ŞCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ „HIPPOCRATE” FOCŞANI

EPIDEMIOLOGIE
ŞI
SĂNĂTATE PUBLICĂ
Curs pentru școli postliceale sanitare

2015

0
 Partea intai

Epidemiologie generala

Cursul “Epidemiologie și sănătate publică ” a fost elaborat prin parcurgerea

programei şcolare , conform standardelor de pregătire profesională pentru
calificarera de asistent medical generalist, în cadrul proiectului OI POSDRU „
Instrumemte moderne de predare-învăţare pentru creşterea performanţelor şcolare
ale elevilor din învăţământul postliceal sanitar . Expert pilotare: Dr.Diana STOICA
Medic specialist epidemiolog

1
 CAPITOLUL I

EPIDEMIOLOGIA –RAMURA MEDICINEI PREVENTIVE

I.1. Definitie

Epidemiologia reprezinta ramura principala a medicinei preventive ce are in

preocuparea ei medicina omului sanatos. De asemeni epidemiologia reprezinta
cunoasterea fenomenelor si factorilor sanogeni sau nesanogeni, in vederea
promovarii primilor si a neutralizarii ultimilor.

Cuvantul “epidemiologie” isi are originea in grecescul “epi”= peste si

“demos”= popor, grup, colectivitate.
Deci epidemiologia se refera la stiinta care are in preocuparile ei
problemele sanatatii si ale bolii abordate la nivel de colectivitate, populational.

I.2. Scurt istoric

Epidemiologia a aparut si s-a dezvoltat din necesitatea de a explica, de a

preveni si de a combate anumite fenomene nesanogene cu care populatia s-a
confruntat.
In istoria ei bogata, epidemiologia recunoaste mai multe etape, printre care
amintim:
 Etapa prehipocratica
In aceasta etapa, omul dotat cu capacitati de observatie instinctuala si
accidentala a unor fenomene si riscuri din natura, incerca sa stabileasca unele
relatii de cauzalitate, ca in final sa incerce sa-si protejeze sanatatea si viata.
 Etapa hipocratica

2
 In aceasta etapa au predominat observatiile si cercetarile epidemiologice ale
lui Hippocrat, ce a fost considerat mai tarziu “parintele epidemiologiei”. Lucrarile
acestuia, precum “Despre ape, vanturi si locuri” si “Despre epidemii” au stat la
baza cunoasterii elementelor structurale ale procesului epidemiologic.
Daca pana acum, epidemiologia era predominant observationala, in etapa
hipocratica aceasta capata valente descriptive si analitice. Acum preventia devine
principala orientare a medicinei, urmarind semnificatiile dictonului “Este mai usor
sa previi decat sa tratezi o boala”.
 Etapa prepasteuriana
Aceasta etapa este dominata de observatiile si cercetarile lui Graunt, Jenner,
dar si a altor epidemilogi. Lucrarile lui Graunt cu privire la evaluarea proceselor
epidemiologice ale unor boli, pornind de la biletele de deces, au stat la baza
epidemiologiei moderne.
Cercetarile epidemiologice referitoare la preventia si combaterea infectiilor
nosocomiale cauzate de streptococ a lui Semmelweis pun astfel bazele asepsiei si
antisepsiei, utilizand substantele chimice.
 Etapa pasteuriana
In aceasta etapa, medicina preventiva, implicit epidemiologia inregistreaza
un alt mare salt prin producerea vaccinurilor- o metoda eficienta de preventie
specifica. Dupa Jenner, Pasteur devine cel de-al doilea vaccinolog.
Epidemiologia moderna s-a dezvoltat in conditiile evolutiei generale a
societatii umane, si deasemeni putem afirma ca a parcurs mai multe etape:
 Etapa preindustriala
In aceasta etapa, epidemiologia este o stiinta observational-descriptiva, care
ofera insa explicatii predominant empirice pentru etiologia bolilor. Tot in aceasta
etapa s-au stabilit relatii intre starea de sanatate si “calitatea” aerului, apei, solului,

3
alimentelor, cu anumite raporturi ale omului cu animalele, pasarile si insectele sau
cu perioadele bogate in fenomene naturale.
Pentru preventia si combaterea unor boli, pe langa apelarea la “forte
supranaturale”, se foloseau si metode si mijloace, precum: izolarea, parasirea
locurilor ” blestemate”, incinerarea cadavrelor si a obiectelor contaminate.
 Etapa revolutiei tehnico-industriale
Aceasta etapa s-a caracterizat prin realizarea a numeroase descoperiri, in
special in domeniul bolilor transmisibile. Sunt experimentate o serie de vaccinuri,
decontaminanti chimici, medicamente si seruri preventionale si terapeutice.
 Etapa revolutiei tehnico-stiintifice, ce evolueaza si in prezent.
In aceasta etapa epidemiologia, ca ramura principala a medicinei preventive,
detine un arsenal bogat de mijloace si metode de interventie la nivel populational
pentru a realiza preventia si combaterea bolilor, indiferent de natura lor cauzala si
de asemeni de a promova sanogeneza.
Privita in ansamblul ei, epidemiologia moderna poate fi impartita in:
 Epidemiologie teoretica (generala si speciala) Aplicate atat in domeniul
bolilor transmisibile cat
 Epidemiologie practica si al celor netransmisibile

Epidemiologia generala se ocupa de studiul factorilor si mecanismelor care

conditioneaza protectia sanatatii, ca si cele implicate in aparitia, evolutia si
stingerea proceselor epidemiologice.
Epidemiologia speciala se ocupa de studiul anumitor procese
epidemiologice particulare (de ex. procesul epidemiologic al gripei) in vederea
elaborarii unor programe eficiente de preventie si combatere.
Epidemiologia practica se foloseste de programe, metode, metodologii,
precum anchetele epidemiologice, programele de supraveghere, programe de

4
decontaminare, programe de vaccinopreventie, pentru preventia si combaterea unor
procese epidemiologice.

I.3. Obiectivele epidemiologiei

Obiectivele si importanta epidemiologiei, imprima acesteia caracterul de
stiinta fundamentala a medicinei preventive, denumita si medicina omului sanatos.
Obiectivele majore ale epidemiologiei sunt:
 Promovarea sanatatii prin evitarea constituirii proceselor epidemiologice;
 Determinarea factorilor sanogeni si a cauzelor bolilor prin cercetari de tip
screening populational;
 Organizarea de cercetari populationale pentru completarea continua a
cunostintelor despre factorii structurali ai proceselor epidemiologice, ai
manifestarilor clinice si ai istoriei naturale a bolilor;
 Elaborarea programelor educationale pentru promovarea sanatatii in
colectivitati prin cooperare populationala;
 Evaluarea necesarului de asistenta medicala preventionala si a relatiei
costului si eficientei serviciilor si programelor pentru sanatate;
 Elaborarea programelor de preventie si combatere;
 Organizarea supravegherii epidemiologice;
I.4. Metodele operationale ale epidemiologiei
Metodele utilizate pe scara larga sunt:
 Anchetele epidemiologice descriptive, analitice, prospective, retrospective,
experimentale, etc.
 Interviul (anamneza, interogatoriul)
 Observatia accidentala, spontan-asociativa sau organizata, planificata pentru
a evidentia sau clarifica anumite asocieri cauzale

5
 Descrierea diverselor particularitati ale procesului epidemiologic
 Comparatia: istorica (istoria naturala a unei boli), geografica, populationala
 Experimentul natural sau artificial
 Screening-ul populational
 Supravegherea populationala
 Statistica
 Biotehnologiile (vaccinurile)
 Deductia si prognoza
 Educatia pentru sanatate
 Evaluarea cost/beneficiului medico-sanitar si social economic al actiunilor
preventionale.

6
 CAPITOLUL II
PROCESUL EPIDEMIOLOGIC IN BOLILE TRANSMISIBILE

II.1. Definitie
Procesul epidemiologic (PE) este constituit dintr-o multitudine de factori,
fenomene si mecanisme biologice, naturale si sociale care participa in mod
determinant sau dinamizator-favorizant, la aparitia, extinderea si evolutia
particulara a unei stari morbide la nivel populational. (Anexa I)

II.2. Structura procesului epidemiologic

a. Sursa de agent patogen este reprezentata de un organism care are

capacitatea de a asigura gazduirea, supravietuirea, cate odata multiplicarea si
intotdeauna diseminarea agentului etiologic catre organismul receptiv.
Caracteristicile distinctive ale sursei de agenti patogeni constau in:
 Natura eliminarii agentului patogen, ce depinde de forma clinica, stadiul
evolutiv al bolii;
 Caile de eliminare a agentului patogen ce pot fi unice sau multiple, naturale
sau artificiale;
 Ritmul de eliminare a agentului patogen ce poate fi continuu sau intermitent;
 Produsele biologice prin care se elimina agentul patogen: sange, urina,
materii fecale, puroi, secretii, exsudate, etc.

Capacitatea de diseminare a agentilor patogeni, calea de eliminare, natura

produselor patologice, durata, intensitatea si ritmicitatea acesteia constituie starea
de contagiozitate.

7
 Sursa de agenti patogeni poate fi reprezentata de:
 Oamenii bolnavi cu forme tipice sau atipice de boala.

Formele atipice de boala au importanta deosebita din punct de vedere

epidemiologic, intr-ucat pot ramane nedepistate, timp in care sursele disemineaza
agentii patogeni.
 Oamenii purtatori de agenti patogeni ce din punct de vedere
epidemiologic au o semnificatie deosebita datorita:
- Absentei manifestarilor clinice
- Frecventei crescute
- Procentului ridicat de purtatori care raman nedepistati si necesitatii
de actiuni si teste speciale de depistare
- Dificultatilor de neutralizare a acestora
- Pericolului pe care il reprezinta pentru sanatatea populationala.

Principalele categorii de purtatori de agenti patogeni sunt urmatoarele:

 Purtatorii preinfectiosi ce reprezinta viitori bolnavi, ce se afla in perioada de
incubatie a bolii.
De ex. rujeola, rubeola, parotidita
epidemica, gripa, infectii cu
stafilococ, streptococ, etc.

 Purtatorii sanatosi sunt reprezentati de persoanele care detin o buna aparare a

organismului, ce pot primi si retine agentul patogen atat de la bolnavii cu forme
tipice sau atipice de boala sau de la alti purtatori sanatosi.

8
 Purtatorii sanatosi pot fi: temporari (zile- saptamani)

De ex. purtatorii de streptococ,

stafilococ

cronici (luni-ani sau chiar toata viata)

De ex. infectia cu
HIV

 Purtatorii fosti bolnavi sunt persoanele care dupa vindecarea clinica nu se

debaraseaza de agentul patogen.
Purtatorii fosti bolnavi pot fi:
sau luni)
convalescenti (disemineaza zile, saptamani
Difterie, meningita
meningococica, pneumonia cu
pneumococ, infectii cu stafilococ,
streptococ, tuse convulsiva, TB,
malarie, etc

cronici (disemineaza si dupa perioada de

convalescenta, luni, ani sau chiar toata viata)
Febra tifoida, dizenteria bacilara,
hepatita virala B, C, TB, malarie, etc.

 Animalele bolnave (inclusiv pasarile) constituie surse importante de

patogeni pentru om, determinand boli numite zooantroponoze.

De ex. salmonelozele, leptospirozele, antraxul,

toxiinfectiile alimentare, psittacoza, toxoplasmoza,
helmintiazele, micozele, etc.

9
  Animalele purtatoare de agenti patogeni comporta aceleasi particularitati
ca in cazului omului purtator, dar cu semnificatie epidemiologica mai mica.

De ex. soarecii, sobolanii pot

constitui surse atat pentru om cat si pentru
animalele domestice si salbatice.

 Vectorii sunt surse de agent patogen care asigura dezvoltarea cel putin
pentru un stadiu al patogenului.

De ex. tantarii (malarie, encefalite, febra

galbena, febra denga), paduchele uman (tifosul
exantematic), capusele (encefalite, febra Q),
puricii soarecilor si sobolanilor (pesta,
tularemia), flebotomii (leishmanioza), etc.

b. Modurile si caile de transmitere a agentilor patogeni

Modurile de transmitere a agentilor patogeni sunt direct si indirect.
Modul direct este specific agentilor patogeni cu rezistenta mica in
mediul extern si presupune:
 Inhalarea
 Contactul fizic
 Sarutul
 Muscatura
 Transferul transplacentar
 Transfuzii de sange
 Utilizarea batistei/prosopului sau a unor instrumente medico-chirurgicale
recent contaminate
De ex. virusul gripal, rujeolic, rubeolic,
varicelo-zosterian, urlian, meningococul, 10
etc.
 Modul indirect este specific patogenilor cu rezistenta mare in mediul
extern, ce pot fi vehiculati pe arii largi si pe durata lunga de timp, astfel marind
riscurile de contaminare. De asemeni modul indirect implica una sau mai multe cai
precum apa, aerul, solul, alimentele, obiectele, mainile, insectele, etc.

De ex. salmonelele, stafilococii,

virusurile hepatitice, bacteriile
sporulate, etc.

 Rolul aerului contaminat in transmiterea agentilor patogeni.

Desi aerul nu reprezinta un mediu prielnic supravietuirii indelungate a

agentilor patogeni, totusi el joaca un rol important in transmiterea agentilor
etiologici ai multor boli transmisibile, in special cele cu poarta de intrare si cale de
eliminare la nivelul cailor respiratorii superioare.
Mecanismul diseminarii agentilor patogeni de la nivelul cailor aeriene a
surselor a fost descris de Flügge in 1897. In timpul expirului, aerul iese cu presiune
mare si produce aerosolizarea secretiei de la nivelul epiteliului cailor respiratorii
superioare. Picaturile septice astfel eliminate vor ramana suspendate in aer pentru o
durata de timp variabila si vor fi dispersate. De obicei picaturile septice (picaturile
Flügge) sunt diseminate la o distanta de 1,5-2 m sau daca intervine tusea, stranutul,
la 5-10 m.
 Rolul solului contaminat in transmiterea agentilor patogeni
Cu toate ca 1 gram de sol contine 2-5 miliarde de germeni, acesta nu
reprezinta un mediu prielnic pentru supravietuirea indelungata a
microorganismelor. In afara de bacteriile care sporuleaza, ceilalti agenti microbieni
supravietuiesc o perioada limitata de timp (zile-saptamani-luni).

11
 Pe solul contaminat se pot intalni agentii microbieni ai febrei tifoide,
dizenteriei, holerei, tuberculozei, leptospirozelor, hepatitei A, poliomielitei, etc.
De asemeni se gasesc formele sporulate ale bacteriilor care cauzeaza tetanosul,
botulismul, antraxul, etc.
Contaminarea si infectarea omului se pot realiza:
- Pe cale digestiva, consumand apa sau vegetale crude, nespalate;
- Pe cale respiratorie, inhaland pulberi de sol contaminat;
- Prin tegumentele ce prezinta solutii de continuitate.
 Rolul apei contaminate in transmiterea agentilor patogeni
Se estimeaza ca peste 2 miliarde de oameni nu au acces la apa potabila
salubra si ¾ dintre acestia nu au acces la sisteme de salubritate, motiv pentru care
4/5 din bolile cunoscute in lume sunt legate de insalubritatea apei.
Poluarea biologica a apei determina crearea unui suport nutritiv pentru
agentii patogeni. Aceasta se poate realiza atat direct de la sursele de agenti
patogeni, prin dejectele de origine umana sau animala, prin adaparea animalelor
bolnave, scaldare, depunerea cadavrelor de animale cat si indirect prin aer, sol,
alimente, recipienti sau se produce in cazul unor inundatii, cutremure, cataclisme.
O singura picatura de apa contaminata poate contine peste 50 milioane de
bacterii alaturi de alte microorganisme. Supravietuirea in apa a unor agenti
patogeni este conditionata de specia acestora, compozitia chimica, pH-ul,
temperatura, gradul de aerare, iradierea solara, flora microbiana saprofita, prezenta
macrofagilor, natura eventualelor decontaminari. Astfel in apa supravietuiesc:
- Vibrionul holeric (10-60 de zile)
- Salmonella typhi (20-30 de zile)
- Shigella (4-7 zile)
- Mycobacterium tuberculosis (100-200 de zile)
- Leptospirele (20-40 de zile)
12
 - Virusurile poliomielitice (120-150 de zile)
- Virusul hepatitic A si E (150-180 de zile)
- Giardia intestinalis (30-40 de zile)
De asemeni apa poate reprezenta un mediu favorabil pentru dezvoltarea
gazdelor acvatice ale unor helminti si al unor insecte vectoare pentru boli precum:
febra galbena, febra denga, febra de West-Nile, malaria, tripanosomiaza, filarioza,
etc.
Mai mult, apa contaminata poate favoriza si transmiterea unor agenti
patogeni prin gheata, bauturile nealcoolizate sau slab alcoolizate.
 Rolul alimentelor contaminate in transmiterea agentilor patogeni.
Bolile transmise prin alimente contaminate au o raspandire mondiala foarte
ridicata cu implicatii atat asupra sanatatii cat si economiei.
Intre bolile produse prin consum de alimente contaminate un loc fruntas il
ocupa boala diareica acuta. La aceasta entitate clinica se adauga febra
tifoida/paratifoida, toxiinfectiile alimentare, dizenteria bacilara, parazitozele, etc.
Fata de celelalte cai mai sus mentionate, alimentul poate constitui un mediu
prielnic supravietuirii indelungate a unei varietati mari de agenti patogeni.
Contaminarea alimentelor poate fi primara, de la origine, sau secundara, prin
dejectele animalelor bolnave sau purtatoare, ca si prin intermediul celorlalte cai de
transmitere (aer, apa, sol, maini, obiecte, insecte)
 Rolul mainilor contaminate in transmiterea agentilor patogeni
Mainile sunt frecvent si uneori intens contaminate atat direct, de la sursele
de agenti patogeni, cat si indirect, cu germeni vehiculati prin aer, apa, sol,
alimente, obiecte si unele insecte.
Pe mainile contaminate se pot gasi o multitudine de germeni, printre care
amintim: stafilococul, streptococul, pneumococul, gonococul, clostridiile,

13
enterobacteriaceele, virusurile hepatitice, enterovirusurile poliomielitice si
nepoliomielitice, etc.
 Rolul unor insecte in transmiterea agentilor patogeni
Unele insecte, precum paduchii umani, capusele, tantarii, puricii, flebotomii
reprezinta gazde obligatorii, cel putin pentru un stadiu din dezvoltarea unor agenti
patogeni, ceea ce le confera rolul de sursa:
- Paduchele de corp tifosul exantematic
- Capusele febra Q
- Tantarii malarie
febra galbena
febra denga
- Puricii tifosul murin
- Musca domestica are capacitatea de a contamina intens

c. Receptivitatea populationala
Receptivitatea reprezinta acea stare a organismului care nu ii confera
acestuia posibilitatea de ainvinge o agresiune microbiana.
Nereceptivitatea este starea opusa receptivitatii si o realizam prin mijloace
de aparare antimicrobiana (generale, nespecifice sau specifice).
Receptivitatea si nereceptivitatea sunt dependente de numerosi factori care
tin de:
 particularitatile genetice individuale
 de varsta
 de sex
 de starile fiziologice sau patologice

Care prin interventia lor negativa pot deregla

 de factorii naturali partial sau total mecanismele si factorii
rezistentei organismului uman
14
  de factorii socio-economici

In functie de aceste particularitati, agresiunea produsa de agentii patogeni

poate fi urmata de absenta bolii, de starea de purtator sau prezenta bolii tipice sau
atipice.
Rezistenta organismului fata de infectie are 2 componente:
1. Rezistenta nespecifica (generala) ce este dependenta de:
 Integritatea barierelor cutanate si mucoase
 Hematopoieza (producerea continua si regulate a cel
sanguine de catre maduva osoasa)
 Sistemele secretorii antimicrobiene
 Secretiile de mucus
 pH-ul acid la nivelul unor mucoase
 Reactia inflamatorie
 Reactia febrila

15
 Barierele naturale ale organismului

Aparatul respirator
- Integritatea morfofunctionala a mucoasei. Mucoasa respiratorie consta intr-un epiteliu monostratificat
cilindric ciliat, miscarea ondulanta, continua a cililor la suprafata mucoasei asigurand functia de “banda rulanta
transportoare” a impuritatilor si germenilor impactati, in directia de evacuare (prin tuse).

