (asociate cu fractura de maleola
peronieră = echivalența de bimaleolară)
o diastazis tibio-peronier :
 real – lezarea lig tibioperoniere
 diastazis intraosos : ligamente intacte dar avulsionate cu unul dintre
tuberculii de inserție
 pseudodiastazis (diastazis Destot) : AITFL și PITFL sunt intacte dar
aderente de fragmente diferite ale unei fracturi de maleolă peronieră

Clasificare
Anatomo-patologică :
- unimaleolare
- bimaleolare (Dupuytren joasă – fractură transsindemotică de peroneu + maleolă
internă, Dupuytren înaltă – fractură suprasindesmotică de peroneu la 7-8 cm + maleolă
tibială; Maissoneuve – col de peroneu + maleolă tibială)
- trimaleolare (Cotton)(bimaleolare + marginală posterioară)
- echivalențe de bimaleolare

Lauge-Hansen
- se bazeaza pe mecanismul de producere al leziunii; primul termen se referă la pozitia
piciorului (supinație sau pronație) în momentul traumatismului, iar cel de-al doilea la
direcția fortei deformatoare (AB, AD, RE); fiecare tip de fractură prezintă câteva stadii
ale leziunilor

- SUPINAȚIE – ADDUCȚIE : cel mai frecvent mecanism de lezare a gleznei

4
 1. fractură-avulsie transversă infrasindesmotică sau leziuni ale complexului
ligamentar lateral
2. fractură verticală a maleolei tibiale; în unele cazuri există și o fractură
asociată prin impactare a marginii mediale a pilonului tibial
- SER : cel mai frecvent mecanism de producere al fracturilor maleolare
1. lezarea AITFL sau avulsia tuberculului Chaput sau Wagstaffe (Le Fort)
2. fractură oblică scurtă a fibulei de obicei la nivelul sindesmozei (poate fi și
suprasindesmotică) fără leziune medială asociată (stabilă - merge cu
tratament ortopedic)
3. ruptura PITFL sau fractura marginalei posterioare
4. fractura maleolei tibiale sau lezarea lig deltoid (față de SER 2 – e instabilă)
- PRONAȚIE – ABDUCȚIE :
1. lezarea lig deltoid sau fractura maleolei tibiale
2. ruperea AITFL sau avulsia tuberculului Chaput
3. fractură transversă a fibulei cu cominuție laterală; e posibilă și asocierea
unei fracturi prin impactare a marginii antero-laterale a pilonului
- PER :
1. lezarea ligamentului deltoid sau fractura maleolei tibiale
2. ruperea AITFL sau avulsia t. Chaput
3. fractură suprasindesmotică de peroneu (poate fi și na niv colului peronier –
asociată cu 1 = Maissoneuve înaltă; e mai puțin oblică comparativ cu SER
4. lezarea PITFL sau fractura – avulsie a marginalei posterioare (triunghiul
Volkmann)
- PRONAȚIE-DORSIFLEXIE
1. fractura maleolei tibiale
2. fractura marginalei anterioare a plafonului tibial
3. fractura suprasindesmotică a fibulei
4. fractura transversă a marginalei posterioare

Weber – Danis : se bazeaza pe localizarea fracturii fibulei față de interliniul articular

- Tip A : fractura fibulei sub sindesmoză; se poate asocia cu fractura oblică sau verticală a
maleolei mediale; corespunde tipului supinație-adducție. Frecvent nu necesită
tratament chirurgical
- Tip B : fractura oblică sau spiroidă la nivelul sindesmozei; ligamentele sindesmotice
anterioare sunt rupte partial sau complet, dar cele posterioare sunt intacte; se poate
asocia cu fracturi ale maleolei interne si posterioare; corespunde tipului SER; sunt
tratate prin fixarea maleolei laterale
- Tip C : fractura fibulei deasupra sindesmozei; ligamentele sindesmotice sunt rupte si
frecvent se asociază cu o leziune medială; corespunde tipului pronatie-abducție. Pe
lângă fixarea peroneului necesită și fixarea sindesmozei

Clasificarea AO noteaza gamba cu cifra 4, aceasta fiind atribuita și maleolelor. Subîmparte cele
trei tipuri ale clasificării Danis-Weber în funcție de leziunile porțiunii mediale asociate:

5
Tip A – fractură fibulară infrasindesmotică
4.4.A1 – izolată / unifocală
4.4.A2 - + fractura maleolei mediale (bifocală)
4.4.A3 - + fractură marginală posteromediala (circumferențială)

Tip B - fractură fibulară transsindesmotică

B1 – izolată / unifocală
B2 - + leziune medială(ligament sau maleola)
B3 - + leziune medială și posterioară (marginală)

Tip C- fractura fibulara suprasindesmotica

C1- diafizară simplă
C2- diafizara multifragmentară
C3- fractura proximală a fibulei

Diagnostic clinic
- anamneza poate avea un rol important in stabilirea diagnosticului leziunilor gleznei prin
raspunsurile aflate la urmatoarele intrebari adresate pacientului: prin ce mecanism a
aparut leziunea? a fost inversiune sau eversiune? a reusit sa se mai sprijine pe picior
dupa accident? s-a auzit ceva in momentul traumatismului? a mai existat anterior vreun
alt traumatism al gleznei?
- subiectiv : pacientul prezintă durere și impotență functionala
- obiectiv incepe cu inspectia gleznei pentru identificarea echimozelor, tumefactiei,
deformarii regiunii si continua cu palparea zonei dureroase. Totusi, aparitia tumefactiei
este dependenta de timp si nu este un indicator sigur al prezentei sau severitatii leziunii.
In general, leziunile mai severe sunt insotite de tumefactii mai importante. Prezenta
crepitatiilor se identifica prin palparea maleolelor mediala si laterala. Se evalueaza, daca
este posibil, amplitudinea miscarilor de flexie plantara, dorsiflexie, inversiune si
eversiune si laxitatea ligamentara prin inclinarea talara si testul sertarului. Se
controleaza articulatiile supra si subiacenta zonei dureroase maxime. Fibula proximala
se palpeaza pentru excluderea unei potențiale fracturi tip Maisonneuve.
Prezenta durerii la compresiunea exercitata la cel putin 5cm deasupra gleznei poate
indica o leziune a sindesmozei( squeeze test).
- fracturile trimaleolare se însoțesc frecvent de luxații postero-externe ale piciorului
- scăderea diametrului AP în caz de subluxații în plan frontal, creșterea diametrului latero-
lateral în subluxațiile în plan frontal
- statusul neurovascular

Diagnostic radiologic
- seria de traumă a gleznei include : Rx simplă AP + L (fără încărcare) + Rx morteză (rotație
internă 15°
- CT – pentru fracturile de pilon tibial
- RMN – pentru leziuni ligamentare, cartilaginoase sau tendinoase

6
 - criterii de apreciere radiologice a alinierii / stabilității :
o unghiul talo-crural : unghiul format de linia perpendiculară pe plafonul tibial și
linia care unește vârfurile celor 2 maleole; V.N. = 83° +/-4
o spațiul liber medial (dintre maleola internă și talus) trebuie să fie egal cu cel
superior (talus și plafonul tibial); V.N. ≤ 4mm (peste 4 mm = translație laterală a
talusului)
o evaluarea sindesmozei – se apreciază prim măsurarea distanței între peretele
medial al fibulei și incizura tibiei = spațiul liber tibio-fibular; V.N. < 6 mm pe Rx
simplă + Rx morteză
o Rx L – domul talusului trebuie să fie centrat și congruent cu suprafața articulară
tibială (asimetrie=instabilitate)
o linia tibio-fibulară trebuie să fie continuă (dacă e întreruptă = scurtare / rotație /
deplasare laterală a fibulei)
o unghiul de înclinare talară ( format intre liniile paralele la suprafața tibiei distale
și suprafața talară) are valori normale de 0 o+/-1,5°. Un test radiologic de stress in
inversiune la o glezna normala poate creste acest unghi pana la 5°.
o afectarea sindesmozei este prezenta daca suprapunerea tibiofibulara BC este
<10mm pe radiografia de fata si <1mm pe incidenta de morteza.
- diastazis :
o spațiul liber medial mai mare decât cel superior
o formula Merle D’Aubigne : spațiul liber tibio-fibular / suprapunerea tibio-fibulară
= 1/3 – 1/2

