UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE CRAIOVA

FACULTATEA DE MEDICINA GENERALA

' ¥

DISCIPLINA DE EPIDE,l1IOLOGJE

Dr. VASlLE J\,f ELINTE

i,)ef disciplina Epidemiologie
,Medic primar boli transmisibile Yi epidemiolog;e
Doctor in S, tiin' te Medicale

Dr. SORIN DINESCU

Preparator universitar

CRAlOVA.
 Cursul a fost aprobat in Consiliul Profesoral al Facultatii de Medicina. UMF Craiova: 138/21.10.2001

Descrierea CIP a Bibliotecii Nationale MELINTE VASILE

Epidemiologie/ Vasile Melinte, Sorin Dinescu - Craiova Editura Medicala
Universitara, 2001
p.; cm. Bibliogr.
ISBN 973-8354-13-7

I. Dinescu, Sorin 616.036.22

EDITURA MEDICALA UNJVERSITARA CffAIOVA

Str. Petru Rare 4, 1100 Craiova

+40 51 122 458 Fax: +40 51 193 077
+40 51 426 668 +40 51 426 688
+40 92 332 066 +40 92 113 226

-
/4;:. 9- e.mail: revumed@umfcv.ro

E
;,. !•
·;:§J_r ,..
·-(c:;_,
·' ":/<.-ONVl:N"TJO ' ,.I,\
t rT\1
\..,1 ;.,..,
1-i>t 1: '
v -..I

' '="'.!s't:°;:'i01/ Copyright© 2001 Editura Medicala Universitara

-

Toate drepturile asupra acestei editii sunt rezervate EMUC

Orice reproducere integrala sau partiala , prin orice procedeu, a unor pagini din aceasta lucrare, efectuate fara autorizatia
editorului este ilicita §i constituie o contrafacere. Sunt acceptate reproduceri strict rezervate utilizarii individuale sau citari
justificate de interesul §tiintific, cu specificarea respectivei citari.

Copyright © 2001 Editura Medicala Universitara

All rights reserved. This book is protected by copyright. No part of this book may be reproduced in any form or by any
means, including photocoying, or utilized by any informaqtion storage and retrival system without written permision from the
copyright owner.

Tiparul REPTOGRAFIA UNIVERSITATII DE MEDICINA $1 FARMACIE CRAIOVA

Comanda 39/2001 Tiraj

300 ex
 !11 medicina ac:tuaM, epidemiologia se impune tut mai
clar ca m·n1a pnfesionah'f cea mai necesard ·>'i utila penlm
ahordarea prohlemelor din medicmz, in gt111eral .yi din
sc111dtafea co1111111itard i,z Sjiedal.
Prezentul
11
m un11al 11 consemneazc1. ,"Ii
subliniaza succesele inregistrate 111 profilaxia ,"Ii comhaterea
holilor transmisihile adresamlu-se ahzt studen/ilor in medicinct dit
,,·i medicilor de familie,iar la redaclarea lui, conform cu
programa analiticli universitara, s-a finut seama nu nw1wi de
progresele ob(inute in ac:est dommiu in ultimii ani dar ,'Ii de
trdsczturile epidemiologice caracteristice locoregionale i
glohaie.
Bolile transmisibile reprezinta in continuare o pondere
imporlantc'i lfl cmlnrl morbiditlifii generale, cu aspecte de
gravitate c,i cu implicafii in starea de sc111i"itate i capacitatea
cle lllilflCll (l populariei.
Prezentarea intr-o formd sistemetizatd atdt a
caracterelor gt'nerale ale actfritlifii epidemiologice, necesare
JJl'(!/ilaxiei . ·i comhaterii bolilor tranrnzisihile, cdt .yi a
tn1.w'fturilor for caracteristice, ne intl'tre,>·te convingerea ca va
facilita u ·ura i,1sn ·irea Cllll(\\'tin/elor necesare urientc'irii
operative, fn cnndifii de teren, a 1·iitorilor medici ,yi a
medicilor defamilie, in cadrul asisten,tei primare de sc'1nc1tate.
Cunoa\,·terea ,.,·i evaluarea sti'frii de sam1tate a
popula(iei, interven/ia profilacticc1 . ·i curativc'i, promovarea
programelor de S(l!flltate, sunt realizabile doar pri11 cunoa,\
·terea ,>'i utilizarea metodologiei epidemiologice culecvate care
vizeazc'i ,m numai holile transmisibile c[ll .yi cele
netransmisihile (ce va constitui subiectul zmei aborckiri
viitoa!'e).
"Manua!u!" f,\·i prnpune sc'f ofel'e b?forma/ii mocleme,
actuale evitllnd supraancc,rcarea cu detalii de stricll'f
spec·ialitate.

Autornl
 CU PRINS

.INTRODUCER.£

CAPITOLUL 1. PARTEA GENERALA.

I. Etapele de:zvoltarii epidemiologiei ' . ' o.:..,.\ I , ,. •c'l,. -·.J 3

II. Clasificarea epidemiologiei ...... 5
III. Metodele de lucru i cercetare in epidemiologie 7
A. Unitatea de studiu . _, 7
B. Scopurile epidemiologiei fundamentale .. 9
C. Obicctivele epidemiologiei .9
D. Metodele activitatii epidemiologicc 10
1. Ancheta epidemiologica 11
2. Statistica epidemiologica 12
3. Experimentul epidemiologic 13
4. Metoda comparativ-istorica .. 13
5. Metoda seroepidemiologica 13
IV. Procesul epidemiologic 14
A. Clasificarea proceselor epidemiologice . 14
B. Notiuni fundamentale . 14
C. Factorii procesului cpidemiologic -·- . -····· --· _ _ 15
I. Factorii epidemiologici determinanti (principali) _ 15
II. Factorii epidemiologici favorizanti
(secundari - dinamizatori favorizanti). 24
D. Formele de manifestare .. 27
1. Manifcstare sporadica 28
2. Manifestare endemica 29
3. Manifestare epidemica 29
4. Manifostare pandcmica 31
V. Laboratorul in sprijinul activitafii epidemiologice 32
VI. Principii generale de profilaxie s, i combatere in bolile transmisibile 34
A. Lupta 111 focar . 34
B. Activitatea de profilaxie 37
I. Metoda triajului epidemiologic 39
II. Metoda supravegherii epidemiologice 43
III. Dezinfectia, dezinsec\ia, deratizarea (DDD) ... ....-- ..-_-- -- 46
IV. Imunoepidemiologia practica 47
C. Activitatea epidemiologica in situatii de urgenta,
provocate de calamitati naturale . 48
1. Masuri de ordin sanitar 48
2. Masuri de supraveghere epidemiologica 48
3. Prevenirea i combaterea bolilor transmisibilc 49

A
 CAPITOLUL II. PARTEA SPECIAL

I. Boli cu poarta de intrare - tractul respirator 53

A. Gripa 53
B. Rujeola 56
C. Rubeola 59
D. Varicela ---- 61
E. Parotidita cpidemica 63
F. Infectiiic streptococicc 66
G. Difteria 71
H. Tusca convulsiva _ -- _ 74
I. Meningita ccrcbrospinala epidcmica (meningococica) 76
II. Boli cu poarta de intrare uzuala - tractul digestiv 80
A. Poliomiclita 80
13. Hcpatitele virale acute 82
C. Toxiin fcc1ii le alimentarc _ 89
D. Salmonclozele 93
I. Salmonclozelc minore 93
II. Salmonelozele majore. Fcbra tifoida 94
E. Dizcnteria 97
F. Botulismul 100
G. Holcra 102
·· H. Trichincloza 106
I. Giardioza 109
HI. Boli cu poarta de intrare dominanta - tegumentul i mucoasele 112
A. AntraxuL 112
B. Tetanosul 115
C. Rabia (turbarea) _118
D. Bruceloza 121
E. Rickettsiozele. Prczcntare gcnerala 124
I. Tifosul exantematic 125
II. Fcbra butonoasa 128
HI. Febra Q 130
· F. Lcptospiroze 133
G. Malaria 137
IV. Infectia cu virusul imunodeficientei umane (HIV) 141
V. Infectiile nozocomiale 146
'
A. Pneumoniile nozocomiale (PN) _ 147
B. Infectiile urinare nozocomiale 149
C. Infectiile nozocomiale de cateter (INC) 150
D. Infectiilc nozocomialc postoperatorii (INPO) _ 152
E. Infectiile nozocorniale la personalul mcdico-sanitar (PMS) 152

ANEXA I Raportarea bolilor transmisihile 154

ANEXA II Dezi1!/tc-cfia chimicd fn unitdfile sanilare 157
ANEX·1 IJJ Preca11(ii u11iversale 160
ANEXA IV Nfodel cle anchetii epidemiologicc7 167
GLOSAR DE TERA11NOLOGIE UTJLIZATA CURENT fN EPIDE!kf!OLOGJE 169
BIBL!OGRAFIE REC01\.1ANDAT/f 181

B
 INTRODUCERE

Epidemiologia a fost definita ca: "studiul distribufiei .yi al determinanfilor stdrilor sau
evenimentelor legate de sandtate in populatii specificate, "; aplicarea acestui studiu pentru a fine
sub control problemele de siinlitate" (Last, 1988). Aceasta definitie subliniaza faptul ca
epidemiologii nu sunt interesati exclusiv de morbiditate, boala i incapacitate, ci eyi de aspecte mai
pozitive ale starii de sanatate, precum i de mijloacele pentrn inbunatatirea sanatatii.
Colectivitatile umane au fost confruntate inca de la constituirea lor, cu aparitii ale unor
fenomene morbide, ale unor boli episodice, din categoria celor transmisibile a caror evolutie
naturala (incubatie - boala - vindecare sau deces) se inscria intr-un interval de timp.
Observarea atenta a acestor fenomene in efo1iul de a le explica, a pennis de-a lungul
timpului acumularea de cunoeytin\e, de corelari ocazionale i mai ales de masmi menite sa limiteze
daca nu sa evite aparitiile. Punctul de plecare a ceea ce avea sa devina mult mai tarziu
epidemiologia este reprezentat rara 1ndoiala de aceste "observatii".
Exemplele abunda, istoria scrisa a omenirii semnalandu-le.
Biblia (14001.e.11.) recomanda ca locuin\ele lepro ilor sa fie situate in afara aeyezarii umane
i considera porcul (trichineloza) "p1ihanit ".
Hipocrat (400 i.e.n.) atrage deja atentia asupra rolului apei, aerului, climei in aparitia unor
epidemii.
In Evul mediu se semnaleaza pe langa maii eyi devastatoare epidemii (ex. Italia - pesta,
1347), manifestari epidemice ale unor dezordini mentale (flagelatii, mania dansului, etc).
Notiunea, conceptul, definitia epidemiologiei a evoluat in acest secol:
1. In 1927, W H. Frost recunoaeyte faptu1 ca epidemiologia s-a strncturat prin studiul
bolilor transmisibile i s-a delimitat, deoarece studiaza bolile infectioase, transmisibile ca fenomen
de masa, de grup.
2. In 1934, M. Greenwood recunoaeyte necesitatea de a defini epidemiologia,
extinzandu-i limitele i considerand-o iinta care studiaza bolile (orice manifestare morbida) ca
fenomen de masa.
3. In 1951, K. F. Maxy, ii define9te obiectul de studiu ca fiind "relafiile dilltre diver.yi
factori care guvemeazc'i aparifia, propagarea 1mei boli infecfioase sau a oriciirei sfari patologice
sau fiziologice (cre1terea, se11e1cen fa, efl)".
Astazi, epidemio]ogia nu este numai tiinta marilor epidemii a bolilor transmisibile, a
masmilor preventive menite in final, oriunde este posibil, sa controleze, sa elimine sau sa eradice, ci
eyi tiinta care se 01ienteaza tot mai mult catre bolile netransmisibile, a bolilor cron.ice, a fenomenelor
morbide ce sunt caracteristice epocii postindustriale, a bolilor generate de abundenta, de consumuri
alimentare exagerate i dezechilibrate, de stres, de neadaptare, de poluare, de autoagresiuni de tipul
eelor reprezentate de consumul exagerat de alcool. de tutun, de droguri.
Cunoa9terea, intelegerea, inte1pretarea fenomenelor bio-sociale sub influenta carora omul
se adapteaza sau nu, sunt siugurele care vor pern1ite interventii eficace, profitabile intregii societaV.
Confoziile nu sunt posibile, daca suntem in cuno tinta de cauza, date fiind deosebirile intre
abordarea clinica i cea epidemiologica, astfel:

;
 • in centrul preocuparilor clinicianului se situeaza bolnavut identificarea
(diagnosticul), utilizind metode clinice ;-i paraclinice caracteristice; demersul
epidemiologului vizeaza in schimb boala cu diferentierea care se impune a fi
racuta intre cazurile de boala individuala i totalu] cazurilor care reprezinta
boala intr-o comunitate data, identificarea bolnavilor care constituie fenomenul
de grnp, presupunand metode utilizabile pe scara larga (screening);
• clinicianul stabi]e te cauzele apari iei bolii vindecand bolnavuJ, pe cand
epidemiologu] stabile te cauzele aparitiei i propagarii holii 111 comunitate iar
masurile impuse vizeaza in schimb limitarea, neutralizarea, eliminarea sau
chiar eradicarea;
• supravegherea se face diferit, clinicianul prin dispensarizarea extematului,
epidemiologul p1in instituirea supravegherii epidemiologice (sistemul de
culegere de date, transmitere unifonna, analiza, interpretare, concluzii -
masuri).
Eforturile epidemiologiei, deci, ca tiinta a sanata ii publice (medicina preventiva,
medicina omului sanatos), ii revine :
► cunoa terea exacta a datelor ce se culeg in cadml supravegherii;
► reducerea erorilor sistematice;
► prezentarea, clasificarea datelor culese;
► analiza i interpretarea (rationament tiintific i logic);
► masuri, programe, evaluari.
Realitatea profesionala in dinamica, antrenata de refonna sistemului de asisten\a medicala
i de realitatea schimbarilor i evolutiei cuno tintelor din domeniul epidemiologiei in sine i al
patologiei infectioase in ansamblu, au sugerat ca epidemiologia ramane anna conceptuala i de lucm
fundamentala, deci indispensabila in toate specia]itatile practicii medicale i in mod esential in
medicina de teren.
In medicina actuala, epidemiologia se impune tot mai clar ca anna profesionala cea mai
necesara i utila pentm abordarea problemelor din 1nedicina, in general, i din sanatatea comunitara,
in special. Cunoa terea i evaluarea starii de sanatate a popula(iei, interventia profilactica i curativa,
promovarea programelor de sanatate, sunt realizabile doar prin cunoa terea eyi utilizarea
metodologiei epidemiologice adecvate. In fine, practica actuaJa a medicinei de familie este
indisolubil legata de cunoa;-terea eyi folosirea metodologiei epidemiologice, a tehnicii de calcul i a
metodei statistice. Fara a trebui sa devina speciali ti in domeniile sus-amintite, medicii de familie au
nevoie de mijloace metodologice care sa le asigure cunoa terea obiectiva a sanatatii populatiei de
care raspund, eva]uarea i programarea unor interven ii optime adaptate necesitatilor reale din
populatiei i resurselor materiale i intelectuale disponibile. Refonna sistemelor de sanatate este
componenta a proceselor mai largi de restrncturare sociala eyi politica, de transfonnare globala a
societatii, deci cu mult mai mult decat o ajustare a situatiei 111tr-un domeniu. In refonna sistemelor
de sanatate intervin trei factori majori: consumatorii de sanatate, fumizorii de sanatate i guvemul.
Fiecare influenteaza ceilalti factori eyi toti sunt afectati de climatul de intelegere eyi schimbare
politica. Planificarea resurselor necesare se orienteaza mai ales dupa problemele de sanatate ale
populatiei asistate. Fumizorii de sanatate sunt platiti 111 functie de constrangerile de cost specifice
obiectivelor, satisfactiile profesionale ale furnizorilor, accesul echitabil al pacientilor. De i se
pastreaza reglementari na\ionale, responsabilitatile Guvemului in sanatate se reduc simtitor, are

11
rolul de a stabili i supraveghea o politica de sanatate clara, un roI vital pentrn natiune, care nu poate
fi privabzat in nici un caz.
Solid1tatea structurala i functionala a asistentei primare este decisiva pentm
functionalitatea eficienta a intregului ansambhL
Intreaga societate omeneasca este confruntata cu patrn mari probleme: saracia, foametea,
razboaiele i bolile.
imbolnavirile sunt aspecte ale starii de sanatate a individuJuj i comunitatii, care insotesc
evolutia intregii istorii a societatii omeneeyti. Ev a1uarea globala a starii de sanatate a comunitatii
umane se face folosind diferi,i jndicatori.
Analiza manage1iala obiectiva a eficientei diferitelor trepte de asistenta medicala i
servicii de sanatate au demonstrat in intreaga Iume ca starea de sanatate a populatiei nu
evolueaza favorabi] direct proportional cu numarnl de paturi de spital disponibile, ci 111 mare
masura chiar dimpotriva. Tinand seama de toate datele prezentate, se poate aprecia ca in sanatatea
comunitara, la modul global, suntem confhmtati cu complexul actiunii unui triplu proces de
tranzitie: demografica, epidemiologica eyi populationala. Acest context impune de la sine o dubla
schimbare in strategia asistentei starii de sanatate a comunitatii:
a) o schimbare in rolul medicului;
b) o schimbare in orientarea activitatii de asistenta medicala;
a) Ro/11/ medic11lui trebuie sa se schimbe; rolul jucat de medic actualmente, in mod
preponderent, este un rol pasiv, de functionar care a teapta sosirea pacientilor la cabinetul de
consultatie. Preocuparile sale legate de sanatatea populatiei se desfa oara doarpe parcursul orelor de
serviciu i se limiteaza la persoanele care ii solicita direct serviciile prin prezentarea la cabinetul de
consultatii - indiferent uncle se gase te acesta (dispensar, policlinica, spital, etc). Dezideratul major
este de a avea un medic pregatit sa joace un rot activ in asigurarea sanatatii populatiei de care
raspunde, prin prezenta sa activa in comunitatea, a] carei membrn este i el. Mai in detaliu, un medic
activ implicat in asigurarea sanatatii unei commlitati presupune un medic care face parte din acea
comunitate, care Iocuie te i i i petrece tot timpul in acel loc, fiind in fapt 01icand disponibil pentru
rezolvarea problemelor de sanatate ale populatiei respective.
b) Reorientarea activitiipi de asistenfii medicald este cea de a doua schimbare esentiala
impusa de ttipla tranzitie caracte1istica mentionata anterior. Actualmente, activitatea de asistenta a
starii de sanatate a populatiei este caracterizata printr-un continut predominant curativ, majoritatea
efmimilor - conceptuale, organizatorice, materiale i fonnative - fiind orientate spre medicina
curativa. Din pacate, aceasta 01ientare exista atat in sistemul de asistenta a starii de sanatate a
populatiei, cat i in mentalitatea educationala de fond a populatiei asistate. Exista argumente extrem
de pntemice care pledeaza pentru schimbarea acestei orientari "clasice" in favoarea medicinii de
orientare preventiva, in care accentul major sa fie pus pe prevenirea imbolnavirii, pe pastrarea i
consolidarea sanatatii individului i a populatiei i numai in cazurile de necesitate impusa, pe
tratarea i vindecarea bo]navului.
Atat corpul medico-fannaceu6c, cat i populatia, trebuie sa fie supuse influentei unui act
educational cu alt continut decat eel folosit pana acum. Pentrn ambe]e gmpuri de subieqi se poate
folosi acela i argument de baza in favoarea schimbarii strategice i anume criteriul rentabilitatii: este
mult mai ieftin (moral i material) pastrarea sanatatii decat refacerea sau recuperarea ei. Exemp]ul
clasic al costului asistentei medicale curative acordata unui caz de tetanos, egal cu costul a peste
20.0 de doze de vaccin antitetanic, este unul dintre cele mai convingatoare, dar existii extrem de
multe exemple la fel de sugestive in favoarea medicinii preventive.

ih
 Medicina preventiva este un domeniu specializat al practicii medicale, care include
discipline distincte care au in vedere grupmi popula ionale definite, in scopul promovarii i
mentinerii sanatatii, a starii de bine, prevenirea imbo]navirilor, a incapacitatii i a decesului
prematur.
In cadrnl medicinei preventive, epidemiologia este considerataa ca disciplina de baza, ca o
ramura fundamentala a medicinei colectivitatilor, alaturi de igiena i medicina sociala.
Tennenul de epidemiologie i j are originea in cuvintele grece ti epi = peste, demos =
popor, logos= t:,tiinta, avand insa ca baza de fonnare uotiunea de epidemie, prin care se definea, in
antichitate, una din ce]e mai frecvente fonne de manifestare a procesului epidemiologic infectios.
Pana nu demult, notiunea de boa la epidemicii se confunda cu tennenu1 de boala contagioasa, ceea
ce a facut ca epidemiologia sa fie definita ca o tiinta care se ocupa cu manifestarile extensive ale
bolilor contagioase.
Astazi, sfera de activitate a epidemiologiei s-a largit, prin cupriuderea i a altor manifesta1i
morbide de masa, in afara celor infectioase, entita\i nosologice, cum sunt: bolile cardiovasculare,
bolile degenerative, tumorile, bolile genetice, tulburarile psihice, malforn1atiile congenitale i chiar
diferite accidente i traumatisme, care depa esc cu mult - ca incidenta i preva]enta - bolile
infectioase. S-a ape]at la epidemiologie pentru studiul bolilor netransmisibile deoarece aceasta
disciplina opereaza in masa de indivizi i folose te un numar de metode utile care due la stabilirea
legaturii cauza-efect i la cunoa terea factorilor favorizanti, aditivi (co11tributm:vfc1ctors).
Este necesara remientarea procesului de educatie i invatamant pentm personalul din
sanatate, \inand seama de cerintele servicii]or din sanatate, integrarea experientei didactice in
actualele sisteme de sanatate si cu sustinerea morala si mate1iala a celor care lucreaza in acest
sistem. ' ' '

Rolul universitafi.lor de medicina este capital i de el depinde in foarte mare masura reu ita
intregii actiuni i realizarea 1ntregii idei i strategii de asistenta a starii de sanatate.

IV
EPIDEMIOLOGIE
GENERALA

1
 I. ETAPELE DEZVOLTARII EPIDEMIOLOGIEI

Epidcmiologia, prin continutul sau faptic, s-a conturat 111 cadrul tiintelor medicate,
odata cu scmnalarca primeJor boli cu difuzihilitatc mare in populatia umana, adica de la prime]e
inceputuri de viata sociala omeneasca. Legaturile <lintre oameni, prin locuirea in comun a
pe tcrilor sau bordcielor, prin contactele cu diverse animale, prin utilizarea acelorn i surse de
apa, prin agJomcrarile de oameni din timpul luptelor sau din timpul procesiunilor rituale, etc, au
favorizat adesea izbucniri de epidemii. Deci, epidemioiogia i i incepe istoria odata cu
inceputurile activitatii omului in colectivitate, prccum j prin stabilirea de lcgaturi cu alte
vietnitoare, animaJe i pasari, existente in condit,ii difcritc de biocenoze.
Medicina, la inceputurile sa]e, a fost predominant preventionala, omul, dintotdeauna,
preocupandu-se <le apararea sanatatii i a victii sale.
Schematic, analizand din punct de vcdcre al dezvoltarii istorice i a evolutiei boli1or
cpidcmice, etapele epidcmiologiei pot fi impartite in patru pcrioade;
1. Prima perioada se suprapunc cu oranduirea primitiva, din care fac pa1te diverse
popoare antice (babilonienii, cgiptenii, evreii, grccii, romanii, chinezi, indieni, etc.). in aceasta
perioada au bantuit numeroasc boli infeqioase cu caractcr pcstilenttial (lepra, variola, ciuma,
malarie, etc.), boli men{ionate 111 diverse scrieri chinczc vechi, 111 papirusurile egiptene, in
Vedele indienc, 111 Biblie, etc.
Din punct de vedere al abordarii epidemiologice, prima perioada este impartita in:
a) . etapa prehipocraticli. .- 111 care prevcntia sc baza pe observarea fenomenelor i
riscurilor, indcosebi din uatura i sc stabileau uncle relatii de cauzalitate care erau
explicate mai ales <le pe pozitii mistico-religioase;
b) etapa hipocratica - care este dominata de ccrcetarile epidemioJogice (Hipocrat -
"parintele epidemilogiei" - 460-377 i.e.n.), 1n care epidemiologia observationala
devine i descriptive, iar relatiile de cauzalitatc sunt explicate i pe baze obiective.
Preventia <levine principala oricntarc a medicinei ("este mai u wr sd previi, decaf
sec tratezi o boa/a" - Hipocrat).
2. Perioada a II-a se caractcrizeaza printHJ cxtensibilitate mare a bolilor infec{ioase i
se suprapune Evului Mediu. In accasta perioada, dominata de religie i numeroase razboaie, se
produce o crc tere a morbiditatii i a dcceselor prin boli infoctioase, favorizata de intcnsificarea
contactelor dintre diverse catcgorii de populatie.
Ca intcrpretare epi<lemilogica a maladiilor i bolilor infectioase, perioada a II-a cste
considerata - etapa prepasteuriana - in care aparitia i evolutia cpidemica a bolilor pcstilcntialc
(sifilisul, ciuma, etc.) crau considerate ca pedepse trimise de Dumnezeu impotriva ereticilor sau
ca actiuni destructive ale vrajitoarelor, etc. Observatiilc Jui Leeuwenhoek (1693) i succesele
obtinute de Jenner (1796) au condus la schimbarea atitudinii fata de cauzele acestor boli,
capatand o noua oricntare care se va dovedi justa in perioada unnatoarc, cu ocazia descoperirilor
din domeniul bacteriologic, inframicrobiologic, imunologic.
3. Perioada a III-a, denumita i etapa pasteuriami (sec. XIX i dona decade ale sec.
XX) - cpidcmiologia i i contureaza o metodologic proprie, datorita <lescoperirilor tiintificc i
din domeniul profilax iei (descoperirea vaccinurilor, a serurilor immune, a salvarsanului, a
sulfamidelor, a antibioticclor, etc.), descopcriri care au avut o influenta hotaratoarc in 1upta
impotriva multor boli epidemice i au pennis consolidarea epidemiologiei ca tiinta medica]a.
4. Perioada a IV-a - incepe cu etapa ji·ostiana (Frost)- care a elaborat in 1928
metodele mecanice i matematice de raspandire popula ionala a bolilor transmisibile.

3
 A dona etapa - etnpJJ epidemiologiei moderne - i11 care profilaxia a devenit principiul de
baza in epidemiologie i fundamentul intiegii politici sanitare. Epidemiologia dcvine tiinta de
baza a I\1cdicinei Omului Sanatos, a Medicinei Preventive, cu cooperari multidisciplinare in
domeniul bolilor transmisibile i netransmisibile (Figura 1).
In tara noastra, aceasta disciplina a fost individualizata i introdusa in inatihnantul
superior medical in anul 1948, iar 3 ani mai tarziu au luat fiinta, in cadrnl MSPS, centrele
sanitare i antiepidcmicc - "institutii de spccialitate in sistemul de organizare a sanatatii publice"
(institutii sanitaro-antiepidemice). Contributii deoscbit de importantc, in domeniul organizarii i
al orientarii inva(amantuiui epidemiologic au fost aduse de D. Combiescu, primul profesor al
Catcdrei <le Epidemiologie (1948-1961 ), membru titular al Academiei Romane, care a facut
cerceHiri originale in domeniul rickettsiozelor, leptospirnzelor, fcbrei tifoide, etc.

Tratamente i tgiena
medicamente de portamen
baza

Vacclnirl
EDUCATIA t

PENTRU
SANATAT
E

lngrljirea Planlficare
copllulul a
familiala

Figura 1. Educa,tia sanitara popula,tionala.

4
 II. CLASIFICAREA EPIDEMIOLOGIEI

In evolu(ia sa, prin continut i metodologic, epidemiologia se imparte i se dczvolta in

trei compartimcnte principale (Figura 2):
L Epidemiologia generala a bolilor tnmsmisibile ( i nctransmisibile), care se
ocupa cu studiul factorilor structurali ai proceselor epidemiologice i a masurilor comune
de preventie i combatere ale acestora. Prin accasta indcpline te un rol de fundamentarc
teoretica i se mai ocupa cu studiul i aplicarea Ill practica a celor mai eficientc masuri
tehnico-organizatoricc, fie pentru a impiedica aparitja de boli epidemicc (functie
profilactica), fie pentru intreruperea j stingerea proccsului cpidcmiologic declan at
(fnnctie de combatere), folosind tehnici proprii sau imprumutate de la alte specialitati
(microbiologic, imunologie, igiena, statistica, organizare sanitara, etc).
2. Epidemiologia speciala a bolilor transmisibile ( i netransmisibilc) arc drept scop
evidentierea diferitelor procesc epidemiologice i pa1ticularizarea notiunilor de preven\ie
s.. i cornbatere ale acestora. Poscda aceleas.i funct..ii de cercctare cu caractcr fundamental
'si
aplicativ ca i epidemiologia generala, insa concretizate pe anumite cntitati morbide -
boli infectioase.
'
3. Epidemiologia practica - se ocupa cu modul de utilizare a unor metode i
mijloace de preventie 1 combatere, comune sau pa1ticulare, ale unor proccsc
epidemiologice.

Epidemiologia este o tiinFi de sinteza, care s-a indivi<lualizat prin convergen\a mai
multor discipline, pc un acela i fenomen morbid, denumit process epidcmiologic. Printre
disciplinele convergente mai importante, mcntionam: microbiologia, parazitologia, imunologia,
clinica bolilor infectioasc, statistica i organizarea sanitara, igiena, etc.
Trecand in revista legaturile epidcmiologiei cu alte discipline, sc poate pune intrebarea:
"Ce este un epidemiolog?" Raspunsul a fost <lat de academicianul D. Combicscu, in 1951, in care
sublinia ca "medical epidemiolog trebuie sa cunoasca bine i aspectul clinic al bolilor
infectioasc, ca i metodele de laborator, pentru a putea sa aplice cu maximum de eficienta
masurile necesare de combatere a acestor boli". Accasta definitie a fost completata de prof. dr.
I.M. Ivan, in 1963, care i-a atribuit me<licului epidemiolog un rol de factor activ social de masa.

5
 r:
transmisibile
Studiaza lcgitatilc constuirii,
evol,utiei 'si for:melor de
Epidemiologia rnanifestare ale
generala proccsului epidemiologic

Boli
netrans
misibile

Boli

Studiaza particularitatile
Epi<lemiologia strncturale i evolutive ale
spcciala unui anumit
procesul epi<lemiologic
Boli
netrans­
rnisibile

Boli

Studiaza meto<lele i
Epidcmiologia mijloaccle
practica de prevcntie i de combatere
a unor proccse
cpidemiologice
netrans­
misibile

Figura 2. Compartimentele epidemiologiei moderne

6
 III. METODE DE LUCRU SI CERCETARE IN EPIDEMIOLOGIE
'
Evolutia istorica a meto<lologiei epidemiologice a pennis elaborarea mrni arsenal bogat
de mctode utile, amt in prevcntia cat i in combatcrea bolik1r.
A. U11itatea de !,1lllliu in .epi<lerniologie c..,;tQ poptilo(ia. Terrnenn1 de populatie se poate
defini, fie in tenncni geografici, fie in alti tenneni (bolnavi, spitaliza i,etc). Prin populatie se pot
desemna to(i locuitorii unei anumitc rcgiuni gcografice sau, in acela i timp, se poate face referire
la orice aJt grup <le pcrsoane, care au eel putin o caract ristica prezenta la toti membrii grupului.
Meto<lele de care dispune epiderniologia pot fi folosite singular sau asociativ, i acestea
sunt:
I. Ancheta epiderniologidi: - descriptiva;
- analitica;
- prospcctiva;
- retrospectiva;
- mixta;
- orizontala;
- longitudinala;
- experimentaJa, etc (Figura 3).
2. Interviul: - anamneza;
- interogatoriul.
3. Descriptia;
4. Ohservafia: - accidentala;
- spontana;
- programata.
5. Anafiza;
6. Comparafia: - istorica.
'
- Qoeografica·'
- populationa la.
1. EYperimentul: - natural;
- programat.
8. Screeningul populafional: - pm1ial;
- o}obal·
b '
- hematolooic-
b '
- serologic;
- al factorilor de rise;
- al morbidit,atii·'
- al mortalitatii, etc.
9. Supravegherea epidemiologicd: - preventionala;
- de combatere;
- speciala, etc.
10. Statistica;
11. lvlatematica;
12. Co,nputerul;
13. Biotehnologia: - vaccinuri;
- anticorpi monoclonali;
- imunodiagnosticul, etc.

7
 lNTERVEN'fIE p:J.s.bl iµrf .t J1.il)AA
(+)
8 INTERVENTIE {-)
...
DBOBSERVAT

i
--j-_.• JE
.. r
·-
.·.,.
.
·· "_-
.
.
-.- , ANCHETA DESCR! ANCHETA ANALmCA
J!J.
'

4i(l'lf MlVA
_.·
-·O· .
,
·.,s
.i '
c.r·:
-- -,

.-·! .
transversa (
< .. ll
[C87f
·

B.'cERCETJ\RB
CERCBTARllLIBBR
i .:
A'.·­ COMPARATIVA . .
.J
00

(ftOCOn I)·-
Comparape flrl grup martor Comparape cu SIUP martor

r l
tlri strootud cu o structud repartifie
aleatorie aleatorie

·?·<iai -- 1f1 f/i.{ - ;- t#\·; · ·•i; :te@.Jfai;, dubte:•:··

1

FiPnr:i 3_ Ancheta epidemiologica speciala

 14. Deducfia;
15. Prognoza;
16. Educafia pentru sdndtate;
17. Evaluarea raportului dintre costurile . i heneficWe activitii_tilor epidemiologice.

B. Scopurile epidemiologiei fimdamentale sunt:

a) Cunoa terea cauzclor de imbolnaviri (factori detenninanti, factori secundari - cu
accent pe factorii de mediu variabili);
b) Folosirea epi<lemiologiei in prevcnirea bolilor i promovarea starii de sanatate - a
populatiei, a mediu]ui i ocupationala;
c) Pregatirca spcciali tilor de profesii conexe pcntru a asigura utilizarea optima a
resurselor existente i cunoa terea a cat mai multe aspectc ale starii de sanatate;
d) Introducerea i aplicarca conceptelor de cpidcmiologie clinica pentru cre terea
calitatii activita ilor clinice practice;
e) Stimularea intcresului cadrelor me<lica1c pentru folosirea metodelor
epidemiologice, in practica mcdicala.

[n domeniul ]arg al sanata\ii publice, epidemiologia are mai multe domenii potentiale de
utilizare:
1. Cercetari asupra etiologiei bolilor transmisibilc - au drept scop precizarea
agcntului etiologic, precum i identificarea i promovarca metodelor profilactice;
in uncle domenii particulare, cum sunt epidemiologia mediului i cea
ocupationala, accentual principal cade pe studiul asupra populatiilor cu anumite
tipuri de expunere ambientala;
2. Ccrcetarea istoriei naturale a bolilor - la nivel individual i popula\ionai;
3. Studiul stizrii de sandtate a popula/iei - este necesar pentru utilizarea optima a
resurselor economice in functie <le reznltate, pentru ca prngramele de preven{ie i
tratament sa raspunda i sa se identifice cu programele prioritare de sanatate
publica;
4. Epidemiologia clinicd - folosirea principiilor i metodelor epidemiologice in
practica medicala curenta;
5. Evaluarea eficien/ei \\'i eficacitc'i/ii serviciilor de sanatate ( exemple: stabilirea
duratei optimc de spitalizarc pentru o anumita boala, eficienta in masurile
igienicc, etc.);
6. Alte do,nenii de aplicare a epidemiologiei - elaborarea de algoritmuri diagnostice
i terapeutice, analiza manageriala a deciziilor clinice, etc.
Epi<lemiologul sc confrunta, nu numai cu boala, infinnitatea sau decesul, ci i cu starea
de sanatate i cu mijloacele de ameliorare ale acesteia. Prin mijloacele i scopurile sale,
epidemiologia se evidcntiaza ca unul din pilonii fundamentali, atat 111 medicina preventiva, cat i
111 medicina clinica.

C. Obiectil•ele epidemiologiei:
l. Promovarea starii de sanatate, prin evitarca constituirii proccsului epidemiologic;
2. Organizarea de cercctari pentru evaluarea factorilor sanogcni i nesanogcni;
3. Cunoa terea modificarii paiticularitatilor factorilor structurali ai procesului
epidcmiologic;
4. Elaborarea programelor educationale pentru promovarea sanatatii;

9
 5. Protectia i promovarea sanatatii populatiei prin eJaborarea necesarului de
asistenta preven\ionala i a relatiei cost-beneficiu;
6. Elaborarea programelor preventionale i de combatere in concordanFi cu etapele
evolutive ale societatii umane i cu variatele circumstante epidemiologice.

D. 1ifetodele activitiifii epidemiologice

Epi<lcmiologia, disciplina medicala de sinteza, cu un bogat i multilateral continut
teoretico-practic, i i rezolva sarcinile folosind o scrie de metode.
Piecand <le Ia obicctivul sau principal, studiul cauze!or complexe care stau la baza
apari\iei, raspandirii i stingerii prncesului epidemiological diverselor boli infectioase, precum i
studiul metodelor eyi mijloacelor cele mai eficiente privind profilaxia i combaterea acestor boli,
pana la lichidare, epiderniologia folose te numeroase i variate investigatii in focarul epidemic
care ii furnizeaza datele biologico-sociale necesare. Toate aceste investigatii, precum i masurile
antiepidemice ce trebuie aplicate sunt analizate i studiate prin numeroase metode clinice,
statistice, de laborator, etc, care akatuiesc impreuna ancheta epidemiologica.

[_,;:_;_',:':,_\_:·_i_-,,_· :_• <xi._,.::.;.-\/:,:::,:J,;,-.:i'_,_"''i;-;:_ ,_u_-' ,._:,:', ':r/\_·:

<',ORIENTAIU:.GEN·e'RALE:,:,
j_

:::_''.:.. ; '"/ ·? ·,/;, .c'.-(,;.:;:,.<·.-:i:,::t '.!{,; ;,? :.y : ::·.(--:{·- ·y.)'.,'.-.:;'·t

!,'_ ...,,-.,•·,\:.,' .:::::_

I. IDENTIFICAREA PROBLEMEI DE STUDIAT

IL DETER..\i!INAREA GRADULUI DE PRIORITATE A
PROBLEMEI
III.FORMULAREA IPOTEZEl
IV. DETERMINAREA OBIECTIVELOR SI METODELOR

_-1 - ij li r 1t9 : 1? @ :1
-' PLANUL ANCHETEI - AUTORIZAREA
- ESANTIONAREA - PERSONALUL
- OBSERVATIA - MATERIALELE
- MASURILE ELABORATE - FINANTAREA
- INSTR UMENTELE UTILIZATE - TRANSPORTUL
·- FORMATIUNEA ABORDATA - UTILIZAREA TIMPULUI
- MULOACELE DE
COMUNICARE
-CAZAREA
OPERATORILOR

·- :·•: ;. :: ; t •··-,
• CULEGEREA DATELOR
• ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR
• REDACTAREADOCUMENTELOR (FISE, HARTi, GRAFICE,
SCHlTE)
• COMUNICAREA REZULTATELOR
• UTILIZAREA INFORMATIILOR PENTRU ELABORAREA
PROGRAMELOR
• EVALUAREAEFICACIT.ATII PROGRAMELOR PENTRU
SANA.TATE (COST/BENEFICIU)
Figura 4. Ancheta epidemiologica.

0 alta metoda utilizata in epidemiologie, atat 1n practica antiepidemica curenta (studiul

proceselor epidemiologice cu focare multiple de boala), cat i in studii cu caracter retrospectiv
(procese epidemiologice deja lichidate), este metoda statistica. Studiind morbiditatea i

10
moitalitatea prin boli infectioase, precum i diversele fenomene socio-economice care le
influcnteaza, acest gen de metoda statistica, adaptata la nevoile i metodologia epidemiologica,
poate fi numita statistica epidemiologica.
Cea de a treia metoda de cercetare epidemiologica, experimentul epidemiologic, pennitc
stndiul a o serie de pa1ticularitati ale procesului epidemiologic prin infectarea experimentala a
unei mase de animale de laborator.
Alte metode utilizate in epidemiologie, care nu au iutrat de mult in uz, sunt: metoda
comparativ-istorica i 1netoda seroepidemiologicii.

1. Ancheta epidemiologica este o metoda de studiu i cercetari complexa ale procesului

epidem.iologic, sub toate fonnele lui de manifestare, de la aparitie i piina la stingere, precum i a
masurilor ce trebuiesc instituite, 111 vederea limitarii immediate a extinderii i a lichidarii lui cat
mai rapide. Ca volum de lucru, ancheta epidemiologica poate studia procesul epidemiologic al
unui singur caz de boala sau a mai multor cazuri, cu date diferite de aparitie, insa de aceea i
natura i legate intre ele. 0 conditie de baza in efectrnarea anchetei epidemiologice o constituie
respectarea conceptiei, potrjvit careia toate studiile intreprinse trebuie sa fie axate concomitent
asupra macroorganismului i microorganismului, 111 corelatie cu factorii de mediu i factor.ii
economico-sociali. Datele sunt culese prin anamneza, examen clinic, obse1vatii igienico-sanitare,
examene de laborator, studii statistice i sunt consemnate 1ntr-o fi a denumita "fi a de ancheta
epidemiologica" - document medico-sanitar, cu valoare judiciara i practico- tiintifica (Figura
4).
Ancheta epidemiologica poate imbraca mai multe fonne, in functie de posibilitatile i
sarcinile tehnice de intocmire, de natura focarului i de fonnele de manifestare ale procesului
epidemilogic, respectiv:
• Ancheta epidemiologicd preliminara ( wnara), care are drept obiective:
depistarea i diagnosticul clinic (chiar prezumtiv) al bolnavului, cat
mai precocc i, concomitent, luarea datelor de identitate;
instituirea de masuri sanitaro-antiepidemice de urgenta: izolare,
dezinfectie-dezinsectie, stabilirea contactilor i masuri fata de ei,
educatie sanitara, etc;
culegerea de date despre sursa infectanta, despre locul i data
probabila, cand bolnavul a suferit contactul infectant;
rap01tarea cazului, chiar daca este mai suspect, cand face paiie din
categoria de boli infcctioase de grup A.
Ancheta epidemiologica preliminara, dat fiind caracterul ei de urgenta,
poate fi efectuata nu numai de medicul de familie, ci i de asistentu] medical de
teren.
• Ancheta epidemiologica definitiva reprezinta, din punct de vedere metodologic, o
adiincire a studiilor i cercetarilor in obiectivele mentionate in ancheta
preliminara, folosind metode i tehnici variate i de inalta eficienta, ca: examene
de laborator, studii statistice, inoculari pe animale de laborator, studii
economico-sociale, vaccinari, etc. Aceasta poate fi intocmita, in unele cazuri i
de medicul de familie (sub controlul epidemiologului), dar in mod obi nuit este
sarcina medicului epidemiolog, care are competenta profesionala i calitatea
oficiala de a solicita concursul i a altor unitati medicale, precum i a organelor
administrative, in sprijinul rezolvarii la timp a masuri!or preconizate. Obiectivele
acestei anchete sunt:

11
 cunoa terea factorilor epidemiologici care au detenninat
aparitia focarului respectiv precum i a tuturor factorilor
potential extensivi. Se concretizeaza diagnosticul clinic i
etiologic, identificarea sursei infectante, modul de
supraveghere clinica i prin laborator a contactilor, studiul
receptivitatii populatiei in focar, studiul factorilor socio
economici 1 naturali care au actionat m procesul
epidemiologic respectiv;
elaborarea masurilor antiepidemice pe baza unui plan cu
caracter de lupta in focar i profilactic de perspectiva, acordandu-
se prioritate verigii conducatoare;
urmarirea in teren a eficientei aplicarii planului de masuri, pana
la lichidarea focarului.
Ancheta epidemiologica definitiva se incheie odata cu stingcrea
procesului epidemiologic.

2. Statistica epidemiologies
Sc utilizeaza mult in epidemiologie, deoarece statist1ca este 1?tiinta care se ocupa de
procedeele evidentei numerice a fenomenelor de masa, in scopul constatarii legilor dupa care
se conduc aceste fenomene.

Metode de analiza statistica a datelor culese prin ancheta

epidemiologica descriptiva

Obiective - domenii -
tenneni Variabile Tipuri de analizii
• estimarea parame-
trilor care descriu • nivelul i intervalul
starea de san tate (in • incidenta de incredere
sens larg) a populatiei
• media §i nivelul sau
• prevalenta de incredere
• standardizare prin
• nivel brut metoda "popu.latiei tip"
(indirect:a)
• standardizare prin
• nivel specific metoda "mortalitate
tip"
• nivel standardizat

• media

• varianta

• sperant.a de vial}.1
• nivelu1 de supravie-
tuire (Kaplan, Meier)

Figura 5. Afetoda de analiza statistidi.

12
 In cercetarea eyi practica epidemiologica se folosesc in mod curent metodele matematice
de prelucrare statistica a divcrselor fenomene epidemiologice, fenomene exprimate prin tabele,
reprezentatii grafice, retele logaritmice i semilogaritmice, valori tipice cum sunt media
aritmetica i media geometrica, indicii de dispersie, calculul parametrilor, cakulul
probabilitatilor, analiza variatiei i a covariatiei, puncrea in evidenta a une1 variatii in 11"
cronologic, etc.

3. Experimentul epidemiologic
Constituie o metoda complexa <le cercetare, atat '.in domeniul epidemiologiei teoretice,
cat i 'in domeniul epidemiologiei practice. Explicatia teoretica a <liverselor fenomene
epidemiologice necesjta deseori studii i mai ales cercetari experimentale practice care, pe baza
concluziilor trase, sa pennita trecerea problemei de la faza descriptiv-analitica la faza superioara
explicativ-sintetica. Metoda detennina eficienta anumitor masuri specifice antiepidemince:
dezinfectii, deratizari, vaccinari, profilaxia cu imunoglobuline, antibiotice, etc.
Referindu-ne, de exemplu, la verificarea eficien\ei unui produs profilactic - un vaccin, se
vor selectiona in primul rand grupe de persoane suficicnt de mari, in conditii sensibil
asemanatoare, atat prin expunerea la infectie, cat s,i prin varsta, conditii fiziologice s,i alti factori
individuali care influenteaza raspunsu1 imunologic.0 paite din persoane va fi supusa vaccinarii -
(grupa de experienta), iar cealalta pa1te (egala numeric) reprezinta grnpa de control sau grnpa
ma1ior, care va ramane in afara influentei factorului studiat.
La baza stabilirii eficacitatii imunizarilor 'in masa sti'i 111 primul rand criteriul
morbiditatii, prin comparatia rezultatelor, la grupa experimentala s,i la grupa martor, dupa
prealabila prelucrare statistica a rezultatelor obtinute pe ambele grupe. Prin prelucrarea datelor se
poate astfel stabili gradul de imunizare efectiva sau rezistenfa conferita prin vaccin.

4. Metoda comparativ-istorica
Are drcpt scop studierea evolutiei bolilor transmisibile, a specificului epidemiologic Ill
diferite epoci istorice, legaturile cu structura social-economica a societatii.
Aceasta metoda se folose te i in aprecierea perspective/or de lichidare a unor boli
infectioase.

5. Metoda seroepidemiologica.
Laboratorul poate fi folosit, fie cu rol retrospectiv, fie, mai ales, cu rol prospectiv,
metoda fiind extrem de utila in numeroase boli. Prin aceasta metoda se poate verifica eficienta
actiunilor de imunizare artificial-activa, studiindu-se modu] cum se reflecta in masa populatiei
variatia antigenica a unor agenti patogeni (de ex. virnsurile gripale). Practicandu-se sistematic
serogramele pe grupe de varsta, sezon, zone geografice, sc pot face prognoze epidemiologice.
Deasemenea, aceasta metoda este folosita cu succes s,i in depistarea factorilor incriminati
in proccsul epidemiologic al bolilor netransmisibile.

13
 IV. PROCESUL EPIDEMIOLOGIC

Dejinifie: Procesul cpidemiologic reprezinta tota1itatea factori]or i mecanismelor

biologice, naturale s,i socialc, care concura, in mod determinant sau favorizant-dinamizator, la
aparitia, extinderea s,i evolutia pa1ticulara a unci stari morbide, la nivel popnla ionaL
Procesul epidemiologic reprezinta un eiement de baza al epidemiologiei, iar cunoaeyterea
cauzelor i mecanismelor intime care detennina aparitia i fonna lui de evolutie imediata eyi in
perspectiva, ca eyi a mctodologiei lichidarii acestuia, constituie una din sarcinile fundamentale ale
disciplinei s,i anume sarcina de combatere.
Procesul epidemiologic, in dinamica imbolnavirilor, are un debut (brusc sau lent), o
evolufie ascendenta, cu un varf, o faza de regresiune i un . fiirjit ifaza d? stingere), care poate fi
rapid sau lent, cu cazuri din ce in ce mai rare.

A. Clasificarea proceselor epide111iologice

Dupa natura imbolnavirilor, procesele epidemioiogice pot fi:
o infec/ioase - cand substratul patologic este determinat de o boala
infectioasa transmisibila;
o neinfecfioa.r,,;e - cand imbolnavirile de masa sunt cauzate de agenti patogeni
nemicrobieni (toxice, radiatii, carente, traume);
o mixte - cand, la fonnarea i extinderea procesului epidemiologic, concura
diverse cauze etiologice (boli cardiovasculare, boli tumorale, etc.).
Dupa numarul i frecventa de aparitie a cauzelor de boala, procesul epidemiologic
poate fi:
o sporadic (sporadicos = impra tiat) - cazuri rare i impraeytiate;
o endernic (en = in, demos = popor) - cazuri mai frecvente i cu o oarecare
pennanenta intr-un teritoriu sau regiune, in anumit timp;
o epidemic (epi = peste, demos= popor) - numarul imbolnavirilor este
mare, iar succesiunea lor n1pida, cuprinzand o mare parte din popula\ia
unui teritoriu, regiuni sau chiar a unei tari;
o pandemic (pan = tot, demos = popor) - dinamica imbolnavirilor atinge o
frecventa maxima, cuprinzandu-se in procesul epidemiologic majoritatea
populatiei unei regiuni, a unei tari sau mai multor \ari, i chiar continente.

B. 1Vo/iu11i fu11da111entale
Procesu] epidemiologic este dependent de procesul infectios, focarul epidemiologic eyi
focarul de infectie.
Procesul infec/ios - reprezinta totalitatea reactiilor locale i/sau generale, determinate de
impactul dintre agentul patogen i organismul uman sau animal, reac\ii care pot fi clinic evidente
sau subclinice, asimptomatice, inaparente.
Focarul epidemiologic - este zona (spatiul, arealul) 111 care se gaseeyte sursa sau sursele de
agent patogen i care poate disemina acest agent, cu riscul de a ajunge la organisme receptive.
Focarul de infecfie - este reprezentat de locul, tesutul sau organul, unde se exprima, 1!l
grade variate de intensitate i polimorfism, interrelatiile complexe care se stabilesc fotre agentul
patogen i organismu] uman supus actiunii.

14
C. Factorii procesului epidemiologic
Procesul epidemiologic nu poate aparca eyi, indeosebi, nu se poate amplifica fara
interventia concomitenta a o serie de factori, denumiti factori epidemiologici sau verigi ale
procesului epidemiologic. Aceeyti factori pot fi reprezentati· de fiinte (om, animale, aitropode), de
o serie de elemente din mediul fizic 1nconjurator, de starea de receptivitate a populatiei, precum
s, i de o scrie de elemente, si fenomenc economico-sociale 'si din natura.
Procesul epidemiologic infectios este rezultanta actiunii intmnite a unui numar de cinci
factori epidemiologici, impartiti in dona categorii, i anume jactori determinanfi (in<lispensabili
sau obligatorii) ifactori Javorizanfi.
ECONOM/co

if.
(j
CA!LED
. NSMIT
';f : DIRECTA 50
.- EPlDEMOO NDIREC1
C
2
\ . VECTcrll
..., OBiECTE 51
ROPC AUMENTE
MAINI
.: . : ·- ;"•-·:··- ;'.i
0
\V ¢-'0,
0
br;...C IOLL\111Vl1
t,, 3fV01E>\f '<,Jf\\l.0
Figura 6. Procesul epidemiologic.

I. Factorii epidemiologici determinanfi (principali), cuprind:

• sursa sau izvorul de agenti patogeni;
► modurile eyi caile de transmitere;
► receptivitatea populatiei.

1. Sursa (izvorul) de agenfi patogeni poate fi reprezentata de un organism care are capacitatea
de a gazdui agentul patogen, de a i asigura supravietuirea, eventual multiplicarea, intotdeauna
diseminarea, prezentand sau nu semne clinice de hoala.
Atributele principale ale smsei de agent patogen, sunt:
o capacitatea de diseminare;
o natura i tipul p011ilor de eliminare a produselor patologice;
o ritmul de diseminare;
o categoriile de produse patologice prin care se disemineaza agentul
patogen;
o contagiozitatea (intensitatea, durata i tipul eliminarii agentului patogen).
Sursa poate fi reprezentata de:

15
 a)_Qameni: 1) bolnavi - boala tipica;
- boala atipica (abortiva, subclinica, asimptomatica);
2) purtc1tori de age,qi patogeni - sunt organisme care pot gazdui, asigura
supravie,uirea, eventual multiplicarea, intotdeauna diseminarea agcntului
patogen, :rara a prezenta semne clinice de boala. Exista trei categorii de
purtatori de agent patogen:
2.1 purtatori preinfecfio$i - sunt persoane aflate 1n perioada de incubatie
i care este variabila de la o maladie la a1ta.
2.2 purtatori sii.nato i - sunt persoane cu un anumit grad de imunizare j
cu o bunii rezistenta generala nespecifica, care, pentru perioa<le
relativ scurte de timp (cu exceptia virusurilor hepatitelor B, C, D, G
i a HIV), gazduiesc i disemineaza agentul patogen.
Ace tia sunt:
- temporari - de scmta durata;
- de lunga durata;
- cronici;
2.3 purtatori, fo ti bolnavi - care sunt reprezenta\i de bolnavi care
disemineaza agentul patogen:
- convalescenfi - de scurta durata (zile, saptamani);
- de lunoa durata (luni)·
b "
- cronici (ani, toata viata);
Gennenii patogeni pot fi eliminati in mediul exterior din organismul gazda, in mod
pennanent sau intennitent, in mod spontan sau numai datorita unor interventii chirnrgicale,
transfuzii, accidente, etc, prin numeroase i variate cai i produse patologice, in functie de
localizarea lor. Gennenii, odata eliminati, pot contamina diverse elemente din mediul
inconjurator, cum ar fi: aerul, solul, apa, alimentele, obiectele, etc. In functie de caile de
eliminare, produsele contaminate i gennenii patogeni contaminanti, sunt:
• secrefiile nazo-faringiene: streptococul, bacilul difteric, vimsul gripei,
virusul rujeolos, virnsul urlian, virusul rabic, etc.
• vdrsdturile (provenite din stomac): diver i genneni ingerati cu alimentele
contaminate - salmonelle, shigelle;
• secrefiile oculare (lacrimi, puroi): virusu] trahomatos, virusul rujcolos, etc.
• materiile fecale: salmoneJle, shigelle, virnsul hepatitei A, virusul
poliomielitic, etc.
• sa ngele (prin transfuzie pnn vectori hematofagi): bacterii, ricketsii,
.
.
v1rnsun;
b) Animale (mamifore, pasari) - pot participa la apantia i extinderea procesului
epidemiologic al bolilor infectioase umane, producand boli denumite a, ;e,adica
boli comune animalelor i omului (brucelo_za. leptospirozele. tl.u-barea. etc.). Acestea pot gazdui i
pune in libertate genneni patogeni in mediul exterior, prin dejecte, lichide fetale, prin placenta,
prin avorton, prin saliva, lapte} sange, came, oase, piele.
Printre animalelc mai frecvent intalnite, ca izvoare epidemiogene, se pot cita:
• rozatoare peridomestice i saJbatice: obolanii, oarecii, obolanul de apa,
popandaul, iepurele, mannota, care pot transmite ciuma, tularemia,
leptospirozele, turbarea, etc;
• porcul domestic: bruceloza, salmonelloze, tuberculoza, leptospiroze,
trichineloza; porcul mistret: trichineloza, turbare, etc;

16
 • comutele mari i m1c1: brnceloza, carbune, tuberculoza, leptospiroze,
turbare, febra aftoasa, morva, etc;
• cainele: turbare, leishmanioza, leptospiroza canicola, histoplasmoza, unele
heimitiaze, etc;
• lupii, acalii, vulpile: turbare, etc;
• pe tii (indcosebi tiuca): botriocefaloza;
• pasarile domestice j salbatice: virusul omitozei-psittacozei, diverse
salmonelloze, etc.
c) Vectorii biologic activi (artropodele):
• capu ele: encefalite, tularemic, febra recurcnta, febra butonoasa, febra Q,
etc;
• tantarii: malarie, encefalite, febra galbena, filarioza, etc;
• paduchii omului: febra recurenta, tifosul exantematic, etc;
• purecii obolanilor: pesta, tularemia, parazitoze, etc;
• flibotomii: leishmanioza, bartoneloza, etc.

2. Modurile si ca.He de transmitere

'
Cel deal II-lea factor epidemiologic principal este reprezentat de caile de transmitere a
infect,iei, care se pot defini drept "drwnul pe care agentul patogen 'il parcurge de la izvorul de
infecfie (om i animal, bolnav sau purtdtor) piina la persoana receptiva, pentru a o contamina .,,;;i
a produce eventual o noud fmbolnavire".
Mecanismele de transmitere a bolilor infect,ioase sunt multiple i complexe; cunoa terea
lor se impune in vederea aplicarii masurilor privind fotrcruperea lantului epidemiologic.
Procesul de transmitere cuprinde mai multe faze:
► eliminarea gennenilor in mediul exterior (vezi izvoml de infectie);
► modul de contaminare;
► vehicularea gennenilor in mediul exterior;
► poarta de intrare in organism.

2.1 Modul de contaminare

Agentul patogen, eliminat de izvorul de infect,ie pe diferite cai, poate fi transmis la
indivizi receptivi prin doua modalitati principale:
• transmitere directd (contact sau contagiune directa);
• transmitere indirectd (contact sau contagiune indirecta).
T,m1smiterea directa reprezinta modalitatea cea mai simpla de transmitcre a agentului
patogen i se realizeaza prin intennediul nemijlocit al produsului patologic, de la bolnav sau
purtator, implicand contactul direct intre persoana infectanta i cea care se infecteaza.
Modalitatile principale de transmitere direcUi sunt:
contactul de imediatd vecinatate: prin inhalarea de pa1ticule-nuclei infoctanti
(boli aerogene);
contact fizic: transmitere percutana (scabie 5 favus), sarnt (difterie, sifilis),
mu catura (turbare), contact sexual (boli venerice, SIDA), infec{ii neonatale
(infectii stafilococice, gonococice);
transmitere transplacentara: rubeola in primele 3 luni de sarcina, SIDA;
transfi,zii de slinge sau plasma: hepatita virala, malaria, SIDA.
Transmiterea indirectd reprezinta o cale mai lunga, ocolita, in care vehicularea agentilor
patogeni (rezisten i la actiunea factorilor ambientali) se realizeaza prin intennediul unor

17
elemente din mediul ambiental, care sunt implicati singular sau asociativ, cai de transmitere
reprezentate de: aer, apa, sol, alimente, obiecte, maini i insecte contaminate - vectori
(salmonelle, shigelle, stafilococi, streptococi, virusuri hepatitice, etc).

