Am avut de examinat pacientul: Nume …….Varsta…..sex…..mediu de profesie….

Istoricul bolii
Din relatarile pacientului aflam ca in data de… sufera un traumatism prin cadere de la acelasi nivel cu
impact cu solul cu sprijin pe mana pentru care pacientul se prezinta in regim de urgenta pentru
investigatii si tratament de specialitate
APP/AHC
Afectiuni associate + tratament
Din datele anamnestice ne orientam asupra unui diagnostic de traumatism la nivelul soldului
Examen clinic general:
Greutate Inaltime pacient constient OTS
Tegumente si mucoase – normal colorate
Tesut cellular subcutanat bine reprezentat/slab/normal
Cardiovascular – zgomote cardiace ritmice , bine batute, fara sufluri supraadaugate, soc apexian sp V ic
stg pe lmc artere periferice pulsatile
Respirator – torace normal conformat, excursii costale bilateral simetrice, murmur vezicular fiziologic
Renal - rinichi nepalpabili, loje renale nedureroase la palparea superficiala si profunda mictiuni
fiziologice, urini normocrome
Digestiv – abdomen suplu, mobil cu miscarile respiratorii, nedureros la palparea superficiala si profunda
spina nepalpabila, transit intestinal fiziologice
Endocrin – ganglioni nepalpabili
Neurologic – OTS, ROT prezente

LA examenul local m-am axat asupra membrului superior

- Impotenta functionala totala mb superior
- Atitudinea de pronatie a mainii si deformarea data de sediul fracturii si amplitudinea deplasarii
- Antebratul este scurtat – distanta epicondil stiloida radial
- Palparea deceleaza durere in punct fix precum si crepitatii osoase, mobilitate anormala si
netransmisibilitatea miscarilor
- In fracturile unui singur os – examinarea obligatorie a pumnului si cotului
- In fr. Monteggia – dureri la nivelul pumnului, ascensionarea stiloidei radiale si proeminenta
dorsala a capului cubital pe fata posterioara a antebratului
- In Fr. Galeazzi – marirea diametrului anteroposterior a cotului, depresiune pe fata
posterointerna a antebratului - semnul loviturii de topor, sub epicondil se simta un gol – capul
radial proemina in plica cotului sau deasupra ei.
- Puls, sensibilitate si motilitate degete in teritoriul radial median cubital
- Antebrat tumefiat in tensiune -sdr de compartiment – durere ce radiaza in antebrat la
mobilizare pasiva a degetelor, tulburari de sensibilitate, pulsul la radiala poate fi present
Din examenul clinic si datele anamnestice ma orientez asupra unui diagnostic de probabilitate de
fractura 1/3 antebrat

Pentru examenul de certitudine solicit

Rx antebrat f+p
Clasificare AO Antebrat 2 diafiza 2
A – fracture simple – A1 -ulna, A2 – radius, A3 – ambele oase
B – fracture cu traiect intermediar in aripa de future – B1 -ulna, B2 radius, B3 – ambele oase
C – fracture cominutive – c1 ulna, c2 radius c3 ambele oase
Clasificare anatomopatologica
- Fractura ambelor oase ale antebratului
- Fracture isolate – radius/cubitus
- Fracture luxatie – monteggia si galeazzi

Clasificarea Bado – fractura ulnei proximale associate cu –

1 – luxatia anterioara a capului radial
2 – luxatia posterioara a capului radial
3 – cu luxatia laterala a capului radial
4 – luxatie in orice directive asociata cu fractura diafizara a radiusului

Clasificare Trillat
1- Fractura diafizei ulnare asociata cu luxatia capului radial indifferent de directive
2- Fractura epifizo-metafizara a ulnara asociata cu luxatia capului radial indifferent de directia
acestuia
3- Leziune tip 1 sau 2 asociata cu – fr. Col radius/ diafiza radiala/1/3 inf. Radius/ extremitate distala
humerus