- când se suspicionează instabilitatea gleznei se pot efectua teste radiologice de stress: în

inversiune, în RE, sertar anterior
- este indicată o radiografie a gleznei contralaterale pentru evidentierea prin comparatie
a eventualelor leziuni existente
- artrografia - testeaza integritatea capsulei si ligamentelor

7
- artroscopia - utilizata in fracturile osteocondrale, in special mediale ( ar necesita osteotomia
maleolei mediale) sau in monitorizarea reducerii fracturilor intraarticulare prin manipulare cu
brose K si fixarea fragmentului cu suruburi canelate

Diagnosticul diferential :
- osteocondrita disecanta a talusului
- fractura metatarsianului V
- fractura procesului anterior al calcaneului
- fractura procesului lateral al talusului
- luxatia tendoanelor peroniere
- fractura cuboidului

Evoluție. Prognostic
- în general consolidează fiind fracturi în os spongios; prognosticul e condiționat de tipul
fracturii (bi/trimaleolare prognostic nefavorabil comparativ cu unimaleolare), prezența
leziunilor osteocartilaginoase în cazul fracturilor-luxații, asocierea cu luxații / subluxații,
tratamentul aplicat, vârstă și eventualele complicații (cele tardive sunt frecvente fiind
vorba de fracturi articulare)

Complicații
Imediate
- fractura deschisă : deschiderea se produce mai frecvent medial (disocare postero-
externă a piciorului); imediat se reduce luxația și se imobilizează piciorul; se poate face
ORIF în urgență în funcție de leziunile de părți moi sau FE
- leziuni vasculo-nervoase : rare; pachetul tibial posterior în fracturi-luxații sau SPE în
Maissoneuve
- leziuni tendinoase – rare; t. tibialului posterior sau excepțional t. ahilean
- sdr de compartiment – extrem de rar
- fracturi asociate
Tardive
- calusul vicios :
o survine de obicei când fibula se vindecă cu scurtare sau în RE, ceea ce determină
o deplasare laterală a talusului (1mm deplasare a talusului scade suprafața de
contact cu 30%)
o tratament : dificil; alungirea peroneului și / sau osteotomie de derotare +
release de părți moi; dacă nu merge - artrodeză
- pseudartroza – frecventă la nivelul maleolei interne după tratament ortopedic
(tracțiunea fragmentului de către lig. deltoid, interpoziția de părți moi); pseudartroza de
peroneu e rară; tratamentul include avivarea fragmentelor, fixarea interna cu sau fara
grefa osoasa sau excizia fragmentului
- osteita
- reducerea mobilității – frecvent deficit de dorsiflexie

8
 - necroza cutanata (dupa tratament chirurgical); se poate micsora riscul aparitiei prin
evitarea operatiei in perioada de edem, prin scaderea timpului de tourniquet, prin
manevrarea blanda a tesuturilor si folosirea implantelor de marime apropiata
fragmentelor, prin inchiderea plagii fara tensionarea tesuturilor si folosirea unui drenaj
aspirativ.
- infectia apare in mai putin de 2% din cazurile de fracturi inchise. Incidenta creste la
diabetici, alcoolici, la cei cu fracturi deschise. Tratamentul include asanare cu sau fara
pastrarea materialului de osteosinteza, antibiotice conform antibiogramei, cu sau fara
fixator extern. Artrodeza este folosita ca ultim procedeu.
- artroza posttraumatica apare datorita leziunilor articulare din momentul traumatismului
sau consecutiv unei reduceri inadecvate. Tratamentul include, ca ultime solutii,
artroplastia sau artrodeza.
- distrofia simpatica reflexa se previne printr-o reducere adecvata si o recuperare precoce
a functiei articulare.
- sinostoza, frecvent nu prezintă simptomatologie și are ca etiologie prezenta surubului
de diastazis.

