19.

LUXAȚIA TRAUMATICĂ A ȘOLDULUI

Anatomie
- articulația coxo-femurală e o articulație sferoidală cu connducere ligamentară, în care
stabilitatea intrinsecă e conferită de configurația geometrică; ea asigură în mare măsură
statica în ortostatism și locomoția corpului uman, ceea ce presupune nu numai o
stabilitate corespunzătoare, dar și mobilitate
- acetabulul : e componenta de recepție emisferică a articulației șoldului; unghiul Wiberg
(unghiul format în plan frontal de verticala ridicată din centrul capului și linia care
unește centrul capului cu marginea laterală a cotilului) apreciază gradul de acoperire
(concentricitatea) suprafețelor articulare (normal 30°);
o suprafața articulară acetabulară prezintă 2 zone :
 compartimentul medial – fosa cotiloidiană / acetabulară neacoperită de
cartilaj articular, în care se găsesc ligamentele capului femural
(ligamentul rotund) împreună cu vasele aferente și membrana sinovială
 compartiment lateral – fața lunată în formă de potcoavă : adevărata
suprafață articulară a cavității acetabulare; e acoperită de cartilaj hialin
gros și se continuă lateral cu labrumul acetabular – anexă intrarticulară cu
rol în adâncirea cavității și creșterea gradului de contenție articulară
(adaugă 10% la acoperirea capului)
- capul femural : componenta convexă a articulației; forma unei 2/3 de sferă, diametru
variabil; prezintă fovea capului orientată spre acetabul
- în timpul mișcărilor, suprafețele articulare ale capului și acetabulului se rotează una în
raport cu cealaltă față de un centru comun care corespunde centrului lor geometric
- factorii pasivi de stabilizare ai articulației șoldului :
o configurația suprafețelor articulare – acetabulul completat de labrum cuprinde
concentric capul femural
o elementele capsulo-ligamentare puternice – principalul factor de stabilizare
pasivă; capsula articulară e puternică și se extinde de la marginea acetabulară
până la linia intertrohanteriană anterior iar posterior pâna la colul femural; ea
este întărită de structuri ligamentare :
 ligamentul iliofemural Bertin / ligamentul în Y – anterior; originea la
nivelul ilionului superior de articulație și la nivelul SIAI; prezintă 2 benzi
(verticală și transversă) care se inseră superior de-a lungul liniei
intertrohanteriene și inferior imediat deasupra micului trohnater
 ligamentul pubofemural : întărește capsula inferior; origine – porțiunea
supero-laterală a ramului superior pubian și se inseră de-a lungul liniei
intertrohanteriene profund față de ligamentul în Y
 ligamentul ischiofemural – întărește capsula posterioară; origine –
jocțiunea pereteleui posterior inferior cu ischionul; merge oblic lateral și
superior și se inseră pe colul femural cu capsula
o presiunea atmosferică

1
- factorii activi de stabilizare : mm coaptori care prin forța generală de contracție
contribuie la menținerea capului femural în acetabul : mm paraleli cu colul femural, mm
pelvitrohanterieni dintre care fesierii + tractul iliotibial joacă un rol principal
- articulația șoldului e prevăzută în partea anterioară cu mm puțini și ligamente puternice
(predomină factorii pasivi) iar posterior cu ligamente slabe dar multiple grupe musculare
(predomină factorii activi)
- ligamentul transvers : porțiune a labrumului acetabular care nu conține condrocite (doar
colagen)
- articulația șoldului e o enartroză; posibilități de mișcare :
o flexie 0-100° cu genunchiul în extensie și 0-140° cu genunchiul flectat; flexia se
realizează în jurul unui plan transvers (AP) care trece prin centrul capului
femural; mm flexori sunt situați anterior de axul mișcării; cel mai puternic flexor
– m. iliopsoas; alți flexori : m. sartorius (cel mai lung din corp); m. drept femural;
tensorul f. latta, ; flexori secundari : pectineu (realizează flexia combinat cu
AD+RE), adductor lung / gracilis; mm fesieri – mișcare combinată de flexie + RI
+AB
o extensia 0-30° mm situați posterior de acul mișcării; mm ischiogambieri și mm
fesieri
o poziția neutră a șoldului : extensie 0° în care axul orizontal al bazinului e
perpendicular pe axul vertical al mb inferior
o AB – amplitudine 45-60°; cel mai puternic AB – m. fesier mijlociu; mm fesieri mic
și mare; m. piriform, tensorul
o AD – amplitudine 30°; m adductor mare, lung, scurt, gracilis; secundar –
ischigambierii mediali (semitendinos/semimembranos), fesier mare, pectineu,
iliopsoas
o RI : 0-70° în flexie; 0-15° în extensie – mm fesieri mijlociu și mic, tensorul,
ischiogambierii mediali
o RE : 0-90° în flexie, 0-30° în extensie – mm pelvitrohanterieni (piriform, obturator
intern, pătrat femural), m. adductor mare, mm fesieri în special cel mare