Susceptibilitatea particulara la infectii respiratorii a fumatorilor cronici se explica si datorita

pierderii acestei functii, mucoasa fiind profund deteriorata.
- Prezenta unui strat de mucus la suprafata mucoasei, care se interpune intre receptorii celulari si ai
germenilor, impiedicand aderenta acestora la mucoasa.
- Reflexul de eliminare prin tuse si stranut in situatii de iritare locala a terminatiilor nervoase vagale,
submucoase.
- Existenta unei flore bacteriene saprofite ce “intra” in competitie cu flora patogena
- Secretia unor substante antimicrobiene (lizozimul are efect bacteriostatic).
- Dotarea mucoasei cu celule macrofage si imuno-competente. Dintre acestea un rol deosebit il au limfocitele
T si B
- Prezenta si interventia la nivelul parenchimului pulmonar a macrofagelor alveolare si a surfactantului.

16
 Aparatul digestiv
- Secretia acido-peptica. Scaderea pH-ului local nu distruge toti germenii. In mod normal, supravietuiesc
virusurile, ouale de paraziti intestinali si doar o parte dintre bacterii.

Toate bolile stomacului ce sunt insotite de hipo sau anaciditate, vor favoriza trecerea germenilor.
- Motilitatea intestinala intervine in eliminarea continutului infectat, atat prin accelerarea tranzitului
intestinal, cat si prin undele antiperistaltice si reflexul de voma.
- Stratul de mucus secretat la nivelul mucoasei gastrice si intestinale ce va impiedica adeziunea germenilor la
mucoasa.
- Existenta unei flore bacteriane saprofite ce are, rol in mentinerea unui echilibru in colonizarea germenilor
patogeni. De asemeni unii germeni saprofiti elimina in mediu produse de secretie ce inhiba dezvoltarea unor
germeni patogeni.
- Celulele imunocompetente si macrofage, cu care este prevazuta submucoasa digestiva, asigura
interceptarea imediata a germenilor patogeni care au rezistat conditiilor de aparare de pana atunci.
Alte bariere naturale:
- Caile urinare sunt spalate continuu si in sens unic de fluxul urinar.
- Secretia prostatica si a glandelor periuretrale este bacteriostatica.
- Vaginul este aparat de bariera acida (generata prin fermentarea glicogenului de catre lactobacili).
- Conjunctiva este spalata, prin miscarile palpebrale, de secretia lacrimala (care vine cu o cantitate
importanta de lizozim).
17
 2. Rezistenta specifica (imunitatea) este dependenta de:
 Prezenta anticorpilor (Ac) imunitatea umorala
 Prezenta unor celule cu capacitate protectiva
antiinfectioasa imunitate celulara
 Imunitatea naturala:
- De specie- reflecta faptul ca omul si animalele au boli specifice, dar nu este
absoluta, dovada fiind numarul mare de zooantroponoze.
- Pasiva- care se instaleaza ca urmare a transferului transplacentar de Ac.
Aceasta exprima experienta imunologica a mamei si asigura protectia nou-
nascutului pe o perioada de 2-6 luni.
- Activa- este imunitatea care rezulta ca urmare a trecerii printr-o infectie
tipica/atipica.
 Imunitatea artificiala- se realizeaza dupa vointa omului in cadrul unor
programe preventionale utilizandu-se produse biologice care determina protectia
specifica (vaccinuri- imunitate artificiala activa sau seruri/Ig- imunitate artificiala
pasiva).

d. Factorii dinamizatori-favorizanti
Factorii dinamizatori-favorizanti se impart in factori naturali si factori socio-
economici, iar interventia lor dinamizatoare asupra procesului epidemiologic se
instituie atunci cand acestia capata proprietati nesanogene.
Cunoasterea riscurilor de interventie nesanogena a factorilor naturali si
socio-economici permite elaborarea de masuri preventionale, care pot evita
constituirea proceselor epidemiologice sau le pot reduce extensibilitatea si
agresivitatea.

18
  Factorii naturali includ:
- Factorii cosmici
- Factorii meteorologici (umiditatea, temperatura, presiunea, nebulozitatea,
miscarea aerului)
- Factorii climatici (inundatii, secete)
- Factorii geografici (relief, altitudine, latitudine)

Presiunea atmosferica cu oscilatii puternice poate produce dezechilibre intre

presiunea interioara si cea exterioara a organismului, urmate de perturbari metabolice,
nervoase, endocrine si biofizice.
Temperatura, umiditatea, nebulozitatea si miscarea aerului prezinta oscilatii care
pot influenta negativ aparitia si evolutia multor boli transmisibile, precum virozele
respiratorii, gripa, infectiile cu Streptococ β-hemolitic de grup A.

 Factorii socio-economici includ:

- Conditiile de viata (locuinta, alimentatia, aprovizionarea cu apa,
aglomeratia, asistenta medico-sanitara, asistenta cultural-educativa, transporturile,
etc.)

Dintre factorii socio-economici cu importanta in constituirea proceselor

epidemiologice amintim:

- Locuinta supraaglomerata, umeda, intunecoasa, invadata de rozatoare si

paraziti, prost ventilata, amplasata intr-o zona cu surse de poluare;
- Alimentatia insuficient cantitativ si calitativ, preparata si consumata in conditii
neigienice
- Apa potabila insuficienta si contaminata
- Aglomeratia in transportul in comun, navetismul

19
 - Conditiile de munca (profesia, caracteristicile locului de munca, gradul de
calificare, vechimea in munca, natura proceselor tehnologice, veniturile salariale,
somajul, igiena, salubritatea, microclimatul, mijloacele de protectie, etc.)
Factorii naturali si cei socio-economici pot interveni concomitent,
determinand astfel o “patologie geografica” caracterizata prin preponderenta unor
boli in anumite arii geografice cum ar fi patologia tropicala, a zonelor temperate
sau a zonelor nordice.

e. Formele de manifestare a procesului epidemiologic

Formele de manifestare a procesului epidemiologic sunt:
- Forma sporadica
- Forma endemica
- Forma epidemica
- Forma pandemica
Diferentierea in cele 4 forme principale sunt in functie de numarul, dispersia
temporala si spatiala a unor imbolnaviri intr-un grup populational.
Deseori aceste forme de manifestare prezinta forme de trecere in sensul:
sporadico-endemic, endemo-epidemic si epidemo-pandemic.
Ca urmare a masurilor de preventie si combatere, aceste forme pot avea
tendinta de micsorare spre o manifestare sporadica sau pana la eradicare.
Manifestarea sporadica
- reprezinta o morbiditate redusa cu mare dispersie temporala si spatiala
- cazurile de boala nu au legatura aparenta intre ele
- aceasta manifestare evidentiaza o situatie epidemiologica satisfacatoare:
 cu un numar redus de surse de ag patogeni
 un control optim al cailor de transmitere

20
 - prezinta valori reduse ale prevalentei receptivilor
- reflecta o activitate corespunzatoare de supraveghere epidemiologica, de
prevenire si combatere
- de asemeni rezulta ca factorii naturali si socio-economici nu au capacitate
dinamizatoare deosebita pentru procesele epidemiologice

De ex.: rujeola, poliomielita, tetanus, tusea

convulsiva, febra tifoida, unele zoonatroponoze

Manifestarea endemica
- este caracterizata printr-o morbiditate redusa
- imbolnavirile nu au legatura aparenta intre ele, dar exista tendinta de
concentrare spatiala si temporala
- acest tip de manifestare presupune existenta, desi in numar redus, a
factorilor determinanti, iar factorii dinamizatori au o prezenta
semnificativa
- morbiditatea endemica marcheaza o situatie epidemiologica “cu risc”, ca
urmare a unor deficiente in activitatea preventionala si de combatere.
 Manifestarea endemica reprezinta un “semnal de alarma” pentru evolutia
spre epidemie.
De ex.: infectiile cu Streptococ β hemolitic de grup A; hepatitele
virale; enterovirozele nepoliomielitice, dizenteria.

Manifestarea epidemica
- se caracterizeaza printr-un numar relativ mare de imbolnaviri
- exista o puternica concentrare temporala si spatiala a cazurilor
- exista o legatura intre cazul initial si cele aparute ulterior

21
- toate aceste conditii cu risc se pot crea cand exista si deficiente in
activitatea epidemiologica si igienico-sanitara.
Epidemia poate avea:
 Un debut brusc/lent
 Evolutie cu durata scurta/lunga sau cu aspect multianual trenant
 Stingerea poate fi brusca sau lenta (in functie de epuizarea receptivilor
si a masurilor de combatere)
Clasificarea epidemiilor dupa:
 Calea predominant de transmitere: apa- epidemii hidrice, alimente
contaminate, vectori
 Teritoriul afectat: epidemii urbane/rurale
 Colectivitatile afectate: epidemii familiale, prescolare, scolare
 Morbiditate: epidemii extensive, medii, izbucniri epidemice
 Severitate (letalitate): ridicata, medie, scazuta

De ex.: gripa, hepatitele virale, rujeola, varicela, HIV-SIDA,

salmoneloze, parotidita, enteroviroze nepoliomielitice,
leptospirozele, meningita meningococica

22
 Manifestarea pandemica
- apare de cele mai multe ori, ca o cumulare de epidemii cu caracter
extensiv, care ajung sa intereseze arii largi de pe glob sau chiar continente
intregi.
 O asemenea manifestare depinde atat de caracteristicile agentilor patogeni,
cat si de conditiile naturale si social-economice care pot crea “momente critice” de
intrunire a factorilor determinant ai procesului epidemiologic.

De ex.: variola, holera, gripa, hepatitele virale

B,C, HIV/SIDA

23
 CAPITOLUL III
PREVENTIA
III.1. Definitie
Intr-o definitie scurta, preventia reprezinta totalitatea actiunilor intreprinse in
absenta bolii pentru a mentine aceasta situatie o perioda de timp cat mai lunga.
Deci prin preventie se intelege ansamblul masurilor medicale, sociale,
economice, tehnice si politice incluse in actiuni loco-regionale, nationale sau
internationale, care pot asigura reducerea riscurilor de aparitie si extindere a unei
boli la nivel populational.

Scurt istoric
Omul, de la inceputurile sale, a luptat pentru mentinerea si apararea sanatatii
perioade cat mai lungi, impotriva diverselor agresiuni provenite din mediul sau de viata.
Astfel atat medicina antica cat si cea indiana, chineza, araba, greaca, romana, ebraica, s.a. a
promovat preventia.
Hipocrat a sintetizat orientarea preventionala a medicinei in dictonul “Este mai usor
sa previi decat sa tratezi o boala”.
In medicina chineza de acum 2000 ani, activitatea medicului era apreciata in raport
cu eficienta practicilor de protectie a sanatatii, iar in medicina araba se mentiona ca: “scopul
medicinei este de a intretine si a apara sanatatea si uneori de a vindeca boala”.

III.2. Treptele preventiei

1. Preventia primara constituie preocuparea prioritara a medicinei
preventive si are ca obiective principale:
 Supravegherea epidemiologica populationala bazata pe programe,
realizand cunoasterea factorilor de agresiune pentru sanatate;

24
  Depistarea indivizilor sau a segmentelor de grup populational cu risc
major fata de actiunea anumitor factori de agresiune;
 Elaborarea, aplicarea si evaluarea eficientei medicale si social-
economice a unor metode si mijloace de neutralizare a actiunii factorilor de
agresiune si de realizare a protectiei sanatatii populationale.
2. Preventia secundara presupune operatiuni de tip SCREENING
epidemiologic si urmareste depistarea indivizilor sau a segmentelor de grup
populational care au suportat anumite agresiuni asupra sanatatii, evidentiate prin
unele dezechilibre homeostatice, in stadii reversibile, fara evidentiere clinica (stari
de preboala).
In anumite circumstante, realizarea preventiei secundare implica cooperari
clinice si de laborator.

SCREENING= actiune de profilaxie secundara care vizeaza identificarea

persoanelor afectate de o problema de sanatate latenta, necunoscuta pana in acel
moment, prin efectuarea unui test, a unei examinari care pot fi aplicate rapid, in
masa.

3. Preventia tertiara constituie treapta in care interventia spitalului este

obligatorie.
Astfel in cadrul activitatilor de preventie primara si secundara este posibil sa
se depisteze si cazuri de boala, in anumite stadii de evolutie, cu forme variate de
gravitate. Aceste cazuri necesita spitalizare si terapie reparatorie-recuperatorie.
III.3. Programul preventional include masuri de:
A. Preventie generala:
- Supravegherea grupurilor cu risc crescut
- Educatie pentru cooperare populationala la igienizare cotidiana
- Decontaminare
25
 - Dezinsectie
- Deratizare
B. Preventie speciala- dupa caz cu antibiotice, antivirale dar numai la
indicatia medicului.
C. Preventia specifica- cu vaccinuri, seruri/ Ig specifice.

26
 CAPITOLUL IV
COMBATEREA BOLILOR TRANSMISIBILE

Masurile de preventie si combatere (control) in bolile de cauza infectioasa

sunt incluse in asa numitele activitati antiepidemice.
 Activitatea antiepidemica preventiva are un caracter permanent si
obligatoriu pentru intreaga retea medico-sanitara. Aceasta presupune realizarea si
aplicarea unei strategii ce poate sa influenteze cel putin unul dintre factorii
determinanti ai procesului epidemiologic al bolii vizate, prin:
- Vaccinopreventie
- Activitati de decontaminare, dezinsectie si deratizare
- Asanarea surselor de agent infectios
- Elaborarea planurilor de supraveghere, etc.
 Activitatea antiepidemica combativa sau lupta in focar, ce are ca
scop principal limitarea extinderii si lichidarea focarului epidemiologic de boala
transmisibila existent.
Lupta in focar are un caracter de urgenta si se declanseaza la cea mai mica
suspiciune de boala transmisibila si se intrerupe doar atunci cand se infirma
diagnosticul initial.
In desfasurarea acestei acitivitati de combatere, personalul medical implicat
trebuie sa tina cont de principiul infectiozitatii (cunoscand agentul infectios, sursa
de agent patogen, modalitatile de transmitere, receptivitatea fata de infectie,
contagiozitatea) pentru a se evita contaminarea acestuia, devenind astfel victime
ale evolutiei focarului.

27
 La fel ca in activitatea antiepidemica preventiva, si in lupta in focar se
desfasoara o serie de actiuni combative precum:
- Efectuarea anchetei epidemice, ce permite stabilirea diagnosticului sau
suspiciunii de boala transmisibila
- Izolarea bolnavilor si a contactilor acestora
- Anuntarea, inregistrarea si declararea cazurilor de boala transmisibila
- Prelucrarea sanitara a focarului
- Protectia receptivilor
- Instruirea sanitara si antiepidemica in focar si perifocar
 Diagnosticul de boala transmisibila se sprijina pe diagnosticul
epidemiologic, clinic si de laborator.
1. Diagnosticul epidemiologic al unei boli transmisibile se stabileste in
contextul datelor oferite de situatia epidemiologica din zona si se bazeaza pe datele
personale ale bolnavului, precum:
 Datele de identitate ale bolnavului (nume, prenume)- pot fi relevante
pentru diagnostic mai ales daca in familia acestuia au mai existat recent cazuri de
boala transmisibila;
 Varsta bolnavului- poate orienta diagnosticul clinico-etiologic, tinand
seama de diferentele de incidenta pe grupuri de varsta ale unor boli transmisibile;

De exemplu, un sindrom eruptiv cutanat febril la un copil orienteaza diagnosticul spre o

boala cu exantem de cauza infectioasa, pe cand la adult, initial te face sa te gandesti la un
exantem toxic sau alergic.

 Sexul bolnavului poate fi de ajutor in rationamentul stabilirii

diagnosticului, stiind ca unele boli transmisibile au o frecventa mai mare la unul
din sexe;

28
  Domiciliul sugereaza adesea diagnosticul, mai ales atunci cand in
zona mai exista focare de boli transmisibile;
 Profesia si locul de munca sunt de mare folos in orientarea
diagnosticului la cazurile in care bolnavii efectueaza o activitate profesionala in
mediu infectios sau cu potential epidemiogen crescut;

De exemplu, copii care frecventeaza colectivitati educationale- gradinite, scoli sau de

ingrijire- crese, iar la adulti anumite profesii, precum cea de medic.

 Antecedentele heredocolaterale ale pacientului pentru stabilirea

existentei de alte cazuri in familie, de purtatori cunoscuti sau de boli cronice cu
etiologie infectioasa;
 Antecedentele personale patologice ale bolnavului in ceea ce priveste
bolile transmisibile poate permite eliminarea unor boli din lista posibila a
diagnosticelor, datorita caracterului lor imunizant pentru toata viata;
 Antecedentele personale fiziologice sunt foarte importante pentru
stabilirea diagnosticului epidemiologic al bolilor transmisibile;

De exemplu la nou-nascut si la sugar sunt importante evenimentele infectioase ce s-au

desfasurat in timpul sarcinii- transmiterea de la mama la fat a virusului hepatitic B, a
toxoplasmei, a virusului citomegalig, a luesului, etc.

La toate varstele, dar mai ales la copii, adolescenti si adulti pana in 45 ani,
trebuie cunoscute antecedentele vaccinale.
 Conditiile de viata si munca pot identifica interventia unor factori
favorizanti pentru aparitia bolilor transmisibile;

De exemplu, pulberile, aglomeratia si lipsa conditiile de igiena adecvate pot favoriza

bolile cu transmitere aerogena.
29
 2. Diagnosticul clinic al bolilor transmisibile este usor de stabilit, in
formele tipice de boala, bazandu-se pe manifestarile patognomonice fiecarei
imbolnaviri. In formele atipice de boala, acesta se completeaza cu diagnosticul
epidemiologic si de laborator.
3. Diagnosticul de laborator este foarte important in bolile
transmisibile pentru ca poate sustine o suspiciune clinico-epidemiologica sau o
poate infirma. De asemeni cu ajutorul laboratorului se pot pune diagnostice
retroactive si se poate verifica eficienta terapeutica.
 Depistarea si izolarea bolnavilor si a contactilor acestora
Orice suspiciune de boala transmisibila impune izolarea imediata si
obligatorie in spital sau la domiciliu.
Din grupa bolilor cu izolare obligatorie in spital, pot fi izolate la domiciliu
doar formele usoare de scarlatina si hepatita acuta virala.
Cazurile de boala transmisibila cu potential de aparitie a complicatiilor,
cazurile care evolueaza pe teren imunodeprimat (iatrogen sau datorita bolii) sau
cazuri care impun masuri terapeutice speciale se spitalizeaza obligatoriu.

! Indiferent de boala si de modul in care se asigura izolarea, ea

trebuie realizata pana la disparitia certa a contagiozitatii.

Izolarea contactilor se poate face la domiciliu sau in colectivitate, cu

exceptia contactilor de holera care se izoleaza in spital. Izolarea se face pentru o
perioada egala cu incubatia maxima a bolii, calculata din ziua in care a fost izolat
ultimul bolnav. Deoarece contactii sunt considerati surse potentiale de agent
patogen, modalitatea de izolare tine seama si de perioada in care ei ar fi contagiosi.