2.2 Vehicularea germenilor in mediul exterior

a) Aerul contaminat: transmiterea pe calea aerului presupune, in marea majoritate a
cazurilor, contactul apropiat cu izvorul de infectie, contaminarea producandu-se mai ales 'in
cazul gennenilor pu\in rezistenti (virusul rujeolos, Bordetella pertussis, mcningococul, etc), prin
mecanismul transmiterii directe; exista, insa, posibilitatea transmiterii la distan\a a unor agenti
patogeni, foglobati in diferite suporturi (picaturi-nuclei, praf) i antrenati de curenti de aer. Din
punct de vedere epidemiologic, o imp01ianta deosebita, in patologia mnana, o are microflora
existenta in spatiile inchise, in conditiile unei ventilatii insuficiente i a aglomeratiilor.
Aerul constituie o cale de transmitere pentru multi agenti patogeni care detennina boli infec\
ioase, denumite i "boli aerogene" sau "boli cu poarta de intrare respiratorie".
Micrnorganismele patogene i conditionat patogene sunt eliminate in mediul extern, prin:
secrctiile nazo-faringiene i secretiile plagilor;
descuamarile de ]a suprafata pielii;
urina i materii fecale.
Aderand de un anumit substrat, acestea sunt raspandite in aer, prin:
picaturile de secretie (picaturi septice);
nudeii de picatnra (nucleosoli);
particule de praf.
Picdturile de secrefie nazo-faringiene sau bron ice, sunt eliminate pe nas sau pe gura, in
timpul vorbituini, tu itului, cantatului, dar, mai ales, al stranutului. Transmiterea prin picaturi a
fost demonstrata de. Fliigge -jn l 897, referindu-se 1a transmiterea infectiei tuberculoase, picaturi
care ii poarta numele. Distanta de contaminare este de aprox. 2 metri. Picaturile de secretie sunt
variate ca dimensiuni eyi au o anumita structura: apa, mucus, mucoproteine, genneni.
Nucleosolii sau nucleii de picdturii sunt aerosoli fonnati din paiticule care dupa un
anumit timp de eyedere in aer i i pierd pa11ial umiditatea, stratul superficial al picaturii se
condenseaza, in centrul acesteia men inandu-se un anumit grad de umiditate care asigura
conservarea agentilor patogeni mai rezjstenti (stafilococ, bacil difteric, bacilul tuberculozei).
Acc tia raman in atmosfera ore intregi, pot fi vehicula(i la distante mult mai mari, rcalizand
infectii de tipnl celor intalnite in spitale i colectivitati (intemate, cazarmi, tabere, etc). Puterea
infectanta a anucleilor de picatura este mult mai redusa decat a picaturilor Fliigge.
Particulele de praf sau pulberile bacilijere provin din secretiile uscate pe care se gasesc
absorbiti gennenii patogeni. Picaturile i particulele provin din secrctiile nazo-faringiene, sputa,
puroiul din plagi, etc, aflate pe sol sau pe obiecte, dupa uscare, putand fi duse din nou in
suspensie in timpul maturatului, scuturatului i chiar in unna deplasarii persoanelor 111 1ncapere.
Se pot transmite prin praf numai acei genneni care rezista la uscaciune i care sunt inca viabili
dupa pierderea completa a apei (stafilococ, bacil di.fteric, bacilul tuberculozei, brucele,
strcptococul hemolitic). in unele zoonoze, transmiterea aerogena prin praf este pe primul plan:
tularemia, antraxul, psitacoza, febra Q, infectiile fungice.
Grupul infectiilor aerogeue insumeaza peste 1/5 din totalul bolilor contagioase ale
omului, fiind reprezentate de bolile eruptive (rujeola, rubeola, varicela, scarlatina), de gripa,
difterie, meningita cerebrospinala epidemica, tuberculoza, tusea convulsiva, parotidita
epidemica, adenoviroze, etc.
Exista boli care folosesc printre alte cai i calea aerogena, ca de exemplu: enterovirozcle
(poliomielita, infec(iile cu virus Coxsackie i ECHO).

18
 Numcroase zoonoze sunt transmise i pe cale aerogena, ca de exemplu: pesta
(pulmonara), antraxul {pulmonar)} omitoza, febra Q, tularemia.
Printre masurile care au ca scop prevenirea contaminarii 1 decontaminarea aemlui,
amintim o serie intreaga de opera\iuni complexe, cum ar fi:
o ventilatia;
o reducerca prafului din incaperi;
o dezinfectia aeruiui prin procedee fizicc (ultraviolete) i chimice (fonnol, etc);
o educatia sanitara (a bolnavilor, evitarea aglomerarilor in spa\ii incfose, etc).

-
b) Solul contarninat este influcntat de u scrie 1ntreaga de factori, si anume:
" mc••-c••••••• - ,-...., "'I

structura geochimica;
variatiile de temperatura;
umiditatea;
expunerea la radiatiile solare;
flora telurica;
antagonismul microbian;
actiunea bacteriofagilor;
natura tratamentelor agrotehnice.
Contaminarea solului este diferita in raport de:
destinatie, utilizari;
ameliornrea cu ape uzate i reziduuri organice;
amplasarea pe sol a fennelor zootehnice, a anexelor gospodare ti, a depozitelor
pentru reziduuri, a cimitirelor, etc;
interventia averselor de ploaie, inundatiilor.
in sol se pot gasi germeni patogeI!_i variati, ca:
o bacteriile nesporulate:
enterobacteriilc (bacil tific, bacili dizenterici, vibrionul holeric)
bacilul piocianic;
bacilul Koch;
leptospireJe;
o germenii sporulafi aeorbi (antrax) 1 bacterii/e sporulate anaerobe
(tetanos botulism canarena oazoasa)·
, ' ' o - '
o virusuri:
febra aftoasa;
poiiomielita, etc;
o rickettsii: Coxiella borneti;
\ o geohelminti;
_ o fungi (spori).
Agentii p·atogeni, prezenti in sol, pot contamina omul direct sau indirec:t, prin intennediul
apei sau al zarzavaturilor nespalate i intrebuintate in stare cmda. Patrnnderea gennenilor in
organism se face pe cale digestiva (enterobacterii, enterovirusuri, etc), sau pe cale tegumentara
(leptospirele, antrax, cangrena gazoasa, tetanos).
Pentrn impiedicarea aparitiei bolilor infectioase transmise prin intenncdiul solului, e
recomanda pastrarea riguroasa a igienei soiului (la nevoie dezinfectie profilactica - var cloros,
etc) i realizarea unor masuri complexe prin cooperarea cadrelor medico-sanitare cu celc zoo
veterinare, cu structurile socio-economice i populationale.

19
 c) Apa contaminata se datoreaza patnmderii 1n sursele de apa a dejectelor umane i
animale i a reziduurilor rezultate din activitatea omului i a colectivitatilor, p1in deversarea
apelor uzate provenite din ora e, spitalc, fabrici prelucratoare de piei, prin aruncarea cadavrelor
de animale bolnave.
Dintre cele trei feluri de apa (meteorica, de suprafa\a, de adancimc), apa de suprafata
reprezinta potentialul eel mai mare de contaminare, avand i rolul cei mai de seama din punct de
vedere epidemiologic.
Apa poate devcni cale de transmitere pentru numero i genneni patogeni, cum sunt:
o bacilii tifo-parntifici i dizentcrici;
o bacilul tuberculos;
o vibrionul holeric;
o leptospirele;
o streptococul, stafilococul;
o virusul hepatitei A, etc.
Agentii patogeni pot fi vehiculati de apa la distante mari, pana la 25-30 Km i chiar mai
rnult, in func\ie de incarcatura microbiana, debituJ apei (viteza nr'/s), etc.
Transmiterea gennenilor patogeni poate fi realizata printr-o singura cale (apa -
transmitere simpla) sau prin asocierea mai multor cai de transmitere (alimente, obiecte, mana),
contaminate la randul lor prin apa (transmitere prin tafeta).
Gennenii din apa pot patrunde in organismul omului, fie prin tegumente (piele i
mucoase), fie pe cale orala.
Procesul epidemiologic, 111 bolile transmise prin apa, are, de obicei, un debut exploziv i
o evoluti rapi prinzand, in semi timp, majoritatea populatiei receptive.
Riscurile contaminarii apei potabile sunt diferite in raport de sursele de provenienta ale
acesteia (izvoare, fantani, sisteme centralizate) i de scopurile utilizarii, nivelul de salubrizare a
a ezarilor umane i de educa(ia populatiei.
in ceea ce prive te masurile de prevenire a imbolnavirilor prin intennediul apei, trebuie
acordata atentie:
modului de aprovizionare cu apa potabila a colectivitatilor;
controlului i protectiei surselor de apa - fantani;
controlului instalatiilor centrale de apa i a conductelor de distributie;
controlului bacteriologic i chimic al apei potabile;
1ntretinerii igienice a surselor de apa;
controlului medical periodic al celor care deservesc instalatiile de
aprovizionare centrala cu apa (examen coprologic).
Decontaminarea preventionala a surselor de apa potabila este realizabi]a prin cooperarea
populationala cu siructurile medicale i socio-economice i se realizeaza cu mijloace chimice,
care in prezent sunt accesibile i eficiente.

d) Alimentele contaminate, prin natura lor variata i ca unnare a drnmului complex pe

care il parcurg, de la origine pana la consum, constituie deseori, cale de transmitere a unor
virusuri, bacterii, paraziti, micete sau a toxinelor acestora.
Alimentele se pot contamina direct - de la sursele de agenti patogeni (bolnavi, pmtatori),
sau indirect - prin intcnnediul celorlalte cai (aer, apa, sol, obiecte, maini, vectori).
Consumul de alimente contaminate este implicat annal, la nivel mondial, in producerea a
peste 1 miliard de cazuri BDA i a peste 5 milioane decese, mai ales la copii.
Prin compozitia bogata in substante albuminoide, hidrocarbonati, sarnri, etc, alimentele i
indeosebi cele de originc animala, constituie medii de cultura pentru numeroase specii de
enterobacteriaceae, coci i diver i gennem sporulati, pentru diver i agenti cauzali ai

20
toxiinfectilor alimentare, sau servesc ca supolt pentru diver i alti microbi patogeni 1 chiar
pentru protozoare i mctazoare.
In procesul epidemiologic, trei categorii de alimente pot fi eviden\iatc:
a alimente de origine animala: can1e i derivate, lapte i derivate, oua i
derivate;
o a!imente de origine vegetald: legume, fructe, zarzavaturi, proaspete sau
conservate;
o alimente mixte - rn special alimcntc gatite i servite sub fonna de
mancaruri.
Implicarea alimentelor contaminate in patologia infec(ioasa, difera in rapo1t cu originea
animala sau vegetala a acestora, ca i cu posibilita(ile de a fi consumate fara tratament termic
prealabil. De asemenea, constituie un rise major, consumul de alimente mixte (creme, maioneze,
inghetata) contaminate sau a produselor finite dar contaminate in timpul consumului.
Profilaxia bolilor transmise prin intennediul alimentelor constituie o preocupare pentru
organele sanitare de stat, care au elaborat diverse nonne, instructiuni, decizii tehnico
administrative, referitoare la igicna intreprinderilor alimentare, la igiena alimentelor preparate
din carnc, oua, lapte, bauturi, precum i la obligatiile care revin personalului din acest sector.

e) Obiectele contaminate.
In procesul epidemiologic infec\ios, prin obiecte se intelege totalitatea lucmrilor care pot
veni in contact cu bolnavul sau pm1atoru1, om sau animal, i prin intennediul carora este posibila
transmiterea mai depa1ie a germenilor patogeni la persoane sanatoase sau la alte elemente
existente in mediul exterior.
Ca obiecte mai frecvent intalnite sunt: hatistele, lenjeria de corp eyi de pat, halatele
personalului medico-sanitar, instrumentele medico-chirnrgical i stomatologice, vesela,
tacamurile, jucariiJe, ca11ile, oalele de noapte, scaune WC, clantele de la ueyi, bancnotele, etc.
Obiectele pot fi contaminate direct, de la sursele de agent patogen, sau indirect, prin
intennediul celorlalte cai de transmitere.
Prin obiecte se pot transmite de la surse 1a receptivi, atat agenti patogeni cu rezistenta
ambientala redusa (virusurile gripei, rujeolei, rubeolei, varicelei, parotiditei, meningococul, etc),
cat i cei cu rezisten\a mare (stafilococ piocianic, Klepsiella, Proteus, virusurile hepatitice, etc).
Intensitatea contaminarii obiectelor depinde de:
specia agentului patogen;
structura i modul de utilizare;
posibilitatile de decontaminare;
nivelul educational al populatiei;
conditiile socio-cconomice, etc.
Patnmderea germenilor de pc obiecte in organismul uman se face pe cale orala, pe cale
aeriana i pe cale parenterala.
Prin respectarea regulilor elementare de igiena, precum i prin dezinfec ie profilactica sau
in focar a obiectelor (dezinfeqie continua i tenninala) se poate intrerupe acest mecanism de
transmitere a gennenilor patogeni.

I) 1Wdinile contaminate. Contaminarea cu variati agen\i patogeni se produce in

pennanenta dar cu intensitati variate, dependente de ocupatic, nivelul educational populational i
conditiile cpidemiologice.
Contaminarea mainilor se poate produce cu gennenii propriului organism, proveni\i din
secre iile nazo-faringiene, puroi, urina, materii fecale !autocontaminare. se pot contamina prin
contact direct - om, animal, bolnav sau pmtator, sau indirect - cu produsele acestora, in timpul

21
ingrijirii sau manipularii de vase, plo ti, rufarie, vesela i alte obiecte contaminate. Contaminarea
mainilor se poate realiza, deasemenea, prin intennediul apei poluate, praf, sol, gunoaie, alimente.
Transmitcrea agentilor patogeni prin maini contaminate cunoa te diforite modalitati:
o transmitere sirnplii - de pe mainile contaminate, gennenii pot fi introdu i
in nas sau in gura;
o transmitere complexa fn $fa/eta,, - mainile pot contamina apa, alimentele,
11

obicctele, cu care apoi indivizii rcceptivi vin in contact.

Bolile care cunosc printre aite modalit.ati 9i transmiterea prin intennediul mainilor
contaminate sunt:
febra tifoida,
dizenteria,
toxiinfect1ile alimentare,
hcpatita vfrala.
poliomielita,
zoonozele (antrax, tularemie),
tuberculoza, etc.
Evitarea contaminarii mainilor este dificila, dar aceasta se va impune in cazul unor
prestatii cu rise, de a se crea port) de intrare tegumentare (in\epare, taiere, etc).
Decontaminarea mainilor se poate realiza eficient prin spalarea cu apa i sapun (3 reprize
succesive, fo]osind manevre intense), diferentiat pentru popula(ia generala, fata de necesitatile
unor practici medico-sanitarc, care impun i evcntuale tratamente cu antiseptice in finalul
procesului de spalare.

g) Vectgri.L: sc incadrcaza in categoria de transmitere a bolilor infectioase, unii dintre

ace tia 1ndcpJinand functia de gazda, iar altii, pc langa aceasta, sunt 1 izvor de infectie sau
rezervor de virus.
Din pund de vedere biologic, vectorii se 1mpa1t in:
o vectori pasivi (,necanicO: musca, gandacul de bucatarie, fumicile, viespea;
contributia lor la procesul epidemiologic se reduce la vehicularea
gennenilor patogeni pe suprafata corpului i in intestinul 1or;
o vectori activi (biologici sau hematofagi}: vectori in al caror organism,
gennenii patogeni se multiplica, provocand uncori i accstora stari de
boala; transmiterea genuenilor la om se face frecvent prin intepatura, 1
mai rar, pdn alte mecanisme.
In rapo1t cu specificitatea transmiterii, se deosebesc:
o vectori monovalenfi specifici - care transmjt un singur agent cauzal;
o vectori polivalenti - care participa la transmiterea mai multor agenti
patogeni (paduchele);
o vectori universali - care pot transmite numero i genneni (musca).
Vectorii bolilor infec\ioase umane fac parte din tncrengatura artropodelor, eel ma1
frecvent intalnite fiind cele din clasa lnsecta i clasa Arachnida.
Boli transmise de:
fanfari: malarie, encefalita, febra gaJbena, etc;
capuir,e: encefalite, tularemie, febra Q, etc;
- pdducheie uman de cmp: tifosul exantcmatic, febra recurenta, etc;
musca domesticli: salmonellc, shigelle, enterovirusuri, odehelminti.
-
foienizarea generala si dezinsectia not reduce ro]ul in transmiterea a vectorilor in bolile
...., , ' .l

infectioase.

22
2.3 Poarta de intrare a germenilor in organism
Gcnnenii patogeni, climinati f?i vehiculati 1n mediul exterior, pe diferite supmturi, ajung
la individul receptiv i patrund in organism, provocandu•i infectia.
Loull unde agentii patogeni patnmd in organism reprezinta poarta de intmre./.
Unele boli au o singura poarta de intrnrei(n jeola, gripa, tt{sea convuls1va, fobra tifoida),
altele au po11i de intrarc dublc - respirnte>1j. _ti_Ai,g tiv _(poliomielita), digestiva itegtl!IJt!ntara
(bruceloza). De obicei, fiecare din acestc boli are o poa11a de· intrn :e obisnuita si una accesorie.
-·· '··0{1pa poarta de intrare principala, bolilc infectioase se impart in 3 categorii:
o boli cu poarfcl de intrare cutanatcI sau prin 1nucoase - patnmderea agentului patogcn
in organ.ism se face prin vcnirea in contact cu izvoarcle de infectie, in prezen a
chiar a unor leziuni neinsem1iate a tcgumentelor eyi mucoaselor; unii
agenti patogeni patrun<l i prin tegumentele intacte. Principalele boli cu poaita de
intrare €11Ji11.iilruULl}rJ11 ILJ,lllC.Oase_ sunt: t::!-i?_ip lul, st f!loc<?'? Jle, tetanosu1,
carbunelc, turbarea, tularemia, leptospirozele i uncle boli transmise prin vectori:
tifosul exantematic, febra recurenta, pesta, febra Q, malaria. Mucoasa
co1 junctivala reprezinta, deasemenea, poa1ta de intrare pentru numero i genneni
patogeni: leptospire, adenovirusuri, rickettsii, etc;
o boli cu poarta de intrare 7esz"iiratorie:· febrele eruptive, gripa, adenovirozele,
parotidita epidemica, meningita ce{:ebrospinala epidemica, difteria, tuberculoza,
:mgine i pneumopatii de diferite origini;
o bo!i cu poarta de intrare\f{ige.stivli: febra tifoida i alte salmonelloze, dizenteria,
holera, poliomielita i alte enteroviroze, hepatita virala, geohelmintiazc, etc.

3. Receptivitatea populatiei
Receptivitat --este starea complexa a organismului depcndenta de factori i mecanisme
genetice i dobandite in timpul vietii, care nu asigura protectie fata de boli.
Activitatile de medicina prevcntiva unnarcsc sa transfonne organismelc umane receptive
in nereceptive (vaccinari, nutritie, educatic, etc).
Nereceptivitatea te starea organismului, dobandita sau ca tigata in timpul vietii i care
asigura protectia, cu grade variate de intensitate fata de boli.
In functie de starca de receptivitate, in unna patrunderii agentilor patogeni in organismul
gazda, vor rczulta:
o necontactarea infectiei;
o simp]a stare de purtator;
o infectii inaparente;
o forme u oare <le boala;
o fonne 0 rave de boala·
b '
o fonnc mortale.
Gradul de receptivitate in bolile infectioase este diferit, aceasta apreciindu-se dupa
propo11ia persoanelor imbolnavite i se realizeaza prin inregistrarea cazurilor de boala, iar
indicele de receptivitate variaza de la o boala la alta, f i ind in f u n c t ie de
c o n d i t i i le de .. ·--· - - -- - - ---· - ··-
·· · -- - 1 . .. .
contami11,are, de grupe!e de varsta, sex, starea de sanatate a 9xganism1,1lui.
_!?.ezistg[ljQ este o stare generala, nespecifica, ca rezultat al functiilor i structnrilor
organismului, care poate proteja impotriva oricaror factori nesanogeni. Rezistenta este
dependenta de factori ca:
integritatea barierelor cutanate;
hematopoeza;
inflamatia fa0 ocitoza·
, ' 0 '

23
 sistemele secrctorii antimicrobiene;
sistemul complement i properdinic;
secrctii de mucine;
aciditatea gastrica i vaginala, pH-ul cutanat;
evacuarilc digestive, biliare, urinare, etc, fluxul lacrimar;
imunoglobulinele A de la nivelul mucoaselor;
intcrferonii;
protectia mecanica (cilii, perii nazali, tusea, stranutul);
alte sccrctii (sudoratia, secretii sebacee, descuamarea pielii, mucoaselor
scroaselorj,
Imunitatea este componcnta specificii a rezistcntei, fiind dependenta de prezenta
anticmvilor sau/ i a unor celulc specializatc. Rcactiile umorale i celulare, ca raspuns la prezenta
unui antigen, confera organismului capacitatea de a recunoa te i a neutraliza agentii organici
care ar putea pcrturba echilihrnl dintre elementele mediului intern i cele ale mediului extern.
Imunitatea se imparte in:
a) naturala:
de specie (organismul uman este protejat de unele boli ale animalelor 1
pasarilor);
pasiv-ca tigata transplacentar de la mama;
activ-ca tigata, ca unnare a trecerii prin
boala;
Imunitatea individuala naturala se gase te sub influenta multor factori nespecjfici care
influenteaza reactia individului la infec{ii: varsta, alimenta{ia, influcnta oboselii (oboseala fizica,
emotiile, sunnenajul), influen{a tempcrnturii, starea generaJa a organismului, profesia.
b) artiflciaki:
activ-ca tigata (obtinuta), prin inocularea de vaccinmi;
pasiv-di tigata, prin inocularea de seruri sau imunoglobuline;
F'ondul imunitar populafional cste reprczentat de proportia poscsorilor de un anumit tip
de anticorpi cu origine naturala (trecerea prin boala) sau aitificiala (prin vaccinare).
Evaluarea fondului imunitar popula1i onal este utila in:
o cunoa terea istoriei naturale a unei boli;
o cunoaeytcrea morbiditatii reale pentru o anum1ta maladie;
o evaluarea extensivitatii reale a unei epidcmji;
o evaluarea eficientei unui program de imunizari;
o eva]uarea, comparativa, a calitatii unor preparate vaccinale.

II. Factorii favorizan'ti (secundari - dinamizatori favoriza,nti)

Intrunirea la un moment critic a celor trei factori detenninanti ai procesului
epidemiologic :;;i a felului lor de compo1tare ulterioara, depinde de interventia unor factori
favorizanti (secundari - Figura 7 # 8) reprezcntati de:
► factori naturali: cosmici, mcteorologici, climatici, geogrnfici;
► .
economico-sociali: condit,iile de via.ta s i de munca.

1. Factorii naturali
Din punct de vedcre epidcmiologic, prin factori naturali se inteleg o serie de fenomenc
care se petrec in natura i care influenteaza raspandirea bolilor epidemice.
Dcoscbim, astfel:
a) Factori cosmo-meteorologici-climatici care inflnenteaza mult mersul
epidemiilor, crceaza conditii favorabile sau defavorabi1e agentilor patogeni, actioneaza asupra

24
faunei care intervine m procesul transmiterii bolilor contagioase 1 modifica rezistenta
organismelor.

Sex
Fsctori genetici

Varsta
Nutriti
e Conditie
Boal fizica
Persona!itate

Figura 7. Factoriifavorizanfi

FACTOR!! ACCIDENTELOR DE
FACTORI PSIHOLOGICi C!RCULATIE
stress, munca in schimburi. re! situatii neprevazute, vitez .
atille interumane 1II , inftuenta alcoolului. a
drogurilor
p
FACTOR! FIZICI
zgomot, clima, munca,
tumina. radia1ii, factori
FACTOR! B!OLOGICI ergonomici
bacterii, virusuri,
parazitf

FACTORI CHlMICI
produse chirnice, praf, dro uri. tutun, iritanti ai pielii, aditivi alimentari

Figura 8. }actorii favorizanfi.

25
 Astfel, s-a stabilit ca un rol favorizant in declansarca anumitor boli o au:
temperatura: frigul actioneaza asupra sistemului nervos vegctativ,
favorizand dedan arca boliJor aerogene; caldura influenteaza defavorabil
tubul digestiv prin efectnl hipe1ienniei asupra reactivitatii
macroorganismuiui;
w11iditatea 'i precipitatiile: daca sunt abundente, joaca un rol 111 diseminarea
agentiJor patogeni, ducand la cre terea morbiditatii prjn boli cu poa1ta de
intrnre digestiva;
Vlznturile: au rol de transp01i a agentilor patogeni, inglobati in nucleosoli, in
picaturi1e de apa sau in particulele de praf;
clinwtul: influenteaza morbidjtatea prin boii transmise de vectori (in
anotimpul optim de dezvoltare a a1iropodelor);
radiatiile u!traviolete: efect bactcriostatic eyi bactericid, contributia ia
cre terea rezistcn\ci la nivelul barierelor cutanate;
cutremurele de pdmdnt: prin cataclismele pe care Je produc influenteaza
morbiditatea prin boli cu poarta de intrare digcstiva (febra tifoida, dizenterie,
holera), prin infectii traumaticc (tetanos, cangrena gazoasa) sau prin
afcctiuni din grupa zoonozclor (pesta, leptospiroze).
b) Factori geogn?fici. A ezarea geografica, in raport de latitudine, relief (altitudine sau
dimpic), panza de apa, etc, influenteaza epidemiologia bolilor infectioase. Rolul jucat este legat
de conditiiJe climaterice regionale, de precipitatiile atmosferice, de presiunea atmosferica, etc,
precum \'i de influen\a indiscutabila a factorului cconomico-social-cultural, reprezentat de
aglomeratii, profesie, alimentatie, educatie anitara, etc. In functie de ]atitudine exista o diferenta
semnificativa in ceea ce prive te aparitia i, mai ales, raspandirea bolilor infectioase transmise
prin vectori, care este pennanenta 111 zonele ecuatoriala eyi tropicala i numai 1n sezonul cald in
zoncle temperate.

2. Factorii economico-sociali
Prin notiunea de factor social intelegem totalitatca influen\elor care apar in societate, i
anume: alimentatia, conditiile de locuit, urbanistica, nivelul cultural-sanitar, caracterul
contactului dintre oameni in procesul de munca i de viata, etc.
Conditiile de viata, sociale, dcvin factori epidemiologici, favorizand aparitia epidemiilor,
atunci cand marea masa a populatiei prezinta un standard de viata redus iar masurile de
asanare eyi mijloacele de profi1axic specifica nu sunt folosite integral.
Elementele vietii sociale care pot influen\a procesul epidemiologic sunt:
iocuinta (umiditate, lmninozitate, ventilatie, instala{ii sanitare, etc);
alimentatia (impo1tanta alimenta\iei sanogene);
aprovizionarea cu apa (controlul surselor de apa);
caile de comunicatie, aglomera(iile eyi deplasarilc de popula\ie;
profesia;
gradul de cultura i educatie sanitara.

Interventia factorilor favorizanti este in general "asociativa" i dificil de masurat (cva!

uat) separat, pentru fiecare factor.
Este demonstrat ca factorii naturali (activitatea solara, variatiile factorilor meteorologici,
particularitatile de clima, etc) in asociere cu cei socio-economici (locuinta, alimentatia, educatia,
profesia, locul de munca, factorii de rise, etc) imprima proceselor epidemiologice sezonalitate,

26
exces de morbiditate i mortalitate, aspecte particulare de patologie geografica, meteorologica,
climatica, etc.

D. Formele de manife:stare ale procesului epidemiologic

In rap01t cu conditiile concrete in care se produce asocierea celor 3 fadori determinanti
(sursa, cale, receptivitate) i de fclul in care intervin factorii favorizanti, procesul epidemiologic
se poatc manifesta (Figura 8):
► sporadic;
► endemic;
► epidernic;
► pandernic.
PROCESUL EPIDEMIOLOGIC JNFECTIOS
'

INDICI DE APRECIERE
1\1orbiditateContagiozitate
MortalitatePeriodicitate
,
Difuzibilitate• Sezonalitate Durata de evolu\ie

FORME DE MANIFESTARE

r------11=---------------,

Sporadica Endemica Epidemka .eandemka

Receptivitate Receptivitate Receptivitate Este o fonna mult

scazuta. scazuta. mare. amplificata a
Cazuri impra tiate Curba de Numeroase epidemiei/
Teritoriale i la morbiditate 1zvoare Cuprinde marea
diverse intervale scazuta i relativ epidemiogene. majoritate a
de timp neregulate uniforma. Agenti patogeni populatiei dintr-o
i rara o Iegatura Cantitativ este un virulenti. tara, mai multe tari
aparenta intre ele. multiplu al Numeroase cai de sau continente.
Este o forma fc sporadicitatii. transmitere sau
manifcstare a De multe ori cres, tera
procesului constituie etapa potentialului
epidemiologic al premergatoare epidemiogcn al
bolilor infoctioase, epidemiei. uneia din ele.
cu evolut,ie Interventia acuta al
regresiva i cu unui factor
tendinta la epidemioJogic
cron1c1zare. natural sau
economico-soc1al.
Figura 9. Forme de manlfestare ale procesului epiderniologic

27
 Aceste fonne se pot asocia dupa modelul: endcmo-sporadic, endemo-epidemic, epidemo
pandemic, etc. Aceste forme de manifestare ale proccsului epidemiologic sunt privite din punctul
de vcdere al incident.ci mo16iditat,ii.
In afara de consi<lerentul morbiditatii, manifostarile procesului epidemioh)gic sunt
evaluate tinand scama i de alte criterfr numarn] de focare, contagiozitatea, <lifuzibifaatca
(vitcza de raspindire a bolii in teritoriu), succesinnea imbolnaviri]or i durata de evolutic a
cpisodului epidemic. sczonalitate \'i periodicitatc.
Aforbiditatea este rcprczentata de frccventa unei ,mumite boli sau grup <le boli iutr-o
populatie data dintr-un teritoriu, lli am.unite intcrvalc de timp, pc grupe de vfirsU'i, sex,
profosii,ctc. Indicatorii de morbiJitai:e generala, pc grupe de varsta, pe cauzc; sunt deosebit de
vaiorns,. i in a1nccierea cvolutici bolilor infec'tioasc, f)Cntru si verificarea cficientei
'
stabilirea masmilor antiepi<lemice.
\

Contagiazitatea (transmisibilitatea) reprczinta proccntu] de imbolnaviri printr-o amunita

boala infoctioasa care afecteaza o populatie sigur rcceptiva i 111 conditiile cele mai propice de
transmiterc a agentilor patogeni. Criteriul de apreciere a contagiozjtatii unei boli infeclioasc se
face, in general, pe baza cazurilor diagnosticatc clinic (boli cu manifostari intotdeauna clinice).
Cunoa terca cxacta a contagiozitatii unei boli infcctioase are impo1tanta epidemiologica,
pennitand aprecierea potentiallllui sau epidemiogen i instituirea masurilor antiepidemice.
Dif11zibilitatea (extensivitatea) sau viteza de raspandire a unei boli infoctioase in masa
populatiei este strans legata de gradul de contagiozitatc al accsteia, fiin<l conditionata de
numero i factori bioiogici i economico-sociali. Intcrvin astfcl factori ca: nnmarnl j calitatea
izvoarclor de infcctie, modalitatea de transmitere, gra<lul <le receptivitate al popula\iei, in functie
de grnpclc de varsta i profcsie, nivelul socio-economic i educativ, conditiilc igienico-sanitare,
etc. Prncesul epidcmiologic poate ramane localizat sau sa sc cxtinda tcritoriai, in pata de ulei sau
in salturi, la distan{e mai mari sau mai mici <le focarul primar.
Sezonalitatea reprezinta o caracteristica a procesului epidemiologic in numeroasc boli
infectioase, traducandu-se printr-o creeytere a incidcntei morbiditatii in anumitc hmi sau
anotimpuri ale anului. Evolutia sezoniera este inregistrata, atat pentru bolile digestive (sc
intalnesc mai ales in anotimpul calduros), pcntru infectiile aerogene (semnaJate mai ales in
sezonul recc), cat eyi pentru uncle zoonoze i infectii transmise de vectori (in lunik calde ale
anului).
Masurile igienico-sanitare eyi antiepidcmicc pot influenta atat morbiditatea, cat i evolutia
sezonicra a unor bolj infoc\ioasc.
Periodicitatea sau cvolutia epidcmica mu]tianuala este un fenomen epidemiologic
intalnit deseori i care arc atat substrat biologic, cat l?i social, concretizat prin reaparitia de cazuri
<le boa]a, snb forma de epidemie, intr-o colectivitate umana, dupa un interval de timp variabiJ, de
!uni sau ani, de acalmie interepidcmjdi. Periodicitatea bolilor infeqioase este in functie de
gradul de jmunitate lasata de boala, de specificitatca imunita\ii, de volnmul masei receptive, ca i
de posibilitatca de pastrare a agentilor patogeni i izvoarelor de infectie in colectivitate.
Manifestarea epidemica apare atunci cand populatia i i pierde starea de imunitate ca tigata in
mma trecerii prin boala; cu ocazia ultimei cpidemii, devenind receptiva intr-o proportie ce poate
fi cgaJa cu 100%.

1. Manifestarea sporadica prcsupune un numar relativ redus <le cazuri de boala care prezinta o
puternica dispcrsie spa\iala i temporala i rara legatura aparenta uneJe cu altelc. Morbiditatea
sporadica este condi(ionata de existen\a unei mase refractare la o anumita infcctie, ca unnare a
unui proces natural sau a1tificial de imunizare, de numarul redus al izvoarelor de infeqie
potential epidemiogene, ca i de posibilitatile !imitate de transmitere ale agentului patogcn.
Aparitia de cazuri sporndicc este intalnita 111 infectiile cu poaiia de intrare cutanata (antrax,

28
tetanos, cangrena gazoasa), boli care nu tree decat exceptional de Ja om la om sau in boli]e care
se transmit prin vectori. Scaderca inciden(ei morbidjtatii, panii la inregistrarea de cazurj
sporadice, reprezinta o faza din procesul de eliminare a unei boli (difterie, poliomielita, tetanos)
prin aplicarea m5surilor antiepidemice complexe, axate in primul rand pe crearea unui fond solid
de imunitate specifica colectiva.

2. Manifestarea endemica
• E te o fonna de manifestare a procesului epidemiologic, se caracterizea a prin .:1pari ia
r lativ constanta in teritoriu a cazurilor de boala, afectand un numar m ic de pcrsoane, f:-ira filiatie
aparcnta intrc elc, imbracaud aspect sporadic sau de mici focare epidemice. Rcprezinta o situatie
de "alanna" (semnal) pentrn uu nsc de evolutie epidemica iar cazurile de boala au tendinta sa se
"concentreze" spatial i temporal. Boala ramane incetatenita, cu o incidenta moderata, i nu
<lispare djn localitate sau din regiune daca nu se suprima cauzele care intretin endemicitatea.
Incidcn a endemica constituie, alaturi de sporadicitate, o fonna de manifestare des intalnita, care
se realizeaza intr-o populatie partial receptiva, in care exista putine izvoare de infectie (genneni)
cu agresivitate redusa i cai de transmitere Jimitatc. Evolutia endemica este caracteristica bolilor
digestive (fobra tifoida, hepatita virala, dizenteria bacilara), cat i bolilor aerogene (scarlatina,
tusea convulsiva, etc).
0 asemenea manifestare impune masuri speciale de reducere a riscului extinderii
procesului epidemiologic.

3. Manifestarea epidemica
Reprnzinta manifestarea de masa a proccsului epidemiologic, caracterizata prin aparitia
nnui numar mare de cazuri de boala in populatia unei colectivitati sau dintr-un anumit teritoriu,
pe o perioada de timp varizabila insumand saptamani sau luni de zile; caracteristic este
concentrarea spatiala i temporala. Invazia epidemica se produce cand receptivitatea la infectie e
maxima iar conditiile de transmitere sunt optime.
Epidemia se realizeaza daca in popu1atia receptiva patnmd izvoare de infectie, daca
agentul cauzal , j mare te virulenta sau este introdus din afara prin intervcntia factorilor de
trnnsmitere (apa, aer, a]imente, vectori) sau factorilor naturali i economico-sociali (.Figura 9).
In cursul epjdemiei, cea mai mare paiie din persoan1ele receptive dobandesc imunitate
prin imbolnavirea manifestata clinic sau prin infectii inaparente. Epidemia poate fi extensiva sau
circumscrisa spa\ial i temporal, severa (in raport cu mnnarul de decese), exploziva (apa, lapte -
contaminate).
Evoh1 ia unni proces epidemic poate fi impartita in 5 faze, i anume:
' o faza de debut (brusc sau lent);
o faza de difuzibilitate extensiva (extensibilitatea);
o faza de varf sau p1atou epidemic;
o faza de difuzibilitate regresiva;
o faza de stingere (rapida sau Ienta).
Dupa originea lor i modul de transmitere, epidemiile se impaii in:
a) epidemiile de contact include nu numai bolile care se transmit prin atingerea
nernijlocita dintre calea de eliminare a izvorului de infectie cu poarta de intrare a individului
receptiv, ci i multe alte boli transmise aerogen, prin maini murdare, sau prin vcctori. in cazul
epidemiilor transmise prju contact, cazurile de boala se kaga unele de altele, ca verigile unui
lant, raspandindu-se in pata de ulei.
b) epidemiile de tip hidric. Caracteristicile particulare ale epidcmiei de tip hidric sunt
unnatoarele:

29
 o cazurile se ]imiteaza numai la cci care au consumat apa dintr-o anumitii sursa
comuna contarninata (exccptie fac cazurile de la sfar itu] epidemiei - 1mbolnaviri
sccundare);
o epidemia se suprapune tcritoriului alimentat de acca sursa de apa;
o epide1nia poale survcni in orice anotimp;
o afccteaza pc ccj care consuma apa contamfriata, dar nu pe to\i 111 accla i grad;
o izbucn1rea estc (;Xrnloziva, in funct.,ie de masivitatea 'si durata contaminarii:.,,
o curba epidemica dcsc:rc tc brusc, imediat cc sursa de apa nu a mai fost utilizata.
,· , _,

EPID El\iHA
" t ..
DEBUTUL I EVOLUTIA I STINGEREA
I Evohi\ie rapida i dun ta scmta (TIA, I
gripa). BRUSCA (Crizis)
BRUSC Evolutie rapida i durata lunga (rnjeola).
Epidemii Evolutie lenta, durata scurta sau lunga LENTA (Lizis - Coada
explozive (tuse convu1siva, scarlatina). Evolutie cpidemiei)
multianua]a (poliomielita). Evolutic cronica
LENT (hcpatita epidcmica) Prin epuizarea masei
Tnccput insidios, receptive i masuri
evolut,ic trenanta antieoidemicc

Epidemii hidrice

Epidemii alimentare
Clasificarea epidemiilor <lupa calea de
transmitere
Epidemii prin vectori

Epidemii de contact

Rurale
Clasificarea epidemiilor dupa teritoriu
-- Urbane

--
-
Figura JO. Caracteristicile epidemiei.

Exernple de epidemii hidrice: febra tifoida, holera, dizenteria, hepatita virala,

poliomielita.
Clasificarea epidcmiilor de tip hidric:
o epidemii Ill unna folosirii apei din reteaua in<lustriala;
o epidcmli datorate deficientelor telmice survenite in cursul procesului de purificare
30
 i distribuirc a apei potabile;
o epidemii care apar in unna consumu]ui de ape subteranc, din fantani, din ape de
suprafata po]uate, din mici rezervoarc naturale;

31
 o epidemii cc smvin in unna scaldatului in ape poluate sau pescuitului.
c) epidemii de tip alimentar, caracterizate prin:
• debut in general exploziv (rnreori insidios sau progresiv);
• majoritatca cazurifor sunt intalnite printre consumatorii aceluia i aliment;
• topografic, epidemia este circumscrisa i se suprapune teritoriului de distribu\ie a
ahrnentului;
• se observa cazuri multiple care apar simuJtan in aceea i casa san familie;
• daca sc inli'.Hura consmnarea alimentului contaminat inceteaza aparit1a de cazuri
!101.
d) epidemiile prin vectori se caractcrizeaza prin:
• intindcrca Jor pc suprafa\a geografica corespunzatoare regiunij in care vietuie te
vectorul respcctiv;
• existenta imbolnavirilor umane san animale in anotimpul favorabil dezvoltarii
vcctornlui.

4. Manifestarea pandemica
Reprezinta o treapta calitativ superioara epidcmiei, care se manifesta prin cuprinderea in
procesul epidemic a populatiei prin arii geografice intinse, cuprjnzand mai multe ta.ri, continente
sau cbiar intreg globul. 0 boala poate fi considerata pandemica i atunci cf.ind intr-o regiune
limitata se irnbolnave te toata populatia sau majoritatea acesteia.
In apari(ia P411dcmiilor intcrvin numero i factori care tin pc de o pa1te de gradul de
receptivitate al populatiei i caracteristicilor agentului patogen, de numarul de izvoare de infectie
mobili:i i pc de alta partc de conditiile favorizante reprezentate in primul rand de factorii
economico-sociali.
Caile de comunicatie, lil mijloacele moderne de transport in comun, la marj distante,
mi carile eyi schimbu] de populatie, insuficienta masurilor antiepidemice aplicate in zonele
endemice, lipsa nnui fond de imunitatc colectiva in diferite arii geografice ca unnare a
neaplicarii integrale a programelor de vaccinari, reprezinta principalii factori favorizanti a
extinderii pandemice a unor boli tnmsmisibile.
Un ro1 deosebjt de jmpmiant in limitarea extensiei pandcmice i1 joadi masurile complexe
de profilaxie generali'i i spccifica in stciwtii relatic cu conditiile socio-economice.

32
 V. LABORATORUL
IN SPRIJINUL ACTIVITA.TII EPIDEMIOLOGICE
'

in activitatea de profilaxie a bolilor transmisibile, asistenta

primara folose te i sprijinul tehnic al laboratorului bacteriologic, de
virusologie, parazitologie i chiar biochimie, fie pentru controlul
izvoarelor epidemiogene, al cailor i mecanismelor de transmitere a
gennenilor patogeni, al receptivitatii colectivitatii umane, fie pentru
verificarea eficacita\ii eyi ridicarea nivelului calitativ al masurilor
profilactice generale i specifice aplicate in teritoriu. Pe de alta pa1te,
intreaga activitate de combatere, eficienta actiunilor de lupta in focarul
de boJi transmisibile, obliga pe mcdici sa cunoasca posibilita ile actuale
de diagnostic de laborator al bolilor transmisibile, ce produse patologicc
vor trehui recoltate, momentul optim eyi modul corect de recoltare,
metodelc <le conse1vare i transport indicate pentru executarea in bune
conditii a examenelor de laborator, interpretarea rezultatelor in vederea
orientarii diferentiate a masurilor antiepidemice.
O importanta deosebita pe care o prezinta modul de
recoltare, conservare i transpoti ale produselor patologice, pentru
eficacitatea examenelor de laborator i, implicit, a masurilor
antiepidemice in teren, se vor prczcnta accste aspcctc pcntrn cateva
produsc patologice mai frecvent recoltatc in cadrul activitatii
epidemiologice la nivelul asistentei medicale primare.
Indifercnt insa de produsul patologic recoltat, reueyita
examenelor de laborator 1, implicit, eficienta masurilor
antiepidemice este conditionata de unnatoarcle:
♦ Cunoa tcrea perfecta de catre medic a telmicilor de
recoltari, in functie de examenul solicitat, de
particularita\ile biologice ale agentului patogen suspectat,
de momcntul evolutiei infectiei i categoria persoanei
examinate;
♦ Utilizarea de instnunentar i recipientc corespunzatoare
sterilizate;
♦ Recoltarea de cantitati suficiente de produs i in
momentul optim in legatura cu faza infectiei;
♦ Respectarea conditiilor optime de transpo1t;
♦ Cunoa terea criteriilor de interpretare corecta a rezultatelor.
33
 0 serie de reguli generate trebuie cunoscute i
respectate, pentru recoltarea produselor patologice, i
anume:
• Natura produsului patologic, care trebuie recoltat, pentru
punerea 1n evidenta a agentului etiologic, va fi diferita, in
functie de poa1ta de intrare respiratorie, se
recoltcaza exudatul nazal, exudatul faringian, sputa, etc;
pcntru gmpul bolilor in care tubul digestiv reprezinta calea
de patrundere i eliminare a agcntilor patogeni, sc
cerceteaza materiile fecale, varsaturile, urina, secretia
biliara, etc; pentru bolile cu poarta de intrare cutanata, se
recolteaza puroiul, lichidul vezicular, etc. Pentrn bolile
transmise prin vectori sau in cursul carora agentul patogen
este prezent in sange, in una din fazele infeqiei, se recurge
la examenul sangelui;
• Sterilizarea instrumentarului ,>·i recipientelor se face numai prin
fierbere prelungita
sau flambare, evitandu se utilizarca substantelor chimice,
care pot inhiba
dezvoltarea ulterioara a agentilor patogcni prezenti in
produsul patologic;
• Etichetarea corectif a produselor patologice, iar fi a
insotitoare (pentru cazuri individuale) sau tabelul (pentrn
cazuri multiple) trebuie sa contina unnatoarele

34
 date: nr. curent (care corespundc cu numarul cu cares-a etichetat
proba), numele i prcnumele persoanei, varsta, sexul, domiciliul,
profesia i locul de munca, diagnosticul c!inic, data imbolnavirii,
felul produsului reco1tat, data recoltarii, conditiilc de transpo1i
ale produsului patoJogic, data vaccinarii (daca. persoana a fost
vaccinata), data administrarii de imunoglobuline (daca acestea
au fost administrate), tratamcntu1 institufr inainte de recoitare
(antibiotice, chimiotcrapice, etc), examenul cerut, Jatele
epidcmiologice (bolnav suspect sau prntator., contact in focar,
control periodic, angajat in sector alimentar sau colectivita\i de
copii sau instalatii ccntralc de apa, etc. Fi ele sau tabele!e se
intocmesc In dublu exemplar, din care unul semnat <le medic i
pmtand indicatia unitatii care a efcctm1t rccolta se va expe<lia catre
faborator, cc!aJalt riimanand la nivelul unita\ii, pentrn evidcnta
act1unii;
• Tram1)0rfarea produselor patologice, la distanta de locul recoltei, necesita un
ambalaj de sticla binc inchis, care va fi introdus intr-un container de lemn sau de
metal, pe care se mentioneaza ''material infectant", cxpedierea :facandu-se de
preferinta printr-un curier special.

EXEMPLE OE ARANJAHE ,$/ PR£Zftf_TARE {cf/era

e,remple)

/Jpele
fi/
SIH[JI'

Urocultur
li'eco//
a
a-,re •
l.'lsimfn,ldr
e

/lemocul!
Yri
l
Figura 11. t\.1aterialefolosite in laborator.

Pentru examenele viruso]ogice, se vor asigura conditii de refrigerare sau congelare,

'in tcnnosuri, lazi izotenne cu gheata sau zapaJa carbonica.
In unele situatii, se pot utiliza i nnele substan{c conservante pe baza de substante
tampon, substante hacteriostatice, etc, care au drcpt scop sa pennita pastrarea v1abi]itatii
ge1menilor patogeni i inhibarea dezvo1tarii florci saprofite.

35
VI. PRINCIPII GENERALE DE PROFILAXIE SI C01\1BATERE
IN BOLILE TRANSMISIBILE
A '

in activitatea epidemiologica se deosebesc doua forme principale de munca, i

anume: activitatea de combatere concretizata prin lupta in focar si activitatea de prevenire
(profilccde}, care se des:fa oara pe baza unui plan complex. Sistemul de masuri profilactice i de
combatere in bolile transmisibile include masuriJe fata de izvoarele de infec\ie, actiunca asupra
cailor i mecanismelor de transmitcre i masuri de cre tere a rezistentei specifice i nespecifice a
masei receptive.
In prnctica medicinei preventive i a luptei antiepidemice s-a constatat ca pentru
obtinerea unor rezultate eficiente este ncccsar sa se actioneze simultan asupra celor 3 factori
principali ai procesului epidemioJogic.

A. Activitatea de combatere - lupta in focar

Aceasta reprezinta totalitatea invcstigatiilor 1ntrcprinse i a masurilor instituite
intr-un focar de boala transmisibila, cu scopul de a-1 lichida cat mai curand posibil.
Actiuni]e intreprinse 'intr-un focar de boaia transmisibila se impart in 3 grupe:
o masuri privind izvoarele de infectie (bolnavi, suspecti, contacti, pu1tatori);
o masuri referitoare la mediu] inconjurator;
o actiuni de profilaxie specifica.
Obiectivele epidemiologice ale luptei in focarul de boala transmisibila
sunt unnatoarele:
• depistarea $i diagnosticul cat mai precoce a cazului de boala transmisibila
sau de pmtator; in acest scop, medicul de familie se folose te de propriile
infonnatii, de activul sau sanitar i de infonnatiile culese in tcren. Prin ancheta
epidemiologica prcliminara (sumara) el obtine o serie de date care ii permit
stabilirea unui diagnostic (suspiciune) i sa instituie imediat masuri care sa
impiedicc extcnsivitatea focarului;
• localizarea cat mai rapida a focarului prin masuri privind bolnavul
(izolarea), privin<l caile de transmitere (dezinfectia curenta i tenninala),
privind contactii (identificare i supraveghere clinica i epidemiologica),
privind masa receptiva (vaccinoprofiJaxie, seroprofilaxie i
gamaglobulinoprofilaxie);
• fnregistrarea $i raportarea diferentiata a cazurilor pe grupe de boli (A sau B);
• educa{ia sanitard pentru antrenarea populatiei la o scric de masuri
antiepidemice.

Activitatea antiepidemica in focar are ca scop limitarea extinderii i lichidarea

focarului epidemic, avand unnatoarele trasaturi:
0 activitatc ocazionala, declan ata i desra urata numai la aparitia in populatie a
unui focar epidemic de boala transmisibila, se actioneaza obligatoriu la cea mai
mica suspiciune de boala transmisibila i nu se poate intrerupe decat daca se
infinna diagnosticu1 initial;
0 caracter de urgenta, orice intarziere fiind unnata de extinderea zonei afectate i
de cre terea numarnlui cazurilor de boli transmisibile in focar;
0 protectia lucratorilor, ceea ce presupune cunoa terea caracteristicilor bolii
transmisibile in speta (contagiozitate, difuzibilitate, cai de transmitere, etc.).

36
 Protectia, autoprotec(ia este eel mai u or de realizat in bolile cu transmitere
fecal-orala, mai dificil in cele cu transmitere prin aer i transcutan, cvasi
imposibil in boli nou aparute i ale caror caracteristici epidemiologice sunt
necunoscute inca de la inceputul interventiei;
o lichidarea focarului, deci finalizarea inte.rve ntiilor revine medicului de familie'
chiar daca sunt antrenate diverse cadre s,.i unitat'i medico-sanitare de diverse
specialitati. in cazul focarelor de mare amploare sau constituite de boli cu mare
rise cpidemiologic sau/ i clinic, executarea interventiilor antiepidemice se
realizcaza in stransa colaborare eyi cu alte institutii specializate (retea
antiepidemica, clinicieni boli transmisibile, igieni ti, medici de laborator, etc.).
Orice intcrventie intr-un focar de boli transmisibile presupune parcurgerea unor
etape logice de des:ra urare a ac(iunii (investigatia, ancheta epidemioJogica), dupa cum
unneaza:
1. stabilirea suspiciunii, confinnarea diagnosticului de boala transmisibila
- izolare, intemare, tratament, inregistrare, declarare, raportare;
2. diagnostic de focar epidemic;
3. depistarea, numararea cazurilor, utilizand definitia de caz;
4. datele culese se orienteaza functie de timp, loc, persoana (cand i unde au
aparut, pe cine a afectat);
5. determinarea (contacti) tuturor acelora care prezinta rise de a se imbolnavi;
6. pc baza acestor date se construie te ipoteza (circumstante specifice),
expunerea care a detenninat imbolnavirea;
7. testarea ipotezei prin metode statistice;
8. comparatia ipotezei cu faptele;
9. aprofundarea - funqie de situatie - studiului (asistenta, sprijin tehnic, etc.);
I 0. raport - concluzii scrise;
11. masuri profilactice, controlul aplicarii Ior (prelucrarea sanitara a focarului,
imunizari, rapeluri, grupurile receptive, educatie specifica).
Stabilirea diagnosticului sau suspiciunii de boala transmisibila justifica declan area
interventiei. Cea mai vaga suspiciune de boala transmisibila obliga medicul care a vazut cazul sa
declaneyeze actiunea i sa o continue pana la infinnarea diagnosticului sau pana la stingerea
focarnlui.
Diagnosticul de certitudine al unei boli transmisibile se bazeaza pe trepiedul:
diagnostic clinic + diagnostic de Jaborator + diagnostic epidemiologic.
Diagnosticul clinic al bolii transmisibile este relativ u or de pus, date fiind
manifestarile patognomonice pentru fiecare imbolnavire in fonna tipica. Fonnele atipice,
subclinice sau inaparente de boli transmisibile sunt ce1e care impun diagnosticul de
laborator eyi diagnosticul epidemiologic. Se recomanda 111 genera] ca starile febrile a
diror cauza nu se poate lamuri in primele 3 zile de evolutie sa fie interpretate ca o posibila
boala transmisibila i sa se adopte atitudinea de rigoare.
Diagnosticul de laborator - confinna de obicei suspiciunea clinica sau poate sa o
infinne; pennite diagnostice retrospective, pennite verificarea eficacitatii unei terapii
antiinfectioase. Dintre metodele de diagnostic de laborator, cele mai importante sunt cele
ce conduc la un diagnostic precoce de boli transmisibile: dozarea nivelului seric al TGP i a
prezentei in urina a urobilinogenului i pigmentilor biliari pentrn diagnosticul de hepatita
vira1a acuta. frotiul pentru precizarea agentului cauza1 al unei meningite purnl nte, a
unei angine pultacee sau al unei supuratii numarul leucocitelor i fonnula leucoc1tara
pentm o tuse spastica trenanta ce sugereaza sindromul pe1tusis. testarea directa in proba
patologica a prezentei antigenului, detenninari de anticorpi IgM, etc.

37
 Diagnosticul epidemiologic al unei boli transmisibile este de importanta majora
pentrn diagnosticul de boala transmisibila. Stabilirea lui se face in contextul datelor ofcrite
de situatia epidemiologica din zona i se stabile te prin metoda anamnezei epidemiologice
care cuprinde o serie de date pcrsonale ale bolnavului, adesea neglijate ca valoare
diagnostica:
o date de identitate ale bolnavului; pot fi relevante pentru medicul de
familie, mai ales daca in familia bolnavului au mai existat de curand
cazuri de boli transmisibile;
o varsta bolnavului. pnand seama de diferentele de incidenta pe grupe de
varsta, un sindrom eruptiv cutanat febril poate fi intcrpretat ca o boala
eruptiva de origine infectioasa la copil, pe cand la adult intra in discutie
initial eruptiile toxice, alergice, cele de cauza infectioasa;
o sexul - inclina balanta rationamentului spre un anumit diagnostic,
cunoscuta fiind la uncle boli incidenta mai mare la unul din sexe
(exemplu: scarlatina, parotidita epidemica);
o domiciliul bolnavului sugereaza adesea diagnosticul, mai ales cand exista
focare epidemiologice deja cunoscute in anumite zone sau localitati, sau
exista zone cu fond endemic pronuntat pentru o anumita patologie
transmisibila;
o profesia i locul de munca sunt de mare folos in orientarea diagnosticului la
cazurile care efectueaza o activitate prnfesionala cu rise epidemiologic
crescut (boli profesionale);
o din antecedentele heredo-colatcrale ale pacientului, semnalarea altor
cazuri de boli transmisibile in familie, a unor purtatori cunoscuti sau unor
cazuri de boli cronice cu posibila etiologic infectioasa (de exemplu: o
hepatopatie cronica post-infectie cu virus B) faciliteaza emiterea eel putin
a unui diagnostic prezumtiv de boli transmisibile;
o prezenta in antecedentele personale patologice a unor boli transmisibile
pennite eliminarea lor din lista posibila al diagnosticelor actualei
1mbolnaviri, datorita protec iei specifice pe viata: rnjeola, rubeola,
varicela, hepatita virala A, etc. Din contra, existenta in antecedente a unor
boli transmisibile care nu protejeaza organismul sau chiar creeaza
predispozitie pentru recidive, trebuie cunoscuta la fel de bine (erizipel,
zona zoster, boli diareice, micoze, etc.);
o antecedentcle personale fiziologice ocupa un loc aparte in diagnosticul
epidemiologic al bolilor transmisibile;
o la toate varstele, dar mai ales la copii trebuie cunsocute antecedentele
personale vaccinale tiind macar teoretic ca o vaccinare corect efectuata
ofera protectie specifica pentru o perioada bine precizata in cazul ficcarui
vaccin;
o conditiile de viata ale holnavului pot sa rcleveze interventia unor factori
favorizanti pentru aparitia unor boli transmisibile;
o toxicomaniile (consumul de alcool, fumatul, utilizarea de droguri) atrag
atentia asupra unui fond biologic deprimat ca factor favorizant;
o relatarea succesiunii evenimentelor clinice, de la debut pana la eventuale
e ecm·i terapeutice care au premers intemarii trebuie sa fie cat mai exacta
calendaristic i corecta. In plus, in conjunctura actuala este
extrem de
impo1tanta anamneza turistica-, adica identificarea deplasarilor efectuate
de
bolnav inainte cu un interval echivalent incuba(iei maxime a bolii pe care
38
o suspicionam. Interescaza in acest sens mai ales dcplasarile in zone cunoscute
ca endemice sau epidemicc, cu focare constituite <le bolile transmisibile cu
mare contagiozitate i difuzibilitate.

39
 B. Activitatea de profilaxie
ScopurHe medicinei sunt promovarea starii de sanatate, pastrarea starii de sanatate,
refacerea starii de sanatate cand a fost afectata, reducerea suferintei eyi a durerii. Toate aceste
scopuri sunt incorporate in tennenul de profilaxie. Aplicarea masurilor de profilaxie de catre
medicii practicieni se nume te medicina profilactica sau medicina preventiva. Necesitatea
profilaxiei este tot mai larg acceptata, in paralel cu evidentierea limitelor tcrapeutice ale
medicinei modeme 'si a cres, terii costurilor medicale curative.

In functie de diferite]e faze de evolutie ale bolii, sc pot distinge 4 nivele de profilaxie:
I
Profilaxia tertiara cuprinde masurile menite sa reduca: leziunile i inflamatiile, suferintele cauzate de
pierderea stari
i de sanatate i contribuie. Profilaxia primordiala.
Scopul acestei profilaxii este eel de preintampinarc a aparitiei eyi consolidarii populatiei,
a unor componente sociale, economice i culturale, ale modului de viata care, se eytie ca, pot
antrena creeyterea riscului de imbolnavire. Ea se adreseaza factorilor epidemiologici secundari.

2. Profilaxia primarii.
Unnare te prevenirea aparitiei bolii, deci reducerea inciden\ei bolii i a altor abateri de
la starea de sauatate prin control asupra factorilor cauzali i de rise. Ea devine necesara datorita
riscului sau e ecului prohlaxiei primordiale, unnata de aparitia i consolidarea in populatie a
unui sau mai multor factori cauzali i/sau de rise. Profilaxia primara poate fi caracterizata ca
strategia de protejare a starii de sanatate prin masuri individuale i colective, cum sunt:
activitatea fizica adecvata, pastrarea unei nutritii stiintifice, confo1t emotional, imunizari, mediu
inconjurator sanatos, deci, masuri care sa impiedice actiunea nociva a factorilor cauzali asupra
populatiei in cauza.

3. Profilaxia secimdara
Cuprind masurile care pot fi aplicate populatiei i indivizilor pentm depistarea precoce
, si intervent' ia eficienta necesare corectarii abatf rilor de la starea de sanatate. Ea se realizeaza in
perioada dintre debut i momentul obisnuit al diagnosticului, deci, in cursul perioadei de
incubatie sau de latenta a bolii, foca neconstituita. Presupune depistarea timpurie, in stadiul
asimptomat1c, in care aplicarea tratamentului curativ precoce poate opri progresiunea bolii.
Orice program util de profilaxie secundara trebuie sa satisfadi 2 cerinte principalei· sa
existe o metoda sigura i precisa de depistare precoce a bolii i sa existe metode accesibile de
interventie profilactica eficienta prin tratament curativ.

4. Profilaxia terfiara
Se refera la acele activitati clinice necesare pentru a preveni evolutia sau a reduce
complicatiile.4upa ce boala este deja manifesta. Ea constituie un aspect impo1iant al medicinei
terapeutice i a celei recuperatorii.
la adaptarea bolnavului la situatia de incurabil. Profilaxia te11iara poate insemna o
ameliorare deosebita a bunastarii individuale i familiale a bolnavului, contribuind la integrarea sa
sociala,1n masura posibilitatii biologice. Ea este strans intricata cu tratamentul bolilor cronice,
care ade.sea unnare te prevenirea recidivelor.
Cuprind acele masuri cu caracter complex i aplicabilitate pennanenta care urmaresc
prevenirea raspandirii unor boli transmisibile prin masuri ce se adreseaza tuturor factorilor
procesului epidemiologic.
Din ansamblul masurilor de profilaxie se deta caza activitatea antiepidemica care
inglobeaza acele actiuni profilactice utilizate in mod concret in practica intr-o conjunctura socio
economica data, in vederea supravegherii eyi controlului bolilor transmisibile.
40
 Activitatea antiepidemica prevcntiva arc drept scop prevenirea aparitiei holilor
transmisibile i este obligatorie pentru intrcaga retea de asistenta medicala, indiferent de profil,
specialitate sau grad de competen{a.
Eficacitatea masurilor antiepidemice, profilactice depinde 111 mare masura de
cunoa terea in primul rand de catre medicul de medicina generala a starii de sanatate a popula\
iei, a dinamicii morbiditatii i mortalitatii prin boli transmisibile in ultimii 5-10 ani, a
particularitatii unor factori ai procesuluj epidemiologic in principalele boli transmisibile.
Din ansmablnl de activitati preventive, fac pa1te i o serie de activitati concrete care
sunt denumite sarcini antiepidemice preventive ale retelei medicale de baza. Acestea sunt:
► cunoa terca i studiul profilului epidemiologic al teritoriului prin supravegherea
pennanenta a dinamicii morbiditatii prin boli transmisibile cu pastrarea
evidentei i raportarea cazurilor conform nonnelor in vigoare;
► supravegherea epidemiologica a populatiei prin metoda triajului epidemiologic
profilactic (exemplu: in colectivitatilc de copii, coli, etc.);
► supravegherea medicala activa i diferentiata a
personalului din sectoare
speciale de activitate prin control la angajare i periodic;
► supravegherea organizata a pmtatorilor de germeni;
► cunoa terca i controlul igienico-sanitar al elementelor de mediu care se pot
constitui in cai de transmitere ale agentilor infectio i;
► recomandarea, organizarea, asigurarea uncle este cazul a masurilor de
decontaminare, dezinsectie i deratizare profilactica;
► asigurarea acoperirii vaccinale, confonn programului de imunizari in
respcctivul tcritoriu;
► cducatia pentru sanatate.

