Incizia si sutura

Incizia = actul chirurgical prin care se sectioneaza unul sau mai multe tesuturi cu scopul de a crea
o cale de acces la o colectie patologica unui organ bolnav /alta leziune
Peretele abdominal ant
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

piele
tesut celular subcutanat
derm vase mici; sangerare usor => mici puncte hemoragice
hipoderm vase mai mari; trebuie facuta hemostaza (cu pense provizorie; legare definitiva)
fascia abdominala superficiala struct mai rezistenta
aponevroza
- pe linia mediana linia alba - la unirea tecilor mm drepti abdominali
- subcostal tesut celular properitoneal; pe dreapta sub aponevroza e str musc apoi
tesutul properitoneal
peritoneu aderente anse intestinale lipite la peritoneu

Peretele toracic
1.
2.
3.
4.
5.
6.

pielea
tesut celular subcutanat
struct aponevrotica
muschi intercostal
pleura
coaste patrunzi in cavit toracica printre coaste/ rezeci (sectionezi) coasta cu costotomul

Principii incizie
- trebuie cunoscuta anatomia bine
- respectarea cu strictete a normelor de asepsie & antisepsie (se continua mediul ext cu cel int
(solutie de continuitate)
- anestezia corespunzatoare cu interventia respectiva
- stabilim corect locul unde facem incizia:
o pe stomac incizii mediane
o pe colecist incizii subcostale drepte (depind de unghiul de deschidere al toracelui: daca e
obtuz => incizie subcostala;daca e ascutit => incizie mediana)
- lungimea inciziei e conditionata de:
- grosimea peretelui abdominal (la bolnavi grasi, incizia e mai mare)
- proiectia cutanata a organelor pe care vrei sa le operezi si raporturile anatomice
- orientarea ei regula se face paralel cu liniile de tensiune elastice din derm => cicatrizarea se
face mai bine! Niciodata nu se face incizia perpendicular pe pliuri/cute!
o la nivelul peretelui abdominal ant & post, gat,cot, membre inf incizia se face transversal
o se pot prod leziuni in fosa poplitee postoperator => cicatrici cheloide (hipertrofice)
o incizie mediana xifo-ombilicala (la 1 cm de ombilic)
o incizie mediana pubo-ombilicala
o incizie transrectala prin m drept abdominal (rectus abdominal)
o incizii pararectale lateral de m drept abdominal, intre teaca m drept abdominal & m oblic int
& ext

- evitarea sectionarii vaselor & nervilor & muschilor! (muschii se disociaza)

- incizia pielii dintr-o singura taietura pe toata lungimea plagii
- respectarea planurilor (incizia se face plan cu plan)
- sectionarea planurilor subiacente lungimea de sectiune a pielii & tesutului celular subcutanat
trebuie sa fie mai > lungimea aponevrozei > lungimea peritoneului; sutura mai facila, corecta.
Instrumente necesare
-

bisturiu clasic/electric
foarfece
fierastrau
costotom
Pozitia bolnavului clinostatism cu expunerea zonei ce trebuie operata
Pozitita chirurgului in dreapta bolnavului; in stanga: interventii in etajul subombilical,
pe cord, pe membru inf/sup stang

Tehnica Incizia tegumentului

-

Se intinde pielea cu degetele (limitele exacte lungimea plagii)

intepi cu varful pielea
inclini la 30 apoi tai
in final bisturiul se orienteaza perpendicular pe piele
se incizeaza tesutul celular subcutanat
apoi hemostaza

Incizia aponevrozei
-

identificarea aponevrozei pe intreaga lungime a plagii

incizie cu foarfeca/bisturiu dupa decolarea ei de tesutul properitoneal

Incizia musculaturii
-

de preferat musculatura se disociaza

incizia se face strat cu strat & hemostaza pe masura efectuarii inciziei (retragerea fb musc
+ retragerea vasului)
daca vrei sa suturezi muschiul in final pana il incizezi sutura se face cu fire in V
Incizia vasculara
-

pt cateterizarea venelor, arterelor

dezobstructia venelor, arterelor in scopul anastomozarii lor
Tehnica: - izolarea vasului din teaca pe o lungime corespunzatoare. Atentie la colateralele
venelor!
apoi se incarca pe un lat de ata pensa
se clampeaza vasul cu pense B. & Satinski (pt vene)
plaga
pensezi lateral vena
sectionarea venei/arterei cu bisturiu/foarfeca
Incizie viscerala
in evacuarea de colectii (ficat, rinichi)
extragerea de calculi (rinichi)
ablatia tumorilor

rezectie partiala a organelor parenchimatoase

inainte sa se clampeze pediculii vasculari scade sangerarea in plaga apoi parenchimul se
poate sectiona cu bisturiul electric/ cu ultrasunete => pastreaza pediculii (se pot ligatura apoi)
sa se respecte zonele de vascularizatie mai slaba
Incizia organelor cavitare
-

sa fie goale (colon, duoden)