De exemplu, un contact de varicela trebuie scos din colectivitate si izolat prin

30
carantinare la domiciliu in perioada in care el ar putea fi contagios, adica intre zilele 11 si 21
de incubatie.
 Izolarea contactilor include atat carantina propriu-zisa cat si masuri de “izolare
morala”- in cazul purtatorilor de germeni patogeni. Pe toata perioada izolarii sunt
supravegheati activ din punct de vedere medical.
Categorii de masuri de izolare:
a. Izolarea stricta este recomandata bolilor deosebit de
contagioase, pe cale aeriana sau prin contact. Se impune izolarea intr-o camera
separata cu presiune atmosferica negativa. Personalul care ingrijeste astfel de
bolnavi trebuie sa poarte echipament de protectie complet (halat, masca, manusi).
b. Izolarea de tip contact este indicata pentru bolile transmisibile
cu un indice de contagiozitate redus. Se recomanda camera separata, dar in aceeasi
incapere pot fi izolati mai multi pacienti cu aceeasi infectie. Personalul care
ingrijeste astfel de bolnavi trebuie sa poarte echipament de protectie complet.
c. Izolarea in tuberculoza este indicata cazurilor cu sputa BK
(bacil Koch) pozitiva sau cu tablou radiologic sugestiv pentru o tuberculoza activa.
Se recomanda izolarea in camera separata, cu ventilatie speciala si cu usa inchisa.
Personalul medical care ingrijeste astfel de pacienti trebuie sa poarte obligatoriu
masca.
d. Izolarea de “tip respirator” este indicata pentru prevenirea
transmiterii agentilor patogeni la mica distanta pe cale aeriana. Masca este
obligatorie pentru personalul care vin in contact cu astfel de pacienti.
e. Precautiile enterale sunt indicate pentru evitarea transmiterii
agentilor patogeni prin contactul cu materii fecale. Pacientul se izoleaza in camera
separata cu grup sanitar propriu.

31
 f. Precautiile fata de secretii sau drenaje purulente urmaresc
prevenirea infectiilor transmisibile prin contact cu secretii purulente. Este
obligatoriu purtarea halatului si a manusilor, dar nu este necesar izolarea in camera
separata.
g. Precautii fata de sange si alte umori ale organismului sunt
necesare daca igiena personala a bolnavului este precara. Masurile de precautie fata
de sange si alte umori se considera ca este necesar a fi adoptate si respectate
riguros la fiecare bolnav, indifirent de starea sa cunoscuta de infectiozitate a
sangelui.

Conceptul de precautii universale:” considera sângele, alte fluide biologice şi

tesuturile tuturor pacientilor a fi potenţial infectate cu HIV, VHB, VHC şi cu alţi agenţi
microbieni cu cale de transmitere parenterala”.

Sursa: Ord. M.S. 916/2006- privind aprobarea Normelor de supraveghere, prevenire si

control al infectiilor nosocomiale in unitatile sanitare

Carantina reprezinta o masura de izolare utilizata de sute de ani in practica

antiepidemica. Actualmente reprezinta restrictii asupra regimului de activitati a
persoanelor sanatoase care au fost expuse unui contact infectant, in scopul
prevenirii transmiterii mai departe a bolii.
Carantina poate fi:
 completa (absoluta), si presupune limitarea stricta a libertatii de deplasare a
celor expusi, pentru o perioada care nu depaseste perioada maxima acceptata de
incubatie a acelei boli, astfel incat sa se preintampine contactul lor efectiv cu cei
receptivi;

32
  modificata ce presupune limitarea selectiva si partiala a libertatii de
deplasare a contactilor, pe baza unor diferente presupuse sau cunoscute ale
receptivitatii celor din anturaj corelata cu riscul de transmitere al bolii.

 Inregistrarea si declararea cazurilor de boala transmisibila

Sunt operatiuni importante deoarece asigura evaluarea clara a situatiei
epidemiologice din populatie si orienteaza asupra masurilor de lupta in focar.
In functie de severitate, contagiozitate si difuzibilitate, bolile transmisibile se
impart in: BT cu inregistrare si declarare nominala

Amibiaza, anchilostomiaza, antraxul, botulismul, bruceloza, febra

butonoasa, febra galbena, febra Q, febra recurenta, febra tifoida, febrele
paratifoide, filarioza, drancunculoza, hepatitele acute virale, holera,
infectiile cu gonococ, leishmanioza, lepra, leptospirozele,
limfogranulomatoza inghinala benigna, malaria, meningita cu
meningococ, pesta, poliomielita, rabia, scarlatina, sifilisul, tetanosul,
tifosul exantematic, tuberculoza, tularemia, variola.

BT cu inregistrare si declarare numerica periodica (lunar,

trimestrial, anual)
Raportarea cazurilor de boala transmisibila este importanta, deoarece
adeseori reprezinta o urgenta. Reteaua medicala de baza are obligatia de a anunta
reteaua antiepidemica de urgenta, in primele ore de la depistare: orice caz de boala
transmisibila cu izolare obligatorie in spital; focarele de toxiinfectie alimentara
(suspecta sau confirmata); focarele extensive care apar in colectivitati si in care
sunt cuprinse mai mult de 5 cazuri de infectii streptococice, tuse convulsiva,
rujeola, gripa, salmoneloze, dizenterie, enterocolite acute, hepatite acute virale,
infectii stafilococice; focarele explozive care apar in colectivitati si care depasesc

33
10-20 cazuri de varicela, rubeola, parotidita epidemica; focarele de infectii
intrainstitutionale cu evolutie extensiva sau trenanta si care depasesc 5 cazuri.
 Ancheta epidemiologica reprezinta una din cele mai importante
metode de interventie in focarul de boala transmisibila, aceasta servind si ca
metoda de investigatie in bolile cu etiopatogeneza insuficient elucidata si/sau cu
epidemiologie incomplet cunoscuta.
Finalitatea anchetei epidemiologice consta in stabilirea si urmarirea aplicarii
masurilor de lichidare a focarului de boala transmisibila si mai ales a masurilor
pentru protectia colectivitatii.
 Ancheta epidemiologica individuala se adreseaza tuturor persoanelor
care fac parte din focar: bolnavi, purtatori si contacti. Aceasta urmareste:
1. Precizarea si caracterizarea momentului infectant
In acest scop, printr-o anamneza atenta si insistenta, trebuie precizata data
debutului real al imbolnavirii cazului investigat. Debutul real corespunde
momentului aparitiei primelor simptome sau semne de boala. Dupa precizarea
datei debutului real al imbolnavirii si cunoscand perioada corespunzatoare
incubatiei bolii se poate preciza data producerii momentului infectant.

De exemplu, pentru un copil cu parotidita epidemica (oreion) la care se stabileste ca

in urma cu 18 zile fata de debut a fost in contact foarte apropiat cu un copil la care dupa 1-2
zile a debutat parotidita, cu siguranta acela a fost momentul infectant.

Alteori ancheta evidentiaza mai multe momente posibil infectante, atat prin
pozitia lor calendaristica fata de debutul bolii, cat si prin caracteristicile lor
epidemiologice.

De exemplu, un bolnav cu dizenterie poate relata mai multe evenimente care pot
reprezenta fiecare, un moment infectant: consum de alimente cu mainile nespalate, servirea
unei inghetate pe strada sau a unei prajituri intr-o cofetarie sau mancare gatita intr-un
restaurant, etc. Toate in cele 2-3 zile care au premers debutului bolii. Precizarea momentului
infectant real din aceasta insiruire de posibil momente infectante, este dificila la inceput, dar
in timp prin investigatii suplimentare se ajunge la a stabili momentul real infectant.
34
 De asemeni nu este suficient numai precizarea momentului infectant, ci este
necesara si caracterizarea lui.

De exemplu, la o hepatita acuta virala posttransfuzionala nu ajunge cunoasterea

datei efectuarii transfuziei cu risc, ci trebuie precizata si unitatea spitaliceasca in care s-a
practicat (deoarece trebuie identificat donatorul).

In concluzie, precizarea si caracterizarea momentului infectant urmareste de

fapt identificarea sursei de agent patogen, pentru ca aceasta sa poata fi neutralizata
si sa nu disemineze in continuare.
2. Selectarea si inregistrarea contactilor
Contactii de boli transmisibile sunt potentiale surse de agent patogen.
Selectarea contactilor trebuie sa tina cont de perioada de contagiozitate a
bolnavului si de modalitatile de transmitere a agentului infectios in mediul
inconjurator. Selectarea deficitara a contactilor antreneaza evolutia trenanta a
focarului din cauza neizolarii lor, iar selectarea excesiva de contacti duce la un
volum marit si inutil de munca fizica si cheltuiala materiala, legate de izolarea si
protectia antiinfectioasa a acestor persoane.
3. Stabilirea elementelor contaminate din mediul ambiant bolnavului- se
face cu scopul intreruperii transmiterii agentului infectios prin aplicarea masurilor
adecvate de decontaminare. Elementele de mediu contaminate se cauta atat la
domiciliul bolnavului, cat si la locul sau de munca si la nivelul altor obiective pe
care bolnavul le-a frecventat in perioada de contagiozitate.
 Ancheta epidemiologica a focarului sau colectiva se realizeaza
plecand de la datele furnizate de ancheta epidemiologica individuala.
Rezultatele anchetei epidemiologice individuale se verifica si se completeaza prin
investigatii de laborator dar si prin date generale asupra focarului.

35
  Prelucrarea sanitara a focarului de boala transmisibila se realizeaza in
functie de natura focarului epidemiologic, de conditiile in care a aparut si
particularitatile de rezistenta ale agentului etiologic prin masuri combative de DDD
(dezinfectie, dezinsectie, deratizare).
Masurile de DDD se aplica de urgenta, imediat dupa depistarea si izolarea
primului caz. Acestea se desfasoara fara intrerupere, pe toata perioada izolarii
bolnavului si luptei in focar si se repeta la suspendarea izolarii.
 Protectia receptivilor din focar se refera nu numai la contactii
dovediti, ci si la populatia din imediata apropiere focarului si care este in pericol de
a se contamina prin extinderea spatiala a focarului.
Masurile care urmaresc reducerea sau anularea riscului de contractare a infectiei
sunt:
a. Masuri de crestere si consolidare a rezistentei generale
nespecifice a organismului prin: evitarea contactelor infectante,
cresterea orarului de odihna, reducerea activitatilor ce
suprasolicita organismul, alimentatie imbogatita cu vitamine si
proteine.
b. Antibiotico- sau chimiopreventie
 Instruirea sanitara si antiepidemica se adreseaza bolnavilor,
convalescentilor, purtatorilor, contactilor, personalul medico-sanitar care au
intervenit in focar.
In cadrul instruirii sanitare si antiepidemice, se prezinta celor vizati toate
datele cunoscute referitoare la posibilitatile de debut al imbolnavirilor, de
transmitere a agentului cauzal, mijloace de preventie. De asemeni la acestea se
adauga si notiuni practice, cum ar fi masuri de decontaminare, anumite gesturi
antiepidemice.

36
 Eliminarea si eradicarea bolilor sunt strategii eficiente de sanatate publica.
Eradicarea reprezinta eliminarea agentului patogen, eliminarea aparitiei
cazurilor de boala produsa de acesta cu reducerea la zero a incidentei globale.
de ex. variola
Eliminarea bolii reprezinta reducerea la zero a incidentei unei anumite boli
intr-o zona geografica.
de ex. poliomielita, rujeola, tetanosul neonatal
Teoretic, daca exista mijloace practicabile de interventie adecvate, oricare
dintre bolile transmisibile este eradicabila si poate fi eradicata. In realitate, intervin
factori biologici ai organismului si factori tehnici, care diminueaza potentialul bolii
de a fi eradicata.
In concluzie, eliminarea si eradicarea bolilor reprezinta scopuri
fundamentale de sanatate publica.

37
 CAPITOLUL V
METODE DE EVALUARE STATISTICA IN EPIDEMIOLOGIE

In epidemiologie, statistica se afla intre metodele principale de evaluare a

unui proces epidemiologic.
Statistica epidemiologica reprezinta substratul metodologic necesar studiului
distributiei bolilor si al factorilor care determina repartitia acestora in colectivitatile
umane.
 Indicatorii utilizati in masurarea morbiditatii
Morbiditatea reprezinta totalitatea îmbolnăvirilor cunoscute:
o la un moment dat,
o sau într-o anumită perioadă,
o în cadrul unei populaţii dintr-un teritoriu bine delimitat,
o fie că acestea:
 au fost depistate în perioada respectivă, la data
îmbolnăvirii sau ulterior (chiar şi la deces),
 depistarea a fost efectuată într-o perioadă anterioară dar
boala există şi în perioada prezentă
 fie că îmbolnăvirea s-a rezolvat (vindecare, deces) sau nu
în perioada la care ne referim.

 Incidenta masoara frecventa cu care apar cazurile noi de imbolnavire intr-o

populatie definita, in perioada de observare. Se exprima in patru moduri: incidenta
anuala, densitatea incidentei, incidenta cumulativa si rata de atac a incidentei.

38
 Factorii care influenteaza incidenta sunt:
 Modificarea stilului de viata
 Modificarea virulentei factorilor incriminati in producerea bolii
 Aparitia unor noi determinanti
 Eficacitatea interventiilor de prevenire
 Evolutia temporala a bolii
 Aparitia unor noi metode de diagnostic
 Modificari in clasificarea bolilor
 Migratia

nr.cazuri noi de boala in perioada observata

Incidenta anuala= × 10ⁿ
populatia cu risc

Densitatea incidentei indica viteza de raspandire a unei boli in populatie.

nr.cazuri noi de boala din perioada observata

Densitatea incidentei= × 10ⁿ
nr.persoane−ani expunere

nr.cazuri noi de boala din perioada specificata

Incidenta cumulativa= × 10ⁿ
nr.persoane fara boala din populatia cu risc la inceputul studiului

Rata de atac a incidentei este un indicator utilizat in cazul expunerii

populatiei pe o perioada limitata de timp (epidemie, boli cu perioada de incubatie
scurta).
nr.evenimente/episoade din perioada de observare
Rata de atac a incidentei= × 10ⁿ
populatia cu risc/persoane−ani expunere

Rata de atac a incidentei:

• Ne arata viteza de raspandire a bolii in populatia in care a
aparut cazul initial

39
 • Ne poate ghida asupra prioritatilor de interventie

De ex.: daca avem un focar de gripa cu o rata de atac a

incidentei de 20% si un focar de intoxicatie cu ciuperci 50%,
• Ne ofera informatii despre dinamica epidemiilor
vom directiona resursele intr-o masura mai mare spre focarul
De ex.: daca rata
de intoxicatie de atac a incidentei este de 20% si ulterior
cu ciuperci.
de 45% atunci ne aflam pe panta ascendenta a curbei
epidemice.

• Are utilitate in analizarea factorilor procesului epidemiologic al

maladiilor transmisibile

 Prevalenta bolii reprezinta numarul total de cazuri noi si vechi

existente in populatia definita la un moment dat (prevalenta de moment) sau intr-o
perioada de timp (prevalenta de perioada).
nr.total cazuri (noi+vechi) existente in momentul studiului
Prevalenta de moment = × 10ⁿ
total populatie examinata in acel moment

nr.total cazuri (noi+vechi) dintr−o perioada de timp

Prevalenta de perioada = × 10ⁿ
total populatie din perioada considerata

Prevalenta este un indicator ce releva ponderea (povara) bolii in populatie si

este utilizata in evaluarea nevoilor de ingrijiri, planificarea serviciilor de sanatate.
Tabel nr. I
Factori care influenteaza prevalenta (P)
Prevalentei Prevalentei
Aparitia de cazuri noi de boala Intrarea unui nr mare de persoane
sanatoase in populatie
Plecarea persoanelor sanatoase Emigrarea pacientilor

40
Vindecari putine Nr redus de cazuri noi depistate
(renuntarea la anumite programe de
sanatate)
Decese putine (eficienta terapeutica) Mortalitate crescuta
Imbunatatirea facilitatilor de diagnostic Vindecare mai rapida
Letalitate scazuta Cazuri vindecate mai multe
Durata mare a bolii Fatalitate mare
Imigrarea bolnavilor

 Rata cazurilor de fatalitate exprima severitatea, adica proportia

deceselor prin boala “X” care apar in grupul bolnavilor cu boala respectiva, intr-o
perioada de timp specificata.
nr.decese prin boala "X" din perioada studiata
Rata cazurilor de fatalitate = × 100
nr.cazuri prin boala"X" din perioada considerata

 Indicatori socio-demografici
nr. nou−nascuti vii inregistrati in cursul unui an
*Rata bruta de natalitate = × 1000
nr.de locuitori la mijlocul anului−1 iulie

nr.nascuti vii inregistrati in cursul unui an

*Rata generala a fertilitatii = × 1000
nr.femei de varsta fertila 15−49 ani

*Indicele brut de reproducere reprezinta numarul mediu de descendenti de sex

feminin pe care l-ar naste o generatie ipotetica de 1000 femei de varsta fertila in
perioada 15-49 ani (daca aceasta ar fi supusa actiunii unui model dat de fertilitate
si mortalitate specifica pe grupe de varsta).

 Daca indicele de reproducere este echiunitar, populatia va ramane stationara din

punct de vedere numeric.
 Un indice cu o valoare supraunitara demonstreaza posibilitati de crestere numerica.
 Un indice cu o valoare subunitara semnifica tendinta de descrestere.

41
 nr.de sarcini inregistrate in decursul unui an
*Rata fecunditatii = × 100
nr.de femei 15−49 ani existent la mijlocul anului

nr.de nascuti morti inregistrati in cursul unui an

*Indicele de mortalitate = × 1000
nr.de nascuti vii inregistrati in cursul unui an

nr.de decese inregistrate in cursul unui an

*Rata bruta de mortalitate = × 1000
nr.locuitori existent la mijlocul anului considerat

nr.de decese de o cauza inregistrat in cursul unui an

*Rata de mortalitate pentru o cauza= × 100.000
nr.locuitori existent la mijlocul anului

*Letalitatea reprezinta ponderea deceselor grupate dupa un anumit criteriu (sex,

varsta, cauza de deces) din numarul total de decese.
nr.de decese prin boala "X" inregistrat intr−o perioada de timp
*Fatalitatea specifica = × 100
nr.de bolnavi cu boala "X" din perioada respectiva

 Indicatori ai starii de sanatate

Starea de sanatate a unei populatii este determinata de factori precum:

comportamentul populatiei, mediul de viata al populatiei, factori biologici-ereditari,
familiali, personali si serviciile de sanatate, factori ce influenteaza morbiditatea si
mortalitatea populationala.

*Speranta de viata la nastere calculeaza numarul mediu de ani pe care o persoana

spera sa ii traiasca in conditiile caracteristicilor modelului de mortalitate pe grupuri de
varsta a populatiei din care provine persoana, pentru un anumit an.

42
 Este un indicator dependent de dezvoltarea socio-economica a unei
societati.

Speranta de viata in Romania continua sa scada, in ultimii ani situandu-se

in jurul
80
varstei de 69 ani, mult sub cea prognozata de OMS (75 ani).
78
77.09 77.3
76.68
76 75.8 76.14
75.06 75.47
74.84 74.9 74.78
74 74.2
73.03 73.33 73.47
72.22 72.61
72 71.76
71.19 71.18 71.01 71.32
a 70.53
70 69.68 69.76
n 69.17 69.49
68.74
i 68 67.69 67.74 68.19
67.61 67.42
67.03 Total
66
Masculin
64

62 Feminin

60
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Fig.1- Speranta de viata la nastere (total si pe sexe) in Romania

Sursa: http://www.insse.ro

*Speranta de viata fara decese evitabile reprezinta un indicator ce evalueaza

managementul sanitar la nivel teritorial. De asemeni pune in valoare importanta
preventiei.

*Mortalitatea reprezintă componenta negativa a mişcării naturale, fiind fenomenul

demografic al deceselor intr-o populaţie data si intr-o perioada data de timp (de
obicei un an). Evenimentul demografic al acestui fenomen este decesul.

Decesul este evenimentul dispariţiei definitive a oricărui

semn de viata in orice moment după înregistrarea stării de născut viu.

Importanta studiului mortalităţii:

43
 • mortalitatea reprezintă un fenomen demografic cu implicaţii in creşterea
numerica a populaţiei si in structura pe grupe de vârsta a populaţiei, in
realizarea unui echilibru in structura populaţiei pe grupe de vârsta;
• mortalitatea reprezintă unul din indicatorii demografici utilizaţi in măsurarea
stării de sănătate a populaţiei;
• permite identificarea problemelor de sănătate si stabilirea prioritarilor in
acţiunile de sănătate;
• permite stabilirea de obiective in cadrul programelor de sănătate;
• serveşte in procesul de planificare sanitara a resurselor;
• permite evaluarea eficacităţii activităţii sistemului de servicii sanitare.