Etiopatogenie
- consecința traumatismelor cu energie înaltă; mai frecvente la bărbați între 20-50 ani;
rare la femei și copii
- mecanism de producere :
o direct – excepțional; traumatismul acționează în zona trohanteriană
o frecvent indirect :
 cel mai frecvent – sdr tabloului de bord; persoana se lovește de bord cu
genunchiul și șoldul flectat – forța se transmite prin femur indirect în
articulația coxo-femurală; în funcție de poziția șoldului :
 flexie + AD + RI = luxație posterioară de șold varianta postero-
inferioară (dacă se rupe capsula + lig. ischiofemural atât fasciculul
ischio-supracervical cât și cel ischiocapsular; tendonul

2
 obturatorului intern și mm gemeni sunt intacți) sau postero-
superioară cea mai frecventă (se rup și mm)
 flexie parțială, AD mai redusă, RI = fracturi-luxații posterioare
 AB moderată – fracturii-luxații : fracturi de fund de cotil cu luxație
centrală sau intrapelvină
 hiperAB + extensie – luxație anterioară (rar)
 traumatismul acționează dinapoi-înainte : șold în flexie + AB = fractură-
luxație posterioară de șold
- cu cât coapsa e în AD mai mare cresc șansele de producere a unei luxații posterioare
simple, cu cât scade AD (spre AB) crește riscul de producere și a fracturilor de acetabul =
fracturi-luxații

Anatomie patologică
- pentru a se produce luxația, ligamentul rotund și cel puțin o parte a capsulei trebuie să
fie rupte; ligamentul rotund poate fi rupt / smuls cu fragment de cap/ ; capul femural
sfâșie capsula; se pot rupe și ligamentele inferioare : ischiofemural și pubofemural;
ligamentul în Y e intact în luxațiile tipice – rar e lezat în cele atipice uneori cu avulsie de
fragment osos; în luxațiile anterioare fasciculul vertical al lig Bertin e întins și coapsa se
RE, în cele posterioare fasciculul transvers e întins și coapsa se RI
- mm. periarticulari (mai ales pelvitrohanterienii scurți) pot fi rupți parțial sau complet –
în luxațiile posterioare mai ales gemenii și tendonul obturatorului intern; anterioare –
pectineu, adductorul mic și mijlociu
- frecvent leziuni asociate de cap femural : fracturi / leziuni osteocartilaginoase prin
avulsie, impactare, forfecare;
- leziuni asociate osoase sau de părți moi

Clasificare
Anatomo-patologică : în funcție de integritatea ligamentului Bertin
- luxații tipice / regulate :
o luxații anterioare : înalte (pubiene) sau joase (obturatorii)
o luxații posterioare : joase (ischiatice 30%) sau înalte (iliace 60%)
- luxații atipice / neregulate :
o supracotiloidiană
o suprapubiană
o perineală
o subischiatică
o subspinoasă
o intrapelviană
Merle D’Aubigne : tip I = luxații stabile; tip II= instabile; tip III=centrale
Stewart-Milford
- tip I : luxații pure
- tip II : luxații asociate cu fracturi de cotil; leziuni stabile
- tip III : luxații asociate cu fracturi de cotil; leziuni instabile