Notiunea de profil epidemiologic desemneaza totalitatea potcn ialelor epidemiologice

ale bolilor transmisibi]e 1n popula{ia dii1tr-un anumit teritoriu. Potentialul ep1dem1ologic al unei
boli transmisibile este reprezentat de coexistenta - in acela i timp • Ioc - a factorilor
epidemio1ogici detenninanti (sursa de agenti patogeni, cai de transmitere penneabile,
contaminabile, receptivitate colectiva) - caracteristici respectivei boli transmisibile in contextul
prezentei i a factorilor epidemiologici favorizanti.
Caracteristica reala a profilu]ui epidemiologic printr-o analiza meticuloasa este
costisitoare i consumatoare de timp, munca i materiale. Pentru a raspunde operativ acestei
necesitati antiepidemice preventive se poate recurge la cateva investigatii mai simplu de
realizat i cu valoare orientativa satisracatoare:
o studiul statistico-epidemiologic al morbiditatii prin boli transmisibile 111
teritoriul respectiv al pmtatorilor i situatia vaccinarilor (acoperirea vaccinala)
in teritoriu, in ultimii 5-10 ani (interval optim corespunzator duratei mediei de
protectie specifica indusa prin vaccinari i periodicitatii bolilor). Aceasta
analiza ne furnizeaza date referitoare la prop011ia de receptivi fata de boala, la
prezen\a eventualeJor surse de agenti patogeni (circulatia gennenilor), la
iminen\a valurilor epidemice. Datele necesare acestui studiu se extrag in special
din evidentele primare ale retelei de baza;
o infonnarea asupra calitatilor igienico-sanitare ale principalelor elemente din
mediul incojurator care se pot constitui in cai de transmitere: aprovizionarea cu
apa potabila, gradul de salubrizare a zonei, igiena alimentatiei, igiena
colectivitatilor de copii, existenta unor boli cu focalitate naturala;
o cunoa terea profilului ocupational al populatiei, la toate grupele de varsta; de
excmplu daca majoritatea populatiei pediatrice este angrenata in colectivitati

41
 educationale, potentialul de apant1e al unor fenomene epidemice in cursul
primului an de la intrarea in astfel de colectiviHiti va fi 1n mod cert mai mare.
La populatia adulta se contureaza adesea potentiale epidemiologice strans
legate de angrenarea intr-o anumita profesie i/sau institutie sau in legatura cu
deplasarea unor spcciali ti (lucrari, pr06pectiuni, \'antiere, etc.) in zone cu
potential epidemiologic crescut;
o estimarca nivelului de educa{ie i cultura pentru sanatate al populatiei. In acest
sens este relevanta atat valoarea indicatorilor sanitari de baza cat i a
indicatorilor igienici de ordin general la care se adauga aspecte igienico
sanitare de ordin educational;
o existenta, utilizarea de facilitati, consumul de sapun, nivelul de deprinderi
igienice adecvatc Ill popula\ie, etc.;
o evidenta i rapo1tarea corecta a bolilor transmisibile este un obiectiv impo1tant,
pennitand cunoa terea situatiei reale in teritoriu i orientarea diferentiata a ac\
iunilor de prnfilaxie i interventie. In confonnitate cu practica
cpidemiologica, cu nonnele sanitarc antiepidemice, depistarea oricarui caz de
boala transmisibila trebuie anuntata medicului de familie, cazu1 luandu se
imediat 111 cvidenta, iar dupa confinnare se rap01teaza de catre medicul de
farnilie al bolnavu1ui, laboratornlui de epidemiologie sau dupa caz
Inspectoratului de Sanatate Publica judetean, confonn ordinelor 1
instructiunilor M. S.;
Supravegherea epidemiologica a populatiei dintr-un teritoriu unnare te cunoa terea i
depistarea cazurilor noi de boli transmisibile in vederea izolarii, tratamentului i impiedicarea
aparitiei de cazuri secundare in populatia receptiva din anturajul bolnavilor.

I. Metoda triajului epidemiologic

Depistarea cazurilor noi de imbolnavire se face de obicei prin metoda triajului clinico
epidemiologic. Metoda presupune examinarea medicala a grnpului expus riscului, in scopul
descoperirii cazurilor noi de boala. In colectivitati se efectueaza frecvent de catre cadrele
medico-sanitare, cadre didactice instruite corespunzator, etc. Triajul epidemiologic impune
examinarea unui mare munar de subiecti intr-un timp relativ semi, considerent pentrn care
consultul se va axa pe cautarea unor simptome i semne cat mai sugestive pentru boala: febra,
angina, eruptie cutanata, icter, diarcc.
Triajul epidemiologic zilnic se executa:
• la copiii pre colari de colectivitate, dimineata la intrare, de catre sora medicala
a co1ectivitatii. La cea mai mica suspiciune de debut a unei boli transmisibile se
impune intcrzicerea intrarii in colectivitate, prezentarea la eel mai apropiat
medic;
• la copiii din tabcre i colonii de odihna.
Triajul epidemiologic periodic se executa:
• la elevi, Ia inceputul trimestrelor colare, dupa fiecare vacanta, chiar daca unii
dintre ei prezinta aviz epidemiologic la inscrierea Ia coala. Triajul
epidemiologic se efectueaza de obicei de medicul colar, unnand ca in cursul
anuiui coiar sa se repete aceasta investigatie, dupa necesitate.
Triajul epidemiologic ocazional se efectueaza:
• la constituirea oricarui fel de colectivitate temporara (tabere, antiere,
preventorii, sanatorii);

42
 • cu prilejul depistarilor active efectuate in legatura cu iminenta unor epidemii
sau in cursul epidemiilor manifeste.
Supravegherea diferentiata a personalului din sectoarele specialc de activitate prin
control, angajare i periodic.
Omul bolnav eyi purtatorul de genneni patogeni prezinta importanta epidemiologica
diferita ca surse de agenti patogeni, in legatura cu conditiile concrete in care i i desfa oara
activitatea, cu amploare i intensitatea relatiilor acestora cu factorii de mediu, care prin
contaminarea cu germeni patogeni devin cai de transmitere eyi, bine1nteles, in legatura cu natura
rclat.iilor dintre difcrit, i factori ai mediului ambiant s. i colectivitatea umana. Astfel, daca
un bolnav de febra tifoida (pana la izolare) sau un pmiator de Salmonella enterica serotip
tiphi
lucreaza in industria textila, in metalurgic, atunci riscul de imbolnavire este limitat la contactii
apropiati din anturnjul sau imediat de la locul de munca (contaminarea unui numar redus de
obiecte sau suprafete). Daca insa aceea i persoana lucreaza intr-o instalatie centrala de
aprovizionare cu apa, in diferite unitati de productie sau alimnentatie publica sau face paiie din
personalul de instruire i ingrijire din institutiile de copii, riscul mare de 1mbolnavire a unor
gmpuri mari de populatie, in unna contaminarii unui vehicol comun este prezent (apa sau
alimentele). De aici necesitatea examenului medical, atat la incadrare cat i periodic, pentru
diferitele categorii de profesioni ti, func(ie de gradul de rise.
Depistarea activa a unor boli infectioase cu mare raspandire (TBC, sifilis, etc.) reclama
utilizarea examenelor la incadrare i periodic cu atat mai mult cu cat potentialul epidemiologic al
acestor surse de infectie poate fi foarte mare in uncle sectoare de activitate.
Mai mult, exista profesiuni care expun la anumite imbolnaviri (antropozoonoze),
efectuarea controlului periodic diferentiat fiind o metoda profilactica de mare eficienta (de
exemplu, muncitorii din sectornl zootehnic sunt expu i la riscul hnbolnavirii prin diver i agenti
patogeni comuni omului i animalelor: lcptospiroze, bruceloza, TBC-bovine, etc.). Legisla\ia
sanitara reglcmcnteaza obligatia personalului de a se expune examenului medical la incadrare i
periodic i a intreprinderilor de a- i mobiliza oamenii la cfectuarea acestor examene. Efectuarea
lor revine 'in primul rand medicului de intreprin<lcre, de antier, de colectivitate, care la nevoie
poate solicita i alte examcne de specialitate.
Examenele medicale la incadrare se efectueaza in cadrul consultatiilor curente, in
timp ce examenele periodice se planifica separat, diferentiat pe diferite tipuri de sectoare de
activitate, in confonnitate cu instruc(iunile in vigoare ale M.S.
Supravegherea epidemiologica activa a pmiatorilor de genneni unnare te anihilarea
pericolului epidemiologic potential (prczcnta in populatie a unor excretori de agenti patogeni);
este vorba de persoane cunoscute sau necunoscute, pmtatori cu eliminare continua sau
intennitenta i de durata diferita. Cunoa terea potentialului real a unor zoonoze in teritoriu
(surse) se impune de asemenea, fond posibila numai printr-o colaborare, informare operativa cu
ret,eaua medicala veterinara.
Aceasta activitate vizcaza cunoa terea purtatorilor existenti in populatia supravegheta.
In acest scop este necesar un control corect i eficace al starii de purtator, ceea ce justifica
unnarirea i "izolarea morala" timp de eel pu\in 3-6 luni de la boala acuta a tuturor
convalescentilor de boli transmisibile in care este posihil po1tajul convalescent. In acela i timp
este necesara cunoa terea cat mai aproape de adevar a pmiatorilor cronici din populatie.
Evidcnta cat mai corccta a pmtatorilor se organizeaza la nivelul retelei medica1e de
baza i la nivelul retelei antiepidemice teritoriale.
Luarca in eviden a a pmiatorilor se face la depistare sau la intrarea in teritoriu (sosire
din alta zona). Radierea din evidcnta a pmtatorilor se face in caz de asanare (atestare numai prin
analizc de laborator conform legislatiei sanitare in vigoare), in caz de transfer in alt teritoriu
(unde va fi inclus 111 evidenta) i 111 caz de deces.

43
 Dintre agen\ii patogeni infectio i care pot fi vehiculati in populatie prin intennediul
pmtatorilor mai impo1tanti cu frecventa i rise populational in zona noastra geografica, sunt:
streptococul B hemolitic grnp A, bacilul difteric i stafilococii meticilino rezistenti: bacilul tific,
bacilii dizenterici i virusul hepatitelor cu transmisie parenterala, etc.
Din ansamb]u1 masurilor incluse in asa-numita "izo1are morala" a pmtatorilor.,. cele mai
iu1portante sunt
o incercarea de asanare a starii de p01taj, ambulatoriu sau prin intemare 'in
spitalul de boli infectioase, confonn instructiunilor M.S. in vigoare;
o examinari medicale periodice (clinic i bacteriologic) cu o frecven\a i un con\
inut precizate prin reglementarile sanitare in vigoare pentru diferitele specii de
agenti patogeni;
o schimbarea temporara sau definitiva a locului de munca pentru purtatorii din
"sectoarele spcciale" (alimentatie publica, aprovizionare cu apa potabila,
institutii de copii, sector medical, etc.), ce depun activitati care prin specificul
lor, pot ocaziona diseminarea in populatie a germenilor. Medicul de familie
(comunitar) 111 colaborare cu epidemiologul dispune schimabrea locului de
munca a celui in cauza i supravegheaza respectarea acestei dispozitii;
o i struirea, educatia specifica, unnarindu-sc insu irea de catre pmtatori a unui
compo1tament igienic responsabil, atitudinii din cadrul activitatii cotidiene a
pmtatorului trebuind sa reduca la minim sursa difuzarii agentului patogen
respectiv. Totodata, este de dorit (dupa caz) insu irea de catre pmtator a
practicii concrete de decontaminare a produselor patologoce proprii, a
obiectelor i efectelor contaminate, a autodezinfectiei (pentm maini, faringe,
etc.);
o interdic{ia de comercializare sau instrainare a unor produse alimentare
provcnite din gospodaria proprie, care pot constitui vehicol pentru agentul
patogen excretat de pmtator din categoria celor ce se pot consuma fara
prelucrare tennica prealabila: laptele i produsele derivate, fructele eyi
zarzavaturile, unele preparate din can1e, etc. La realizarea acestei masuri
contribuie atat educarea pmtatori1or cat i educatia pentru sanatate a populatiei,
supravegherea sanitara a pietelor agroalimentare, a toaletelor publice, etc;
o salubrizarea locuintei i gospodariei pmtatorului prin asigurarea unei surse de
apa corespunzatoare i individuala (fantana proprie), a unei latrine cored
construite i efectuarea de catre medicul de familie a unor miisuri de dezinfectie-
dezinsectie-deratizare adecvate, periodic.
o protectia receptorilor din anturajul purtatorilor (familii colective de munca) prin
masuri de imunoprofilaxie activa in primul rand, precum i prin educatie,
completata cu masuri nespecifice de protec\ie individuala.
Cunoa terea i controlul igienico-sanitar ale elementele de mediu care se pot constitui
in ca1 de transmitere ale agentilor infectio i unnare te impiedicarea raspandirii acestor
microorganisme i a bolilor pe care le detennina. Actiunea se realizeaza prin supravegherca
controlului sanitar al obiectivelor existente in teritoriu: surse de apa, re{eaua de distribuire a apei
potabile, colectarea, indepartarea, depozitarea i neutralizarea reziduurilor, salubrizarea
localitatilor, piete i unitati alimentare, institutii de copii i tineret, biii publice, intreprinderi
economice, gospodiirii individuale. Practic, este punctul in care activitatea antiepidemica
profilactica are cea mai accentuata preocupare de igiena - specialitate care precizeaza
metodologia de lucru in supraveghcrea sanitara curenta i stabile te metodologia, baremurile,
nonnativele care se cer respectate.

44
 Din punct de vedere epidemiologic, deosebit de importante sunt detenninarile
bacteriologice periodice ale apei potabile, recreational reziduale deversate in bazine naturale, ale
alimentelor, uneori i ale solului (parazitoze) i aerului din institutiile de copii.
Asigurarea masurilor profilactice de dezinfectie-dezinsectie-deratizare are ca scop
diminuarea riscului transmiterii agentilor patogeni sau potential patogcni prin intennediul unor
elemente de mediu. Astfel de ac\iuni sunt: clorinarea apei potabile, dezinfectarea-dezinsec\ia
deratizarea in unitati alimentarc, pasteurizarea laptelui, decontaminarea mij]oacelor de transpo1t
in comun, cea a saJiJor de gradinita, de clasa, de spectacole, etc.
Singurul sector 1n care medicul de familie este obligat sa asigure efectuarea
activitatilor de dezinfectie-dczinsectie-deratizare de profilactice este eel al pmtatorilor de
genneni patogeni. In rest obligativitatea revinc fiecarei unitati (institutii, agenti economici, etc.)
din teritoriu. Dezinsectiile preventive sunt dependcnte de pato]ogia infectioasa potentialii sau
manifesta i de biologia 1nsectelor in cauza: mu te]e in sezonul cald i mai ales in sectoare
speciale, tantarii vectori, deparazitari lunare in sezonul rece la cei cu paduchi, etc.
Deratizarile preventive se efectueaza i la nivelul unor Jocalitati intregi pentru a asigura
eficacitatea operatiunii; uneori, deratizarea se practica numai la nivelul unor obiective ca:
abatoare, silozuri, uzine de apa, vapoare. Volumul de munca i personalul necesar efectuarii
dezinsectiei i deratizarii fac ca aceste activitati sii treaca adesea in competenta executorie a unor
institu{ii specializate, din afara retelei medicale, dar in stransa colaborare cu ea.
Realizarea integrala a programelor de imunizari profilactice are caracter de
obligativitate pentru reteaua medicalii de baza, se desfa oara confonn instructiunilor tehnice ale
M.S. in vigoare. Reprczinta interventia profilactica cea mai impmtanta asupra receptivitatii
colective fa,a de bolile transmisibile prevenibilie prin vaccinare. De corectitudinea cu care se
realizeaza depinde in cea mai mare parte succesul interventiei asupra procesului epidemiologic
al acestor boli transmisibile.
Educatia penlru sifoatate i antiepidemica se adreseaza intregii populatii, fara nici o
discriminare. Principalele sale obiective sunt:
1. infonnarea populatiei despre patologia infectioasa posibil de intalnit in
teritoriul respcctiv. Cu un limbaj accesibil auditoriului trebuie prezentate cele
mai impo1tante date privind aceste boli transmisibile;
2. asigurarea colaborarii populatiei in actiunile profilactice de masa (imunizari,
deratizari, triaje epidemiologice, etc.). In lipsa cooperarii locuitorilor, orice
actiune profilactica 111tr-un teritoriu intampina mari dificultati i risca sa nu
reuseasca·
' '
3. fonnarea unor deprinderi i obiceiuri corecte in populatie - mai ales cea tanara -
combatand in acela i timp deprinderile igienice neadecvate sau gre ite,
daunatoare sanatatii. in final, fiecare individ trebuie sa devina responsabilul
propriei sale sanata\i.

Atingerea acestor scopuri se reaJizeaza prin mijloace i metode extrem de variate:

prelegeri, conforinte, lectii, demonstratii practice, carti, bro uri, afi e, etc.
1n ansamblul ei, activitatea antiepidemica, profilactica, se desfa oara sub indrnmarea i
controlul medicului de familie. Executarea corecta a sarciniJor antiepidemice preventive va
asigura atat scaderea incidentei bolilor transmisibile in populatia din teritoriul arondat, cat i a
volumului de activitate antiepidemica, prin reducerea numarului 1 incidentei focarelor
epidemice, influentarea pozitiva a procesului epidemiologic.

45
II. Metoda supravegherii epidemiologice
Supravegherea epidemiolog1ca reprezinta un sistem complex de culegere a datelor
referitoare la boli transmisibile sau netransmisibile la orice fenomen morbid ce apare in
popula(ie, date ce se vor analiza, interpreta in vederea cunoa terii situatiei, intocmirii de
programe, stabilirii masurilor necesare de profilaxie sau reducerii/stoparii fenomenului epidemic.
Infonnatia culeasa, analizata i interpretata, se aduce la cuno tinta paiiicipantilor, constituentilor
sistemului, forumurilor ierarhice coordonatoare, i nu in ultimul rand, populatiei prin mass
media, etc.
Pentru a avea garan,ia unor masuri, a unui control efectiv, infonnatiilc culcse trcbuic
sa fie complete i acurate.
Sursa datelor referitoare la prezen\a, distributia in populatie, variaza de la tara la tara i
depinde de stadiul de dezvoltarc al respectivei societati, de calitatea i capacitatca de acoperire a
serviciilor de sanatate, de calitatea i eficienta profesionala a Jaboratoarelor de diagnostic i de
resursele financiare alocate.

II.a) Elementele supravegherii

Caracteristicile principale ale supravegherii epidemiologice, a a cum au fost ele
definite, pcntru prima data in 1968 de catre OMS i prezentate sub denumirea Elemente/e
suprm•egherii sunt unnatoarele:

1. Inregistrarea rnortalitA!ii, prevazuta de lege in mai toate tarile.

Se conteaza pe faptul cii o boala transmisibila suficient de severa ca sa cauzeze
moartea, prezinta o simptomatologie care va permite un diagnostic corect.
Limitele acestui element al supravegherii sunt reprezentate de:
• mai multe cauze care au contribuit la deces, enumerate in ce1tificatul de
deces, ceca ce uneori faciliteaza pierderea semnificatiei pentru sanatatea publica;
• nu intotdcauna este efectuata autopsia pentrn verificare;
• datele de mo1ialitate sunt raportate i publicate destul de tarziu;
• nu intotdeauna cxista o proportie relativ constanta intre cazurile de
boa la i <leces. Multe boli transmisibilc nefiind fatale nu i i reflecta prezenta in indicii de
mortalitate. Sunt situa\ii, insa, de exemplu 1n supravegherea gripei, in care depasirea unui
prag (exces de mo1talitate prin pneumonii, bronhopneumonii) atrage atentia asupra unui
eventual inceput de epidemic;
• intarzieri in raportare, in perioadele de sarbatori legale, care impiedica
recunoa terea in timp util a unui focar epidemic.

2. Raportarea morbiditatii.
'
Marca majoritate a tari lor raporteaza bolile transmisibile, ceea ce constituie
fundamentul oricarui sistem de supraveghere.
Avantaje:
raportarea are la baza diagnosticul unui specialist calificat;
de regula exista i confinnarea laboratorului;
exista fonnulare care stau la baza rapo1iarii (anumite date complete).
Limite:
nu toate bolile sunt rapo1iabile, nu toate bolile au acela i regim de raportare;
subrapodarea estc frecventa (nu exista motivare, timp, facilitati secretariale mai
ales in reteaua privata i nu numai);
diagnostic clinic, fara confinnare de laborator (infcc(ii viralc);

46
 raportare variabila, de la o perioada la alta.

3. Rapor!area.focarelor epidemice.
Este mult mai aproape de adevar, decat raportarea cazurilor individuale sporadice,
deoarece sunt implicati i speciali1?tii de sanatate publica, cu confinnari de diagnostic de focar
prin laborator. Din pacate afinnatia este valabila pentru boli virale ca rujeola, rubeola, etc. nu i
pentru focarele de boli cu multe cazuri inaparente, cu manifestare clinica, ambulatorie sau zone
de pe glob unde sunt focare ale unor anumite boli transmisibile ale caror cai de transmitere sunt
reprezentate de aliment i care risca sa treaca neobservate sau observate tardiv, datorita:
o numarului mai mic de cazun;
o dispersii geografice mari;
o duratei mai lungi a incubatici;
o absentei specificitatii semnelor clinice.

4. Rezultatele investigatiilor de laborator oglindesc prezenta i circulatia anumitor

agenti patogeni. Se conteaza, evident, pc laboratoarele dotate, sofisticate chiar, cu personal
complet. Cu actuala amenintare a bolilor infectioase care revin 111 fmia o atare retea este
indispensabila, cu centre de referinta, colaborative, cu metode i tehnici fiabile, cu echipamente
speciale, antigene i antiseruri standardizate.

5. Depistarea cazurilor sporadice, individuale a unor boli care au impmianta in

sanatatea publica i care sunt rarisime, in zone indemnc sau absente. In aceste cazuri se
supravegheaza persoanele care revin din zonele cndemice.
6. Investigatii de teren, declan ate de inrcgistrarea unui numar crescut de decese care
investigheaza, preleveaza probe, utilizeaza metode orientative de diagnostic rapid, prezinta
rezultate i stabilesc masuri.

7. Studii i evaluari menite sa faca cunoscut statusul imun al populatiei. OMS-ul,

dupa lansarea programului de vaccinare largita, a stabilit sistemul standard de evaluare a
acoperirii vaccinale, dupa cum unneaza:
• identificarea zonei geografice;
• identificarea varstei;
• selectarea, la intamplare a minim 30 cuiburi/zona;
• selectarea intamplatoare a punctului de demarare pentru fiecare cuib;
• selectarea a eel putin 7 persoane de varste apropiate, ultimul cuih incluzand
toate persoanele de varste apropiate;

7.1. Aplicarea diverselor metode i tehnici de laborator in studiul diverselor

componente ale sangelui, componente de interes epidemiologic, este cunoscuta sub denumirea
de seroepidemiologie. Serologia reprezinta colcctarea i testarea sistematica a semrilor pentru a
identifica amprenta serologica a diverselor infectii. In functie de scop se stabilesc sursele
prelevatelor precum i testele de laborator utilizate. Astfel se stabileeyte seroprevalenta care poate
avea studii retrospective sau prospective. Spre deosebire de diagnosticul serologic,
seroepidemio)ogia utilizeaza o singura proba de ser.

8. Supravegherea rezervorului animal i a distributiei, a vectorilor implicati

necesita adesea existenta unei echipe specializate (epidemiolog, virusolog, entomolog).

44
 9. Distributia vaccinurilor (cantitatea), a anumitor medicamente poate fumiza
deasemcnea infonnatii utile supravegherii.

10. Cunoa terea foarte bine a caracteristicilor populatici si a mediului

ambiant. Datele utile supravegherii pot fi furnizate i de:
• rapoartele spitalelor, centrelor de diagnostic i tratament, asigurarilor de
sanatate;
• rapoaiiele laboratoarelor din inspectoratele de sanatate publica i institute;
• abscnteism, conce<lii pentru incapacitate de munca;
• investigatii telefonice (chestionar), vizita casa de casa;
• mass media.
Mijloacele, metodele de mai sus se combina, se completeaza de la caz la caz,
informatia finala fiind suficienta operational sau pcntru prognoza. Datele supravegherii stau la
baza obtinerii programelor de control i au un rol esential in ale1tare, 111 cazul bolilor cu rise
epidemic.
Cum supravegherea exhaustiva ramane costisitoare, sistemele santinela reprezinta o
altemativa acccptata, prin acest tip de supraveghere putandu-se:
o detecta cpidemiile;
o aprecia impo1ianta morbiditatii sau mo1talitatii atribuite unei cauze importante
de sanatate publica;
o evaluarea masurilor de preventie.
Metoda este simpla i funnizeaza infonnatii rapide.
Resurgenta i emergenta bolilor infectioase presupune o supraveghere national
internationala i stabilirea unei retele specializate de teleinfo1mare pentru ca infonnatiile
supravegherii sa fie difuzate i sa serveasca alannarii i stabilirii masurilor.

11.b Metodologia supravegherii medicale active diferenfiate a personalului din sectoarele

speciale de activitate prin control la angajare i periodic
in scopul controlului izvorului epidemiogen, printre metodele de supraveghere
epidemiologica pe care le practica medicul de familie sau de intreprindere sunt controlul medical
la fncadrare i controlul medical periodic care ocupa un loc important, atat ca volum de
activitate, cat i ca eficienta in munca de depistare activa a unor surse de infectie printre cei
care, prin profesiunea lor, pot prezenta un potential epidemiogen deosebit.
Omul bolnav i pu1iatorul de genneni prezinta impo1ianta epidemiologica diferita ca
izvoare epidemiogene, in lcgatura cu condi(iile concrete in care i i desfaeyoara activitatea, cu
amploarea i intensitatea acestora cu factorii de mediu, care prin contaminare cu genneni
patogeni devin cai de transmitere i, bineinteles, in stransa legatura cu natura relatiilor dintre
diferit,i factori de mediu s,i colectivitatea umana.
Pe <le alta pa11e, necesitatea depistarii active a unor boli infectioase raspandite in masa
(sifilis, tuberculoza) reclama utilizarea in accst scop a examenului medical la 'incadrare i
periodic, cu atat mai mult cu cat potentialul epidemiologic al acestor surse de infectie poate fi
foaite mare in unele sectoare de activitate.
in sfar it, exista alte profesiuni care cxpun la imbolnaviri prin unele boli infectioase; in
aceste sectoare, efectuarea controlului medical periodic diferentiat reprezinta o metoda
profilactica de mare eficienta.
Pornind de Ja aceste necesitati, lcgislatia sanitara din \ara noastra rcglementeaza
obligatia tuturor alariatilor de a se supune examenului medical la incadrare i periodic, i

45
obligatia intreprinderilor, institutiilor de a mobiliza salariatii la aceste examene. Efectuarea lor
revine in primul rand medicului de fmnilie, medicului de intreprindere, care, la nevoie, pot
solicita eyi examene de specialitate.
Examenele medicale la incadrare se efectucaza in cadrul consultatiilor curente, in timp
ce examenele periodice se planifica separat, diferentiat pe diferite tipuri de sectoare de activitate.
In functie de sectoarcle <le activitate, controalcle medicale se impart:
o controlul medical al pcrsonalului din sectornl alimentar;
o controlul medical al personalului din institutiilc de copii;
o controlul medical al pcrsonalului din sectornl de igiena comunala.

II.c Metodologia supravegherii epidemiologice active a purtatorilor de germeni

In cadrul act,iunilor generate de supraveghere epidemiologica a bolilor transmisibile pe
un teritoriu dat, actiuniie de supravegherc a starii de pu1iatori de genneni prezinta o deosebita
imp01tanta in controlul unor boli transmisihile cu poarta de intrare digestiva (febra tifoida,
dizenteria bacilara) sau respiratorie (difteria, infectia streptococica), tinand seama de rolul pe
care il are purtatorul de genneni ca izvor epidemiogen, in procesul cpidemiologic al acestor
infectii. Controlul eficicnt al starii de purtator presupune actiuni complexe de depistare cu
evidenta corecta a acestora, masuri de sterilizare cu ajutorul chimioterapicelor i antibioticelor,
precum j supravegherea starii de purtator printr-un ansamblu de masuri igienico-sanitare,
epidemiologice, de educat,ie sanitara, care au drcpt scop impiedicarea transmiterii infcctiei la
contacti.
Putem exemplifica:
o controlul starii de purtator de Salmonella typhi;
o contro]ul starii de pmtator de hacili dizenterici;
o controlul starii de pmiator de streptococ beta-hemolitic grnp A.

III. Dezinfecfia, dezinsecfia i deratizarea (DDD)

Dezi1ifectia constituie un obiectiv de importanta majora in cadrul general al masurilor
antiepidemice, care se adrcseaza celui de-al doilca dctcnninant al procesului epidemiologic,
cailor i mecanismelor de transmitere. Dezinfectia folose te un complex de metode i mijloace
(mecamce, fizice, chimice) cu scopul de a indepa1ia sau de a distruge agentii biologici patogeni
sau conditionat patogeni, de pe tegumente i diverse elemente din mediul extern, ca
imbracamintea, mobila, obiecte de uz casnic, aerul, solul, apa, alimentele, etc.
In raport cu conditiile in care se aplica, dezinfectia poate fi:
• profilactica;
• fo focar: curenta (continua) i tenninala.
StP.ri/izarea, adica operatiunea prin care se oh{ine distrngerea de pe obiectc a tuturor
microorganismelor patogene i nepatogene, inclusiv a fonnelor spondate, are o aplicabilitate mai
restransa, fiind utilizata in special pentru instrumentarul medico-chirurgical eyi acele obiecte i
substan(e la care se cere lipsa totala de microorganisme (cchipamentul din salile de operatic,
medicatia cu administrare parentcrala, etc).
Dezinsecfia reprezinta un complex de masuri menite sa previna dezvoltarea
artropodelor i, totodata, sa asigure distrugerea sau indepa1tarea acelora care intervin in procesul
epidemiologic al unor boli infectioase, care tulbnra munca sau odihna omului. Dintre acestea
mentionam: tantarii, paduchii, purecii, flebotomii, capu ele, mu tele, sinantrope, gandacii de
bucatarie, plo nitele.
Actiunea de dezinsectie se executa de un personal bine instrnit eyi care trebuie sa
cunoasca atat tehnica dezinsectiei, substantcle pe care le utilizeaza, biologia i ecologia

46
artropodelor asupra carora se actioneaza, cat i masurile de protectie personala eyi a persoanelor i
obiectelor supuse dczinsectiei.
Deratizarea rcprezinta un complex de metode eyi mijloace cu scop de combatere a
rozatoarelor cu importanta epidemiologica sau care produc pagube economice.
Rozatoarele pot constitui izvoare epidemogene in numeroase boli infectioase, ca
tularemia, leptospirozele, salmonelozele, turbarea, ciuma, etc. Ele au un rol impo1iant in
generarea eyi intrc\inerea unor focarc naturale de boli infectioase, in mod direct sau prin
ectoparazitii lor.
Deratizarea, facand pa1ie din masurik active de profilaxie i combatere a bolilor infec\
ioase, trebuie sa fie cunoscuta i corect aplicata atat de personalul medico-sanitar, cat eyi de populatia
insa i.
Masurile de deratizare, aplicate in locuintele oamenilor sau in vecinatatea acestora, au
un caracter pennanent eyi se adreseaza spcciilor sinantrope de rozatoare ca eyobolanul cenu iu,
oarecele de casa, oarecele de gradina, etc.
Tinand scama de pmiicularita(ile regimului alimentar al rozatoarelor, de marea lor
putere prolifica, de rezistenta lor fizica deosebita, de mobilitatea i adaptabilitatea remarcabila,
de instinctul de aparare foarte dezvoltat, masurile de deratizare pot imbraca atat un caracter
defensiv, prin care se creeaza conditii ce fac imposibila ramanerea rozatoarelor in apropierea
omului, cat eyi un aspect ofensiv, avand ca scop distrugerea lor prin toate mijloacele posibile.

IV. Imunoepidemiologia practica

Reprczinta una din masurile de profilaxie specifica in care vaccinarile reprczinta

masura fun<lamentala iii decisiva pentru prevenirea multor boli transmisibile, ca: difteria,
tetanosul, poliomiclita, etc.
Rezistenta a1tificiala a organismului fa\a de infectii poate fi indusa pe 2 cai:
► activ:
prin administrare de vaccinuri, in unna carora organismul i i induce
un raspuns imun specific fata de antigenul vaccinal administrat;
raspuns imun celular - <le exemplu in unna administrarii vaccinului
BCG;
raspuns imun umoral - dupa administrarea profilactica a majoritatii
vaccinurilor·
► '
p prin administrare de preparate ce contin anticorpi gata fonnati, cum
asiv:
sunt imunoglobulinele eyi sarurile imune ce asigura proteqie numai in bolile cu
raspuns imun umoral eyi pe durata scmia.

Eficacitatea - efoctivitatea imunoprofilaxiei depinde atat de calitatea produselor

biologice utilizate, de competenta cu care acestea sunt manuite in practica, de modul in care
medicul practician tie sa folature toti factorii ce ar putea diminua rezistenta scontata, sau care ar
putea genera accidente, incidente, complicatii la unii indivizi, precum i de gradul de cuprindere
a populatiei receptive 111 actiunile de imunizare.

47
C. Activitatea epidemiologid1 in situatii de urgenta,
' '
provocata de calamitafi naturale

Calamitatile naturale (cutremure, inundatii, etc) sunt evenimente care pot survem m
orice moment i in orice Joe, fiira ca remarcabileie progrcse tehnologice modeme sa le poata
anticipa. Impactul lor asupra societatii umane cste evidentiat de faptul ca, in afra de suferintele i
pagubele pe care le provoaca populatiei, atunci cand afecteaza rcgiuni intinse, ele provoaca i
pierderi de numeroase vieti omene ti.
Amploarea unei calamitati naturale poate fi apreciata dupa efectele produse: pierderi
de vieti omene ti i animale, traume fizice i/sau psihicc, dezorganizarea serviciilor publice,
distrugeri, propagarea bolilor infectioase, dezorganizarea activitatii socio-economice. Fiecare
calamitate naturala i i are pa1ticularitatile ei eyi nu este posibil sa se stabileasca metode viabile in
orice impr jurarc i in orice loc. Totu i, toate creeaza pe plan sanitar i medical o serie de
necesitati comune care trebuie abordate de organelc sanitare eyi alte organisme in combaterea
lor inainte, in timpul eyi dupii declan are.
Actiunile serviciilor de sanatate publica i a organizatiilor auxiliare pot acoperi intre
altele unnatoarele domenii: tratament acordat ranitilor, prevenirea i combaterea bo1ilor
transmisibile, alimentatia i nutritia, adapostirea temporara a populatiei sinistrate eyi masuri de
igiena mediului.

1. Masuri de ordin sanitar

a) Mdsuri prel'entive - educatia sanitara a populatiei, in sensul ca fiecare individ sa
tie ce sa faca atunci cand reteaua de distrihutie a apei i de canalizare este
deteriorata, sa rcspecte regulile de igiena personala, sa consume alimente salubre
i preparate igienic, sa evacueze corect i igienic cxcretele i sa respccte toate
instruct,iunile emise de autoritat,ile sanitare.
b) Miisuri fn momentul calamitii.fii naturale - perioada critica in caz de calamitate
naturala poate dura de la cateva secunde (cutremure) pana la mai multe zile
(inundatii) i, in consecinta, masurile variaza in functie de aceasta perioada de
timp; ele cuprind: evacuarea populatiei, salvarea raniti1or, 111grijiri medicale eyi
primul ajutor acordate ranitilor, cautarea i evacuarea cadavrelor umane i
animale, lupta impotriva incendiilur, etc;
c) Mdsuri dupd declan. area calamitdfilor naturale - intre sfar itul propriu-zise eyi
cea a fazei de urgenta, se vor aplica masuri ca: salvarea in continuare a victimclor,
acordarea de ingrijiri medicale, restabilirea comunicatiilor, construirea de
adaposturi temporare, asigurarea de alimente, masuri de asanare a mediului. Se va
elabora un plan general sanitar, care va cuprinde: depistarea activa i declararea
cazurilor de boli contagioase, vaccinarea eyi alte masuri profilactice, asigurarea de
servicii pentrn diagnostic i tratament i continuarea masurilor de igienizare a
mediului.

2. Masuri de supraveghere epidemiologica

Problemele create de calamitatile naturale sunt multiple i extrem de variate.
Necesitatea unei infonnari rapide i valabile este deosebit de importanta, deoarece cunoa terea
insuficienta a impactului real asupra sauatatii colectivitatilor umane, absenta unei evaluari
rapide a nevoilor necesare pentru luarea unor decizii rationale pot conduce la o risipa de resurse
umane

48
 i materiale. De aceea, este necesara o supraveghere continua i la intervale foarte apropiate a
problemelor de sanatate, pentrn a detecta orice schimbare intervenita.
a) Riscul de boli transmisibile - situatiile de calamitate naturala favorizeaza putemic
transmiterea de boli infectioase in absenta masurilor corectoare sau preventive. 0 multitudine de
mecansime sunt posibile pentru ca o epidemie sa se dcclan eze ca unnare a unei calamita\i
naturale, dintre care mentionam:
o transmiterea intensa a agenfilor patogeni autohtoni - calamitatile naturale pot
sa condudi la o recrudescenta a bolilor transmisibile prin mecanisme foa1te
variate:
.
cres terea promiscuita.tii·,
detcriorarea conditiilor de igiena a mediului;
dezorganizarea pm1;iala sau totala a programelor de lupta
antiepidemica.
o modificarea receptivitafii populafiei fa boli transmisibile - importanta relatiei
gazda-agent nu poate fi subestimata, iar calamitatile naturale pot sa exercite o
influenta semnificativa asupra rcceptivitatii la infectie a indivizilor din
poulatiile sinistrate;
o introducerea de noi agenji patogeni speciflci fn mediuf re5pectiv.
b) Supravegherea epidemio!ogidi. - este imperios necesara a fi introdusa in fata unei
populatii tramriatizatc, care sa pennita utilizarea resurselor disponibile i infonnarea corecta a
opiniei publice. in acest sens, se impun urmatoarele masuri:
o identificarea bolilor infectioase de catre autoritati;
o modificarea sistemului existent de declarare i raportare a bolilor pentn1
cazurile de urgenta (zilnic);
o investigarea zvonurilor dcspre eventuale puseuri epidemice aparute;
o infonnatiile epidemiologice trebuie sa faca obiectul unei difuzari rapide i largi
catre organele centrale;
o rcvenirea progresiva la sistemul de supraveghere nonnala.

3. Prevenirea si combaterea bolilor transmisibile

'
Se vor avea in vedere
2 mari categorii de masuri de lupta impotriva bolilor
transmisibile, dupa o calamitate naturala: mdsuri medicale i mdsuri sanitare.
a) Masuri de ordin medical - accstea merg de la chimioprofilaxie i vaccinare, la
tratamentul cazurilor de boli infectioase i izolarea sanitara a zonelor afectate. Adesea, au impact
pe tennen lung, mult mai mic decat masurile sanitare. Ele sunt masuri cu actiune limitata in timp
eyi spatiu, dupa natura i localizarea problemei; nu trebuie sa fie intreprinse fara o temeinica
motiva\ie. Printre masurile medicale, avem: campaniile de vaccinari i revaccinari, aspectele de
sanitatie, de asanare a mediulu.i i de educatie sanitara a populatiei;
b) lvfasuri de ordin sanitar - masurile de igiena a mediului sunt mult mai importante
intrucat ele concura la protcjarea i restaurarea sanatatii populatiei sinistrate. Dintre masurile de
ordin sanitar, vom mentiona:
o asigurarea de adaposturi temporare pentru populatia sinistrata;
o asigurarea cu apa potabila;
o asigurarea igienei alimentelor;
o lupta impotriva rozatoarelor i pediculozei;
o dotarea adaposturilor provizorii cu instalatii sanitare i sali de dezinfectie
dezinsectie.
c) Educafia sanitara - programele de educatie sanitara trebuie sa cuprinda, in special,
unnatoarele instructiuni:

49
evitarea folosirii apei contaminate sau suspecte;
grija pentru a nu face risipa de apa;
pa1ticiparea la protectia sistemelor de aprovizionare cu apa;
folosirea igienica a instalatiilor de evacuare a excretelor i pa1ticiparea
la cur,atarea lor·'
evitarea ca gunoaiele sa fie anmcate oriunde i respectarea regulilor
prevazute in vederea strangerii lor;
participarea la operatiiloe de combatere a insectelor j vectorilor;
grija deosebita in ceea cc prive te curatenia adaposturilor temporare i
a cantonamentclor;
grija pentru curatirea veselej, tacamurilor, utilajelor, etc;
respectarea regulilor indispensabile de igiena personala (corporala,
imbracaminte, etc);
strangerea corecta, igienica, a gunoaielor;
participarea la activitati colective de curatenie;
pa1ticiparea activa la depistarea 1mbolnavirilor in masa a populatiei i
adresabilitatea urgenta la medic, in cazul aparitiei primclor semne de
boala.

50
EPIDEMIOLOGIE
SPECIALA

51
 A. GRIPA

Definifie. Gripa este o boala infectioasa, produsa de un grup de virusuri care se caracterizeaza
prin manifesUiri clinice polimorfe i o larga raspandire geografica, aproape pe tot globul.

Etiologie. Exista trei tipuri de infectie cu virusurile gripei - A, B, C; gripa tip A este cea mai
frecventa, epidemica i severa, prin complicatii i decese. Virusurile gripale fac paiie din grupa
Myxovirus injluenzae i au o rezistcn(a scazuta in mediile ambientale.

Diagnostic.
Examenul clinic. Perioada de incubatie este de la cateva ore, pana la 4 zile. Starea generala este
alterata, are un debut brusc, cu febra, cefalee, curbatura, stare de prostatic, disfagie, coriza i tuse
chinuitoare persistenta. Evolutia este autolimitata, cu durata de aproximativ 7 zile.
Boala este grava, atat la nivcl individual, cat i poulational, fiind interesate mai ales
varstele extreme.
Examenele de laborator. Izolarca virusului gripal se face prin recoltarca exudatului
fariugian i insihnantarea pc medii selective. Examenele de laborator variaza in functie <le
perioada bolii:
in faza viremicd: leucograma, inocularea pe embrion de gaina, pe culturi de
cclule sau inoculari la animale ( oarecele alb), reactia de hemaglutinare;
in faza de convalescenfd: examene serologice - reactia de fixare a
complementului i reactia de inhibare a hemaglutinarii.
Ancheta epidemiologica. Gripa se caracterizeaza printr-un polimorfism
epidemiologic.
Se unnaresc, cronologic, elementcle procesului epidemiologic, i se elaboreaza
strategia de inte1ventie (jigura 12).

2. M.utifiesta11 cfui.ice

Rinofaringita.
Laringotraheo bron ita
(crup) Traheobron;;ita ·
"-- ..
Bron olota
Pueumonie -'--------

Figura 12.
Epidemiologia i

53
patogenia infecfiei fn grip<'i.
Procesu/ epidemiologic.
Factorii procesului epidemiologic implicati sunt:
o Factorii principali:
• sursa de agent patogen:
omul bolnav cu fonne tipicc i atipice,
"' omul pmtator sanatos (preinfectios - 1, 2 zile iuainte de
debut, sauatos, fost bolnav);
animale i pasari (indeosebi pasarile salbatice i domestice,
porcinele);
Surscle disemnieaza virusul prin secretiile nazo-faringiene.
• modurile i cdile de transmitere:
modul direct: este predominant i se realizeaza indeosebi prin
picaturile septice (infectie de aglomeratie - coala, familie,
sali de spectacole, mijloace de transpoit, etc);
modul indirect: este implicat uumai sub fonna interventiei in
transmitere a acrului, obiectelor 1 mainilor, recent
contaminate.
• receptivitatea: la infectia gripala, este generala. Toate
persoanele infectate sunt contagioase iar imunitatea antigripala
postinfcctioasa este strict specifica de tulpina i are caracter
protector specific definitiv.
o Factori secundari:
• factorii naturali: favorizeaza sezonalitatea de anotimp
rece i de trecere in zona temperata;
• factorii socio-economici: favorizeaza extinderea bolii
prin ag]omeratii, conditii socio-economice deficitare;

Formele de manifestare ale procesului epidemiologic.

a) Manifestare sporadicd - intalnita in populatia generala in fiecare an, mai ales
in perioadele rara epidemii, in sezonul cald, in colectivitati recent afectate de
gripa sau vaccinate, cu conditii socio-economice bune; manifestarile
sporadice sunt date mai ales de virnsul tip C;
b) Manifestare endemica - este caracteristidi pentn.1 gripa, dar se mai poate
intalni in colectivitatilc de asistenta medico-soaciala (camine, azile), a copiilor
i varstnicilor, in unitati militare, inchisori, etc;
c) Manifestare epidemicd - cu extensivitate i severitate variata, se intalne te
aproape in fiecare an; 1 arile epidemii se inrcgistreaza la aprox. 3 ani iar
factorii care favorizcaza aparitia epidemiilor sunt: aglomeratiile, sczonul rece,
conditiile socio-economice deficitare i intrarea in circulatie a unor tulpini de
virus modificate antigenic; manifestarile epidemice sm1t date de virnsul tip
A in epidemiile cu amploare foa1te mare i de virusul tip B, in epidemiile cu
amploare mai mica i cvolu(ie de lunga durata;
d) Man[festare pandernica - este caracteristica gripei tip A, apare la intervale
mari de timp i este condi\ionata de aparitia unor tulpini de virus, complet
restrncturate antigenic.

54
Combaterea (lupta il1 focar).
Lupta in focar insumeaza actiunile intreprinse pentru a opn 1 lichida un proces
epidemiologic al gripei, care necesita:
• Efectuarca anchetei epidemiologice;
• Dcpistarea, inclusiv a fonnelor atipice i suspecte de gripa;
• Declararea cazurilor, numeric, ]a intervale variate (zilnic, saptamanal, lunar,
trimestrial) - grupa B;
• Izolarea cazurilor grave, cu rise, la spital, celelelalte - in familie, colectivitati,
etc;
• Contactii bolnavilor vor fi supravegheati timp de 1-5 zile, acordand atentie
deosebita gravidelor, copiilor, varstnicilor, etc;
111
Masuri pentru cre terea rezistentei generale;
• Administrnrea de imunoglobuline i vaccinuri;
• Igienizare globala;
• Educatie sanitara;
• Investigatii serologice, virusologice asupra morbiditatii, complicatiilor,
deceselor, etc.

Profilaxia:
Mi'isurile generale de prevenfie - se refera la masuri care privesc protectia populatiei
cu rise i supravegherea epidemiologica i virologica a tipurilor i subtipurilor de vims
circulante. In aceasta directic se vor realiza:
• Anchete seroepidemiologice, pc e antioane populationale, pentm a cunoa te
fondul imunologic antigripal;
11
Identificarea i protectia speciala agmpelor cu rise crescut la infectia gripala:
copii, gravidc, varstnici, imunosupresati, etc;
• Organizarea supravegherii tip santinela, pentm a depista precoce
intensificarea circulatiei virusului gripei in popula(ie;
• Asigurarea cooperarii populationale prin educatie i a structurilor socio
economice prin rclatii speciale pentrn asigurarea conditiilor de desfii urare a
preventiei i combaterii gripei.

Get the nu Mdsurile speciale 'Ii specifice -

includ utilizarea de imunoglobuline, antivirale
shot i a vaccinurilor. Vaccinarea anuala a grupurilor
u,
Ill
UI
...not the cu rise crescut se face utilizand vaccinuri cu
virus viu atenuat sau cu vims omorat, cu
u
C nu. administrare rinofaringiana (instila\ii) sau
injectabila. Protectia astfel obtinuta asigura
evitarea fonnelor severe de gripa, cu complicatii
sau deces (figura 13).

Oct No De Feb
. v. e. .
MONTH
Figura 13. Perioada optima de vaccinare antigripala.

55
 B. RU.JEOLA

Dejinifie. Este o maladie specifica omului, cu raspandire univcrsala i care se manifesta clinic i
epidemiologic lil forme eyi grade de severitate variate.

Etiologie. Boala este data de virusul rujcolic din grnpul myxovirusuri, viabilitatea in mediu]
extem este fomte redusa, supravietuind un timp foarte scurt (mai putin de 1 ora), dezinfectan(ii i
radiatiile solare directe il distrug in diteva minute iar fierbcrea i mai repede. Este raspandit pe
toate continentele indiferent de latitudine.

Diagnostic.
Examenul clinic. Incubatia estc in medie de 9-11 zile (cu limite 8-14 zile) i poatc fi
prelungita pana la 28 de zile prin administrare de imunoglobuline in perioada de incuba(ie. Boala
debuteaza in general brusc, cu fenomene catarale caracteristice (catar oplonazal), tuse, febra
neregulata asccndenta, enentem buco-faringian congestiv en puncte hemoragice, prezenta
semnului Filatof-KopJik. Dupa 3-5 zile, in perioada de stare, apar elemente eruptive
caracteristiceINCUBA'fL\
macropapuloase, congestive sau hemoragice, la inceput retroauricular, pe fata, pe
SThfilTO:MATOLOGIE
gat, apoi, generalizandu-sc descendent. Aceasta perioa<la dureaza 3-6 zile (figura 14).

Figura 14.
Dinarnica procesului
Virusul se Virusul se
dexrnlta pe infecfios.
dezyolta in t,
te ente
esntu.l
limfatic Afect:.u-e
1·espiratorie
Virmul se
se t.e pe Coutagiozitat
te.nte e

Examenele de laborator.
Aparc ]a inceput leucopenie cu neutrofiJie, ca apoi, sa apara limfocitoza.
Virusul rujcolic poate fi izolat din secretii nazofaringiene, traheobron ice,
conjunctive, sange i urina, recoltatc cat mai aproape de debutul bolii, prin cultura pe celule de
rinichi de maimuta, rinichi de embrion uman i amios uman i pe oul de gaina embrionat.
In cazurile in care apar prnbleme de diagnostic sau cand se verifica eficacitatea
vaccinarii antirujeolice, sc foloscsc examenele serologice: reactia de fixare a complementului, de
hemagJutino inhibare, de neutralizare, ELISA.

56
 Ancheta epidemiologica.
Se unnaresc, cronologic, elementele procesului epidemiologic, • se elaboreaza
strategia de interventie (figura 15).

l. Poarta de
intr:are

4. Elimimu-e

:--,:-""""'T-'---'--.o.--- 2. Raspamlire
in cii-culafie

Figura({J
Epidemiologia i
patogenia fn
rujeola.

Procesul epidemiologic.
Factorii procesului epidemiologic implicati sunt:
o Factori principali:
• Sursa de agent patogen:
omul bolnav cu fonnc tipice sau atipice;
omul purtator preinfectios - in ultima pa1ie a incubatiei (3-5
zilc inaintea debutului), sanatos, fost bolnav;
Diseminarea virusului se realizeaza prin secretiile nazofaringiene, traheobron ice eyi
conjunctivale.
• Modurile i caile de transmitere:
direct: se rcalizeaza prin picaturile septice 1n aglomeratii i
conditii de viata insalubre iar dozele infectante sunt foa1te
' '
m1c1;
indirect: prin contaminarea recenta a aemlui, obiectelor eyi
mainilor.
• Receptivitatea: este generala pentru persoanele care nu au fiicut boala eyi
nu au fost vaccinate. Imunitatea post-infectioasa este durabila rnr
imunitatea post-vaccinala detcnnina nereceptivitate pe tennen lung.
o Factorii secundari:
• Factorii naturali: 111 zonele temperate influenteaza sezonalitatea de
anotimp rcce;
• Factorii economico-sociali: influenteaza in zonele aglomerate, in spatiile
:inchise i restranse din colectivitati, malnutri(ie, situatia igienico-sanitara
deficitara.

57
 Formele de manifestare ale procesului epidemiologic.
In
perioa<la care a precedat introducerea vaccinarii antirujeolice, in Programul
National de Imunizari, rujeola se manifesta frecvent, epidemic, cu morbiditate i moltalitate
ridicate.
a) Manifestare sporadicii - caracteristica rujeolei din tarile unde vaccinarea sc
practica pc baza de program. Cazurile spora<lice se pot hlregistra la vaccinati,
copii din grupele de varsta necuprinse in grupele de vaccinare i la adulti.
b) A1anifestare endemica - nu cste caracteristica rnjeolei, dar se poate semnala in
colectivitatile pentru asisteuta medico-sociala a copiilor incompJet vaccinati.
c) .Afan festare epidemicd - cste intalnita in tarile unde nu se practica imunizarea
sau aceasta se rcalizcaza cu o slaba acoperire pentrn grupurile populationalc
cu rise, ta.ri din A_frica, America de Sud, Asia de Sud-Est. In Virile cu
programe de vaccinare se pot inregistra microcpidemii la populatiilc
defavorizatc socio-economic sau cu mentalitati mistico-religjoase.

Combaterea (lupta f11 focar):

• Depistarea cat mai prccoce a bolnavilor de rujeola pnn supravegherea
atenta a colectivitatilor de copii;
• Izolarea se face la domicifa1 iar cazmile grave sau complicate, vor fi
spitalizate in scctii i spitale de boli contagioase; durata izolarii - 14 zile
de .la debut sau 7-10 zile de la aparitia eruptiei;
• Declararea sc face numeric (grupa B);
• Dczinfectia in focar sc face continuu; dezinfectia tenninala nu este
nccesara decat in cazurile 111 care au aparut complicatii bronho-pulmonare;
• Suspccti i vor fi tratati ca i bolnavii;
11
Contactii vor fi tinuti in supraveghere i izolati timp de 14 zile de la data
ultimului contact; cei imunizati pasiv vor fi izolati 28 de zile;
• Instituirca triajului epidemiologic in co]ectivitatile de copii;
• Ivlasuri de igiena co1ectiva: aerisirea i curatenia claselor, donnitoarelor de
mai multe ori pe zi;
11
Masuri <le igiena individuala i de ridicare a rezistcntci nespecifice;
• Evitarea aglomeratiilor in spatii inchise, transpoliul in comun, etc
Combaterea rujeolei, in conditiile derularii programului de vaccinari, consta in
depistarea tuturor fonnelor de boa]a pentru a evita diseminarea virnsului i a asigura tratamentul
optim. Vaccinarea i revaccinarea in focar i perifocar sau la nevoie, cu larga cuprindere
populationala, constituie metoda cea mai eficace.

Profilaxia.
Miisuri!e generate de prevenfie:
• constau in supravegherca epidemiologica, cre terea rezistentei generale;
• gravidele i persoanele cu imuno-supresic trbuie sa evite aglorneratiile i sa
i asigure un mod de viata igienic;
■ educatia popula;ionala in legatura cu preventia rujeolei;
Masuri specifice de prevenfie:
• folosirea imunoglobulinclor la copm 1 adu]{ii din grupele cu nsc,
neimunizati natural sau artificial.
Vaccinoprevcntia intampina unele c ecuri, datorita:
tennolabilitatii vaccinului;

58
 blocarii imunogenitatii vaccinului de ditre imunoglobuline •
anticorpi specifici matemi;
absentei scrnconversiei 1a 1-5% dintre vaccina{i;
diminuarii progrnsive, uneori pe tenncn scmt, a titrului anticorpilor
postvaccinati;
tcndintci la <leplasarea infectiei spre copii mici eyi mari, adolescenti i
chiar adul\i.

C.RUBEOLA

Defi11i(ie. Ruheola este o boa]a infecto-contagioasa, intalnita cu predominan\a la varsta

copilariei, caracterizata clinic prin febra moderata, manifestari catarale respiratori i, exantem
maculo-papulos, poliadenopatie, modificari sanguine eyi evolutie benigna.

Etiologie. Boala este detenninata de virusul rubeolei din familia Togaviridae. Virusul are o
rezistenFi scazuta eyi este repede inactivat de caldura, radiatii ultraviolete, pH scazut, solventi
lipidici, formol eyi substante dezinfectantc de uz curent.

Diagnostic.
Examenul clinic. Jncubafia este de 14-23 de zile (medie - 18 zile). La copii, rashul
este in general prima manifestare iar prodromul este rar. Copiii mari i adultii pot prezenta
fenomene prodromale (1-5 zile) cu febra moderata, cefalee, stare de ran, coriza, conjunctivita i
micropoliadenopatic generalizata. Cel mai caracteristic simptom este adcnopatia retroauriculara
i occipito-cervicala. In perioada de stare, apare exantemul maculos, rozelifonn sau morbilifonn
pe fata, cap, apoi pc trunchi, care dupa 3-4 zile dispare rara unna. Mai mult de jumatate din
cazuri evolueaza fara eruptie. Frecvent pot aparea a1tralgiile i a1irita.
Examenele de Iaborator
Examenul hematologic - leucopenia cu plasmocitoza eyi celule Ti.irk este comuna, dar
poate apare i trombocitopenie.
Izolarea i i<lentificarea virusului - sc face din exudatul faringian in primele 2-3 zile
de boala, sange sau urina (cu catcva zile inaintea eruptiei i apoi inca 2-3 zile), fecale, placenta eyi
organe de la fatul cu infectie congenitala. Produsele vor fi inoculate pe culturi de celule primare
sau linii de celule renale de
iepure.
l. Po:iut.1 de Serodiagnosticu]
intntre
3. Manifestari dunce 4. Elimin:ue este eel mai utilizat pentru
Limf;idenopati_ ...- dcpistarea rubeolei i
e
Ra h- - - - beneficiaza de rcactia de
, , .2. Raspilndin!'
Afectare.i
produsului de
in circufaµe fixare a compJementului, de
coucepµe hemaglutino-inhibare, de
neutralizare, ELISA.

Figura 16.
Epidemiologia i patogenia
n fn rubeola.

59
 Ancheta epidemiologica.
Se urmaresc, cronologic, clementele procesuiui cpidemiologic, 1 se elaboreaza
strategia de intcrventie (figura 16).

Procesul epidemiologic.
o Factorii principali:
• Sursa de agent patogen este reprezentata de cu boala manifesta clinic,
inaparenta sau copii cu sindrnrn rnbeol1c congenital. Eliminarea virusului sc
face prin sccrcpi m1zofar ingiene, urina, fecale, fiind contagios 4-7 zile
tnaintea ernptiei i 6-7 zile dupa aparitia acesteia, exceptional 14 zile. Copiii
cu rnbeola congenitala (SRC) elimina mari cantitati de virus prin secrctii1c
organismului (!uni pi:lna 1a un an) de 100-1000 <le ori mai mare decat
cup.iii care au contactat boala dupa na tere.
• lvfodurile \·i caile de transmitere:
1

Direct, prin picaturile Fliiggc, transpalcentar de la mama la rat,

in rubeola cogenitala, inclusiv in infcc\iile inaparente;
Indirect, exceptional, datorita fragilita(ii virusului, prm
intennediul obiectelor recent contaminate.
Rubeo/a este moderat contagioasa, contagiozitatea fiind
mai mare decat la scarlatina <lar mai mica decat la rujeoJa.
II
Receptivitatea estc gencrala i se cpuizeaza natural la trecerea prin boala,
care lasa o imunitate solida i durabila. Varstele cele mai receptive sunt
intre 2 i l 0 ani (maxim intre 4-6 ani); ulterior, receptivitatea scade odata
cu varsta.
o Factorii secundari:
• Factorii naturali - influenteaza sezonalitatea <le iarna i inceput de
primavara caracteristice infectiilor cu transmitcre aerogena;
II
Factorii socio-econmnici favorizeaza evolu{ia. focarelor epidemice in
colectivitati aglomerate de copii i adolescen{i. Femeile care lucreaza in
institutii pentru copii sunt supuse unui rise mai mare, important in caz de
sarcina.
Formele de manifestare ale procesului epidemiologic
Boala are raspandire universala cu:
a) Manifestdri sporadica - i'n pcrioadele interepdemice;
b) !vianifestari endemo-epidemice - 111 valuri epidemice, la intervale de 6-9 ani;
c) Manffestdri epidemice - la fiecare 10-30 de ani.
In \ari]e care au adoptat o strategie vaccinala, s-au inregistrat doarfocare /imitate fo
colectivitatj cu contacte stranse (militari, coli, spitale, inchisori). A scazut, deasemenea,
numarul persoanelor cu infectii congenitale, mai ales prin vaccinarea persoanelor de sex feminin.