12
11.9
11.8
11.7
11.6 11.6
11.5
11.4 11.4 11.4 11.4 11.4
decese la 1000 loc.

11.2 11.2 11.2 11.2

11

10.8
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Fig.2- Rata mortalitatii in Romania (2000-2010)

Sursa: http://www.insse.ro

*Mortalitatea evitabila reprezinta un indicator al calitatii asistentei medicale, strans

legata de interventia serviciilor de sanatate. Mortalitatea evitabila este un indicator
sensibil ce evidentiaza eficacitatea sistemului de sanatate dintr-o tara.
44
 Mortalitate / dezvoltare economico-sociala
• Dezvoltarea economico-sociala a determinat scăderea mortalităţii si creşterea
longevităţii si a calităţii vieţii.
• In lume s-a înregistrat un declin al mortalităţii ca urmare a acţiunilor complexe
vizând sănătatea si dezvoltarea economica.
• La început declinul s-a manifestat in tarile in curs de dezvoltare;
• In tarile dezvoltate s-a consemnat o deteriorare a câştigului in ani potenţiali de
viata, fenomen imputat îmbatrinirii populaţiei.
• Relaţia dintre dezvoltarea economico-sociala si starea de sănătate poate fi
sintetizata prin corelaţia care exista intre venitul naţional brut pe cap de locuitor
si durata medie a vieţii ca indicator sintetic al mortalităţii si al stării de sănătate.

*Anii potentiali de viata pierduti prin decese premature reprezinta un indicator al

numarului de ani pe care un individ decedat inainte de varsta “X” ani (60-65 ani)
nu i-a trait.
nr.decese 0−1 an inregistrate intr−un an calendaristic
*Rata de mortalitate infantila= × 1000
nr. nascuti vii inregistrati in anul respectiv

nr.decese 0−27 zile inregistrate in cursul unui an

*Rata de mortalitate neonatala= × 1000
nr.nascuti vii inregistrati in anul respectiv

45
 nr.decese 28 zile−1 an inregistrate in cursul unui an
*Rata mortalitate postneonatala= × 1000
nr.nascuti vii inregistrati in anul respectiv

nr.decese prin complicatiile sarcinii,nasterii,lehuziei inregistrate in cursul unui an

*Rata de mortalitate materna= ×
nr.nascuti vii inregistrati in anul respecitv
10³

nr.de nascuti vii−nr.decese inregistrate in cursul unui an

*Sporul natural al populatiei= × 1000
nr.locuitori la mijlocul anului

nr.concedii medicale initiale

*Frecventa concediilor medicale= × 100
nr.mediu scriptic personal angajat

nr.zile de concediu medical

*Absenteismul medical= × 100
nr.mediu scriptic personal angajat/nr.zile lucratoare

nr.de bolnavi aflati in spital la inceputul perioadei de referinta +nr.bolnavi nou spitalizati
*Frecventa spitalizarii= ×
nr.mediu de locuitori
10³

nr.decese in spital
*Mortalitatea spitaliceasca= × 100
nr.bolnavi externati

46
 *Depistarea bolilor transmisibile este un idicator care se refera la: nr. zilelor
de la imbolnavire pana la depistare/ nr. cazurilor noi de boala transmisibila.
*Izolarea bolilor transmisibile reprezinta: nr. zile de la depistare pana la
izolare/ nr. cazurilor noi de boala transmisibila cu izolare obligatorie.
*Identificarea contactilor reprezinta: nr. contacti identificati x100/ nr. total
contacti declarati.
De retinut ca statistica epidemiologica, un domeniu modern al medicinei
preventive, isi propune sa descifreze relatiile cauzale dintre boala si mediul
ambiant, omul fiind expus la o gama diversa de factori nocivi (biologici, chimici,
fizici, stresul).

47
 Partea a II-a

Epidemiologie speciala

48
 CAPITOLUL VI
INFECTIILE NOSOCOMIALE

VI.1. Definitie

Infectiile nosocomiale sunt infectiile pe care un individ sanatos sau bolnav

le contracteaza cu ocazia unor prestatii efectuate in unitati medico-sanitare sau
medico-sociale, in afara manifestarilor caracteristice incubatiei sau debutului
bolilor preexistente.

VI.2. Infectiile nosocomiale: trecut-prezent

Infectiile nosocomiale au devenit evidente si au fost recunoscute in

momentul in care pacientii au fost “aglomerati” in spitale.

Termenul de infectie nosocomiala (IN) a derivat din cuvantul

grecesc “nosokomeia” care inseamna locul unde sunt adunati si ingrijiti cei
suferinzi, sau din cuvantul “nosokomeion” care defineste spitalul.

Preocupari mai intense in ceea ce priveste patologia nosocomiala, dateaza de

la inceputul secolului XIX.
La inceputul secolului XIX, chirurgul scotian Simpson a constatat ca
mortalitatea dupa amputare este proportionala cu marimea spitalului si cu gradul de
aglomerare. In aceeasi perioada un farmacist francez demonstreaza ca mirosul
specific asociat organismului uman poate fi indepartat prin tratare cu solutii
clorinate, care de asemeni pot fi folosite si ca dezinfectante si ca antiseptice.
Aproximativ la jumatatea secolului XIX, Florence Nightingale, care lucra ca
infirmiera, a scris un raport privind numarul mare de decese datorita infectiilor
dobandite in spitalele militare din Crimeea. Nightingale propune inregistrarea
49
pacientilor la care au aparut infectii, introduce igiena in spitale, masuri pentru
compartimentarea spitalelor.
In aceeasi perioada, la Viena, medicul Semmelweis a stabilit importanta
spalarii mainilor si a dezinfectiei acestora pentru reducerea transmiterii infectiilor
in timpul asistarii nasterii. Semmelweis a remarcat frecventa febrei puerperale
(endometrita dupa nastere) si mortalitatea mult mai mare la femeile asistate la
nastere de catre tinerii medici, care anterior asistarii efectuau autopsii, fata de
femeile asistate de moase. Cu toate ca medicii respectivi se spalau cu apa si sapun
dupa efectuarea autopsiei, Semmelweis constata ca mainile lor au un miros specific
persistent si presupune ca febra puerperala este determinata de “particule
cadaverice” prezente pe mainile medicilor care raman murdare.
Dupa ce introduce obligativitatea spalarii pe maini si dezinfectia lor cu
solutie clorinata, observa ca numarul de cazuri cat si mortalitatea prin febra
puerperala au scazut semnificativ.
In perioada imediat urmatoare, Pasteur descrie relatia dintre bacterii si
putrefactie. Lister demonstreaza ca supuratiile plagilor sunt determinate de bacterii,
introduce folosirea de antiseptice in asistarea plagilor si de asemeni descrie rolul
mainilor in contaminarea bacteriana a plagilor chirurgicale.
Astfel s-a ajuns sa fie impuse in practica sali de operatie cu cerinte de igiena
riguroasa, s-a dezvoltat tehnica chirurgicala aseptica, mediul de spitalizare curat,
au intrat in uz metodele de dezinfectie si sterilizare. Principiile de izolare a
pacientilor cu infectii a fost un derivat al metodei carantinei, utilizata in trecut
pentru combaterea epidemiilor.
In Romania, prin implicarea in limitarea si combaterea infectiilor
nosocomiale a medicilor C. Davilla, V. Babes si I. Cantacuzino, au fost introduse
instructiuni privind izolarea bolnavilor contagiosi si reguli de asepsie si antisepsie.

50
 Dezvoltarea sistemului de asistenta medicala si progresul metodelor de
preventie prin utilizarea decontaminantilor sau de terapie cu antibiotice, au
determinat intrarea in etapa moderna a istoriei infectiilor nosocomiale.
Incepand cu 1958, CDC (Communicable Dissease Center) organizeaza
conferinte internationale pentru crearea cadrului de consens in privinta
implementarii unui sistem de supraveghere a IN. Astfel sunt create comitete de
combatere a IN prin organizarea unor echipe operationale la nivel de spital, pentru
evaluarea riscurilor si adoptarea masurilor de limitare a consecintelor generate de
aceste cauze.
Prin caracterul lor universal, IN sunt considerate si in prezent o problema
majora de sanatate populationala pentru toate serviciile de asistenta medicala sau
medico-sociala. Se apreciaza ca 5-10% dintre pacientii spitalizati contracteaza o
infectie nosocomiala.
VI.3. Importanta infectiilor nosocomiale
Infectiile asociate asistentei medicale sunt identificate in unitatile medicale
din intreaga lume, atat in tarile dezvoltate cat si in cele cu resurse mai reduse, ca
principala problema de sanatate si mortalitate a pacientilor spitalizati.
Implicatiile pe care le au IN, atat medicale, cat si socio-economice, sunt
multiple si complexe:
 Determina prelungirea duratei de spitalizare (in medie cu 5-10 zile)
 Agravarea bolii de baza
 Incarcarea activitatii medicale
 Favorizarea aparitiei complicatiilor, sechelelor si deceselor
 Cresterea cheltuielilor pentru investigatii suplimentare, terapie si
intretinerea bolnavilor
 Pierderi familiale, ocupationale si psihosociale

51
 VI.4. Etiologia infectiilor nosocomiale
Agentii etiologici care pot determina IN sunt variati si pot avea origine atat
endogena, ca autoinfectie, sursa fiind insusi bolnavul, cat si exogena, prin diferite
moduri si cai de transmitere.
Infectia poate fi contractata atat in spital, cand apare dupa o perioada de timp
de la internare, cat si in populatia generala, declansandu-se imediat sau dupa un
interval scurt/lung de la externare, in functie de perioada de incubatie a infectiei.
Infectiilor nosocomiale pot fi determinate de bacterii, virusuri, fungi si
paraziti, insa cel mai frecvent implicati in patologia nosocomiala sunt agentii
infectiosi de natura bacteriana si virala.
Agenţii etiologici ai infecţiilor nosocomiale se impart în două grupe:
 Microorganisme strict patogene care determină intotdeauna boli infecţioase
 Microorganisme condiţionat patogene care pot cauza infecţii nespecifice la
persoanele cu imunitatea compromisă, cu o rezistenţă naturală scăzută.
Agentii infectiosi dispun de diferite “arme de agresiune” pe care le folosesc
pentru determinarea infectiei. Unii germeni sunt capabili sa produca enzime care
au rol in depasirea apararii gazdei umane, altii au sisteme care le confera rezistenta
fata de fagocitoza (precum capsula polizaharidica), iar altii produc toxine.

52
Tabel nr. I- Principalii agenti etiologici implicati IN
Categorie de agenti Reprezentanti
etiologici
Bacterii  Escherichia coli
 Staphylococcus aureus
 Stafilococi coagulazo-negativi
 Pseudomonas aeruginosa
 Klebsiella pneumoniae
 Enterobacter
 Enterococ
 Proteus spp
 Serratia marcensens
 Acinetobacter baumanii
 Mycobacterium spp
 Legionella pneumophila
 Streptococii
 Clostridium difficile, etc.
Virusuri  Virusul sincitial respirator
 Virusul gripal
 Adenovirusuri
 Rotavirus
 Enterovirusuri
 Virusurile hepatitice B, C
 Virusul Epstein-Barr
 Virusul varicelo-zosterian
 Virusul rujeolic, rubeolic, urlian, etc.

53
 Fungi  Cryptococcus neoformans
 Histoplasma capsulatum
 Aspergillus
 Candida spp
 Pneumocystis carinii, etc.
Paraziti  Cryptosporidium spp
 Giardia intestinalis

Agentii patogeni care produc IN sunt tulpini selectionate in spital sau

introduse din populatia generala care, cel mai adesea, sunt bacterii rezistente la
antibiotice.
Dintre germenii care au castigat rezistentii la antibiotice si creeaza
numeroase dificultati in activitatea practica de prevenire si combatere a infectiilor
nosocomiale sunt: Staphilococcus aureus meticilino-rezistent (MRSA),
Enterococii rezistenti la vancomicina (VRE) si enterobacteriaceele producatoare de
beta-lactamaze cu spectru extins (ESBL).

Kk In perioada anterioara utilizarii de antibiotice in practica medicala si a

introducerii normativelor de igiena in spital, majoritatea infectiilor nosocomiale erau
determinate de agenti infectiosi patogeni proveniti din surse exterioare de
contaminare.
Respectarea circuitelor functionale, aplicarea curenta a masurilor de
dezinfectie si sterilizare precum si utilizarea curenta a antibioticelor au dus la
reducerea neta a frecventei IN determinate de patogeni, acestea devenind
preponderent cauzate de germeni prezenti in mod obisnuit in populatie (oportunisti si
nepatogeni) care nu determinau imbolnaviri sau doar cu forme usoare de evolutie.

54
 VI.5. Procesul epidemiologic al IN
Complexitatea procesului epidemiologic al IN este determinat de
polimorfismul clinic, epidemiologic si etiologic al acestor infectii, la care se
adauga influenta data de factorii economico-sociali si comportamentali.
※ Sursa de agenti patogeni
Sursele cu potential nosocomial sunt reprezentate de:
- Pacienti cu diverse maladii infectioase
- Purtatori (preinfectiosi, sanatosi sau fosti bolnavi) de agenti infectiosi cu
potential nosocomial.
Sursele de agenti microbieni pot fi depistate printre: bolnavi sau
institutionalizati, personalul medico-sanitar, practicanti (elevi de scoli sanitare,
studenti la medicina, medici rezidenti), vizitatori, personalul de intretinere a
curateniei cat si cel auxiliar (bucatarese, spalatorese).
※ Modurile si caile de transmitere
Modul direct de transmitere se realizeaza deseori prin contactul direct intre
pacienti si intre acestia si personalul din spitale sau unitati de ambulatoriu.
Modul indirect de transmitere este predominant in IN, aceasta realizandu-se
prin interventia singulara sau asociativa a aerului, apei, pulberilor de sol,
alimentele, obiectele (in special instrumentarul medico-chirurgical), mainile,
insectele si chiar rozatoarele.
※ Receptivitatea este intalnita cu intensitati diferite, in functie de
categoria grupurilor de risc la IN, care in general prezinta deficiente ale rezistentei
generale nespecifice si ale imunitatii.
IN prezinta o incidenta si o severitate crescuta la urmatoarele grupuri cu risc:
- Nou-nascuti, prematuri, distrofici
- Marii “traumatizati” (chirurgical, accidental)
- Pacientii arsi
55
 - Beneficiarii de transplante
- Hemodializati
- Pacientii diabetici
- Bolnavii cu maladii cronice
- Bolnavii cu imunodeficiente importante primare sau secundare
- Pacientii sub tratament imunosupresor

La spitalul judetean de urgenta “Sf. Pantelimon”, Focsani, in perioada 2009-2013,

distributia cazurilor de infectie nozocomiala pe categorii de varsta arata ca extremele de
varsta (copii si varstnicii) sunt cele mai afectate, la aparitia acestora contribuind si factorii
favorizanti precum: prematuritatea, comorbiditati asociate varstei, sondajele urinare.

※ Factorii dinamizatori-favorizanti sunt reprezentati de:

 Conditiile deficitare de spitalizare sau institutionalizare si durata
prelungita a acestora;
 Contaminarea mediului ambiental cu produse patologice;
56
  Existenta conditiilor optime de supravietuire si diseminare a agentilor
patogeni;
 Aglomerarea spatiilor destinate asistentei medico-sanitare sau medico-
sociale;
 Instalatii tehnico-sanitare insuficiente numeric si deficitare ca
igienizare;
 Deficiente in igienizarea si decontaminarea zilnica si periodica;
 Contaminarea tegumentelor (mainilor) personalului care acorda
ingrijiri pacientilor;
 Contaminarea unor produse medicamentoase sau decontaminanti
chimici.

※ Formele de manifestare a procesului epidemiologic al IN

Infectiile nosocomiale se manifesta cel mai frecvent, sporadic si endemic,

insa pot determina si manifestari epidemice, chiar severe.
Cele mai frecvente epidemii de IN au fost in spitale in sectiile cu risc crescut
precum neonatologie, pediatrie, ATI, hemodializa, sectiile chirurgicale.

VI.6. Entitati clinico-epidemiologice ale infectiilor nosocomiale

Dupa localizarea lor, infectiile nosocomiale se pot incadra in mai multe
entitati clinico-epidemiologice: infectii urinare nosocomiale, pneumonii
nosocomiale, infectii nosocomiale post-operatorii, infectii nosocomiale de cateter,
bacteriemii si septicemii nosocomiale, infectii nosocomiale post-transfuzionale,
infectii nosocomiale la pacientii imunocompromisi, infectii nosocomiale la
personalul medical, etc.

57
 La spitalul Judetean de Urgenta “Sf. Pantelimon” Focsani, in perioada 2009-2013 au fost
identificate un numar 1492 IN, din care 40% au fost reprezentate de infectiile nosocomiale
urinare.

 Infectii urinare nosocomiale reprezinta aproximativ 40-50% din IN.

Aceasta localizare afecteaza 1-2% dintre bolnavii spitalizati, incidenta lor fiind
variabila dupa caracteristicile serviciului in care sunt internati bolnavii si ale
spitalului.
Agentii patogeni care pot induce o infectie urinara nosocomiala sunt: E. Coli
(si in ultima perioada E. Coli ESBL pozitiv), Klebsiella, Proteus, Enterobacter,
Pseudomonas aeruginosa, Enterococ spp, Stafilococul auriu, etc.
Factorii de risc ai infectiilor urinare nosocomiale sunt aproape in totalitate
reprezentati de abordarile instrumentare ale cailor urinare, sub forma de sondaje
sau exploatari instrumentare tranzitorii si interventii urologice. Contaminarea
cailor urinare se poate realiza de la nivelul lumenului cateterului (endoluminal), a
suprafetei externe a acestuia (exoluminal) sau ascendent prin multiplicarea
germenilor in spatiul dintre mucoasa uretrala si sonda (transuretral).

58
 Factorii intrinseci (caracteristicile personale) care favorizeaza infectiile
urinare la pacientii care au suferit abordari instrumentare ale cailor urinare sunt:
genul feminin (risc de 2 ori mai mare fata de barbti), varsta peste 50 ani, diabetul
zaharat, antibioterapia anterioara internarii si unele afectiuni neurologice insotite
de tulburari de mictiune.
Formele clinice de manifestare apar doar la 20-30% dintre pacientii sondati
urinar, sub forma de uretrita, cistita sau pielonefrita. Majoritatea cazurilor fiind
asimptomatice, identificarea lor se face prin determinari bacteriologice
(urocultura).

Diagnosticul bacteriologic se bazeaza pe urocultura cantitativa, care se considera

pozitiva daca numarul de germeni depaseste 100.000/ml.