3
 - tip IV : luxații asociate cu fracturi de cap femural sau col
Thompson-Epstein – a luxațiilor posterioare
- tip I = luxație pură cu sau fără fracturi minore
- tip II = luxație asociată cu o singură fractură majoră a marginii posterioare acetabulare
- tip III = luxație cu fractură cominutivă a marginii posterioare acetabulare, cu sau fără un
fragment mare
- tip IV=luxație cu fractura fundului acetabular
- tip V=luxație cu fractură de cap femural
Pipkin : subîmparte tipul V Thompson
- tip I : luxație posterioară cu fractură de cap femural inferior față de fovee
- tip II : luxație posterioară cu fractură de cap femural superior față de fovee
- tip III : tip I sau II + fractură de col femural
- tip IV : tip I, II, III + fractură de acetabul asociată
Levin : orientează tratamentul
- tip I : luxație fără fracturi semnificative asociate, fără instabilitate clinică după reducere
- tip II : luxație ireductibilă fără fracturi semnificative de cap femural /cotil (reducerea
trebuie încercată sub anestezie generală)
- tip III : șold instabil după reducere prin fragmente încarcerate de labrum, os, cartilaj
- tip IV : fractură de acetabul asociată care necesită reconstrucție pt refacerea stabilității
și a congruenței articulare
- tip V : fracturi asociate de cap sau col femural

Diagnostic clinic
- de obicei pacienții cu luxație de șold au leziuni multiple (traumatisme de energie înaltă) :
TCC, abdominale, toracice; fracturi asociate – acetabul, col / cap / diafiză femurală,
bazin, genunchi (luxație posterioară, lez LIA/LIP, fracturi de rotulă = în cadrul sdr de
bord), gleznă, picior
- subiectiv : durere vie la nivelul șoldului luxat cu maximum de intensitate la nivelul
capului luxat; nu se poate ridica sau deplasa singur; impotență funcțională totală
- obiectiv : tabloul clinic e dominat de atitudinea vicioasă a membrului inferior care e
ireductibilă (mișcările pasive o accentuează; mișcările care ar corecta-o sunt imposibile
și declanșează dureri violente); ea e specifică în funcție de luxație :
o luxațiile tipice
 anterioare : RE + AB
 joase/obturatorii/antero-inferioare : flexie exagerată +RE+AB;
șoldul pare șters, turtit; capul femural se poate palpa în dreptul
găurii obturatorii; pe fața internă a coapsei se vede coarda mm
adductori contractată; membrul e alungit cu 1-2 cm față de cel
sănătos; dacă e bilaterală = aspect de batracian; complicații –
compresiuni de n. obturator = parestezii și dureri pe fața internă a
coapsei iradiate spre genunchi
 înalte / pubiene / anterosuperioare : extensie+AB+RE; capul se
palpează inghinal sau în tr Scarpa; scurtare 1-2cm
 posterioare : RI+AD

4
  joase/postero-inferioare/ischiatice : flexie importantă+AD+RI;
scurtare importantă 3-5 cm; capul se palpează posterior în fosa
ischiatică; genunchiul de partea luxată e în flexie accentuată și e
culcat pe coapsa opusă deasupra genunchiului controlateral =
încrucișarea coapselor oarecum similară cu poziția picior peste
picior
 înalte/posterosuperioare/iliace : poziția vicioasă e mai puțin
evidentă; flexia coapsei e mai puțin accentuată și poate fi mascată
de o lordoză compensatorie+RI mai redusă și AD; inspecție :
lărgirea transversală a șoldului + eventual tunefacție locală și
depresiune la nivelul tr Scarpa; scurtare mare 6-8 cm; capul se
palpează prin intermdiul fesierilor în fosa iliacă externă; marele
trohanter e ascensionat și depășește linia Nelaton-Roser (linia
care unește SIAS-mare trohanter-tuberozitatea ischiatică în flexie
de 90°); linia Schoemaker (marele trohanter-SIAS) trece sub
ombilic; arcul Shenton apare întrerupt
o luxațiile atipice : simptomatologie mult mai diversă și mai nespecifică :
 supracotiloidiană : similar cu anterosuperioară – extensie+RE+AB fără
scurtare evidentă
 subspinoasă : la fel, capul se palpează în vecinătatea SIAI
 suprapubiană : scurtare evidentă, capul ajunge în zona mijlocie a arcadei
femurale, marele trohanter se apropie de SIAS
 perineală : AB și flexie 90° (ca obturatoria); capul femural se palpează
înapia scrotului; poate duce la leziuni de uretră
 subischiatică : flexie+AB, capul se palpează în zona spinei ischiatice
 intrapelvină – ștergerea reliefului trohanterului; la tușeul rectal / vaginal
se poate constata fractura de fund de acetabul și protruzia capului în
micul bazin
- obligatoriu status neurologic și vascular