Diagnostic diferential – contuzia antebrat exclusa radiologic; in Montegia tip 2 diagn. Diferential cu
luxatia de cot.
Evolutie- spre consolidare timp de consolidare lent -3 luni – datorita vascularizatiei precare a
fragmentelor osoase cu suprafete de contact mici si insertii musculare reduse, focar instabil
Prognostic – depinde de tipul fracturii, metoda de tratament, existenta complicatiilor.
Complicatii immediate
- Fr. Deschisa - locul 2 dupa fr. Tibie
- Leziuni vasculonervoase rare – mervul cubital poate fi lezat prin interpozitie; in monteggia tip 1
poate fi lezat nervul interosos anterior tip 2 poate fi lezat nervul interosos posterior
- Sdr. De compartiment in special in leziunile prin strivire

Complicatii tardive
-pseudartroza - impotenta functionala variabila, pseudartroza in ¼ proximal radius si 1/3 distal cubitus
sunt bine tolerate
- consolidare vicioasa cu decalaj si angulare – translatia si scurtare usoare sunt bine tolerate, decalajul
rau tolerat
- sinostoza
- osteite
- sechele sindrom volkman
- redori articulare

Tratament
Reducerea ortopedica este practic greu de realizat – tratament chirurgical este de elective
In fracture fd - imobilizare brahiantebrahipalmara 8-10 saptamani la 4 saptamani gips articulat
Risc de deplasare sub gips

Tratament chirurgical – in toate fracturile

Pentru osteosinteza cu plăci sunt necesare:
• motor şi burghiu ∅ 2,5 mm sau ∅ 3,2 mm în funcţie de placa şi şuruburile alese (3,5 respectiv 4,5 mm)
• tarod corespunzător
• măsurător
• protector de părţi moi
• centror de burghiu ce permite plasarea burghiului excentric în gaura plăcii pentru a permite
compactarea
• şurubelniţă corespunzătoare şuruburilor alese.

Aborduri

Abordul Henry în jumătatatea superioară a radiusului

Incizia se face pe o linie care începe la nivelul plicii cotului lateral de tendonul muşchiului biceps şi se
extinde distal de-a lungul marginii interne a muşchiului brahioradial (m. lung supinator) până în treimea
medie a antebraţului. Se pătrunde printre muşchii brahioradial situat extern şi flexor carpi radialis (m.
mare palmar) situat intern. Pe marginea internă a muşchiului brahioradial se găseşte pachetul vasculo-
nervos radial format din artera şi venele radiale şi ramul superficial al nervului radial care trebuie
identificate şi protejate. În partea proximală a plăgii operatorii se evidenţiază muşchiul supinator
(capătul humeral de origine) ce va fi retractat extern iar distal muşchiul rotund pronator ce va fi
retractat intern pentru a se expune radiusul
La partea superioară a câmpului operator se identifică şi protejează ramul profund al nervului radial (n.
interosos posterior) care traversează dinspre anterior spre posterior muşchiul supinator.

Abordul Henry în treimea inferioară a radiusulu

Incizia se face pe faţa anterioară a antebraţului, în treimea inferioară, între muşchii brahioradial (m. lung
supinator) situat extern şi flexorul radial al carpului (m. mare palmar) situat intern. După secţionarea
aponevrozei se pătrunde printre aceşti muşchi; ramul senzitiv al radialului este situat de-a lungul
muşchiului brahioradial şi, dacă incizia se extinde proximal, nervul va fi identificat în treimea medie a
antebraţului şi protejat. Tendonul muşchiului flexor radial al carpului împreună cu artera şi vena radială
sunt retractate intern iar restul tendoanelor flexorilor extern. În plaga operatorie apare muşchiul pătrat
pronator care se dezinseră de la nivelul inserţiei radiale şi se expune faţa anterioară a radiusului.

Abordul Thompson în jumătatatea superioară a radiusului

Incizia se face pe faţa posterioară a radiusului, în jumătatea externă, pe o linie ce uneşte un punct situat
1,5 cm anterior de epicondilul humeral de centrul pumnului. Se secţionează aponevroza şi se pătrunde
printre muşchii scurt extensor radial al carpului (primul radial extern) situat extern şi extensorul comun
al degetelor situat intern. La partea inferioară a câmpului operator se observă muşchiul lung abductor
police care este retractat distal şi intern şi se observă muşchiul supinator. Ramul profund al radialului
(nervul interosos posterior) poate fi identificat şi protejat în grosimea muşchiului supinator. După
identificarea nervului se pătrunde printre fibrele muşchiului supinator şi se ajunge pe faţa posterioară a
radiusului. O variantă este decolarea muşchiului supinator şi retractarea acestuia intern sau extern
împreună cu nervul.