 Pneumonia nosocomiala reprezinta a doua cauza de IN, afectand 0,5-

1% dintre bolnavii spitalizati si prima cauza de deces prin IN.
Agentii etiologici, frecvent implicati in pneumoniile nosocomiale sunt:
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp, Klebsiella, Stafilococul auriu,
Pneumococul, E. Coli, Legionella pneumophila, virusurile gripale, virusul sincitial
respirator, etc.
Sursa de contaminare poate sa fie endogena (flora pacientului) sau exogena
(personal medical, alt pacient, elemente din mediul de spital). Patrunderea
agentilor infectiosi in caile respiratorii inferioare se realizeaza prin aspirare sau
prin inhalarea particulelor care creaza aerosoli.
 Infectiile nosocomiale de cateter apar la bolnavii carora li s-a montat
un cateter venos periferic sau cateter venos/arterial central.
Infectiile nosocomiale de cateter reprezinta aproximativ 15-20% dintre IN,
ce pot avea o evolutie severa pana la cazuri de deces.
59
 Factorii care maresc riscul de aparitie a infectiilor nosocomiale sunt in
principali asociati gazdei (varstele extreme, bolnavi cu afectiuni cronice,
imunodepresia), durata prelungita de spitalizare, conditiile de igiena din mediul de
spital (deficiente in dezinfectia curenta, lipsa materialelor sterile) si factorii asociati
in mod direct cateterului vascular (locul de implantare, aplicarea masurilor de
dezinfectie locala, supravegherea cateterului).
Ca si etiologie sunt implicati urmatorii germeni: Stafilococcus aureus, S.
Epidermidis, Ps. Aeruginosa, enterobacteriacee, etc.
Contaminarea cateterului se poate realiza:
- exoluminal, pe suprafata externa in momentul implantarii acestuia,
- endoluminal, in urma manevrarii racordurilor,
- pe cale hematogena, de la un focar situat la distanta,
- prin perfuzarea de solutii a caror sterilitate a fost compromisa.
Manifestarea clinica a infectiilor nosocomiale de cateter poate fi sub forma
de infectii locale (infectia orificiului de implantare a cateterului, celulita,
tromboflebita) sau infectii sistemice (septicemie, bacteriemie, endocardita).
 Infectiile nosocomiale post-operatorii
Infectiile postoperatorii sunt infectiile nosocomiale care devin manifeste in
primele 30 zile de la interventia chirurgicala. Acestea reprezinta aproximativ 15%
dintre toate IN.
Etiologia IN postoperatorii este dominata de: Stafilococcus aureus,
Enterococcu spp, enterobacteriacee, Ps. aeruginosa, unii fungi.
Factorii de risc ai acestor infectii sunt:
- Factori endogeni (varsta), patologia preexistenta (diabetul zaharat,
obezitatea, malnutritia), existenta concomitenta a unei infectii cu alta localizare
fata de afectiunea pentru care se intervine chirurgical (risc mare de autoinoculare),
antibioterapia prelungita anterioara interventiei sau imunodepresia.
60
 - Tipul de chirurgie (septica/aseptica)
- Durata mare a spitalizarii anterioare interventiei chirurgicale si deficiente in
pregatirea preoperatorie.
 Bacteriemii si septicemii nosocomiale
Bacteriemiile reprezinta prezenta unor germeni in torentul sanguin, prezenta
care nu este asociata unei infectii cu o anumita localizare. Bacteriemiile sunt
identificate prin cultivarea de germeni din una sau mai multe culturi din sange.
Septicemiile nosocomiale sunt suspectate la pacientii care prezinta
simptomatologie clinica in context febril, simptomatologie care nu poate fi asociata
unei altei infectii, iar din sange se izoleaza un agent infectios.
Din punct de vedere al etiologiei,cei mai frecvent implicati germeni sunt: E.
Coli, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, enterococi, Ps. aeruginosa,
Enterobacter, Serratia, Candida spp., etc.
Poarta de intrare poate sa fie reprezentata de un dispozitiv intravascular,
poate sa fie cutanata, digestiva, pulmonara, urinara sau plaga operatorie.
 Infectiile la personalul medicale
Personalul medical, consecinta activitatii profesionale, poate dobandi diferite
infectii de la pacientii asistati, dar totodata poate transmite infectii la pacienti sau la
alti angajati ai unitatii medicale in care isi desfasoara activitatea.
Infectiile transmise la personalul medical sunt consecinta accidentelor
ocupationale insotite de expunere la diferite produse biologice.

VI.7. Prevenirea si combaterea IN

Prevenirea si combaterea infectiilor nosocomiale includ activitati care intra
in responsabilitatea intregului personal medical si nemedical din unitatile sanitare.

61
 Scopul masurilor de prevenire si control al infectiilor nosocomiale este in
primul rand de protejare a pacientilor, dar si al personalului medical, vizitatorilor si
apartinatorilor.
Principiile de baza ale masurilor de prevenire si combatere a IN in unitatea
medicala sunt de identificare si izolare a surselor de infectie si intrerupere a cailor
de transmitere a infectiilor.
Masurile de prevenire includ:
 Activitati care sa limiteze transmiterea agentilor infectiosi intre
pacienti in timpul ingrijirilor medicale, prin respectarea masurilor de
precautii standard si a efectuarii programului de dezinfectie,
dezinsectie si deratizare.
 Activitati de supraveghere a factorilor de mediu care maresc riscul
pentru infectii nosocomiale.
 Masuri de protejare a pacientilor prin chimioprofilaxie, vaccinare si
nutritie adecvata.
 Masuri de limitare a riscului de infectii endogene prin dezvoltarea
unei politici a procedurilor invazive si a terapiei antibiotice.
 Program de supraveghere a infectiilor nosocomiale incluzand
identificarea precoce si interventia in epidemii de infectii
nosocomiale.
 Program de prevenire si supraveghere a infectiilor la personalul
medical
 Imbunatatirea practicilor de ingrijiri medicale prin educatia medicala
continua a personalului.
Precautiile standard includ masurile care sunt aplicate in intreaga activitate
de asistenta medicala, indiferent de profilul acesteia, in mod permanent si adecvat

62
tipului de act medical realizat, avand ca scop reducerea riscului de transmitere
nosocomiala a microorganismelor de la surse de infectie cunoscute sau
necunoscute.
Conceptul principal al precautiunilor standard consta in a considera toti
pacientii contagiosi sau susceptibili, iar produsele biologice, tesuturile si
materialele medicale care au fost folosite in practica medicala ca fiind contaminate.
Principalele componente ale masurilor de precautii standard sunt:
 Spalarea mainilor personalului medical;
 Utilizarea corecta a echipamentului complet de protectie;
 Manevrarea corespunzatoare a materialelor si a echipamentului care a
fost utilizat pentru acordarea de ingrijiri pacientului;
 Manevrarea corecta a lenjeriei murdare;
 Prevenirea accidentelor si expunerilor profesionale;
 Curatenia, dezinfectia si sterilizarea;
 Gestionarea corecta a deseurilor rezultate din activitatile medicale.
Igiena mainilor
Igiena mainilor este elementul esential al precautiilor standard si cea mai
importanta metoda de prevenire a transmiterii infectiilor nosocomiale.
Flora bacteriana existenta la nivelul tegumentului mainilor este de tip
rezident si de tip tranzitoriu.
 Flora rezidenta include microorganisme (stafilococi coagulazo-negativi,
Micrococcus spp si Corynebacterium spp) care sunt atasate straturilor dermice
profunde, se multiplica in straturile superficiale ale tegumentelor, au caracteristici
nepatogene si rol de prevenire a colonizarii cu germeni de spital. Aceste
microorganisme se indeparteaza cu dificultate prin spalarea mainilor, se pot

63
transmite doar in timpul manevrelor invazive si de asemeni pot determina infectii
la pacientii imunodeficienti.
 Microorganismele care constituie flora tranzitorie colonizeaza straturile
superficiale ale tegumentului, nu se multiplica, nu persista la nivel tegumentar si
sunt indepartate usor prin spalarea obisnuita. Flora tranzitorie este “castigata” de
personalul medical in timpul contactului cu pacientii sau cu suprafetele din mediul
de spital. Aceasta flora este implicata cel mai frecvent in etiologia infectiilor
nosocomiale.
Transmiterea germenilor prin intermediul mainilor personalului medical se
realizeaza prin transferul acestora de pe maini concomitent contactului direct cu
tegumentele lezate sau intacte, mucoasele pacientului sau cu suprafetele obiectelor
din anturajul acestuia. Transferul de germeni se poate realiza numai daca acestia
supravietuiesc cel putin cateva minute pe tegumentele mainilor personalului, iar
spalarea sau dezinfectia mainilor nu a fost eficienta.
Dupa contactul cu suprafetele mediului de spital in cadrul activitatii
cotidiene, suprafata tegumentelor mainilor ramane contaminata neuniform cu
germenii florei tranzitorii. Zonele cu densitatea cea mai mare de germeni este
periunghial, subunghial si interdigital. In aceste zone , supravietuirea germenilor
este de la cateva minute pana la cateva ore. In acest sens manevrele de curatare si
dezinfectie a mainilor personalului medical trebuie adaptate acestor particularitati
pentru ca indepartarea germenilor sa fie eficienta.

Zone care se murdaresc cel mai frecvent

Zone care se murdaresc frecvent

Zone mai putin afectate de murdarie

64
 Metoda de igienizare a mainilor depinde de actul medical care va fi realizat,
gradul de contaminare si necesitatea persistentei efectului antimicrobian la nivelul
tegumentului.
 Spalarea si dezinfectia mainilor prin spalare
 Conditii obligatorii pentru o igiena corecta a mainilor:
- Indepartarea bijuteriilor (inele, bratari), ceasului;
- Unghiile trebuie sa fie ingrijite si taiate scurt, fara oja sau lac.
 Scop: eliminarea sau reducerea florei tranzitorii de pe tegument.
Spalarea permite in plus eliminarea murdariei prezente pe piele.
 Tehnica:
- Se toarna 5 ml sapun lichid obisnuit sau sapun dezinfectant lichid in podul
palmelor in prealabil umectate si se spala mainile conform procedeului standard
de spalare a mainilor indicat mai jos. Fiecare etapa descrisa mai jos se repeta in 5
reprize cu miscari de dus-intors astfel: palma pe palma, palma mainii drepte pe
dosul mainii stangi si palma mainii stangi pe dosul mainii drepte; palma pe palma
cu degete intrepatrunse; dosul degetelor pe palma opusa degetelor imbucate
(strangerea degetelor unei maini in palma celeilalte); frecarea prin rotire a
degetului mare drept prins in palma mainii drepte si invers; frecare prin rotirea
degetelor adunate ale mainii drepte in palma mainii stangi si invers.
- Dupa 60 de secunde mainile sunt clatite sub apa curgand de la robinet timp
de 15 secunde, pornind de la zonele distal spre zonele proximale, varfurile
degetelor fiind tinute in sus. Timpul total necesar pentru aceasta este de 75
secunde.
- Dupa spalarea mainilor este obligatorie stergerea acestora cu hartie prosop
sau prosop de unica intrebuintare.

65
 Fig. 1- Dezinfectia mainilor prin spalare

 Dezinfectia igienica a mainilor prin frecare:

 Conditii obligatorii pentru o igiena corecta a mainilor:
- Indepartarea bijuteriilor (inele, bratari), ceasului;
- Unghiile trebuie sa fie ingrijite si taiate scurt, fara oja sau lac.
 Scop: eliminarea sau reducerea florei tranzitorii
 Tehnica: dezinfectia mainilor prin frecare se face pe mana curata si uscata,
cu cantitatea de produs dezinfectant recomandat pentru frecare. Se frectioneaza
mainile cu 3-5 ml din produsul dezinfectant (suprafata palmara, dorsala, intre
degete, varfurile degetelor, unghiile si articulatiile falangelor) pana la uscarea
completa a mainilor.

66
 Fig.2- Dezinfectia mainilor prin frecare

 Dezinfectia chirurgicala a mainilor prin spalare

 Conditii obligatorii pentru o igiena corecta a mainilor:
- Indepartarea bijuteriilor (inele, bratari), ceasului;
- Unghiile trebuie sa fie ingrijite si taiate scurt, fara oja sau lac.
 Scop : eliminarea florei tranzitorii si reducerea florei rezidente pentru o
perioada mai lunga de timp prin spalarea chirurgicala, utilizand un produs
dezinfectant. Spalarea permite in plus eliminarea murdariei prezente pe piele.
 Tehnica: se utilizeaza sapun dezinfectant lichid, apa sterila, perie de unghii
sterile, prosop steril. Se uda mainile si antebratele pana la cot, abundent ; se
sapunesc mainile si antebratele timp de 2 minute (1minut/mana) ; se perie unghiile
1 minut (30 seunde/mana); se clatesc mainile si incheieturile 1 minut; se sapunesc
mainile si incheieturile 1 minut; se clatesc mainile si antebratele; se usuca; durata
maxima a procedurii este de 5 minute.

67
 Fig.3- Dezinfectia chirurgicala a mainilor prin spalare
Echipamentul de protectie al personalului medical

Echipamentul de protectie reprezinta “un sistem de bariere” interpus intre

personalul medical, pacient si produsele biologice sau elementele din mediu de
spital, probabil contaminate cu agenti infectiosi.
Rolul echipamentului de protectie este de protejare a tegumentelor,
mucoaselor (conjunctivale, nazala, bucale), cailor respiratorii si hainelor personale
ale cadrelor medicale fata de contactul cu agentii infectiosi.
Selectarea echipamentului de protectie se face in functie de tipul de
interactiune cu pacientul si in functie de modul de transmitere a
microorganismelor.
a. Imbracamintea de lucru poate sa fie o uniforma sau imbracamintea
de strada acoperita de un halat alb.

68
 In compartimentele unde sunt asistati pacientii cu arsuri sau in terapie
intensiva, se recomanda ca personalul sa poarte echipament uniform, compus din
costume (pantaloni/fusta si bluza).
b. Manusile se folosesc in timpul actelor medicale pentru a preveni
contaminarea grosiera a mainilor personalului medical cu produse biologice si
pentru a evita contaminarea pacientilor cu germeni care ar putea sa existe pe
mainile personalului medical.
Manusile pot fi: Nesterile
Sterile
 Manusile nesterile de unica folosinta sunt necesare cand se
anticipeaza contact cu sange, fluide ale organismului, secretii, excrete sau
instrumente vizibil contaminate cu fluide biologice, consecinta a activitatilor in
contact:
- Direct cu pacientul prin atingerea mucoaselor acestuia, a tegumentelor cu
leziuni, cand pacientul este colonizat sau infectat cu germeni patogeni, in
situatii epidemice, pentru punctia venoasa, recoltarea de sange, intreruperea
liniei venoase, aspirarea secretiilor traheale, examinarile in regiunea pelvina,
tuseul rectal sau vaginal.
- Indirect cu pacientul prin manevrarea (curatarea) instrumentarului, a
deseurilor, curatarea recipientelor de colectare a fluidelor biologice, golirea
bazinelor de colectare a excretelor, etc.
Rolul manusilor nesterile este:
- De a preveni contaminarea mainilor cu produse biologice
- De a evita expunerea personalului meical la germenii prezenti in sange sau
fluide biologice
- De a reduce riscul de transmitere a agentilor infectiosi la alti pacienti.

69
Atentie! In asistarea aceluiasi pacient, manusile se vor schimba, daca sunt necesare
mai multe tipuri de manevre, in zone anatomice diferite.
Imbracarea manusilor de unica folosinta nesterile se face dupa ce mainile au
fost spalate cu apa si sapun sau dupa ce au fost dezinfectate. Dupa folosire
manusile se arunca in recipientul destinat deseurilor infectioase, iar mainile se vor
spala cu apa si sapun.
 Manusile sterile sunt necesare pentru protejarea pacientului in timpul
interventiilor chirurgicale, a procedurilor invazive care penetreaza cavitatile
organismului, procedurilor invazive radiologice, pentru abordul venos central,
nutritia parenterala, pentru ingrijirea pacientilor cu imunodeficiente.
Daca manusile sunt utilizate in combinatie cu alt echipament de protectie a
personalului medical, acestea sunt ultimele elemente componente care se imbraca,
iar la dezbracare sunt primele.
Atentie! Dupa folosire, manusile nu se spala in scopul reutilizarii, deoarece
microorganismele nu pot fi indepartate in mod eficient de pe suprafata acestora si
nici integritatea lor nu poate fi asigurata.
c. Protectia fetei se poate prin folosirea combinatiilor dintre masca,
ochelarii si ecranul de protectie, care au rol de evitare a contaminarii mucoaselor
conjunctivala, nazala sau bucala in timpul activitatilor de ingrijire a pacientilor
care pot genera aerosoli sau pot creea risc de stropire cu sange, fluide, secretii sau
excrete.

Mucoasele conjunctivala, bucala, nazala pot fi poarta de intrare a unor

agenti infectiosi, protejarea acestor zone anatomice ale organismului
devenind necesara in perioada de expunere.

Scopul folosirii mastilor este de protejare a pacientului, a personalului

medical sau a persoanelor din anturajul bolnavului. Pentru protectia pacientului,
70
personalul medical poarta masca in timpul interventiilor chirurgicale, a actelor
medicale insotite de punctionarea cavitatilor organismului sau pentru ingrijirea
pacientilor imunodeficienti.
Protejarea personalului medical prin purtarea unei masti care filtreaza aerul
inhalat este necesara in timpul ingrijirilor acordate pacientilor care prezinta
afectiuni ce se transmit aerogen si cand se efectueaza bronhoscopii, intubare
traheala, aspirarea secretiilor din caile respiratorii sau resuscitare cardio-
respiratorie.
Masca se poate folosi in combinatie cu ochelarii de protectie, ecranul
protector si boneta.
Manevrarea corecta a lenjeriei murdare
Lenjeria utilizata (murdara) si care a fost patata (contaminata) cu sange,
fluide biologice, secretii sau excretii trebuie sa fie manevrata, transportata si
prelucrata corespunzator astfel incat sa se previna contaminarea tegumentelor,
mucoaselor sau a hainelor personalului.
Manevrarea lenjeriei utilizate se face in asa fel incat sa se evite producerea
de aerosoli sau contactul tegumentelor sau a hainelor persoanei implicate in aceasta
activitate.
Prelucrarea lenjeriei pentru a fi reutilizata include etape de dezinfectie
folosind masini de spalat speciale. Lenjeria de la sala de operatie si ariile cu risc
crescut (transplant, arsi, scutecele nou-nascutilor), dupa spalare si dezinfectie se
sterilizeaza prin autoclavare pentru a putea fi reutilizata.
Prevenirea accidentelor cu expunere la sange/fluide biologice (AES)
Orice expunere accidentala la sange, la un lichid biologic contaminat cu
sange sau la un fluid care poate sa contina agenti patogeni transmisibili prin sange
se numeste accident cu expunere la sange (AES).

71
 Exista peste 50 de agenti patogeni transmisibili prin sange: virusuri, bacterii, fungi,
etc. Cei mai frecventi sunt:
 Virusul hepatitic B (VHB)
 Virusul hepatitic C (VHC)
 Virusul HIV
 Plasmodium (malariae, falciparum, vivax)
 Leptospira
 Ricketsia
 Treponema pallidum
 Toxoplasma gondii
 Staphylococcus aureus
 Herpesvirusuri (CMV, VEB, herpesvirusuri)
 Virusurile febrelor hemoragice

AES pot fi prin:

 lezarea tegumentelor (intepatura, taietura)
 proiectarea pe mucoase sau pe tegumentele lezate (oculara, bucala)
Toti agentii patogeni continuti in sangele unui pacient prezentand o viremie,
o bacteriemie, o parazitemie pot fi transmisi in urma unui accident prin expunere la
sange. Riscul de transmitere este diferit in functie de:
 Natura agentului patogen
 Tipul expunerii
Risc crescut: expunere percutana, leziune profunda, ac cavitar,
calibru mare, folosit intravascular, sange vizibil, fara manusi.

 Durata expunerii
Risc crescut: > 5 minute

 Cantitatea de sange inoculata

Risc crescut > 5 ml sange

72
 Tabel II- Riscul de transmitere in functie de tipul de lichide biologice

Factorii de gravitate ai AES sunt reprezentati de:

1. Legat de accident
 Inoculare profunda
 Cantitatea de sange inoculata (calibru, marimea acului, etc.)
 Distanta in timp intre accident si posibilitatea aplicarii unor masuri
preventive
2. Legat de pacientul sursa
 Stadiul evolutiv clinic al bolii
 Nivelului viremiei
 Existenta terapiei specifice si eficienta acesteia
3. Legat de persoana expusa
 Utilizarea manusilor
 Receptivitatea/imunitatea specifica a persoanei
 Aplicarea adecvata a profilaxiei post expunere

73
 Conduita cazului de AES
 In caz de expunere cutanata:
 Intreruperea activităţii
 Se spală imediat locul cu apă şi săpun şi apoi se clăteşte
 Aplicarea unui tampon îmbibat în antiseptic cu timp de contact
minim 5 minute: solutie clorigena diluata 1/10, compus iodat in solutie dermica,
alcool 70º sau alt dezinfectant cutanat
 Uscarea plăgii
 Aplicarea unui pansament impermeabil
 Imbrăcarea unei manuşi, în cazul în care se continuă lucrul

Este interzisă sangerarea, deoarece, poate creea microleziuni care pot

accelera difuziunea agentului patogen.

