Sunteți pe pagina 1din 41

TUMORILE BENIGNE ŞI HIPERPLAZIILE

ŢESUTURILOR MOI OROFACIALE

TUMORA – creştere patologică în volum a unui organ sau ţesut, ca urmare a unei proliferări celulare exagerate, în urma căreia rezultă un nou ţesut.

Histologia regiunii maxilo-faciale este foarte diversificată, ca urmare în această zonă apar multiple aberaţii celulare şi proliferări. Hiperplazia Hipertrofia Hamartomul Coriostomul Teratomul Tumorile benigne propriu-zise Hiperplazia / Hipertrofia Proliferare tisulară bine diferențiată Parțial autolimitantă Fără capacitate de creștere autonomă Pe baza creșterii celularității (a numărului de celule) Asociată cu un factor stimulator – microtraumatism cronic Creșterea volumetrică a celulelor Aparentă proliferare a respectivului țesut Hamartomul Proliferare dismorfică a țesutului din care derivă Caracter autolimitant Fără capacitate de creștere autonomă Nu infiltrează țesuturile vecine Se dezvoltă în paralel cu întreg organismul

Majoritatea tumorilor benigne ale sugarului și copilului mic – hamartoame de dezvoltare

Hemangioame, limfangioame, nevi pigmentari Odontoame, fibroodontom ameloblastic Coriostomul

Proliferare dismorfică a unui țesut care nu este prezent în mod normal la locul de apariție.

Caracter autolimitant Fără capacitate de creștere autonomă Nu infiltrează țesuturile vecine Se dezvoltă paralel cu întreg organismul Chisturi gastro-intestinale heterotopice Condroame, osteoame ale limbii Gușa linguală; granulele Fordyce Teratomul Tumoră propriu-zisă de dezvoltare Creștere continuă, fără caracter autolimitant

Țesuturi de la distanță față de locul de apariție cu origine în toate straturile germinative

Se dezvoltă paralel cu întreg organismul

La nivelul ovarului – frecvent benigne (foliculi piloși, glande sebacee, structuri dentare, osoase)

La nivelul testiculului - frecvent maligne

Planșeu bucal (chist teratoid), oase maxilare sau regiunea cervicală

Tumora benignă Proliferări dismorfice ireversibile de țesuturi Creștere continuă, autonomă, teoretic nelimitată.

Evoluție continuă lentă până la extirpare transformare malignă)

(sau

Se dezvoltă prin împingerea țesuturilor vecine Nu infiltrează țesuturile vecine și nu metastazează Tumori benigne nu invadează ţesuturile vecine evoluţie în general lentă schimbarea ritmului de creştere - malignizare nu dau metastaze nu dau adenopatii tumorale nu recidivează după extirpare lipsa tulburărilor generale Tumori maligne invadează ţesuturile vecine evoluţie rapidă dau metastaze dau adenopatii tumorale recidivează frecvent după extirpare apare alterarea stării generale Chisturile părților moi orale și cervico-faciale Chisturi ale părților moi orale Chistul dermoid Chistul teratoid Chistul gastrointestinal heterotopic Chistul limfoepitelial oral Chisturi cervicale Chistul branhial Chistul canalului tireoglos Gușa linguală

Chistul teratoid Chist de dezvoltare asemănător celui dermoid

Include întotdeauna structuri din toate cele trei straturi germinative embrionare

Pe linia mediană - planșeu bucal Aproape exclusiv congenital Conține foliculi piloși, mușchi, cartilaj, os, dinți Dacă membrana chistică lipsește – TERATOM! Extirpare chirurgicală

Chistul branhial Chist de dezvoltare asemănător celui limfoepitelial De-a lungul mușchiului SCM Din pliul endotelial al celei de-a doua fante branhiale Din resturi de țesut salivar degenerate chistic în ganglion limfatic La adolescenți, mai frecvent de sex feminin Exteriorizare de sub m. SCM Chistul canalului tireoglos Median al gâtului Cel mai frecvent chist cervical Activarea transformării chistice a unor incluzii epiteliale restante la nivelul canalului tireoglos De la istmul tiroidian la foramen caecum (înapoia „V”-ului lingual) În legătură cu hioidul – mobilizare la deglutiție Se poate infecta

Mucocelul Prin perforarea canalului excretor al unei glande salivare accesorii

Mai frecvent la copii și tineri Labial inferior paramedian sau jugal Se poate evacua și vindeca spontan

Sialochistul

Prin dilatarea chistică a canalului excretor al unei glande salivare accesorii consecutiv obstrucției cronice

Mai frecvent la adulți După evacuare recidivează Membrană epitelială atrofică Extirpare chirurgicală cu glandele accesorii implicate.

Ranula Sialochist al planșeului bucal Apare paramedian

Transformare chistică a canalului de excreție al glandei sublinguale

Sublinguală, submandibulară sau „în bisac” Extirpare chirurgicală (cu glanda sublinguală), sau marsupializare CHISTUL SEBACEU Tumoră benignă încapsulată Apare prin imposibilitatea evacuării sebumului Infecţii folicul pilos Traumatisme

Afecţiuni glandulare (blocarea cu keratină a canalului de excreţie)

Tratament:

Enucleere

Extirpare

HIPERPLAZIA EPITELIO-CONJUNCTIVĂ INFLAMATORIE (EPULIS FISSURATUM)

patogenie: -reacţie inflamatorie datorată iritaţiilor produse de proteze mobile neadaptate, la care se adaugă rezorbţia progresivă a osului maxilar

clinică:

proliferarea mucoasei sub forma unui pliu pe sub proteză şi peste aceasta

„pliul” de ţesut în exces este inflamat, uneori ulcerat la bază

fermă la palpare, aspect de tumoră

zone de incidenţă maximă: şantul labial anterior al crestelor edentate, mai frecvent maxilar

anatomie patologică:

ţesut conjunctiv fibros, acoperit de un epiteliu scuamos stratificat cu sau fără acantoză

reacţie inflamatorie activă a ţes. conjunctiv, mai ales dacă există ulceraţie a leziunii

tratament:

îndepărtarea protezei o săptămână pentru a ceda inflamaţia şi pentru scăderea în volum a hiperplaziei

excizia chirurgicală care menajează şanţul vestibular, în vederea adaptării ulterioare a protezei

în cazul exciziilor largi, este necesară reconstrucţia vestibulului

rebazarea sau refacerea protezei – obligatoriu ex. histopatologic al ţesutului excizat GRANULOMUL PIOGEN (EPULIS GRANULOMATOS, BOTRIOMICOM) patogenie:

leziune hipertrofică cauzată de traume minore invadată de microorganisme nespecifice, cu virulenţă scăzută

clinică:

localizare caracteristică – pe gingie

alte localizări: limbă, palat, buza inferioară, mucoasă jugală

consistenţă moale mărime: câţiva mm până la 1-3 cm are o creştere rapidă, apoi staţionează clinică:

aspect: reliefate, eritematoase, pediculate sau sesile, cu suprafaţa netedă, granulată sau ulcerată

infecţia este secundară, cauzată de flora saprofită nespecifică, cu virulenţă scăzută

din cauza suprainfectării poate să apară adenopatia satelită, ceea ce poate duce la confuzii cu tumori maligne

anatomie patologică:

asemănător cu ţesutul de granulaţie, dar de dimensiuni mai reduse

ţesutul de acoperire este subţire, atrofic sau hiperplazic caracteristic: bogăţia de endotelii vasculare în cazul prezenţei ulceraţiei apar PMN, limfocite, celule plasmatice tratament:

extirpare chirurgicală cu margini de siguranţă în ţesut sănătos

dinţii învecinaţi nu se extrag, se detartrează pentru a îndepărta factorii iritativi

GRANULOMUL GRAVIDEI (TUMORA DE SARCINĂ)

patogenie:

un simplu granulom piogenic ce apare la femeile gravide datorat unui dezechilibru hormonal la care se adaugă deficienţe nutriţionale şi o igienă orală necorespunzătoare clinică:

apare din luna a treia de sarcină prin dilatarea papilei gingivale, creşte gradual

după naştere poate regresa parţial sau complet aspect: roşu purpuriu, se decolorează la compresiune poate să apară transformarea malignă anatomie patologică:

asemănător cu granulomul piogenic tratament:

temporizare pentru leziuni mici, pot involua

extirpare chirurgicală în cazul tumorilor mari sau în lipsa regresiei post-partum

păstrarea dinţilor adiacenţi, detartrajul lor GRANULOMUL PERIFERIC CU CELULE GIGANTE

numit si EPULIS CU CELULE GIGANTE, TUMORĂ PERIFERICĂ CU

CELULE GIGANTE,

patogenie:

OSTEOCLASTOM

proliferare pseudotumorală a ţesutului nonosteoblastic ce se dezvoltă în jurul dinţilor origine exactă necunoscută, se datorează granulării aberante a ţesuturilor din periost şi ligamentul periodontal sub influenţa unor traume locale, iritaţii dentare şi infecţii cronice clinică:

apare în ţesutul interdentar, anterior de molari aspect: pediculată sau sesilă, roşie purpurie, uneori prezintă ulceraţii, 0,5-3,5 cm poate să apară şi la edentaţi: ovoidă sau fusiformă uneori este implicat şi osul subiacent anatomie patologică:

masă necapsulată de ţesut conjunctiv reticulat sau fibrilar celulele gigante seamănă cu osteoclastele

aspecte caracteristice: focare hemoragice cu pigment de hemosiderină, infiltrat inflamator, ţesut osos nou format radiologie:

distrucţia procesului alveolar („os ciupit”) sau a septului interdentar tratament:

extirpare chirugicală în totalitate, chiuretaj riguros baza tumorii electrocauterizată dacă se poate se păstrează dinţii adiacenţi la excizii întinse plaga se protejează cu meşă iodoformată PAPILOMUL MUCOASEI ORALE patogenie:

tumoră benignă, origine pe suprafaţa epiteliului oral fibropapilom când există şi ţesut fibros apare ca răspuns inflamator la iritaţii mecanice sau bacteriene clinică:

localizare: limbă, buze, mucoasă jugală, palat dur şi moale dimensiuni: câţiva mm până la 4-5 cm aspect: verucos, conopidiform, creştere exofitică, prelungiri digitiforme, bine circumscris, pediculat, suprafaţa este albicioasă şi reliefată sau cu un strat keratinizat. consistenţă: moale sau dură (cu ţesut fibros) veruca vulgaris este o formă comună, analogă papilomului, localizată la piele cauza: papilomavirusul

sindromul facial dermal hipoplazic

papilom solitar

hamartomul multiplu

leziuni papilomatoase cu localizări variate în cavitatea orală sindromul neoplazic afecţiune autosomal dominantă leziuni papilomatoase faciale şi orale asociate cu anomalii tiroidiene, ale musculaturii scheletului, tractului gastrointestinal. este un marker tumoral al cancerului mamar anatomie patologică:

prelungiri digitiforme, lungi, subţiri extinse pe suprafaţa mucozală sau pe epiteliul scuamos stratificat manifestarea principală este proliferarea celulelor spinoase din ţesutul papilar uneori este prezentă hiperkeratoza tratament:

extirpare chirurgicală împreună cu pediculul său

asociat cu leucoplazia necesită excizie largă care să includă şi zona leucoplazică

ex. histopatologic este obligatoriu recidivele sunt rare rar poate degenera malign FIBROMUL patogenie:

cea mai frecventă tumoră a cavităţii orale

provine din ţesutul conjunctiv submucos sau din periostul alveolar

clinică:

localizare variată, cel mai frecvent gingia, apoi limba, buzele, palatul

mărime: 0,5cm până la 4-5cm

aspect: reliefată, normal colorată, netedă, sesilă, uneori pediculată, rar prezintă ulceraţii superficiale

consistenţă variabilă: fermă şi rezilientă sau moale şi spongioasă, de unde şi denumirea de „fibrom dur şi fibrom moale”