Pentru cubitus – pe creasta cubitala intre cubitalul anterior si cel posterior incizia
cutanată este ghidată de marginea cubitală care se găseşte pe o linie situată între olecran şi stiloda
cubitală. Incizia se va face 5 mm intern sau extern de această linie pentru ca după osteosinteză sutura
tegumentară să nu vină în contact cu placa. Un alt principiu ce ghidează incizia cubitală este că aceasta
trebuie să fie la maxim de distanţă posibil de incizia radială. După secţionarea aponevrozei se pătrunde
printre muşchii flexor carpi ulnaris (m. cubital anterior) şi extensor carpi ulnaris (m. cubital posterior) şi
se ajunge pe cubitus.
Osteosinteza
Fixarea fracturilor urmează principiile AO ale osteosintezei cu plăci: în fracturile cu traiect simplu se face
osteosinteză cu compactare fie prin şurub de compactare (în fracturile oblice), fie prin plăci cu
autocompactare (în fracturile transversale).
Plăcile se fixează în minim 6 corticale (câte 3 şuruburi proximal şi distal de fractură) dar dacă este posibil
unii autori recomandă folosirea a 4 şuruburi de fiecare parte a fracturii. În jumătatea inferioară a
cubitusului, care este mai subţire şi rotunjită se pot folosi plăci semitubulare.
Faţa ideală de aplicare a plăcii este cea internă pentru cubitus şi anterioară pentru treimea inferioară a
radiusului. În ceea ce priveşte treimea medie şi superioară a radiusului opiniile sunt împărţite între
plasarea anterioară, posterioară sau externă a plăcii.
Osteosinteza cubitusului se poate face şi cu o broşă centromedulară ø 3 mm introdusă retrograd.
Grefarea focarului de fractură se face substituient osos.

COmplicatii intraoperatorii
Pronosupinaţia antebraţului este funcţia cea mai importantă ce trebuie recuperată în urma
osteosintezei. Intraoperator se va verifica permanent această funcţie iar dacă mişcările de pronaţie sau
supinaţie sunt împiedicate din cauze mecanice este probabil că placa radială nu a fost bine conturată şi
este necesară reluarea procedurii. Este posibil să descoperim intraoperator o cominuţie mai importantă
decât cea apreciată radiologic. În acest caz se vor exciza fragmentele osoase devitalizate şi se va grefa.
Desprinderea unui al treilea fragment în timpul osteosintezei necesită fixarea acestuia cu şurub de
compactare.

Complicatii postoperatorii
Pseudartroza este posibilă şi principalele cauze sunt reprezentate de fixare precară, fracturi deschise,
sau infecţie. Fractura iterativă poate apare după extragerea materialului de osteosinteză prin fenomenul
de spongiozare a corticalei. Osteosinteza cu plăci este rigidă şi implantul preia în totalitate forţele
mecanice, fapt ce împiedică remodelarea osoasă. Datele din literatură arată o frecvenţă medie de 11% a
acestei complicaţii. Majoritatea autorilor sunt de părere că nu este recomandabil ca placa să fie extrasă
înainte de doi ani de la fractură iar dacă nu există simptome, extragerea nu este necesară. După
extragerea plăcilor se va face profilaxia fracturii iterative prin imobilizarea antebraţului pe atelă timp de
6 săptămâni urmată de evitarea eforturilor fizice intense la nivelul membrului superior timp de 6 luni.

Conduita postoperatorie
La pacienţii cooperanţi, cu fracturi simple la care s-a practcat osteosinteză stabilă se va imobiliza
antebraţul pe o atelă brahipalmară pentru 2-3 zile postoperator, până la dispariţia edemului. În această
perioadă antebraţul va fi menţinut în poziţie proclivă. Din ziua a treia se renunţă la imobilizare şi
pacientul va relua mişcările antebraţului, evitând prono-supinaţia forţată. În cazul pacienţilor
necooperanţi, cu fracturi cominutive, la care fixarea nu a fost foarte stabilă, imobilizarea se va face pe
atelă brahi- antebrahi- palmară timp de 6 săptămâni. În această perioadă atela va fi scoasă şi mişcările
permise numai în prezenţa kinetoterapeutului.