 In caz de expunere a mucoaselor:

 Spălare abundentă a zonei expuse timp de 5 minute cu ser
fiziologic sau cu apă în cazul absenţei acestuia.

Nu se clăteşte cu alcool, deoarece vasodilataţia locală favorizează

pătrunderea germenilor.

După asigurarea îngrijirilor de urgenţă, persoana accidentată se prezintă în

prima oră de la accident, la medicul şef de secţie/compartiment, la medicul şef de
gardă sau medicul epidemiolog. Datele se comunică ulterior medicului de medicina
muncii.
Se consiliază persoana accidentată şi pacientul sursă. Se obţine de urgenţă o
probă de sange de la pacientul sursă, pentru testare de Ac HIV consimţită (test

74
rapid) şi ulterior pentru testare Ag HBs şi Ac HCV. Se trimite proba la laborator
pentru testare rapidă. Dacă testul este POZITIV se cere sfatul medicului
infecţionist pentru decizia de începere a chimioprofilaxiei antiretrovirale, în
primele 2-3 ore de la accident.
Se face consilierea pre-testare a persoanei accidentate şi se completeză “Fişa
de supraveghere a AES” .
Se recoltează o probă de sange de la persoana accidentată, în primele 24 de
ore de la AES, pentru determinarea statusului imunologic iniţial (Ac HIV, Ag HBs,
Ac HCV). Se va vaccina anti-hepatită B persoana accidentata în cazul în care riscul
de infecţie cu VHB este prezent şi riscul de infecţie cu HIV şi/sau VHC este absent
In cazul în care riscul de infecţie cu HIV şi/sau VHC este prezent, indiferent
de riscul VHB, persoana accidentată va fi îndrumată către spitalul/secţia de Boli
infecţioase, pentru a se stabili o conduită adecvată.
Se fac testările în dinamică la 6 săptamani, 3 luni şi 6 luni de la AES.
Prevenirea AES presupune urmatoarele:
 Obiecte ascutite:
 reducerea de manevre parenterale la minumul necesar;
 colectarea imediat dupa utilizare in containere rezistente la intepare si taiere,
amplasate la indemana si marcate corespunzator, pentru:
- pregatire in vederea utilizarii
- distrugere
- evitarea recapisonarii, indoirii acelor utilizate.
 de evitat scoaterea din seringile de uz unic.
 Lenjerie:
 manipularea lenjeriei contaminate cu sange si alte produse biologice,
potential contaminate cat mai putin posibil;

75
 sortare si prelucrari cu echipament de protectie potrivit, in spatii special
destinate;
 colectare in saci impermeabili, la nevoie dubli, marcati in mod
corespunzator;
 evitarea pastrarii lor indelungate, inainte de prelucrare;
 asigurarea unui ciclu corect si complet de prelucrare-decontaminare.
 Curatenie si decontaminare:
 folosirea manusilor la indepartarea urmelor de sange, alte lichide biologice
sau tesuturi;
 decontaminarea initiala cu substante clorigene, indepartarea cu hartie
absorbanta care se colecteaza in containere sau saci de plastic marcate;
 dezinfectie cu solutie germicida;
 uscarea suprafetei prelucrate;
 folosirea de tehnici standard, in vederea efectuarii curateniei, sterilizarii,
decontaminarii echipamentului medical, a pavimentelor, peretilor,
mobilierului, veselei, sticlariei, tacamurilor.
 Reziduuri infectante:
 neutralizare prin ardere sau autoclavare;
 colectare - recipiente impermeabile, marcate pentru diferentierea clara prin
culoare si etichetare;
 Igiena personala:
 spalarea mainilor
 spalarea altor parti ale corpului care au venit in contact cu produse biologice
potential contaminate sau cu alte materiale potential contaminate;
 Evitarea activitatilor cu risc de expunere, in cazul:
 existentei de leziuni cutanate;

76
  prezentei unui deficit imunitar;
 graviditate;

Curatenia, dezinfectia si sterilizarea

Dezinfectia si sterilizarea materialelor folosite pentru acordarea de ingrijiri
medicale sunt masuri esentiale pentru prevenirea transmiterii infectiilor
nosocomiale.
Recomandarea sterilizarii sau a dezinfectiei se face pe baza conceptului
sterilitatii microbiologice, aplicabil in toate sectoarele sanitare. Acest concept
reprezinta elementul central al activitatii medicale, care se bazeaza pe riscul
transmiterii infectiilor asociate ingrijirilor medicale.
Riscul de transmitere a agentilor infectiosi este diferit in functie de actul
medical realizat si de tipul de ingrijiri acordate pacientului. Nu toate ingrijirile
medicale necesita integral folosrea de echipamente sterile.
Dupa riscul de transmitere a unei infectii in urma utilizarii in practica
medicala, materialele si echipamentele medicale se clasifica in 3 categorii:
- Cu risc inalt (critice sau periculoase) -sunt articolele care creaza risc crescut
pentru infectii daca sunt contaminate cu microorganisme, deoarece ele
patrund in tesuturile sterile sau in sistemul vascular.
De. ex: instrumentarul chirurgical, instrumentarul stomatologic, echipamentul
personalului din salile de operatii, campurile operatorii, mesele, tampoanele,
tuburile de dren, acele, seringile, materialul utilizat pentru suturi, dispozitivele
intravasculare, dispozitivele intrauterine, cateterile urinare, instrumentarul
pentru biopsie, acele pentru acupunctura.

Instrumentarul si echipamentele din aceasta categorie trebuie in mod

obligatoriu sa fie sterile.

77
 - Cu risc meiu (semicritice sau semipericuloase)- sunt articole medicale care
vin in contact cu mucoasele sau tegumentele lezate.

De ex.: oglinda stomatologica, echipamentele de anestezie

si terapie intensiva, sondele endotraheale, laringoscoapele,
endoscoapele flexibile, termometrele

Pentru aceste materiale este necesara dezinfectia de bivel inalt sau

sterilizarea.
- Cu risc scazut (noncritice sau nepericuloase)- sunt articolele meicale care
vin in contact cu tegumentele intacte si au un risc scazut de transmitere a
agentilor infectiosi.
De ex.: tensiometre, stetoscoapele, plostile, urinarele,
scaunul stomatologic, mobilierul medical, vesela, etc.

Rolul in transmiterea infectiilor nosocomiale a acestor articole este secundar,

prin posibilitatea de contaminare a mainilor personalului si a articolelor medicale
cu risc meiu sau inalt.
Pentru aceste articole este suficienta curatenia si cel putin dezinfectia de
nivel scazut.
Dezinfectia este metoda de decontaminare prin care se urmareste
indepartarea sau distrugerea majoritatii (99,9%) microorganismelor, in scopul
prevenirii infectiilor.
Prin dezinfectie nu sunt distrusi sporii si toxinele.
In functie de metoda si durata de aplicare, dezinfectia presupune trei nivele:
 Dezinfectia de nivel scazut, prin care se realizeaza distrugerea
majoritatii bacteriilor in forma vegetativa, unii fungi, virusuri. Nu are
actiune asupra micobacteriilor, sporilor si virusurilor fara invelis.
78
  Dezinfectia de nivel mediu (intermediar) prin care sunt distruse
bacteriile in forma vegetativa, Mycobacterium tuberculosis, fungi,
virusuri, fara actiune asupra sporilor
 Dezinfectia de nivel inalt, prin care se realizeaza distrugerea
bacteriilor, fungilor, virusurilor si partial a sporilor bacterieni pana la
un nivel de 10ˉ⁴.
Metodele si mijloacele prin care se realizeaza dezinfectia pot sa fie:
 Mecanice: curatarea

 Curatarea este operatiunea de indepartare a tuturor materialelor

straine (murdarie, materie organica) de pe suprafete, obiecte sau tegumente,
ce se poate realiza manual sau automatizat utilizand apa cu sapun,
detergenti sau produsi enzimatici.
 Curatarea este necesar sa fie efectuata anterior dezinfectiei si
sterilizarii, deoarece prezenta materiei organice sau anorganice la nivelul
articolelor prelucrate reduce eficacitatea acestor procedee.
 Metodele de curatare sunt: spalarea, stergerea, aspirarea, perierea,
folosirea de ultrasunete, erisirea, ventilatia mecanica (artificiala) si filtrarea.

 Fizice prin caldura (uscata si umeda) si expunerea la razele

ultraviolete
 Chimice folosind substante biocide

 Efectul substantelor biocide poate fi asupra virusurilor (virulicide),

fungilor (fungicide), formelor vegetative bacteriene (bactericide), sporilor
bacterieni (sporicide).
 Substantele germicide (biocide) includ dezinfectantele si antisepticele.
 Dezinfectantele sunt substante germicide folosite pentru
decontaminarea suprafetelor obiectelor neanimate.
 Antisepticele sunt un grup particular de germicide utilizate pentru a
reduce numarul de microorganisme biabile de pe tegument sau de la nivelul
tesuturilor vii.
79
 Sterilizarea este procesul de distrugere a tuturor microorganismelor viabile,
inclusiv a formelor sporulate, de pe suprafata obiectelor si materialelor sanitare.
Sterilizarea poate fi realizata prin metode fizice sau chimice. Metodele fizice
de sterilizare folosesc expunerea la caldura sau iradierea. Caldura poate fi aplicata
sub forma caldurii umede (vapori de apa sub presiune-autoclavare) si caldurii
uscate (folosind etuve sau pupinel). Substantele chimice cu actiune de sterilizare
folosite in practica medicala sunt oxidul de etilen, peroxidul de hidrogen si acidul
peracetic.
Gestionarea corecta a deseurilor rezultate din activitatile medicale.
Activitatile din cadrul asistentei medicale se insotesc de producerea de
deseuri, care pot sa determine transmiterea unor agenti infectiosi sau pot sa polueze
mediul.
Dupa riscurile pe care pot sa le creeze asupra starii de sanatate sau sa
determine consecinte asupra mediului, deseurile pot sa fie periculoase si
nepericuloase.
Deseurile nepericuloase nu reprezinta un risc major pentru starea de sanatate
umana sau pentru mediu, ele avand o compozitie asemanatoare celor menajere.
Aceste deseuri pot sa rezulte din activitatea serviciilor medicale, a celor
administrative, a componentei hoteliere a spitalelor, a blocurilor alimentare, a
oficiilor de distribuire a hranei.
Deseuri periculoase sunt deseurile rezultate din activitati medicale, care
constituie un risc real pentru sanatatea umana si pentru mediu si care sunt generate
in unitatea sanitara in cursul activitatilor de diagnostic, tratament, supraveghere,
prevenirea bolilor si recuperare medicala, inclusiv de cercetare medicala si
producere, testare, depozitare si distributie a medicamentelor si produselor
biologice. Dupa principalele caracteristici ale deseurilor periculoase acestea sunt
clasificate in urmatoarele categorii:
80
  Deseurile infectioase sunt deseurile lichide si solide care contin sau sunt
contaminate cu sange ori cu alte fluide biologice, precum si materialele care contin
sau au venit in contact cu virusuri, bacterii, paraziti si/sau toxinele
microorganismelor

Din aceasta categorie fac parte deseurile provenite de la pacienti

cu patologie infectioasa, comprese, pansamente contaminate cu
secretii din plaga chirurgicala, lenjerie contaminata cu produse
biologice, excrete, seringi fara ac, tubulatura trusei de perfuzie,
recipiente care au continut sange sau lichide biologice, sonde,
materiale de dializa, pungi colectoare (pentru urina sau pentru alte
fluide biologice), manusi, pelerine, sorturi, materiale de laborator,
etc.

 Deseuri intepatoare-taietoare sunt deseurile care pot produce leziuni

mecanice prin intepare sau taiere .
Din aceasta categorie fac parte: ace de seringa, catetete
intravasculare, branule, bisturie, lame de bisturiu

 Deseurile chimice si farmaceutice sunt substantele chimice solide, lichide

sau gazoase, care pot fi toxice, corozive ori inflamabile; medicamentele expirate si
reziduurile de substante chimioterapice, care pot fi citotoxice, genotoxice,
mutagene, teratogene sau carcinogene.
 Deseurile radioactive sunt deseurile solide, lichide si gazoase rezultate din
activitatile nucleare medicale de diagnostic si tratament, care contin materiale
radioactive.
 Deseuri anatomo-patologice sunt deseurile care includ tesuturi si organe,
parti anatomice rezultate din actele chirurgicale, din autopsii si din alte proceduri
medicale;

81
 Neutralizarea riscurilor care pot fi create de catre deseurile medicale,
reprezinta o activitate obligatorie intrand in responsabilitatea fiecarui lucrator al
unitatilor sanitare.
Principalele etape ale sistemului de gestionare al deseurilor rezultate din
activitati medicale sunt colectarea la locul de producere, ambalarea, depozitarea
temporara, transportul si eliminarea finala a acestora.
Colectarea deseurilor la locul de producere se realizeaza la nivelul fiecarei
incaperi din unitatea sanitara, prin sortare dupa categoria de deseuri, in recipienti
diferiti. Recipientii pentru colectarea deseurilor trebuie sa fie confectionati din
materiale rezistente, care sa poata fi usor spalate si dezinfectate, sa fie prevazuti cu
capac manevrabil printr-o pedala actionata cu piciorul si care sa se inchida etans
pentru a evita degajarea de mirosuri si accesul insectelor sau al rozatoarelor.
Diferentierea deseurilor periculoase de cele menajere se face prin folosirea
codurilor de culori. In Romania se utilizeaza urmatoarele culori:
- Recipient cu sac galben pentru deseuri periculoase
- Recipient cu sac negru pentru deseuri menajere.

Deseuri infectioase Deseuri menajere

Deseuri intepatoare-taietoare

82
 In concluzie, masurile de prevenire a infectiilor nosocomiale pot duce la
evitarea in mare parte a cazurilor si deceselor, cresc siguranta pacientului si
imbunatatesc calitatea asistentei medicale.

83
 CAPITOLUL VII
VACCINURI SI VACCINARI

“Imunizarea este o poveste de succes in sanatatea publica. A salvat viata a

milioane de copii, a oferit sansa pentru milioane de oameni sa traiasca o viata mai
lunga si mai sanatoasa, sansa sa invete, sa se joace, sa scrie, sa citeasca, sa se
deplaseze liber, fara suferinta ”
Nelson Mandela
(castigator al premiului Nobel pentru Pace, 1993)

VII.1. Definitia vaccinului

Vaccinurile sunt preparate imunobiologice care contin o suspensie de

microorganisme (bacterii, virusuri, etc) vii, inactivate (omorate) sau fractiuni ale
acestora, care se administreaza cu intentia de a induce imunitate in scopul
prevenirii unor boli sau a consecintelor acestora.

VIII.2. Scurt istoric

Istoria vaccinului incepe cu epidemia de variola. Variola a fost cea mai
devastatoare boala infectioasa pentru care s-au facut eforturi in vederea gasirii de
metode profilactice.

84
 Variola este o boala infectioasa, foarte contagioasa, determinata de virusul
variolic, caracterizata clinic printr-o eruptie, care trece succesiv prin
stadiile de papula, vezicula, pustula, crusta si care lasa cicatrici definitive.

Virusul patrunde in organism pe cale aeriana, se multiplica in ganglionii

limfatici si trece in sange (viremie primara), apoi se fixeaza in organele bogate in sistem
reticuloendotelial (splina, ficat, maduva osoasa), unde se multiplica masiv. Urmeaza a doua viremie si
localizarea in celulele tegumentelor si mucoaselor, unde continua sa se multiplice, dand nastere
elementelor cutanate si mucoase caracteristice.
Sursa de infectie este reprezentata de omul bolnav.
Transmiterea bolii se face direct pe cale aerogena, prin picaturi septice, dar si prin rufaria de
corp si de pat a bolnavilor.
Receptivitatea este generala si boala da imunitate solida, durabila.

Pe baza observatiilor ca fostii bolnavi de variola nu se reimbolnaveau in

epidemiile ulterioare, in Grecia si in China antica a aparut conceptul protector al
“imunitatii” in urma trecerii prin boala.

Metoda aplicata pentru obtinerea imunitatii antivariola a fost expunerea

deliberata la virusul variolei, proces numit variolizare.
immunis, immunitas (latina) inseamna ferit de
pericole

Aceasta metoda a fost practicata pentru prima data in India si China prin
insuflarea in narine a pulberii obtinute dupa uscarea si pisarea crustelor de la
bolnavul cu variola. De-a lungul timpului , metodele de variolizare s-au diversificat
si au presupus:

85
 - Pudrarea intranazala cu ajutorul unui tampon de bumbac a pulberii
obtinute din uscarea crustelor;
- Pulverizarea intranazala a pulberii infectante;
- Imbibarea unui tampon de bumbac in continutul veziculelor unui bolnav si
introducerea lui in narinele persoanelor receptive;
- Purtarea timp de mai multe zile a lenjeriei unui bolnav de variola de catre
o persoana receptiva;
- Inocularea de material purulent din pustulele bolnavilor cu ajutorul unor
ace sau spini, persoanelor sanatoase.
Tehnica a fost preluata si de catre Marea Britanie si larg utilizata incepand
cu 1721, dupa ce a fost experimentata in Londra pe 6 detinuti condamnati la
moarte, care au dezvoltat o forma clinica usoara, dovedindu-se ulterior ca sunt
protejati.
Variolizarea determina uneori aparitia de focare epidemice cu mortalitate
care ajungea la 2-3%, fata de peste 20% in urma imbolnavirii naturale. Pentru a se
evita si mortalitatea indusa de variolizare, s-a cautat inlocuirea acesteia cu o
procedura mai sigura. In acest context, observatiile legate de faptul ca variola
vacilor (cowpox) “imunizeaza” fata de variola umana (smallpox) au fost foarte
importante.
Se stia faptul ca mulgatorii si vacarii din anumite zone nu contractau variola,
dar dezvoltau VACCINA (variola vacilor) caracterizata prin elemente pustuloase
localizate la nivelul degetelor mainilor.

86
Fig.1-leziuni de vaccina Fig.2- variola vacilor
In 1774, un fermier din Anglia (Benjamin Jetsy), fiind protejat fata de
variola dupa ce a facut vaccina, isi inoculeaza familia (sotia si cei doi copii) cu
material infectant din leziunile vacilor, evitand astfel imbolnavirea lor in epidemia
de variola ce evolua.
La 14 mai 1796, medicul englez Jenner experimenteaza inocularea de
material infectant din leziunile de vaccina de la nivelul degetelor unei laptarese,
unui baietel de 8 ani. Dupa inoculare, Jenner descrie modificarile locale care au
aparut si demonstreaza protectia copilului vaccinat dupa expunere la virusul
variolic.

Urmare a acestei proceduri, Jenner foloseste pentru prima data termenul de

“vaccin”.
Vaccin deriva din latinescul Vacca care inseamna vaca

87
 Pe parcursul vaccinarii unui numar foarte mare de persoane receptive, insusi
Jenner a observat necesitatea revaccinarii, intrucat imunitatea indusa nu era
definitiva.
Inocularea de material infectant pentru vaccinarea antivariolica, de la o
persoana bolnava la una receptiva, numita si tehnica “brat-la brat” avea
dezavantajele ei si anume transmiterea parenterala a sifilisului, a virusurilor
hepatitice, precum si a altor patogeni. Pentru evitarea riscului transmiterii
parenterale a altor boli infectioase, in 1898 s-a trecut la utilizarea viteilor sau a
altor animale ca sursa de limfa (material infectant) care era tratata cu glicerina
pentru a reduce numarul de bacterii. Aceste masuri au reprezentat inceputul
standardizarii procedurii si a asigurarii calitatii vaccinurilor.