Diagnostic radiologic
- Rx simplă AP de obicei evidențiază luxația; după reducere obligatoriu seria completă de
bazin : AP, cele 2 incidențe Judet, inlet, outlet
- CT : obligatoriu după reducere; evidențiază fragmente intraarticulare mici, fracturile
asociate; reconstrucție în caz de fracturi-luxații
- RMN : leziunile părților moi articulare și periarticulare
Diagnostic diferențial – contuzii, entorse, fracturi de col femural
Evoluție. Prognostic
- luxațiile simple necomplicate au un pronostic mai bun; reducerea cât mai precoce; orice
întârziere crește riscul complicațiilor; reduse după 24h 50% dezvoltă complicații
- reducerea trebuie să fie și mai rapidă în fracturile-luxații
Complicații
Imediate :
Generale

5
 - agravarea unui șoc hemoragic / traumatic la un politraumatizat; luxația e șold e o
afecțiune inițial șocogenă, în zilele următoare poate fi trombogenă
- TVP sau TEP : obligatoriu terapie anticoagulantă
Locale
- luxația deschisă – în varianta anterioară
- luxația ireductibilă , luxația instabilă (când există fracturi asociate)
- leziuni osoase : cotil, cap/col/diafiză femurală, bazin, rotulă
- leziuni vasculare : rar a. iliacă, mai frecvent a. circumflexă; compresiune de vase
femurale în luxațiile antero-superioare = semne de ischemie acută a mn inferior care
dispar la reducere
- leziuni nervoase : n. sciatic în luxația posterioară, n. femural sau obturator în cea
anterioară; sau ca urmare a manevrelor brutale de reducere
- leziuni musculare : obturator intern, gemeni; favorizează osificările heterotopice
- leziuni ale aparatului urinar : uretra în luxația perineală
Precoce – TVP, osteoartrita secundară unei luxații deschise
Tardive
- NACF : frecventă dacă reducerea se face după 12-24h
- coxartroza secundară fracturilor/leziunilor osteocartilaginoase
- osificări heterotopice
- luxația recidivantă : rar
- redoarea articulară
- paralizia de sciatic

TRATAMENT
Ortopedic
- reducerea luxației trebuie făcută cât mai precoce, chiar dacă pacientul e în comă
- pentru luxațiile simple fără fracturi asociate reducerea e tratamentul definitiv
- indicații (tratament ortopedic ca tratament definitiv) :
o luxație fără fractură asociată și redusă congruent
o luxație redusă congruent asociată cu fractură de perete posterior care e clinic
stabilă
o fractură tip Pipkin I cu reducere congruentă
o Pipkin II redusă anatomic și articulație congruentă
- anestezie generală sau rahianestezie (nu peridurală – relaxare musculară insuficientă);
unii autori consideră că trebuie încercate maxim 2 tentative de reducere închisă (se
evită lezarea suplimentară a capului femural)
- metode :
o Böhler : pacient în decubit dorsal; bazinul e stabilizat de ajutor prin apăsarea pe
SIAS și baza coapsei; flexia coapsei și genunchiului la 90°; corectarea poziției
vicioase a coapsei; tracțiunea în axul coapsei
o Djanelidze : pacient în decubit ventral, flexia genunchiul și a coapsei la 90°;
reducere prin apăsare cu genunchiul în spațiul popliteu
o Ewald : tracțiunea efectuată cu umărul

6
 o Stimson (indicat în luxațiile posterioare asociate cu fractură de femur) –
gravitațional; decubit ventral, flexia coapselor la marginea mesei și genunchiului
la 90°; ajutorul stabilizează bazinul și împiedică căderea pacientului de pe masă;
reducere prin apăsare pe genunchi și eventual manevre blânde de rotație +
apăsare pe capul femural situat posterior
o Allis : decubit ventral; ajutorul stabilizează pelvisul prin apăsare pe SIAS și
împingerea laterală din intern a coapsei proximale; chirurgul flectează coapsa și
genunchiul cu mâna plasată sub genunchi, apoi tracțiune progresivă și RI
o Bigelow : decubit dorsal; bazin stabilizat; antebrațul chirurgului e plasat sub
genunchi; flexia coapsei + genunchi; tracțiune progresivă longitudinală în RI și
AD; capul e redus printr-o manevră de RE și AB + extensie
- după reducere obigatoriu Rx (5) și CT
- în cazul luxațiilor posterioare tip I simple Thompson neasociate cu fracturi nu e necesară
restricționarea sprijinului; repaus câteva zile până la 2 s; imediat ce pot ridica singuri
piciorul sunt lăsați să meargă cu cadru / cârje inițial cu sprijin pe vârfuri și progresiv cât
le permite durerea; primele 6s aceleași precauții ca la PTH cu evitarea mișcărilor
extreme; majoritatea ajung la sprijin complet la 6s
- luxațiile asociate cu fracturi : fără mobilizare activă 6s ?????????????????????