Tehnica se pun fire de reper fixate cu pense
se incizeaza cu bisturiul seroasa pana la submucoasa & mucoasa
se sectioneaza mucoasa, se aspira continutul
particularitati (modul de vascularizatie) stomacul e foarte bine vascularizat in
submucoasa se face hemostaza corespunzatoare in submucoasa
se trec fire se leaga
ligasur cauterizarea submucoasei
Incidente & accidente

lipotimii cauza:
xilina hipotensiv, anestezic local (cant > 3 ml)
reactii alergice la xilina
starea emotionala
anestezie la baza degetului
Regula! Niciodata nu se face o incizie bolnavului in alta poz decat culcat!
interv perfuzie cu ser fiziologic
ridicam picioarele
iesirea din planul propus pt efectuarea inciziei
sectionarea unor formatiuni vasculare & nervoase
leziunea accidentala a unor viscere intraperitoneale

Sutura chirurgicala
-

reprezinta totalitatea manevrelor de refacere anatomica a planurilor dupa o incizie sau o

plaga de alta natura si mentinerea lor in contact in scopul cicatrizarii
Principii
asepsie & antisepsie
hemostaza riguroasa, altfel => apar hematoame in plaga => suprainfectie
marginile plagilor sa fie regulate & bine vascularizate pt o plaga anfractuoasa (fara
margini drepte) sectionam tot pana cand marginile devin regulate & apoi suturam
plaga contuza => cu tesuturi ischemiate le excizam apoi epitelizare & plastie
respectarea vascularizatiei segmentelor pe care se face sutura
o ex: intestin sectionam mezoul capetele (f bine vascularizate) strict la locul unde sectionam
intestinul
o stomacul are 4 pediculi se ischemiaza doar in hemostaza la vasele submucoasei
reconstructia planurilor din profunzime spre suprafata punand in contact tesuturi cu
structuri asemanatoare (aponevroza-aponevroza; muschi-muschi)
initial suturam peritoneul, apoi aponevroza;muschii mai putin
la tesutul subcutanat sutura = capitonaj (cu fir resorbabil catgut => reactii inflamatorii)
nu se face mereu

pt organele cavitare sutura se face in 2 sau > planuri; lumen bun

Clasificarea suturilor
-

Dupa momentul efectuarii fctie de timpul scurs de la prod plagii:

primara se efectueaza pe plaga curata la scurt interval (max 6 h de la prod plagii) O
plaga la > 6 h nu trebuie suturata!!!(a fost contaminata, se aseptizeaza)
secundara (plaga mai > 6 h) plaga deja infectata, se aseptizeaza cand e granulata, fara
secretii se sutureaza
Fctie de lungimea firului:
discontinua cu fire in U puncte separate la piele
continua cu un fir lung (surget) (prima data se face un nod, operatprul trece firul) poate fi:
- intrerupt
- neintrerupt
sutura: peritoneului, venoasa, digestiva
sutura continua: e mai rapida, mai hemostatica (mai ales cea cu fir intrerupt intri, treci
firul, intrerupi prin ac)
Dezavantajele suturii
hemostatica ischemiata
daca firul se rupe la un moment dat accidental se desface toata plaga
le fire separate poate ceda un fir
sutura se face intr-un strat sau > straturi pt tub digestiv; intr-un strat acul trece prin seroasa
musculara extramucos (submucoasa-musculara-seroasa)
la 2 straturi marginile se pot infunda
Dupa materialele utilizate
o Resorbabil
o neresorbabil
Materiale necesare
-

ace chirurgicale
ac Reverdin
port-ace Mathieu
pensa
aparate de sutura mecanica
fibre de sutura
o resorbabil catgut
produs din submucoasa intestinului de oaie/porc
grosime variabila
fctie de grosime 0000 -.. --------- 4 cele mai groase
avantaj:
fir resorbabil destul de ieftin
resorbtie la 14-21 zile
timpul cat are rezistenta mecanica struct suturate trebuie sa se cicatrizeze => rezistenta
mecanica scade
nu pt suturi digestive!
pt suturi: peritoneu, muschi