In Romania, vaccinarea antivariola a fost introdusa pentru prima data in Muntenia de

catre Caracas in anul 1800, iar ultima epidemie de variola a evoluat in timpul primului
razboi mondial.
Dupa cel de al II-lea Razboi Mondial, in 1949, Organizatia Mondiala a Sanatatii
(OMS) identifica variola ca boala infectioasa eradicabila. Ultimul caz de variola a fost
diagnosticat in 1977, in Somalia. In anul 1980, OMS declara eradicarea variolei si
recomanda incetarea vaccinarii populatiei.
88
 În prima jumătate a secolului XIX vaccinarea rămâne o metodă empirică, cu
aplicabilitate limitată la o singură boală: variola. Abia în a doua jumătate a
secolului XIX, fenomenul capătă o explicaţie ştiinţifică cand Louis Pasteur
demonstrează că bolile infecţioase sunt produse de microorganisme, care pot fi
crescute şi studiate.
În 1880, Pasteur dovedeşte că se poate asigura protecţie împotriva bolilor
infecţioase prin injectarea unor microorganisme atenuate în corp. După câteva
probe reuşite pentru prevenirea holerei, antraxului şi erizipelului porcin, în 1881,
Pasteur, împreună cu Emile Roux, reuşeşte să prepare primul vaccin împotriva
antraxului şi, în 1885, primul vaccin împotriva rabiei.
De asemeni, odata cu descoperirile lui Louis Pasteur, se foloseste si termenul
de vaccinare, semnificand actul fizic de administrare al preparatelor cu tulpini
atenuate.

1796 Edward Jenner dezvoltă vaccinul împotriva variolei (vărsat mare)

1885 Pasteur dezvoltă vaccinul antirabic
1896 Pfeiffer şi Kolle - Vaccin pentru uz uman împotriva febrei tifoide
1921 Vaccinul antituberculos = BCG
1923 Gaston Ramon - Vaccinul antidifteric
1927 Gaston Ramon – Vaccin antitetanic
1950 Enders şi Peebles – Vaccin cu virus rujeolos viu atenuat
1955 Este introdus vaccinul polio injectabil – VPI
1962 Este introdus vaccinul polio oral – VPO
1962 Weller si Parkman – vaccin antirubeolic
1967 Începe programul de eradicare a variolei
1979 Variola este declarată boală eradicată
1982 Vaccin antihepatita B
1986 Primul vaccin uman recombinant
1986 Vaccin corpuscular inactivat – hepatita A
1990 Vaccin impotriva rotavirusurilor
1994 Ultima aparitie a unui caz de poliomielită pe continentul american
1998 Raportarea unei rate globale de imunizare la copii de aprox ~80%
1999 Este stabilită ca obiectiv de sănătate eradicarea poliomielitei şi a pojarului (rujeolei)
89
 VII.3. Clasificarea vaccinurilor
Vaccinurile sunt clasificate dupa mai multe criterii:
※ Dupa categoria de microorganisme pe care vaccinurile le contin:
 Vaccinuri virale (vaccin antigripal, vaccin antihepatitic A, B,
vaccin antipoliomielitic, vaccin antirotavira, vaccin antirujeolic, vaccin
antirubeolic, vaccin antiurlian, etc)
 Vaccinuri bacteriene (vaccin antihemophilus influenzae, vaccin
antipneumococic, vaccin BCG, etc)
 Vaccinuri parazitare (vaccin cu antigene de Giardia lamblia,
Plasmodium, Leishmania, etc)
 Vaccinuri fungice (vaccin pentru Candida albicans,
Histoplasma, Aspergillus fumigatus, etc)

※ Dupa starea de viabilitate a agentilor infectiosi pe care ii contin:

 Vaccinuri cu antigene vii atenuate sau supraatenuate (vaccinul
BCG, vaccinul poliomielitic oral, vaccinul antirujeolic, antirubeolic, antiurlian,
antirotaviral, etc)
 Vaccinuri cu antigene inactivate (omorate): vaccinul antipolio
injectabil, vaccinul antigripal, anti-Haemophilus influenzae tip b, etc.
※ Dupa natura componentelor antigenice:
 Vaccinuri corpusculare, in care corpii bacterieni sau virali sunt
integrali (vaccinul BCG, vaccinul urlian, vaccinul pertussis, vaccinul hepatitic A,
etc.)
 Vaccinuri subunitare, care contin fragmente din agentul
etiologic (vaccinul antigripal, vaccinul antipneumococic, vaccinul
antimeningococic, etc.)

90
  Vaccinuri ce contin anatoxine, produse din exotoxinele
bacteriene (vaccinul antitetanic, antidifteric, etc.)
※ Dupa modalitatea de preparare a vaccinurilor:
 Vaccinuri atenuate (vaccinul BCG, vaccinul antipolio oral,
antirubeolic, antiurlian, antiamarilic, antivaricelos, etc.)
 Vaccinuri supraatenuate (vaccinul antirujeolic)
 Vaccinuri inactivate (vaccinul antipolio injectabil, vaccinul
antipertussis, vaccinul antigripal, vaccinul antimeningococic, etc.)
 Vaccinuri fractionate (vaccinul antigripal)
 Vaccinuri obtinute prin inginerie genetica (vaccinul
antihepatitic B, vaccinul antitifoidic, etc.)
※ Dupa numarul componentelor antigenice:
Vaccinuri cu antigene de la o singura specie de microorganisme:
 Vaccinuri simple (monovalente) ce contin o singura tulpina, tip
sau serotip din aceeasi specie (vaccinul BCG, vaccinul hepatitic A, vaccinul rabic,
vaccinul tetanic, vaccinul difteric, etc.)
 Vaccinuri complexe (polivalente) ce contin mai multe tulpini
sau tipuri de germeni din aceeasi specie (vaccinul poliomielitic-contine tipurile de
virusuri poliomielitice 1, 2 si 3; vaccinul antigripal- contine 2 variante din tipul de
virus gripal A si una din tipul B; vaccinul antipneumococic cu 23 de valente sau 13
valente; etc.)
Vaccinuri asociate (combinate), care contin amestecuri de antigene de la
specii diferite de microorganisme:
 Bivaccinuri- contin antigene de la doua specii diferite (vaccinul
diftero-tetanic, vaccinul rujeolic-rubeolic)

91
  Trivaccinuri- contin trei tipuri antigenice de la specii diferite
(vaccinul diftero-tetanos-pertussis acelular, vaccinul anti-rujeolic-urlian-rubeolic,
etc.)
 Tetravaccinuri- contin patru tipuri antigenice de la specii
diferite (vaccinul diftero-tetano-pertussis-polio)
 Pentavaccinuri- contin cinci tipuri antigenice de la specii
diferite (vaccinul diftero-tetano-pertussis-polio-Haemophilus influenzae tip b)
 Hexavaccinuri- contin sase tipuri antigenice de la specii diferite
(vaccinul diftero-tetano-pertussis-hepatitic B-polio-Haemophilus influenzae tip b).

 Vaccinurile asociate asigura imunizarea simultana fata de mai multi

agenti infectiosi si de asemeni acestea potenteaza reciproc actiunea imunogena a
antigenelor.
De ex. trivaccinul difetero-tetano-pertussis – componenta pertussis actioneaza ca
un adjuvant pentru celelalte antigene din vaccin.

VII.4. Cum actioneaza vaccinurile?

Cand germenii patogeni “ataca” organismul receptiv, sistemul imunitar al

acestuia ii receptioneaza ca fiind “invadatori straini” si raspunde atacului prin
producerea de proteine numite anticorpi. O data produsi, anticorpii au un dublu rol:
- de a ajuta la distrugerea germenilor
- de a proteja impotriva infectiilor viitoare.
Dupa boala, anticorpii raman in sange, iar daca vreodata organismul mai
vine in contact cu agentul patogen respectiv, acestia vor “veni” in apararea lui,
prevenind astfel aparitia bolii.
Prin vaccin sunt inoculate in organism, forme atenuate/inactivate sau doar
anumite parti ale agentului patogen, ce nu are capacitatea de a produce boala. La

92
fel anticorpilor aparuti in urma trecerii prin boala, actioneaza si anticorpii produsi
in urma inocularii de vaccin. Anticorpii astfel produsi, ca un “exercitiu de
antrenament” incep sa distruga germenii din produsul vaccinal.
Anticorpii post-vaccinali raman in organism, oferind acestuia imunitate
pentru viitoarele “atacuri”.

Fig.3-Actiunea vaccinurilor
VII.5. Compozitia vaccinurilor
Cunoasterea compozitiei preparatului vaccinal de catre cei care le utilizeaza
este foarte importanta, deoarece diferitele componente ale acestuia pot sa induca
reactii adverse particulare sau sa reprezinte o contraindicatie a vaccinarii.
Vaccinurile au in compozitie urmatoarele:
Antigenul vaccinal
Aditivi: adjuvantii imunologici
conservantii
stabilizatorii
Substante reziduale

93
 Adjuvantii imunologici sunt agenti componenti ai unui produs vaccinal cu
rol in imbunatatirea imunogenitatii antigenelor ce induc raspuns imunobiologic
suboptimal.
Cei mai frecvent folositi adjuvanti imunologici sunt hidroxidul de aluminiu
sau fosfatul de aluminiu.
Conservantii (prezervanti) sunt substante ce se adauga pentru a preveni
multiplicarea bacteriilor sau a fungilor in urma unei eventuale contaminari nedorite
a vaccinului fie in timpul fabricarii, fie in timpul utilizarii acestuia. Riscul de
contaminare a produselor vaccinale este crescut in cazului flacoanelor multidoza,
fata de cele monodoza.
Cei mai utilizati conservanti sunt mertiolatul (thiomersal), fenolii si 2-
fenoxietanolul.
 Mertiolatul se elimina rapid din organism, nu se acumuleaza si nu determina
reactii adverse majore; poate induce reactii minore locale precum eritem sau tumefiere.

Stabilizatorii sunt substante cu rol de protectie a imunogenilor dintr-un

vaccin fata de variatiile de temperatura si/sau pH care pot sa apara in timpul
fabricarii prin liofilizare sau tratare la caldura, precum si in perioada de transport si
depozitare pana la administrare.
Aceste substante asigura conditiile pentru pastrarea proprietatilor antigenice
a produselor vaccinale.
Ca stabilizatori se pot folosi glucide (sucroza, lactoza), aminoacizi (glicina,
acid glutamic) sau saruri minerale (clorura de magneziu, sulfat de magneziu).
Substantele reziduale continute in vaccinuri deriva din procesul de
fabricare al acestuia. Dintre acestea amintim:
- Substante de inactivare (formol, glutaraldehida, peroxid de hidrogen)
- Antibiotice (streptomicina, neomicina, gentamicina)
94
 - Mediu de cultura (proteine animale, oua embrionate, drojdie de bere,
culturi de fibroblasti de gaina)
- Medii nutritive, etc.

 Cantitatea acestor substante reziduale este redusa, la limita

detectiei prin metode analitice curente sau nedetectabile.

VII.6. Pastrarea, transportul si manevrarea vaccinurilor.

Pastrarea, transportul si manevrarea vaccinurilor sunt importante si se

realizeaza in conditii bine precizate pentru fiecare preparat, cu scopul pastrarii
imunogenitatii acestora. Nerescpectarea acestor conditii poate duce la pierderea
proprietatilor biologice si la un raspuns imun neadecvat dupa vaccinare.
Vaccinurile se pastreaza si se transporta la temperatura constanta si joasa, pe
intregul circuit, de la fabricare pana la administrare.
Vaccinurile se pastreaza in frigidere destinate preparatelor imunobiologice,
la temeperaturi cuprinse intre +2˚C si +8˚C (majoritatea vaccinurilor). De asemeni
sunt preparate vaccinale care se pastreaza congelate.
Diluentii utilizati pentru resuspendarea vaccinurilor liofilizate pot fi pastrati
la temperatura camerei sau la firgider, evitand congelarea. Reconstituirea
vaccinului se face extemporaneu.
Unele vaccinuri precum cel rujeolic, rubeolic, urlian si varicelos, se
pastreaza la intuneric, pentru a evita inactivarea virusurilor vaccinale in urma
expunerii la lumina.
Transportul vaccinurilor se face in lazi izoterme care vor fi captusiti cu
elementi de gheata, vaccinul fiind amplasati in mijlocul pachetului.

95
 VII.7. Indicatiile generale ale vaccinurilor
Recomandarea vaccinarii este dependenta de:
 epidemiologia bolilor infectioase,
 caracteristicile antigenelor utilizate,
 riscul de reactii adverse dupa vaccinare,
 evaluarea cost-beneficiu a masurilor de preventie specifica atat din
punct de vedere clinic cat si al sanatatii populationale.

Analiza beneficiilor si a riscurilor vaccinarilor tine cont de faptul ca nici un vaccin

nu are eficacitate 100% si nu este total lipsit de reactii adverse.
Beneficiile individuale ale vaccinarii constau in:
 Protectie ce poate fi partiala sau completa fata de boala infectioasa si de
consecintele acesteia
 Prevenirea decesului
 Reducerea incapacitatii temporare de munca
 Imbunatatirea calitatii vietii
Beneficiile pe care vaccinarea le aduce comunitatii sunt:
 Evitarea izbucnirilor epidemice
 Reducerea costurilor pentru ingrijirile medicale

Obtinerea unei protectii optime prin vaccinare depinde de:

 natura si calitatea stimulului antigenic utilizat
 calea de inoculare
 doza de antigen utilizata
 modul de administrare a vaccinului
 particularitatile imunobiologice ale persoanei vaccinate (varsta, starea de
nutritie, stres, deficite imunitare congenitale sau castigate).

96
 Varsta minima vaccinabila se stabileste in functie de riscul specific dupa
varsta pentru boala si complicatiile acesteia, capacitatea de raspuns imun la diferite
varste si interferenta potentiala cu anticorpii transferati de la mama.

Vaccin Varsta minima

vaccinabila
v. antihepatita B Prima zi dupa
nastere
v. BCG 4-7 zile
v. ROR 9 luni
v. DTP 6 saptamani

VII.8. Administrarea vaccinurilor

※ Modul de administrare al vaccinului se realizeaza sub doua forme:

- vaccinarea primara (primovaccinare) ce presupune inocularea sau
inocularile initial administrate unei persoane receptive pentru a declansa reactia
imuna protectoare
- revaccinarea ce presupune inocularea unei doze sau a mai multor doze
de vaccin administrate cu scopul consolidarii si prelungirii efectului protector
declansat initial prin primovaccinare.

※ Calea de administrare a vaccinurilor

 Administrarea orala a vaccinurilor trebuie sa se soldeze cu inghitirea si
retinerea intregii doze vaccinale. Daca exista certitudinea ca persoana nu a inghitit
vaccinul, l-a scuipat, a regurcitat sau in primele 10 minute a aparut varsatura,
administrarea se repeta in aceeasi sedinta. In cazul in care aceleasi fenomene apar
si dupa a doua incercare de vaccinare, se renunta, iar administrarea va fi planificata
pentru o data ulterioara.
De ex. vaccin polio oral,
vaccin antirotaviral, vaccin tifoidic 97
  Administrarea intradermica
Pentru inoculare se utilizeaza regiunea deltoidiana, acul avand o pozitie
paralela cu axul bratului.
De ex. vaccin BCG, vaccin
rabic, vaccin tifoidic

 Administrarea subcutanata
Zona de electie pentru administrarea subcutana este la nivelul treimii
superioare a bratului. Injectarea se practica intr-un unghi de 45° fata de axul
bratului, iar pentru evitarea administrarii intramusculare, cu mana libera se
formeaza un pliu care ridica usor tesutul subcutanat.
De ex. vaccinul anti-rujeola-oreion-
rubeola, vaccinul varicelos

 Administrarea intramusculara se face intr-un unghi de 90° la suprafata

tegumentara dupa ce intre police si index se fixeaza usor stratul muscular intr-un
pliu. Zona de electie este la nivelul coapsei la copilul cu varsta de pana la 1 an, pe
fata antero-laterala, la unirea treimii superioare cu cea mijlocie, aproximativ la 3
cm lateral de linia mediana. La copii mari si adulti se administreaza la nivelul
muschiului deltoid.
Este contraindicat administrarea vaccinului in muschiul fesier deoarece
exista risc de lezare a nervului sciatic si de asemeni poate rămâne în ţesutul adipos,
ce reduce capacitatea vaccinului de a produce un răspuns imun .
Aceasta cale de administrare este preferată pentru vaccinurile omorâte,
inactivate şi pentru vaccinurile sub-unitare.
De ex. vaccinul antigripal,
antihepatita A, B

98
 Nerespectarea caii de administrare reduce eficacitatea vaccinului si creste
riscul de reactii adverse.
Vaccinurile care contin adjuvanti imunologici se administreaza
intramuscular profund. Daca se administreaza subcutanat sau intradermic, frecvent
apare local induratie, reactie inflamatorie, nodul si abces.

!!!!!Vaccinurile nu se administreaza niciodata intravenos !!!!!

VII.9. Conditii particulare de vaccinare

 Antibioticele NU influenteaza raspunsul imun la vaccinurile vii

atenuate, cu exceptia vaccinului tifoidic cu antigene vii care, se va administra la
interval de cel putin 24 ore fata de orice antibiotic.
 Antiviralele utilizate pentru profilaxia gripei (amantadina,
rimantadina) NU influenteaza raspunsul la administrarea vaccinului gripal
inactivat.
 Aciclovirul poate reduce eficacitatea vaccinului varicelos, fiind
necesara intreruperea tratamentului antiviral cu cel putin 24 de ore inaintea
administrarii vaccinului.
 Prematurii, indiferent de greutatea la nastere, se vaccineaza la aceeasi
varsta cronologica, dupa aceleasi scheme si precautii ca si copii nascuti la termen.
 Alaptarea nu este afectata de nici un vaccin. Cu toate ca vaccinurile cu
antigene vii se multiplica in organismul mamei, majoritatea nu se elimina prin
lapte, cu exceptia virusului rubeolei, care se poate excreta prin laptele matern, dar
de obicei copiii alaptati de aceste mame nu dezvolta infectia sau daca aceasta apare
se manifesta ca forme clinice usoare.

99
  Vaccinurile inactivate pot fi administrate femeilor gravide, atunci
cand au indicatie, deoarece acestea nu se replica in organismul recipient si nu pot
sa determine infectii fetale. Deci se pot administra vaccin antitetanic, vaccin
antihepatita B, vaccin antigripal.

Tabel nr.I- vaccinuri indicate/contraindicate in sarcina

Vaccin Indicatii/contraindicatii in sarcina
V. antihepatita A  Indicat la femeile cu risc crescut de expunere la
virusul hepatitic A. Riscul de afectare a fatului este
considerat foarte scazut, deoarece virusul nu a
demonstrat efect teratogen asupra fatului.
V. antihepatita B  Este recomandat gravidelor cu risc de infectie
V. antigripal  Este recomandat in orice trimestru de sarcina, mai
(inactivat) ales in sezonul de gripal

V. ROR  Este contraindicat in sarcina. Vaccinul contine

(anti-rujeola-oreion- tulpini vii atenuate
rubeola)
V. antipneumococic  Securitatea vaccinului polizaharidic utilizat in
primul trimestru de sarcina nu a fost evaluata, dar nou-
nascutii din mame vaccinate in timpul sarcinii nu au
prezentat probleme de sanatate.