TRATAMENT
- foarte importantă e aprecierea stabilității fracturii
- stabilitate = deplasare insuficientă a fracturii ca să producă afectarea statusului
funcțional pe termen lung + capacitatea gleznei de a rezista la forțele fiziologice
obișnuite fără deplasare ulterioară
- fracturi instabile :
o luxația / subluxația talusului sau înclinația talară semnificativă
o când avem fractură de peroneu fără luxație/subluxație talus – criteriile
radiologice; leziune medială (deltoid, maleolă) = instabilitate; dacă deltoidul e
competent talusul va fi stabil în morteză chiar dacă există o fractură de peroneu;
dacă avem tumefacție /durere medială – Rx stress
o leziune posterioară = poate fi semn de instabilitate
o de regula, fracturile de tip Danis-Weber A sunt stabile, iar cele de tip B si C sunt
instabile
- obiective : reducerea anatomică a focarului de fractură, menținerea acesteia până la
vindecare și recâștigarea statusului functional
- indiferent de tipul tratamentului – reducere imediată în fracturile luxații
Ortopedic :
- indicații : fracturile nedeplasate sau stabile (chiar cu deplasare până în 5mm a
peroneului), fracturile deplasate la care s-a obținut o reducere anatomică care se
menține fără manipulări repetate, precum și contraindicațiile unei intervenții operatorii
- tehnica reducerii constă în parcurgerea inversă a mecanismului lezional al gleznei
- reducerea fracturii trimaleolare cu subluxație postero-externă a piciorului se face prin
manevra de ”scoatere a cizmei”.
Menținerea reducerii se face prin imobilizare ghipsată astfel:
 fracturile unimaleolare în cizmă ghipsată 4-6 săptămâni cu sprijin la 2 săptămâni
 fracturile bimaleolare în cizmă ghipsată 6-8 săptămâni cu sprijin la 3-4 s
9
  fracturile trimaleolare și cele cu subluxația talusului în aparat ghipsat femuropodal 3s
cu glezna în talus, apoi aparat ghipsat gambieropodal până la 3 luni cu glezna la 90 o cu
sprijin la 6 s
Menținerea reducerii se urmărește prin control radiologic săptămânal.

Chirurgical :
- obiective : reducerea anatomică + fixare stabilă, cu posibilitatea inceperii cat mai rapide
a recuperarii functionale
- indicații :
o eșecul reducerii închise
o reducerea presupune o poziție anormală a piciorului
o fracturi instabile
o fracturi deschise
- tendința actuala este ca fractura articulară deplasată sa fie operată
- se consideră că intervenția trebuie facută înainte de apariția edemului sau după ce
acesta s-a resorbit(1-7 zile)
- este utilă folosirea antibioterapiei, tourniquet-ului, fixarea provizorie a ambelor fracturi,
testarea stabilitatii fixarii prin miscari, osteosinteza definitiva, confirmarea radiologica a
ambelor reduceri inainte de inchiderea plagii.
- aborduri :
o lateral : centrat de fibulă, anterior de tendoanele peronierilor (scurt și lung;
posterior de tertius); proximal – atenție la n. peronier superficial (mai ales în
fracturile înalte); poate fi prelungită anterior (fixarea t. Chaput sau anterioară a
sindesmozei) – obligatoriu evidențierea n. peronier superficial;
o postero-lateral – pt ORIF cu placă aplicată posterior : între t. ahilean și tendoanele
peronierilor; atenție la n. sural; util și pentru maleola posterioară; e nevoie de
disecția parțială a peronierilor din retinacul
o medial – incizie longitudinală centrată pe maleolă; anterior – atenție la v. safenă și n.
de acompaniament; posterior – prima structură e t. tibialului posterior
o anterior – pentru OS percutană indirectă a maleolei posterioare (atenție la n.
peronier superficial și pachetul anterior)
- postoperator : imobilizare în ap. gipsat FP / GP fără sprijin 6s (bi/tri/maleola internă);
doar maleolă peronieră – mers cu sprijin în gips cât tolerează; diastazis – 6-8s fără sprijin

Maleola peronieră
- cele mai dificile – supinație-AD : cominuție mare
- ORIF cu placă / șuruburi /implanturi bioabsorbabile/ broșe K
- ORIF cu placă :
o abord lateral sau postero-lateral
o de obicei placă tubulară 1/3 (nu necesită mulaj – se mulează singură), rar în
fracturi intens cominutive sau calus vicios – plăci de reconstrucție sau DCP
o înainte de aplicarea plăcii e ideal să folosim 1-2 șuruburi de compresiune
interfragmentare dacă e posibil

