PREZENTARE CAZ

1. Datele personale ale paccientului

Am avut de examinat bolnavul …… de profesie …… care s- internat in
clinca in data de…. In conditii de programare sau urgenta pentru urmatoarele
acuze: - se prezinta 3-5 acuze
2. Din relatarile bolnavului reiese ca boala actuala a debutat de…..
Istoricul bolii
- se prezinta cele 3 stadii (modalitate de debut, perioada de stare,
si actuala + tratamente urmate pana in present
3. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei afectiuni a…..
4. La examenul clinic general pe aparate si sisteme nu am constatat modificari
patologice sau am constat urmatoarele
- Constituitie
- Pozitie
- Mers
- Tegumente si mucosae
- Tesut musculo-adipos
- Sistem osteoarticular si limfatic
- Aparat respirator etc
5. Examenul local M-am axat pe examenul …… si am constat umratoarele –
inspectie, percutie, ascultatie, palpare
6. In urma analizei datelor anamnestice si examnului clinic obiectiv m-am
orientat asupra unei DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE
7. Pentru stabilirea diagnosticului am aut nevoi de o serie de ANALIZE
PARACLINCE SI DATE DE LABORATOR ASTFEL: analize pentru diagnostic
pozitiv (se cer primele), analize pentru diagnostic diferential, analize pentru
economia generala a organismului si stabilirea momentului operator.
Obligatoriu: HLG, Leucocite, Trombocite, Coagulare (ts tc, timpi sangerare,
protrombina, inr) glicemie, uree creatinina, ionograma, sumar urina,
proteinemie, EKG, RX torace, TA Puls) – la fiecare trebuie spus de ce se cere
si cum e valoarea
8. In urma datelor anamnestice a examenului clinic si datelor paraclinice am
stability DIAGNOSTICUL POZITIV DE…..
9. Cu toate ca diagnosticul pare a fi bine sustinut se impune luarea in discutie a
unor diagnostic diferentiale (diagnostic dif pe fiecare afectiune in parte)
10. In cele din urma am stabilit DIAGNOSTICUL DEFINITV DE (aici intra si bolile
asociate cu forma clinica si stadializar
11.Boala are INDICATIE CHIRURGICALA CU CARACTER ABSOLUT SAU RELATIV
12.EVOLUTIA NETRATATA DUCE LA COMPLICATI……
13.TRATAMENTUL BOLII este medico-chirurgical sau complex (kinetoterapie
etc)
14.PREGATIREA PREOPERATORIE consta din pregatirea generala
(reechilibrarea bolnavului si sedarea) si pregatirea locala.
15.MOMENTUL OPERATOR este optim sau nu este optim cand va fi optim
16.RISC OPERATOR pe scara Adriani Moore pentru operatiii programate: 1.
Bolnav tanar operatie mica; 2 Bolnav tanar operatie mare, 3. Bolnav varstnic
operatie mica; Bolnav varstnic ooperatie mare
17.ANESTEZIA PROPUSA ESTE….. prefer acest timp de anestezie deoarece
18.OPERATIE PROPUSA ESTE ……..
19.TEHNICA OPERATORIE Dispozitiv operator (pozitia bolnavului si a echipei),
instrumentar, cale de abord, descrierea operatiei pas cu pas, complicatii
intraoperatorii si modalitatea de rezolvare a lor, variante tehnice)
20.INGRIJIRI POSTOPERATORII ce tratament medicamentos se da de ce in ce
doza si cat timp, pansamentul plagii, scoaterea firelor, mobilizarea
bolnavului, alimentatia cand se reia si cum, externarea si indicatiile la
externare (complicatii postoperatorii precoce generale cum se rezolva locale
cum se rezolva)
21.COMPLICATII POSTOPERATORII TARDIVE generale si tardive
22.PROGNOSTIC
23.PARTICULARITATEA CAZULUI