Anatomie patologică:

mănunchiuri de fibre de colagen ce formează o reţea în care sunt fibroblaste şi fibrocite

Tratament:

extirpare chirurgicală împreună cu baza de implantare

în caz de recidivă se recomandă extracţia dinţilor şi rezecţia osului din zonă

HIPERPLAZIA GINGIVALĂ JUVENILĂ GENERALIZATĂ numită şi fibromatoză gingivală (elefantiazis gingival), hipertrofie gingivală congenitală transmisă probabil autosomal dominant clinic:

ţesut gingival dur, revărsat peste coroanele dentare nedureros, consistenţă fermă, culoare palidă sau normală afectează masticaţia. se poate asocia cu:

hipertricoză, deficienţă mintală, epilepsie, anomalii osoase sau de părţi moi.

FIBROMATOZA GINGIVALĂ (ELEFANTIAZIS GINGIVAL)

patogenie:

creştere masivă a gingiei, transmisă autosomal dominant

asociere cu alte anomalii: nas mărit, urechi decolate şi elongate, splenomegalie, anomalii osoase

este o afecţiune rară clinică:

creştere densă, difuză, netedă sau nodulară a gingiei care ajunge să acopere dinţii în totalitate(cu tulburări ale masticaţiei), nedureroasă

aspect: roz pal

debut: în timpul erupţiei incisivilor permanenţi, dar se citează cazuri apărute la naştere

Diagnostic diferenţial cu:

hiperplazia gingivală manifestări din: disendocrinopatii, hemopatii, hipovitaminoze, etc. hiperplazia gingivală consecutiv unor tratamente (hidantoina) hiperplazia gingivală a gravidelor Tratament:

gingivectomie cu gingivoplastie conservator faţă de dinţi şi osul alveolar HIPERPLAZIA HIDANTOINICĂ patogenie:

medicaţia anticonvulsivantă (difenilhidantoină) folosită în medicaţia epilepsiei igiena orală necorespunzătoare clinică:

creştere lentă, nedureroasă a gingiei sub tratament cu hidantoină

sunt prinse pe rând papilele interdentare, ţesutul gingival este dens, neregulat

s-au observat regresii la întreruperea tratamentului anatomie patologică:

proliferare a ţesutului conjunctiv fibros conţinut bogat în fibre de colagen vascularizaţie redusă

tratament:

gingivectomie la bolnavii cu tratament cronic excizie periodică menţinerea unei igiene orale riguroase LIPOMUL patogenie:

ţesutul adipos învecinat clinică:

creştere lentă, apare mai rar în sfera maxilo-facială: ţesut subcutanat, limbă, planşeu, gingie

aspect: sferică sau lobulată, nedureroasă, sesilă, moale la palpare, bine delimitată, galbenă, dimensiuni până la 5-6cm

clinică: - lipoblastomatoza:

varietate rară, benignă solitară sau multiplă localizată la torace, axilă, gât, fese (sindrom Madelung) recidivează neîndepărtată în totalitate anatomie patologică:

celule grăsoase cu aspect normal tratament:

extirpare chirurgicală în cazul lipoblastomatozei îndepărtarea parţială duce la recidive

TUMORI VASCULARE

Hemangioame Malformatii vasculare Malformatii limfatice

HEMANGIOAME Tumori vasculare ale copilăriei (Hamartom datorită genezei, evoluției, caracterelor clinice, histologice) Majoritatea NU SUNT EVIDENTE CLINIC la naştere

Au o perioadă de proliferare a celulelor endoteliale Creştere rapidă, apoi involuţie graduală Cea mai frecventă tumoră a copilăriei an) Mai frecventă la sexul feminin (3:1)

(5 – 10% la 1

Cel mai frecvent la cap şi gât

Tegumentar superficial– leziune roşie, reliefată, boselată Nu se goleşte de sânge la presiune Profund – slab reliefat, culoare albăstruie Proliferează 6 – 10 luni Involuează parţial sau complet până la 5 – 10 ani Hemoragii, ulceraţii – 20% din cazuri. Localizări oculare – strabism… Hemangioame multiple… Dispensarizare – remisie spontană, lentă Terapie sistemica cu betablocante. In trecut: Corticoterapie pe cale generală Scleroterapie prin injectare perilezională de corticoizi (hidrocortizon acetat, triamcinolon) Radioterapie – NU Chirurgical – indicaţii limitate Mici dimensiuni, creştere lentă, tulburări funcţionale Tipuri de hemangioame

IMATURE TUBEROASE

localizare cutanată, bine reliefate, suprafaţă

neregulată roşie SUBCUTANATE tegument deformat, culoare normală sau albăstrui violaceu MIXTE - prin asocierea primelor două forme

MATURE CAPILARE CAPILAROVENOASE ARTERIOVENOASE Clasificare hemangioame:

Hemangiom capilar Hemangiom cavernos Hemangiom angioblastic sau hipertrofic Hemangiom racemos Hemangiom difuz sistemic Hemangiom metastazant Hemangiom plan “ Pată de vin” Teleangiactazia hemoragică ereditară

Hemangiomul imatur tuberos Localizare cutanată, reliefat, neregulat, roşu

Subcutan – zonă difuz deformată caldă sub un tegument normal sau albastru-violaceu

Evoluţie trifazică, ce explica atitudinea de expectativă

Localizări cu complicaţii – subglotice, palpebrale, H. Cyrano, labiale

Hemangioame mature de tip capilar de “pată de vin”

Plane cu aspect caracteristic

Prezente la naştere ca macule eritematoase, ce pot interesa tegumentul şi mucoasele

Localizare predilectă la nivelul feţei, nemodificându-şi forma

Teritoriul nervului trigemen + hemangiom intracranian (pia mater si plexurile coroide) = sdr. Sturge-Weber

Poate mima un hemangiom plan ascunzând o malformaţie arterio- venoasa subjacentă

Hemangioame mature capilaro-cavernoase

Cavităţi vasculare de

tip capilar sau venular anastomozate între ele

Tumefacţii moi depresibile, reci acoperite de tegumente normale sau albăstrui ce cresc în volum în poziţie declivă, la efort sau la plâns

Pot fi mici şi bine delimitate sau extrem de voluminoase cu extindere difuză temporo maseterină

Examinarea complementară de elecţie este RMN

Se vizualizează fleboliţi, deformări osoase

Determină deformări estetice, dureri-flebolitice, tulburări funcţionale(fonaţie-masticaţie), tulb respiratorii, tulburări de ocluzie dentară

Hematoame mature arterio-venoaseCele mai grave malformaţii superficiale

Constituie substratul furturilor vasculare, insuficienţei cardiace, necroze şi hemoragii incontrolabile

Copilărie poate fi total asimptomatică, devenind simptomatică cu ocazia unui traumatism, stimul hormonal – tumefacţie roşie pulsatilă

Examinări în dinamică Tratament Monitorizare Betablocante pe cale generală Scleroterapia locală Ligaturi instrumentale Terapia cu laser

Embolizări

MALFORMAŢII VASCULARE Anomalii vasculare FĂRĂ PROLIFERARE ENDOTELIALĂ Prezente la naştere Persistă de-a lungul vieţii Malformaţii capilare Leziuni cu flux scăzut “pată de vin de Porto” Aprox.1% din noii născuţi Sindromul Sturge Weber Sindromul Sturge Weber Se asociază cu malformaţii vasculare intracraniene Malformaţii venoase Leziuni cu flux scăzut Culoare albăstruie, compresibile Ectazii venoase, fleboliţi

Tratamentul malformatiilor vasculare in functie de viteza fluxului – high sau low – Embolizare

LIMFANGIOMUL Tumoare benignă a vaselor limfatice cu origine embrionară incertă

Clasificarea 1965

  • 1. Limfangiom capilar

  • 2. Limfangiom cavernos

3.

Limfangiom chistic(higroma)

  • 4. hemangiolimfom

  • 5. patogenie: - vasele limfatice

Clinică:

majoritatea sunt prezente la naştere sau apar în prima decadă localizare frecventă la nivelul capului şi gâtului; în cavitatea orală: limbă, palat, jugal, buze, gingii, planşeu aspect: moale, mărime variabilă, leziunile mici = superficiale, cele mari sunt profunde; pe limbă: noduli neregulaţi pe suprafaţa acesteia, gri sau roz, macroglosie

Extensia difuză la faţă , cavitatea orală şi gât pot cauza depresia respiratorie

Cea mai frecventă localizare este limba la nivelul cavităţii orale Formele superficiale se prezintă ca leziuni papilare de aceeaşi culoare cu mucoasa înconjurătoare sau ca un halou roşiatic Leziunile profunde au aspect nodular

La nivelul limbii localizarea cea mai frecventă este în porţiunea anterioară a feţei dorsale, sub formă de noduli neregulaţi pe suprafaţa limbii, cu coloraţie gri sau roz, limba fiind mărită de volum.

variante clinice:

higromul chistic:

entitate distinctă cu localizare la nivelul gâtului, sub forma unei deformări largi, profunde

limfangiomul nou-născutului poate să apară pe creasta alveolară, leziune mică, albăstruie anatomie patologică:

dilataţii limfatice delimitate de celule endoteliale ce conţin limfă cea mai comună formă este limfangiomul cavernos tratament:

sclerozarea, injectarea de substante cicatrizante, aspiraţia repetată (ghidata si sclerozata utrasonic). Incizia şi drenajul, radioterapia au rezultate slabe

îndepărtarea în totalitate e dificilă, uneori imposibilă (infiltraţii profunde în spaţiile tisulare), apare recidiva, risc de lezare a ramurilor nervului facial care sunt cuprinse in aceste leziuni.

limfangioamele limbii: tratament antiinflamator, glosectomie parţială în cazul creşterilor excesive, s-au citat şi remisiuni spontane

De fapt, malformaţii limfatice Proliferări de tip hamartom ale vaselor limfatice Nu sunt considerate de natură tumorală

Rezultă prin “sechestrarea” unor structuri limfatice care nu comunică normal cu restul ţesutului limfatic

Simple – proliferări de capilare limfatice Cavernoase – dilataţii ale vaselor limfatice mari Chistice – spaţii chistice cu conţinut limfatic Tratament – expectativă peste vârsta de 5 ani Recidive frecvente; nu răspund la sclerozări

TUMORI BENIGNE ALE OASELOR

MAXILARE

Tumori benigne ale oaselor maxilare: Clasificare Pseudotumori specifice nespecifice Tumori odontogene ale maxilarelor Tumori chistice epiteliale Tumori osteogene Distrofii şi displazii ale maxilarelor PSEUDOTUMORILE MAXILARELOR