10
 o plăcile aplicate posterior oferă maximum de stabilitate; ideal de folosit în fracturi
foarte distale, în caz de dislocație posterioară, sau la pacienții osteopenici cu stoc
osos redus
o în cazul fracturilor suprasindesmotice unii autori recomandă abordarea indirectă
a fracturii prin fixarea sindesmozei
- ORIF cu șuruburi :
o se pot folosi doar șuruburi în fracturile oblice lungi fără cominuție sau în
fracturile foarte distale (AO / Weber A(șurub centromedular)
- broșe K +/- cerclaje : de preferat NU
- atenție la aprecierea lungimii peroneului; în cazul fracturilor intens cominutive se poate
începe cu maleola tibială ca reper

Maleola tibială
- ORIF cu șuruburi / broșe K / hobanaj / placă
- reducerea e apreciată în 2 planuri prin disecția anterioară și vizualizarea articulației
- se folosesc de obicei 2 șuruburi parțial filetate 4.0mm perpendicular pe focar din vârful
maleolei (în caz de fractură transversă sau oblică) sau hoban (fragmente mici)
- în cazul fracturii de colicul anterior – de obicei componenta profundă a lig deltoid e
ruptă = fixarea coliculului nu asigură stabilitatea medială; dacă fragmentul de colicul e
mic poate fi excizat
- supinație-AD = fractură verticală; șuruburile nu se pun din vârf ci de pe fața medială a
maleolei interne perpendicular pe focar (orizontale); dacă se adaugă și o fractură prin
impactare a umărului maleolei – în unele cazuri e nevoie de grefă; în fractura verticală
se poate aplica și o placă

Maleola posterioară
- de obicei fragmentul e postero-lateral (avulsia PITFL în SER /PER)
- indicațiile sunt în funcție de mărimea fragmentului : fractura maleolei posterioare care
intereseaza >25%-30% din suprafata articulara, asociindu-se frecvent cu subluxatia
posterioara a talusului( instabilitate), necesita tratament chirurgical
- fragmentul este adesea mai mare decat se vede pe imaginea de profil, iar traiectul este
orientat oblic. Fractura include tipic si incizura, zona unde fibula se articuleaza cu tibia
pentru a forma sindesmoza
- reducerea fibulei si dorsiflexia facuta de chirurg duc la reducerea indirectă a maleolei
posterioare (prin PITFL); cel mai important factor în stabilizarea și reducerea maleolei
posterioare o reprezintă reducerea și fixarea adecvată a peroneului
- ORIF cu suruburi introduse dinspre posterior spre anterior sau invers, care asigura si
compresiunea sau placa si suruburi daca fragmentul se extinde la nivelul tibiei distale

Ligamentul deltoid
- poate fi reparat; nu e obligatorie în echivalențele de bimaleolare;
- dacă ORIF peroneu e corespunzătoare și diastazisul e corectat se poate renunța la
repararea ligamentară

11
- dacă se decide repararea – importantă e porțiunea profundă (cea superficială nu are rol
stabilizator important)

Sindesmoza
- lezionată de obicei prin PER, PA, mai rar SER; fracturile suprasindesmotice evidențiază
afectarea sindesmozei = obligatoriu de fixat (fără fixarea sindesmozei greu de apreciat
lungimea)
- dacă exista un diastazis tibio-peronier după reducerea fibulei la Rx normală sau de stress
!!!!!, acesta trebuie redus si fixat cu 1-2 suruburi plasate chiar deasupra sindesmozei
- rar, in leziunea izolata se poate aplica tratamentul cu un aparat gipsat peste genunchi si
bine mulat la nivelul maleolelor pentru 3 saptamani si apoi sub genunchi pana la 3 luni,
cu sprijin la 6 saptamani. Este obligatoriu controlul radiografic la 5, 10 si 15 zile de la
reducere. In caz de redeplasare se decide interventia chirurgicala
- șurubul de diastazis se pune clasic cu piciorul in dorsiflexie (angajarea diametrului
maxim al talusului) și trebuie să fixeze și nu să comprime sindesmoza; direcția este
dinspre posterolateral către anteromedial; poate fixa 3 sau 4 corticale; șurubul poate fi
cu filet continuu (recomandarea AO) sau parțial
- există controverse în ceea ce privește momentul sprijinului și momentul extragerii
șurubului; de obicei sprijin la 6-8s, EMOS la 6-8s de la sprijin