Combaterea (lupta i11 focar)

• Depistarea bolnavilor;
• Izolarea la domiciliu pana la <lisparitia febrei i emptiei, eel mult 8 zile de la
debutul perioa<lei emptive;
• Declararea numerica (grupa B), trimestriala;
• Dezinfecfia continua a secretiilor nazofaringiene;
• Contacfii vor fi suprvegheati medical. Copiii vor fi sco i din colectivitate
intre a 11-a si a 21-a zi de la ultimul contact cu sursa de infectie. Nu vor fi
' '
inchise colectivitatile de copii in care au aparut cazuri de rubeola;

60
 • Accesul gravidelor 111 focar va fi evitat;

Projilaxia.
A1iisurile generale de prevenfie:
• Supravegherea colectivitatilor de copii sau adolescenti;
• Prevenirea contactufui fcmeilor gravide cu sursa de infectie;
• Educafia populafiei.

l\llilsurile specifice fi speciale:

• Vaccinarea antiruheolicti se aplica:
tuturor copiilor de la varsta de 12 luni (optim 15 luni);
copiilor din colectivitati (pre colari, colari, studenti);
persoanelor susceptibile, de sex feminin, hi varsta a<lolcscen{ei,
perioada de procrecre sau postpartum;
adolescentii j adul\ii susceptibili, de ambe sexe.
• fntreruperea cursului sarcinii pentrn prevenirca SRC, 111 cazul contactului
infcctant, realizat de o gravida la care examcnele serologice arata
receptivitate (lipsa anticorpilor) sau infectie acuta recenta (imunoglobuline
specifice). Decizia apartinc in exclusivitate femeii. In caz de refuz, se
incearca profilaxia cu doze mari de imunoglobuline specifice.

D. VARICELA

Dejfoifie. Varicela este o viroza acuta foaitc contagioasa, intalnita in special in prima copilarie,
cu manifestari endemo-epidemice, caracterizata clinic prin manifestari generale u oare, xantem
veziculo-papulos, care evolueaza in valuri eruptive, nerespectand nici o portitine a corpului.

Etiologie. Virusul varice]o-zosterian (VVZ), tipul herpesvirus 3 alfa, face pmie din grupul
He,pesviridae. Este un virus ADN, citolitic, <lennotrnp, cu cre tere rapida i latenta neuronala.
VVZ prezinta o rezisten a minima fo mediul extern.

Diag11ostic.
Examenul clinic. Incuhatia este intre 10-2lzile (mcdie 14-16 zile) i se poate prelungi
la imunodeprima(i precum i la cei care au primit imunoglobnline varicelo-zostcriene (VZIG)
pana la 28 de zile. Boala debuta cu fenomene infectioasc discrete: astenie, indispozitie,
inapetenta, cefalee, febra moderata. Dupa 1-2 zile, apare pe tegumente i mucoase macule,
vezicule, pustule, cruste. Elementele eruptive se succed in puseuri la 1-2 zile, cu marcat
plciomorfism pc tot corpul, inclusiv pielea capu]ui.
Examenul de laborator. Citodiagnostic din Iichidul vezicular recoltat _prin raclaj de
]a baza unor vazicule proaspete i cviden\ierea pe frotiuri co]orate Ghiemsa a unor celule gigante
cu multi nuclei i incluziuni cu eozinofile intracelular.
Izolarea virnsului se face pe culturi celulare; nu se practica in mod curent.
Serodiagnosticu! paote fi util i apeleaza la ELIZA, reactia de fixare
a complementului, de hemaglutino-inhibare, de imuno-fluorescenta,
de neutralizare.

61
 Ancheta epidemfologica.
Se unnaresc, cronologic, elementele prncesului epidcmiologic, 1 se elaborcaza
strntegia <le interventie (jigura 17).

Varicela
Rash
Pneumonii

Figurt117.
Herpes Zoster Epidemiologia Ji
patogenia fn
varicela.

fl
Procesul epidemiologic
o Factorii principa!i:
• Sursa de agent patogen este:
01nul bolnav contagios - cu l-5 zile inaintea apari\iei eruptiei eyi
aproximativ 6 zilc de la apari\ia accsteia pana la uscarea crustelor.
Maximul de contagiozitate este la inceputul bolii i minima sau absenta in
perioada de fonnare i eliminare a crustelor.
• !vfodurile \·i caile de transmitere:
Direct - prin pidituri Fliigge, nudeosli sau aerosoli contaminati cu
continutul veziculelor gratate, secreti1 nazofaringiene i prin atingera
tegumentclor j mucoasclor bolnavului;
Indirect - este rara, prin obiecte recent contaminate cu secretii
nazofaringienc, saliva i/sau serozitati provenite din leziunile cutanate.
• Receptivitatea este universala i generala. Incidenta cea mai mare este la
copiii peste 2 ani, preeycolari i colari. Afedarea sugarilor in primele 6 luni de
viata este rara. Imunitatea postinfectioasa este durabila, reinbolnavirile fiind
reduse.
o Factori secundari:
• Factori naturali - imprima sczonalitatea aparitiei bolii, in special toamna eyi
primavara;
• Factorii socio-economici - in localita(ile cu densitate mare boala prezinta o
morbiditate cpidemica. Este caracteristica aparitia bolii in colectivitati de
copii pre colari, elevi i militari.
Formele de manifestare ale procesului epidemiologic
Varicela este o boala in principiu benigna, frecventa, cu manifestare endemo-epidemica
i sezonalitate de toamna-primavara, raspandindu-se cu u urinta datorita unei mari contagiozitati
in colectivitati de copii, familii, caitiere, spitale.

62
Combaterea ( lupta in focar) •.
• Depistarea bolnavilor;
• lzolarea la domiciliu a copiilor din gradinite sau in spital a copiiJor din casele
de copii. In izolatoarc i in spitale se vor iua masuri pentru prevenirea
intcrcontaminarilor.
Elibcrarea din izolare se va face dupa fonnarea crustelor (7 zile de la
aparitia eruptici) iar in caz de recidiva, dupa stingerea fcnomenelor acute. Nu se
instituie izolarea copiilor s:m adultilor care au fa.cut boala.
II
Supraveghera contacf;/or - se face pana hi elucidarea diagnosticului prin
termomctrizarc i examen clinic; snpravegherca cazurilor de varicelii aparute la
copii in familii timp de 21 de zile. Acc tia pot fi lasati la coaia timp de 10 zile,
apoi vor fi izolati;
• Carantina va fi declarnta in cazul aparitiei unei imbolnaviri in colectivitatile de
copii i se vor efectua triaje zilnice riguroase timp de 21 de zile;
Declararea 111 variceia estc numerica, trimestrial (grupa B);
• Dezinfecfia continuua a obiectelor bolnavilor prin fierbere) spa]are, aensirea
camere1 i cea tennina]a • pentru distrugerea florei bactcriene;

Profilaxia.
• Miisuri igienico-sanitare generale care sa previna contactnl cu izvorul de
infectie;
• lrnunoprojilaxia este utila la pacientii imunocompromi i in primele 3 zile de la
contactul infectant precum i in prevenirea bolii la nou-nascuti, cand infectia
primara a mamei sc rca1izeaza prepmium cu 5 zile sau 2 zile postpa1ium;
111 Educafie sanitara.

E. PAROTIDITA EPIDl! MICA

Dejinifie. Parotidita epidemica, infectia urliana sau oreionul este o viroza acuta transmisibila,
endemo-epidemica, caracterizata prin inflamatia nesupurativa i tumefactia glandelor salivare
sau a altor glande, uni- sau bilaterala, cu posibilitatea prinderii i a altor tesuturi (sistem nervos,
articulatii, pericard).

Etiologie. Virusu1 urlian face parte din familia Paramyxoviridae, germl Paramyxovirus. Exista
nn singur tip antigenic. Rczistenta 1n mediul extern este scazuta, pierzandu- i relativ repe<le infec\
iozitatea; este inactivat prin raze ultraviolete, fonnol, fenol.

Diagnostic.
Examenul clinic.
Jncubafia estc de 10-30 de zile (medic 14-18 zile). Frccvent, debutul este brnsc cu
febra, frison, ameteli, varsaturi, mialgii, angina, otalgii, jena la masticatie. Dupa 24-36 ore apare
tumefierea parotidiana, initial unilaterala, ce produce o defonnare a fetei sub forma de "para" sau
"luna plina".

63
 Boala este autoJimitata i obi 1mit benigna. in afara de forma comuna, se mai descriu
numeroase a1tc Iocalizari: orhita urliana, ooforita, mastita, pancreatita, meningita, encefalita,
mielita, miocardita i artrita urliana; daca infectia se produce in primul trimestru de sarcina, pot
apare malfonnatii congenitale la rat.
Examenele de laborator.
Jzolarea virusului se face din saliva (6 zile 'inainte de debut i 9 zile dupa aceea),
urina, LCR, mai rar din sange, cat mai aproape de debutul bolii.
Serodiagnosticul - se rea]izeaza pc seruri perechi, in dinamica, utilizan<lu-se: reactia
de fixare a complementului, de hemaglutino-inhibare (cea mai utilizata) i ELISA.
Alaturi de testcle spccifice de diagnostic se apeleaza i la alte metode: citodiagnosticul
salivar parotidian, dozarca amilazcmiei i amilazuriei.

Ancheta epidemiologica.
Se urmaresc, cronologic, elementele procesului epidemiologic, 1 se elaboreaza
strategia de interventie (figura 18).

. . L Poarta de
/\ ,.....·. - / i.ntrare
"'
··>
l_ 4. Eliminare

2. Riispindire
in cfrcnlatie

Figura 18.
Epiderniologia $i
patogenia 111 parodita
epidemidi.

Procesul epidemiologic.
o Factorii principali:
• Sursa de agent patogen - estc omul bolnav cu boala tipica, atipica sau
inaparenta.
• Afodurile ,)'i caile de transmitere:
Direct prin picaturile de saliva Fliigge;
Ji1direct, prm obiecte recent 1 in.tens contaminate, este
exceptionala.
• Receptivitatea: cste generala, se epuizeaza treptat la trecerea prin boala sau
infcctii inaparente. Boala este mai frecve11ta intre 5-14 ani, iar la varsta de
20 de ani, 80-90% din adulti prczinta anticorpi neutralizan\i, Reccptivitatea
nu depaeye te, in general, 75%.
Imunitatea postinfectioasa este fenna 1 de lunga durata iar recidivelc sunt rar
'intalnite. Nu exista purtatori.
"J--.1 '---r--r--s~rJ

64
 o ractorii secundari
Ii
Factorii naturali - influcn\eaza indirect sezonalitatea de iama-primavara
(incidenta maxima este intrc ianuarie i mai), cea mai ridicata morbiditate
fiind intalnita in regiunile cu populatie Jensa din zonele temperate. In
zone1c tropicale nu se obscrva difcrentieri sezoniere.
• Factorii socio-economici specifici colectivitatilor <le copii si ' adolescenti. ,
)

favorizeaza evolu(ia focare]or epidemice in coli, intematc, colectiviHi1i

militare. Exista mari diferen\e intre tarile dezvoltatc 1 cele in curs de
dezvoltarc, in principal datorita vaccinarii antiurliene.

Formele de manifestare ale procesului epidemiologic

a) Manifestare sporadicii - in Virile dezvoltate, unde se practica vaccinarea
antiurliana;
b) lv!anifestare epidemica - intalnita mai frecvent 1n colectivitatile 1nchise in
care contactul este mai strans: coli, intemate, institutii de copii pre colari,
cazanni (in special pentru rccri(ii veni\i din regiuni indemne)_;
c) lvfanifestare endenw-epidemicii - specifica tarilor care nu au introdus
vaccinarea antiurJiana (Romania), cu o ciclicitate a valurilor epidemice la
2-7 ani i durata prelungita.

Combaterea (lupta in focar):

■ Depistarea prccoce a bolnavilor <le parotidita epidemic;
• lzofarea la domiciliu sau in spital timp de 10-14 zile pentru copii i pamii la
disparitia fenomenelor clinice, pentru adulti;
11
Su pec,tii vor fi considerati bolnavi avand in vedere prezenta fonnelor atipice;
11
Contacfii din cre e i camine de copii vor fi supravegheati; contactii bolnavului
se izoleaza 12 zile daca nu au facut boala i nu au peste 12 ani;
■ Carantina se va institui in colectivitati cu izolarea contactilor sub 12 ani care
' '
nu au facut boala anterior intre a 8-a 1 a 25-a zi de boala, de la data
presupusului contact infactant;
• Raportarea se face numeric (dasa B);
• Dezinfecfia curenta a produselor patologice, a obiectelor contaminate 1 a
efectelor bolnavului, raze ultraviolete pentru incapc1i ;Nu este necesara
dczinfectia tenninala, ci doar simpla curatenie i aerisire a camerei.

Profilaxia. Urmatoarcle masuri de preventie pot fi luate in considerare:

• evitarea aglomeratiilor;
• cre terea rezistentei nespecifice;
• masuri generale de igiena;
• imunoprofilaxia activa dispune de un yaccin viu atenuat i este recomandata:
copiilor in varsta de 12-15 luni,
copiilor mai rnari, neimunuza{i anterior,
adolescentilor i adultilor considcrati susceptibili;
Profilaxia pasiva cu imunoglobuline specificc s-a dovedit a nu avea eficienta i nu mai
este ntilizata.

65
 F. INFECTIILE STREPTOCOCICE.
STREPTOCOCU' L BETAHEMOLITIC
GRUPA

Definifie. Infectiile cu streptococ betahemolitic grnp A (SBHA) sunt infectii acute, cu

manifestari clinice polimorfe, dintre care frecvent intalnite sunt anginele i scarlatina i, mai rar,
infectii cutanate sau cu caracter predominant local (otite, mastoiditc, pcritonitc, etc).

Etiologie. Strcptococii bctahcmolitici grnp A, cu peste 60 de serotipuri, snnt microorganisme cu

virulenta inalta, cu un bogat cchipamcnt toxic i enzimatic. care le confora calita\i patogenice
numeroase, nnii factori avand actiunc sensibilizanta. Strcptococii sunt coci Gram-pozitivi in
lanturi l;li se dezvolta pe mcdii compuse de cultura. ColoniiJe sunt mici, rotunde, aproapc
transparente, inconjuratc de o zona <le hemoliza clara, completa. Sunt microorganisme virulente,
toxigene i sensibilizante.
Virulenta se datorcaza prezentei antigcnelor de structura (proteina 1,1 - care confera
imunitate specifica de ti.p, capsula de acid hialuronic i numeroase agresme); de asemenea,
streptococtii claboreaza o seric de enzime cu importanta in patogenitate (hemolizine -
streptolezinele O i S - cu scmnificatie di:1gnostica; streptokinaza - favorizeaza extinderea
infectiei i are valoarc diagnostica; hialuronidaza - valoare diagnostica; streptodomaza,
ribonuclcaza, estcrazele, amilazele, etc).
Toxicitatea esle data de eritrotoxina sircptococica (toxina Dick - toxina scarlatinoasa) eyi
cstc raspunzatoare de producerea erup,iei ro ii din scarlatina, fiind elaborata de toate tipurile de
streptococ hetahemolitic din grupul A, estc putemic antigenica, cu specificitate de grup,
detenninand elaborarea de antitoxina scarlatinoasa.
Scnsibilitatca este reprezentata de factorul reumatogen i eel nefritogen.
Rezistenta streptococilor in mediul extern este relativ mare dar sunt sensibili la actiunea
substantelor dezinfectante in concentratii uzuale. Astfel, in produsele patologice (puroi, sange) i
in conditii de uscaciune, ei rezista mai multe zile. La intuneric i relativa umiditate se pot
conserva luni de zile. De asemcnea, sunt natural sensibili la numeroase antibiotice - penicilinele.

Diagnmitic.
Examenul clinic.
Streptococii betahemolitici pot provoca la om 3 tipuri de afectiuni: scarlatina, infec\iile
streptococice variate i complicatiile tardive alergice.
Incubafia, in scarlatina, este 'intre 1-12 zile, medic de 2-7 zile; 1n infec(iile
streptococice, este in general scurta (1-3 zile), rar, mai lungi'i.
Debutul, in scarlatina, cste brusc, cu angina, frison, febra, varsaturi (perioada de
invazie), unnat dupa 12-36 de ore de ernptie scarlatinoasa (enantem i exantem) i adenopatie
angulo-mandibulara, iar <lupa aproximativ 2 saptamani - de descuamatic (furfuracee i in
lambouri). Fonnele clinice sunt variate, de la fonne tipicc comunc, pana la fonne hipertoxice,
maligne. Pentrn angine i faringite, debutul este, de obicei, brusc, cu dureri intense, spontan i la
degluti\ie, insotite de fenomene generale, reprezentate de febra, drisoane, durcri musculare,
cefalee, stare toxica. Exista, insa, i frecvente fonne discrete, cu simptome locale i generale
u oare.
Infectiile streptococice evolueaza deseori inaparent, asimptomatic, fiind unnate de
insta Iarea unei stari de imunitate.

66
 Examenele de lahorator.
In infectiile cu SBHA, diagnosticul de laborator cuprinde examenul bacteriologic,
serologic i biologic.
Examenul bacteriologic unnare te puncrca in evidcnta a streptococului in diverse
produse patologice: exudat nazal i faringian, sputa, lichid cefalorahidian, puroi, exudat pleural,
secretie vaginala i a colului utenn, secretie otica, sange, urina, materiale recoltate la necropsie,
etc. Dupa prclevare, se 'insihnanteaza pe medii de geloza, sange, uncle, dupa 18-24 ore, se
dezvolta colonii mici, aproape trnnsparente, inconjurnte de o zona clan! de hemoliza. Pentru
difcrentierea SBHA se recurgc la testul cu bacitracina (SBHA sensibili).
Ex<1menul serologic urmare te dccc.larca anticorpilor antistreptococici antimicrobieni,
1

i antitoxici. Anticorpii antimicrobieni se pun 111 evidenta prin reactii de aglutinare, precip1tare i
fixare de complement. Ccrcetarea anticorpi!or antitoxici se pune in evidenta prin titrul ASLO i
are importanta pradica in diagnosticul infeqiilor streptococice i a complicatiilor nesupurative
tardivc.
Examenu] biologic unnare te decelarea imunitatii antitoxice, antiscarlatinoase, prin
testul Dick, sau a starii de hipersensibilizarc, cu ajutornl alcrgenelor strcptococicc
(intradennoreactia la streptolizina 0).
Ancheta epidemiologica
Se unnarcsc,
t_
, . cronologic,
elementele
.,. procesului
epidemiologic, i
_,,, ,, .. l, Pouta de iutnll"e

---
Meningite -------:_. '°,) --1-----<--., 4. :Elinrilrnre
Otire --
Sinuzite --- -..;-
--
Amigdalite, Fanngite_;:::::=--..;
Adenoidite -
1, Raspamlir Ill
rilntlritie
se elaboreaza
strategia de
interventie
Pneumonie
(Figura 19).
Endocardita Com1llica nesupurntive
Tegumente ---.. ------- Cardita reumatismala
Impetigo
_.,,.,. - Glomerulonefrita
Erizipel
Scarlatma Reumatism articular acut
Febra puerperala -......
11. iozita.
--- Figura 19.
Fasciita / Epidemiologia {,i
n • patogenie in
SBIJA

Caracteristicile cu importanta epidemiologica ale SBHA.

SBHA are o strnctura antigenica foarte complexa: proteina M - cu peste 85 de
subdetenninan i i restul structurilor antigenice cu imp01ianta in crearea imunitatii; in plus,
dispune i de alte antigene de tip proteic, polizaharidic i mucopeptidic, antigcnele membranarc
fiind responsabilc de i:eactivitatea incruci ata cu tesutu] iniocardic, sinovial i mambrana bazala
gJomernrala, detcnninand reumatismul articular acut (1-4%), cardita reumatismala (1-5%) i
glomerulonefrita acuta (1-10%).
SBHA are o virulcnta dcosebita, atat prin componentele proteinei M, cat i prin
capacitatea <le a produce numeroase toxine: streptolizine, eritrotoxine, hialuronidaza,
streptokinaza, etc. Prin accste toxinc, SBHA are capacitate invaziva in tcsuturi, atat prin actiuni
directe, cat i prin blocarca mijloacelor de aparare ale organismului.
67
 Rezisten\a ambientala este de nivel mcdiu, putand fi distrus prin utilizarea de
decontaminanti uzuali i prin folosirea antibioticelor, mai ales Penicilina i Eritromicina.

Procesul epidemiologi<.·.
o Factorii principali:
• sursa de agent patogen:
omul bolnav: cu faringita, amigdalita, angine) scarlatina, erizipel sau alte
localizari, ficcare dintre acestea evoluand tipic sau atipic; sursa cea mai
importanta este reprezentata de omul bolnav cu angina;
omnl purtator preinfec{ios - cu o contagiozitate de 1-3 zile;
omul purtator sanatos - cu localizare temporala nazala, faringiana sau
mixta, cu posibilitatea diseminarii SBHA, timp de 7-14 ziJe; ace ti
purtatori sunt depistati i neutralizati prin administrarca de Penicilina V
in cadrul aqiunii de supraveghere epidemiologica, in colectivitatile de
copii; prevalenta purtatorilor sanato i poate cre te mult (4-0-80%), cand
apar cazuri de angina sau scarlatina, neizolate precoce.
omul purtator fost bolnav - in propo11ii relativ recluse, in convalescenta,
unii bolnavi continua sa disemineze SBHA pe durata variabila, rareori
pana la 1-3 luni de zile;
animalele - vacile cu mastita streptococica pot transmite SBHA la
ingrijitori i prin laptcle i derivatele sale - in populatia generala;
Intrucat anginele reprezinta cea mai mare frecven(a, secretiile
nasofaringiene constituie produsul patologic ceI mai imp01tant prin care
se disemineaza SBHA.
111 modurile $i caile de transmitere:
direct: in con<litii de aglomeratie (familie, colectivitate, mijloace de
transport in comun, sali de spectaco]e, etc) i, in general. in conditiile
vietii ncigienice; picaturile septice sunt elemcnte principale de
contaminare i infectic; calea cea mai frecventa de transmitere este cea
aerogcna;
indirect: intervine in circumstante epidemiologice variate, cand SBHA
se poate transrnite prin: aer, alimente (Iapte i derivate), obiecte (uz
individual, colectiv, ocupa(ionalt maini, mu te sinantrope; toate aceste
cai pot fi contaminate prin produsele patologice eliminate de catre
surse;
• receptivitatea: fata de infectic - estc gencrala; fa(a de scarlatina - medic;
rezistenta antiinfectioasa se constitnie atat dupa trecerea prin boala, cat i dupa
suportarea unei infectii subclinice. Rezistenta poate fi
antibacteriana, specifica tipului de proteina fv1 al tulpinei respective, cu
durata hmga dar incomplcta, datorita specificitatii de tip;
antitoxica, postscarlatinoasa, specifica tipului de eritrotoxina implicat,
definitiva pentrn toata viaia;
mixta, antitoxica i antiinfec{ioasa;
Imunitatea mo tenita pasiv transplacentar include i imunitatea
antitrcptococica, dar aceasta este pasagera. Receptivitatea colcctiva este
maxima la copii de 5-9 ani, apoi la cei de 1-4 ani i 10-14 ani, cu valori mai
mari de 4-5 ori in urban, fata de rural, iar 4/5 din cazurile de scarlatina apar
inaintea varstei de 15 ani.
o Factori secundari:

68
 • factorii naturali: umiditatea crescuta i temperatura scazuta ale mediului
ambiant augmenteaza rolul picaturilor Flugge prin favorizarea catarnlui
respirator, marirea difuzibilitatii i crc terea po1iajului in populatie;
• factorii economico-sociali: influen{eaza fonna de manifestare a procesului
epi<lemiologic prin concentrari i regrupari de infectati i receptivi in
colectivitate, ca i prin aglomcratiile create in colectivitate, pnn calitatea 1
acces1bilitatea retelei medicale;

Formele de manifestare ale procesului epidemiologic.

Proccsul cpidemiologic al infectiilor cu SBHA poate evolua diferit, in rapo1i cu natura
accstora.
Fre ven\a imbolnavirilor da un caracter de sezonalitate, fiind influentate de factorii
meteorologici (frig, umezeala, variatii de temperatura) i favorizate de caile de transmitere
(contacte stranse in spatii inchise).
a) J1anifestare sporadicd - este, in prezent, caracteristica pentm scarlatina,
erizipel, impetigo, infec\ii cu erperale, etc. Anginele pot inn-;gistra imbolnaviri
sporadice in sezonul calduros, in popula(ia generala, mai ales printre adu1{i, in
populatiile favorizatc socio-economic, cu o rezistenta nespecifica optima;
b) A1anifestare endemiccl - poate fi intalnita, mai ales pentru angine, in
colcctivitatile destinate asistentei me<lico-sociale a copiilor, in sezonul rece i de
trcccre, in aglomeratii i populatii cu un mod de viata neigienic;
c) lvfanifestare epidemicii - este caracteristica pentru angine, can<l se poate asocia
i cu alte localizari, inclusiv scarlatina, in timpul epidemiilor sc inregistreaza o
cre tere putemica a prcvalentei pmiatorilor de SBHA, care favorizeaza
extinderea epidemiei. Spre finele acestei manifestari i 111 perioada care unneaza
se semnaleaza aparitia complicatiilor tardive nesupurative.

Combaterea (lupta fn focar):

• ancheta epidemiologica;
• depistarea bolnavilor tipici, atipici sau suspecti;
• izolarea la spital a cazurilor de scarlatina, erizipel i a fonnelor severe de angina;
• rapo1iarea nominala a scarlatinei (grupa, A), i numerica a celorlalte infectii
(grupa B);
• depistarea i sterilizarea cu Penicilina V a purtatorilor de SBHA;
• contactii cu sursele vor fi supravegheati timp de l O zile. epidemiologic, clinic i
cu laborator, de la depistarea i izolarea ultimului caz de boala;
II
protectie speciala pentru persoanele din focar, aflate in evidenta cu complicatii
poststreptococice;
II
convalescentii vor primi o doza de Moldamin (in raport de varsta) la extemare
dupa 7 i 14 zile de la aceasta, cu o dispensarizare de 3-6 luni, asigurandu-se
controlul clinic i cu laboratornl;
• decontaminarca cu substante chimice uzuale;
• igienizarea generala, cu accent pe aerisire, ventilatie;
• educatia sanitara;
Profilaxia:
A1asuri generate - ocupa un loc principal eyi include:

69
 supravegherea epidemiologica activa, clinica i cu laboratorul a colectivitatilor de
pre colari i adolcscenti;
efoctuarea triajului epjdemiologic la inceputul activitatii i dupa vacante in
colectivitatHe cu rise, indeosebi cele cu intcmatc;
• depistarca precocc a infeqijlor faringo-amig<l<+liene cu SBHA i sterilizarea lor cu
Penicilina, timp de 7-14 zile sau Eritromicina (la alergici);
11
depistarea :::;i sterilizarea purtatorilor sanato i de SBHA, utilizand Penicilina V
tirnp de l O zde;
• asigurarea a<lmmistrarii de MolJarnin concomitent cu suprnvcgherca clinica \'i cu
laboratorul a copiilor cu complicatii tardive poststreptococice, pe durata stabilita
de medicul specialist;
II
supravcgherea fo tilor bo]navi timp de 4-6 saptamani, pentru a depista eventua]a
stare de purtatori de SBHA sau prezenla unei complicatii poststreptococice;
• controlul sectorului alimentar, indeosebi a] laptelui i derivatelor sale;
asigurnrea cooperarii zoo-veterinare pentru a cunoa1?te eventuala existenta a
vaci]or pentru lapte cu mastita strcptococica;
• realizarea educatiei sanitare privind riscurile i preven\ia infectiilor cu SBHA.
Nfiisuri specifice - sunt 1nca !imitate la existenta de vaccinuri candidate anti-M,
polipeptidice, native sau sintetice i pc baza de recombinanti genetici.

70
 G. DIFTERIA

Definifie. Difteria este o boala acuta, transmisibila, cu evolutie sporadica sau cndemo-epidemica,
detenniuata de C01ynebacterium diphteriae, carncterizata clinic prin semne locale ]a poa1ia de
intrnre, cu edem i false membrane i manifestari toxicc gcncrale, determinate de exotoxina
difterica difuzata in organism.

Etiologie. Corynebacterium diphteriae este un bacil Gram-pozitiv, Ja limita, cu marcat

lciomorfism (haltere, maciuca, capete taiate drept) i dispozitie caracteristica pe frotiu (litcre
chinezc ti), imobi1, necapsulat, ncsporulat. Cu ajutoml unor coloratii speciale, in corpul
bacterian se evidentiaza pe frotiu granulatii metacromatice, dcnumite corpusculii Babe -Emest.
Examenul direct pe frotiu este dcosebit de util in activitatea practica epidemiologica de teren
pentru depistarea de urgen\a a surselor de infectie.
Bacilii difterici produc o exotoxina care ac(ioneaza la nivel celular prjutr-o blocare
ireversibila a sintezci proteinelor. Exotoxina difterica detennina leziuni grave in rinichi,
miocard, sistem ne1vos, ficat, leziuni care stau la baza aspectelor de gravitate a imbolnavirii. Sub
actiunea caldurii i a fonnolului, exotoxina difterica pierde puterea toxica dar i i pastreaza
antigenitatea, rezultand anatoxina difterica utilizata in imunoprofilaxie.
Bacilii diftcrici sunt rezistenti 111 mediul extern, pastrandu-eyi viabilitatea zile i
saptamani, in conditii de uscaciune, la adapost de lumina. Sunt foaiie sensibili la Eritromicina,
antibiotic de electie pentru tratament eyi sterilizarea pmiatorilor de genneni.
Raspandirea difteriei este univcrsala.

Diagnostic.
Examenul clinic.
lncubafia cste intre 1-l 0 zile, medie de 2-5 zile. Simptomatologia eyi fonncle cliujce
sunt polimorfe, 1n functie de localizarea agentului cauzal eyi de agresivitatea acestuia, pe primul
plan situandu-se Jifteria faringiana, angina difterica: comuna, maligna, atipica, apoi diftcria
laringiana sau crnpnl <littcric, difteria nazala la sugar, etc; este unnata de Iocalizari rare,
exceptionale - otice, vaginale, conjunctivale.
Debutul este insidios, cu febra moderata, insotita de oboselaa intensa, anorexie, greata,
varsaturi, dureri la deglutitic. La examenul cavitatii bucale se remarca o roeyca\a a amigdalelor,
cu fonnare a unui exudat opalin, care se transfonna raid in false membrane.
Dcfinitia clinica de caz include febra, disfagia, coexistenta unor membrane aderente la
nive]ul nasului, faringelui, amigdalelor.
In prezent, s-a diferentiat i trebuie sa ne retina atentia - difl:eria cutanata, cu aspect de
ulcer cronic, imposibil de diferentiat clinic de alte entitati i insotita de manifestihi sistemice de
tip toxic redus, dar cu potential de raspandire.
Examenele de laborator.
Se urmiireeyte punerea in evidenta a C. diphteriae, atat de la bolnav, cat i de ]a pmtator,
prin izolarea in stare pura din false membrane sau din exudatul nazofaringian. Din tampoanele
exudatului faringian se fac frotiuri i insamantari pe medii solide i lichide selective (OCST,
Loffler, gelozc sange, Gundel-Tielz).
Pentru confinnarea diagnosticului <le difterie se mai utilizeaza eyi intradennoreac\ia
Schick, prin care, de regula, se depisteaza judivizii receptivi, in vederea vaccinarii sau
revaccinarii difterice, precum i pentn.1 verificarea eficien(ei programelor de vaccinari.

71
 Ancheta epidemiologica.
Se unnaresc,
cronologic,
3. lVIanifestiri clinice
elementele
Difteria faringiana 1. Poaita de intrare procesului
Faringitii 4. Eliiniuare epidemiologic,
Hipxie data de obstructi,a i se elaboreaza
prin falsele membrane strategia de
Febra. 2. raspamlitea in
LimfadenopatiP.
interventie
cii-cula e a fo:xinei,
(Figura 20).
Difteria cutanata rar a bacte1illor
Complicatn sistemice
Neuropatie perifenca toxid.
Miocardita toXJ.ca fi
lnsufcienta cardiaca congestiva

Figura 20.
Epidemiologia
Ji patogenia fn
dift.erie.

Procesul epidemiologic.
o Factorii principali:
• Sursa de agent patogen este:
omul bolnav, cu toxemie sau numai cu infectii la poarta de intrare;
omul purtator, in mare majoritate netoxigen sau slab toxigen,
reprezentand peste 90% din totalul sursclor de infectie actuale.
• Jvlodurile $i caile de transmitere:
Direct - prin picaturi FLiigge, nucleosli, praf contaminat, aerosoli
contaminati cu C. diphteriae, secretii nazofaringiene proiectate in timpul
vorbirii, tusei, stranutului;
Indirect - prin obiecte (jucarii, carti, rn:rarie, vesela), produse alimentare
(lapte i derivate), contaminate cu secretii nazofaringiene sau tegumentare.
• Receptivitatea este universala i generala i este epuizata, in special artificial,
prin vaccinarea antidifterica cu diferite tipuri de preparate vaccinale, in care
antigenul difteric este anatoxina purificata. Imunitatea postvaccinala este strict
antitoxica, infectia p011ii de intrare sau portajul de genneni fiind posibile; ea
poate fi dobandita 1 natural, prin infectii (reactie imuna, antitoxica i
antibacteriana).
o Factori secundari:
• Factori naturali - pot influenta frecventa surselor de infectie i circulatia mai
intensa a gennenului in sezonul rece, in zonele temperate;
• Factorii socio-economici - specifici colectivita\ilor de copii i adolescen\i, pot
favoriza densitatea crcscuta a pmtaiorilor de genneni i raspandirea infectiei,
chiar in populatia corect imunizata antitoxic.

Formele de manifestare ale procesului epidemiologic.

in prezent, difteria este o boala adusa in faza de control, epidemiile survenind in {ari cu
programare vaccinala defectuoasa. Daca in era prevaccinala, cei mai afectati erau copiii sub 15

72
ani, in prezent, boala se descrie la tinerii i adultii neimunizati sau incomplet imuniza i. Perioa<la
epidemica dureaza in medie 2-3 ani i se dispare odata cu epuizarea masei receptive.
Difteria poate evolua endemo-epjdemic i are un caracter de sezona!itate - inregistrand
o morbiditate ridicata in zona temperata i incidenta maxima in anotimpul rece de toamna i de iarna-
primavara - i de periodicitate - inrcgistrand o curba ondulata a morbiditatii, cu aparitia de valuri
epidcmice la inte1vale de 6-12 ani.

Combaterea (h1pft1 in focar):

■ depistarea i izolarca bolnavilor i suspeqilor in spital sau sectii de boli infectioase,
pentru tratament; externarea se face dupa vindecarea clinica j sterilizarea de
genneni, atestata de control bacteriologic;
• anun\area de urgenta, tclcfonic, a bolnavului sau suspectului, care va fi unnata de
raportarea nominala a cazuJui confinnat (grnpct A).;
■ contac\ii se supravegheaza prin examene clinice eyi de laborator, in vederea
dcpistarii tuturor surselor de infec{ie; pentru detcnninarile bacteriologice se impun
3 examene la interval de 2-3 zile, fiecare recolta constand din 2-3 tampoane pentrn
acela i produs;
• purtatorii de germeni, depistati in focare, se izolcaza i se trateaza Ill spital, m
vederea sterilizarii de gcnneni;
testarea Schick a tuturor contactilor eyi, in functie de rezultatul testarii, se
administreaza vaccinarea antidifterica de urgcnta;
• seroprofi]axia de urgcnta cu ser antidifteric se impune la contactii Schick-pozitivi;
inainte de adrninistrarea serului anti<lifteric, se impune recoltarca unei probe de
sange pentrn titrarea antitoxinei difterice circulante;
• dispensarizarea fostului bolnav se face pe o perioa<la de 3 luni, timp in care
examenclc cJinice vor fi comp!etate de examenele bacteriologice ale exudatuiui
faringian, examcne EKG, etc;
■ ancheta epidemiologica definitiva trebuie sa cuprinda, in dctaliu, date care
ilustreaza evolutja focarului i activitatea de lupta in focar;
■ dezinfectia va fi continua - la patul bolnavului, i tenninala - in focar;

Profilaxia:
Imunoprofilaxia de masa se realizeaza prin vaccinarea antidifterica sistematica a
intregii populatii, incepand sub fonna trivaccinului DTP - la sugarii de 2 luni i continuata la
colari, cu bivaccinul DT, asigurand o protectie indelungata, dar mai sunt necesare administrarea
de rapeluri la 10 ani, dupa varsta de 24 ani, pcntru mentinerea unui njvel de protcctie
populational. Rapelurile la adulti se realizcaza cu preparatul bivaccin dT. Acoperirea vaccina]a
foa1te buna, cu un indice de acoperire de 97-98%, completarea vaccinarii la a<lulti i depistarca
activa a prniatorilor in colectivitati cu rise, pennj(aud mcntinerea difteriei in faza de control.
Supraveghcrea epidemiologica activa a difteriei, cu sprijinul laboratoarelor teritoriale
presupune examene in vederca depistarii active a purtatorilor de genneni in colectivitati cu rise,
determinari privind circulatia bacililor difterici toxigeni, privin etiologia difterica a unor rimite,
angine, infec ii oculare, cutanatc, etc. i. totodata, sterilizarea pmtatorilor de genneni, cu
controlul bacteriologic al eficacitatii tratamcntului cu antibiotice aplicate.
Educatia sanitara populationala trebuie efcctuata.

73
 H. TUSEA CONVULSIVA

Definifie. Este o boala contagioasa acuta, transmisibila, determinata de Bordetel/a pertussis,

caracterizata prin accese paroxistice de tuse smasmodica, emetizanta, care se tennina frecvent cu
eliminarea unor secretii vascoase, dare, bogate in mucus i cu o evolutie de mai multe
saptamani.

Etiologie. Bor<letella pe1iussis cste un cocobacil Gram-negativ, se dezvolta incet, pe medii de

sange, mediul Bordct-Genguu. Sunt foarte putin rezistente in mediul extern, se distrug spontan,
in 1-2 ore i la actiunea dezinfectantilor uzuali; antibioticele de electie sunt macrolidele dar
eficienta au i Arnpicilina, Amoxicilina, Cotrimoxazolul.

Diagnostic.
Examenul clinic. Incubatia este de 7-12 zilc, cu limite extreme de 5-21 zile.
Tusea convulsiva evolueaza in 3 stadii:
• Stadiul cataral - care dureaza 7-21 zile, caracterizat prin debut insidios, febra
moderata, indispozitie, coriza, traheita sau traheo-bron ita, tuse; este perioada
cea mai importanta, din punct de vedere epidemiologic, fiind faza cea mai
conta b ioas i'i''
0

• Stadiul convulsiv - apare tusea chintoasa, caracteristica (stare spastica) i

dureaza 2-4 saptamani;
• Stadiul de convalescenfa - in care accesele de tuse se raresc \'1 slabesc ca
intensitate i dureaza aproximativ 2-4 saptamani (Figura 21).

1
-t
% Stadiul Stadiul Convalesce
mo catara1 commlsiv nta '
Iwktrea
BO ' ', .. B.pertussis
Dina.mica

- --
din an:ticorpilor
exudat (°Ai) f/4)
...
40
Figura 21.
Manifestari
80
clinice ,$i
rcfapunsul
0 rn 20 30 40 50 imun.
Zile de la debut

Examenul de laborator. Diagnosticul precoce se realizeaza prin izolarea i

identificarea B. pertussis din secretiile faringiene. Pentru insamantare se fofose te procedeul
"placilor tu ite" de la o distanta de 5-10 cm de gura bolnavului, in timpul chintei de tuse sau din
recoltarea secrctiei mucoase de pe peretele posterior al faringelui.

74
 Diagnosticul scrologic se realizcaza prin diverse metode, ca: reactia de fixare a
complementului, aglutinare, inhibarea hcmaglutinarii.
Ancheta epidemiologica. Boala are o raspandire universala i o contagiozitate inalta,
frecventa imbolnavirilor fiind insa mai mare in zonele temperate i reci.
Se unnaresc, cronologic, elementele procesului epidemiologic, i sc elaboreaza
stratcgia de interventie.

Procesul epidemiologic.
Factorii procesului epidemiologi:
o Factorii principali:
• sursa de agent patogen: reprezentata numai de omul bolnav, cu fonne
tipice sau atipice de boa]a iar gennenii sunt eliminati prin secre(iile
repiratorii. Contagiozitatea maxima este in perioada catarala, incepand
la 7 zile dupa momentul infectant se mentine 1-2 saptamani dupa
debut, la persoanele netratate i cateva zile la cele tratate cu antibiotice;
nu este cunoscuta doza infectanta;
• modurile i caile de transrnitere: transmiterea estc aerogena odata cu
secretiile din tractul respirator (expectoratie) sau prin picaturi-
nucleosoli i picaturi Fliigge. Transmiterea se face:
direct - favorizata de contactul in spatii inchise (colectivitati, familie,
etc);
indirect - foarte rar realizata prin obiecte (jucarii, vesela), alimente
contaminate, maini murdare, vectori (mu te);
• receptivitatea: este generala i universala, prezenta de la na tere.
Imunitatea dupa boala este solida i durabila (strict fa\a de specia
implicata)
o Factorii secundari:
• factorii naturali: apar mai ales in zoncle temperate, la sfar it de iama i
primavara;
• factorii economico-sociah: specifici colectivitatilor de copii, starea
igienico-sanitara dcficitara;
Formele de manifestare ale procesului epidemiologic.
Vaccinarea anti-pe1tuss.is a influentat net morbiditatea i mo1talitatea prm tusea
convulsiva.
a) lvfanifestare endemicd: prin fonne de boala atipica la adulti;
b) flvfanifestare endemo-epidemicd: apare intr-o populatie neimunizata (nedepistare sau
depistare tar<liva a fonnelor u oare sau atipice);
c) Manifestare epidemidi: cca tipica este rar scmnalata astazi i se realizeaza cu
u urinFi in aglomeratii, colectivita(i, mijloace de transpo1t.
Procesul epidemiologic are un caracter de sezonalitate (la noi primavara) i un caracter
de periodicitate de 3-5 ani, in care amploarea epidemiilor cre te la populatiile nevaccinate.

Combaterea (lupta ill focar).

• Supravegherea activa a focarului, cu carantina 111 colectivitati de copu
pre colari, timp de 14 zile de la izolarea ultimei surse de infectie;
• Depistarea precoce a bolnavilor;
• Izolarea la domiciliu (10-14 zile la inceputul perioadei convulsive) sau la spita1
a cazurilor cu complicatii i a sugarilor;
• Raportarea se face numeric (lunar), grupa B;

75
 • Suspec{ii sunt unnariti cu atentie i se iau acelea i masuri ca pentru bolnavi;
• Contactii sunt tinuti in supraveghere medicala timp de 21 zile, din momentul
ultimului contact cu bolnavul; chimioprofilaxia se realizeaza cu Eritromicina,
Amoxicilina sau Cotrimoxazol timp de 10-14 zile;
• Triajul epidemiologic sc desfa oara pe toata durata supravegherii, filtre la
nivelul policlinicilor, spitalelor, evitarca aglomeratiilor;
• Dezinfectia in focar nu este obligatorie, deoarece agentnl patogen este foarte
sensibil in mediul extern; dezinfectia continua i tenninalii se va aplica cu toata
rigurozitatea in spital;
■ Educatie sanitara;

Profilaxia.
Cea mai importanta masura este imunizarea anti-pe1tussis de masa, realizata in cadrnl
calendarului vaccinarilor obligatorii, 111 tara noastra. Pentru ca boala este grava la sugari i nu
exista imunitate transplacentara, vaccinarca incepe cu o vaccinare de bazii cu 3 doze la inte1val
de 2 luni (incepand cu hma a II-a de viatii) i cu un rapel cu 2 doze panii la varsta de 3 am.
Eficienta vaccinarii este injur de 85-90% i cu o durata maxima de 12 ani.

I. MENINGITA CEREBROSPINALA EPIDEMICA

(MENINGOCOCICA)

Defini(.ie. Meningita cerebrospinalii epidemica este o boala acuta transmisibilii, tipic aerogcna,
specifica omului, una din formele grave de manifestarc ale infectiei meningococice, cu
manifestari sporadico-epidemice i epidemice.

Etiologie. Agentul cauzal al meningitei cerebrospinale epidemice este Neisseria meningitidis,

care este un diplococ Gram-negativ, capsulat, cu a ezare caracteristicii "in boabe de cafea" i cu
localizare preponderent intracelularii; se dezvo]ta pe medii de cultura cu sange sau pe mediul
Mueller-Hinton la tennostat, in atmosferc de 5-10% dioxid de carbon. Rezistenta in mediul
extern este foaite redusii, fiind distrus rapid de frig, uscaciune, caldura, ultraviolete,
dezinfectante uzuale; sunt sensibili la Penicilina, cefalosporine generatia a III-a (Cefotaxim,
Ceftriaxona, Ceftadizin), cefalosporine de genera\ia a II-a (Cephalosporin, Cefuroxin),
Rifampicina, Cloramfericol, Ampicilina, Amoxicilina, Tetraciclina, Spiramicina.

Diagnostic.
Examenul clinic. Incubatia este intre 2-10 zile, medie de 3-4 zile. Debutul este brusc, cu
frison, febra ridicata, cefalee intensa, varsaturi, rahialgii, fotofobie, uneori convulsii. In perioada
de stare apar elemente1e obiective ale sindromului meningean: hiperestezie cutanata, redoarea cefei,
semnul Kemig, contracturi musculare pe grupe de muschi sau generalizate, pozitia "in cocos de
pusca". Fonnele clinice sunt variate s i in raport cu varsta (Figura f).
Examenul de laborator. Se unnare te izolarea i identificarea N. meningitidis la
bolnavi, cadavre, purtatori sanatoeyi san convalescenti, contac\i directi i indirecti in:
■ lichidul cefalorahidian, prin examen microscopic direct dupa centrifugare;
• sange, prin hemocultura;
■ alte fluide (lichid pleural, sinovial, pericardic), prin culturi;

76
 ■
exudat nasofaringian, cu insamantare imediata dupa recoltare;
■
examene serologice, prin contraimunoelectroforeza, latex-aglutinare sau
coaglutinare din LCR, urina sau ser;

1.. o:arta de
3. Ivlanifestari dinice . . mtrare
{ . 4. Eliminare

2. Raspindite
Meningita .,,. · · m circnlatie
Sindrom Waterhouse Friclerichse:n
./

Leziuni cutanate (Rash) /

Colaps vascular - .
lnsuficienta respiratorie Figura 22.
Necroza adreriala ,,;-........:_, ..._: Epidemiologia i
t) patogenia in
meningite.

Ancheta epidemiologica. Nu are limite geografice, avand o raspandire universala.

Incidenta reala este imposibil de precizat, din cauza polimorfismului clinic i a infectiilor
inaparente.
Se unnaresc, cronologic, elementele procesului epidemiologic, i se elaboreaza
strategia de interventie (Figura 22).
Caracteristicile cu importanfa epidemiologica ale N. meningitidis:
• din totalul de 13, eel mai implicat serotip, in producerea diferitelor
manifestari clinice, este serotipu] A (90% cazuri);
• datorita polizaharidelor capsulare, s-au obtinut vaccmun cu
imunogenitate optima;
• rezistenta in mediul ambiental este redusa, de aceea decontaminarea prin
mijloace naturale, mecanice, tennice i cu decontaminanti uzuali este
eficienta;
• tuJpinile de N. mcningitidis i i pastreaza, in general, sensibilitatea fata
de antibiotice;
• meningococul colonizeaza u or i persistent epiteliul faringian i al
foselor nazale.
Procesul epitlemiologic.
Factorii procesului epidemiologic:
o Factorii principali:
• sursa de agent patogen:
omul bolnav: cu variate localizari, insotite de prezenta sau absenta
manifestarilor clinice;
omul purtator preinfectios - cu durata variabila de diseminare i greu de
depistat, pmtator sanatos - nasofaringian, pmtator fost bolnav,

77
 convalascent: in proportie de 1-10%, cu posibilitati de diseminare, pe o
durata de 3-4 luni;
cronic: in prop011ie de l-2%, cu eliminare intermitenta pnn sccretii
faringicne, pe o durata ce poate depaeyi 2 ani;
Secre\iile nazofaringiene constituic produsul patologic principal,
prin care sursele disemineaza meningococul.
• rnodurile ,# caile de transmitere:
direct: cste frecvent implicat, deoarece meningococul nu are o rczistenta
mare i diseminarca se face prin picaturi scpticc in aglomerntii sau
variate conditii socio-economice improprii;
indirect: poate interveni in transmitcre cand se contamineaza, pe tennen
scurt aerul, obiectele (batiste, rufaric, vesela, jucarii) sau mainile;
• receplivitatea; cste gencrala i <lepinde mult de rezistenta generala a
organismului. Receptivitatea este deosebit de crescuta la copiii in varsta
de 6-12 luni (50-60% dintre meningitele acute) i este scazuta la adulti.
Majoritatca infec\iilor sunt reprezentate de rinofaringite i infectii
subclinice iar formele meningitice sau septiccmice sunt foarte rare (0, I%).
Imunitatca postinfectioasa cste specifica de gmp i de lunga durata. De
asemeni, portajul este un proces imunizant, inducand aparitia de anticorpi
specifici <le grup dar nu asigura o imunitate absoluta. Imunitatea
transplacentara asigura protectie (aproximativ la 50% din nou-nascuti)
pana la varsta de 6 luni.
o Factori secundari:
• factorii naturali: influenteaza sezonalitatea de sezon rece - in zonele
temperate i de sezon uscat - in zonele cu clima calda;
• factorii economico-sociali: standardul igienico-sanitar scazut, aglomeratii,
scaderea rczisteutei generale nespecifice (oboseala, alcoolism);
Formele de manifestare ale procesului epidemiologic.
In rnport de multi parametri, care sunt dependenti de organismul uman, de agentul
patogen, de conditiile naturale eyi socio-economice, procesul epidemiologic se poate avea loc
pnn:
a) Manifestare sporadicd - caracteristica Europei si Americii de Nord s i este
prezenta in populatiile favorizate din punct de vedere economico-social din
toate ariile geografice;
b) Manifestare endemica - este prezenta in Africa, mai ales in tarile situate la
sud de Sahara si in mai mica masura in colectivitati cu profiluri cu rise, cu
o viata neigienica din alte zone gcografice;
c) Manifestare epidemica - cu exceptia marilor epidemii din zona
subsahariana (cauzate de serotipurile A si C), in celelalte arii geografice,
epidemiile sunt circumscrise in perimetrnl unor familii aglomerate,
inchisori, lagare pentrn refugiati, unitati pentru asistenta medico sociala. in
timpul evolutiei epidemice, prevalenta purtatorilor sanato i de meningococ
cre te pana la 90% din populatia afectata;

Combaterea (lupta in focar). Combaterea in infectia cu mcningococ necesita operatiuni realizate

cu multa exigenta. Astfel, se va efectua:
■ Ancheta epidemiologica;
• Depistarea diferitelor tipuri de infectie, cat mai precoce;

78
 • Izolarea obligatorie in spital pana la vindecarea clinica 1 nonnalizarea
LCR-ului;
• Declararea obligatorie nominala a cazurilor (grupa(A);
• Suspectii vor fi tratati ca i bolnavii pana la infinnai=ea diagnosticului;
• Contac{ii vor fi supravcgheati epidemiologic prin examen i supraveghere
clinica, timp de 10 zile de la izolarea ultimului caz;
• Dezinfectia continua i tenninala, tinand cont ca face pa1ie din grupa boli1or
cu transmitere aerogena;
• Chimioprofilaxia se va aplica) rara aplicarea examenelor de laborntor,
pentru depistarea starii de purtator, in focarele familiale, cre e, camine,
gradini\e sau coli; in restul colectivitatilor se va aplica numai contactilor
directi cu cazurile de meningita; Ia restul contactilor se aplica in functie de
rezultatul examenelor de laborator; profilaxia contactilor se realizeaza cu
Penicilina (timp de 3 zile, Penicilina V) iar daca aceasta nu poate fi
utilizata (rezistenta sau hipcrsensibilitate), se va felosi sulfatiazolul (timp de
3 zile);
• Educa'tie sanitar.a

Profilaxia.
a) PrevenJia genera/a:
• evitarea aglomeratiilor, deplasarilor de populatie 1 a folosirii mijloacelor de
transport in comun;
cre terea rezistentei generale;
. supravegherea grupurilor cu rise;
• evitarea degradarii mecanismclor de apararc la poarta de intrare rinofaringiana;
evitarea si tratarea corecta a traumatismelor cranio-cerebrale·
. '
depistarea i sterilizarea purtatorilor;
'

• protectia copiilor predispu i la frecvente rinofaringite, amigdalite, faringite;

• igienizarca spatiilor de locuit sau pentru activita(i;
• decontaminarea periodica, inclusiv cu substante chimice, in colectivitatile cu
II nsc;
II

II

• protejarea convalescentilor cu alte boli infectioase;

11
evaluarea periodica a circulatiei meningococului in co]ectivitati;
• efectuarea de anchete seroepidemiologice pentru a aprecia fondul imunitar fata
de diferite serotipuri circulante;
• educatia sanitara;
b) Prevenfia speciala $i specified - se refera la:
• chimiopreventia - cu sulfamide care se utilizeaza numai in zonele unde tulpinile
circulante i i pastreaza sensibilitatea;
• antibioticopreventia - este indicata pentru sterilizarea pmiatorilor faringieni,
protejarea contactilor directi cu o sursa de meningococ; nu se folose te
populational;
• vaccinopreventia - vaccinuri eficiente - monovaccinuri antiinfec\ie cu
meningococ, tinandu-se seama de zona geografica (predomina serogrupul A -
Europa, America de Sud, Africa) iar in zonele endemice se vaccineaza intreaga
popula(ie cuprinsa intre varstele 1-25 ani. Copiii, pana la varsta de 2 ani, pot
beneficia de un vaccin tetravalent cu o revaccinare la varsta de 5 ani.
 II. BOLi CU POARTA DE INTRARE - TRACTUL DIGESTIV

A. POLIOMIELITA

Definifie. Infectie virala acuta, produsa de un entro-virus neurotrop, loca1izat initial in intestin,
poliomielita debuteaza printr-un sindrom infectios necaracteristic, unnat sau nu de paralizii de
tip flasc.

Etiologie. Virusurile poliomielitice cuprind 3 tipuri serologice (1, 2, 3), raspandite lil mod
variabil pe intreg globul. Toate tulpinile determina paralizia, insa eel mai epidemiogen s-a
dovedit a fi tipul 1. Rezisten(a virusurilor poliomielitice in mediul extern este· destul de mare:
suporta bine frigul, se conserva bine in apa, lapte i derivate, in materii fecale. Sunt distruse cu
u urinta de agentii oxidanti (apa oxigenata, pennanganatul de potasiu), sublimat, clor; sunt
sensibile la caldura (sunt distruse prin pasteurizare i fierbere, timp de cateva minute).

Diagnostic.
Examenul clinic. Incubafia este intre 3-35 zilc (medic de 7-14 zile). Infectia evolueaza
la om foa1te variat:
infecfie inaparentd (95% cazuri), dece1ata doar prin cercetari virosologice;
infecfie minorii, (mbclinica) - manifestari u oare, nedifcrentiate, ca o simpla
faringita, un episod diareic sau o fonna abo1tiva (cu fcbra, ccfalee, astenie, grea\a,
varsaturi eyi cateva durcri musculare);
infec(ie cu atingere nervoasa (1% - meningita aseptica ), imposibil de decelat de alte
meningite virale;
boa/a paraliticd - poliomielitica paralitica grava spinala sau, in rare cazuri, sub
fonna ascendenta, bulbara.
Incidenta infectiilor inaparente sau a bolii minore depa e te pe cea a cazurilor paralitice
de peste 100 ori.
Examenele de Iaborator.
o Izolarea virusului din naso-faringe, materii fecale sau lichid cefalo
rahidian;
o Serodiagnosticul: pnn reactii de fixare a complementului 1 de
neutralizare.
Ancheta epidemiologica.
Caracteristicile cu importanta epidemiologica ale virusurilor poliomielitice:
virusurile poliomielitice sunt reprezentate de 3 tipuri antigenic inrudite dar eyi cu
diferentieri, motiv pentrn care vaccinul este trivalent;
structura antigenica, deeyi complexa, este stabila, cu antigene putemic imunogene,
ceea ce confera avantaje deoscbite vaccinopreventiei;
virusurile poliomielitice sunt rezistente in mediul ambiental dar pot fi distrnse
utilizand decontaminanti uzuali, indeosebi cei pe baza de clor; ;\t,J\- ,
propismul virusurilor poliomielitice pentm aparatul respirator, digestiv i sistemul
nervos central, explica evolutia severa a infectiei la o parte dintre bolnavi.
Se unnaresc, cronologic, elementele procesului epidemiologic, i se elaboreaza
strategia de inte1ventie (Figura 23).

80
 -t fauifestm-i dinire

Meningita
Encefalita
Tulburari neurovegtattive
Complicaj:ii pulmonare
Edem pulmonar ... ...··· --3, Ri!SJ) f!1ulire
Pneumonii bacteriene in dH'tU:alj.e
Complica!ii cardiovasculare
J:vfiocardita Figura 23.
HTA Epidemiologia
Complicatii gastrointaestinale $i patogenia 111
Ileus paralitic poliomielita.
Hemoragii digestive

----.5. Efunuu1n•

Procesul epidemiologic.
o Factorii principali:
• Sursa de agenfi patogeni. Virusurile poliomielitice pot fi diseminate de:
omul bolnav, predominant la copii, cu diferite fonne de manifestare,
contag1ozitatea dureaza 7-10 zile de la debut, vimsurile gasindu-se in
secretiile nazo-faringiene i materiile fecale;
omul purtator: preinfectios - disemineaza virus 4-5 zile inaintea debutului
bolii; sanatos - disemineaza virus pe o durata de 3 saptamani (prin materii
fecale); fo ti bolnavi - eliminatori de virus pc o durata de zile, saptamani sau
luni (prin materii fecale);
Contagiozitatea incepe dupa 36 ore de la momentul infectarn prin secretiile nazo
faringiene, durand cca. 1 saptamana i dupa 72 ore - prin excretie fecala, durand peste 3-6
saptamani.
• Modurile "'i cdile de transmitere:
direct: aerogen, prin picaturi Fliigge (in conditii de standard igienico-sanitar
ridicat);
indirect: prin apa, alimente (lapte i derivate, vegetale, fructe, stridii, scoici),
obiecte, maini, vectori contaminate.
• Receptivitatea - este generala. Imunitatea postinfetioasa este strict specifica de
tip i definitiva, manifestandu-se umoral i entera1; imunitatea matema se
transmite noului nascut transplacentar i prin laptele matern, protec(ia fiind
tranzitorie.
o Factorii secundari:
• Factorii naturali: influe,nteaza s' i contribuie la conturarea unei sezonalitat' i
de vara-toamua, in zona temperata;
• Factorii socio-economici: nivelul igienico-sanitar al locuin(ei i colectivitatii,
aprov1z10narea cu apa, indepartarea reziduurilor, igiena individuala,
aglomeratiile.

11
 Formele de manifestare ale procesului epidemiologic
a) Manifestare sporadica - a devenit dominanta, aparnta pe seama "golurilor
imunitare";
b) A1anifestari endemo-epidemice - constituie situatii rar intalnite in Asia de
Sud-Est i Africa i la copii nevaccinati din unelc secte religioase;

Combaterea (lupta ill focar).

■ Este o boala cu izolare obligatorie, de grup A i cu declarare obligatorie;
■ Contactii sunt supravegheati minimum .25 zile de la depistarea ultimului caz in
focar, se vaccineaza sau se revaccineaza si se izoleaza la domiciliu;
■ Dezinfec{ie continua, iar a fecalelor - timp de 3-6 luni de la episodul acut;
■ Educat,ie sanitara.
Este total diferita de operatiunile care se realiza1t in trecut, aceasta fiind axata pe
obicctivele programului de eradicare. Ancheta epidemiologica este in prezent orientata spre
depistarca i neutralizarea oricarui caz suspect.