Aspect proliferativ; numite şi tumori de granulaţie Localizare periferic – la nivelul gingivomucoasei central – cu origine în centrul oaselor maxilare Etiopatogenie factori locali – microtraumatisme, iritaţii locale cronice, etc. factori generali – tulburări generale, etc. Clasificarea pseudotumorilor maxilarelorSpecifice – în: Lues, TBC, Actinomicoză Nespecifice epulisul tumora cu mieloplaxe = granulom central cu celule gigante epulisul congenital hiperplazia gingivală juvenilă generalizată

Epulisul (epulidele) sformaţiuni tumorale ale gingiei cu caracter benign în general (epi – pe; oulon – gingie) pseudotumori de granulaţie întotdeauna în raport cu dinţii sau cu rădăcinile dentare localizare:

frontal inferior frontal superior regiunea premolari – molari superiori intraalveolar (mai rar) Etiopatogenie Factori locali:

tartru dentar resturi radiculare gingivite cronice

coroane dentare prea lungi sau prea largi obturaţii debordante Factori generali tulburări hormonale discrazii sanguine, etc. Date anatomo-clinice Epulis granulomatos culoare roşie suprafaţă neregulată consistenţă moale sângerare la atingere Epulis angiomatos (teleangiectazic) culoare violacee consistenţă moale sângerare la atingere, sau spontan friabil Epulis fibros culoare palidă suprafaţă regulată consistenţă fermă nu sângerează Epulis mixomatos Epulis osteogen culoare albicioasă consistenţă fermă, dură radiologic apar centre de osteogeneză Epulis cu celule gigante (granulom cu celule gigante)

epiteliu pavimentos stratificat la exterior ţesut de granulaţie la interior cu predominanţă celulară culoare roşu violaceu suprafaţă neregulată sângerează uşor la atingere mucoasa acoperitoare poate fi ulcerată Epulis congenital apare rar la nou-născuţi, mai frecvent la copii de sex feminin; cauza necunoscută, pediculat, multilobulat, cunsistenţă fermă. recidivează rar după extirpare completă Debutul – lent, frecvent prin hipertrofie gingivală de la nivelul unei papile interdentare sau de pe marginea gingivală liberă Determină:

odontalgii mobilitate dentară după extracţie proliferează din alveolă Poate fi pediculat sau sesil (cu baza de implantare largă) Aspect clinic în funcţie de forma histologică Dg. Pozitiv localizare examen radiologic examen biopsic Dg. Diferenţial cu:

parodontopatia marginală cronică tumori maligne (carcinom cu debut pe creasta alveolară) tumora cu mieloplaxe granulomul eozinofil

Complicaţii Hemoragii Ulceraţia epiteliului Infecţia – determină mobilizarea şi pierderea dintelui Supuraţii perimaxilare Recidive frecvente la extirpări subtotale Tulburări funcţionale – jenă la masticaţie Radiologic:

osteoliză – epulis mixomatos, epulis cu celule gigante condensare osoasă neregulată – epulis osteogen Tratamentprofilactic:

asanarea cavităţii bucale tratarea din timp a leziunilor parodontale tratamente protetice corecte Curativ extirpare chirurgicală îndepărtarea cauzei (spina iritativă) Tumora cu mieloplaxePseudotumoră cu celule gigante, cu debut central osos. Apare la copii şi adulţi tineri, mai frecvent la maxilar. Cauze:

factori iritativi: traumatici sau inflamatori dezechilibre hormonale, legate de metabolismul fosfo-calcic Clinic:

debut nedureros, forma neregulată, boselată, vegetantă consistenţă: dură, renitentă, cartilaginoasă, depresibilă, moale evoluţie benignă, fără tendinţă de malignizare

subiectiv – dureri difuze la dinţi indemni de carie modificarea poziţiei, mobilizarea dinţilor Examen radiologic radiotransparenţă policiclică – tumoră plurifocală Diagnostic pozitiv Aspect clinic Examen radiologic Examen histopatologic: stroma conjunctivă cu fibre, fibrocite, capilare, celule gigante multinucleate. Diagnostic diferenţial epulis – evoluţie la nivelul gingiei sarcom – evoluţie rapidă distructivă, alterează starea generală chisturi de maxilar – radiotransparenţă uniloculară, caracteristică cheratochistul odontogen chistul osos anevrismal ameloblastom – radiotransparenţă multiloculară cu septuri displazia fibroasă a oaselor – evoluţie îndelungată caracteristică Tratament extirpare prin enucleere rezecţii osoase la maxilarul superior pentru prevenirea recidivelor administrarea hormoni ce fixează calciul – calcitonina Roentgenterapie recidive după extirpare incompletă Epulisul congenitalPatogenie: origine controversată: fibroblastică, histiocitară, miogenică, neurogenică, malformație a țesutului dentar

Clinică:

prezent la naștere pre creasta adentată Mai frecvent la maxilarul superior Aspect ovoid sau multilocular : 2 – 3cm diam. Mai frecvent la sexul feminin Tratament: extirpare chirurgicală

TUMORI OSTEOGENE:

Osteomul Osteomul osteoid Osteoblastomul Condromul Osteocondromul Condromul benign Fibromul osifiant Leziuni asemănătoare osteoamelor Osteomul Tumoră benignă osteogenă formată din os matur

pot apare la suprafaţa osului – periostale; periferice – sau în interiorul osului – endostale; centrale

deseori de mici dimensiuni, rare la nivelul maxilarelor Dg. diferenţial cu:

leziuni calcificate maxilare condensări osteitice maxilare osteomielita sclerozantă Diagnosticul precis este histopatologic Osteomul central