Chirurgical – reducere deschisă cu sau fără debridare; ORIF e rezervată fracturilor luxații
- indicații pentru reducerea deschisă :
o luxația ireductibilă prin interpoziții :
 luxații anterioare : interpoziții de drept femural, iliopsoas, capsulă
anterioară, labrum
 luxații posterioare : interpoziție de piriform, fesier mare, lig rotund,
labrum, fragmente posterioare osoase mari, lig iliofemural
o reducerea incongruentă apreciată Rx și CT asociată cu fragmente încarcerate,
interpoziție de părți moi sau fracturi tip Pipkin I
o leziuni de nerv sciatic iatrogene
o luxația ireductibilă e urgență, reducerea incongruentă NU
- aborduri :
o anterior ilio-femural Smith-Petersen : luxație anterioară sau fractură de cap
femural asociată
o posterior : luxații posterioare ireductibile, reducere incongruentă cu interpoziție
posterioară, luxații asociat cu fracturi de perete posterior care necesită fixare
o lateral : rar, când e necesar acces simultan anterior și posterior
- ORIF : fracturi-luxații :
o Thompson II : inițial reducere ortopedică care poate reduce și fragmentul; astfel
poate fi amânată câteva zile ORIF de perete posterior cu placă de reconstrucție și
șuruburi; indicația de ORIF se stabilește în funcție de mărimea fragmentului (vezi
fr de acetabul)
o Thompson III și IV: reducere ortopedică; apoi ORIF cu placă și șuruburi; se
excizează fragmentele intraarticulare (vezi acetabul)

7
 o Thompson V :
 Pipkin I – de obicei fragmentul se reduce după reducerea luxației; dacă
nu reduce congruent / ireductibilă : ORIF cu excizia fragmentelor mici sau
mari intrararticulare dacă nu pot fi fixate
 Pipkin II incongruente după reducere (rar de obicei se reduc congruent)
ORIF și fixare strict osteocondrală și care să nu fie proeminentă (Herbert);
la vârstnici în Pipkin II – hemiartroplastie;
 Pipkin III : tratamentul e controversat; la tineri se încearcă OS; dacă
fractura de col e fără deplasare – OS și apoi reducerea luxației; dacă e cu
deplasare se reduce luxația care poate reduce și fractura de col; la tineri
se poate încerca OS +grefă vascularizată; vârstnici – hemiartroplastie
bipolară; de obicei se preferă hemiartroplastia
 Pipkin IV : la fel ca la I,II,III + OS cotilului
- postoperator după fracturi-luxații : în caz de ORIF – fără sprijin complet 3 luni (10-12s)+
precauțiile de la PTH; mobilizarea activă poate fi restricționată până la 6s

- luxații asociate cu fracturi de diafiză femurală : se încearcă reducerea închisă (Stimson);

dacă nu se poate deschide focarul și se încearcă reducerea prin manipularea
fragmentului proximal; sau se reduce deschis luxația și apoi se face OS sau invers
- luxații coxofemurale vechi : peste 30 zile – reducere deschisă (rar închisă); artroplastie;
artrodeză
- luxații recidivante : rare în absența fracturilor de cotil;
o factori predispozanți : displazia acetabulară / femurală; fracturi de cotil; sechele
de polio, artrită; laxitate congenitală ligamentară; reduceri tardive ale luxațiilor
de șold;
o tratament : bloc posterior sau anterior cu grefon; transpoziția piriformului peste
capsula posterioară; transferul iliopsoasului pe trohanterul mare (în luxațiile
anterioare); osteotomie de coxal și trohanteriană de derotare