EXCEPȚIONAL - în fracturile – luxație de gleznă INSTABILE la care nu se poate face ORIF –

tehnica Childress – broșe K transplantar

FRACTURILE PILONULUI TIBIAL

- afectează plafonul mortezei tibio-peroniere;sunt încadrate în această categorie
fracturile treimii distale a tibiei situate sub 5 cm de articulația tibiotarsiană cu extensie
intraarticulară
- sunt determinate de traumatisme de energie înaltă = sunt frecvent cominutive,
asociindu-se cu leziuni importante de părți moi
- reprezintă aproximativ 7-10% din fracturile tibiei; mai frecvente la tineri 35-40 ani
- spre deosebire de fracturile maleolare care se produc frecvent prin mecanism de
torsiune, fracturile de pilon tibial au ca mecanism principal de producere încărcarea
axială (indirect) - intalnindu-se predominant la schiori, soferi, la cei care cad de la
înălțime; forța este de regulă verticală, talusul lovind plafonul tibial și producând leziuni
prin înfundare și separare. Sunt importante poziția piciorului in timpul impactului si
direcția forței :
o astfel, in flexie plantară (cădere pe picior în equin), forta este direcționată
posterior, rezultând fie o fractură cominutivă, fie un fragment mare posterior
(marginală posterioară)
o în flexie dorsală, forta are direcție anterioară, leziunile fiind localizate anterior
(marginală anterioară)

12
 o dacă forța are o componentă angulară apare extensia metafizară a fracturii,
gradul de cominuție fiind diferit medial sau lateral; peroneul poate sau nu să fie
fracturat

Clasificarea anatomo-patologică
- fracturi marginale anterioare, deplasate anterior si superior, de forma triunghiulară cu
baza la suprafața articulară și vârful spre diafiză; talusul se subluxeaza frecvent anterior
- fracturi marginale posterioare, deplasate posterior si superior,asociate frecvent cu
fracturi maleolare; talusul se subluxeaza posterior
- fracturi bimarginale, cu traiect in V sau Y (Rx profil); diafiza pătrunde între cele 2
fragmente ca un ic dislocându-le
- fracturi sagitale interne sau externe (fracturi cuneene) : cele mai rare

Clasificarea Mast-Spiegel-Pappas
- tip I : fracturi produse prin SER (cuneană externă + fractură de maleolă peronieră)
- tip II : fracturi produse prin torsiune (cuneană internă, fragmentul include și maleola
tibială)
- tip III : fracturi produse prin compresiune verticală (cominutive)

Clasificare Rüedi – Allgöwer

- tip I : fractură fără deplasare / minimă deplasare a fragmentelor intraarticulare
- tip II : deplasarea fragmentelor este mare, cu incongruență articulară moderată cu
cominuție minimă
- tip III : incongruență articulară mare și cu cominuție mare articulară și metafizară

AO / OTA : gambă – 4; extremitatea distală a tibiei – 3

- tip A : fracturile tibiei distale extraarticulare (care, după definiție, sunt fracturi
supramaleolare și nu de plafon tibial)
o A1 – fractură metafizară simplă (2 fragmente)
o A2 – fractură metafizară cu fragment intermediar / fluture
o A3 – metafizară complexă / cominutivă
- tip B - fracturile tibiei distale cu interesare articulară parțială
o B1 – fracturi cu separare
o B2 – cu separare și înfundare
o B3 – înfundare cominutivă
- Tip C - fracturi complet articulare
o C1 – articulară și metafizară simplă
o C2 – articulară simplă și metafizară cominutivă
o C3 – articulară cominutivă
- fracturile B3, C1,2,3 sunt considerate fracturi de platou tibial

Diagnostic clinic
- subiectiv : durere și impotență funcțională

13
 - obiectiv : echimoza și deformarea regiunii : în fracturile marginale anterioare piciorul
este alungit cu tumefacție anterioară, iar in cele posterioare piciorul este scurtat, în
equin, cu tumefacție în regiunea ahileana
- evaluarea atentă a țesuturilor moi adiacente (clasificarea Tscherne), precum și a
statusului neuro-vascular; prin deplasarea fragmentelor fracturate și presiunea pe
tegumente o fractură închisă se poate transforma într-una deschisă secundar, prin
necroză tegumentară; edemul apare rapid, fiind necesară reducerea și imobilizarea
urgentă
- fiind determinate de traumatisme de energie înaltă, este obligatorie o evaluare
completă a pacientului( 9). Astfel, leziunile asociate afectează în 30% membrul pelvin de
aceeași parte în 5-10% ambele membre pelvine sau coloana vertebrală (fracturi prin
compresiune).