Excrescenţă provenind de la suprafaţa interioară a corticalei osoase ce creşte în dimensiune şi deformează osul

Se extriorizeată rar şi produce deformarea regiunii, jenă, dureri cu caracter nevralgiform, deplasări dentare

Malignizare rară dar nu excepţională – osteosarcom sau fibrosarcom

Osteomul periferic

Provine din periost sau os sau este stadiul final al osificării fibromului

Format din os compact şi trabecular Bază largă de implantare foarte dură, dificil de imobilizat Tratament Extirpare chirurgicală Caracteristici tehnice în funcţie de localizare palat dur endosinusal periferice de maxilar condil sau coronoidă faţa linguală a mandibulei faţa externă a porţiunii dentate a mandibulei localizari multiple Sindromul Gardner:

polipi multipli la nivelul intestinului gros osteoame ale oaselor lungi, craniului şi maxilarelor chisturi sebacee şi epidermoide multiple ale pielii tumori desmoide odontoame compuse dinţi supranumerari şi dinţi permanenţi incluşi Tratament chirurgical prin extirpare

În general nu recidivează Osteomul osteoidTumoră benignă rară, cu debut dureros, dimensiuni mici (1cm), poate fi o formă de osteomielită sclerozantă se presupune că ar fi un neoplasm adevărat Radiologic:

zonă ovalară transparentă, cu margine de os scleros posibile calcifieri în zona centrală radiotransparentă Tratament chirurgical - extirpare Nu apar recidive dacă îndepărtarea este completă posibilitate de involuţie spontană Osteoblastomul Leziune primară rară a osului mai frecvent la bărbaţi Osteom osteoid gigant (caractere clinice, radiologice, histologice similare), dar fără zona periferică de os reactiv Radiologic poate avea imagini asemănătoare cu:

osteomielita cronică sclerozantă leziuni maligne proces osteolitic bine circumscris cu grade diferite de calcifieri Diagnostic diferenţial cu:

cementoblastomul – în legătură cu rădăcina unui dinte fibromul osifiant – durere inconstantă, fără plaje de osteoblaste displazia fibroasă – margini imprecise osteosarcomul – dificil: celule tumorale maligne asemănătoare osteoblastelor mari hipercrome din osteoblastom osteomul osteoid – dimensiune redusă, durere nocturnă care cedează frecvent la aspirină Tratament: extirpare în os sănătos şi dispensarizare îndelungată (potenţial de malignizare)

Tumori centrale benigne neosteogene ale maxilarelor Fibromul Leziuni cu celule gigante Cherubismul Leziunile neurogene Malformaţii vasculare Reticuloendoteliozele Cherubismul Boală rară, autosomal dominantă fibro-osoasă Caracterizată prin deformarea lentă, nedureroasă, bilaterală a maxilarelor Incidenţa este 2:1 – bărbaţi – femei

Manifestări mai severe la bărbaţi Mai frecvent la mandibulă decât la maxilar Debutul in prima copilărie

Boala devine manifestă la 2 – 4 ani

Progresează rapid pâna la 7 –8 ani Creşte mai lent la pubertate Se stabilizează după pubertate (mai întâi la maxilar) Regresează spontan după 25 – 30 ani Gradul I – la mandibulă, fără resorbţii radiculare

Gradul II – la mandibulă şi tuberozităţile maxilare, fără resorbţii radiculare

Gradul III – la mandibulă şi maxilar, cu excepţia condililor si coronoidelor. Posibile resorbţii radiculare.

Gradul IV – mandibulă şi maxilar, planşeul orbitelor, posibile resorbţii radiculare

Gradul V – rar, formă agresivă, implică maxilarul şi mandibula în totalitate

Caracteristici clinice:

Facies rotund (de heruvim) Deformare bilaterală graduală a etajului inferior al feţei Lărgirea mandibulei, în special în regiunile posterioare Ganglioni submandibulari măriţi de volum Caracteristici clinice:

Ptoza palpebrală inferioară prin tracţiune Exfolierea prematură a dinţilor temporari Dezvoltare şi erupţie defectuoasă a dinţilor permanenţi Aspect radiologic:

Radiotransparenţe bilaterale multiloculare Uneori radioopacităţi slabe de os rezidual Aspect radiologic:

La pubertate radioopacităţile devin mai pronunţate După perioada de “stabilizare” – aspect de “sticlă pisată” Histologie:

Celule gigante multinucleate Spaţii vasculare prin stroma de ţesut conjunctiv Iniţial mai multe celule gigante, multinucleate şi puţina osteogeneză şi ţesut fibros Histologie:

Celule gigante multinucleate Spaţii vasculare prin stroma de ţesut conjunctiv In stadii mature mai puţine celule gigante, multinucleate şi mai multă osteogeneză şi ţesut fibros

Diagnostic diferenţial:

Cheratochistul odontogen Ameloblastomul (clinic, histologic) Granulomul central cu celule gigante (clinic) Mixomul odontogen Hiperparatiroidism (PTH, fosfataza) Tratament:

Expectativa Tratament chirurgical Radioterapie – INTERZIS! Riscul de transformare în osteosarcom creşte de 400 de ori Displazia fibroasă a osului maxilar Proliferare benignă mono- sau poliostotică de ţesut fibros şi os (leziune de dezvoltare a osului) Etiologie nonereditară necunoscută