Profi/axia.
• Jvflisuri generate: sunt caractcristice etapei de climinare a infectiei cu virnsul salbatic i
de eni<licare a poliomielitei. Supravegherea epidemiologica clinica i cu laboratorul
trebuie sa asigure:
Reducerea la maximum a bolilor imune prin cuprinderea in programul de
imunizare a tuturor copiilor i recuperarea celor cu contraindicatii;
Evaluarea fondului imun specific i corelarea cu programul de vaccinare;
Efectuarea de anchete epidemiologice a cazurilor suspecte;
Evitarea importului de virus poliomielitic;
Igienizarea generala, decontaminarea i educatia, cu adresabilitate speciala
pentru colectivitatile cu rise.
• Afiisuri specifice: au in vedere acele masuri care pot extinde cat mai rnult i 'in mod
constant acoperirea vaccinala cu 4 doze a copiilor in varsta de pana la 1 an de zile.

B. HEPATITELE VIRALE ACUTE

Definifie. Hepatitele virale sunt boli infectioase acute specifice omului, dctenninate de mai
multe virusuri hepatotrope, care detennina o imbolnavire generala a organismului i mai aies a
parenchimului hepatic, manifestate prin fenomene generale infectioase, digestive i hepatice, inso\
ite sau nu de icter.

Etiologie. Sunt cunoscute unnatoarele tipuri de virusuri hepatice (VH - hepatovirus): A, B, C, D,

E, F, G, TT. Au raspandire universala, sunt cunoscute din antichitate i ocupa in prezent primul
loc 111tre bolile transmisibile prin morbiditate, complicatii, decese i pierderi economice.
a) Hepatita viralii A (HVA) - este cauzata de un virus cu transmitere predominant
enterala, endemo-epidemica in tarile in curs de dezvoltare i in populatia
dcfavorizata din tarile industrializate; afecteaza predominant copiii, uncle este in
general bcnigna, iar cand apare la adulti ea poate fi severa (Figura 24).

82
 Distributia Geo1rafici a Hepatitei Acute A

..
Raspamlirea HVA .
Mare
Medle

Mca
I! Foarte mica

Figura 24. Distribufia geografica a HVA.

b) Hepatita l'iralii B (HVB) - este cauzata de un virus cu transmitere predominant

parenterala, raspandire universala, interesand toate grupurile de varsta, cu rise de
cronicizare i carcenogeneza hepatica primara (Figura 25).

P.reval
enta
>8%Mare
AgHBs
Dz-7°/
olntennediar
Ii:]< 2% Scazuta
• Incidenta mare canc erului hepatic
Figura 25. Prevalenta lfBs.

c) Hepatita virala C (HVC) - are raspandire universala i un proces epidemiologic

cu unele elemente comune cu ale HVB, HVG.
d) Hepatita viralii. D (HVD) - are raspandire universala, cu mari diferentieri
regionale iar pentrn a produce boala (virusul hepatic D) trebuie sa se asocieze cu
virusul hepatitei B (HVB) sub fonna de coinfectie sau suprainfectie.
e) Hepatita ,•irala E (HVE) - are raspandire universala, se manifesta endemo
epidemic in Asia de Sud-Est iar in celelalte arii geografice are manifestari
sporadice. Se transmite enteral, predominant pe calea apei contaminate, afecteaza
mai ales populatia peste 15-16 ani, are agresivitate deosebita pentru femeile
gravide i produce imbolnaviri grave la adulti.

83
 f) Hepatita vira/ii. F (HVF) - din studiile acumulate pana in prezent, este situata in
grupul hepatitelor B, C, D, G, procentul de cronicizare dupa boala fiind mai mare
decat HVB i mai mic decat HVC.
g) Hepatita virala G (HVG) - reprezinta o clona "oarba" a HVC deoarece este greu
<le vizualizat, greu de identificat serologic, depistarea sa relizandu-se prin
imunoscreening; este mai putin grava decat HVC.
h) Hepatita viralii TT (TTV) - este un non agent viral hepatic, descoperit in Japonia
la aproape 45% din cazurile de hepatite acute i cronice (non A-G). Virusul TT
este necapsulat, are strnctura circulara ADN i cu densitate relaliv mare. Nu se
aseamana cu nici mm] din virusurile hepatitice cunoscute pana 'in prezcnt, a aparut
la cazuri asociate cu hepatita posttransfi,zionalii (HPT). Fonnele clinice
cnnoscute sunt fonne fulminante, cronice i ciroza.

Diagnostic.
Examenul clinic.
Hepatitele infectioase de tip A i E au o incubatie intre 15-40 zile (medie de 20-30
zile), cu un debut brnsc, cu febra, stare generala alterata, jena abdominala, greturi, anorexie,
unnate la cateva zile de aparitia icterului. Hcpatitele B, C, D, F, G, TT au o incubatie 111tre 26-
239 de zile (medie de 60, 90-150 zile), cu un <lebut lent i insidios, febra mica sau absenta,
greturi i varsaturi, vaga jena abdominala, anorexie, uneori aiiralgii i ernptii purpurice, deseori
cu icter prngresiv.
Examenele de laborator.
Teste specifice.
Antigenele specifice sau anticorpii antivirus sunt pu 1 m evidenta prin teste
imunologice i serologice (testul rndio-imun - RIA, imuno-enzimatic - ELISA, markeri virali).
Teste nespecifice.
Sunt similare in toate hepatitele, cu diferentieri privind titrul, modalitatea de cre terc i
pcrsistenta. Acestea sunt: VSH-ul, testele hepatice de citoliza (TGP), testele de disproteinemie,
etc (Figura 26).
Ancheta epidemiologica.

Incubaµa l\.'lanif.clinice _.onvales cen

Prodrom Icter j Re cuperarea I Se unnaresc, cronologic,
elementele procesului
Izolarea virusului 111. fecale
epidemiologic, eyi se claboreaza
strategia de interventie.
Enzime hepatice

Ate Ig G

Figura 26.
Dinamica antic01pilor fn HVA.
0 2 6 12
Saptamani de la contactul infectant

84
Caracteristicile cu importanta epidemiologica ale virusurilor hepatice:
in afara de HYB i TTY, toate celelalte sunt virusuri ARN;
virusurile hepatitice (YH) produc procese epidemiologice cu elemente comune, dar
i paiiiculare, precum :in HYA, HYE, pc de o parte, respectiv HYB, HYC, HYD,
HYF, HVG, TTY, pe de alta parte;
VH au raspandire universala, dar cu mari difcrente
geografice; VH produc hnbolnaviri specifice omului;
manifestarile epidemiologice i clinice pentru toate VH i pentrn fiecare in paitc
mrezinta un pronun,at polimorfism;
pluralismul etiologic al YH;
YH prezinta rezistenta remarcabila in mediul ambiental i fata de decontaminantii
uzuali, cu exceptia substantelor oxidante, in special cele clorigcne;
VH au o structura antigenica complexa, pusa in evidenta mai ales la tipurile B, C, G
i TTY;
transmiterea YH, in producerea infec iei hepatitice, este favorizata de doza
infectanta mica;
rezistenta mare i doza infectanta redusa favorizeaza transmiterea YH pe
numeroase cai;
decelarea anticorpilor, specific pentru evaluari scroepidemiologice se practica cu
metode accesibile pentru YH;
decelarea antigenelor YH, cu exceptia HYB, neccsita tehnici costisitoare bazate, in
general, pe amplificarea genomica (a secventelor de acid nucleic);
YH-B i YH-C sunt implicate in produccrea unor anomalii imunologice;
YH-B i intr-o mica masura VH-C, YH-(} i TTV pot produce leziuni hcpatice
cronice, substrat de rise pentru carcenogeneza hepatica primara (CHP);
VH-B, C, G, TT prezinta mutanti i genotipuri care creaza dificultati in diagnostic,
terapie i preparare de vaccinuri;
YH detennina imunitatea specifica de tip i de genotip pentru YH-B, C, G;
YH-D poate penetra hepatocidul numai in cuplaj cu VH-B.
Factorii epidemiologici, sunt:
o Factorii principali implicati in HYA eyi HYE:
• Surse de agenfi patogeni:
omul bolnav: fonne tipice, atipice, subclinice, inaparente sau grave;
omul purtator: preinfecf ios - foa1te contagios prin materiile fecale, cu 8-
10 zile inainte de debut in HYA i 10-15 zile in HVE; sanatos - elimina
VH in cantitati mici cu o durata de zile sau saptamani; Jost bolnav -
disemineaza, pentru cateva zile din convalescenta, doze recluse de VB;
• Modurile i cdile de transmitere:
direct prin mecanism fecal-oral (boala mainilor murdare);
- dndi ect sunt posibi1e epidemii prin apa contaminata fecaloid masiv;
prin alimente (fructele de mare - stridii, scoici, creveti, etc); aer, sol,
obiecte, vectori; in ultimii ani s-au semnalat cazuri de HYA cu
transmitere veneriana, prin drogare, transfuzii, de tip nosocomial i ca
boala a voiajorilor;
• Receptivitatea este generala i incepe din prima copilarie;
o Factorii principali implicati in HVB, C, D, F, G, TT:
• .Surse de agenti patogeni:

85
 omul bolnav: fonne t1p1cc, ahp1ce, subclinice, anicterice i
oligosimptomatice; surse de virus sunt i bolnavii cu hepatita cronica,
ciroza CHP·
' '
omul pmiator: preinfecfios - disemineaza VH pe durata a 30-40 de zile
inaintea debutului bolii; sandtos - se 1ntalnc te in populatia generala in
proportii variate eyi de tipul de virus hepatic; unii purtatori sanato i pot
deveni cronici iar al1;ii, in rnp01t de factorii care ,in de VH i de
organismul urnan (alcoolism, tabagism, conditii de viata, nutritie, etc) se
pot activa, trecand in HV cronica, ciroza sau CHP; fast bolnav -
<lisemineaza VH timp de saptamani sau luni sau pot deveni pmiatori
cronici pe o perioada de ani de zile sau toata viata;
Alte surse cu ml particular sunt rcprezentatc de mamele
purtatoare de VH i unele specii de maimute aflate 111 conditii speciale.
Toate sursele pot gazdui i disemina unul sau, concomitent, mai multe
virusuri hepatitice pentru perioade i cu intensitati variate, prin: sange eyi
derivate, saliva, secretii cervico-vaginale, spenna i orice produs orgamc
(secretii ale seroaselor, lacrimi, produse sudorale, etc).
• Modurile # caile de transmitere:
direct prin: transfer transplacentar, rclatii sexuale (predominant VHB),
alaptare (prin ragadele de pe aria mamelonara), saliva, alimente
masticate de mama i transferate copilului, contaminarea leziunilor
preexistente cu produse organice provenind de la sursele de VH,
transfuziile de sange i deriva{i, igiena deficitara, manopere medico
chirurgicale, tatuajc, etc;
indirect: aerul, mainilc, obiecte]e contaminate;
• Receptil'itatea este gencrala pentru persoanele rara anticorpi specifici (Figura
27);
4Ji>.

GRUPE DE RISC IN BEPATITA

ACUTl B ( U.S. 1992-1993)

Toxlcomanl
(15%)

Homosexuali (9%}
ontactl famlllall (2%)
Personal sanitar (1%)

Necunoscufl (31%)
AIJii(1%)

* Include contacte sexuale cu cazuri acute, pur-tatori ii pe cei cu parteneri multiplii .

Source: CDC Sentinel Counties Study of Viral Hepatitis

Figura 27. Grupe de rise in JfVB.

86
 o Factorii secundari: in zonelc temperate se inrcgistreaza o incidenta mai mare a
cazurilor de HVA, in luni1e de toamna-iama, cea ce imprima un caracter de
sezonalitate. Acela i lucru se 1ntampla i pcntru HVB. Datele statistice arata
existenta unei cvolutii in valuri epidemice, cu durate cuprinse intre 3-10 ani sau mai
mult i se constituie cand se acumuleaza un anumit mnnar de persoane receptive intr-
o anumita zoniL Ca factori favorizanti, se considera a fi, conditiile sanitare prccarc,
gradul de aglomerare, intimitatca coabitarii i promiscuitate sexuala i alte grupuri
populationalc (homosexuali, consumatori de droguri, etc).

Formele de manifestare ale procesului epidemiologic.

a) lvfanifestare sporadidl - se poate intalni in toate hepatitele virnle, dar cu unele
diferente ce sunt determinate de zona geografica eyi structura unor grupuri
populationale. In HVA i HVE, manifestarea sporadica se inregistreaza in
perioadeJc intercpidemice, colcctivitatile pentru asistenta medico-sociala,
zone cu populatie defavorizata socio-economic. HVB, C, D, F, G
inregistreaza frecvent cazuri sporadice in toate categoriile populationale i in
multe arii geografice, cu exceptia TTV cu cazuri semnalate in Japonia;
b) Manifestare endemicif. - caracteristica pentru HVA i numai in ASIA pentrn
HYE. HVB, C i G pt fi endemice in colectivitatile pentru asistenta medico
sociala i in cazu] infoctiilor de tip nosocomial;
c) A.fanifestare epidemicii - caracteristica pentru HVA i HVE, iar pentru HVB,
C i G pot imegistra izbucniri eidcmice in colectivita(ile de asistenta medico
sociala, grupuri cu rise de transmitere scxuala, infectii de tip nosocomial;
d) Manifestare pandemica - prezcnta in hepatitele virale, care impreuna au
realizat o pandemizarc specifica omului contemporan. Hepatitele virale au
produs o pandemie, care, dupa ce a atins un plafon de morbiditate, se mentin
la acest nivel, cu mici variatii, rara a marca perioade interepidemice -
pandemie trenenta.
In hepatitele virale sc deosebesc unnatoarele tipuri de epidemii:
l) epidemiile de contact - sunt unnarea contaminarii internmane, directe i
indirecte, favorizate de conditiile igienico-sanitare necorespunzatoare; se
caracterizeaza prin aparitia imbolnavirilor sub fonna de valuri, la
intervale
<le 20-40 zile, cu durata de 2-3 luni;
2) epidemiile hidrice - contaminarea apei favorizata de eliminarea VH prin
materiile fecale i rezistenta acestuia in mediul exterior; debutul epidemiei
este, 'in genera), exploziv, fiind precedat uneori de un val de enterocolite
sau dizentcric, inregistrandu-se o morbiditate ridicata;
3) epidemiile de tip alimentar - au un caracter limitat, localizat, survenind 111
coJetivitati mici, cu o evolutie scmta (in jur de 1 luna). La originea
contaminarii unui aliment se suspicioneaza adesea persoanele cal'e
participa la prepararea sau manipularea lor i sunt eliminatori de virus prin
materii fecalc. Au fost, de asemenea, inregistrate epidemii dupa consumul
de lapte, unt, diverse cruditati, prajituri, inghetata, molu te.

Combaterea (lupta fnfocar).

In hepatitele virale A i E, combaterca procesului epidemiologic presupune:
• efectuarea anchctei epidemiologice;
• organizarea actiunilor de depistare, inclusiv a cazurilor atipice;
• rapmiarea urgenta i nominala acazurilor tipice, atipice i a suspectilor (grupa A);

87
 izolarca in spital;
iii
contactii vor fi supravegheati epidemiologic, clinic i cu laboratorul, timp de 30-40
zile; se pot administra imunoglobuline sau vaccin; contactii vor fi exclu i de la
donarea de sangc pe o perioada de 6 luni de zile;
• convalescentii vor fi dispensarizati timp de 6 !uni <le zile, asjgurandu-li-sc control
clinic l?i cu laboratorul; se va face cducatia lor sanitara si vor fi cxclnsi de la
'

donarea, de san°e0
pe toata V iata.
• '
• decontaminarea mediulni ambicntal se va realiza en substan(c clorigene;
• igicnizarea ey.i salubrizarea, pc durata celor 30-40 de zile de supraveghere a focarulni
epidemic, calculandu-se timpul care se scurge de la uitimu] caz depistat i izolat;
• dczinsectia i derntizarea pot fi utile;
II
educatia sanitara.

Hepatitele virale B, C, D, F, G eyi TT.

Procesul epidcmiologic include acelea i etape prezente la HVA i HVE, la care se
adauga investigatiile de Iaborator pentru depistarea printre contacti a purtatorilor de markeri ai VH-
B, C, D, F, G i TT, pentru a asigura excluderea acestora de la donarea de sange, tesuturi, organe,
etc, i pentru a-i include in programc educationale pentru protectia lor i a anturajului; aceste
masuri presupun:
• org,mizarea actiunilor de depistare, inclusiv a cazurilor atipice;
• raportarca urgenta i nominala acazurilor tipice, atipice i a suspectilor (grnpa A);
• izolarea in spital;
11
contaqii vor fi supraveghea(i epidemiologic, clinic i cu laboratorul, timp de peste
3 luni de zile; se pot administra imunoglobuline sau vaccin; contactii vor fi exclu i
de Ia donarea de sange;
• convalescentii vor fi dispensarizati timp de ] an de ziic, asigurandu-li-se control
clinic i cu laboratornl; se va face e<lucatia lor sanitara i vor fi exclu i de la
donarea de sange pe toata viata;
• decontaminarea mediului ambiental se va realiza cu substante clorigene;
• igienizarea i salubrizarea, pe durata maxima de incubatie a bolii, 1n supravegherea
focarului epidemic, calculandu-se timpul care se scurge de la uJtimul caz d pistat i
izolat;
• dezinsectia i <leratizarea pot fi utile;
• educatia sanitara.

Profilaxia.
Hepatitelc virale A i E.
Masurile generale de preventic ale HVA i E sunt, fo general, similare cu cele eficicnte
in bolile a caror agenti au ca poarta de intrare tuhnl digestiv. Acestea pot include:
• supravegherea epidemiologica, populationala, i cu adresabilitate pa1ticulara,
pentru grupurile cu rise crescut: copiii pentru HVA i gravidele pentn.1 HVE;
adultii cu tare organice - pentru ambele hepatite;
• 1glenizarea globala, cotidiana, dezinsectia, decontaminarea, salubrizarea
a ezarilor umane, etc;
• evitarea infectiilor nosocomiale;
• protecfia adultilor, indeosebi a celor cu tare organice, inclusiv cei cu rise
ocupational; protectia turi tilor din {arile industrializate, care ajung in zone
endemice;

88
 • evitarea transmiterii hidricc 1 pnn alimente contaminate, transfuzii, relatii
scxuale, drogare, etc;
Afasurile specifice i speciale (HVA i HVE):
• Innmoprofilaxia, a carei utilizare in prezent este limitata;
• Vaccinoprevenfia: din 1988, este folosit vaccinul inactivat, cu fonnol i absorbit
pe aluminiu, care are o eficienta excep\ionala dupa administrarea a 2 doze, la un
interval de 30 zile i un rapel, dupa un an, asigurandu-se o seroconversie de
99,9% i o durata de protectie cstimata la l O ani. Reactiile adverse sunt minime,
locale.

Hcpatitelc virale B, C, D, F, G i TT.

Miisurile generate de preventie se adreseaza populatiei, personalului medico-sanitar i
a aceluia care lucreaza '.in serviciile de recoltarc, prelucrarc, conservare i transfuzie a sangelui i
derivatelor. Acestea sunt
• masuri igienico-sanitare gcnerale i individualc: cvitarea tratamentului
injectabil, utilizarea seringilor de unica folosinta eyi cunoa terea riscului
transmitcrii prin manichiura, pedichiura, barbierit, tatuaje, circumcizie, relatii
sexuale neprotejate, transplacentar; la personalul mc<lico-sanitar sc impune
respectarea precau,tiunilor universale;
• triajul epidemiologic, clinic i de laborator a donatorilor <le sange, cu excluderea
de la donare pc o durata de 6 luni;
• excluderea pe viata, pentru fo tii bolnavi, pmiatori de markeri ai HV;
• educat,ia sanitara.
lvfiisurile specifice vi ;o,peciale sc refera, in prezent, la infectia cu VH-B, pentru care se
pot utiliza atat imunoglobulinele specifice, cat i vaccinurile. lnccpand din 1988, s-a impus
vaccinul recombinat genetic, Engerix-B_, care se administreaza iptramuscular, in doze de 1ml
pcntru adulti i 0,5ml pentru copii cu varsta de pana la 10 ani. Administrarea se face in 3 doze, la
interval de 30 zile 1ntre prima i a dona doza, i dupa 6 luni - a treia inoculare. Vaccinul este
deoscbit de eficient, lipsit de reactii adverse i asigura o protectie de peste 10-11 ani.

C. TOXIINFECTIILE ALIMENTARE (TIA)

'

Definifie. Sunt boli acute, plurietiologice, de cauza toxica sau infeqioasa, care apar sub fonna de
izbucniri epidemice sau de cazuri sporadice, dupa ingerarea de alimentc contaminate cu anumite
microorganisme, toxine microbiene sau substan,c chimice toxice.
Etiologie. Sunt imbolnaviri cu etiologic foarte variata; teoretic, orice microorganism poatc sa
produdi TIA daca se poate multiplica suficient in alimente. Dintre gennenii cei mai frecventi,
mentionam:
bacterii care provoaca infcctia (salmonclle, shigelle, E. coli, B. subtilis, vibrionul
holeric, proteus, etc);
bactcrii care provoaca intoxicatii prin producerea de toxine (stafilococi - specii
anaerobe, Cl. botulinum, etc);
bacili sporulati aerobi (B. cereus - in primul rand) i anaerobi (C. perfringens, Cl.
botulinum).
Diagnostic.
Examenul clinic.
Incubatia estc, in general, scurrn, in medic 15-24 ore pentru salmonelle i 1-6 ore pentrn
stafilococul enterotoxic.
Tabloul clinic al TIA prin salmonelle este polimorf, en debut brnsc, cefalee, ameteli, grea\
a, varsaturi, dureri abdominale, diarce, febra, stare toxica, transpiratii reci, stare de rau general. In
TIA produsa de stafilococi predomina simptomele toxice: salivatie, greturi, varsaturi, colici
abdominale, rareori sub-ebrilitatc.
Deosebim fonne clinice ueyoarc (tulburari digestive discrete), mcdii (gastroenterita sau
gastroenterocolita acuta), grave, cu letalitate mare, daca interven\ia medicala nu este precoce.
Examenele de laborator.
Izolarca i identificarca germenilor cauzali in produsele patologice ale bolnavilor sau 111
alimentele contaminate (prin culturi) iar in cazul genneniJor toxigeni - punerea in evidcnta a
toxinelor.
Ancheta epidemiologica.
o Factorii principali:
• Sursa de agent patogen: rezervorul de infectie in natura este reprezentat de
om i animale:
omu] boJnav: chiar mai impo1iant, ca izvor de infectie decat
animalele, daca prezinta: infectii stafilococice cutanate, furuncule,
panaritii, pio<lennite, cczcme, arsuri, leziuni supurative deschise
provocate de stafilococul cnterotoxice sau infec\ii stafi1ococice ale
cailor aeriene superioare i digestive;
omul purtator sanatos: nazali, faringieni i fecali; pot contamina cu
u minta alimentele prin maini murdare, tuse, stranut;
animalele bolnave: in special cele produditoare de lapte (oi, capre)
care au infeqii ale glandclor mamare; in afara de lapte, mai poatc fi
infcctata i carnca (bovine, porcine);
pasarile: eel mai imp01tant rezervor de infectie, de exemplu rata
(came, oua), gaina, curca, etc; cxista starea de pmtatori, de lunga
durata (luni Je zilc), cu eliminarea germcnilor prin fecale;
a1tropodele: s-au dovedit a vehicula salmonelle (gandacii de
bucatarie, mn tele, purecii obolmmlui, capu ele;
• &fodurile i caile de transmitere sun! indirecte cornplexe: alimentele
constituie calea de transmitere a TIA; pentru a produce TIA, alimentelc
trebuie sa contina un numar foarte mare de genneni sau o cantitate mare de
toxina; accasta se rcalizeaza in nnnatoarele conditii:
sa rcprez1nte un mediu convenabil dezvoJtarii bacteriene,
tcmperatura sa fie favorabila dczvoltarii bactcriene,
durata scursa intrc contaminarc i consum sa pennita multiplicarea
0 ennenilor sau/si producerea toxinelor
i:::, ' '

sa se realizcze conditii de anaerobioza, in cazul bacteriilor

anaerobe,
prelucrarea termica sa fie insuficienta pentru distrugerea
microorganismclor i:,i toxinelor;
Contaminarea alimentelor in <liforite etape de manipulare, m
unnatuarele situatii:
contaminarea camii dupa sacrificare;

90
 manipularea alimentelor de catre pmiator;
irigarca culturilor de legume i fmcte cu ape focaloid-menajere;
folositrea apei sau a ghetii contaminate la prepararea i pastrarea
alimente1or;
contarninarea alimentelor prin vcctori (mu tc, gandaci), rozatoare;
folosirea de utilaje, vesela, ambalaje, etc. contaminate;
II
Receptivitatea: este generala i variaza in raport cu specia microbiana
incriminata i este con<li\ionata de numarul de microorganisme pe
gramu] de aliment ingerate, caractcristicile de patogenitate, toxigeneza,
suficiente pentru a declan a simptomatologia. De regula, nu sc
instaleaza inmnitaie protectoare postinfectioasa.
0 Factorii secundari:
Ill factctorii naturali: cei de rnediu sunt foarte impo1tanti, anotimpu1 cald
marind incidcnta TIA, caldura favorizand posibilitatca de contaminare a
alimcntului eyi marirea ritmu1ui de multiplicare a gennenilor.
Factorii economico-sociali: nivelul scazut <le educatie sanitara, igiena
Ill

deficitara i carentele de salubritate.

Formele de manifestare ale procesului epidemiologic.

TIA au raspandirc universala, incidenta lor este in cre tere datorita aparitiei de noi
serotipuri, extinderea comer\ului international cu alimente j furaje protcice, dczvoltarea
turismului international, exodul grupurilor <le popula(ie, industrializarea progresiva a produselor
alimentare, noile atitudini de viata i de obiceiuri ale popuiatiei, igiena alimentara deficitara.
Gravitatca clinica depindc <le eUologie i de doza ingerata.
TIA prezinta:
a) A1anifestari .,poradice - atunci cand o singura persoana a consumat un
aliment contaminat (multe cazuri nediagnosticatc) i apar mai frecvent
vara.
b) ivfan(festc1ri epidemice - de dimensiuni mici (in familie) sau cuprinzand
colectiviH'lti intrcgi, care au consumat in acela i timp aJimcntul contaminat
( institutii de copii, rcstaurante, cantine, cazanni, spitale).

Combaterea (lupta focar).

f11
Se realizeaza prin:
Dcpistarea i inregistrarca tuturnr bolnavilor; formele grave se izoleaza in spital jar
cele u oare sunt tratate la domiciliu, cu ]uarca masurilor igienico-sanitarc necesare;
recoltarea de produse patologice (vomismente, fccale, urina, sange);
stabilirea alimentului contaminat in ultimelc 36-48 de ore, de catre cei bolnavi;
blocarea i scoaterea din consum a acestora;
raportarea cazurilor de TIA in izbucniri epidemice cu mai mult de 5 cazuri se face
telefonic, in primele ore de la constatare, pentru declan area masurilor in focar;
stabilirea evidentei tuturor consumatorilor 1 supravcgherea pe perioada de
incubatie maxima a bolii;
suspectii vor fi tratati ca i bolnavii;
depistarea pmtatorilor de genneni; exammarea clinica a personalului care
manevreaza alimentele din sectoarele cu nsc s1 scoaterea din activitate pana la
clarificarea situa(iei; sterilizarea pmtatorilor;
aplicarea imediata a masurilor DDD in focare;

91
 indcpartarea surselor de infectie de origine animala;
asanarea sursclor de apa;
masuri de educatie sanitara;
ancheta epidemiologica obligatorie, atat in cazul izbucnirilor epidem1ce, cat eyi 1n
cazuri izolate.

Proftlaxia.
lvfiisuri generale de prevenfie:
• evitarea folosirii materiilor prime provenite de la animalele bolnave;
11
evitarea contaminarii de catre om sau animale a produselor alimentare;
• impiedicarea proliferarii microorganismelor existcnte intr-un produs alimen1ar;
111
evitarea consumului produselor alimentare suspecte.
Deoarece TIA are la baza aceleaeyi principii, indiferent de eitologia vizaUi, OMS a
stabilit "cele JO reguli de aur pentru pregdtirea corecta a alimentelor":
I) alegerea unor alimente corect prelucrate;
2) prelucrarea completa a hranei;
3) consumarea alimentelor, imediat dhpa prelucrarea lor;
4) pastrarea corecta a alimentelor preparate, gatite;
5) reincalzirea integrala a alimentelor preparate, gatite;
6) evitarea contactului intre alimentele crude, neprelucrate i celc preparate gatite;
7) spi'ilarea repetata a maini]or;
8) pastrarea unei curatenii meticuloase pe toate suprafetele din bucatarie;
9) protejarca alimentelor fata de accesul insectelor, rozatoarelor i a altor animale;
10) folosirea exclusiva a apei potabjle la prepararea alimentelor.

92
 D. SALMONELOZELE

I. SALMONELOZELE MINORE

Dejillifie. Salmone]oza este o boala bacteriana, cu tablou clinic de diaree acuta cu debut brusc,
dureri abdominak:, diaree, grc\mi i, uneori, varsaturi.

Etiologie. Agentul jufectios al salmoneloze]or minore este reprezentat de intregul gen Salmonella,
cu excep\ia S. vphi i S. paratyphi A,B,C. Se prezinta ca bacterii Gram-negative i fac parte din
familia Enterobacteriacee. Salmone]ele sunt distruse in 60 de min. la 55°C i in 20 de min. la 60°C;
pe sol i in gheata pot supravietui !uni, iar in lapte pana la 30-35 de zile.

Diagnm,tic.
Examen clinic. Incubafia este intre 6-72 'de ore, medie intre 12-36 ore. Clinic, pacientul
prezinta scaune apoase sau apos-verzui abundente, dureri abdominale insotite de febrii, grefuri,
deshidratare.
Examene de laborator. Izolarea Salmonellei se face obi nuit din fecale i cultivarea pe
medii speciale. Testele serologice nu sunt foarte utile pentru stabilirea unui diagnostic.
Ancheta cpidemiologica
Se unnaresc, cronologic, elementele procesuluj epidemiologic i se elaboreaza strategia de
intcrventie.

Procesul epidemiologic.
o Factorii pri11cipt1li:
• Sursa de agent patogen:
- E'(fraummui - animale salbatice sau domestice ca porcinele, bovinele,
rozatoarele, reptile, caini, pisici. Un rol important iI au ratele, gain:ile
domestice. Apele de suprafata reprezinta un izvor de infectie iar bazinele pot
fi contaminate i pot genera epidemii.
- Uma11c1 - Omul bolnav; convalescent - administrarea de antibiotice
prehmge te perioada de contagiozitate; omul purtator (rar).
Perioada de contagiozitate variaza de la cateva zile la cateva
saptaman.i sau pana la cateva luni ( 5% din copii infectati, cu varsta sub 5 ani
pot e]imina Salmonela pe o perioada de l an).
■
A1odurile .yi cliile de transmitere:
Indirect, prin alimente contaminate ( oua, carne, lapte, apa) - calea cea mai
frecventa;
direct, interumana, prin infectarea copilului de la mama sau invers; in
sectiile de pediatrie - prin implicarea personalu1ui purtator in transmiterea la
copn.
• Receptivitatea este generala, mai mare, insa, la varste extreme, la cei cu aciditate
gastrica diminuata, la i1mmodeprimati, la persoanele supuse antibioterapiei orale.
Severitatea este influentata de serotip, doza ingerata i teren.

93
 o Factmii secundan·:
Ill
Fact01--ii 11aturali - Salmonelozele sunt mai frecvente in zona temperata, in
sezonul estiva], in lunile de vara-toamna.
• Facto,-i eco11omico-sociali - sunt implicati in producerea epidem1ilor
intraspitalice ti din maternitati, sec\ii de neonatologie, la deficientii neuromotori
i psihici; circula\ia tot mai mare a produselor conservate (came, praf de oua),
lipsa de igiena alimentara.

Formele de manifesfare ale p.rocesului epidemiolobJ!jc - epidemii estivale, nosocomiale

sau hidrice.

Combaterea (lupta in focar):

11
Depistarea i izolarea;
• Reprimirea Ia locul de munca, in sectoarele cu rise, se va face dupa trei coproculturi
negative la un interval de 24 de ore;
11
Masmi de decontaminare curenta i tenninala.

Projilaxia:
• Respectarea masurilor de igiena aJimcntara i comportamentala, esentiala fiind
spalarea corecta a mainilor;
11 Cunoa erea situatiei epizootolgice 1n crescatoriiJe de animale i pasari, abatoare,
fabrici de nutreturi concentrate, macelarii;
• Prepararea i tratarea termica adecvata a produselor de origine animala, precum i
spalarea corecta a celor vegetale;
Iii Educatia populatiei cu privire la importanta spalarii miinilor inainte, 111 timpul i
dupa prepararea alimentelor, precum eyi a conditiilor de pastrare, preparare,
depozitare i manipulare a produselor alimentare; o atentie deosebita trebuie aratata
fata de prodnsele din oua;
11
Cm10a terea riscuiui reprezentat de raspandirea infectiei de catre animalele
domestice de casa, in special, pentrn copii mici;

Il. SAIMONELOZELE MAJORE

FEBRA TIFOIDA

Definifie. Febra tifoida este o boala infeqioasa acuta, transmisibila, sisteniica, detenninata de
bacilul tific.

Etiologie. Agentul infectios este Salmonella vphi, apartinand grupei D a genului Salmonella. Se
prezinta sub fonna unui bacil Gram-negativ, nesporulat. Se <listing 107 izotipuri, fiecare importante
epidemiologic. Rezistenta ll1 mediul extern este destul de mare, mai ales la temperaturi joase i
intuneric. Salmonella (vphi este sensihila la Cloramfenicol, ampiciline i cefalosporine de generatia
a treia.

94
Diagnostic.
Examen clinic. Incubafia depinde de marimea doiei infectante; de la 3 zile la trei huri, in
medie intre 1-3 saptamini. Boala are un debut insidios cu febra, astenie, dureri musculare, insomn.ie,
anorexic. Clasic, febra tifoida netratata cu antibiotice, evolueaza in 4 septenare.
Examene de laborator. Izolarea i identificarea agentului patogen se face prin
coprocultura, urocultura, hemocu1tura sau biliocultura. Diagnosticul serologic consta in evidentierea
prin reactii de aglutinare a anticorpilor specifici anti 0, anti H i anti Vi, cu cre terea lor pe
parcursul bolii, folosindu-se seroreactia Widal sau seroreactia calitativa anti Vi.
Ancheta epidemiologica

Se unnaresc,
cronologic, elementele
procesului
epidemiologic, i se
:3. Manifestari durice
elaboreaza strategia de
Gast:roenterit.a ,. interventie (Figura
Diaree -.......-- 2. Raspandirea to:xinelor
n1 c:u·i::ulatie (feb1·a tifoida) 28).

t Figura 28.
Epidemiologfo $i
i.., patogenia la febra
4. Eliminare
n tifoida.

Procesul e_pidemiologic.
o Factorii principali:
• Sursa de agent patogen - este exclusiv umana, reprezentata de:
- bolnavii cu oricare din formele clin.ice; netratati cu antibiotice, sunt
contagio i in uhimele 2 zile ale perioadei de incubatie, toata perioada de
stare i 2-6 saptamini in convalescent:\ iar o parte pot excreta bacilul tific pe
o perioada de 3 luni;
- purtatorii cron.ici stmt fo tii bolnavi sau infectatii inaparent;
- contactii familiali ai bolnavului pot fi pmtatori temporari.
• Alodmile i caile de transmitere:
- Direct, prin contact direct cu sursa de infectie;
- Indirect (eel mai frecvent), prin mecanism fecal-oral, ce implica apa i
alimentele contaminate, cu participarea mainii murdare i a mu telor.
Contagiozitatea redusa a bolii este explicata de necesitatea unei doze
infectante mari.

95
 • Receptivitatea este generaHi, cu o afectare mai mare a copiilor i tineri]or din
zonele endemice, in rest, repartizarea pe grnpe de varsta fiind re]ati v omogena.
Riscul este de asemenea m.ai mare la persoanele cu aciditate gastrica redusa,
helmimtiaze i alterarea florei intestinale. Imunitatea postinfec ioasa este
putemica i durabila, dar nn este intotdeatma protectoare fata de dozele
infectaute mari. Imunitatea postvaccinala nu protejeaza fata de infectia
inaparenta sau fata de riscul constituirii starii de purtator.
o Factorii secundari:
• Facton·; naturali favorizeaza sezonalitatea de primavara-vara (inunda\ii, ploi
torentiale, dezghe{ brusc), la care se asociaza abunden(a vectorilor;
■
Factorii socio-econom;ci sunt implicati in transmitere, in masura aparitiei unor
caren\e de igiena alimentara, generala i salubrizare sau deficiente in asigurarea
aprovizionarii cu apa potabila sau asistentei medicale.

.Formele de manifestare ale procesului epidcmiologic:

a) Endemo-sporadic, a a cum se intampla actualmente in majoritatea tarilor lumii;
b) EpidemU, in cazul epidemii]or hidrice, care inceteaza odata cu suprimarea folosirii
apei de baut contaminate.

Combaterea (lupta 111 focar):

• Depistarea precoce a tuturor cazurilor de imholnavire prin diagnostic clinic, bacteriologic i
epidemi ologic;
• lzolarea bolnavilor in sectia de boli infectioase este obligatorie, din chiar momentul stabilirii
suspiciunii de febra tifoida;
• Tratament confonn antibiogramelor, ce 111sotesc rezultatul culturilor (in general, cu
Cloramfenicol 50mg/Kg corp/zi, Ampicilina sau Biseptol);
• Erternarea din spital se face dupa vindecarea clinica i efectuarea a 3 coproculturi dupa
tenninarea tratamentului etiotrop 111 zilele a VII-a, a XII-a eyi a XVII-a de la scaderea febrei,
odata cu ultima coprocultura efectuandu-se i seroreactia \Vidal;
• Declararea nominalii, pe fi a, conform nonnelor in vigoare, dupa confinnarea prin laborator
din timpul spitalizarii (grnpa A);
■ Dispensarizarea fostului bolnav cu febra tifoida se face pe un an de zile, prin 6 examene
bacteriologice, la interval de 2 1uni (la 2, 6, 8, 10, 12 luni de la extemare). Scoaterea din
supravegherea purtatorilor se face la minim 1 an de la externarea din spital i nurnai dupa 6
examene bacteriologice negative (uroculturi eyi coproculturi dupa pm-gativ salin - al II-lea
scaun dupa administrarea pmgativuini salin), la intervale de 2 hmi. La ultimul examen
bacteriologic se efectueaza eventual biliculturi eyi o reactje de aglutinare Widal;
• Depistarea i supravegherea contacfilor timp de 21 zile de la izolarea ultimulci caz de
imbolnavire din focar. Evidenta starii de purtator prin "Fj a pentru controlul starii de
pmiator"; contactii nu vor fi niciodata angajati la locul de munca cu rise epidemiologic
crescut;
• Pe timpul celor 21 de zile, in colectivitati, se instituie carantill{t i se supravegheaza contactii
din punct de vedere clinic i bacteriologic prin 3 coproculturi dupa purgativ salin. Declararea
scoaterii de sub ;'rise" se face in absen(a febrei i dupa toate cele 3 coproculturi negative;

96
 • Pe toata perioada supravegherii epidemiologice, contactii adulti din mritatiJe cu potential
epidem.iologic ridicat vor fi sco# de la locul de muncd 1 transferati in sectii cu nsc
epidemiologic scazut;
• Decontaminare curenta i terminala.

Profilaxia:
Aiasuri generale:
• Masmi de dezmueytizare;
• Controlui bacteriologic al tutmor surselor de apa din teritoriul respectiv, prin
clorinare corespunzatoare, al unor alimente;
• Apa trebuie sa fie clorinata sau fiarta inainte de consmn (la indicatia organelor
sanitare);
• Fierberea, pastemizarea laptelui sau excluderea din consum, in cazul cand este
suspect;
• Spalarea indelung in jet de apa a tutmor alimentelor de origine vegetala care se
consmna crude;
• Salubrizarea locuintei i a solului din apropiere cu amenajarea unei platfonne
speciale pentru reziduurile menajere (tomberoane de gunoi acoperite, neaccesibile
pentru nm te);
• La calatorii in zone endemice este necesara i consilierea comportamentala eyi
ansamblul de masuri preventive;
Nfiisuri spec(fice:
Imunoprofilaxia nu este recomandata, fiind destul de limitata, 111 functie de tipul de vacciu.

E. DlZENTERIA BACILARA (SHIGELLOZ..A)

Defi11ifie. Notitmea clinico-epidemioogica de dizenterie bacilara reprezinta diareea acuta bacteriana,

produsa de genneni aprtinand genului Sldgella.

Etiologie. Genul Shigella este compus din patru gmpuri: grupul A - S. dysente,yae; grupul B - S.
flex11e1y; grupul C - S. boydii; grupul D - S. sonney. Doza infectanta pentru om este foarte mica,
fiind necesare doar 10-100 bacterii pentru a produce boala. Shigellele sunt genneni tip, producat01i
de diaree prin mecanism invaziv completat de producerea m10r toxine.
Rezistenta Shigellelor in mediu este medie, asemanatoare Salmonellelor.

Diagnostic.
Examenul clinic. lncuba,tia este de 12-96 de ore (in medie 1-3 zile), pana la o saptamana
pentrn S. dyzeteriae 1. Boala se caracterizeaza prin stare toxica, crampe abdominale, tenesme eyi
scaune diareice cu mucus, sange i puroi. Convulsiile pot fi complicatii imp01iante la copii. In
general, boa]a este autolimitanta, cu o durata medie de 4-7 zile.

97
 Examene de laborator. Izolarea agentului infectios se face din fecale prin metode
bacteriologice pe medii cu selectivitate mica - Mac Cm1key - impreuna cu mml cu selectivitate mare
- CSLD sau agar sange. Un efort particular este necesar pei1tru izolarea S. dyzenteriae tipul 1,
deoarece aceasta este inhibata de uncle medii selective.
Ancheta epidemioiogidi.
Se unnaresc,
cronologic,
elementele
procesului
1. J\Ianifesta1i dinfre epidemiologic, eyi se
elaboreaza strategia
de interven ie
(Figura 29).

Figura 29.
Epidemiologia #
patogenia in
dizenterie.

3.
Eliminare

Procesul epidemiologic.
o Fact01'i principali:
■ Sursa de agent patogen:
Omul bo]nav cu tablou clinic tipic, cu fonue frnste eyi atipice de boala, fervente eyi
dificil de depistat i neutralizat;
Purtatorii convalescenti pot excreta bacili pana la 3 luni de la episodul acut;
purtatorii cronici de bacili dizenterici sunt rari, dar pot excreta germeni timp de
hmi de zile;
Infectatii subclinic sunt cea mai periculoasa sursa, ei nefiind depistati i
neutralizati.
■ Modurile . i ciiile de transmitere:
Direct, prin contact cu bolnavii sau purtatorii, prin intermediul mainii murdare
prin mecanism fecal-oral;
Indirect, prin obiecte sau alimente contaminate. Un rol important il au mu tele.
■ Receptivitatea - este mai mare la copiii 111tre 6 luni i 10 ani. Gravitatea bolii este mai
mare la varstnici i la malnutriti. Imunitatea postinfectioasa este specifica de tlp i
reflecta spectrul tulpinilor circulaute dintr-o anumita zona. Recaderile i
re1mbolnavirile sunt frecvente, fie cu acela i tip de bacil dizenteric, fie mai des cu alt
tip.

98
 o Factori secundari:
• Factori naturali. Dizenteria aste de obicei mai 'frecventa in sezoul ca]d (vara-toamna),
odata cu conditiile care ii favorizeaza raspandirea: prevalenta mu telor, consumul de
legume i fructe nespalate, abtmdenta ploilor, dar pot apare i in sezonul rece (epidemii
de iama);
11
Factori economico-sociali vizeza nivelul scazut al 1g1ene1 personale,
comportamentale 1?i ambientale.

:Forme de manifestare ale procesului epidemiologic

Dizenteria bacilara este raspandita in toate zonele globului sub fonna endemo-epidemica
(mai ales in zonele temperate i tropicale). In zonele temperate are o sezonalitate estivala.

Combaterea (lupta i11 focar):

• Depistarea cat mai precoce a cazurilor de boala clinic, bacteriologic 1 prm anamneza
epidemiologica;
• Izolarea bulnavilor este obligatorie in spitalul sau sectia de boli infectioase, pe o perioada de
timp variablia in flmctie de evolutia dinica, cu tratamentul antibiotic conform
antihiogramelor;
• Raportarea nominala pe fi a eyi ancheta epidemiologica sunt obligatorii (grupa A);
• Tratamentul se face preferabil cu dezinfectante sau eubiotice intestinale, eventual
reechilibrare hidroelectrolitica. Antibioticele raman rezervate cazurilor grave i asanarii
purtatorilor sau in cazurile remitente la celelalte masmi terapeutice;
• Supravegherea contactilor 111 focar are loc pe o perioada de 8 zile de la izolarea ultimului caz
de imbolnavfre in focar (in colectivitatile pre colare se instituie carantina);
•
Dispensarizarea convalescentilor se face timp de 3 luni de catre medicul de familie, cu
contro] bacteriologic lunar;
• Reprimirea la ]ocul de munca a persoanelor din sectoarelor cu rise se face doar dupa 3
coproculturi negative pentrn Sliigella recoltate la 3-4 zile interval eyi la 48 de ore de la
tenninarea tratamentului antiinfecti os;
• Dezinfectia continua i tenninala sunt obligatorii;
• Educatia pacientilor cu privire la obligativitatea spalarii corecte a rnainilor dupa defecare i
inainte de masa.

Profilaxia:
Mlisuri generale:
Masmile de profilaxie nespecifica sunt cele generale din boala diareica infectioasa, precum
i de instruire-educa\ie peutru sanatate, prin respecatrea nonnelor igienico-sanitare personale i
colective.
Masuri .\pecifice:
Vaccinarea contactilor fiicand parte din grupe de rise, 111 special colectivitati inchise de
copii cu varsta de peste 1 an, adolescenti, tineri sau batraru, cu standard scazut igienico-sanitar
vaccinul antidizenteric viu T32 oral, numit Vadizen.

99
 F. BOTULISMUL

Defi11ifie. Botulismul este o fonna acuta de intoxicatie, provocata prin ingestia de toxina
botulinica, produsa de Clostridium botulinum, i..:aracterizata prin predominanta manifestarilor
neuroiogice {parnlitice).

Etiologie. Clostidium botulinum, bacil Gram-pozitiv, anaerob, sporulat care trece 111 fonna
vegctativa, in conditii de anacrobioza. Se cunosc 8 tipuri imunologic distincte de neuritoxina
botulinica, tipurile A, B i E fiind cele mai implicate in producerea bolii la om.
Sporii de Cl. botulinum rezista peste 6 ore la 100" C, dar toxina este tennolabila (se
distmge in 10 min. la I 00' C i 30 de min. Ia 80" C). Sporii sunt ubicvitari in sol, tipurile A i B
fond prezente in toata Jumea. Tipul E este asociat, de obicei, cu came de pe te.

Diagnostic.
Tablou clinic
Se descriu 5 forme clinico-epidemiologice de botulism dasic, eel de plaga, eel al
sugarului, botulismul ascuns al adultuJui i botulismul prin inadve1ienFL
Botulismul clasic este o intoxica(ie· extrem de grava cu incubatia intre 6 ore i 8 zile
(media 14-36 ore), produs in unna ingerarii unor alimente in care s-a prefonnat toxina
botulinica. Clinica exprima suferin,a SNC cu pareze, paralizii de nervi cranieni, disfagie,
uscaciunea mucoaselor, posibil paralizie flasca simetrica descendenta, inso(ite de constipatie,
dureri abdominale, uneori varsaturi, rar diarce. Durata bolii este <le 5-6 zile.
Examene de laborator
Izolarea bacilului botulinic se face prin culturi pe medii anaerobe din alimentul
incriminat, lichidul de varsatura, scaun sau secre(ii din piagi suspecte. Identificarea toxinei
botulinice se face prin inoculare la oareci. Examenul electromiografic arata un raspuns tipic
pentru botulism.
Ancheta epidemiologica.
Se unnaresc,
cronologic,
4. Manifestari din.ice eJementele procesului
- l. Poarla de iutiare epidemiologic, i se
cran.ieni ?i periferici) ---
Parnlizie flasca (nervi
elaboreaza strategia
de interventie
'
lnsuficienta card.iaca (Figura 30).
-~ 3. Raspandirea
Insuficienta i·espirat<,rie toxinei m circulaie

2. Abso1·bpafoxinei

Figura 30.
Epidemiologia ->·i
patogenia in botulism

100
Procesul epidemiologic.
o Factorii principali:
• Sursa de infectie este reprezentata de:
solul contaminat de rnatcriile fecale ale omu]ui sau animale]or bolnave;
alimcnte contaminate (din conserve inchise ennetic: sub un pH neacid - sub 4,
6).
• Modurile i ccTile de transmitere, prin:
alimente contaminate: zarzavaturi, fructe, came, pc te, insuficient spalate si
sterilizate.
conserve casnice, care prezinta riscul eel mai mare; conserve industriale, cand
au fost insuficient ster]izate;
camea afumata, unca, dimatii, marinata de pe te, preparate in casa.
• Receptivitatea este generala.
o Factorii secundari:
• Factorii naturali. In general, toxinfectia botulinica este mai frecventa in
anotimpurile calduroasre (mai-octombrie), factornl favorizant fiind caldura.
• Factorii socio-economici nerespectarea actiunilor sanogcne (spalarea
zarzavaturilor 'inainte de consum, sterilizarea conservelor de casa i industriale,
prcpararea tennica a preparatelor de casa).
Forme de manifestare ale procesului epidemiologic
a) 1Hanifestdri sporadice - dind infectia este accidentala.
b) Manifestare epidemicd - in focare colective sau familiale, in conditiile
consumarii aceluia i aliment contaminat.

Comhaterea (lupta 111 focar):

• Depistarea printr-un diagnostic precoce i corect;
• Intemarea obligatorie in spital sau in sectia de boli infectioase a oricarei suspiciuni
de botulism;
• Declararea nominala a cazului (grupa A);
• Tratamentul cat mai precoc.e cu ser antibotulinic trivalent i spalatma gastrica,
purgativ, clisma se adreseaza persoanelor care au consumat in mod sigur alimentul
incriminat:
• Dezinfectia curenta eyi tenninala are loc prin fierberea sau clorinarea ustensilelor
contaminate, asanarea surselor de apa, indepa1tarea izvoarelor de infectic de origine
animala;
• Investigarea contactilor (consumatori ai aJimentului contaminat), pentru a decela
eventualele cazuri noi;
• Recoltarca de probe pe11tru diagnostic (fecale i sange de ]a holnavi sau probe de
aliment);
• Cercetarea modului de trnnsmitcrc - se suspicioneaza in special conservelc de casa;
• Rctrngerea din consum a alimentului contaminat, fierberea alimentelor incriminate
sau ingroparea adanc a continutului conservelor.

101
 Profilaxia:
• Controlul taierii vitelor, prevenirea contactului infcstant a camii cu solul in incinta
abatoarelor i cu continutul intestinal a] animalului sacrificat;
Controlul riguros al procesului tehnologic, in special sterilizarea, in lmitatile
judustriale de producere a conservelor alimentar'e;
• Prevenire<1 puluarii prin sol a pe tilor ce urmeaza a fi afumati sau sara\i;
., Controlul periodic de lahorator al conservelor;
• Curatirca atenta i spalarea riguroasa a produselor vegetale;
• Consumarea numai <lupa fierberc a conservelor produse in casa;
• Conscrvarea !a rece a produselor alimentare perisabile (bacilul botuhnic nu produce
toxina sub u tempcratura de 15-20° C);
• Cutiile de conserve care prezinta bombaje, nu vor fi deschise i nu vor fi date 1n
consum - vor fi distruse;
• Rctragerea din consum a alimcntului contmninat, fierberea alimentelor incriminate
sau 1ngrnparea adanc a continutului conservelor;
• Educatia sanitara a gospodinelor ca i a ahor persoane implicate in productia de
conserve afonen!are privind corecta preparare a conservelor sau altor alimentc
tinand cont de timpul, presiune i temperatura necesare distrugerii sporilor
fierbere ce1 pu\in 30 de minute.

G.HOLERA

Deji11ifie. Ho/era este o boa]a diareica acuta infectioasa, produsa de vibrionul holeric, cu debut
brnsc, manifestandu-se prin scaune diareice apoase, deosebit de frccvente i abundente, uneori
varsaturi, intodeauna unnate de deshidratare rapida, acidoza i oc hipovolemic.

Etiologie. A.gentul infoctios este Vibrio cholerae 0-1 eyi 0-13l. germen gram negativ, aerob, in
fonna de virgula, patogen in conditii obi nuite doar pentru om. Se <listing dona biotipuri clesic i
El Tor.

Diagnostic.
Exmenul clinic.
Jncuha/ia este de la cateva ore pana la 5 zile, in medie de aprox. 48 de ore.
Exjsta o mare <livcrsitate de fonne clinice. in fonna clasica, boala debuteaza cu scaune diareice,
cu aspect fecaloid, ce, ulterior, devin bilioase sau decolorate, apoase, cu flocuane i granulatii in
suspensie (scaune rizifonne). La diaree se adauga i varsdturile, care, tmpreuna, determina o
putemica stare de deshidratatre. Se inregistreaza de asemenea temperaturli subnormala, crampe
musculare, alterarea sfarii generale.
Fonna fulgcratoare de holera - Cholera Siderans - are o evolutie foart.e scmta, de
cateva ore i se termina prin exitus.
Examene de laborator.
Izolarea i i<leutificarea agentului patogen din materiile feca1e i lichidul de varsatura.

102
 Ancheta epidemiologica.

Se unnaresc,
cronologic,
elementele
prucesului
epidemiologic,
1 se
elaboreaza
strategia de
interventie
(Figura 31).
, 2.
,/ Colonizare

Figura 31.
Epidemiologia
4.
Elimi.Iuu-e 1i patogenia in
holerd.

Proce ·ul epidemiologic.

o Factorii principali
• Sursa de agent patogen
Ornul bolnav climina vibrionul holeric prin scaun i lichidul de
varsatura contagios in primele zile ale perioadei de incubatie;
Purtlltorii convalescenti - conditionat de durata excretiei
' ' '
vibrionului holeric. Durata obi nuita a eliminarii vibrionului
holeric este de aproximativ 15 zile de la debutul bolii, in functie eyi
de antiboterapie i exceptional de 3-4 luni In holera El Tor.
Purtatori biliari;
Purtcltorii sanato$i in conditiile unci igiene deficitare eyi al unui
contact strans. Copii devin purtatori de 5- l 0 ori mai frecvent decat
aduitii.
• 1\fodurile t'-i ccYile de transmitere. Holera este prototipul de diaree cu
transmiterc hidrica. Apa contaminata cu produsele patologice eliminate
de sursa de infectie i folosita ca apa potabila, la gatit, pcntru imbaiere
sau inot, poate transmite agentul cauza1. Boala se transmite prin
mecanism fecal-oral, om-mediu-om.
Direct: de la om la om
Indirect: apa, alimentc, obiecte, mu te;
• Receptivitatea este generala. Ea difera pe grupe de varsta, in functie de
zona geografica, fiind maxima la copii, in zoncle endemice, i maxima
la adultii in zonele cu holera de import. Forrnele grave de boala apar mai
ales la subieqi cu grupa sanuina O. Imuntatea postinfeqioasa este
specifica de serotip, de lunga durata i consolidata prin infectii ulteriore.
 o Factorii secundari:
• Factorii economico-sociali. Saracia surselor de apa din zonele endemice
alaturi de deprinderilc neigienice, nivelule de trai i sanitatie precar,
exploziile demografice, migratiile, conflagratiile militare..

:Formele de manifestarc ale procesului epidemiologic

a) Epidemii:
explozive (incubatie medic 48 de ore), cu sursa comui1a sau vehicul
comun (apa, crcvetii proaspeti cruzi);
lenle trenante - in care rol impo1tant il are apa (rau, rezervor, canal);
de contact - mai rar.
b) Pandemii. Prima pandemie recunoscuta de holera a fost rapmtata in anul
1817, in Delta Gangelui, iar ultima (cea <le-a 7-a) a debutat in anii 60 i
continua i astazi.

Combaterea (lupta in focar):

• Depistarea bolnavilor sau contactilor;
• Jzolarea de urgen\a a tutoror bolnavilor cu suspiciune clinico-epidemiologica de
holera;
• Carantina - se stabile te conform monndor OMS;
• Declararea nominala a fiecarui caz (grupa A);
■ Dezinfecfia fecalelor, lichidelor de varsatura, lenjeriei i obiectelor folosite de
bolnav prin caldura sau mijloacc chimice i dezinfectie tennina]a la stingerea
focarului;
• Tratamentul bolnavilor cu : Tetraciclina 2g/zi in 4 prize sau doza unica la adul\i;
Cotrimoxazol, Tetraciclina sau furazolidon la copii; reechilibrare
hidroe1ectrolitica;
• Supravegherea contacfilor timp de 5 zile dupa ultimul contact infectant cunoscut.
Tratamentul acestora se face cu: Tetraciclina ( lg / zi la adulti sau 50mg/kg corp
pe zi la cop ii sub 9 ani pentru 5 zile) ; Doxiciclina (doza unica de 200 mg la adulti
sau 4-6 mg/kg corp/ zi la copii ); Furazolidon (4 x 100 mg/zi la adult sau 5 mg/kg
corp/ zi la copii, timp de 3 zile ); Cotrimoxazol (48 mg/kg corp/zi Ja copii). Nuse
judica vaccinarea conta ctilor·
, '
• Investigarea de laborator a populatici din focar i a apei;
II
Asigurarea potabilitatii apei;
Asigurarca igicnei alimentare;
• Asigurarea depozitarii corecte a dejectclor;
Precizarea procesului cpidemiologic i actionare combativa in consecinta;
■ Externarea din spital a convalescentilor se face dupa trei coproculturi negative la
intervale de cate doua zile, prima la 24 de ore dupa terminarea terapiei antibiotice.
Contactii bo!navilor se cxtemeaza dupa trei coproculturi negative;
• Convalescentii din sectoarele speciale se dirijeaza dupa externare in sectoarc fara
rise pentru 10 zile i pot fi reintegrati dupa o coprocultura negativa;
■ Dispensarizarca se face pe o periada de 2 ani cu recontroale coprobacteriologice
la l 0 i 30 de zile de la stingerca focarului 1:-i in unnatorii 2 ani in lunile mai i
iulie. Contact ii bolnavilor se controleaza ambulator dupa 10 zile de la extemare
i de la stingcrca focarului. Contac\ii purtatorilor se controleaza ambulator;

104
 • Personalul medico-sanitar din focar si familiile lor nu se carantineaza, ci se
supravegheaza medical;

Profilaxia:
• Masuri generale de igena personaJa ca spalarea mainilor mai ales in scctorul
alimentar sau in eel de ingrijire al copiilor;
11 Depozitarea igenica a fecalelor;
11
Asigurarea potabilitatii apei ( clorinare );
• Dezmueytizarea, impiedicarea acccsu]ui mu telor la alimente i fecale;
11 Igicna ahrnentara riguroasa;
11 Izolarea "morala" a purtatorilor;
• Vaccinarea antiholerica cu vaccin corpuscular nu poate preveni o epi<lemie, de
aceea nu este recomandata;
• Supraveghera sanitara a fronticrelor n(ionale;
11
Conrolul bacteriologic al decesclor suspecte i al cazurilor de diaree grava cu
deshidratare ai includerea sistamatica a izolarii de vibrion holeric in cxaminarilc
de laborator a tuturor cazurilor de diaree suspecte.

105
 H. TRICHINELOZA

Definifie. Zoonoza parazitara majora, care afecteaza omul i peste 100 de specii de mamifere
domestice j salbatice, precum i une1e specii de pasari; este detenninata de nematodul Trichinella
spiraiis, care ajunge in organismul uman in urma consumu.lui de came infestata 9i insuficient
prelucrata tennic,

Etiologie.

Figurtl 32. Trichinella spiralis

Trichineloza este detenninata de nematodul

intestinal Trichinella spiralis (afecteaza
animalele domestice i salbatice, precmn 9i
rozatoarele Figura 32) din familia
Trichinellidae. Caracteristica este parazitarea
aceluia i organism gazda de catre parazitul aflat
111 toate stadiile evoiutive: adultii se localizeaza 111
intestinul subtire, iar larvele au tropism pentru
muscu]atura striata. Ciclul evo]utiv are trei faze i
debuteaza cu ingerarea earn.ii infestate (Figura
33).
Figura 33. Ciclul de via{a al Trichinellei.