in hemostaza pe vase mici

Dezavantaje:
rezistenta scazuta
resorbtia prin generarea unui proces inflamator in plaga => plaga in ansamblu prezinta
semne de inflamatie (plagi tumefiate, rosii, seroame)
pt a creste rezistenta & T in ele se introduce Cr (saruri de Cr) => catgut cromat
catgut cromat se resoarbe la 3 luni, rezistenta mecanica e mare
fire sterile
o fire sintetice
baza de acid poliglicolic (Texon, Vitril)
monofilament cele mai bune bacteriile sunt atacate de macrofage
multifilament - in ochiurile dintre filamente se pot adaposti bacterii
se resorb prin degradare biologica!nu inflamatii, nu granuloame!
pierd rezistenta mecanica dupa o luna de la operatie
se resorb in 2 luni
indicatie:
utile la suturi: digestive, de muschi, grasime
risc mare de contaminare suturi de aponevroza; resorbtie lenta
o fire neresorbabile
naturale: bumbac, matase, in
sintetice: nylon, dacrom, crolen
se noteaza 5 - ..- 10 cele mai subtiri
o fire metalice
la suturi osoase (stern)
agrafe metalice
in sutura mecanica

Conditii de efectuare a suturii

Plagile neinfectate!
Contraindicatii
-

plagi infectate
plagi ce apar pt evacuarea unei colectii septice
traiecte fistuloase excizate
nu o plaga septica
anestezia locala, regionala, generala

Tehnica
-

cu fire separate acul & firul sa mearga pana in fundul plagii

cu fire in U
cu sutura Blaire Donatti cand afrontarea e dificila, cand lucreaza un singur chirurg
plaga e bine afrontata daca epiderm-epiderm
sutura capitonata
sutura cu fire inX scop hemostatic nu o poti prinde cu pensa
sutura intradermica se trece cu acul strict prin derm fir continuu e estetica;
obligatoriu sutura peretelui anatomic sa nu lasi spatii
sutura subepidermica fire discontinui sub epiderm

- sutura in bursa la afundarea in bursa a bontului apendicular fir de jur imprejurul bontului
- sutura cu agrafe metalice Michel
- la piele, scrot, apendice
Complicatii
- desfacerea suturii grav! Bolnavul evisceratie!
- hematoamele hemostaza incorecta
- infectia plagii
- granuloame
- eventratii
- cicatrizari vicioase

Suturile chirurgicale (sinteze)

= refacerea continuitatii planurilor anatomice
-se fac pentru a grabi vindecarea, impiedicarea infectarii, restabilirea functionalitatii unor
tesuturi, impiedicarea revarsarii unor viscere din cavitati.
-se folosesc materiale si instrumente speciale care corespund unor deziderate specifice.
Materialele de sutura trebuie sa fie sterile, rezistente, maleabile, bine tolerate.
Instrumentele folosite trebuie sa fie sterile, de dimensiuni concordante cu marimea
organelor care urmeaza a fi suturate.
Se folosesc ace chirurgicale, agrafe, port ace, foarfeci, bisturie, pense.
Materialele de sutura pot fi naturale sau sintetice. Dupa remanenta in plagi pot fi
resorbabile sau neresorbabile.
Firele de sutura: monofilament (guta)
polifilament (sunt mai flexibile)
Polifilamente:
rasucite (suprafata e rugoasa)
impletite (suprafata e neteda)
Firele cu maleabilitate mai mica se innoada greu, nodurile costituie spine iritative
pentru tesuturi.
Materiale naturale:
Catgut
-din submucoasa intestinului de oaie
-tuburi sau plicuri impermeabile, sterilizate prin iradiere, pastrate in lichid conservant,
termenul de valabilitate inscris pe tub sau pe plic - se poate prelungi printr-o noua
sterilizare
-in timp se pierde si rezistenta mecanica.
Avand o structura proteica in tesuturi determina o reactie puternica: aflux
leucocitar, supuratii, fenomene anafilactice
-are diferite grosimi (6/0