Diagnostic radiologic
- Rx simplă AP + L + Rx morteză
- fractură articulară = CT cu sau fără reconstrucție este de un real folos pentru aprecierea
zonelor impactate, iar RMN este necesar pentru evidentierea afectarii cartilajului
articular; leziuni vasculare - angiografie
Evoluție. Prognostic
- fiind produse în os spongios, evoluția este spre consolidare în 3-4 luni
- fiind fracturi articulare, prognosticul depinde de obținerea unei reduceri anatomice,
lucru greu de realizat în cele cominutive = artroze tibio-tarsiene invalidante
- complicații tardive frecvente
- din pacate, chiar daca se obtine o buna reducere si osteosinteza buna a fracturii, si,
consecutiv, o consolidare de calitate, artroza posttraumatica se poate dezvolta datorita
afectarii cartilajului articular.

Complicații
Imediate
- fractura deschisă (primar sau secundar)
- leziuni vasculo-nervoase = rare
Precoce
- osteitele / osteoartritele – complicații frecvente ale fracturilor deschise
- tromboflebite cu risc de TEP – rar
Tardive
- artroza postraumatică : cea mai severă și frecventă complicație (50%); e determinată de
caracterul intraarticular al fracturii și de imperfecțiunile tratamentului; tratament –
artrodeză
- pseudartrozele : sunt rare 5%
- calusul vicios

TRATAMENT
- trebuie să țină cont de vârsta și activitatea pacientului, de gradul de osteoporoză și
cominuție osoasă, de leziunile părților moi

14
 Tratamentul ortopedic
- este indicat pentru fracturile nedeplasate / minimă deplasare
- sprijinul pe membrul afectat este permis progresiv dupa verificarea radiologica a consolidarii
focarului de fractura, in medie dupa 3 luni
- unele fracturi marginale anterioare se reduc ortopedic, imobilizand piciorul in equin in aparat
gipsat 3 luni
- fracturile marginale posterioare se reduc prin manevra “de scos cizma” si se imobilizeaza in
pozitie de talus in aparat ghipsat pentru aceeasi perioada de timp
Tratamentul chirurgical
- există încă controverse asupra anumitor aspecte ale tratamentului chirurgical:
momentul operator, folosirea placii sau fixatorului extern pentru osteosinteza, rolul
grefei osoase, rolul artrodezei primare a gleznei
- momentul operator este influențat de durata scursă de la traumatism, starea țesuturilor
moi, prezența leziunilor asociate, a fracturii deschise sau a afectării vasculare
- intervenția chirugicală definitivă în urgență nu e indicată aproape niciodată; de obicei la
zile / săptămâni de la traumatism (mai târziu dacă se alege ORIF cu placă)
- momentul operator e ales în funcție de starea tegumentului (edem – wrinkle test),
natura și întinderea flictenelor (sanguinolente / seroase / dacă s-au epitelizat sau nu),
gradul cominuției, amploarea intervenției planificate, tehnica de stabilizare aleasă
- aborduri : în prezent e recomandată folosirea de mini-aborduri percutane pentru ORIF
cu placă sau șuruburi; rar abord anteromedial clasic – de preferat modificat cu incizia
lateral de creasta tibiei (plan muscular pt acoperirea implantului = în caz de necroză
implantul nu va fi expus imediat); aborduri antero-laterale; încaz de FE – miniaborduri
pentru reducere
- fracturile pilonului tibial prezintă 3 caracteristici importante : leziune articulară +
distrucție metafizară care separă tibia distală de restul diafizei + leziuni importante de
părți moi; pentru un rezultat bun tratamentul trebuie să rezolve aceste probleme
- tratamentul provizoriu trebuie sa asigure stabilizarea primară = în urgență e obligatorie
reducerea; piciorul poate fi imobilizat într-o atelă FP sau ap gipsat; totuși în majoritatea
fracturilor de platou talusul nu poate fi menținut redus sub gips; în această situație
pentru a menține lungimea și alinierea există mai multe opțiuni :
o extensia continuă transcalcaneană și menținerea poziției ridicate pe o atelă
Braun-Böhler;
o FE simplu (2 fișe în diafiză + 2 în calcaneu și astragal = fixator în T) de preferat
articulat; avantajos față de extensie fiindcă pacientul poate fi mobilizat, eventual
externat până la operația definitivă; indicat și în fracturi deschise, politraume, sdr
de compartiment
o în prezent se recomandă FE (ideal articulat) + fixarea fibulei în urgență; este
indicat in prezenta unui edem local marcat; ajuta la diminuarea durerii si
retragerea edemului, usureaza schimbarea pansamentelor si vindecarea plagilor
in fracturile deschise, previne retractia tesuturilor moi care, altfel, ar ingreuna in
plus interventia chirurgicala. Scopul este de a mentine alinierea si lungimea si nu
de a obtine o reducere perfecta a suprafetei articulare prin ligamentotaxis. Va fi