Diag11ostic.
}.::xamenul clinic. Incuba(ia este, de obicei, intre 10 i 20 de zile cu limite de 5-45 de zile
dupa ingestia car:nii infestate, 111 funqie de numaruI de larve ingerate i rezistenta gazdei.
Simptomatologia digestiva poate aparea la cateva zile, iar cea sistemica la 8-15 zile. Boala prezinta
o simptomatologie nespecifica extrem de polimorfa. Sugestive pentru trichineloza sunt: tulburarile
digestive, febra, mialgiile eyi edemul palpebral. Unele cazuri pot prezenta cornplicatii
cardiovasculare, nemologice, pulmonare sau renale.
Examenele de laborator. ho/area parazitilor adulti sau a Iarvelor, in scaun, se poate face
inca din primele 2-3 zile de la ingerarea camii infestate, dupa administrarea unui purgativ salin.
Parazitul poate fi depistat i prin biopsie musculara la 3-4 saptamani de la infestare. Chisturile
calcificate apar mai tarziu i nu pot furniza decat llll diagnostic retrospectiv. Serodiagnosticul
vizeaza anticorpii ce apar dupa 2-3 saptamani de la infeqie i utilizeaza: ELISA (eel mai sensibil i

106
specific); reaqia de microprecipitare larvara; RFC; reac1ia de hemaglutinare pasiva sau
imunofluorescenta.
La animale, boala evolueaza asimptomatic, iar diagnosticul se face pe baza examenului
tricliineloscopic.
Ancheta cpidemiologica.

Ederne pericrbitare - --- 4 Se unnaresc,

Afectarea viscerala ,_.,...,..... cronologic,
SNC ---------- 1. Poruta de intrare : ingesti.a
carnii contammate contmand
e]ementele
Inirna
Plarnan ·--------------, chisturi larvare procesului
Dureri musculare epidemiologic, i
Disconfort abdominal . , 2. Digerarea chistului i se elaboreaza
transformarea m adulti. Feme1a strategia de
depozoteaza larve 1n ucoasa. interventie
3. Larva pat:runde 111 circula a (Figura 34).
Diaree '- sisternica de unde poate ·
disemina m orice organ
"
4. Jnchistarea laivei1n special
'-,
... 111 muschii scheletali
-
Expulzare a adult:iJ.or la
-- '/
cateva saptamani dupa Figura 34.
. ingestia carnii contaminate
Epidemiologi.a i
. ClF"'."'
patogenia fn
[
n trichinelozii.

Procesul epidemiologic.
o Factorii principali:
• Sursa de ilifecfie - in trichineloza, deosebe te doua rezervoare:
Focar si11a11trop, cuprinzand animalele din imediata apropiere a omului
(porcul, rozatoarele, nutria, calul, cainele, pisica). Principalul rezervor il
reprezinta obolanul, care asigura transmiterea bolii la pore i de ]a acesta la
om.
Focar silvatic (mistret, urs, vulpe, lup, bursuc, rozatoare de camp). Porcul i
obolanul gri sunt considerate gazdele obi nuite pentru Trichinella s, fiind
speciile gazda cele mai parazitate. Dintre toate sursele cea mai mare pondere o
reprezinta camea de pore domestic, precum i camea de vanat comestibil
(mistret sau urs brnn).
• Modurile -?i diile de transndtere - indirect, prin ingestia camii de pore sau de vanat ce
contin chisturi viabile i in conditiile neprelucrarii sau prelucrarii termice insuficiente.
Procedeele de afumare i sarare a cam.ii nu distrug larvele. Larvele sm1t distruse prin
prelucrare tennica la peste 77°C {carnea i i pierde aspectul roz i capata o culoare gri),
congelare prelungita (3 saptamani la -i5°C) sau iradiere cu raze gama. Nu exista
transmitere intenunana.
• Receptivitatea este generala. Imunitatea postinfectie este partiala, fiind posibile
107
reimbolnaviri.

108
 o Fact01'ii secunda6:
• Fact011i socio-economici sunt legati de unele obiceimi culinare, tradituionale, privind
consumul carnii insuficient preparate tennic sau chiar crude, precum i <le carentele
educa{ional-comportamentale ale populatiei;
• F'actorii naturali sm1t reprezentati de f,rradu1 de infestare al animalelor salbatice i
domestice din teritoriu (pore, m.istret, urs, cal). Caracteml sezonier al bolii este dat de
cre terea consumului de came de pore, in urma sacrificarii necontrolate din sectoru]
paiiicular, in preajma sarbatorilor de iarna.

Formelc de manifestarc ale procesului epidemilogic.

Trichineloza are o raspandire universala, mai frecventa in emisfera nordica, in regiunile
temperate din Europa Centrala i de Est i in continentul nord-american. Boala este rara in zonele
topicale, sau in randul persoanelor care nu consmna came de pore, din motive religioase.
In \ara noastra boala se manifesta sporadic, cu izbucniri de epidemii circumscrise familial
cu incidenta maxima in Junile decembrie-februaiie i in zona de vest a tarii (Banat, Ardeal), dar i in
nordul OJteniei i Munteniei, fiind legate de anumite preferinte de consum al carnii insuficient
preparate tennic.

Combaterea (Lupta fo focar):

II
Ancheta apidemiologica rigmoasa ce urmare te depistarea contaqilor i a sursei de
infectie: controlarea atenta a membrilor familiilor sau a persoanelor care au consumat
alimentul suspect;
■
Scoaterea din consum a produselor din came suspecta ( confiscarea i distrugerea
acesteia);
• Izolarea nu este necesara. Cazurile severe beneficiaza de internare, avand in vedere
mortalitatea asociata complicatiilor;
■
Tratamentul specific cu Mebendazol {Vennox'li) sau Thiabendazol este eficient in
stadiul intestinal i muscular. Co1iicoizii nu sm1t necesari decat in stadiile severe;
■
Raportarea se face numeric, periodic (g:mpa B ).

Profilaxitl:
II
Educarea populatiei cu pnvire la riscurile consumarii earn.ii de pore insuficient sau
deloc prelucrata termic ("in sange", vanat), precum i a modalitatilor de prevenfre prin
prelucrare termica corespunzatoare;
• Con tientizarea riscu]ui consumului de came netestata trichineloscopic;
■
Respectarea legisla iei sanitare de control (efectuarea examenului trichineloscopic la
toate sacrificarile de animale receptive, indiferent de forma de propietate).

109
 I" GIARDIOZA

Dejinifie. Giardioza su lambliaza este una dintre cele mai raspandite zoonoze, fiind determinata de
un protozoar flagelat care se localizeaza cu predilectie la nive1u1 intesinului.

Etiologie.
Figura 35. Dezvoltarea
agentului patogen.

Agentul infectios face parte

din clasa Flagellata, genul
Giardia. Dintre speciile de

"'
Giardia, Giardia lamblia
O numita i intestinalis este cea
M
care infecteaza omul. Ciclul
tChist Tndezoidsi - _/ biologic presupune doua
- ,IJ,-----1\..:IE--D-IU_E_X_T_E_RN_c::_ms-tut-_. re_c_1a1e,--- · - \' ' fonne: chistul 1 fonna
7r1-i)} vegetativa de trofozoit
,/ (Figura 35). Chistul
Trolv:i:oit
reprezinta fonna de
I
Dedtegrare rezistenta din mediul extern,
este eliminat discontimm din
organismul parazitat i i i
pastreaza capacitatea

infectanta pana la trei luni de zile in mediu umed la 18 C; rezista in apa

la c1orinarea uzuala.
Infectia cu G. lamblia (Figura 36) este urmata de apari(ia fonnelor
cliuice asimptomatice ( cu eliminare de chisturi), a fonnclor
autolimitante - manifestate prin sindrom diareic sau a fonnelor cu
evolutie en.mica, cu sindrom de malabsorbtie i scadere 111 greutate.

Figura 36. Agentul patogen (G. Lamblia),

Diagnostic.
Examenul clinic. Incubafia este de 7-10 de zile, cu limite intre 3-25 zile. Man.ifestarile
clinice sunt polimorfe i sunt reprezentate de diareea calatorilor sau diarea cronica; abdomen cronic
dureros; anorexie; greturi i varsaturi; astenie, scadere in greutate, urticarie, edem Quincke sau
diverse manifestari neuro-psihice. Infectia cu giardia lamblia este unnata de aparitia formelor
din.ice asimptomatice (cu eliminare de chisturi), a formelor autohmitante, manifestate prin sindrom
diareic, a fonnelor cronice, cu sindrom de malabsorbtie i scadere in greutate.
Examcne de laborator. Evidentierea parazih1lui se face din materiile fecale sau in duoden
(prin tubaj duodenal). Examinarea microscopica este fie directa, fie intre lama i lamela, fie dupa

10'3
colorarea May-Gnmwald-Giemsa pe lame. Serodiagnosticul prm inumofluorescenta sau ELISA
pune in evidenVi anticorpi1 specifici de tip IgM sau Ig G.
Ancheta epidemioJogica.
Se unnaresc, cronoiogic, elementele procesului epidemiologic, i se elaboreaza strategia de
interventie.

Procesul epidemiologic.
o Factorii principali:
., Sursa de agent patogen:
umami reprezentata de bolnavi, convalescenti sau pmtatori asimptomatlc1, care
elimina chisturi prin fecale pe o dmata variabila, uneori mai multe luni
unele spccii de animale domestice i sa]batice (cainele, pisica, ovinele, caprinele, i
111 mai mica masma hovinele, cabalinele, rozatoarele).
11
Afodurile i cifile de transmitere. Trnnsmiterea are loc indirect, pe cale fecal-orala, in
contextul unei igiene dficitare, rolul primordial avandu-1 mana murdara, sau, prin
intem1ediul alimentelor, mai ales cele vegetale, neprelucrate termic, precum i a apei '-
x,ntaminate (clorinarea apei nu distrnge chisturi]e, ele ramanand viabile pana la 3 luni).
Fertilizarea ternurilor pentru legumicultma cu dejecte mnane sau animale conduce la
contaminarea legm11elor s:m zarazavaturilor.
• Receptivitatea este generala. Copiii i persoane]e imunodprimate au o susceptibilitate
mai 1nare. Hipogamaglobulinemia, hipoclorhidria, deficienta de IgA sunt condi,ii care
manesc considerabil riscul de infestare. Boala este mai frecventa la neoplazici,
gastrectomizati sau la copiji din colectivitatile care au o igiena deficitara. 0 incidenta
mai mare se intalne te printre homosexuali i bisexuali.
o Factorii secundmi:
• .fttctmii economico-suciali - implica lm standard sanitar precar, lipsa latrinelor sau
amplasarea i utilizarea lor neigienica, care poate detennina contaminarea apei. Boala
este maj frecventa in Virile in curs de dezvoltare. Fertilizarea terenurilor cu dejecte
umanc sau animale poate fi implicata in transmitere.

F'ormele de manifestare ale procesului epidemiologic.

a) Manifestiiri sporadice - la copii sau adulti care inreprind calatorii in regrnm
putemic infestate (diareea calatorilor).
b) Mmifi.estc'iri epidendce - pot apare atunci cand sunt implicate transmiterea h.idrica
sau alimentara.

Combaterea (lupta ill focar):

• Depistarea infestatilor i tratarea acestora cu Metronicazol, Tinidazol, Furazolidon;
II
Controale repetate pentru a verifica eficien{a tratamentului;
• Contac,ii cu simptomatologie pozitiva pot fi controlati coproparazitologic;
• Educatia bolnavilor asupra riscm-ilor comportamentale, de a contamina mediul 1
anturajul prin fecale.

110
Profilaxia:
• Depistarea persoanelor parazitare din sectoarele cu rise (adulti din unitatile de copii, din
sectorul alimentar sau instalatiile de aprovizionare cu apa potabila), prin. controale
periodice, precnm i acopiilor care unneaza sa intre 111 colectivitati;
• Respectarea cu strictete a regulilor de igiena individuala p1in corecta spalare a mainilor
inainte de a manca i dupa folosirea toaletei, taierea scmt a unghiilor, etc;
• Proteqia surselor de apa fata de contaminarea fecala, :filtrnrea apelor de suprafata
destinate consumului, consmnarea apei suspecte, numai dupa fierbere prealabila,
depozitarea igienica a fecalelor, evitarea consurn.arii fructelor sau vegetalelor insuficient
spalate;
11
Educatia sanitara in vederea formarii unor deprinderi igienice.

111
III. BOLi CU POARTA. DE INTRARE DOMINANTA. -
TEGUMENTULSIMUCOASELE
'
A.ANTRAXUL

De.finifie. Antraxul este o zoonoza tansmisibila care afedeaza in primul rand ierbivorele (vaci, cai,
oi, capre) eyi accidenta] omul, care poate contacta infectia pe cale cutanata, inhalatorie sau digestiva.
Sinonime: pustula maligna, buba negra, carhune, dalac.
Istoric: Antraxul este desc1is inca din antichitate la greci, romani, hindu i iar p1ima descriere a
antraxului se gase te in caitea Genezei.

Etiologie. Antraxul este detenninat de Bacillus Antracis (Figura 37),

bacil Gram- pozitiv, capsulat, imobil, aerob sau facultativ anaerob i
spornlat. Rezisten\a in mediul extern este remarcabila, putand rezista in
fonna sporulata zeci de ani. Sunt distm i prin fierbere in 10 minute,
autoclavare in 15 minute i fonnol I 0% in 15 minute.

Figura 3 7. Bacillus antl,racis 111 coloratie cu albastru de metilen

Diagnostic.
Examenul clinic. . -'>,. (-
lncuba,tia este de la cateva ore pana la 7 zile, majoritatea
cazurilor prezentand o incubatie de 48 de ore de la expunere,
in cazul antraxului cutanat. In Antraxul pulmunar, sporii
patnmd p1in rnici leziuni ale pielii, gennineaza in stadiul
vegetativ care prolifereaza rapid Ia poarta de intrare.In cateva
zi]e apare o mica papula prnriginoasa care ulterior se
transfonna imtr-o Ieziune veziculara plina cu llll lichid
albastrn-negricios care ia apoi aspect ulcero-necriotic. Zona
ulceroasa inconjurata de edem evolueaza in 7-10 zile intr-o
escara neagra, circumscrisa de o zona edematoasa i o coroana
de vezicule cu un diametn1 de 2-3 cm. Leziunea este mai
frecventa la extremitati (maini, antebra(, cap i gat) i nu se
insote te de durere (Figura 38) Poate aparea tumefierea u or
dureroasa a ganglionilor locoregionali, ce poate persista i dupa
disparitia ukeratiei sau a escarei.
Antraxul digestiv - prin inges6a alimentelor contaminate
Figura 38. Cazuri de antrax cutanat

112
(came) poate afecta orofaringele cu leziuni bucale, ale palatului dur i pere\ilor faringieni. Moartea
poate apare prin asfixiere sau toxemie. Antraxul intestinal evolueaza cu dureri·severe abdominale,
hematemeza i melena, deteminate de leziunile ulcerative de la acest nivel.
Antraxul pulmonar implica hemoptizii abundente, continand bacili carbuno i, dispnee, cianoza i
stare toxica; mediastinita hemoragica i edem pulmonar, acompaniate frecvent de pleurezii.
Antraxul respirator este, de obicei, letal in 2-3 zile.
Examene de la borator

Izolarea agentului infectios se face din lihidu]

Figura 39. Bacilis Anthracis
vezicular, fundul escarei sputa, lichidul intestinal,
LCR sau sange pe frotiuri colorate cu albastrn de
metilen (Figura 39), Ghiemsa sau culturi pe medii
11nbogatite (agar sange, Mac Conkey).
Serodfr1g11osticul este folositor i apeleaza la ELISA,
care este pozitiv, daca titml antico11>ilor este foa11e
crescut.

Ancheta cpidemiologica

Se unnaresc,
cronologic,
elementele
procesului
epidemiologic, i
Ant:rax pulm.onar se elaboreaza
Pneumonie strategia de
interventie (Figura
Antrax garrtoint al
40).
Orofaringian
Intestinal (abdommal)

Antrax cutru1at ._
Pustula maligna -+-+-1c-t--i,,;.- -+-+-+-+---+-- 3.Efuninare
Eemul malign
Figura 40.
-
. .,,. Epidemiologia i
\r- - patogenia fn
antrcn;.
A

Procesu/ epidemio/ogic.
o Factorii principali:
• Sursa de infec{ie - extrauman, reprezentat de animale]e bolnave (ovine, caprine
bovine etc.). Pasarile au, in mod nonnal, rezistenta la antrax dar pot elimina bacilii
prin excrete, iar porcii de i nu sunt imuni au o rezistenta mai mare. Produsele
animaielor infectate (par, piele, lana) con in de asemenea spori ca eyi :faina de oase.
• Modurile Ji cciile de transmitere:
Direct - intemman, este exeptional de rara.

113
 IndirPCt - prin contactu] cu animalul bolnav sau dupa sacrificarea acestuia, cu
dife1ite prodnse contaminate, realizeaza infectia omnlui pe cale cutanata sau
respirntorie. Ingestia de ahmente contaminate detennina toxiinfec1ii alimentare
grave. Produsele auimalelor jnfoctate (par, piele, lana) contin, de asemenea, spori
ca i faina de oase;
• Receptivitatea este generala, iar imunitatea postinfectioasa este incerta. Reinfectarea
este rara.
o Factorii secundari:
111
Factorii naturali - sunt implicati intr-o oarecare sezonalitate, in lunile de vara, 'in
mediu l rural;
• Factorii eco110111ico-sociali -vizeaza existenta unui rise profesional crescut in conditii
de contact cu surse de infec{ie animala sau cu produse provenind de la acestea, sol
contaminat sau obiecte contaminate. De i antraxul are o raspandire globala, el este
mai frecvent in tarile cu programe de sanatate publica deficitare.

Antraxul ca armii. biologica a fost cercetat initial de oarnenii de tiintajaponezi in prejma eyi
in timpul celui de-al doilea razboi mondial. Ulterior SUA au reu it 111 anii '50-'60 sa reali:z:eze, din
antrax, o arma biologica redutabila. Mai multe tari sau organizatii teroriste au sau sunt suspicionate
ca detin in prezent o astfel de anna. Certificarea acestor temeri s-a produs odata cu aparitia cazurilor
de antrax apamte in SUA dupa evenimntele din 11 septebrie 2001.

Combaterea (lupta infoc(lr):

• Depistarea cat mai precoce a bolnavului, rnr 111 cazul transmiterii alimentare a
consumatmilor;
II
Izolarea i tratarea (cu Penicilina, timp de 5-7 zile sau Tetraciclina, Eritromicina,
C1oramfenico1) in spital a bolnavului i suspectului pana la vindecarea clinica i confinnarea
bacteriologica a debarnsarii de genneni;
■
Rap01tarea nominala a cazului confinnat cu infonnarea sectornlui vete1inar, pentru initierea
masurilor privind sursele de infectie animala (grnpa A);
• Contaqii se vor supraveghea acbv timp de 7 zile. Profilaxia cu antibiotice timp de 4-5 zile
fiind utila in colectivitati profesionale cu rise major de infectie;
•
Dezinfectie curenta i tenninala energica la locuinta bolnavului, 111 sectoarele cu rise crescut
sau in adapostnrile animalelor. Dezinfectantele utile sunt hipocloritul, acidui peracetic,
glutaraldehida, fonnaldehida;
• Animalele suspecte se declara obligatoriu sectorului vaterinar pentru masuri
antiepizootologice de urgeu a;
• Ancheta epidemiologica definitiva .

Profilaxia:
Mi'isuri generale:
• Stapanirea surselor animale prin depistarea prompta, sacrificarea i 1nlmmarea
corecta a animalelor bolnave; izolarea i vaccinarea de urgenta a animalelor
contacte;

114
 11
Dezinfectia unor produse animale (in special in industria producatoare de piei, par
lana, blanuri, faina de oase);
• Masuri de protectia mundi pentrn prevenil'ea transmiterii respiratorii (inclusiv in
oficiile pl) tale i seqiile de triere a scrisorilor i coletelor);
• Respectarea nonnelor igienico-sanitare i de control, in scopul prevenirii infectarii
pe cale digestiva;
• Educatia populaiiei 111 mediul rural special sau in sectoarele cu rise.

Masuri spec{fice:
• Vaccinarea profilactica a animalelor;
11
Profilaxia cu Penicilina, Ciprofloxacina (500 mg po) sau Doxiciclina (100 mg po)
cste rcomandabila in caz de atac cu antrax;
11
Exista un vaccin cu gennen atenuat, vaccinarea constand in administrarea de 6 doze
subcutanat la 0, 2 i 4 saptamani eyi ulterior la 6, 12 i 18 luni, unnate apoi de
rapeluri anuale. Date !imitate sugereaza ca vaccinul ar proteja impotriva antraxului
cutanat. Eficacitate fata de antraxul pulmonar nu este argumentata, inca, de
suficiente date la oameni, deeyi, cerceta1ile pe maimute rhesus sunt incurajatoare.

B. TETANOSUL

Defini(ie. Tetanosu] este o boala infectioasa acuta, raspandita pe tot globul, comuna omului i
anumitor animale, cauzata de toxina Clostridium tetani, caracterizata prin hiperexcitabilitate
generala i contraqii nmscu1are spasmodice.

Etiologie. Cl. tetani este un microorganism sub fonna de 11 bastona ey subtire", cu spori tenninali,
mobil, Gram-pozitiv, anaerob, se dezvolta pe toate mediile uzuale in absenta oxigenului. In mediul
extern, fonnele vegetative sporuleaza eyi, sub aceasta fonna, rezista ani de zile; de asemenea, rezista
la uscaciune i adapost de 1umina, in balegar, 111 pamant arabil, praf, rezista la fierbere, alcool,
antiseptice uzuale. Fonnele vegatative ale Cl. teta11i nu rezista mult la actiunea factorilor fizici i
chimici. Dintre antiseptice, substantele oxidante (apa oxigenata 30%) i solutiile forte de
hipennanganat de potasiu au eficien(a ridicata, distrugand sporii in cateva minute. Cl. tetani este
sensibil la Penicilina, Tetraciclina, Cloramfenicol, Eritromicina.

Diagnostic.
Examenul clinic.
lncubatia este vaiiabila, intre 3-30 de zile i depinde de intensitatea infectiei eyi de actiunea
factorilor favorizanti prezen i la poarta de intrare. Semnele de debut ale tetanosului sunt: cefalee,
stare depresiva, hiperestezie, ascensiune tennica moderata (puls accelerat). Poate avea i un debut
brnsc, cu trismus, alteori, prin prezenta contracturilor care devin pennanente eyi intereseaza aproape
toata musculatura corpului. Faciesul bolnavului este caracteristic - ras sardonic. Cu cat durata
incubatiei este mai scurta, cu atat fonnele clinice i prognosticul sunt mai severe.

115
 Examenele de laborator.
Examenele bacterio1ogice sunt folosite in tetanos, nu atat pentru confinnarea
djagnosticului clinic, cat pentm expertiza medico-legala. De la bo1nav, se recolteaza sfaceie din
plaga i secretii, probe de praf din locuinte. Se recomanda controlul sterilita(ii instrumentarului i
materialelor tehnico-sanitare in spitale. Prohele recoltate vor fi inoculate direct la oarece, sau dupa
treceri succesive pe medii de cultura, in conditii de anaerohioza. In cazmile de tetanos aparute la
vaccinati, se recolteaza sange venos, inainte de aplicarea seroterapiei, pentrn a vedea titrnl de
antitoxina a seruJui uman.
Ancheta epidemiologica.
Seunnaresc,
cronologic,
3. Manifestaii clinice elemente]e
LPoarfa de irdnue
,,,,.,, (solutii de cautiuuit:itc-) procesului
Contractura toruca a
musculaturii schelet:ice - , --,· '
epidemiologic, i se
e1aboreaza strategia
de interventie
Insuficientii cardiaca (Figura 41).
Insuficienta respirntorie
4. Nu se eli.J.ninii

Figura 41.
Epidemiologia Ji
patogenia fn tetmws.

Procesul epidemiologic.
o Factorii principali:
• sursa de agent patogen - gennenii sunt gazduiti in intestinul multor animale, mai
ales ierbivore (caba1ine, bovine, ovine) i rozatoare - ca saprofiti- Din intestin, Cl.
tetani se elimina in mediu] exterior odata cu materiile focale. Genueneie se mai
poate gasi, saprofit, in intestinul omului (mai ales la locuitorii din mediul mral).
• 1\fodurile ,>'i ciiile de transmilere - prin intennediul fecalelor, gerrnenii se
raspandesc nhicuitar pe solul de 01ice fel (sol arabil, al gra<linelor, al padmilor,
praful oselelor, din camere eyi saloane spitalice ti). Exotoxina Cl. tetani este
elaborata numai de fonna vcgetativa, iar pentru aceasta are nevoie de conditii
speciale de trecere. In rapo1t cu natura fH.H1ii de intrare a infectiei, deoscbim:
tetanosul traumatic (plagi prin anne de foe, plagile fracturilor deschise, plagile
zdrobite, plagiie prin lovitura cu copita sau coamele, plagile prin intepare),
tetanosul chirurgical (mai ales p1in 111terventii pe tubul digestiv, au mai fost
incriminate catgutul, pansamente1e, ata de sutura, campurile operatorii

Ilb
 contaminate), tetanosul uterin (datorat manevrelor nesterile) i tetanosul
neonatorum (poarta de iutrare ombilicala, apare prin asistenta la na tere necalificata
sau ingrijirea necorespunzatoare a plagilor ombilicale ).
• Receptivitatea - cec1 umana este generala i universala. Omul este receptiv fata de
infectia tetanica, insa, nu se imbolnave te daca plaga nu intnme te o serie de
conditii stabilite teoretic dar, de foarte multe ori, greu de recunoscut in practica.
o Factorii secundari. Un rot de seama in declan area bolii este jucat de diferiti factori
care reprezinta cunditii favorizante: condifii locale - plagi anfractuoase dilacerate, cu
flora microbiana aneroba i corpi straini i conditii generale - debilitatea, surmenajul,
stressul, etc.
• Factorii natnrali: in zonele temperate, sezonul cald favorizeaza traumatismele, in
special in zonele rurale.;
• Factorii economico-sociali: deficiente in efectuarea programului de imunizari
active, neglijente in ingrijirea corecta a plagilor cu potentioal tetanigen,
adresabilitatea tardiva, la medic, pentrn asistenta de urgenta a plagilor, lipsa de
educatie i de infonnare a populatiei, practici abortive empirice, asistenta
recalificata la na tere i ingrijirea neigien.ica postpartum a boltului ombilical,
utilizarea de droguri injectabile in conditii nesterile.

Fonncle de manifestare ale procesului epidemiologic:

a) Sezonalitatea - :in tetanos, se observa o caracteristica sezoniera, cu varf in
lunile iulie-august, incidenta din timpul verii depa iud de 3-4 ori pe cea din
alte sezoane. Frecven, ta mai mare a imbolnaviri}or din lunile de vara s' i
toamna este legata de traumatismele mtmc1lor agricole sau 111 gospodarie, de
obicei umblatul fara iucalt.aminte 'si de traumatismele de strada;
b) A1amfestii.ri sporadice - datorita influen\ei vaccinarii sistemice a populatiei.

Combaterea (lupta in focar):

• Depistarea, cat mai precoce, pentrn instuirea tratamentului necesar;
II
Izolarea de urgenta in spitale sau sectii de boli infeqioase a boluavului i suspectului;
• Raportarea nominala i declararea obligatorie a cazului confinnat de boala i anuntarea
telefonica de urgenta (grnpa A);
• Ancheta epidemiologica definitiva, cu precizari situatiei imunizarilor antitetanice, ce reies
din documentele sanitare de baza;
• Detenninad serologice privind nivelul de antitoxina tetanica in teritoriul in care a aparut
imbolnavirea pentrn reeva]uarea fondulni imun s,i a masurilor ce o impun.

Projilaxia:
Afiisuri generale nespecifice:
II
Evitarea traumatismelor;
• Curatirea chirurgicaJa a plagii, aseptizare i tratament adecvat cu antibiotice;
• Folosirea meterialului de protectie de catre muncitorii din sectoarele cu rise;
II
Educatia sanitara a popu1atiei pentrn cre terea adresabilitatii la medic;
II
Asigurarea asisten,ei medicale calificate la na tere eyi a nou-nascutului;
}vliisuri spec(/ice:

117
 Se realizeaza prin vaccinarea antitetanica care se practica in tara noastra obligatoriu
incepand din anul 1936, pentru anumite categorii de populatie (militari, ]ucratorii din sectoarele cu
rise, gravidele in jumatatea a II-a a sarcinii) i 'incepand din 1961, tuturor copiilor (vaccin DTP), in
prezent. Printre masnri:
• Imunizarea activa a intregii populatii cu anatoxina tetanica, imunizari diferentiate ale
gravidelor i contro1u1 sistematic a] imunitat,ii colect1ve pe grnpe de varsta;
• luterventia corecta, de urgen(a, in plagi cu potential tetanigen;
111
Aplicarea de imunoglobuline antitetanice i Penicilina la nou-nascut din mame incert
imunizate.

C. RABIA (TURBAREA)

Dejinifie. Tlu-barea este o neuro•viroza care face parte din zoonozele cu focalitate naturala, specifica
animalelor carnivore salbatice i domestice, transmisibi]a ocazional la om i caracterizata printr-o
evolu'tie scurta , cu sfars, it i'ntotdeauna Jetal.
,

Etiologie. Virusul rabic face parte din grupul Rabdovirus, a vand simetrie helicoidala, posesor de
ARN, este prezent in SNC i in glandele salivare ale animalelor bolnave, detenninand aparitia
incluziunilor Babe -Negri, fonna,iuni patognomonice intracitoplasma6ce, prezente 111 creier,
maduva, ganglioni spinali. Vimsul rabic a fost adaptat la celulele membranelor embrionare ale
embrionului de gaina i cultivat 111 culturi celu]are, fiind identificat imunologic prin microscopia
electronica. Este sensibil la actiunea ca]durii i rezistent la temperaturi jo3se. Fierberea j
autoclavarea sunt mij!oace sigure de distrugere a virnsului. In mediul extern, rezistenta este foarte
redusa, lmnina solara, oxigenul, radiatiile ultrnviolete, uscaciunea distmgand vimsul, ceea ce
explica posibilitatile excep{ionale de contaminare indirectiL Substantele antiseptice cu actiune
<listrnctiva, in concentratii mai maii decat celc foJosite uzual, sunt: fonnolul, fenolu], clorofonnul,
eterul, alcoolul.

Diagnostic.
Examenul clinic.
Incubatia este 1ntre 21-90 de zile) medie de 45 de zi]e i foarte rar sub 15 zile; exceptional,
mai mare de 1 an. Perioada prodroma]a, incepe brusc sau insidios, prin senzatii de dureri, pmrit i
fumicaturi la locul mrnicaturii, cefalee occipitala, excitabilitate, insomnie, uneori tristete fotofobie,
hiperestezii, halucinatii, inapetenta, varsaturi, febra. In perioada de stare, apar fenomene
caracteristice de accentuare a excitatiei nervoase: constric(ia laringo-faringiana - hidrofobie.
Examenele de laborator.
Acestea pot fi realizate, astazi, post-mortem (pre]evari din SNC, scoai1a cerebrala, bulb,
prin metoda imunofluorescentei directe ;;i metode histopatologice), cat 9i in vivo (prin
imunot1uorescen(a - plin amprente pe comee, prelevate de saliva, mucus nazal, biopsii cutanate;
prin inocularea la 9oareci, virusul poate fi obtinut din saliva, expectora\ii, LCR). Diagnosticul
biologic se realizeaza prin inocularea intracerebrala a suspensiei de scoan;a cerebrala, bulb, la
oarecele alb. Metodele sero]ogice folosite sunt seroneutralizarea i imunofluorescenta indirecta.

118
 Ancheta epidemiologica.
Se unnaresc, cronologic, elementele procesului epidemiologic, i se elaboreaza strategia de
interventie.

Procesul epidemiologic.
Turbarea reprezinta un mode] elocvent de interactiune ecologica intre om, animal i virus.
o 1:,'acforii principali (Figura 42):
• Sursa de agent patogen. Turbarea este intalnita la variate specii de anima]e, cu
sange cald, de la 1namifere la pasari, fiind intretinuta i propagata pe tot globul de
camivorele salbatice si' domestice:, ea se noate
"
transmite accidental la ierbivorele
dmnestice i om, acestea reprezentfo1d, eel mai adesea, ·fundul de sac
11

epidemiologic". La animalele turbate, SNC este eel mai bogat in vims rabic,
sangele fiind uueori virulent iar in faza tenninala, virusul rabic este intalnit in tot
organismul. In epidemiologie, un rol important in virnlenta extema (excretia
virusului) il are in primul rand saliva i apoi Iaptele i urina (de ex. lilieci).
Virulenta sahvei conditioneaza toata epidemiologia turbarii. In general, se
apreci.aza ca saliva este virnlenta incepand din ultimele 10-14 zile ale incubatiei i
in tot timpul bolii declarate.
11
lv.fodurile 'Ii caile de transmitere - fr1fectia se transmite prin contact direct, virnsul
prezent in saliva anima]ului turbat, patrunz§nd prin leziunile produse de mueycatura,
de simple excoriatii sau zgarieturi de gheara. Exceptional, s-au se1m1alat cazuri de
transmitere prin lingerea mucoaselor sau a unei zgarieturi proaspete. In cazul
mu caturilor prin haiue, cantitatea de virus rabic se miqoreaza. Este posibila
transmiterea infec{iei prin obiecte proaspat murdarite cu saliva virulenta, cu
conditia ca persoana care le manipuleaza sa- i creeze sau sa aiba solutii de
continuitate. Cu totul exceptional, se transmite pe cale digestiva, i munai daca
exista solutii de continuitak ale mucoaselor, prin alimente, lapte sau came. Se
citeaza i trnnsmiterea prin aerosoli (liJieci sau accident de laborator).

Figura 42. Factorii principali ai procesului epidemiologic la rabie.

119
 • Receptivitatea - este generala i universala. Omul se bucura de un grad de
rezistenta naturala, pai1iala, fapt ce expJica de ce nu fac rabie toate persoanele
mu cate de anima1e sigur bolnave, de i nu au fost tratate.
o Factorii secundari:
II
fl1ctorii naturali - turbarea se intalne te ]a om, mai frecvent, primavara i vara,
fiind in concordanta cu datele epizootologice, care semnaleaza eel mai mare numar
de focare de turbare s, i o circulat,ie mai intensa a animalelor carnivore in aceste
anotimpud.
F'actorii economicv-sociali - turbarea se inta1ne te, mai frecvent, la populatiile din
mediu1 mral, legata de contactul omului in procesul muncii, cu izvoare de infectie
din biocenoze variate, animale salbatice i domestice.

Formele de manifestare ale procesului epidemiologic:

Boala este raspandita pe tot globul, cu exceptia a 2 continente: Anctarctica i Australia, a
unor zone insulare (Anglia, Japonia, Noua Zeelanda). In celelalte zone geografice, rabia se
manifesta -s·poradic.
,

Combatere« (lupta in fi,car):

• Depistarea cazurilor i izolarea de urgenta a bolnavului sau suspectului, in sectia sau siptalul
de boli jnfect,ioase;
Dec1ararea i raportarea obligatorie, nominala a cazului, cu comunicarea telefonica la MSF
(grupa A);
•
Ancheta epizootologica - se completeaza foaia de observatie speciala pentru decedatii de
turbare, care va fi inaintata MSF-ului;
• Dezinfoctia continua 1 tenninala in incaperea in care a stat bolnavul, obiectele, rufaria,
vesela folosita;

Profilaxia:
■
Masuri organizatorice i administrative a sectoarelor sanitar-umane i sanitar-veterinare, in
vederea diminuarii riscului de contact cu animalele bolna ve i a instituirii de urgenta a unui
tratament local i general profilactic;
• Orice persoana mu cata de un animal turbat sau suspect de turbare, disparnt sau ucis, va fi
dirijat de urgenta catre Centrul antirabic teritorial, in vederea asistentei de urgenta de
specialitate;
• Animalele care au produs mu caturi i sunt aparent sanatoase vor fi supravegheate timp de
14 zile, iar daca nn apar semne de suspiciune, persoanelor mu cate Ii se suspenda tratamentul
antirabic;
Masuri generale care sa limiteze circulatia cainilor, reducerea mm1anl1ui de caini vagabonzi
i vaccinarea antirabica profilactica;
a Educatia sanitara a populatiei pentrn evitarea contactului cu animalele bolnave, creeyterea
adresabilitat,ii ]a medic in caz de mus, catma.

120
 D. BRUCELOZA

Defi11irie. Este o zoonoza intalnita, indeosebi, la animalele de ferma j accidental la om, avand
aspect clinic polimotf i evolutie trenanta.

Etiologie. Bruce1oza, la om, este detenninata de 4 din cei 6 reprezentanti ai genului Bruce I/a; B.
abortus. B. meritensis, B. suis, B. canis. Sunt cocobacili, Gram-negativi, imobili i nesporulati,
foarte rezistenti in mcdiul extem, supo1tand uscaciunea, temperaturile joase. In laptele
nepasteurizat, in branzeturi rczista peste 45 de zile. Sunt distruse de dezinfectaniele uzuale i
prnccdeele tennice (fierbcrc, pasteurizare). in tarn noastra s-a izolat la om i animale B. abo1tus
i B. suis.

Diagnostic.
Figura 43.
Arnumieza i exmnen Elemente de
Anchet» dhuc
e))ide1niologici\ diagnostic in
Evolutie
Ocupatia bruceloza
Lapte nefiert :'"--.._"'
Branz roasnata
aCa.la.torn ....... Examenul clinic.
Incubatia este de 5-
21 zile, en o medie
de 10-15 zile,
Ex. de labornto / uncori existand
perioade de latenta
Culturi dm sange
de l luna intre

g g 9----@-• l
1. 2. 3.
infectie 1 debut.
Este o boaia
sistemica, en debut
insidios sau brnsc i
durata inconstanta, caracterizata printr-o simptomatologie polimorfa, din care nu lipse tc febra.
Infeqia este frecvent asimptomatica, iar in fonnele umane feste clinic simptomatologia
polimorfa intarzie diagnosticul, ajungandu-se in faza complicatiilor supurative, osteoarticulare,
neuro1ogice sau genito-urinarc.
Diagnosticul clinic se sustine printr-un diagnostic de laborator (Figura 43),

Examenele de laborator. Se bazcaza pc izolarea i identificarea brucelei din: sange,

(hemoculturi), esuturi, produse patologice (sputa, maduva osoasa, puroi, LCR, lichide articulare,
exudat pleural, bila, materii fecale, urina, ganglioni limfatici).
La aceasta se adauga diagnosticu1 scrologic pentm decelarca anticorpilor specifici,
folosindu-se reactii de aglutinare (anticorpii aglutinanti apar intre a 8-a i a 10-a zi de boala), de
hemaglutinare, de fixare a complementului (devine pozitiva la 3-4 saptamani de boala).

Ancheta epidemiologica.
Se unnaresc, cronologic, elementele procesului epidemiologic, 1 se elaboreaza
strategia de inte1ventic.

121
Procesul epitlemiologic.
o Factorii principali:
• Sursa de agent patogen: estc o boala a animalelor domestice i salbatice, de
la care omul se contamineaza accidental, constitujnd un izvor secundar de
infec\ie (Figura 44):
animalele: pentm tara noastra au imp01tanta epidemiologica:
bovinele, porcinelc, mai putin ovinele; in alte {ari - caprinele,
cainii, pisicile. obolanii mcntin iufectia bruceloasa printre
animalc iar dintrc animaleJe salbatice - popandifo, eyoarecii de
camp, etc.
artropode!e hemato.fage (capu ele) se pot infocta cu <liforite
tipuri de bmcela, eliminand genneni pana ia 3 luni dupa infcqie
(ouale i huvele capu clor sunt infoctante);
omul: cstc contagios pe toata durnta starii septicemice 1
discontinnu - in convalescenFi. i in fonnele cronice.

Figura 44. Surse de

in.fectie in bruceloza.

■ Jlfodurile ·i ciiile de transrnitere (Figura 45):

contactul apropiat cu surselc de infcctie, in sectorul zootehnic,
vetcrinar, in zonele rurnle, ocazioneaza patnrnderea pc cale
cutanata sau respiratorie a bruceklor;
manipuJarea produselor patologice, in laboratoare, poate
ocaziona infcctarea pc cale aeriana;
consumul de alimente contaminate (laptc i derivate, came i
derivate) realizcaza transmiterea bmcelelor pe cae digestiva;
transmiterea intcrumana este discutabila, totu i s-au citat cazuri
in literatura: transfuzii de sange proaspat, contactul cu urina
infectata.
• Receptivitatea: este generala i universala, infectia intalnindu se la toate
varstele, dar indeosebii la a<lultii de sex masculin, cu aspect net de boa la
profcsionala. Imunitatea, dupa trecerea prin boala, este de scmta durata
i relativa, intalnindu-se recidive sau bruceloza cu evolutie cronica.

122
 Conjunctiva!
prin aerosoli sau degete-----------------
contaminate Ingestie
Inhafare de aen1sos]i ~-:---_..:.._. Lapte ai produse din
. ..

Abatoare · -- 1apte contammate

Accidente de laborntor Contaminarea
lv.I:anopere veterni.are aliro.entelor via mana
murdara

1 · <
Lezimri cnhmate
· Veterinari
Figura 45.
Cai de intrare
ale agentului
\ foc,Otoci in patogen, fn
abaloa,e bruceloza.

o Factorii secundari: bruceloza este o zoonoza cu focalitate naturala, raspandita

in t.oate regiunile globului, cu precadere in bazinul mediteranean. Boafa este
influen(ata de factornl profesional i de nerespectarea nonnelor igienico
sanitare privind controlul produsclor alimentare de origine alimentara.
Imbolnavirile capata aspect sezonier, cat.re sfar itul icrnii i indeosebi
primavara, in pcrioada fatarilor animalelor gestantc.

Formele ,le manijestare ale procesului epidemiologic:

La animale, boala cvolueaza sub forma sporadica, enzootica sau epizootica.
La om, apar consccutiv cu epizootiile, 1mbracand caracter epidemic de focar de tip
profosional, de tip alimentar sau snb fonna infectiilor accidentale de laborntor. Au o incidenta
sporadica, imbo1navindu-se mai frecvent medicii i pcrsonalul sanitar-veterinar, fogrijitorii de
animale, ciobanii, macelarii, medicii umani, pcrsonalul din laboratoarcle de hacteriologie.

Combaterea (lupta ill focar):

II
Izolarca i tratarca 111 spitalc sau sectii de boli infcctioase a bolnavilor ey1
suspectilor cu manifestari acute de boala;
II Dcclararea nominala a cazurilor de boala, confinnata prin examene de laborator i
ancheta cpidemiologica (grnpa A);
• Ancheta epidemiologica definitiva este obligatorie, cu pi-ecizari de ordin
epizootologic i masmi de supraveghcre activa privind persoanele care au venit in
contact cu animaJe bolnave sau produse de animale suspccte;
• Dezinfectia curenta i tenninala cu substante clorigeue;
• Educatia sanitara in sectoarele profesionale i respectarea nonnelor de igiena
alimentatiei.

Profilaxia:
• Masuri eficiente de supravegherc a sursei de infectie animala, prin sectorul
zootelmic i veterinar, pcntrn:
depistarea eyi izolarea prompta a animalelor bolnave;

123
 imunizarea profilactica a animalclor;
masuri de protectia muncii i control mc<lical periodic;
• Antibioticoterapia: tratamentu] se realizeaza cu combinatii antibiotice, timp de
eel pu\in 6 saptamani (Tetraciclina + Streptomicina sau Doxiciclina +
Rifampicina sau Tctraciclina + Streptomicina + Cotrimoxazol). Recaderile pot
surveni (5% dintre pacien(i) i se datoreaza parazitismului intracelular al
gcnului i caracterului granulomatos, necesitand repetarea tratamentului.
• Educatia sanitara a populatiei pentn.1 respectarea nonnelor igienice, de consum a
laptelui i derivatelor, carnii i preparatelor de came, pentrn evitarea infeqiilor
cu poar1a de intrnre digestiva.

E. RICKETTSIOZELE.

PREZENTARE GENERAL,\

Rickettsiozcie constituie un grnp heterogcn de boli infectioase, detenninate de

microorganisme care fac pa1ie din familia Rickettsiaceae (subimpartiti in 4 genuri), paraziti
intracelular obligatoriu, care sunt intro<lu i in organismul mnan aproape intotdcauna prin
in{epatura unni ai1ropod hematofag (paduche, puricc, capu a, la1va hexapoda de acarian) l?i dau
un tablou clinic: de febra exantematica (febra butonoasa, tifosul de capu e, febra patata a
Mun{ilor Stanco i), de tifos (tifosul exantematic, tifosul murin, boala Brille-Zinsser) sau de
pneumonie (febra Q).
Bolile date de familia Rickettsiaceae sunt foa1ie impoitante deoarece exista focalitate
naturala cu stcrilizare greu de realizat, dificultati in stabilirea diagnosticului dezvoJtarca
infectiilor lente i cronice i aplicarea unor masuri de prevenire eyi combatere complexe (Figura
46).

Clas ficarea rickettsiozelor se face:

l) dupa reze1vorul de rickettsii, in:
rickettsioze proprii omului (antroponoze), 1n care rezervoru1 de infec ie este
omuJ (tifosul cxantematic i febra de 5 zile - de tran ee);
zoonoze cu focalitate naturala (reze1vor extrauman - animale domestice i
salbatice parazitate de a1tropode i care sunt vectori). Omul este contaminat
accidental, iar transmiterea intcrumana nu sc produce;
2) dupa principalii vectori, in:
rickettsioze transmise prin paduchi: tifosul exantematic i febra de 5 zile (de
traneyee );
rickettsioze transmise prin pureci: tifosul murin i tifosul transmis prin pureci
de obolani;
rickettsioze transmise prin capu i: febra butonoasa, febra patata a l\tfunt1lor
Stanco i, rickettsioza variceliforma, tifosul de capu e din Queensland
(Australia), febra de capu e din Asia de Nord, erlichioza (transmisa de la
caine);
rickettsioze transmise prin la1ve de acariene: tifosul Tsutsugamushi;

124
 alte rickettsioze: febra Q, cu transmitere preponderent respiratorie;

±17!L- --
l. Poa1ta de intrare
. , 11.1,11mu'f e:c; ta'.n cwuce
---- Capu?a Febra butonoasa
!.
, : ,_
<1'11P---------- Paduche Tifos exa.."ltematic
Encefalita Pu.rice

nI
Pneurnome •/ _
Grep.iri,
Rash Varsaturi
--- ---------- :•:• 1 { ·, 1 f ' :- I\I
'

Insuficienta renala lI ... , ..J

Figura 46.
- - - ) I li;/an fest/fri
. '2 -'i-
C-- ! J
1l,
\\ clinice comune fn
1•;;" 11
11
ricketsioze.
4. Elimnu-ll'e ( ft ,, 2. Raspamfu·e in
org:auism
(rarii fo om) (hematogeua
Iii
lli.nfatira)

I. TIFOSUL EXANTEMA TIC

Definifie. Este o boala infec\ioasa acuta, transmisa prin paduche i caracterizata prin stare toxica,
tulburari vasculare, eruptii cutanate i afectarea sistemului nervos central (SNC), cu evolutie
epidemica sau en<lemo-sporadica.

Etiologie. Este reprezentat de Rickettsia prowazecki, germen imohiJ, cu aspect polimorf. Se

multiplica exclusiv intracitoplasmatic. Rezistenta in mediul extern i sub actiunea substantelor
antiscptice este relativ redusa; in dejcctele paduchelui R. prowazecki ramane insa viabil luni de
zile, la temperaturi joase i in prezenta umiditatii.

Diagnostic.
Examenul clinic. Incubatia este de 6-23 de zile, cu o medic de 12-14 zile. Debutul bolii
este bmsc, cu frison, curbatura, fcbra ridicata, cefalee putemica, facies vuluos, dureri
musculare, congestie conjunctivala i a mucoasei buco-faringiene, uneori stare de agitatie,
euforie. Ernptia apare in a 4-a, a 5-a zi de boala, respecta fata i gatul, iar generalizarea este
rapida, luand un aspect petc ial. Perioada de stare este asociataa cu manifestari ne1voase:
prostatie, delir, colaps. Ernptia 'incepe sa paleasea 1ntre a 10-a i a 11-a zi, iar febra seade brusc in
a -13-a i a 14-a zi. Antibioterapia modifica simptomatologia, toate simptomelc amendandu-sc in
24-72 de ore.

Examenele de laborator. Izolarea R. Prowazecki din sangele bolnavilor se face in

perioada fcbrila, prin inocularea la animale (cobai) i pe oul de gaina embrionat, unnate de
identificarea prin reactia de fizare a complementului, reactia de aglutinare a corpusculilor
rickettsieni i proba imunitatii incruci ate i reactia de hemaglutinare pasiva (Figura 47).

125
 Inoculare la
- - - - - - -►a
►1rnrcu oml de
Girineea

Probi tie
sfinge

Figura 47.
Examene de
laborator in
tifosul
exantematic.

Ancheta epidemiologica.
Se unnaresc, crnnologic, elementelc procesului epidemiologic, 1 se claboreaza
strategia de jute1ventie.

Procesul epidemiologic.
o Factorii prindpali.
• Sursa de agent patogen - cste exclusiv umana i este reprezentata de omul
bolnav cu boala aparenta (fonne c!inice, tipicc, fruste sau abo11ive) sau cu
infectii inaparente. Perioada de contagiozitate este de 18-20 de zile (2-3 zile
inaintc de apar.itia febrei, pe toata pcrioada febrila - perioada de stare i inca 2
zile dupa scaderca febrci). Pe toata pcrioada de contagiozitate, se gascsc
cantitati mari de rickettsii in sangele perifcric.
• A1odurile \\·i caile de transrnitere - transmiterca tifosului exantematic, de la om
la om, se realizeaza pe cale indirccta, prin intcrmediul paduchelui uman (de
cap, co1p, pubian), care devine infectios dupa 6-8 zile de la pranzul infectaut
i il climina prin crote; ace tia joaca ml de vectori i gazde intennediare
pentru agentul pa togen. Rickettsiile patnmd in organismul uman receptiv, prin
piele cu leziuni minime, sau chiar prin pielca intacta.
Transmiterea accidentala, pe cale respiratorie sau onjunctivala, a
ricketisiei laborntoare, prin scuturarea lcnjeriei bogat incarcatc cu crote de
rickettsii sau prin intennediul mainilor contaminate cu dcjecte de paduche
infcctat.
• Receptivitatea - este generala i universala. Imunitatea postinfectioasa nu este
absoluta, fond posibiJe recaderi sau rede teptari, prin infectii latentc la cei
care au pierdut protectia conferita de primoinfectie. Recidivele sunt favorizate
de factori care scad rezistenta generala a organismuluj i de existen a
focarelor de parazitism.
o Factorii secundari - sunt factorii economico-sociali care 'intretin pediculoza:
promiscuitatea, aglomeratiilc, fluctuatiile de popula\ie, lipsa de rurarie i
neschimbarea acesteia, educatia sanitara scazuta, conditii precarc de trai, toate

126
 acestea aparand in timpul unor mari pe1turbari sociale (razboaie, seceta, foamete,
etc). ,
Formele de 111a11ifestare ale procesului epidemiologic.
Tifosul exantematic este o ho3la cu raspandire universala i cu frccventa mai mare in
zonclc reci i temperate.
In tifosul exantematic se descric caracterul de sezonalitate, pa1ticularitate legata de
biologia agcntului vector, cu cre terea inciJentei imbolnavirilor spre sfar!?itul iernii i inceputul
primaverii. In ultimii ani, datorita reducerii cazurilor de primoinfectie, sezonalitatea se terge din
cc in ce mai mult.
a) Afanijestare sporadica - in ultimii ani, morbiditatea prin tifos exantematic s-a
rcdus la aparitia de rare cazuri sporadice (un indice apropiat de 1/10000),
imbolnavirile fiind considerate recaderi, in 1m1joritatea lor. Majoritatea
cazurilor sunt date de adulti cu forme atipice u oare i fiira deces. in tarn
noastra, astazi, sunt cazuri foa1te rare de rccadere la aduJtii i batranii
primoinfccta(i, in cursul evolutiei epidemice din 1944-1945.
b) lv!anifestare epidemica - suprnvegherea epidemiologica i masurile de control
au Jimitat pana la eradicare evolutia bolii in multe tari, evolutia epidemica fiind
restransa doar la unelc teritorii limitate din Africa, Asia i America de Sud.

Combaterea (lupta ill fi,car):

supravegherea activa a focarului, pc o perioada de eel putin 90 de zilc (boala
este sensibila la administrnrea de Tctraciclina i Cloramfonicol);
izolarea iu sect1a sau spitalul de boli infectioase a bolnavului i suspectului, cu
deparazitarea lor;
comunicarea telefonica de urgenta a suspectului eyi raportarea nominalil. a cazurilor
confirmate prin laborator i ancheta epi<lemiologica (gmpa A);
ancheta epidemiologica definitiva se refera la supravegherea contac\ilor prin
tennometrizare zilnica (21 zile) i examene serologice (RFC), pentru depistarea
formelor atipicc sau subcliuice de infectie; cei febrili sunt considerati suspecti i
intemati in spita lul de boli infectioase;
dezi, fectia curenta i terminala, dezinsecfia repetata saptamanal (timp de I luna) i
deparazitarea repetata a contactilor de la domiciliu, locul de mun ca, la intervale de 7-
10 zile;
educafia sanitara pentru autodeparazitare mentinerea une1 1001ene
corespunzatoare personale i a locuintei;

Projilaxia:
supravegherca epidemiologica activa a teritoriului, pentru depistarea focarelor de
parazitism i neutralizarca acestora prin masuri complexc de dezinsectie, educatie
sanitara, ameliorarea conditiilor igienico-sanitarc, etc;
depistarea activa a surselor de infectie oculta, cu fonne atipice sau sindroame febrile
de etiologie neprecizata, prin uti]izarea metodelor de laborator, unnata de masuri
adecvate de neutrnlizare a accstora;
masuri de dezinfectic i dezinscctie profilactica in: baraci de antiere, dormitoarel
sezonierc, unitati militarc, etc;
edncatia sanitara a popula iei, pentru prevenirea parazitismului.

127
 Profilaxia cu antibioticc cste realizabila, deoarecc agentul patogen este sensibil la
antibioticele cu spcctru iarg i este aplicabil doar in situaOi cu totul speciale, folosindu-se
Tetraclichna sau Cloramfenicolul.

II. FEBRA BUTONOASA

Definifie. Este o infectie acuta transmisibila - zoonoza, en caracter sporadico-epidemic, nu

epidemic, provocata de Rickettsia conori, manifestandu-sc clinic prin febra, eruptie papulo
nodulara carncterjstica i transmisa prin intennediul capu e!or.

Etiologie. Agentul cauzal estc Rickettsia conori,

(Figura 48), germen polimorf, colorabii prin
metodelc Ghiemsa sau cultivabil ,n sacul vitelin
al embrionului de gaina sau pe culturi de tesuturi
cu plasma coagulata i celule de mamifere. Este
prezent in celulele epiteliale i in maduva
stcmala, intracitoplasmatic. Rickettsiile pot
rczista m i mult de 18 luni in organismul capu ei,
sunt slab rezistente in mcdiul extern i sunt
sensibile la Cloramfenicol i Tetraciclina.

Figura 48. Rickettsia conori.

Diagnostic.
Examenul clinic.
Incubatia este de 3-20 de zile, medic de 5-7 zile. Debutu] bolii este bmsc, cu frison,
febra 39-40 grade, curbatura, astenie, cefalee, a1tralgii, mialgii, cpistaxis, facies vultuos,
constipatie
sau diaree, varsaturi. La 50% din cazuri, in faza de debut, la locul de intepatura, apare o escara
negricioasa, inconjurata de o zona congestiva, denumita "pata neagra". In perioada de stare,
tabloul clinic se caracterizcaza prin triada: escara ro ie-bruna la locul de inocuiare cu
adenr)patic
corespondenta, ernptoe generalizata maculo-papuloasa, cu caracter butonos, uneori pete ial,
care apare la 3-4 zile de la debut i febra. Netratata, boala poate evolna cu febra 10-15 zile.
Examenele de laborator.
Diagnosticu] etiologic se face prin scro<liagnostic: reactia de fixare a complementului
(RFC), reactia Weil-Felix, reactia de aglutinarc. Izolarea R. conori se face din sangele
bolnavului, in pcrioada fobrila, prin inoculare intraperitoncala la cobaii mascuJi sau 'in sacul
vitelin al embrionului de gaina.
Ancheta epidemiologica.
Febra butonoasa a fost idcntificata in tot bazinul mediteranean, pc litoralul Marii Negre i
al Marii Caspice, de asemcnea in multe tari africanc.
Sc vor unnarei, cronologic, clemente]e procesului epidemiologic, elaborandu-se strategia
de interventie.

Procesul epitlemiologic.
o Factoriiprincipali:
■ Sursa de agent patogen - sunt rcprezentate de diferite specii de capu e,
care sc pot infccta in orice stadiu de dezvoltare i transmit transovarian

128
 rickettsia la descendenti, intretinand astfel focalitatea naturala a bolii.
Cainele poatc face o infectie inaparenta sau benigna, rolul lor
epidemiologic reducandn-se la eel de gazda pentru capu a infectata.
Rickettsia poatc hibema de la un anotimp la altul in adultul acarian i sunt
active 111 rcgiunile in care tempera turn medie anuala este de 10-11·c.
Onml apare ca un episod accidental 111 circuitu] cfectuat de agentul
patogen.
• lvfodurile i caile de transmitere - transmitere cutanata prin in\epatura de
capu a infectata sau prin strivirea acesteia. lv1ana contaminata (ingrijitor
de caini) poate inocula R. conori pe cale conjunctivala. Inocularile
accidcntalc, pe cale respiratoric, sunt posibile in laboratoare.
• Receptivitatea - este generala. Imunitalea postinfectioasa este durabila.
o Factorii secundari:
• Pactorii naturali - contribuie la realizarea focalitatii naturale i explica, in
partc, sezonalitatea estivala.
• Factorii socio-economici - deplasarile in focarele naturale, contactu1
profesional sau de agrement cu cainii, risen] profesional de infectie in
laboratoare de diagnostic, con<litiile de trai, etc.

Formele de ma11ifestare ale procesului epidemiologic.

A1anifestdri sporadico-endemice i rar epidemice: s-au inregistrat cazuri sporadice sau
focare epidemice limitate, circumscrise, cu un numar redus de imbolnaviri printre locuitorii din
aceea i casa, caitier sau colectivitate, cu succesiunea imbolnavirilor la interva]e neregulate de
timp, cu localizarea infectiei intr-un anumit areal i incidcnta maxima 111 lunile de vara, legate de
biologia agentului vector.

Combaterea (lupta in focar):

izolarea in spital a bolnavului i suspectului i tratarea cu antibiotice (Tetraciclina
i Cloramfenicol);
raportarea nominala a cazurilor confinnate (pe date clinice, de laborator i ancheta
epidemiologica) - grupa A;
supravegherea clinico-epidemiologica a contactilor (pana la 20 de zjle, in vederea
dcpistarii active a altor inoculari);
deparazitarea cainilor cu insecticide de contact remanente;
educafia sanitard a populatiei privind riscul imbolnavirii eyi impo1tanta masurilor de
deparazitare a cainilor;
ancheta epidemiologicd definitiviJ..

Profilaxia:
actiuni sistemice de distrugere a capu elor in zone cu numeroase locuri de adapost a
acestora; deprazitari de animale;
educatia sanitara apopulatiei, in vedcrea pa1ticiparii la aqiuni de eliminare a
caini1or vagabonzi, dezinsec{ia in adapostul animalelor, masuri de protec\ie in
cadruJ unor activitati in focare.

129
 III.FEBRAQ

Dejinifie. Febra Q este o zoonoza transmisibila, cu focalitate naturala, cu evolutic sporndico

endemica sau cpidemica, apare accidental la om j se manifesta cbnic prin febra, ccfalee,
mialgie, adenamie i frccvent prin pneumonie atipica cu evolutie benigna.

Etiologie. Agentul cc1uza] este Coxiel!a (Rickettsia) burneti. Estc un parazit obligatoriu al
ceJulclor vii, prezinta o remarcabila rezistenta in mcdiul extern (sol, apa, obiecte), in afonente
(lapte j derivate, came i preparate din carne), la variatii de tcmperatura i la uscaciune. Estc
scnsibil la TetracicJina i Cloramfcnicol. in apa de robinet, C. burneti poate supravic(ui pana la
160 de zile.

Diagnostic.
Examenul clinic.
Incuba\ia dcpindc de marimea dozei jnfectante, intre 7 i 31 zile, cu o medie de 18-21
de zile. TablouJ clinic prczinta o mare variabihtatc simptomatologica. In majoritatea cazurilor
dcbuteaza brusc, cu frison, fcbra, ameteli, dureri musculare, cefalee, transpiratic noctuma. Dupa
cateva zile apare tusea, <le obicei fara expectoratii. Convalescenta este de lunga durata.
Examenele de lahorator.
Izolarea i i<lcntificarea din sange - la pacien(ii febrili - care se inoculcaza
intraperitoneal la cohai. Diagnosticul serologic prcsupune: reactia de fixare a complementulni,
ELISA, imunofluorescenta (IFA).
Ancheta epidemiologica.
Se urmaresc, cronologic, elementclc procesului epidemiologic, 1 se elaboreaza
strategia <le intervcntie (figura 49).