In functie de grosime se fragmenteaza in tesuturi sub actiunea enzimelor

proteolitice (leucocitare, microbiene, locale). Gruparea mai multor filamente nu se
justifica deoarece fibrele se fragmenteaza la acelasi interval. Pentru a mari rezistenta
mecanica se impregneaza cu diverse substante => creste rezistenta dar va fi mai
iritant.
-fir simplu sau cu ac traumatic
-se folosesc si fire din colagen, tendoane de animale mari , tunica abdominala la ovine,
seroase
-se pot folosi tendoane ale unor specii (cangur, sobolan) prelucrate ca atare.
Matasea
-foarte rezistent si maleabil
-se foloseste pentru suturi speciale
-bine tolerat in tesuturi, neresorbabil
-in chirurgia plastica, vasculara (impregnat cu silicon, vaselina, heparina)
Firul de in
-origine vegetala, foarte maleabil, rasucit, rezistent
-preferat in sutura de afrontare pe tubul digestiv si in suturile cutanate.
Firul de bumbac
-se sterilizeaza in momentul intrebuintarii
-foarte rezistent si maleabil
Crinul de Florenta
-foarte rezistent, se prelucreaza greu, pret de cost ridicat
Materiale sintetice:
-foarte rezistente, se pot prelucra usor, foarte bine tolerate
-mono sau polifilamente
-firele resorbabile se prepara prin polimerizare (structura de baza este acidul lactic sau
glicolic)
Dexon
-se descompune in organism prin hidroliza, fara sa determine fenomene de respingere.
Dupa 90 de zile firul de catgut e disparut complet, iar cel de Dexon isi pastreaza inca
proprietatile mecanice. Dupa descompunere nu se produc fenomene inflamatorii.
-se prezinta simple, in manunchiuri, sau cu ace atraumatice
Ata chirurgicala
=fir sintetic impletit, se prezinta sub forma de jurubite, pe grosimi nr. 10-6 (6 e cel
mai gros).
-pentru suturi externe
-nu e foarte maleabila => necesita noduri speciale.

Firul de nylon
-monofilament, foarte rezistent, bine tolerat, elasticitate mare => se inoada greu
-se poate impregna cu teflon
Firele metalice
-din aliaje, Au, Ag, Al, Ni, Cr - foarte bine tolerate
-fire sau agrafe
-in suturi cutanate, ale viscerelor
-fie se scot dupa cicatrizare, fie raman in tesut unde se inchisteaza.
Acrilati
-lipesc marginile plagilor => rezistenta mai mare, se elimina total spatiile.
Clasificarea suturilor:
-dupa numarul planurilor:

-monoplane
-etajate
-dupa locul efectuarii: -superficiale
-profunde
-dupa gradul de apropiere a marginilor: -de afrontare
-de apropiere
Daca marginile sunt foarte mult departate, dupa afrontare marginile se afla sub
tensiune => se pot folosi si suturi de intarire.
-dupa gradul de inchidere a plagii: -complete
-incomplete
-dupa natura materialelor folosite: -cu materiale resorbabile
-neresorbabile (se vor extrage dupa cicatrizare)
In cazul materialelor neresorbabile in suturi profunde pot ramane definitiv - se
inchisteaza, dar dupa un timp poate apare respingere.
-dupa modul de utilizare a firelor: -in puncte separate:

-simple
-in U
-Lambert

-in fir continuu

Pentru o siguranta mai mare se poate folosi sutura in puncte separate, in U - se
patrunde cu acul in grosimea plagii, se scoate firul, se face un pas pe deasupra plagii. E
mai rezistenta dar se produce o cicatrice voluminoasa.
Sutura in puncte separate tip Lambert

-se introduce acul la 1.5 cm de plaga, se scoate acul in apropierea plagii, traverseaza
perpendicular plaga
Sutura in U tip Lambert
Sutura in X
Sutura cu burdoneti

-se face o bucla prin care trece o bucata scurta de cauciuc

-in plagile cu marginile foarte departate. Tuburile se folosesc pentru ca pielea se
ischemiaza si se necrozeaza.
Regula generala este pastrarea aceluiasi tip de sutura pe toata lungimea plagii.
Sutura monoplana:
Tip LECENE