D.F. monoostotică: 80 – 85% din toate cazurile – limitată la un singur os (coaste şi femur)

maxilar superior – 25% din cazurile cu forma monoostotică D.F. poliostotică – până la ¾ din schelet (D.F. de tip Jaffe) Frecvenţa de 3 ori mai mare la femei Sindrom McCune – Albright – 3% pigmentrare cutanată hiperfuncţia autonomă glande endocrine Tratament Evoluţie:

stabilizare – la maturarea scheletului tendinţă de creştere lentă şi în viaţa adultă Tratament radical

leziuni cu desfigurare importantă leziuni ce interferă cu funcţia leziuni ce înglobează structuri vitale la cerere(?!) Tratamentul modelant

leziuni cu deformări importante pacienţi cu probleme psihologice şi funcţionale IMPORTANT!! program de dispensarizare Tratament iradiant - contraindicat

riscul de transformare în osteosarcom

400 ori Ruggieri – 1122 cazuri D.F.:

creşte de până la

28 sarcoame - 46% datorită iradierii 19 derivate din D.F. monoostotică 9 derivate din D.F. poliostotică D.F. – leziune de dezvoltare a oaselor etiologie necunoscută nu are componentă genetică Evoluţie lentă deformantă cu tulburări funcţionale şi fizionomice posibilităţi de stabilizare posibilităţi evolutive şi în viaţa adultă transformare malignă

Tumori odontogene (clasificare după

Laskin – 1988)

Tumori odontogene epiteliale

tumori ce produc modificări minime inductive în ţesutul conjunctiv

ameloblastom (adamantinom)

tumora epitelială calcificată (Pindborg)

tumora odontogenă adenomatoidă

tumori ce produc modificări extensive inductive în ţesutul conjunctiv

fibromul ameloblastic

odontoameloblastomul

odontomul

odontomul compus

odontomul complex

Tumori odontogene mezenchimale fibromul odontogen central fibromixomul odontogen cementomul cementoblastomul benign fibromul cementifiant displazia periapicală a cementului

dentinomul Tumori cu origine imprecisă tumora neuroectodermală melanică a nou-născutului

Ameloblastomul

tumoră benignă epitelială ce determină modificări minime în ţesutul conjunctiv

surse epiteliale: epiteliul organului smalţului, teaca Hertwig, resturi Malassez, membrana chistică epitelială (c. dentiger), epiteliu hereotopic (hipofizar)

stimulul de transformare a acestor epitelii – necunoscut tumoră benignă cu caractere locale maligne controverse: patogeneză, transformare malignă, posibilitatea tratamentului radical

 stimulul de transformare a acestor epitelii – necunoscut  tumoră benignă cu caractere locale maligne

Microscopic:

folicular – insule epiteliale cu două componente:

central celule poliedrice anastomozate lax – structura reticulului stelat

periferic – celule cuboide, înalte cu nuclei la polul opus membranei bazale.

degenerare chistică centrală frecventă

ţesut conjunctiv fibros hialin amorf prin efect inductiv uşor

Microscopic:

plexiform – cordoane de celule epiteliale în două straturi:

celule asemanatoare ameloblastelor ce trebuie uneori diferenţiate de resturi epiteliale din chistul dentiger celule stelate centrale la periferia ariei de degenerare chistică; apar şi în varianta foliculară granular – straturi largi de celule granulare în reticulul stelat, la suprafaţă seamănă cu celulele in mioblastom malpighian, bazocelular – forme minore fără semnificaţie clinică sau prognostică deosebită între 20 – 50 ani, mai frecvent între 30 – 40 ani

pare a fi mai frecvent la populaţia africană

localizare:

mandibulă (75 – 90%), de elecţie la nivelul gonionului

maxilar – tuberozitar – mult mai rar intraosos central – creşte lent, invaziv local, asimptomatic resorbţie osoasă prin presiune directă, dar şi osteoclastică faza de exteriorizare - invadează ţesuturile moi deformează regiunile anatomice afectate; poate atinge dimensiuni impresionante recidive frecvente, imprevizibile, uneori tardive consistenţă diferită alternanţă de zone dure cu zone renitente, moi, fluctuente, funcţie de distrucţia osoasă forma neregulată, boselată, mucoasa de aspect normal aspectul radiologic: fagure de miere, baloane de săpun radiotransparenţă pluriloculară, septată microlacune, foarte rar microopacităţi periferice gigant unilocular – în forme avansate cu liza septurilor peretele osos limitant – radioopac (excepţie – infecţia) exteriorizare prin osteoliza corticalelor osoase.

Ameloblastomul – diagnostic diferenţial în raport cu stadiul de dezvoltare şi localizarea tumori cu caractere asemănătoare chisturi – în special dentigere, keratochisturi cancere cu debut central osos

displazie fibroasă – apare reacţia osului faţă de tumoră (la maxilar)

osteoblastomul

granulomul (reparator) cu celule gigante – tumora cu mieloplaxe

tumora brună din hiperparatiroidism Ameloblastomul – complicaţii devitalizarea dinţilor limitrofi

deformarea regiunilor afectate – tulburări funcţionale: masticaţie, fonaţie, fizionomie

deşi este aparent încapsulată, emite extensii digitiforme nedecelabile clinic – recidive

invadarea orbitei, bazei craniului

risc letal

Ameloblastomul – Tratament enucleere (insuficiet, contraindicat) enucleere + chiuretaj enucleere + chiuretaj + cauterizare rezecţie în casetă rezecţie segmentară hemirezecţie de mandibulă tratamentul recidivelor

Tumora epitelială calcificată (tumora Pindborg)