15
 evitata distractia excesiva a gleznei, deoarece ar putea apare complicatii de tipul
sindromului de compartiment sau neuropatiei
- tratamentul definitiv presupune parcurgerea următoarelor etape :
o ORIF fibulei (unii autori evită ORIF fibulei dacă exista o cominuție severa a
acesteia. In unele cazuri, fixatorul extern permite reducerea anatomica a fibulei
si centrarea talusului sub tibie; la 7-21 de zile, timp în care s-au vindecat leziunile
tegumentare, se pot reface coloana mediala si suprafața articulara)
o refacerea suprafeței articulare (șuruburi sau placă)
o fixarea metafizei la diafiză cu placa sau fixator extern
o grefarea osoasa a defectelor metafizare
- metode de tratament definitiv :
o ORIF cu placă : plăci subțiri cu șuruburi de 3.5mm, mai degrabă 2 decât o placă
groasă : DCP, tubulare 1/3, în treflă, T, L; aborduri limitate (de preferat plăci LISS
blocate prin mini aborduri) ; de preferat reducerea indirectă cu minimizarea
disecției părților moi a metafizei cu un distractor sau FE; suprafața articulară se
reduce de obicei direct (șuruburi); grefă pentru defectele metafizare
o fixarea externă cu sau fără ligamentotaxis (rar fără reducerea suprafeței
articulare)
o fixarea internă limitată asociată cu fixarea externă – se reduce percutan / deschis
în caz de cominuție suprafața articulară cu șuruburi + FE

- Fixatorul extern poate fi uniplan, circular (Ilizarov) sau hibrid (fișe la diafiză + broșe
inferior) este folosit ca mijloc de osteosinteza pentru fracturile cominutive severe,
pentru fractura deschisa sau in cazul leziunilor tegumentare care contraindica
interventia chirurgicala. Poate reprezenta tratamentul temporar pana la vindecarea
leziunilor tegumentare sau definitiv, daca se obtine o reducere adecvata prin
ligamentotaxis. Se folosesc doua tipuri de fixatoare: articulate sau nearticulate. Primele
permit mobilitatea gleznei in plan sagital, fiind folosite in principal in prezenta leziunilor
tesuturilor moi, fara o afectare importanta a suprafetei articulare. Fixatoarele rigide
asigura consolidarea fara posibilitatea mobilizarii gleznei. Reducerea este obtinuta prin
folosirea de pini care au si rolul de a asigura stabilitatea osoasa.
- creșterea acurateții reducerii suprafetei articulare poate fi realizata prin folosirea CT-ului
intraoperator sau a artroscopiei
- artrodeza este susținuta de putini autori ca tratament initial al fracturii. Ea se practica
dupa consolidarea fracturii si vindecarea leziunilor tesuturilor moi, in prezenta artrozei
posttraumatice, ca un procedeu de salvare, dupa ce alte tratamente nu au avut
rezultatele dorite. O alta modalitate de tratament in acest stadiu este artroplastia totala
de glezna
- Conduita postoperatorie presupune imobilizarea in atela, monitorizarea atenta a
tesuturilor moi, mobilizarea precoce cand calitatea imobilizarii si a osului o permit.
Incarcarea progresiva se face la 3 luni, dupa verificarea radiologica a consolidarii
focarului de fractura; în cazul plăcilor blocate – sprijin parțial la 6s, complet la 8-12s.

16