3. l\Ianif e:-stan: dinice

.I.Po:arta {le iutrme

Pneurnonie
2. RasJJiimlire
hem;itogeni'i

Figura 49.
.t.1,idemiologia
-I. Eliininare ,·i patogenia i'n
(rma In om) febra Q.

130
Procesul epidemiologic.
o Factorii principali:
a Sursa de agent patogen - este animala. Rezervoml natural este reprezentat
de capu c, mamifere sa lbatice i pasari, care fac frecvent infoctii
inaparcnte, en climinare indelungatiL Animalele domestice (bovine, ov1ne,
caprine) sunt mai impo1tante ca sursa de infectie d.eoarece realizeaza
contact cu onml. Omul nu are impo1tanta epidemiologica in transmiterea
infcctiei, imbolnavirile umane fond accidentale.
11
lvfodurile # caile de transmitere - transmiterea sc face pe cale respiratorie
(praf conlaminat cu secrctii i excretii ale animalclor sau crote de capn a)
i este posibila in laborator infectia accidentala prin inhalarea de particule
contaminate. Calea digestiva este implicata in unna consumului de lapte
(proaspat, ncfie1t) i derivate, a apei contaminate sau a legumelor crude.
Calea cutanata i mucoasa, in conditii de contact apropiat cu animale
bnhrnve, manipulare de prnduse contaminate sau sciildat in apa
contaminata. Transmiterea prin intcnnediul artropodelor se realizeaza prin
intepatura ::-;au strivirea accstorn (mod rar intalnit in Europa). Transmjtcrea
pe ca le transplacentara estc posibi1a dar nu prezinta implicatii
epiderniologice.
" Receptivitaten - este generala i urnvcrsala. Imunitatca postinfectioasa este
de lunga dunrta.
o Factorii secundari:
111
Facrorii naturali - contribuie la realizarea focalitatii naturale i explica, In
paitc, sezonalitatea de primavara-vara, legata de sezonul rutarii la
animalcle reze1vor de infeqie; boala este prezenta, totu i, i in restul
anului.
Ill
Factorii socio-economici - Fehrn Q prezinta un pronun{at caracter de
boala profesionala, aparand, in special, la vetcrinari, zootehnicieni,
macelari, muncitori in abatoarc, agricultori, cei ce lucrcaza in laboratoare
de diagnostic, etc.

Formele de manifestare ale procesului epidemiologic.

a) Man(/'estdri sporadice - cu imbolnaviri mai frecvente la adulti, in
me<li ul rnrn1;
b) Aianifest(1ri epidemice - in special in zone cu enzootie (mai ales in
zonele rurale), prezentand de obicci un caracter trenant, fara
extindcrc teritoriala.

Combaterea (lupta fnfocar):

depistarea activa, prin metodc clinice, radiologice i de laborator;
izolarea bolnavului i a suspectului in spita1 eyi tratarea ace::-;tora cu Tetraciclina sau
Cloramfenicol; suspectii vor fi tratati ca i bolnavi, pana la infinnare;
contactii bolnavilor vor fi supraveghea,i timp de 21 de zile, clinic i prin examene
de laborator (examen clinico-radiologic i serologic-RFC);

131
 declararea nominala a cazului confinnat, prin examene de laborator i ancheta
cpidcmiologica (grnpa A);
dezinfoctic continua i tenninala, Coxiela fiind sensibila la eter, alcool etilic, apa
oxigcnata sau solutie 10% <le NaOH;
ancheta cpidemiologica i epizootologica se fac pentru identificarea sursei i a
cailor de transmitcrc;
educa\ia sanitara pentru cvitarea contactelor cu sursa de infec\jc i rcspectarea
regulilor gcneralc de prevenirea zoonozelor.

Profilaxia:
Mii.suri generate de prevenfie:
vjzcaza dcpistarea tuturor izvoarelOI <le infec(je i lichi<larea lor. Unitatile cu
febra Q trebuie declarate unitati inchise;
supravegherea epizootologica a sectoarelor zootehnicc, 1ndeosebi a celor cu
efectivc animale de provenienta eterogena. Dupa fa.tare i mai ales dupa avort,
!a animale (oi, capre), malerialul trebuic distrus iar zona trcbuie dczinfectata;
supravegherea epidemiologica activa a personalului care lucreaza in zone cu
rise, zone cu enzootie, 'in focare naturale cu mare potential epidemiologic;
masuri de prolcctia muncii in sedoarele profesionale cu rise (agrozootehnic,
veterinar, industria de prelucrarc a pielii, lana, blana, abatoarc, laboratoare); :in
laboratoarele de cercetare se impunc cercetarea numai a ojJor seronegative;
igiena alimentatiei - lapte!e este recomandabil sa fie consumat pasteurizat
cducatia sanitara;
Afdsuri spect/ice:
antibioprofilaxia se poate aplica limitat la persoane cxpuse accidental la
infoc'tfr,
vaccinarea este recomandabila pcntrn protectia receptivilor din l;aboratoarele
de rickettsioze in abatoare, in laborntoarcle de cercetari uude se 1ucreaza cu
ovme.

132
 F. LEPTOSPIROZE

Dejiltifie. Leptospirozele sunt zoonoze cu focalitate naturala, universal raspandite, intalnite

?.ccidental la om, cauzate de variate specii de leptosp1re, cu manifestari sporndiceJ ezootice sau
epizootice manifestate printre animale sa]batice i domestice.

Etioiogie. Leptospirele fac parte din clasa Spiroghetaceae, genu!

Leptospira (f'igura 49). Exista doua specij de leptospire: Leptospira
interogans, cu peste 200 de serotipuri diferite i leptospira biflexa,
specie saprofita cu 60 de serotipuri, nepatogene le om. Frecventa cae
mai mare la om o au serotipurile L. canicola, L. ictero-hemorhagiae, L.
pompna. L autunmalis, L. hebdomadis, L. gripµotiplwsa. Rezjsten\a in
natura a leptospirelor este medie, fiind rapid inactivate prin uscare, pH
acid, pH alcalin intens. Pot supravietui in mediu umed cu pH neutrn
sau u or alcalin i la temperaturi de 22-30 C, ape statatoare, ape de
canal (10-20 de zile), sol umed.

Figura 49. Leptospira

Diagnostic.
Examenul clinic. Incuba(ia 111 leptospiroze este de 7- l O zile (4-19 ), variind in functie de
serotip, vimlen\a tulpinii i doza infectanta. Aspectul prokiform al manifestarilor dinice face
dificila recunoa terea leptospirozelor. Debutul bolii este brusc cu frison, febra, cefalee, ameteli,
mialgii indeosebi in mu chii gambelor, aiiralgii, congestic conjunctivala, greata, varsaturi, uneori
icter. Localiza1ile viscerale determina sindroame hepatice, renale, hemoragice, meningeene,
predominanta unuia sau altuia a dus la impa11ire in patru fmme : tificd, pseudogripalil, icterica i
meningeana. Boala dureaza 5-7 zi]e (Ieptospirozele anicterice benigne) sau 11 16 zile (leptospiroza
icterohemoragica).

Examenele de laborator. Izolarea germenului i cnltivarea lui pe medii speciale Fletcher,

twin 80 albumina i incubate 5-6 saptamani sau pe medii solide, evidentiabile 111 6-14 zile.
Diagnosticul microscopic se face prin coloratie argentica sau, prin preparat nativ, 111 microscopie pe
fond intunecat. Serodiagnosticul este metoda de electie, plin punerea in evidenta, 111 dinamica, pe
probe duble de sange recoltate de la bolnavi 111 primeJe zile de 1a debut i apoi dupa 2-3 saptamani a
anticorpilor fixatori de complement, aglutinan1i sau litici prin RFC> testul indirect de hemaglutinare
sau ELISA.

Ancheta apidemiologica.Se unnaresc, cronologic, elementele procesului epidemio]ogic, i

se elaboreaza strategia de interven(ie (Figura 50).

133
 Figura 50.
/::.,J)idemiologia i
patogenie in
leptospirozc.

o Factorii principali:
11
Sursa de agent patogen:
• ..Animalele - sl'ilbalice, pc primul loc situaudu-se rozatoarele, alte mamifere
i'nst:ctivore, carnivore j rumegatoare (vulpile, nevastuica, iepnrii, nutria,
li1iacu1), de ia care se contmnineaza alte,nimale salbatice, domestice
sau omul. Mai pot trnnsmite leptospiroze pasa1ile salbatice (cele
migratoare
care pot propaga serotipuri1e de leptospire dintr-o tara in alta) sau
animalele cu sange rece;
domestice, cea mai impo11anta sursa :fiind porcinele ("boaJa
porcarlor"). Comutele maii i mici pot transmite de asemenea boala,
vitcle eliminand gennenul mai mult timp prin urina i 2 luni prin lapte.
La caini boala evolueaza cronic, practic asimptomatic, anima]u]
efoninand leptospire aproape 700 de zile. Leptospire]e mai pot fi
transmise de cai, pjsici, pasari etc.
• Omul constituie excep\ional un izvor de infec(ie, e!iminand leptosp1re pe toata
durata bolii i 2-4 sapt mam dupa vindecarea clinica. Nu s-au inregistrat, totu i,
contaminari familiale interumane printre contaqii bolnavului.
• Modur;/e fi ciiile de tra11smitere:
Direct prin contactul direct cu animalul bolnav sau purtator <le la animal la animal
sau de la anima] la om, in general p1in activita i profesionale legate de cre tera
animaJelor;
Indirect prin intennediul apei (principalul factor de transmitere, 'in special in timpul
vetij - epidemii hidrice). Omul se contamineaza prin contact cu apeie poluate
(scaldat, pescuit, munca in zone mla tinoase sau baut, irigatij, etc). Solul mla tinos
din lunca raurilor, orezarii, mine sau din jurnl crescatorii1or de animale poate fi

134
 contaminat p1in urina animalelor. A1imente1e sau obiectele contaminate cu urina
rozatoarelor au stat la originea unor cazuri de leptospiroze.
ii
Receptii·itatea este genernla. Imunitatea in ieptospiroza este spec1fica de tip i apare
dupa infectia manifesta clinic sau inaparenta. Reinfec\iile sunt posihilc, chiar cu
serotipul omolog.
o }actorii secundari:
ii
Factorii naturali - intervjn 111 fenomenul de focalitate natura]a 1 m aspecte1e de
sezonalitate estivo-autumnala, boa]a fiind mai frecventa in lunile de vara-toamna si in
'
regiunil.e cu cJirnat temperat, tropical sau subtropical 1?i cu ploi abundente. Un rol
impmi:ant i1 au caracteiisticile mediuJui ambiant, geohidrografice i climaterice. Boala
este mai rnra in anii "saraci in soareci" si mai :frecventa in anii cu o frecventa mai mare a
' ' '
rozatoarelor i precipitatii abundente cu inunda ii;
• Factorii eco11omico-sociali sunt implicati in transmiterea ]a unele categorii profesionale
care lucreaza in zone mla tinoase (orezarji ''febra de orezarii", plantatii de trestie de
zahar, in minele uncle temperatura i umiditatea este relativ constanta, precum i
prezenta rozatoare!or care favorizeaza transmiterea leptospirelor). Boala este mai
frecventa 111 mediul rnral, la muncit01ii agricoli in timpul seceri ului, ingrijitorii de
anima]e, 1a cei implicati in amenajari hidrotehnice, canalizari, la pescari, mineri, militari.
AJte categorii profesioneale care se pot infecta sunt veterinaiii, muncitorii in abatoare,
macelarii prin manipularea camii sau a organelor (rinichi) contaminate.

Ji'ormele de manifestare ale procesului epidemiologic

Leptospiroza este considerata cea mai frecventa zoonoza pe plan mondjal.
a) Manifestarea endemo-sporadicc'f este cea mai frecventa;
b) Manifcstarile epidemice pot surveni mai ales in mediul rnral, fiind asociate eel mai frecvent
cu contaminarea pe cale hidrica accidentala sau profesionala.

Combaterea (lupta infocar):

• Depistarea cazurilor pe date clinice, epidernioogice i confinnarea prin examene de
laborator;
Izolarea leptospirei i serodiagnosticuJ se face in spitale de bo1i infec ioase cu tratarea
bolnavilor.
• Declararea in leptospiroze este nominala (grupa A);
• Precizarea - 111 cadrul anchetei epidemiologice, a apartenentei la o categode
prnfesionala, stabihndu-sc munca efectuata in ultimele 20 de zile, relatia dintrc aparitia
bolii 9i contactul cu rozatoare i animale bolnave (caini, porci, bovine, etc), precum i a
activitatilor posibil implicate in apari ia bolii: scaldat, pescuit, taiatul papurei, mersul
rara incaltaminte, cosit, consumul de apa de suprafata, etc;
• Investigarea serologica a tuturor ingrijitori]or de animale, chiar daca nu au acuzat
manifestari clinice;
•
Capturarea de rozatoare pentrn punerea in evident.a a leptospirelor;
•
Recoltarea de probe de apa din fantani, apa de suprafata, apa de conducta pentm
cerceterea prezentei leptospirelor;
•
Izolarea animaleleor bolnave i tratarea acestora en ser antileptospirotic sau cu
antibiotice. Animalele suspecte vor fi supravegheate i vaccinate. Dezinfectarea

135
 adapostnrilor cu sol. 2% hidroxid de sodiu sau var nestins 10-20%; depistarea, izolarea
i tratarea cainilor bolnavi cu clorura de amoniu (distrnge leptospirele prin acidifierea
ur111ii) sau antibiotice (penic:ilina, strcptomicina );
II
Masuri de deratizare, dezinfectia prin clo1inare a apelor poluate, secarea baltilor. Apa va
fi consumata fia1ia. Interzicerea in timpuJ epidemiilor a scaldatului in apele poluate,
umblatului 11'tra incaltaminte prin zouele mla tiuoase sau crescatoriile de animale.
Dezinfectia so1u]ui prin acidifiere cu nitrat de calciu sau sulfat de cuprn.

Profilaxia:
lvfi"isuri neJ7,ec(fice.-
111 Distrngerca rozatoarelor i impiedicarea accesului acestora la depozitele de alimente sau
surse de apa;
11
Supravegherea animalelor domestice i depistarea celor infectate prin examene de
]aborator sistematice;
• Scoaterea definitiva din efectiv a animaleleor cu leptospiroza cronica. Carantinarea
animalelor care vin din zone contaminate, dezinfeqia periodica a grajdurilor i srangerea
i inactivarea balegarului;
• Se vor lua masuri legate de deversarea in bazinele naturale de apa, fara prealabila
epurare, a apelor reziduale de la crescatoriile de animale;
11
Se vor irnbunatatii conditiile igenico-sanitare in toate sectoarele zootehnice i in
intrep1inderile de prelucrare a produselor animale (ahatoare, macelarii, etc);
11
Se va institui controlul bazinelor, al trandmilor sau raurilor, impiedicandu-se accesul
rozatoarelor i animalelor domestice (porcine, bovine); se vor drena apele stagnate. Apa
din bazinele de inot se va clorina sau acidifia;
• Masuri]e de protectia muncii (manu i, cizme de cauiuc) se vor ap!ica tuturor eelor care
lucreaza Jn sectornJ zootehnic eyi a celor care vin in contact cu rozatoare sau animale
eliminatoare de leptospire. ExcoriatiiJe vor fi tratate i protejate cu pansamente
impermeabile. Acelea i masu1i vor fi aplicate j pentm personalu] laboratoarelor care
lucreaza cu rozatoare. Dezinfectia n1ainilor este obligatorie (cu alcool 70%), ca i
spalatul cu apa i sapun;
II
E<lucatia sanitara este foarte importanta in limitarea riscului contaminarilor i irnplica
interzicera sau evitarea imbaierilor in aDe necontrolate sanitar si JJosibil contaminate sau
i '

a mersului descult in zone umede.

Nflisuri spec /ice:

11
Imunoprofilaxiri cu un vaccin iuactivat este rezervata grnpmilor cu rise profesional:
munctor:ii din oreza1ii, vete1inarilor, zootehni tilor, fennieri1or, lucratorilor in ma1ile
sisteme de irigatie, practican ilor sporturilor nautice;
111
Se poate face profilaxia animalelor din zonek enzootice j epizootice folosind seruri
hiperimune preparate pe cai. S-a practicat cu rezu1tate bune vaccinarea animalelor
(porcinelor);
• Profi1axia cu Doxiciclina (200 mg/saptamana) s-a dovedit uti1a.

136
 G. lvIALARIA

Defi11ifie: Malaria cste o boala infec\ioasa, provocata de prezenta in sange a unui protozoar din
genul Plasmodiwn, caracterizata clinic prin tiiada: accese febrjle intennitente, splenomegabe i
anemie secundara.

Etiologie: Agentul infectios este reprezentatat de 4 spccii de plasmodii care paraziteaza omul: vivax,
Jalciparum, malariae i m·ale, primele doua specii avand ponderea maxima in intretinerea endemiei.

Diagnostic.
Examenul dinic. lncubafia este legata de rezistenta individuala eyi de specia sau tulpina de
plasmodium incriminata, fiind in medie de 14 zile cu limite intre 12-lO zile (P. vivax) eyi de 24-42
pana la 60 de zile (P. malariae). Debutul este brusc, cu frison putemic, unnat de ascensiune tennica,
cefalee intensa i stare de adinamie. Febra se mentine in platou 2 3 zile, apoi scade brnsc cu transpira\
ii profuze i stare de epuizare. Dupa o perioada apiretica, reapare accesul tipic de malarie caracterizat de
hiada frison-febra-transpiratie. Perioadele afebrile se suprapun aparitiei parazitului i dureaza 24 de ore
pentru P. ji.zlciparom, 48 de ore pentru P. vivax s,i P.ovale s,i 72 de ore pentrn P.
malariae. Accesele se succed la 2-3 saptamani diminuand treptat ca intensitate, timp in care se
instaleaza anemia, apare spleno- i hepatomegalia. Dupa o perioada de sanatate aparenta smvin
recaderi, cu manifestari clinice asemanatoare atacului pri.mar. Recaderile se es,aloneazain timp (1-3
ani), fiind mai frecvente in primul an de boala, ulterior distantandu-se. Chiar daca nu se unneaza
tratamentul, de ceJe mai multe ori, organismul se debaraseaza de parazit dar se insta]eaza inevitabil
sechelele malariei cronice.
Examene de laborator. lzolarea parazUului se face pe frotiuri i picatura groasa de sange
colorate Giemsa sau alte metode -wright, Field, din sangele recoJtat, in orice perioada a bolii.
Parazitul se recunoa te mai bine inainte de acces, cand este mai mare (fonne amiboide mari,
prerozete sau rozete) i mai greu in acces, cand este mic sub fom1a de inel in hematie (Figura 51).
Metode noi utilizeaza trestul de imunofluorescenta directa sau rapid - antigen-capture dipstick test,
ambele cu o mare specificitate i sensibilitate.

·
. '' >,.
- • .l{li
,. · ;;4c--.r,. ·.. ,,'
'-'. .-r , .,\.-
·\._-,.- fr'\;rr:.,,-
.. ·· (_};-._.
\· ·,·
.I ' -. -- ,._,_.,

·:· ., f ·<'•'·¥

r- -.'
'-'r;
.£
'
.
.i} -- ·:.:.:
I
.J

Figura 51. Stadiile de dezvoltare ale agentului patogen

137
 Ancheta epidcmiologica
Se mm fresc, crono]ogic, elementele procesu]ui epidemiologic, 9i se elaboreaza strategia de
interventie.

Procesul epidemiologic.
o Factori principafi
• Sursa de ag,mt patogen:
011ml bolnLff - i purt/itorul reprezinta unica sursa impmianta de infec\ie. Gametocitii sunt
elementele infectante pentn1 anofelul veclor 9i prezenta lui in sangele periferic al
purtatorului este indispensabila pentru asigurarea lantuiui epidemilogic. Bolnavul nu
este contagios in primele zile de boala, deoarece gametoci ii apar in sangele circulant
abja dupa cateva cicluri schizogonice, numanll Jor crescand treptat, pe masura ce
manifestih"ile clinice tind sa se 2tenueze. Bolnavii cronici, netratati, cu manifestari
clince necaracte1istice sau chiar asimptomatjci, reprezinta importante surse de
infectie 111 zonele endernice;
primotele sunt natural infectate de mai multe specii de plasmiodii incluzand P.
knowlesi, P cvnomologv. P. brazilianwn, P. inui ,•;i P.simium, care pot infecta omu],
dar transmiterea naturala este extrem de rara.
II
Aiodurile . i ciiile de trausmitere:
Direct, prin intermediul vectorului, reprezentant a numeroase subspecii de tan1ari din
genul Anopheles, femela tantaru!ui anofel transmi fmd sporozi ii prin in\epatura. In
mod exceptional se poate realiza transmisia transplacentara;
Indirect, prin transfuzii de sauge sau tratamente injectabile, ce folosesc instrnmentar
nesterilizat.
■
Receptivitatea este genera1a cu exep{ia populatiei de culoare din Africs de Vest care
poseda o rezisten a naturnJa fata de infectia cu P.vivax. De asemenea deficienta de
g1ucozo-6-fosfat-dehidrogenaza este implicata in receptivitatea mai redusa fa a de P.
falciparum. Imunitatea poate fi una adevarata i reziduala, cu prezenta de anticorpi
specifici i disparitia paraziti1or detenninata de stimularea imunitatii umorale odata cu
dezvoltarea infectiei malarice, care neutralizeaza efectele toxice ale mu1tiplicarii
parazitului 1 jeneaza mu!tiplicarea acestuia, infectia malarica trecand dintr-un stadiu
acut intr--unul cronjc sau de latenta sau o doar o toleranta a organismului fata de paraziti
i efectele lor. Imunitatea 1n malarie se dezvolta treptat in regiuni1e endemice i este
strict specifica, persoanele respective ramanand receptive la infectii]e cu celelalte
specii de Plasmodium. Recaderile dupa intervale variate i chiar dupa mai multi ani sunt
posibile.
o Factorii secundari
• Factorii !laturali, influenteaza transmiterea naturala prin implicarea factorilor ecologici
reprezentati de temperatun1, umiditate, reginrn] p]uviometric, flora, fauna, prezenta
colec(iilor de apa, pentrn dezvoltarea stadiilor larvare. Variatiile de temperatura din
zona temperata explica limitarea activitatii vectorilor la anotimpu] cald. Alti factori
implicati sunt: gradul de susceptibilitate al tantarilor la plasmodiile respective;
densitatea acestora i in special a speciilor de buni vectori; intensitatea contactului om
vector; durata medie de viata al vectorilor.

138
 •
1't:1ctori eco11omico-sociali - m1gratiile j nomadismul populatiei, condi\iile de viata,
organizarrea defectuoasa a antierelor forestiere, hidrotehnice etc, care favorizeaza
raspandirea iarga a malariei (Figura 52). ·
( JI't...,,.. y

t-Y~-1
·9 .; .
. < i
st
l
:-..
.
0
- ., 0

>t 0 O 0
Q

" ..-,,
0
0
0

c
,.

-
•
D

. )
D ZonP i:n core malaria. a Z oue cu rise sciizut
displirut 911.u nu a exist:o.t
cicioo:iam B Zooe in care n.mlarin este pre;,,;enta

Figum 52. Zone!/::'. de rfi51n111dire ale malariei.

Formcle de manifestan ale procesului cpidcmiologic:
a) }vfan(lestare endemo-epidemicli - a a cum a aparnt secole la rand pe mari teritorii afectand cu
deosebire mediul rural;
b) Man(testare sporadica, intalnita in zonele eliberate de endemie sub fonna r caderilor i
apaludismului posttransfozional. Marea majoritate a cazurilor este generata de rezervornl
autohton de P. malariae.

Combaterea (lupta illfiJcar):

•
Evidenta, supravegherea i tratamentul cazur1lor confinnate de malarie (caz confinnat =
bolnav coufinnat p1in examen hematologic sau test de imunofluorescen;a pozitiv, cu un titru
ridicat);
• Supravegherea timp de 2 ani a cazurilur confinnate, cu control hematologic in fiecare an i
in orice sindrom febril;
• Ancheta epidemiologica pentrn fiecare caz in pa1ie cu stabilirea cauzelor i miginii care au
dus la aparitia focarului;
• Izolarea obJigatorie in spitalele fe boli infectioase in primele 24 de ore de la confinnare;
Tratament antimalaric complet;
• Pnlverizari in focar i in perifocar;
II
Prelevarea <le sange pe lame (picatura groasa) de la toti membrii familiilor i vecinilor sau
din colectivele i de la febrilii care au solicitat asistenta medicala in perioada premegatoare
depistarii cazurilor de ma1arie. Exceptie fac cazurile de import i provocate;
• Dep1starea tardiva a cazurilor de import sau indigene necesita largirea anchetei pana la
cuprinderea intregii popuJatii din localitate;
• Rapo1iarea cazurilor confinnate de malarie se face telefonic, in primele 24 de ore de la
confrmare, ulterior, concluziile anchetei epidemiologice fiind communicate in 30 de zile;

]39
 • Extemarea se face numai dupa negativarea parazitemiei, prin 2 examene hemetologice
negative succesive, efectuate la 48 de ore interval;
• Suspeqii de malarie vor fi supu i unor controa]e hematologice periodice, dublate de
examene serologice;
• Cazmi1e aparnte prin transfuzie de sange vor fi tratate ca eyi cazurile de de infec ie naturala;
• Se vor exclude de la donarea de sange persoanele care declara ca au suferit de malarie sau
sunt suspecte;
•
Prelevarea de la toti donatorii implicati a probelor de sange pentrn depistarea sursei;
• Bolnavii care prezinta la 12 saptamani de la transfuzie, fiisoane vor fi controlati pentrn
malarie;
•
Combaterea tantarilor anofeli apeleaza la mijloace mecanice i chimice precum eyi la masuri
organizatorice, cum sunt masuri de drenaj, irigatii, aplicarea de substante larvicide;
• Dezinsetia avioanelor, vapoarelor dosite din regiuni cu endemicitate. Masuri specifice
adresate calatorilor spre i din aceste destinatii.

Profllaxia:
•
Depistarea cazur.ilor prin examene hematologice in picatura groasa i frotiu pentrn: suspeqii
de malarie, cei cu stari febrile preelungite, persoanele sosite din tarile endemice care prezinta
stari febtile sau subfeb1ile in perioada de 6 luni de la sosire, febrilii la 12 saptamani de la o
transfuzie;
• Chimioprofilaxia ceta\enilor care calatoresc in tari endemice de malarie i educatia sanitara a
acestora asupra prevenirii malariei;
• Supravegerea timp de 6 luni i controale hematologice, la revenirea din zonele endemice;
• Pulverizari cu insecticide remanente a aeroporturilor eyi anexelor in perioada aprilie
noiemb1ie sau de cate ori este nevoie, in perimetrnl spitalelor destinate spitalizarii cazurilor
confinnate de malarie (periodic l 5mai-l 5 octombrie ). Orice alte pulvedza_ri antimalarice se
efectueaza cu aprobarea MSF.

140
 INFECTIA CU VIRUSUL JMUNODEFICIENTEI UMANE (HIV)
' '

D<1te generate. Este neindoielnic faptul ca infectia cu virusul imunodeficientei umane a marcat, prin
amploarea fenomenelor medicale, sociale, economice i chiar culturale, istoria umanitatii sfar itull1i
de mileniu. SIDA, supranurnita i boala secolului, cste poate cea mai mare consumatoare de cncrgie,
bani i drame sociale. constituind u problema majora de sanatate publica la nivel rnondial, aflandu se
in prima linie a preocuparilor tintifice.

Ea rn Europe
W-1:, 11 Europa, It r.!!ntrnl tl,:,:i;.,
N-0-rth.A m-:::rica
940 !JOO
.· 550 000 1 1umian .. .
. F;1,;I A.,;s;;i-"' P,11:>fit:
Wu, lh Ar, it.i Steuth 1 million
Ccllrlbb,r,oo a'< Uidi.:ll'I' C.§t
44-0 oao
:,I, :Sollth-1::8,it A la
420 000
6.1 n1liii0tn
Sub.:S,.t1:.ir;i,m1
I1.4mmion
.,tin i\m rir.-'I Afrir..,1 Awmah
:28.1 million .$ N'(Jl'l t(lilland
· 15 000

Total: 40 million i.' ;\

"ft?J
'::.i1 t1!lt,
Figura 53. Raspandirea infecfiei cu HIV (dupil CDC Atlanta, decemhrie 200i)

Etiologie. Agentul etiologic este reprezentat de virusul imunodeficientei umane (HIV) i face parte
din larga familie a retJ{)yimsurilor (virusuri ARN), subfamilia Lentivirusurilor. Se cunosc 2 tipuri de
lentivirusuri HIV l i HIV 2. Retrovirusurile au avantajul
M,h,T unE HIV
unei mari ,/ diversitati genetice, modificandu- i frecvent
compozitia genetica, ce ii permite virusulut sa ocoleasca
raspunsui imun al gazdei i sa i i creasca virnlenta, iar pe de
alta parte face dificila gasirea unei solutii vaccinale. 0 alta
caracteristica a HIV, cu implicatii majorc in afectarea
raspunsului imun, estc1tropismul acestuia pentru limfocitele
Th, exact celulele irnpCTcate in furnizarea unui raspuns imun
competent fata de agresiunea virala. J g.:,,;istenta ¥irmmlui
cste relativ mica in mediul extern, fiind sensibil Ia multc
Ml\ KN TM MHC CS
)I,"
1. St
,a,1;•n • p•t
gura . rueIura
1
HTV o.:::-
. substan, te folosite in mod cur-e--nt in dezinfect' ie: alcool
etilic--·
F 54 1
.. :,., 50-70%, cloramina, hipoclori!ul de sodiu 0,1%, gluteraldehida,
'"•'" apa oxigcnata, iodoforii. lJRadia\iile gamma i ultravioietelc,
precum i fonnolul 0, I%, s-au dovedit ineficiente.

Figura 55. HIV] - lvficroscopie electronicd.

141
 Diagnostic
Manifestari!e dinice sunt extr m de polirnorfe, stabilirea'unor markeri dinici constituind
o serioasa preocupare i provocare, de-a lungu] timpu]ui CDC propunapd mai multe
definitii de caz i clasificari. Actual este preferat conceptul ca boala se anifesta in
dife1ite faze ft!,!_1!.!f!:omul re{_r:,ov ! °:_l acut apare la apoximativ 50-70% dintre persoanele
infectate la 3-6 saptamani de la momentul infectant 1:>i imbraca un tablou clinic
asemanator celui din rnononucleoza infectioasa, cu o simptomatologie nespecifica i
vmiabila care cuprinde febra, adenopatie, faringita, mialgii sau artralgii, diaree, cefalee,
tuse, varsaturi, etc, care dureaza in mod obi 1mit 1-2 saptamani ce se rem.ite treptat.
Z )Perioda. de late,,rlf. sc intinde la majo1itatea pacientilor pe o perioada de aprox. IO ani,
/ mai scmta pentn_lanumite categorii, cum ar fi utilizatorii de droguri intravenoase.
Persoana infectata poate ramane complet asirnptomatica sau poate prezenta simptome
variabile i intermitente ca 1etargie, indispozitie, slabiciune, anorexie sau pot dezvolta
dee.at o limfadenopatie persistenta generalizata. 'in acest timp celulele T CD4 scad
progresiv determinand in final apariti JD1_[ _qef[u simpto '!afic tardiv) stadiu marcat de
o un mozaic simptomatologic, expresia imunodepresiei caracteristice infeqiei cu HIV.
In acest stadiu apar o multitudine de infeqii oprtuniste i bo!i neoplazic 9!_J!f c_! e
multi t temica_ Lorga.nica can1cJerizate.pri.I1 veritate, recidivare i imlicarea unui
;pectru etiologic extrem de larg, gmpate pe categori.i in ultimadasificare a CDC. Dintre
acestea amintim: candidoze, leucoplachia paroasa a limbii, pneumonii (P. carinji),
sarcomul Kaposi, herpes zoster, citomegaloviroza, criptococoza, limfoame, etc.
Examcneie de faborator se stabile te prin depistarea anticorpilor specific anti HIV prin
metode imunoenzimatice (ELISA) i testul de confinnare Western blot. Decelarea
antigenelor virale se feolose te de depistarea Ag p24, PCR sau culturi virale i se aplica
in anumite circumstante diagnostice sau de cercetare. Deficitului imunologic este
exprimat de scaderea nurnamlui <le celu]e T CD4 sau a raportu]ui CD4/CD8 i

Procesul epidemiologic
□ Factorii principali
• Sursa de il fecfie este reprezentata de omul infectat cu HIV, indiferent de stadiul
sau de expresia clinica a infoc\iei, din momentul infectant pe tot parcursul vietii.
11
Modurile s, i cai]e de transmitere Infec'tia cu HIV recunoas, te trei modalita'ti de
transrnitere, prevalen,a lor in anumite zone geografice sau la anumite grupe
populationale particularizeaza diferitele aspecte epidemioogice.
► Transmiterea pe cale sexualii este cea mai frecventa modalitate de
transmitere la nivel 2:lobal. Desi initial contactul homosexual a fost imn1icat
u ' ' J

mai frecvent dete1minand un raport net favorabil barbatilor, in ultimii anj

diferentele
'
se sten!.
'
femeile infectate fiind din ce in ce rnai numeroase. Tarile
'-'-' .
africane prezinta eel mai echilibrat raport pe sexe) suprapuniindu-se aproape
pe structura demografica (sex-ratio). Natura relatiilor sexuale selecteaza
anumite practici ca avand o incidenVi mai mare. Astfel contactul sexual anal
este mai considerat mai riscant (probabil datorita fragilitatii memhranei
mucoasei rectale i a asocierii traume]or legate de contactele sexuale anale).
Sexul ornl pare a fi mai pu\in eficient in transrnitere, totu i au fost
raportate

142
 cazuri de transmitere p1in felatie i cunilingus. Transmiterea de la fomeie la
barbat este de 20 de ori mai frecventa decat invers in cadrnl relatiilor vaginale.
Ulceratiile genitale asociate altor boli cu transmitere sexuala (infeqia cu
Treponema pallidum, Chlamh(ra trachomatis, Neisseria gmwrrhoeae)
sporesc considerabi] riscul transmiterii sexuale.
,- Transmiterea prin siinge ,-.i produse derivate vizeaza toxicomanii ce folosesc
drogur cu administrare i.v. sau pe cei care primesc sange sau produse de sange
in cadrul actului terapeutic. Prima categorie este in continuua expansiune in
Virile Europei de Est i Asiei Centrale, in Ucraina i Rusia acest model de
transmitere fond responsahil de aproap 2/3illJ1 totalul infectatilor cu HIV.
Romania prin cre terea mare a numarului de toxicomani este i ea efectata.
, Transmiterea verticala (de la mama la fat) reprezinta o pondere importanta in
transmitere in tarile in care prevalenta femeilor ]a varsta procreerii este
crecuta (Africa Sub-Sahariana) sau 'in randu] toxicomanelor. Rata de
transmitere variaza de la 13% pana la 45% (Nairobi, Ken1a), media situandu
s in _jur de 30%1. Virusul se poate transmite la copil in trei moduri :
In utero ( in timpul gesta(iei) apare inca din primul sau al doilea trimestru.
Intrapartum (in timpul na terii) - eel mai frecvent, fie ca este vorba de
na terea vaginala sau prin cezariana, cand fatul se contamineaza prin
secretii vaginale sau sange.
Postpartum pi;n colostru sau laptele matern. Beneficiile i riscurile
alimentarij la san la o mama infectata sunt insa dificil de evaluat in t,arile
in curs de dezvoltare, unde laptele matem reprezinta singura sursa de
nutritie side factori imunitari necesari unor potentiale
:, ' infectii.
• Receptivitatea este generala. Exista insa cazuri in cares-a observat o mai mica
susceptibiJjtate legata de absenta unor coreceptori sau de apartenenta la HLA-B 35
care ar fi asociata cu o progresie acclerata spre SIDA.
Am.unite conditii favorizeaza insa transmiterea mai frecventa, selectand astfel unele
grupe populationale care prezinta comportamente cu 1isc crescut la infectia cu HIV,
legate de modurile de transmitere :
Homo i bisexualii au fost de la inceput considerati ca grnpe de rise.
Toxicomanii care folosesc droguri injectabile sunt o grupa
populationala in expansiune supusa unui mare rise prin folosirea acelor i
seringi1or contaminate.
Prostituatele datorita. posibilitatii mai mare de a intalni o sursa sunt alatrni de
persoanele cu multiplii parteneri sexuali mai expuse riscului de infectie.
Copii din mame RN pozitive reprezinta o grupa de rise importanta, mai ales
in zonele cu prevalenta mare a infectiei.
Copji abuzati sexual pot fi infectati de catre o sursa adulta.

Manifestarile procesului epidcmiologic

La 20 de ani dupa aparitia primului caz de infectie cu HIV, acasta a devenit una dintre
cele mai devastatoare boli cu care omenirea s-a intalnit, afectand pana la srar itul anului
2001 mai mult de 60 de milioane de oameni. Infectia cu H1V a devenit prima cauza de

143
deces in Africa Sub-Sahariana !fi a patra in lume. Astazi, sunt estimati a fi mfectati cu
HIV mai bine de 40 de milioane de oameni, dintre care 17, l mil. femei i 2,7 mil. copii
sub 15 ani. Numai 1n 2001 au aparut 5 mil. de noi infectati cu HIV, dintre care 800 000
copii sub 15 ani, iar 3 milioane de oameni au decedat. Rata zilnica de infectare pe
parcunm] anului 2001 a fost 14 000 de noi cazuri, 2000 dintre ei fiind copii, 95 % din
cazuri provenind din tarile 111 curs de dezvoltare. Prin magnitudinea acestor cifre
ametitoare infectia cu HIV se constituie intr-o.pandemie de propor1;ii cu un mare potential
evolutiv, implican costuri umane i materiaJe mia e.

Profilaxie i combatere
In absenta unei solutii vaccinale sau al unui tratament eficient, rolul primordial de a
prelua aceste neajunsuri ii revine educatiei, cu implicarea acesteia la toate nivelele
procesului epidernioJogic.
■ Profilaxia transmiterii sexuale vizeaza :
- Abstinenta i promovarea relatiilor momogame, stabile, bazate pe increderea
reciproca, permit eliminarea transmiterii sexuale.
- Folosirea corecta a mijloacelor mecanice (prezervativ).
- Limitarea numarnlui de parteneri i modificarea comportamentului sexual (sqfer
sex).
11
Profilaxia transmjterii parenteraie :
- Screening riguros al donatorilor, cu excluderea acelora care prezinta un rise
crescut (pe baz.a chestionarului), testare serologica ELISA i prin prelucrarea
subproduselor din sange.
Profilaxia toxicomaniei eyi utilizarea corecta a acelor i seringilor.
Respectarea precautiuuilor standard (vezi Anexa III) este suficienta in
prevenirea infectiei cu HIV 1n randul personalului medico-sanitar. Riscul
trnnsmiterii dupa expunerea trancutanata la sangele infectat cu HIV a fost
estimat Ja aproximativ la 0,3%, iar dupa expunerea membi:anelor mucoase la
0,09%.
In cazul accidenteJor se vor urmari :
natura materialu]ui infectat : sange, alte produse potential infectate sau
instrumentar contaminat.
tipul expunerii : percutanata care poate fi pu,in severa sau severa
(intepatura adanca, sange vizibil pe ace sau instrumentar) ; membrane
mucoase sau tegumente cu integritate compromisa expuse la un volum
mic (cateva picaturi sau durata scurta a expunerii) sau voJum mare
(stropire sau durata lunga a expunerii); tegumente intacte.
Determinarea statussului HN al sursei : HIV negativ ; HIV pozitiv
(stadiul clinic, numfuul CD4, 'i:ncarcatura vira1a) ; status sau sursa
necunoscuta.
Atitudinea 111 fata unui caz de expunere va cuprinde :
Dezinfectia plagii.
Declararea imediata a accidentului i inregistrarea datelor
pacientuJui sursa.

144
 Examene serologice Ia 3 i 6 luni dupa accident.
Evitare donarii de sange si a contactelor sexuale pe o perioada de 3
lwii.
Profilaxia postexpunere se face cat mai rapid cu asocierea a doua sau trei
antiretrovirale pe o perioada de 4 saptllrnani.
• Prevenirea transmiterii verticale :
- Promovarea unci atitudini responsabile legate de procreere, in
contextul seropozitivitatii mamei, mai ales in zonele cu prevalenta mare
sau al persoanelor care prezinta comportament cu rise.
- Gravidelor seropozitive Ii se propune intreruperea sarcinii. Decizia apart;ine,
msa in exclusivitate femeii.
- Tratamentul antiretroviral al mamei i in timpul travaliului, alaturi de eel al
nou nasc,utilor a reu'sit reducerea transmiterii verticale cu 2/3.
• Asigurarea asistentei medicale terapeutice i de consiliere a persoanelor infectate cu
HIV, cu respectarea drepturilor omului i prevenirea discriminarii.
• Testarea serologica gratuita, in special a persoanelor cu comportament cu rise:
consumatori de droguri i.v., prostituate, pacienti cu boli venerice, persoane din
institutii corectionale, premarital.
Coordonarea eforturilor nationale ce se vor reflecta in Programele Nationale Anti-
SIDA se adpteaza situatiei epidemiologice particulare. La nivel global viziunea anti-SIDA
trebuie sa \ina cont de toate aspectele particulare, integrandu-se intr-un program global
eficicent i bine reprezentat.

FepieiHIV
!ncq,utul Adul!J , ropit m Adul!i copii
Rata Modele de transmtn
epidemlei BlYISIDA
DOIi
prevatenjei
pllZitive(¼
dint.re pniponder..-n ..
ia fed ;a fi laallolµ* adule)
m v ·
<:II

Afrk!a Sub-Sa&:m.f llfiqitol llllillll" '70 28.1 mil. 3.4 mil. 8.4% 55% Hetero
iiu:eputul lllli.J.or '80
A1ncadeN"oril & Est inceputul amilor '80 440000 80000 0.2% 40% Hetero,IDU
Asia de Sud " SudEst sfarfitul aniltr 'SO S.1 mil. 800000 0.6% 35"4 HllterQ,IOU
Asia de Est '1Padflc llfillitul anil.or '!IO 1 mit 270000 0.1%. 20% IOU, Hetero, MSM
America Latini lfi1litulanilor•78 1.4 mil. 130 000 0.5% 30% MSM, IOU, Hetero
illel1Jutul anilur '80
Caribbe diJiitul iiiilw "70
inceputul anilor '80 420000 60000 2-2% 0% Hetero, MSM
Europa deElt si .Ji illaiputul anilo '90 1 mll. 250000 0.5% 20% IOU
A1il Centnili
lflllitul anilor '70 560000 30000 0.3"1. 25% MSM, IOU
Europa de Vest tullllill,r'SO
. till amlGr '70 940 000 45000
America de Nord lnCf'Jlntul 11111ilor 'RO
0.6% 20% MSM, IDU, Hetero
An11tnlia fi.Noua lfar'fitul llllUIII' '71J 15000 500 0.1% 10% MSM
Zeealanda inc!llntul auilar •80
TOTAL mil. 5mll. 1.2% 48'%

PHIJ'lc•l"'tj,1,1:il,J /,)} r'f5-IYd,·tlJli,,,.1; /Ui ."'l'/l,)_I IJ; 11if!1!,u; - Jr,1/

** Hl/ll/1'a: trallSmi'8,w/uitero -IDll: (f11jec1i11gd,ug_,) t1lt:1Ulrlit.,w:pri11i11j-dsdn,gwi-MSM: (men who

/rm,,, ,.,,,wiih me,.)transmitel'flU in n:induJ bitrl,aplor lromosexuali.

Figura 56. Date statistice regionale,1 decembrie 2001. (r;ursa - WHO/UNAIDS)

145
 J{_ V. INFECTIILE NOZOCOMIALE
i
,\

Importa11ta poblemei.
--------
Infectiile nozocomiale (IN) definesc patologia infec1ioasa contractata in spital sau in alte
·•---·---·---
lll1itati medicale de catre o persoana, in cursul spitalizihit sau in condi\ii de ambulator, care nu eia1n·
perioada-de1i1cubatie, san era deja prezenta in momentul intemarii, precum i infectiile ca tigate de
nou nascut in unna trecerii prjn canalul genital matem.
Sunt exluse infecliile trnnsmise transplacentar, infec\ia asociata unei complica,ii sau
extinderea in cursul spitalizarii a unei infectii prezente in momentul internarii.
IN se constituie intr-o se1ioasa problema de sanatate publica, prin dimensiunea clinica,
epidemiologica. Astfel IN afecteaza, in SUA, mai mult de 5% din pacien\ii adnri i in spital i sunt
responsabile de cca. 88000 de decese anual, iar costuriie se ridica la aproape 4,2 miliarde USD. in
Romania datele sunt destul de sarace, din variate motive, eyi de aceea este dificila o apreciere a
fenomenului, insa argumente epidemiologice sugereaza o dimensiune mult mai mare decat cea
raportata.

Etiologia IN.
Spectrul infeqiilor nozocomiale este foarte larg:
11
Bacte1ii Gram-negativ: E. Coli, Proteus sp, Klebsiela, Enterobacter, Seratia
Acinetobacter;
11
Coci Gram-negativ: Stafilococul aureu (meticilinorezistent), Stafilococi coagulazo
negativi, enterococi;
• Mycobacterii: Mycobacteriwn avium, M. intraclluralae, M.tuberculosis;
• Virusuri: virnsul sinci ial respirator, virnsurile gripale, paragripale, adenovirnsuri,
He1pesviridae (virusul ciomecalic, virnsul varicelo-zosterian, herpes simplex),
HIV, HBV, HBC, etc;
• Fungi: Candida sp, Candida Albicans, Criptococus neoformans, Aspergilus.
Odata cu progresele terapeutice i cu apari\ia a noi clase de antibiotice, in ultimele decenii,
a aparnt i rezistenta la antibiotice. Utilizarea unor antibiotice, din ce in ce mai potente, a
detenninat, in acelaeyi timp, i dezvoltarea mecanismelor de rezistenta, cu acumularea progresiva de
material genetic generator de multirezistenta.
Mu1tirezistenta s-a impus ca mia dintre cele mai serioase probleme medicale, generand un
impas terapeutic, prefigurand aparitia unei noi etape terapeutice in conflictul om - agent infectios,
era postantibiotica. Dintre genuenii care pun probleme de rezistenta la antibiotice amintim:
Stafi]ococul aureu meticilinorezistent, enterococii rezistenti la vancomicina, Pseudomonas
aeruginosa, Klebsiella, Enterobacter.

Procesul epidemiologic.
\\o ►Factorii principali.
h Sursa de i11fec/ie in IN:
• Surse endogene, detenninate de genneni apm1inand florei bolnavilor (cutanata,
respiratorie, gastrointstinala), in contextul diminuarii mecanismelor de aparare a
gazdei;

146
 • Surse exogeue, detenninate de genneni din mediul de spital, de la personalul de
ingrijire, de la un alt pacient sau din alimente, instnunentar medical, etc.
Sursele umane pot fi:
Bolnavii - in special cei mari eliminatori de gem1eni, cu leziuni deschise;
purtatorii - personal medical i de ingrijire, studenti, vizitatori.

► lvfodurile i ciiile de transmitere:

• Transmiterea prin intennediul mainilor, in cursul ingrijirilor medicale;
• Instrnmentarul sau dispozitivele medicale contaminate detennina aproape jumatate
din IN;
• Transmiterea ae1iana poate fi implicata in prezenta unei rezervor uman (bolnavul de
tuberculoza, de ex.) sau, mai rar, de la rezervoare din mediul spitalicesc (apa, aernl);
• Este posibila i transmiterea prin intennediul alimentelor, medicamentelor, a
produselor biologice, unele obiecte contaminate (vesela, mobilier, lenjerie).

► Receptivitatatea. Rezistenta organismului fata de agresiunea infectioasa este deternunata

de eficien a functionala a apararii organismului i de starea de sanatate, fiind implicate
de asemenea 111 cazul IN, terapia antiinfectioasa i caracteristicile mediului spitalicesc.
Alterarea mecanisme1or de aparare reprezintaconditia primordiala a imbolnavirii prin IN
cu genneni oportuni ti.
Factorii secundari:
► Factorh favorizanfi sau predispozanfi, care tin de gazda pot fi: inanitia, distrofia,
malfonna(iile congenitale, imunodeficienta dobandita, corticoterapia, abuzul de
antibiotice, etc. Infectiile nozocorniale sunt mai frecvente la varste extreme, majoritatea
infec iilor la nou-nascut i la prematur tiind nozocomiale. Varsta de peste 70 de ani
reprez1nta prin ea insa i o stare comorb1da, peste 40% din totalul cazurilor de IN
regasindu-se la aceasta varsta;
► Factorii ecomomico-sociali. Cre terea numarului de interventii agresive, incluzand
implanturi, transplanturi, utilizarea chimioterpiei antiinfectioase, cre terea perioadei de
spitalizare contribuind la creearea unor categorii de persoane vunerabile i la selectarea
de genneni plurirezistenf Spitalele de tip monopavilionar cumuleaza riscul eel mai
mare prin aglomera\ia persoanelor cu patologii i varste extrem de variate, asociata,
de obicei, cu o izolare necorespunzatoare. Frecventa mai mare a IN se gase te in seqiile
de ATI, pediatrie, chirnrgie, matemitati, dar riscul ramane mare i pentrn celelalte sectii,
in
contextul existentei factorilor cauzali si conditionali.
' ' '

A. PNEUMONIILE NOZOCOMIALE (PN)

PN raman inca o problema comuna (ca frecventa - se situeaza pe locul 2 dupa cele ale
tractului urinar), severa i costisitoare. Pneumoniile dobandite cumuleaza aproape majoritatatea
deceselor din infectiile nozocomiale, rata caz-fatalitate fiind de peste 70% in pneumoniile asociate

147
ventilatiei asistate. Costul suplimentar a fost estimat in SUA la 1,2 - 2 USD pe an, la care se adauga
costurile de1ivate din necesitatea prelungirii spitalizarii (in medie 1-2 saptamani).

Etiologia PN.
PN are o etiologie plurimicrobiana, in peste o treime din cazuri, i este dominata de bacilii
aerobi Gram-negativi. Printre agen{ii etiologici se gasesc Enterobacteriaceae, Pseudomonas
aeruginosa, Klebsiella, E. coli, H. i, fluentzae, S. aureus (in special eel meticilino-rezistent), S.
pneumoniae, care sunt din ce in ce mai prezenti. La pacientii cu HIV se intalnesc infectii cu
Pneumocystis carinii sau fungi. Dintre virusuri se remarca vimsul sinci\ial respirator (mai frecvent
111 sectiile de pediatrie) i virusul g1ipal A.

Factorii de rise.
in ciuda limitarilor numeroaselor si variatelor stud.ii se contureaza un tablou al persoanelor
cu un 1isc mai mare, care vizeaza: '

Varstele extreme (copiii i persoanele > 70 de ani), fumatul, malnutritia, alcoolismu],

imunosupresia sau alte conditii debilitante;
Tulburarile de con tienta, traheostomia sau reintubarea, favorizeaza colonizarea
orofaringiana;
Ventilatia asistata este este una din cele mai importante asocieri cu PN, rata fiind de 6-20
de 01i mai mare decat la cei neventilati, contribuind semnificartiv la rata mortalitatii (20-
70% pentru cei ventilati). Cu toate acestea, rolul actual al pneumoniilor, in ceea ce
prive te rata m01ialita\ii, ramane inca controversata, daca pacientii mor "cu" sau "de"
pneumome;
Aspirarea sau re:fluxul sunt implicate, de asemenea, in favorizarea aparitiei PN. lntubarea
endotraheala poate leza mucoasa respiratorie, facilitand aparitia unei porti de intrare a
microorganismului, deci ventilatia aiiificiala i intubatia andotraheala sunt factorii de rise
cei mai importanti in dezvoltarea unei PN;
Perturbarile mecanicii ventilato1ii 111 interven{iile chirnrgicale i i aduc aportul la
conturarea grupelor de rise i al factorilor favorizanti;
Slabul control al infeqiilor pune pacientul in rise, rolul nespalarii sau spalarii incorecte a
mainilor in transmiterea PN fiind indiscutabil;
Echipamentele terapeutice contaminate au fost implicate de nenumarate ori in
transm.iterea PN.

Projilaxia.
Elementele cheie ale profilaxiei pneumoniilor nozocomiale sunt:
Educatia personalului medico-sanitar;
Intreruperea transmiterii prin folosirea adecvata a echipamentelor respiratorii i preventia
celei interumane;
Influent' area factorilor de rise in infect,ia bacteriana.
La acestea se mai aduga :
► Dezinfectie nazala i orofa1ingiana, pozitie semi ezanda, evitarea sedarii profunde i
pastrarea reflexului de tuse, alaturi de aspira(ia bron ica corecta i mentinerea unui Ph gastric
acid, ce reduc atat contaminarea CRS, cat i scaderea riscului de aspira,ie;

148
 ► Decontaminarea digestiva selectiva - prin utilizarea polimixinei i a unui aminoglicozid
cu sau :rara amfotericina B sau nistatin, local sau sistemic, pentrn a impiedica colonizarea
orofaringiana i gastrica - este controversata in ciuda a peste 40 de studii, acestea fiind
folosite selectiv la anumite categorii de pacien\i;
► Imunopro:filaxia specifica este recomandata persoanelor din grupele de rise;
► Profilaxia pneumoniilor postoperatorii folose te kineziterapia, mobilizare precoce, analgezie
penuisiva pentrn tuse i interzicera fumatului mai mult de 15 zile inaintea interventiei.
► Raman fnndamentale masurile de igiena cum ar fi spalarea mainilor, folosirea manu ilor de
unica folosinta care alaturi de decontaminarea echipamentelor respiratorii (nebulizatoare,
sonde de intubatie, canule de traheostomie) i aspiratia traheala se gasesc in fruntea Jistei
preocuparilor fata de controlul PN.

B. INFECTIILE URINARE NOZOCOMIALE

'

b fec/iile Tractului Urinar (ITU) sunt cele mai frecvente infectii nozocomiale (mai mult de
40%) eyi sunt asociate de obicei cu manopere instrumentale necesare drenarii urinii. Astfel, mai mult
de doua treimi din infectiile urinare nozocomiale apar la pacien(ii cateterizati urinar, resh1l fiind
detenninate de diverse manopere ginecologice sau mologice sau de naeyterea cu complicatii
obstetricale. Cateternl minar este unul dintre cele mai vulnerabile instmmente medicale.
Substratul patogenic al complicatiilor infectiilor urinare, asociate cateterizarii urinare, este -
cu exceptia uretritelor nebacteriene, stricturilor uretrale eyi traumei mecanice - bacteriuria.

Factorii de rise:
♦ Factori intrinseci apartinand gazdei:
Sexul feminin;
Patologie asociata (diabetul zaharat, traumatismele maduvei spinarii, incontineneta
urinara etc);
Varsta, de peste 50 de ani;
Tratamentul anterior cu antibiotice.
♦ Factori extrinseci:
Durata cateterizarii (riscul de a dezvolta o bacteriurie este mai mare la cei cu cateterizare
pe tennen lung, dupa primele 30 de zile majoritatea pacientilor prezentand bacteriurie);
Colonizarea bacteriana a pungii de colectare a urinii;
Indicatii pentm alte tipuri de drenaj chimrgical;
Modificari ale creatininei serice;
Erori 111 folosirea catetemlui.

Projilaxia.
Se adreseaza cataterizarii, bacteriuriei, dupa ce s-a instalat cateteml 1, ulterior,
complicatiilor:

149
 I Preventia cateterizarii este evident cea mai eficienta metoda de profilaxje a bacteriuriei
asociate cateterizarii;
j Folosirea dispozitivelor de drenaj extern, pentn1 barbatii cu incontinenta urinara
colectoare, exteme, aplicate pe penis, ce dreneaza printm-un tub intr-o punga colectoare;
Catete1izarea intenn1tenta p1in inse11ia cateternlui la 3-6 ore de catre personalul de
ingrijire sau de catre pacient i indepartarea catetemlui dupa drenarea urinii;
Catete1izarea suprapubiana se bazeaza pe densitatea mai mica a bacteriilor pe tegumentul
abdominal i pe incidenta mai mica a bacteriuriei prin acesta tehnica;
Catetere intrauretrale, cu folosirea unor dispozitive metalice spiralate sau din poliuretan,
utile in retentia datorata hipertrofiei de prostata. Ele pot fi mentinute saptamani sau luni,
pana la inlocuirea lor chirnrgicala;
Devierea urinara este rar practicata, in circumstante speciale, datorita efectelor adverse;
Utilizarea unui sistem de drenaj inchis, recoltarea de probe de urina facandu-se i rara
deschiderea sistemului, singmul punct prin care sistenml poate fi deschis fiind tubul
pungii de drenaj;
Reducerea duratei cateterizarii. Studiile au evidentiat ca o treime dintre pacien\i este
supusa cateterizarii, pe o perioda nejustificat de mare;
·. Respecterea tehnicii aseptice in cazul instala1ii sondei sau schimbarea sondei sistem in
caz de disfunctii sau aparitia unei infectii;
,(>, Alte masuri vizeaza examenul clinic atent, pentru decelarea siptomatologiei infectiei
unnare;
", Tratamentul antibiotic al pacientilor cu bacte1iurie asimptomatica pare a fi o masura
logica de preventie a complicatiilor, dar cateva studii au demonstrat ca aceasta abordare
nu seade inciden a aparitiei de noi bacte1iurii sau a numarnlui de genneni din mina i nici
incidenta episoadelor febrile. Mai nmlt decat atat, apare o creeytere a rezistentei
microbiene. Oricum, nu ar fi indicat ca tratamentul sa acopere toata durata cateterizarii, cu
excep(ia anumitor categorii de pacienti. Antibioterapia, dupa scoaterea cateternlui in
special la femei, mai ales cele in 111 varsta, are rezultate mai bune.

C. INFECTIILE NOZOCOMIALE DE CATETER (INC)

'

Progresul medical i telmologic a impulsionat dezvoltarea de noi echipamente diagnostice

i terapeutice, fiecare cu complicatiile sale. Infectia locala i sistemica !_e_det lJl!!ll de
contaminarea instnunentelo4i a dispozitiv:.cl.or medicaleintnuLasculare i dezvolta o patologie
variata de la celulita, abcese locale, pana la tromboflebite septice, bacteriemie sau endocardita. 18-
25% din IN sunt detenninate de infectiile de cateter.

Etiologie.
• Stafilococul aureu i eel coagulazo-negativ este implicat 111 mai mult dejumatate dincazuri.
• Sunt implicate de asemenea bacterii Gram-negative ca P. aeruginosa, enterobacterii sau
fungi (Candida spp).

150
 • in conditii de imunosupresie, plaja etiologica se extinde la Aci11etobacter,Micrococus. etc.

:Factorii de rise:
► Factorii intrinseci pot fi influcn\ati intr-o mai mica masura de catre clinician, dar ei pot
constitui argumente pentru indica{ii]e i durata cateterizarii.
Alterarea rnicroflorei cutanate, fie prin tratament antibiotic, fie prin colonizarea cu
gremeni vehicu1ati de mainile personalului;
Varsta sub 1 an, copilul rnic varstnicii fiind mai susceptibili;
Imunosupresia dobandita (HIV, tumori, granulocitopenia) sau chimioterapeutica cresc
riscul de infectie;
Pierderea integritatii tegumentelor (arsuri, psoriazis);
Severitatea patologiei subiacente;
Prezenta infectiilor ia distanta;
► Factori extrinseci:
Tipurile de material din cateter legate de capacitatea de a fonna trombi sau de aderenta
(cele de clornra de vinil i teflon implica un rise mai mare dacat cele de polyuretan sau
elastomer de silicon);
Locul de insert,ie al cateterului (insert,ia centrala i cea femurala sau jugulara este mai
riscanta decat cea periferica, respectiv subclaviculara);
Durata mentinerii;
Calificarea i indemanarea medicului scade incidenta infectarii;
Plasarea in urgenta a catetemlui se rasfrange negativ asupara riscului;
Tipul de cateter eyi munarul de lumene (cele cu trei lumene cresc riscul de infectare);
Se citeaza, de asemenea, implicarea unor antiseptice sau dezinfectante contaminate;
Folosirea inadecvata a cateternlui, ca i repozitionarea sau manevrele excesive cresc,
de asernnea, riscul de iufectie.