Tumoră odontogenă cu caracter invaziv mai frecvent la mandibulă – PM, M, M superiori asociată cu un dinte inclus (50%) Radiologic:

radiotransparenţă osoasă neregulată cu radioopacităţi de diverse dimensiuni în interior radiotransparenţă netă la periferie Tratament comparabil cu ameloblastomul Adenoameloblastomul Tumora odontogenă adenomatoidă Benignă, rară, structură pseudocanaliculară, încapsulată mai frecvent la maxilarul superior în regiunea canină asociere cu dinte inclus – confuzie cu chistul dentiger Radiologic imagine asemănătoare cu chistul dentiger, contur opac în zona de radiotransparenţă pot apare mici radioopacităţi, fără tendinţă de coalescenţă Tratament chirurgical: enucleere sau chiuretaj în totalitate Recidive rare

Tumori odontogene (clasificare după Laskin – 1988) Tumori odontogene epiteliale

tumori ce produc modificări minime inductive în ţesutul conjunctiv

ameloblastom (adamantinom)

tumora epitelială calcificată (Pindborg)

tumora odontogenă adenomatoidă

tumori ce produc modificări extensive inductive în ţesutul conjunctiv

fibromul ameloblastic

odontoameloblastomul odontomul

odontomul compus

odontomul complex

Fibromul ameloblastic Tumoră odontogenă foarte rară benignă, evoluţie lentă posibilităţi de degenerare în fibrosarcom Histologic:

elemente epiteliale cilindrice, assemanatoare ameloblastelor elemente mezenchimale – stromă fibroasă, mixoidă

Clinic şi radiologic – necaracteristic, asemănător chistelor odontogene

evoluţie latentă endoosoasă exteriorizare, complicaţii Componenta ameloblastică – recidive frecvente Tratament chirurgical – rezecţie la distanţă Fibroodontomul ameloblastic Tumoră odontogenă mixtă, cu elemente întâlnite la:

Fibromul ameloblastic Odontom

origine în epiteliul odontogenic al mugurilor dinţilor permanenţi – > insule epiteliale –> ţesuturi dentare calcifiate

apare la tineri, regiunea PM, M, maxilar şi mandibular Rx.: unilocular radiotransparent cu radioopacităţi multiple: dinţi incluşi parţial dezvoltaţi Dg. pozitiv: clinic, radiologic şi histopatologic Tratamentul – dictat de componenta epitelială ameloblastică, chiar dacă tumora este bine încapsulată:

majoritatea recomandă tratamentul conservator:

chiuretajul minuţios eventual asociere cu cauterizarea chimică

recidivele frecvente, mai ales la tumorile mari – rezecţii segmentare sau în casetă, la distanţă de procesul tumoral

Odontoameloblastomul Odontomul ameloblastic

Foarte rară, asemănătoare cu ameloblastomul conţine în structură:

smalţ, dentină şi epiteliu odontogen

se presupune că provine din epiteliul odontogen situat în jurul unui odontom

macroscopic şi microscopic asemănător cu adamantinomul, dar cu distribuţie celulară şi structură tisulară complexă apare la copii, predilect la mandibulă, zona PM, M leziune centrală cu caracter distructiv radiologic: elemente caracteristice ameloblastomului şi odontomului – radioopacităţi mici (dinţi în miniatură) diagnosticul este histologic terapia conservatoare duce la recidive tratamentul radical (rezecţia este cel mai raţional) Odontomul COMPLEX – conglomerat difuz de ţesuturi dentare slab diferenţiate, dispuse neregulat, fără asemănare cu structurile dentare normale şi ţesut folicular cu tendinţă de transformare ameloblastică COMPUS – structuri dentare asemănătoare dinţilor normali în diferite stadii evolutive, caracter pseudodentar – denticuli

COMPLEX Localizare posterioară Mai mare (<5cm), unilocular Masa amorfă radioopacă Circumscris de zonă radiotransparentă Margine distinctă radioopacă COMPUS Localizare anterioară Mai mic (<2cm), unilocular Radiotransparenţă bine delimitată Conţine dinţi miniaturali Tratament chirurgical:

enucleere la odontomul compus rezecţie la odontomul complex Cementomul Tumoră producătoare de cement acelular Sunt descrise următoarele tipuri:

Cementoblastomul benign Fibromul cementifiant Displazia periapicală a cementului Cementoblastomul benign Din ţesutul conjunctiv al ligamentului periodontal sau Din porţiunea apicală a foliculului dentar Potenţat de factori iritativi locali şi traumatisme Cementoblastomul benign Aspect Radiologic:

Radioopacitate

Inconjurat de zonă de radiotransparenţă netă În legătură cu rădăcina unui dinte Cementoblastomul benign Histologic:

Straturi de cement acelular ataşat de rădăcină Osul e tapetat de o capsulă de ţesut conjunctiv Conţine bandelete de ţesut osteoid Cementoblaste in matrice calcificată Activitate de osteogeneză şi osteoclazie Cementoblastomul benign Complicaţii posibile:

Deplasarea dinţilor vecini Fuziunea cu dinţii vecini Resorbţii radiculare la dinţii vecini Fracturi în os patologic Evoluţie local agresivă Diagnostic diferenţial cu:

Osteosarcomul Fibromul central osifiant Osteoblastomul (clinic şi radiologic) Cementoblastomul benign Tratament Enucleere şi chiuretaj în tumorile mici Extracţia dinţilor implicaţi, nerecuperabili Rezecţia segmentară în tumorile foarte mari Fibromul cementifiant Tumoră odontogenă din ligamentul parodontal

Origine din celulele mezenchimale nediferenţiate Tratament:

Enucleere în tumorile mici Rezecţie segmentară la tumorile mari Displazia periapicală a cementului Tumoră odontogenă din ţesuturile mezenchimale ale mugurelui dentar Prin proliferarea cementoblastelor din parodonţiul apical Aspect de granulom periapical sau chist Tratament:

Extirpare şi tratamentul conservator al dintelui