Tip MOSER

de la exterior spre interior, se traverseaza toate straturile perpendicular

SUTURILE
In puncte fixe: laborioasa, nodurile sunt spine iritative.
Sutura in fir continuu - realizata cu acelasi fir. Are avantajul ca e rapida, economie
de material, mai putin traumatizanta. Strangerea buclelor se face uniform. In general nu
se recomanda decat la tesuturile profunde.
Tehnica: Se porneste de la un capat unde se face nod. Se face afrontarea marginilor
plagii. Trecera firului se face uniform pe toata lungimea pentru a se afronta marginile
corect. Nodul terminal se face cu ultima bucla.
Tip Surget - seamana cu cusatura de croitorie. Buclele se desfac foarte usor in urma
datorita tractunii exercitate de buzele plagii. Se tine firul intins.
Surjet intretaiat - se trece firul prin bucla, se realizeaza un feston. Se desface mai greu.
Tip Schmieden - folosita pentru organe interne, perete abdominal. Se realizeaza trecand
firul printre buzele plagii. Afrontarea viscerelor
abdominale: stomac, intestin.
Sutura in fir dublu-un fir mai lung, cu ace la fiecare capat
Suturi de infundare-un fir continuu - la terminarea suturilor de afrontare

Sutura in zig-zag - rezistenta, nu realizeaza o afrontare buna

Sutura Lambert - se folosesc fire resorbabile, maleabile. Se trece firul prin seroasa si
musculoasa. Prima sutura nu trebuie sa se vada deloc.

de tip Blendiger - firul merge prin grosime

Sutura tip Plahotin-firul se intoarce oblic si spre inapoi pentru a scurta marginile plagii.
Se recomanda in suturile uterine.
Sutura in bursa (in punga de tutun)-pentru inchiderea unor inele.
Sutura tip Cushing-se realizeaza peste bratele unei pense.
Suturi gastrice si intestinale-pentru inchiderea organelor cavitare. Refacerea straturilor
anatomice se face pastrand raporturile naturale.
Clasificare: trietajate, bietajate, monoplane
Trietajate - sunt mai rezistente dar laborioase, voluminoase,obliterante, produc stenoza
viscerelor respective.Mucoasa si submucoasa - cu fir neresorbabilMusculoasa si
seroasa - cu fir resorbabil
Firele resorbabile sintetice se pot folosi inclusiv la mucoasa.

Sutura Hartman
-cand realizam afrontarea in puncte
separate se recomanda ca nodurile sa fie orientate spre interior
Sutura Chaput
Sutura Fruchot
Sutura Jourdain

Sutura Jobert

Sutura tendoanelorTendoanele e hranesc prin imbibitie. Prin sutura si imobilizare

se poate reface continuitatea in 60-90 zile.Nylon - materiale sintetice (chiar

metalice)Capetele tendonului trebuie sa fie regularizate.Alungiri ale tendoanelor se pot

face prin incizii transversale incomplete, se pot folosi autogrefe.
MetodaTihomin
Metoda Schwarz
Metoda Tillaux
Metoda Cuneo

Angiorafie (sutura vasculara)

= o interventie de mare chirurgie realizata in conditii speciale care presupune o dotare
tehnica adecvata.
In medicina veterinara se poate realiza numai in plagile longitudinale ale arterelor
sau venelor. Materialele de sutura sunt foarte rezistente, impregnate cu silicon si
heparina.
-numai tunica externa a vasului
-fire de matase chirurgicala, catgut cromat, fibre sintetice: Tacrom, Teflon, Tevdek - toate
cu ace atraumatice.
-folosita mai ales in transplantul de organe. In cazul accidentelor se folosesc proteze
vasculare sau grefe preluate de la acelasi animal, din alta zona, sau de la alte animale,
sau chiar grefe sintetice.
Grefele se pot realiza din materiale rezistente, flexibile:
-grefe textile in retea
-grefe tip acordeon
-sutura capetelor - se face usor pentru artere pentru ca peretele este suficient de gros si
rezistent, mai greu pentru vene.
-apare riscul obliterarii segmentului respectiv - pacientul se heparineaza. Dozarea
heparinei trebuie facuta de specialisti pentru ca se ajunge la sindrom hemoragipar.
-se clampeaza vasul in abele parti, se regularizeaza marginile, se realizeaza sutura (in
puncte separate)
Pe capatul dinspre care curge sangele se realizeaza prima sutura, se ridica pensa
de baraj, lasand sa curga catev jeturi, se lasa cateva minute astfel incat in interiorul
protezei se formeaza o pelicula de fibrina care va inchide toti porii. Se clampeaza din
nou, se aspira cheagul format in proteza, se realizeaza sutura celui de-al doilea
capat al protezei.
In cazul venelor, la locul de imbinare se foloseste un inel de plastic astefel incat
marginile sa fie mentinute spre exterior - firele de sutura vor fi ancorate si la acest nivel.
Dupa 3-4 saptamani in proteza se formeaza un tesut epitelial asemanator cu intima
vasului. Firele de sutura de regula nu se mai scot.