Profilaxia.
Masuri generale
Abordarea sistematica a problematicii trebuie sa fie insotita de standardizarea tehnicilor
fo]osite in preven ia infectiilor nozocomiale, legate de folosirea echipamentelor invazive.
Ivlasurile generale sunt:
Insert,ia i managementul cateterelor venoase periferice i mai ales centrale, a celor
folosite in alimentarea totala parenterala, etc, trebuie sa revina persoanelor calificate,
eventual o echipa multidisciplinara;
Spalatul corect al mainilor, folosirea solutiilor antiseptice, cum ar fi clorhexidina sau
compu i cu iod in pregatirea i intretinera locului de insert,ie;
Folosirea unei telmici antiseptice in cateterizarile centrale;
Deosebit de importanta este intrelinerea corecta a liniei venoase: folosirea unui
pansament steril i inlocuirea ulterioara dupa 24 de ore cu unul impenneabil,
schimbarea liniei venoase dupa 48-72 de ore i fixarea eficienta a cateterului;
Evaluarea atenta a simptomelor locale sau generale pentrn depistarea precoce a
complicatiilor;

151
 Aplicarea de noi tehnologii argumentate tiin\ific i statistic in reducerea riscului
transmiterii infectiilor legate de folosirea instrumentelor i dispozitivelor medicale;
Antibioterapia terapeutica poate fi folosita in circumstante bine definite. Profilaxia cu
vancomicina a dat reazultate bune in prevenirea infec(iei cu stafilococ coagulazo
negativ, in special, la nou-nascutii cu greutate mica la na tere. Chiar daca
antibioterapia a fost prost tolerata (1/3 din cazuri necesitand abandonarea), rezultatele
au fost bune.
Miisuri practice:
Retragerea cateterului in caz de complicatii (sepsis, celuluita, tromblebita septica,
inflamatie la locul de insertie;
Administrarea de antibiotice, confonn antibiogramelor.

D. INFECTIILE NOZOCOMIALE POSTOPERATORII (INPO)

'

INPO reprezinta o cauza seriosa de morbiditate si mo1ialitate fo serviciile chirnrgicale.

Caracternl multifactorial impune aplicarea profilaxiei in trei etape - preoperator, operator 1
postoperator.
Miisuri profilactice:
Tratamentul infectii1or preexistente;
Scurtarea spitalizarii preoperatorii;
Pregatirea riguroasa preoperatorie a pacientului;
Profi]axia operatorie implica toaleta corecta a mainilor, echipament corespunzator,
schimbarea manu ilor la fiecare timp operator;
,:.. Antibioprofilaxie parenterala vizeaza diferentiat contextul chirurgical: generala
parenterala pentru interventiile cu rise implant de proteze ortopedice sau vasculare,
grefe i transplanturi, chinu-gie cardiaca; interventii pe tubul digestiv, genitourinare;
Igiena blocu1ui operator, tehnica operatorie atraumatica i rapida;
Asepsia riguroasa a manevrelor postoperato1ii.

E. INFECTIILE NOZOCOMIALE LA
PERSONALU' L MEDICO-SANITAR
(PMS)

Personalul medico-sanitar (PAIS) este reprezentat de orice persoane (angajati, studenti,

consilieri, voluntari, etc) ale caror activitati implica contactul cu pacientnl, cu sangele sau cu a1te
fluide ale organismu]ui pacientului in cadrnl actului de ingrijire, in laboratoare sau alte sevicii de
ingrijire publica.

152
 E-rpw1erea, ce poate pune PMS in rise pentru infectia cu HVB, HVC sau HIV, este definita
ca o injurie percutanata (taierea cu un ac sau obiect ascutit), contactul mucoaselor sau tegumentelor
cu solutii de discontinuitate cu sange, tesuturi sau a1te tluide ale organismului ce sunt potential
infectate.
Flu;de potenfial i1 fectante sunt considerate unnatoarele: LCR, lich.idul sinovial, pleural,
peritoneal, pericardic i amniotic. Fecalele, secretiile nazale, saliva, sputa, secretia sudmipara,
lacrimile, urina 9i lichidul de varsatura, nu sunt considerate potential infectante, decat daca contin
sange. Riscul transmiterii HBV, HCV i HIV prin aceste fluide sau produse este foa1te redus. De i
lichidul seminal i secretiile vaginale sunt implicate in transmiterea sexuala a HIV i HBV, ele nu
sunt considerate implicate 111 transmiterea profesionala de la pacient la PMS. AW agenti implicati
sunt citomegalovirnsul, HTLV 1 i 2, parvovimsul B19.

Factorii de rise sunt reprezentati de intepaturile accidentale din cursul prelevarilor sangvine,
tratamentelor iruectabile sau recapi onarea acelor la peste 70 % dm personalul mediu sanitar;
intepaturi, taieri sau contactul cu sangele la ch.irurgi, stomatologi sau alte specialitat1 medtGO
chimrgicale.

Profilaxie i combatere (atit11di11eafafii de IN la PMS):

.Afiisurile generale se refera la respectarea precautiunilor standard:
Utilizarea echipamentului adecvat;
Spalarea mainilor - eel mai important eyi mai simplu mod de preventie;
Evitarea manoperelor cu rise legate de instmmentarul taietor-intepator;
Colectarea materialelor de unica folosinta dupa folosire i depozitarea stricta;
lmunizarea activa a PMS (vaccinare antigripala, antimbelica, antihepatita B).
Miisuri particulare:
• Hepatita B:
Vaccinarea PMS expus;
Administrarea de lg specifice in primele 24 de ore de la contact, alaturi de
vaccmare;
Masuri de dezinfectie a plagii.
■ Hepatita C:
Dezinfeqie imediata;
Supraveghere serologica, pentru instituirea precoce a tratamentului adecvat;
Administrarea de imunoglobuline totale, la postaccident - discutabil.
■ Infectia cu HIV:
Dezinfectia plagii;
Declararea imediata a accidentului i inregistrarea datelor pacientului sursa;
Examene serologice la 3 i 6 luni dupa accident;
Evitarea donarii de sange i a contactelor sexuale pe o perioada de 3 luni;
Chimioprofilaxia cu asocierea a trei antiretrovirale pe o perioada de 4 saptamani.

153
 A2VEX41

RAPORTAREA BOLILOR
I. Nominal, lunar pe fieye.
11. Numeric, astfel:
a) lunar, prin dari de sea.ma statistice departamentale l\tlS8;
b) trimestrial, prin dari de seama stati.o:;tice departamentale MS8;
c) annual, prin centralizatori, morbiditati.

Lista bolilor transmisibile, cu declarare nominala, pe fise

'
Codul OMS
Denumi1·ea bolii Lista de baza Tabel analitic pe
999 cauze
Amibiaza (dizenteria amibiana) 014 006
Ankilostomiaza - 126
Antraxul 031.0 022
Botulismul 013. 1 005.1
Bruceloza 031.1 023
Difteria 033 032
Febra butonoasa - 082.1
Febra galbena - 060
Febra Q 051 083.0
Febra recurenta - 087
Febra tifoida 011.0 002.0
Febrele paratifoide A, B, C 011.1 002.1 - 002.3
Filarioza, dracunculoza - 125
Hep titele virale 046.0 - 046.2 I 070
Holera 010 001
Infectiile gonococice 061 098
Leishmanioza - 085
Lepra 032 030
Leptospirozele 070 100
Limfogranulomatoza inghinala benigna - 099.1
Malaria 052 084
Meningita cerebrospinala epidemica 036.0 036.0
Morva - Melioidoza - 024- 025
Pesta - 020
Poliomielita (alte neuroviroze paralitice) 040 045 - 047
Psittacoza, Ornitoza - 073
Rabia 047 071
Scarlatina 035.1 I
I
034.1
Sifilisul 060. 0 - 090- 097
060.2
ancrul rnoale 062 099.0

154
 Tetanosul 037 037
Tifosul exantematic 050.0 080
Tuberculoza 020 - 027 010 - 018
Tularemia - 021
Variola - 050
Complica ii postvaccinale - E948 - E949

Lista bolilor transmisibile cu declarare numerica

CodulOMS
Denumh·ea bolii Lista de baza Tabel analitic pe
999 cauze

1. Cu raportare numerica lunara

Bolile diareice (infectii intestinale neprecizate, 016 009
diarei infectioase)
, Dizenteria bacteriana (Shigeliozele) 012 004
j Encefalitele primare transmise prin vectori •. 062 - 064
: Encefalitele infectioa_se (altele) - -
\ Gripa 322 487
i Oreionul I 049.2 072
ujeola 042 05--5
·-·-
Trichineloza
Tusea convulsiva - 076. l 124
034 033

I 2 .C u raportare. numen.ca•t n. mestn. a1a·

Angina cu streptococi
1

035.0 034.0
i Erizi2elul
035.2 035
I Listerioza - 027.0
I Meningitele bacteriene (rara cele cerebrospinala i - 320
i tuberculoasa)
Meningitele virale - -
Mononucleoza infectioasi'i - I 075
I

' Rubeola 043 I

056
) 1Sahnonelozele (altele decat febra tifoida i cele 013.0 I 003
paratifoide) I
Scabia 079.2 133.0
TIA 013.2 ' 005.0;
005.2 - 005.9
---·---- --
Varicela 049.1 052

3. Cu raportare nume1·idi anuala

I Dermatofitozele (favus, korion, sicozis) 0.71 110.0
155
155
 Echinococoza 073 122
Encefalitele secundare postinfectioase - -
Endocarditele acute i subacute (fara RAA) - 421
Febra pappataci - 066.0
_9.iardioza {lambliaza) 0.15 007.1
Helmintiazele intestinale (ascaridioza, 076.2 - 076.4 127.0;
strongiloidoza, tricocefalo?..a, oxiuraza) 172.2 - 127.4
Pediculoza - 132
Pneumocistoza - 136.3
Peumoniile acute bacteriene 321 481 - 482
Reumatismul articular act 250 390 - 392
Septicemia 038 038
Teniazele 076.0 123.0 - 123.3
Toxoplasma 079.0 130
Trahomul 048 076
Trichomoniaza 079.1 131
Virozele respiratorii (fara gripa) 321 480

156
 ANEXAII
DEZINFECTIA CHIMICA IN ONITA.TI SANITARE
' '
1- - -- - -0-bie-c----t - -- - - - -- - D czi ;.- fcet - n i :-co- -cn_en__tr_afie-,-----------------Metoda d-e· b-
sc-,r-v_a_µ.i
1

fo substanta activa aplicare

1

A. Suprafefe
Pavimente (mozaic, - Var cloros 0,5% clor activ tergere Se utilizeaza
ciment, plastic) - Cloramina 0,5% clor activ tergere supernatantul
Pavimente din lemn - Hidrod (NaOH 10%0+ Dero tergere
Cristal 10%o) Respectarea regulilor
- Tenside cationice tip tergere sau de protectia muncii
Bromocet 2%o BCP stropire
- Tenside amfolitice Tego Stropire
103G 1% Hidrod
- Cloramina tergere
Pere(i (faianta, - Var cloros 0,5% clor activ Stergere Se va insista asupra
'
plastic, uleiati)+ u i, - Cloramina 0,5% clor activ P cur,ateniei 'si
ferestre (tocarie) - Tenside cationice tip ulvedzare dezinfectiei partilor
Bromocet I %0 BCP Idem superioare ale
- Tenside amfolitice Tego pervazurilor i altor
103G 1% Hidrod Idem suprafete orizontale,
- Vesfene 256 0,4% precum 1 a
Idem colturilor
Mobilier, inclusiv - Tenside cationice tip tergere Cnratenie riguroasa
paturi (din 1emn, Bromocet 1%0 BCP s, i dezinfect,ia
metal, plastic) - Tenside amfolitice Tego Pul suprafetelor
l 03G I% Hidrod orizontale (partea
- Vesfene 256 0,4% verizare superiuara a
dulapurilor,
Idem rafturilor)

Mese de operatie, - Iodofor tip Septosol 0,15g% tergere Dezinfectia poate fi

mese-instnnnentar, Iod disp. unnata de expunere
lampi scialitice - Wescodyne 75ppm Iod disp. la raze UV.
Pulverizare
- Tenside amfolitice tip Tego
103S 1 % tensid
- Vesfene 256 0,4%
- Alcool sanitar
Mese de inra at - Tenside amfolitice tip tergere
Tego 103S 1 % tensid
- Tenside mnfolitice tip Tego
103G 1 % tensid
- Cloramina 0,25g% clor activ

157
Mu amale din - Cloramina 0,25g% clor activ tergere sau
cauciuc sau plastic i - Tenside amfolitice tip Tego 11ners1e
colac din 103G 1 % tensid amfolitic
caucmc
Carucioare - Tcnside amfolitice tip Tego S, tergere
103G 1 % sau stropire
- Tenside cationice tip
, Bromocet 1%0 BCP

B. Obiecte sanitare, recipiente de colectarc, materiale de curatcnie

'
Bai, haite pt. copii, - Clorarnina 0,25g% clor activ Stergere
chiuvete, bazine de - Tenside cationice Bromocet '
spalare 1-2%0 BCP
Plo ti, oli(e, urinare, - Var cloros lg¾ clor activ Submerjare 2 ore Dupa dezinfeqie se
recipiente pt. colectare, - Cloramina lg% clor activ dupa spalare pastreaza uscate, in
produse patologice preala bila, camere speciale, pe
folosind 1 volum rastele.
solutie pt. 1 Se utilizeaza mnnai
volum recipient supematantul.
Grupuri sanitare (WC- - Var cloros 0,75-l,25g% clor tergere
uri+bazine i scaune; activ Spalare
vidoare) --r--,

Scaune pt. olite - Var doros 0,5-lgo/o clor S, tergere Se utilizeaza numai
1 activ supematantul
I
- Cloramina 0,5-lgo/o clor
activ
Gratare din lemn sau - Var cloros 0,5g% clor activ tergere
plastic pt. bai eyi du uri - Cloramina 0,5g% clor activ
- Bromocet 2%o BCP
Sifoane de pardoseala - Var cloros 0,75-1,2g% clor Curatire riguroasa Se utilizeaza numai
activ 1 apo1 supematantul
dezinfectare
Galeti pt. curatenie - Var cloros lg% clor activ Spalare Se pastreaza uscate,
- Hidrod cu fata in jos
Perii pt. pavimente, Var cloros 0,5g% clor activ Spalare Pastrate uscate
teuri
Carpe de spalat, carpe - Var cloros 0,5g% clor activ Spalare Pastrate uscate
de ters - Cloramina 0,5g% clor activ
Recipiente pt. - Var cloros lg% clor activ Spalare
colectarea reziduurilor,
pubele

158
 C. Lcnjeric i cchipament pentru protecµe
, Lenjerie murdarita cu
I
- Var cloros 0,25-0,375g Inmuiere 1-2 Se utHizeaza numai
1
excremente, produse % clor activ ore; 4 I solutie / supeniatantul
I patologice i lenjerie - Cloramina 0,25-0,375g% Kg rufe Lenje1ia se tine in
! care provine de ]a clor activ apa rece inainte de
[ holnavi contagio i .. Deroform
- .
1 dezinfectie
l ,

I Alte categorii Spalare la maeyini

I cu ciclul tennic
i de dezinfectie (ex.

I '
I
SPALsau
fierbinte)
Echipamente <le - Var cloros 0,25-0,375g% Inmuiere 1-2 ore Se dezinfecteaza
protectie i de lucrn clor activ nonnal cele
- C]oramina 0,25-0,375g prcvenite din locuri
% clor activ de munca cu rise
profesional sau in
caz de contaminare
So, liuri - Cloramina 0,5g% clor activ tergere
'impenneabile din
cauciuc i plastic

D. Vcsela s, i tacamuri
Vesela din sticla i - Cloramina 0,125g% clor Submerjare Clatire insistenta
portelan activ 3min, dupa dupa dezinfec ie
-Tego 103S 1%tensid spalare
amfolitic
Tacamuri Fierbere cu
carbonat de
I sodiu 1-2%
Ustensile i vase de
1
- Cloramina 0,125g% Spalare
bucatarie clor activ
E. Instrumente, aparatura
Tennometre - Cloramina 0,125g% Subme1jare dupa Solutiile de
clor activ spalare dezinfectante se
- Iodofor tip Septozo] schimba zilnic

Incubatoare, izolatie, - Tenside cationice Bromocet tegere

ma ti de oxigen 1%o BCP
- Tenside amfolitice Tego
103G 1% tensid amfolitic
-

159
Saltele, peme, paturi, - Fonnol 3-5g% aldehida Pulverizare in spatii etan eizate
halate din molton, fonnica la 22-30°C,
imbracaminte umiditate relativa
80%, expunere
- Fonnol 10-15g/m 3 Vaporizare minim 6 ore
In camera speciala
de fonnolizare,
- F onnol 5g/ni3 aldehida Vaporizare exp1111ere minim 12-
fonnica 24 ore
in saloane i alte
spatii de cazare,
expunere 12-24 ore
Saltele din Latex, huse - Fonnol 3-5g% aldehida Pulverizare
pt. saltele fonnica
- Cloramina 0,25-0,5g% clor
activ

F. Spaµi inchise
Sali de operatic, - Fonnol 3-5g% aldehida Pulverizare In spatii etan eizate
saloane, cabinete fonnica Vaporizare la 22-30°C,
- Formol 5g/1113 aldehida umiditate relativa
fonnica 80%
Aparatura
electronica sau de
respira(ie este
protejata sau scoasa
din spatiul in care se
face fonnolizarea

G. Diverse
Jucarii din plastic, - Cloramina 0,25g% clor activ Spalare
cauciuc i lemn
Jucarii din material - Tego 103G 1% tensid tergere
textil amfoli6c
- Bromocet 1%0 BCP
Vase de flori - Tego 1030 1% tensid Spalare
amfolitic
- Bromocet l %0 BCP
- Cloramina 0,25g% clor activ
-------
Telefoane ··----- --

- Tego 103G 1% tensid tergere

amfolitic
- Bromocet 1%0 BCP
Salvari, mijloace auto - Bromocet 2%o BCP Pulverizare

160
 ANhXA3

PRECAUTIUNI UNIVERSALE
'

Precaut,iunilc universaie (PU) au fost dezvoltate de CDC i adoptate de OMS.

Scopul apljcarii PU - prevenirea transmiterii infectiilor cu cale de transmitere sanguina, la
locu] de munca al personalului.
Conceptul de PU se refera la:
• sangele, alte fluide biologice i tesuturile tuturor pacientilor sunt considerate infectate
cu HIV, HBV i alti agenti microbieni cu cale de transmitere parenterala (sanguina);
• toti pacientii potential infectati cu HIV, HBV, sau cu a}ti agenti microbieni cu cale de
transmitere sanguina, deoarece:
I. cei mai muW dintre pm1atorii de HIV, HBV i al(i agen\i microbieni sunt
asimptomatici i nu- i cunosc propria stare de p01taj;
2. testarea sistematica pentm HIV, HBV s-a dovedit ineficienta i chiar mai mult, o
incalcare a drepturilor omului in viata privata.
Reguli de baza in aplicarea PU:
1. Toti pacientii sunt considerati drept potential infectanti;
2. Sangele, alte fluide biologice eyi tesuturile sunt contaminate cu HN, HBV;
3. Obiectele folosite in practica medicala, i altele, sunt contaminate dupa utilizare.
Contactul tegumentelor i mucoaselor cu urmatoarele produse trebuie considerat factor de
nsc:
■ sange;
• lichid amniotic, lichid pericardic, lichid peritoneal, lichid pleural, licltid sinovial, lichid
cefalo-rahidian;
• spenna, secretiile vaginale;
• tesuturi;
■ orice alte fluide organ.ice, vizibil contaminate cu sange.
Aplicarca PU se refera la:
1. utilizarea echipamentului de protectie, adecvat, complet, corect;
2. spalarea mainilor;
3. prevenirea accidentelor profesionale.

1.1 Definifie. echipamentul de protec(ie reprezinta bariera intre lucrator i sursa de infec\ie, utilizata
in timpul activitatilor care presupun rise de infectie.

1.2 Categorii de bariere utilizate pentru aplicarea precautiunilor universale:

1.2. l Manu i chirurgicale:
a) Folosirea cand:
anticiparea contactului mainilor cu sange, lichidele biologice contaminate, alte lichide
biologice cu unne vizibile de sange, tesuturi umane;
abord venos sau arterial;
recoltare de LCR;

161
 contact cu pacienti care sangereazi'i, JU plagi deschise, escare de decubit, alte leziuni
cutanate;
11i,minularea, dupa utilizare a instrumentarulu·i contaminat, in vederea curati1ii,
deeontaminarij.
b) Fe]ul manu ilor - de uz unic:
chirurgie;
examinare interna;
sterile ~ interventii care implica un contact cu regiuni ale corpului 111 mod nonnal
sterile; uneod, sunt necesare manu i dub]e;
abord vascular prin punctie;
tegument pacient cu solutie de continuitate;
manipularea unor materiale potential contaminate;
nesterile, curate - examina1i curente, care implica un contact cu mucoasele, daca nu
exista o recomandare contrara.
c) Reutiliza bilitate:
manipulare de materiale contaminate;
curatenie, indepartare de produse biologice contaminate;
de uz general, menaj, de cauciuc; activitati de intre{inere, care implica un contact cu
sange i alte produse biologice considerate a fi contaminate; colectarea de materiale
contaminate, curatire 1 decontaminare instrnmentar, material moale, suprafete
contaminate;
marime potrivita.
d) Mod de utilizare:
schimbare dupa fiecare pacient;
dupa fo]osire, se spala mai intaI mainile cu manu i, dupa care acestea se indeparteaza,
prinzand margiuea primei manu i din exterior, anmcand-o in containerul pentru
colectare i apoi, prinzand-o pe cealalta, cu mana libera, din interior, scotand-o cu grija
i aruncand-o in acela i container aflat la indemana;
ddupa indepartarea manu ilor, mainile se spala din nou, 10-15 secunde, chiar daca
manueyile nu prezinta senme vizibile de deteriorare, in timpul activitatii incheiate;
manu ile de unica utilizare nu se reutilizeaza, deci nu se cura\a, dezinfecteaza sau
sterilizeaza;
manu ile de uz general se pot decontamina i reutiliza, daca nu prezinta semne de
deteriorare (perforare, imbatranirea cauciucului, etc);
1.2.2 Halate obi nuite - se va face dezinfectarea in timpul tuturor activitatilor din mutatile medicale.
1.2.3 orturi, bluze impenneabile - completeaza p01iul halatelor, atunci cand se anticipeaza
producerea de stropi, picaturi, jeturi cu produse biologice potential contaminate, protejand
tegumentele personalului medical din:
seqii cu profil chirurgical;
Iaboratoare;
servicii de anatomie patologica, medicina legala;
unele activita,i admin.istratice;
servicii de urgenta.
1.2.4 Masca - protejeaza:

162
 tegumentele;
mucoasele bucala, nazala ale personalului medical prestator.
1.2.5 Protectoare faciale - protejeaza (ochelari, ecran protector, etc):
tegumentele;
mucoasele bucala, nazala, oculara.
1.2.6. Echipamente de resuscitare - protejeaza mucoasa bucala in timpul instituirii respiratiei
ai1ificiale.
1.2.7 Bonete - simple din textile sau impenneabile. De asemenea, cizmele de cauciuc.

2. Spalarea mainilor a altor parµ ale tcgumcntclor:

a) Importan{a - este eel mai impo11ant i, uneori, singurnl mod de prevemre a
contaminarii, a diseminarii agentilor microbieni;
b) Spalarea apare:
la intrarea in serviciu i la parasirea locului de munca;
la intrarea i la ie irea din salonul de bolnavi;
1nainte i dupa examinarea fiecarui bolnav; atentie trebuie acordata bolnavilor cu mare
receptivitate;
nainte i dupa aplicarea unui tratament;
faainte i dupa efectuarea de investigatii i proceduri invazive;
dupa scoaterea manu ilor de protectie;
dupa scoaterea ma tii folosite la locul de munca;
inainte de prepararea i distiibuirea alimentelor eyi a medicamentelor administrate per
os;
dupa folosirea batistei;
dupa folosirea toaletei;
dupa trecerea mainii prin par;
dupa activitati administrative, gospodare ti;
c) cum trebuie spalate mainile:
ia indepa rtarea bjjuteriilor (inele, bratari), a ceasurilor;
unghii trebuiesc ingrijite, taiate scurt;
utilizare de apa curenta i sapun pentrn spalarea obi nuita;
doua sapuniri consecutive;
111 cazuri de urgenta, este pennisa utilizarea de antiseptice, ca inlocuitor al spalatu]ui,
dar nu ca rntina;
in unele situatii, spalarea este completata de dezinfectia mainilor:
dupa m.anipularea bolnavilor septici, a bolnavilor contagioeyi eyi a celor cu
imunodepresie severa;
inainte i dupa efectuarea tratamentelor parenterale (in abordurile vasculare;
efectuarea de punctii lombare este obligatoriu portul manueyilor), schimbarea
pansamentelor (atentie la manu i), tennometrizare intrarectala, clisme, toaleta,
etc;
dupa efectuarea toaletei bolnavului la intemare;
dupa manipularea i transpo1tul cadavrelor;

163
 inainte i dupa efectuarea examenelor i tratamentelor oftalmologice, ORL,
stomatologice i, 111 general, inainte i dupa mice fel de manevra care implica
abordarea sau producerea unor solu(ii de continuitate.
- spalarea, dezinfectia mainilor i portnl mamt ilol de unica utilizarc este obligatorie in
urmatoarele situatii:
recoltarea de produse biologice pentrn examinari de laborator, sau in alte scopuri;
efectuarea punctiilor lombare sau vasculare;
la mice manevre pr111 care se vine in contact cu sangele, secretiile 1 excretiile
asistatilor;
examenele i tratamentele stomatologice;
tu eul vaginal, tu eul rectal;
sondaje, cateterezari vezicale;
tubaj gastric, duodenal, alimentarea prin gavaj;
intubatie oro-traheala;
endoscopie;
toate interventiile chirnrgicale;
asistarea nas, terilor;
aplicarea i indepartarea catetelor venoase i arteriale;

tcrgerea, uscarea obligatorie, sc face cu hartie-prosop sau prosop de unica intrebuint,are;

3. Prevenirea accidentelor i a altor tipuri de expunere profcsionala:

3.1. Expunerea profcsionala
• apare prm:
- inoculari percutane (intepare sau taiere );
- contaminarea tegumentelor care prezinta solutii de continuitate;
- contaminarea mucoaselor
• in timpul:
- efectuarii de manopere medicaJe: invazie cu ace i instnunente ascutite;
- manipularii de produse biologice, potential contaminate;
- mapipularii instrumentarnlui eyi a altor materiale sanitare, dupa utilizarea in
activitati care au dus la contaminarea cu produse biologice potential infectate;
• prin intennediul:
- instrumentelor ascutite;
- materialului moale;
- suprafetelor, altor mate1iale utilizate in activitatea din umitatile sanitare;
- reziduurilor din activitatea meddicala.
3.2 Metode de prevenire:
• obiecte ascutite:
- reducerea de manevre parenterale Ia minimul necesar;
- colectarea imediat dupa utilizare in containere rezistente Ia intepare eyi taiere,
amplasate la 'indemana i marcate corespunzator, pentru pregatirea in vederea
utilizaiii, distrugere i evitarea recapi onarii, a indoirii aeelor utilizate;
- evitarea scoaterii din seringile de uz unic.

164
 • lenjerie:
manipularea lenjeriei contaminate cu sange i alte produse biologice, poten1ial
contaminate, cat mai putin posibil;
smtarea i prelucrarea cu echipament de protectie potrivit, in spatii special
destinate;
co)ectarea in saci impermeabili, la nevoie dubli, marcati in mod corespunzator;
evitarea pastrarii lor indelungate, inainte de pre]ucrare;
asigurarea unui ciclu corect eyi complet de prelucrare-decontaminare;
• cura'tenie s, i decontaminare:
folosirea manu ilor la indepa1iarea unnelor de sange, alte lichide bio]ogice sau
tesuturi;
decontaminarea initiala cu substante clorigene, indepartarea cu hihiie absorbanta,
care se colecteaza in containere sau saci de plastic marcate;
dezinfectie cu solutie gennicida;
uscarea suprafetei prelucrate;
folosirea de tehnici standard, i'n vederea efectuarii curateniei, sterilizarii,
decontaminarii echipamentului medical, a pavimentelor, peretilor, mobiliernlui,
veselei, sticlaiiei, tacamurilor;
• rezidumi infectate:
neutralizarea prin ardere, autoclavare;
colectarea de recipiente impenneabile, marcate pentru diferentierea clara, prin
culoare sau etichetare;
igiena personala:
spalarea mainilor (vezi punctul 2);
spalarea altor pa1,i ale corpului, care au venit in contact cu produse biologice,
potential contaminate, sau cu materiale potential contaminate;
evitarea activitatilor cu rise de expunere:
existenta de leziuni cutanate;
prezenta unui deficit imunitar;
graviditate;
• asistenta de urgenta:
-pnnc1p11:
viata pacientului este pretioasa;
aplicarea PU este obligatorie;
asigurarea celor necesare respectarii principiilor PU, chiar 1 in situatii
imprevizibile.
3.3 Serviciile de stomatologic
• echipament de protectie:
masca;
ochelari, ecran;
manu i;
ort impenneabil, cand se lucreaza cu sange, produse pato]ogice;
• alte recomandari:
sistem de aspiratie rapida;

165
 pozitie adecvata scaunu]ui;
instrumentar corect utilizat, corect colectat, spalat, decontaminat i/sau dezinfectat.

3A Serviciile de anatomic patologica:

masca, ochelari, ecran protector, manu i, halat, 011uri impenneabile, cizme, bonete;
<lecontaminarea instrumentaru]ui i a mobilierului dupa efectuarea necropsiilor;

3.5 Lahorafoarc clinicc i cercetare: regu1ile generale de aplicare a PU, trebuie comp]etate cu:
colectarea flacoanelor care con(in produse biologice in containere marcate, care sa
impiedice rastumarea, varsarea, spargerea;
evitarea contamina1ii peretjlor exteriori ai flacoanelor colectoare;
utilizarea echipamentului potrivit cu prestatiile laboratorului: manu i, masca, ochelari
de protectie, ecran protector, halat, ort impenneabil, boneta;
spalarea atenta a mainilor (vezi punctul 2);
utiJizarea de echipamente automate, semiautomate, pentrn inlaturarea tehnicilor de
pipetare cu gura;
aten ie ]a uti]izarea de mate1ial ascu(it in activitatea de laborator;
curatenia, dezinfeqia, sterilizarea in mod corect, standardizat;
colectarea, decontaminarea chim.ica, fizica (ardere), autoclavare a instrnmentarnlui
contaminat;
decontaminarea aparaturii defecte, inainte de reperare;
la ten11inarea activitatii, echipamentul utilizat ramane 111 1aborator, pana la colectare i
fodepartare, in vederea prelucralii;
amplasarea de afi e avertizoare asupra riscului de contaminare.

3.6 Atitudinea in cazul cxpunerilor profesionale la produse biologice, care fac obiectul PU.
3.6. l Inoculare percutana (intepatura, taietura):
stimularea sangerarii locale;
spalarea la jet de apa curenta, timp de 5 rninute;
aplicarea de antiseptice, dezinfectante, spalarea cu apa i sapuu sau detergent.
3.6.2 Expunerea nmcoaselor:
clatirea gurii cu apa curenta (gargarisme);
clatirea mucoaselor oculare cu apa curenta sau aer fiziologic.
3.6.3 Raportarea evenimentului:
medicului personalului;
imediat dupa expunere;
imegistrarea datelor de identificare a pacientului-sursa (daca este posibila
identificarea);
inregistrarea unor date legate de personalul care s-a expus {momentul, felul expunerii;
primu] ajutor);

3.7 l\tedicul personalului ia decizii asupra personalului i a pacientilor, prin:

counsemng i consimtamant pre-test;
testare privind statutul imunitar i infoctios (HBV, HIV) in dinamica;

166
 urmarire clinica, profilaxie (vaccin HBV), tratament, complicatii ale expunerii.
Daca pacientn1 refuza testarea, sau dadi sursa expune1ii este imposibil de identificat:
counselling pre-test - personal;
testarea in dinamica, urmarire clinica.
Persoanele expuse in fonpul activitatii in unitati particulare, se vor adresa Centrului de
Medicina Preventiva, daca nu au acces Ja medicul personalului sanitar din unitatile de stat

N.B. Intrcaga asistenta acordata persoanefor implicate in cxpuncrea profesionalii ("suna",

personal afoctat) c va desra ura numai pe baza de consimtamant i cofidenpalitate, cu
asigurarca documentclor for medicate.

4. Personal infcctat cu HIV:

respectarea drepturifor omului;
uneori, schimbarea locului de munca, avand acordul celui infectat, sau la cererea
acestuia, cand se dovede te ca mi.- i protejeaza pacientii sau este necesara protectia sa
medicala;
condncerea unita\ii va asigura uu alt loc de munca.

5. Evaluarea riscului / Categorii de locuri de munca i activitaµ prestate de personalul medico

sanitar, in fimctie de contactul cu sange sau alte lichide biologice:
I•· contact pennanent, inevitabil, consistent;
II - contact imprevizibi1, inconstant;
III - contact inexistent.
Pentrn categoriile apartinand grupelor l i II, PU se vor aplica pennanent.
Pentrn ce!e din categoria a III-a, sunt suficiente precautiunne obi nuite.

167
 ANEXA4

MODEL DE ANCHETA EPIDEMIOLOGICA

Culegerea datelor din rapoartele de

morbiditate, m01talitate, actiuni de Jnforma,ii asupra unei posibile
supraveghere din Ancheta si orin epidemii
actiuni sveciale

Analiza rapoartelor i a incidentei C!·jterii care sa pennita stabilirea

sezoniere a bolilor existentei unei epidemii

Confinnarea diagnosticului Izolarea i tratarea cazurilor

Organizarea actiunilor de Neutralizarea sursei i a cailor de

transmitere
depistare a cazurilor noi

Depistarea i investigarea contactantilor Organizarea actiunilor de preventic

Sinteza tuturor infmmatii1or culese

'

Transmiterea rezultatelor

Prelucrarea i analiza
datelor

t
Elaborarea unui plan de
prevenire a reizbucnirii
epidemiei

168
 GLOSAR
DE TERMINOLOGIE UTILIZATA CURENT
IN EPIDEMIOLOGIE

Activitate Complex de actiuni prin care se aplica in practica mijloace i metode de

antiepidemica prevenire i combatere a bolilor transmisibile.

Analiza Metoda fundamentala de studiu 'in epidemiologie, folosind procedee

cpidemiologica matematice de prelucrare statistica.

Anatoxina Toxina, care sub actiunea caldurii i fonnolu]ui i i pierde dupa un timp
toxicitatea, dar ramane cu proprietati antigenice. Inocularea pe cale
parenterala, detennina aparitia in organism a anticorpilor specifici -
antitoxinele.

Ancheta Totalitatea cercetarilor intreprinse in teren, cu scopul de a descoperi toti

epidcmiologica factorii care raspund de aparitia, dezvoltarea sau stingerea unei
epidemii, de existenta cazurilor sporadice sau de intretinerea unei stari de
endem.icitate, pentrn ca, prin masmile ce se vor lua, sa se poata
intercepta i neutraliza factorii epidemioJogici responsabili.

Anchete imunologice Investigatii serologice in masa. Cu ajutorn] lor se poate detennina istoria
epidemiologica a unei populatii, strnctura imunologica pe grupe de
varsta i medii, modnl cum se reflecta gradul de imunitate ca tigat de
populatie, in unna instituirii programelor de vaccinari.

Anticorp Substanta specifica de natura proteica, reprezentata de globulina din

clasele IgG, lgM, IgA, IgD sau IgE, care apare in organism in unna unui
stimul antigenic, avand propfietatea de a reactiona cu antigenul
respectiv. In afara de anticorpii umorali sau lg se cunosc i anticorpi
celulaii, reprezentati de limfocitele T specific sensibilizate.

Antigen Orice substanta, straina de organism, care are capacitatea de a detennina

in organism un raspuns imuno]ogic: aparitie de anticorpi i celule cu
functie anticorp, capabila sa reactioneze specific cu anticorpii omologi,
atat in vivo, cat i in 1'itro.

Antiseptic Substanta antimicrobiana, utilizata pentru decontaminarea tegumentelor,

mucoaselor sau plagilor supurate.

Antroponoze Boli transmisibile care afecteaza oamenii i se raspandesc exclusiv de la

om la om (rujeola, rnbeola, febra tifoida, dizenteria, etc).

169
Aseptic Lipsit de microorganisme.

Biocenoza Totalitatea speciilor animale i vegetale care convietuiesc intr-un

ecosistem, influentandu-se reciproc.

Biotip Grup de indivizi cu constitutie genetica identica.

Biostatistica Ramura a statisticii; se ocupa cu aplicarea procedeelor statisticii

rnatematice, a teone1 i calculului probabj}ita{ilor, Ia stndiul
fenomenelor medico-biologice.

Boala ahortiva Boala care debuteaza cu simptomatologie caracteristica, dari i intrernpe

evolutia, cu vindecare intr-un timp mai semi decat in mod obi nuit.

Boala acuta Fenomen morbid, in mod obi nmit de scurta durata, dupa care pacientul
revine la activitatea normal.a (uneori evolutie relativ severa).

Boala aparenta Boal.a cu simptomatologie clinica evident.a.

Boala cronica Imbolnavire de lunga durata, bo]navul fiind 111 pennane1*i incapacitat,
intr-un grad mai mult sau mai pntin marcat. In cazul bolilor infectioase,
boala cronidi este, eel mai adesea, consecinta unor localizari secundare
profnnde a microorganisme]or.

Boala de import Boala infeqioasa adusa dintr-o zona afectata, in general endemica, 'intr
un teritoriu indemn sau In care exista cazuri de imbolnavire foaiie rare.

Boala frusta Boala infecti oasa cu simptomatologie foarte atenuata.

Boala infect,ioasa Orice boala provocata de un microorganism patogen sau de produse1e

toxice ale acestuia.

Boala Fonna de boala, care, in raport cu fornia comuna, se manifesta printr-un

oligosimptomatica numar redus de simptome.

Boala pcstilenfiala Boal.a transmisibila, cu manifestari epidemice extensive i mare

difuzibilitate in populatie, avand evolutie severa i mortalitate ridicata.

Boala transmisibila Imbolnavire datorata unui agent infectios specific sau produselor sale
toxice, care apare111 unna transmiterii acestui agent sau a produselor
sale, de la un rezervor la o gazda receptiva, fie direct (de la o persoana
infectata sau animal), fie indirect (prin intennediul diver ilor factori de
transmitere: apa, aer, sol, alimente, obiecte, vectori, maini murdare).

170
Carantina Metoda de separare a unei persoane sau a unui grnp de persoane de
altele, cu interzicerea oricami contact nemijlocit cu lumea exterioara.

Cai de transmiterc ale Drumul parcurs de agentul patogen de la izvorn] de infectie, pana la
infect,iei persoana receptiva, pentrn a o contamina i a produce eventual
imbolnavirea. Elementele care joaca rol 111 transmiterea infectiei sunt
reprezentate de: aer, apa, sol, obiecte, maini murdare, alimente, vectori,
etc.

Chimioprofilaxie Administrarea de chimiotreqJice i antibiotice, in scopul prevemrn

contractarii unei infect,ii sau a trecerii unei infect,ii in fonna manifest
activa.

Contacp Persoanele care au 111grijit bolnavul la domiciliu, au Jocuit impreuna cu

bolnavul (sau pmtatorul de genneni), in condi\ii care sa fi fiicut posibila
contaminarea lor sau au venit in 1egatura cu un bolnav in perioada de
contagiozitate a bolii. Acela i lucru este valabil i 111 cazul zoonozelor.

Contagiozitate Attibutul unei infec\ii de a putea fi transmisa de la o persoana la aha;

gradul de contagiozitate difera de la o boala la alta, in functie de diver i
factori.

Contaminare Prezenta unui agent infectios pe suprafata corpului, imbracaminte,

rufiirie, jucarii, etc, cu care omul se infecteaza.

Declararea bolilor Bolilor se 1mpa11 in 2 gmpe A (declarare nominala sau obligatorie) i B

transmisibile (declarare numerica: lunara, trimestriala, anuala, etc).

Deratizare Ansamblu de masuri aplicate in scopul indepartarii sau distrngerii

rozatoarelor care reprezinta gazde sau vectori importanti pentrn agentii
patogeni ai bolilor transmisibile.

Dezinfecpe Complex de masmi ce se aplica in scopu] inlaturarii sau distmgerii

gennenilor patogeni proveniti de la diferite izvoare de infectie.
Dezinfectia poate fi continua i tenninala. Dezinfectia continua consta
din aplicarea unui mijloc de dezinfectie cat mai rapid.

Dezinsecpe Complex de masuri prin care se asigura indepa1iarea sau distrngerea

insectelor, gazde obligatorii sau facultative pentru agentii patogeni ai
multor boli infectioase. Prin dezinsectie se unnare te atat impiedicarea
dezvoltarii insectelor, cat 1 indepartarea i distrugerea acestora
(dezinsectia de combatere).

Difuzibilitate Viteza de raspandire a unei boli infectioase in masa populatiei. Este

strans legata de gradu] de contagiozitate a bolii respective, fiind

171
 condit'ionata de numeros' i factori: numiirnl, si calitatea izvoarelor de
infectie, modalitatiJe de transmitere, gradul de receptivitate a populatiei,
nivelu] socio-economic i educativ, conditiile igienico-sanitare,
aglomeratii, mijloace de transport, nii carile de populatie, etc.

Ecologic tiinta care studiaza legile interactiunii organismelor cu mediuL

Endemic (vezi morbiditate endemica).

Epidemic Manifestarea de masa a procesului epidemiologic, caractetizata prin

aparitia unui numar mare de cazuri de boala in populatia unei
colectivitati sau dintr-un mrnmit teritoriu, pe o perioada de timp
vmiabila, insumand saptamani sau ]uni de zile (in cazul
imbolnavirilor printre animale se utilizeaza tennenul de epizootie).
Pentm ca o epidemie sa se poata produce intr-o colectivitate, este
necesar ca numarnl persoanelor susceptibile sa depa easca o anumita
proportie sau un anumit nivel, variind de la o boala la alta, in fonc ie de
potentialul de contagiozitate, cat i de modul de transmitere. Epidemiile
pot fi: cu debut brusc, exploziv i cu debut lent, insidios.

Epidemiologie Tennenul provine de la epi = peste, demos = popor i logos= tiin\a,

avand ca baza de fonnare notiunea de epidemie, prjn care se define te
una din fonuele de manifestare ale procesului infectios. Epidemiologia
se ocupa cu studiul frecventei i repartitiei maladiilor, atat transmisibile,
cat i netransmisibile, cu decesele i invaliditatile in populatia umana,
cat i cu factorii care influenteaza aparitia bolilor i tendintele de
morbiditate, stabilind programe profilactice i masuri de combatere.

Eradicare
Realizarea absen'tei continue a transmisiei infect.iei intr-un anumit
teritoriu, respectiv ohtinerea mm nivel egal cu zero al morbidita ii,
intretinut in timp.

Factorii
Cauzele sau conditiile care detennina eyi fa vorizeaza apari(ia eyi
epidemiologici transmisia boliJor transmisibile. Aceeyti factori se impart in factori
determinan(i, cauzali, principa]i i facto1i sau cmuli/ii favorizante.
Procesul epidemiologic rezulta din interactiunea a 3 factori
epidemiologici principali: izvorul sau sursa de i, fec{ie, cdile de
transmitere i receptivilate. Factorii favorizanti (secundari) sau
conditiile favorizante pot fi: factori naturali sau socio-economici.

Ji'ocalitatca naturala In natura, multe boli exista independent de om, in aeya-zisele focare
natura]e, in corelatie cu existenta animalelor salbatice heterogene i
artropodelor transmitatoare, care constituie rezervorul agentului
patogen. Zoonozele mai poarta denumirea de boli cufocalitate naturala.
Notiunea de focar natural include coexistenta intr-un anumit biotop a

172
 diverselor vietuitoare ce alcatuiesc triada clasica a lui Pav]ovschi:
agentul patogen, virusul specific i animalul rezervor Printre bolile cu
focalitate naturala se enumera turharea, encefalita de capueye, pesta,
tularemia, 1eptospiroze1e, tifosul exantematic, febra butonoasa, etc.

Focanll de infect,ie Locul (tesutul sau organul) unde agentul cauzal detennina manifestari
morbide, acute sau cronice, actionand apoi la distanta, fie direct -
raspandindu-se 111 intrngul organism, fie p1in intennediul diferitelor
produse de metabolism ale acestuia (endotoxine i exotoxine).

.Focarul epidemic Locul unde se afla izvorul de infectie, cu teritoriul din jurul lui, in
limitele in care acesta gaseeyte condi1ii favorabile sa transmita agentul
patogen eyi sa dea na tere unor noi imbolnaviri, respectiv unor noi focare.
Intr-un focar pot exista mai multe izvoare de infectie (bolnavi, purtatori,
infectii inaparente, etc).

Gazda Organismele vii (om sau animale) care ofera, in conditii nonnale,
posibilitati de supravietuire unui agent infectios. Unele protozoare i
helminti tree prin stadii succesive in gazde diferite. Gazdele in care
parazitul atinge maturitatea sau trece in stadiul sexuat se numesc gazde
primare sau definitive; ace]ea in care parazitul este in stadiul larvar sau
asexuat se numesc gazde intennediare sau secundare.

Imunitate Starea de rezisten\a a unui organism fata de o anumita infectie. in

antiinfec,tioasa functie de natura ei, imunitatea poate fi innascuta sau dobandita (activa
sau pasiva).

Imunitatc colectiva Rezistenta unui grup de populatie la invazia eyi diseminarea unui agent
patogen, bazata pe starea de imunitate individuala a unei mad proporW a
membti1or grupului respectiv.

lmunizare Dobandirea unei stari de rezistenta specifica fata de o anumita infectie.

lmunizare activa Imunizare care are loc in unna trecerii prin infectii manifeste clinic sau
inaparente (oculte) sau prin vaccinare (imunizarea artificial-activa),
organismul elaborandu-eyi singur factorii rezistentei specifice fata de
agentul patogen. Imunitatea astfel dobandita este, in general, de lunga
durata, uneori toata viata.

Imunizare pasiva Imunizare ce se rea]izeaza in unna administrarii parenterale de seruri

imune sau imunoglobuline. Imunitatea conferita astfel este de scurta
durata.

Imunoglobuline Grnp de globuline, in majoritate gamaglobuline cu functie de anticorp.

Se cunosc 5 clase de imunoglobuline: IgG, IgM, IgA, IgD i reaginele

173
 sau IgE. Se deosebesc lg uma11e normale sau standard (provin de la
persoane nonna1e) i Jg umane speci;fice (preparate din plasma de
convalescent sau de la vaccinati, ca i din sangele placentar al femeilor
vaccinate).

Imunoprofilaxie Aplicarea de vaccinuri simple sau asociate, senui imune (omoloage,

eteroloage) sau lg la grupe de populatie periclitate, in vederea conferirii,
pentru un anumit interval de timp, a unei rezistente specifice fata de
amnnite boli transmisib1le.

Insccticid Substanta chimica toxica, utiJizata la distmgerea insectelor. Se

deosebesc insecticide de: ingestie, contact, respiratie, sistemice.

Incidenta Frecventa aparitiei imbolnaviiilor noi cu etio]ogie unitara intr-o

'
colectivitate sau grupa limitata de popula{ie, pentrn o perioada de timp
anumita. Reprezentarea statistica (procentual) este data de morbiditate.

Incubat,ic Pe1ioada de timp care se scurge din m01nenh1l infectarii unei persoane
receptive i pana la aparitia primelor semne de boala.

lnfcct,ie Patnmderea i multiplicarea microorganismelor patogene in tesuturile

organismului uman sau animal. Infectia nu este unnata obligatoriu de
starea de boala, putand evolua asimptomatic, rara nici o manifestare
clinica de boala. in cazul infectiei aparcnte, evolu(ia bolii poate fi acuta
sau cronica. Inrapo1i cu intensitatea, infectia acuta poate evolua subacut
sau supraacuL In functie de calitatile agentului infectios, starea
organismului gazda i factorii de mediu, se inregistreaza fonne tipice
sau atipice.

Jnfccpi inaparcnte Evo]ueaza fara expres1e clinica dar cu modificari serologice sau
histochimice, care pot fi evidentiate numai cu ajutoml laboratornlui,
Asemenea infectii sunt unnate, de obicei, de o stare de imunitate,
agentul agresor lasandu- i amprenta serologica.

Infcct,ie nozocomiala Infec(ie ce se produce in sanul unei colectivitati, ca de exemplu spitale,

cre e, ca.mine.

Infect,ie subclinica Fonna de evolutie a unei infectii, fara expresie clinica. Se deosebe te de
infectia inaparenta prin aceea ca in infectia subclinica se admite aparitia
unor tulburari func(ionale i leziuni organice, lipsite insa de expresie
clinica evidenta.

Izbucnire Apaiitia masiva a unei boli transmisibile intr-un interval scmt de timp.
Izbucnirea este limitata local eyi se refera la un anumit grnp de populatie.
In contrast cu epidemia, izbucniiii ii lipse te caracterul de periclitate

174
 generala a popula\iei.

lzolare Separarea pentrn o perioada de· timp a persoanelor sau animalelor

infectate, de ceilalti, in astfel de conditii i in asemenea locuri care sa
previna, direct sau indirect, contactul agentului infectios - de la cei
infectati - la cei care sunt susceptibili sau care pot raspandi agentul la
altii.

lzvor de lzvorul (sursa, rezervorul) de infectie este primul factor epidemiologic

infoct, ic
principal, primul inel din lantul procesului epidemiologic. Este
reprezentat de organisnml uman sau animal care adaposte te sau creaza
conditii de trai, de inmultfre, agentului patogen, sau 111 care se
acumuleaza in mod natural, de unde, pe o cale sau alta, infecteaza
indivizii receptivi. Izvoarele de infectie creaza focare care dau infectiei
caracternl epidemic, de fenomen de masa.

Letalitate Prin acest indicator se exprima (procentual) numarnl deceselor date de o

cauza, rapmiat la numarnl totat de decese.
Masuri prot1lactice
si In activitatca antiepidemica se deosebesc 2 fonne principale de munca:
' activitatea de combatere (masurile luate in focarnl de boala
de combatere
transmisibila) i prevenire. Astfel, se deosebesc: masuri fata de izvoarele
de infectie, ac\iuni asupra cailor i mecanismelor de transmitere ale
infectiei i masuri pentrn cre terea rezistentei specifice i nespecifice a
masei receptive.

Sunt: metoda observatiei, metoda statistica, metoda experimentului

Metode de studiu in
epidemiologic, metoda comparativ jstorica, metoda seroepidemiologica.
epidemiologie
Metode calitative pentrn testarea rapida i in masa a anticorpilor serici.
Metode serologice
screening l\
Microorganisme care, contaminand organismul1 au capacitatea de
ficroorganisme
a depa i cu u urinta barierele naturale de aparare ale acestuia i de ini ia
patogene
infectia in organismul neimunizat.

Frecventa unei mmmite boli intr-o populatie data dintr-un teritoriu, in

Morbiditate
anumite intervale de timp, pe grupe de varsta, sexe, profcsii, etc.
Calculul indicelui de morbiditate se obtine (procentual) raportand
numarnl_s;_a_zurilor noi de imbolnavire, de o anumita cauza, la
numarnl locuitorilor din te1itotiul studiat. Acest indice este foarte util in
stabilirea masurilor profilactice.

Morbiditate endemica Incidenta endemica, ca fonna de manifestare a procesului

epidemiologic, se concretizeaza prin aparitia relativ constanta in teritor:iu
a cazurilor de boala, afectand un numar mic de persoane, :rara
afiliatie

175
 intre ele. Inciden(a endemica constituie, alaturi de sporadicitate, o fonna
de manifestare des :i:ntalnita in mu1te boli transmisibiJe. Ease realiuaza
intr-o populatie partial receptiva, in care exista putine rezervoare de
infectie, germeni cu agresivitate redusa, cai de transmitere Iimitate.

Morbiditate Se considera ca o boa1a infectioasa evo1ueaza sporadic, atuncj caud se

sporadica limiteaza la un numi.fr mic de cazuri, diseminate teritorial i la intervale
neregulate de timp, fara Jegatura aparenta unele cu altele.

Mortalitate Indicator epidemiometiic prin care se exprima (procentual, la 1 suta de

mii de locuitori) numarul deceseJor de o anumita cauza (mortalitatea pe
grupe de varsta i cauze ), in raport cu numarnl total al locujtorilor sau cu
numarul locuitorilor dintr-un teritoriu, de aceea i grnpa de varsta, intr
un anumit timp (mortalitatea anuala - periodica).

Pandemic Treapta cantitativa, superioara epidemiei, ce se manifesta p1in

cuprinderea in procesul epidemic al populatiei din a1ii geografice
intinse, din mai multe tari, continente sau chiar intreg globul. Pandemia
smv1inde populatia nepregatita imunologic, fara un fond de imunitate
colectiva. Pandemiile pot surveni i in mma bolilor de import (prin
folosirea mijloacelor rapide de transpo11 in comun la mari distante,
mi dirile i schimbul de popuJatie, etc).

Pcriodicitate Evolu\ia epidemica multianuala sau periodicitatea mu1tianuala, fenomen

intalnit in bolile infectioase care nu pot fi sau nu sunt inca stapanite prin
mijloace de profilaxie specifica. Manifcstarile acute i extensive ale
procesului epidemiologic reapar dupa un interval variabil, interval ce
reprezinta perioada interepidemica.

Pcrsoana imuna 0 persoana (sau animal) care poseda anticorpi protectori specifici sau o
imunitate celulara, ca rezultat al unei infectii anterioare sau a unei
imunizihi ai1ificia1e.

Persoana infectata 0 persoana care gazduie te un agent infectios i care are fie o boala
manifesta, fie o infectie inaparenta. 0 persoana infectanta este acea
persoana de la care agentul patogen poate fi ca tigat in mod natural.

Poarta de intrare Locul unde agentii patogeni patrnnd :'r.. organism. Pom1a de intrare pot
fi: respiratorie i digestiva, tegumentara, respiratorie-digestiva
tegumentara, a]te combinatii. Dupa poaiia de intrare pot exista boli cu
poarta de intrare: cutanata sau pnn mucoase, respiratorie
(nazofmingiana) i digcstiva.

Populafie Toti indivizii uspecii care ocupa, in acela i timp, acela i tinut.

176
Potcnpal de Capacitatea de extindere i intensitate a unei infeqii.
raspa ndirc a infectici
Premunitie '
' Stare de imunitate dobandita, ce se manifesta prin incapacitatea unui
organism de a se suprainfecta cu un agent patogen, in cursul unei infec,ii
detenninate de aceia i microorganism.
Prevalent,a
Indicator epidemiometric prin care se apreciaza, indeosebi pentru bolile
cronice, numarul bolnavilor existenti ]a un moment dat intr-o
colectivitate, zona, etc, raportat la intreaga populatie. Deosebirea dintre
prevalenfa i incidenfa este aceea ca prevalenta se raporteaza numai la
cazuri]e noi de imbolnavire.

Proces epidemiologic Lant continuu de procese infoctioase, care asigura extinderea infectiei in
masa populatiei, conditionat de altemarea prezentei agentului patogen in
organismul gazda, cu aliminarea Jui in mediul extern.
Proces epizootic Proces de raspandire a agentului patogen, de infectare i imbolnavire a
diverselor specii de animale, domestice sau salbatice, dintr-un amunit
areal dependent, in mare masura, de factorii biologici ai biocenozei
respective.
Proccs infcctios Proces ce rezulta din interac\iunea a 3 factori: microorganismul (agentul
'
patogen), macroorganismul (organisnml gazda) i mediul fncm jurator.
In interactiunea agentului patogen cu organisnml gazda parazitat, in
anumite conditii de mediu, iau na tere reactii biologice i modificari
histopatologice, locale i generale care constituie infecta.
Purtator de germeni Odee individ (sau animal) sanatos sau aparent sanatos care adaposte te
in organismul sau i elimina, in mod continuu sau intennitent, genneni
patogeni in mediul extern. Tinand seama de momentul eliminarii, de
'
starea fiziopatologica a organ ismu]ui i de durata pmiarii, se deosebesc:
purtatori precoci, pmtatori fo ti bolnavi, temporari (in conva]escenta)
sau de lunga durata (cronici).
Raticide Substante chimice toxice, folosite 'in lupta contra rozatoarelor
Receptivitate Aptitudinea unei persoane de a face sau nu o boala infectioasa. In func\
iede starea (gradul) de receptivitate, 111 unna patnmderii agentilor patogeni
in organismul gazda, va rezulta: necontractarea infectiei,
simpla stare de purtator, infectii inaparente, fonne u oare de boala,
fonne grave, letale.
Recrudescent,a Reactivarea infectiei.
Repelent Substanta chimica repulsiva, aplicata pe piele sau pe imbracaminte, in
scopul protejarii omului de intepatnra artropodelor, vectori ai unor boli
transmisibile.

Rezistent,a naturala Starea de nereceptivitate totala i innascuta a organismului fata de

infectii prop1ii unei anumite specii animale.

Ser hiperimun Ser obtinut de 1a animale hipe1imunizate, ce contine cantitati optime de

177
 anticoq1i specifici, utilizat in seroterapie sau seroprofilaxie.

Ser imun Send sanguin al unei persoane sau al unui animal care a trecut printr-un
proces cunoscut de imunizare 111 unna unei infectii naturale sau al
proccdeelor de imunizare a1iificial-activa.

Seroprofilaxie Metoda de prevenire a unor boli infeqioase, prin administrarea la

contacti a sernrilor imune sau hipe1imune, fie de om (seruri omoloage),
fie preparate pe animale (sernri eteroloage). in ultimii ani, sernrile
omoloage, indeosebi de convalescent, an fost inlocuite cu Ig hiperimune
specifice, evitandu-se astfel pericolul hepatitei B.

Sezonalitatc Caracter.istica a procesului epidemiologic in numeroase boli infectioase,

traducandu-se, in zonele temperate, p1intr-o cre tere a incidentei
morbiditatii in anumite luni sau anotimpuri ale anului. Evolutia
sezoniera este inregistrata, atat pentru boJile digestive, care se intalnesc
mai ales in anotimpul ca]duros, cat i in cadrul infectiilor transmise prin
vectori.

Sterilizare Opera\ie de indepartare sau distmgere totala a microorganismelor,

folosind metode fizice, fizico-chimice sau chimice. Frecvent, in
bacterio]ogie, se ntllizeaza ca!dura, fie sub fonna caldurii umede, fie
dldm-a uscata.

Supravegherea Studiul epidemiologic al unei maladii, in care sunt imp1icati: agentul

imunologica cauzal infec(ios, gazda, rezervoarele i vectorii, ca 1 mecanisme1e
complexe care intervin in propagarea infectiei.

Tipuri de epidcmii Exista: epidemii de contact, epidemii de tip hidric, epidemii de tip
alimentar, epidemii transmise prin vectori.

Transmitere directa Modalitatea cea mai simpla de contagiune in bolile infectioase. Se

realizeaza prin intennediul nemijlocit al produsului patologic provenit
de la bolnav sau purtator. Aceasta implica contactul direct intre persoana
infectanta i cea care se infecteaza: contact fizic, transmisie
transplacentara sau p1in transfuzii de sange eyi plasma.

'fransmitere indirccta Constituie o cale mai lunga, ocolita, 111 care vehicularea agentului
patogen se realizeaza prin intennediul unor elemente din mediu1 extern,
reprezentand factorii de transmitere ai infectiei: apa, aer, sol, alimente,
obiecte, maini murdare, vecto1i. Transmiterea indirecta poate fi simpla
sau complexa.

Vaccin Produs biologic utilizat pentru inducerea starii active specifice, in

vederea profilaxiei i a terapiei unor boli transmisibile. Contine

178
 antigene1e specifice ale agentului infectios sub diferite fon11e. Introduse
in organism, vaccinurile stinrnleaza mecanismele fonnatoare de
anticorpi specifici faVi de antigetrnl respectiv. Se cunosc numeroase
tipuri de vaccin: omoate (inactivate) sau vii atenuate, adsorbite,
pmificate, etc0

Vaccinare Metoda de profilaxie prm care se realizeaza creeyterea rezisten1ei

specifice a organismulni, printr-o inrnnizare mtificial-activa cu variate
produse biologice, cunoscute sub demnnirea de vaccinuri.

Vector ReprezinUi "vehiculul" prin care un agent infectios este transferat de Ia

o gazda infectata la una susceptibila.

Virulenta
' Proprietate a microorganismelor de a patnmde, a se adapta, inmulti i
invada tesuturile eyi umorile organismului.

Zoonoze Boli ale animalelor salbatice sau domestice, care, accidental, pot fi
transmise onrnlui, acesta reprezentand deseori "fundul de sac
epidemiologic". De aici, clasificarea in zoonoze actil'e, boli in care
omul contaminat devine la randul lui un izvor de infectie, fiind gazda
unui parazit intr-un anumit stadiu al dezvoltarii sale, i zoonoze pasive,
boli in care onml inchide ciclul infectiei.

179