V. diftero-tetanic  este recomandat la femeile nevaccinate in ultimii

10 ani

V. BCG  Este contraindicat in timpul sarcinii. Vaccinul

100
 contine tulpini vii atenuate.
V. antimeningococic  Este recomandat in sarcina

VII.10. Contraindicatiile generale ale vaccinarilor

Contraindicatia la vaccinare este conditia medicala prezenta la o persoana la

care administrarea vaccinului comporta riscul unor reactii adverse grave, chiar
vital. Vaccinarea nu se va efectua atata timp cat conditia medicala respectiva este
prezenta.
Precautiile sunt reprezentate de diferite afectiuni care pot favoriza reactii
adverse grave sau pot compromite capacitatea vaccinului de a dezvolta imunitate.
Majoritatea precautiilor sunt temporare si vaccinurile pot sa fie administrate
ulterior, dupa ce conditia respectiva nu mai este prezenta.
Contraindicatiile aplicabile tuturor vaccinurilor sunt reprezentate de
antecedentele anafilactice sau reactii anafilactoide dupa o doza dintr-un vaccin sau
la unul din constituientii acestuia.
Tratamentele imunosupresoare cu corticoizi, in doze mari si in cure
prelungite, contraindica vaccinarea, din cauza existentei unei supresii imunitare
relative in timpul acestor tratamente.
Precautiunile privind vaccinarile includ bolile acute cu evolutie clinica
moderata sau severa, cu sau fara febra.
Vaccinurile cu antigene vii atenuate sunt contraindicate in:
 Sarcina (contraindicatie absoluta)
 La pacientii cu imunodeficiente importante (pacientii cu HIV/SIDA)
 La pacientii cu boli acute severe
 In caz de administrare recenta de produse de sange sau imunoglobuline,
deoarece poate interfera cu replicarea virusurilor vaccinale vii

101
 Tabel nr.II- Contraindicatiile si precautiile principalilor vaccinuri incluse in
Programul National de Imunizari (PNI)
Contraindicatii Precautii
Toate vaccinurile incluse in PNI
 Reactia anafilactica la o doza  Boli cu evolutie clinica
de vaccin moderata sau severa, cu sau fara febra
 Reactia anafilactica la una din
componentele vaccinului
Vaccinul diftero-tetano-pertussis
 Encefalopatie cu debut in Daca dupa o doza anterioara de vaccin
primele 7 zile dupa administrarea unei diftero-tetano-pertussis a aparut:
doze de vaccin diftero-tetano-pertussis  Febra de peste 40˚C in primele
48 de ore
 Stare de colaps sau soc (episod
hipoton-hiporesponsiv) in primele 48 de
ore
 Plans persistent in primele 48
de ore
 Convulsii in primele 3 zile
 Sindrom Guillain-Barré
Vaccinul polio inactivat
 Reactia anafilactica la  Graviditatea
neomicina, streptomicina sau polimixina
B
Vaccinul anti-rujeola-oreion-rubeola
 Reactia anafilactica la  Administrarea recenta de sange
neomicina sau gelatina integral, produse de sange sau
 Graviditatea imunoglobuline.
 Imunodeficienta cunoscuta  Pacientii care au
trombocitopenie sau antecedente de
purpura trombocitopenica.
Vaccin antihepatita B
 Reactia anafilactica la drojdia
de bere
Vaccin BCG
 Infectie cu HIV simptomatica  Nou-nascut cu greutate mai
 Sarcina mica de 2500 g, la varsta de 4-7 zile

102
 VII.11. Reactiile adverse post-vaccinale

O reactie adversa post-vaccinala se defineste ca un eveniment medical

nedorit, temporar asociat cu vaccinarea si care poate fi sau nu cauzat de vaccin sau
vaccinare.
Majoritatea reactiilor adverse nu sunt patognomonice.
Reactiile adverse postvaccinale pot fi impartite in reactii locale si reactii
generale.
Reactiile locale se traduc prin fenomene inflamatorii la nivelul locului de
administrare, precum roseata, edem, durere, tumefactie si impotenta functionala.
Durata reactiei rareori depaseste 48 de ore. Tratamentul este eventual simptomatic.
Reactiile generale se prezinta frecvent sub forma de febra, tulburari digestive
(varsaturi, diaree). Durata acestor reactii variaza de la 2 la 4 zile.
Vaccinurile cu antigene vii au ca principale reactii adverse, manifestari
asemanatoare formelor usoare ale infectiei naturale, cu un debut dupa un interval
de timp echivalent perioadei de incubatie.
Vaccinurile cu antigene inactivate determina mai frecvent reactii adverse
locale, precum durere, eritem si tumefiere, datorita faptului ca, pentru a induce
raspuns imun, necesita administrarea repetata a unei cantitati mari de antigene.
Intervalul de aparitie a reactiilor locale este de 1-3 zile dupa administrarea unei
doze vaccinale, iar reactia febrila este manifestarea generala, secundara procesului
inflamator local.
Inca din 1996, in Romania, pentru cunoasterea si evaluarea reactiilor adverse
postvaccinale, a fost implementat un sistem de supraveghere a acestora. In cadrul
sistemului de supraveghere, reactii adverse postvaccinale care se declara catre
autoritatile medicale de sanatate publica sunt:
 limfadenita consecutiva administrarii vaccinului BC
Limfadenita presupune prezenta a cel putin unui ganglion
limfatic cu diametrul de >1,5 cm sau fistulizat. 103
  abcesele dezvoltate la locul injectarii unui vaccin
Abces la locul injectarii se considera aparitia unei leziuni fluctuante
sau supurative centrate pe locul de injectare a vaccinului, insotita sau nu de
febra

 decesele (prin sindrom toxico-septic)

 orice alt eveniment medical sever pe care personalul medical il
considera legat de vaccin si vaccinare:
 reactia locala severa, reprezentata de eritemul si/sau tumefierea
centrate pe locul injectarii, insotite de unul sau mai multe din
urmatoarele semne: tumefiere care se extinde pana la o
articulatie vecina, durere, eritem cu durata de peste 3 zile sau
care necesita spitalizare.
 convulsiile febrile sau afebrile cu durata de la cateva minute
pana la peste 15 minute, neinsotite de simptome sau semne
neurologice de focar.
 starea de colaps sau soc cu hipotonie, hiporeflexie este un
sindrom caracterizat prin paloare survenita brusc, insotita de
pierderea sau diminuarea reactivitatii, a tonicitatii musculare, cu
manifestare in primele 24 de ore dupa vaccinare.
 plansul persistent- este un plans continuu, inconsolabil, care
dureaza peste 3 ore, insotit de un geamat caracteristic.
 encefalopatia este afectiunea cu debut brusc, caracterizata prin
convulsii, alterarea grava a starii de constienta pe o perioada de
o zi si modificari distincte de comportament.

104
 VII.12. Programul national de imunizari (PNI)
Vaccinarile reprezinta una dintre cele mai mari realizari în domeniul
stiintelor biomedicale si al sanatatii publice din secolul XX. Ele pot proteja
populatii întregi de boli potential periculoase si, în consecinta, pot fi considerate ca
una dintre cele mai eficiente interventii în medicina.
Vaccinarile populationale in Romania sunt organizate in cadrul Programului
National de Imunizari, prin care se asigura prevenirea tuberculozei, hepatitei B,
difteriei, poliomielitei, tetanosului, tusei convulsive, rujeolei, rubeolei, parotiditei
epidemice, infectiilor cu Haemophilus influenzae tip b si a infectiilor
pneumococice.
Pe langa vaccinarile sistematice de masa, exista vaccinuri care sunt aplicate
ocazional in conditii de risc epidemiologic (calatorii in zone endemice, sezon
epidemic, calamitati naturale) sau se administreaza celor care au risc crescut pentru
o anumita boala infectioasa.

105
 Tabel nr. III- Programul National de Imunizari din Romania (2015)

VII.12.1. Vaccinarea BCG

Vaccinarea BCG previne formele grave de tuberculoza, respectiv meningita
si tuberculoza miliara la copiii pana la varsta de ani.
Prin vaccinare nu poate fi prevenita primoinfectia cu M. tuberculosis si nici
reactivarea infectiei latente, ci este favorizata mentinerea unui echilibru privind
multiplicarea microorganismelor la nivelul situsului primoinfectiei si se previne
diseminarea masiva limfatica si hematogena.
Preparatul vaccinal
Vaccinul contine tulpina de M. bovis, care a fost atenuata de catre medicul
Calmette si veterinarul Guérin la Institutul Pasteur din Paris (timp de 13 ani, in
perioada 1908-1921). Vaccinarea in Romania a fost introdusa in 1948.

106
 Preparatul vaccinal se obtine prin liofilizare cu uscare la vid a suspensiei in
solutie de glutamat de sodium (ca stabilizator) a culturii de bacil Calmette-Guérin.

Vaccinul BCG este constituit din fiola cu continut bacterian, sub forma de
pulbere, mediul de dizolvat (mediul Sauton) si dispozitivul folosit pentru a
impiedica imprastierea pulberii atunci cand se obtine preparatul vaccinal final.

Fiecare fiola contine 2 mg de masa bacteriana, cantitate ce corespunde la 20

de doze vaccinale.
Aspectul vaccinului BCG este de pulbere alba, neaderenta la peretii fiolei.
Se pastreaza la +4°C, ferit de lumina.
Resuspendarea se face in mediul Sauton, infiolat in fiole cu 2 ml continut.
Pentru administrare, fiola de vaccin BCG se deschide dupa invelirea stransa in
folia de material plastic care insoteste fiecare fiola, pentru a evita proiectarea in jur
a continutului prin patrunderea brusca a aerului, interiorul fiind vidat. Se introduce
in fiola 2ml mediu Sauton si continutul se omogenizeaza prin aspirare-evacuare
repetata cu seringa, in conditii de sterilitate. Suspensia vaccinala obtinuta este usor
opalescenta si poate fi utilizata in maximum o ora de la reconstituire, fiind pastrata
la +4°C si protejata de actiunea directa a luminii. Cantitatea ramasa nefolosita se
inactiveaza si se arunca.
107
 Schema de vaccinare
Doza vaccinala este de 0,1 ml preparat resuspendat care contine 0,1 mg
germeni.
Administrarea se face strict intradermic, dupa dezinfectia tegumentelor cu
alcool, in regiunea deltoidiana a bratului stang. Extragerea acului se face fara
tamponarea locului injectarii. In caz de sangerare se foloseste o compresa sterila.
Injectarea determina formarea unei papule cu diametrul de 5-6 mm si aspect
de coaja de portocala care va disparea in urmatoarele 30 minute.
Majoritatea celor vaccinati (90-95%) dezvolta la locul inocularii, dupa 1-3
saptamani, un mic nodul ce continua sa creasca in dimensiuni (diametru 3-8mm)
timp de inca 1-2 saptamani, iar tegumentul suprajacent devine congestionat si
lucios. In evolutie, portiunea periferica a leziunii postvaccinale devine roz pal,
partea central rosie-inchisa, apoi violacee, se subtiaza pana la formarea unui
orificiu prin care se elimina continutul nodulului si se formeaza o crusta central
inconjurata de o zona rosie. Dupa cateva saptamani crusta se elimina, ramanand o
cicatrice depigmentata cu tenta sidefie si usor denivelata fata de tesutul din jur.
Durata acestui intreg ciclu evolutiv local este de 3 luni.

108
Evolutia cicatricei vaccinale

109
 Prezenta cicatricii postvaccinale este un marker al vaccinarii anterioare si nu
al protectiei fata de tuberculoza.
Uneori la 1-3 luni de la vaccinare se poate inregistra o adenopatie axilara
pasagera cu ganglioni mici, mobili, nedurerosi (consecinta diseminarii pe cale
limfatica a germenilor vaccinali). Aceasta reactie se considera normal si nu
necesita o atitudine terapeutica.
Indicatii de vaccinare
Primovaccinarea se face în primele 2-7 zile de la naştere (în maternitate)
sau până la împlinirea vârstei de 2 luni, la nou-născuţii cu greutate > 2500g,
concomitent cu vaccinarea antihepatită B.
“Citirea” cicatricei vaccinale se face între 5-10 luni. Copiilor cu cicatrice
vaccinală < 3mm sau fara cicatrice li se repetă vaccinarea BCG, fără testare
prealabilă cu PPD. Dupa varsta de 10 luni orice revaccinare se efectueaza numai
dupa testarea prealabila la tuberculina cu 0,1 ml – 5 unitati PPD, la cei negativi sau
cu reactii <10 mm.
Revaccinarea se efectuează celor cu reacţie negativă (0-9 mm) cu ocazia
testării PPD, la 13-14 ani.

Contraindicatii si precautii

Vaccinul este contraindicat pacientilor cu HIV in etapa simptomatica si celor

cu imunodeficiente de alta natura (congenitale, leucemii, procese maligne
generalizate, tratamente imunosupresoare, sarcina).
Reactia pozitiva la tuberculina contraindica vaccinarea.
Ca masura de precautie, nou-nascutilor cu o greutate mai mica de 2500 g li
se va efectua vaccinarea BCG pana la implinirea varstei de 2 luni, cand ajung la o
greutate peste 2500 g.

110
 Atentie! Copiii care au fost expusi la scurt timp dupa nastere la o sursa
de sputa pozitiva pentru bacilul Koch vor fi vaccinati BCG numai dupa terminarea
curei de 6 luni de chimioprofilaxie cu izoniazida.
Reactii adverse
Vaccinul BCG, in general este bine tolerat, fiind putin reactogen.
Cel mai adesea apar reactii locale (la aproximativ 1% din vaccinati) precum
abcel la locul inocularii, ulceratie sau limfadenita.
 Abcesul (bacterian sau steril) apare datorita administrarii incorecte,
subcutane sau intramuscular a vaccinului
 Ulceratiile au o durata de evolutie de peste 2-3 luni si un diametru mai mare
de 10 mm, dar cu tendinta de regresie spontana. Acestea pot fi continuarea in
evolutia abcesului.
 Limfadenita axilara, cervicala sau supraclaviculara apare de obicei pe acelasi
hemicorp cu zona de inoculare. Ganglionii au un diametru de peste 1,5 cm,
sunt imobili, durerosi si pot fistuliza. Acestia sunt consecinta diseminarii pe
cale limfatica a germenilor vaccinali.
Eficacitatea vaccinala
Dupa vaccinare, protectia diminua in timp si se considera a avea o durata de
aproximativ 10-20 ani.
Studiile epidemiologice au evidentiat o reducere importanta a frecventei
meningitei tuberculoase, a formelor diseminate si a deceselor la copii din intraga
lume.

VII.12.2. Vaccinarea antihepatita B

Obiectivul principal al vaccinarii antihepatita B il constituie prevenirea
infectiei persistente si a consecintelor grave ale acesteia: ciroza hepatica si cancerul
hepatic.
111
 In 1992, OMS a recomandat prevenirea infectiei cu virusul hepatitic B prin
program de vaccinare populationala incepand din 1995 in toate tarile cu prevalenta
purtatorilor VHB de peste 8% si din 1997 in toate tarile indiferent de nivelul
endemiei.
Introducerea in 1995 a vaccinarii antihepatita B in Programul de imunizari
din Romania a dus la scaderea numarului de cazuri manifeste clinic ale infectiei
acute.

Incidenta hepatitei virale B in Romania

50
45
43.10
40
35 34.8 34
30 29.4
28.1
25 24 23.8 24.4
20 21.3 20.9
17.1
15 14.4 13.7
12.8 12 12
10 10.6
9.3 8.6
7.5
5 5.9
4.3 4.5 4.1 4.3
0

Fig. 1- Incidenta hepatitei virale B in Romania in perioada 1980-2011

Sursa: Anuarul de Statistica Sanitara 2011

Preparate vaccinale
In imunoprofilaxia infectiei cu VHB se utilizeaza doua tipuri de vaccinuri
hepatitice B: derivate din plasma si recombinate genetic. Ambele tipuri au
reactogenitatea, eficacitatea, durata protectiei asemanatoare si pot fi utilizate unul
in locul celuilalt.
112
 Vaccinul utilizat in tara noastra este de tip recombinant obtinut pe celule de
drojdie de bere, (Saccharomyces cerevisiae).
Preparatul vaccinal se prezinta in flacoane monodoza sau cu doze multiple
sau in seringi preumplute, are aspect lactescent si se pastreaza intre +2˚C si +8˚C,
evitand congelarea care provoaca disocierea antigenului de adjuvantul imunologic
(hidroxidul de aluminiu).
Schema de vaccinare
Doza de vaccin administreaza variaza dupa preparatul vaccinal si varsta. In
general, sugarilor si copiilor li se administreaza jumatate din doza adultilor,
volumul standard al dozei pentru copii fiind de 0,5 ml.
Categorie persoane Doza Cantitate antigen
vaccinal
Copii ≤ 10 ani 0,5 ml 10 μg Ag HBs
Adulti ≥ 10 ani 1 ml 20 μg Ag HBs

Calea de administrare este intramusculara in zonele de electiei

corespunzatoare varstei. Persoanelor cu tulburari de hemostaza, administrarea
vaccinului se va face subcutan.
Vaccinarea nou-nascutilor incepe in primele 24 de ore dupa nastere, cand se
administreaza prima doza vaccinala la toti cei care sunt clinic stabili, doza a doua
se administreaza la varsta de 2 luni si a treia la 6 luni. Prin aceasta schema se
asigura protectie imediat dupa nastere, prevenind transmiterea perinatala si prin
coabitare.
Nou-nascutii ai caror mame sunt purtatoare de virus hepatitic B, in primele
12 ore li se administreaza prima doza de vaccin, concomitent, dar in alta zona
anatomica cu imunoglobulina specifica antihepatita B (IGHB) in doza de 0,5 ml, a
doua doza vaccinala la varsta de 1 luna si a treia la 6 luni.

113
 La copilul mare si adult, schema de vaccinare cuprinde 3 doze administrate
astfel: momentul 0, la 1 luna si la 6 luni de la momentul initial.
Dupa expunere accidentala cutanata (intepare, taiere) sau mucoasa (oculara,
bucala) la sange, prevenirea infectiei cu VHB depinde de statusul imun al
persoanei expuse si de statusul de purtator de VHB al sursei de contaminare.
Masurile de profilaxie specifica prin vaccinare si IGHB trebuie sa fie aplicate cat
mai repede dupa expunere, de preferinta in primele 24 de ore.
In caz de expunere la sange contaminat cu VHB, persoanele nevaccinate in
antecedente vor fi vaccinate cu o serie de 3 doze de vaccin antihepatita B, din care
prima se administreaza concomitent, dar in alta zona anatomica, cu 0,06ml/kg corp
IGHB. Pentru persoanele vaccinate in antecedente , dar cu raspuns imun neadecvat
(nonresponderi, titrul sub 10 mUI/ml), se administreaza IGHB si se incepe
revaccinarea cu o serie de 3 doze.
Profilaxia specifica a infectiei cu VHB la partenerul sexual al cazului de
hepatita acuta virala B se poate aplica in primele 14 zile de la ultimul contact
sexual si consta in administrarea de IGHB si vaccinare dupa schema 0,1,6, prima
doza fiind administrata concomitent cu imunoglobulina.
Indicatii
Vaccinul antihepatita B este indicat urmatoarelor categorii populationale:
- Tuturor nou-nascutilor
- Personalul medical activ si cel in perioada de instruire (studentii
facultatilor de medicina si cel al scolilor postliceale sanitare)
- Tuturor persoanelor cu o varsta mai mica de 18 ani care nu sunt vaccinate
- Persoanelor cu comportament sexual la risc
- Consumatorilor de dorguri intravenoase
- Pacientilor care primesc frecvent transfuzii de sange si derivate
- Pacientilor cu transplant sau grefe de organ parenchimatos
114
 - Persoane cu risc profesional, precum: pompieri, politisti, militari
Contraindicatii si precautii
Vaccinarea antihepatita B este contraindicata persoanelor cu antecedente de
anafilaxie (alergie) la drojdia de bere sau dupa administrarea unei doze anterioare.
Nou-nascutii cu greutate mai mica de 2.000 grame pot sa fie vaccinati cu o
doza la nastere, dar pentru a e vita rata redusa de seroconversie se recomanda ca
aceasta sa nu fie inclusa in seria de primovaccinare, iar pentru imunizare sunt
necesare alte trei doze incepand cu varsta de o luna, cand raspunsul imun este
adecvat.
Vaccinarea antihepatita B nu se contraindica la gravide si nici la femeile
care alapteaza.
Reactii adverse sunt rare, usoare si tranzitorii. Cele mai frecvente sunt:
- Durere la locul inocularii
- Subfebrilitati
- Dureri abdominale
- Cefalee, vertij
- Greturi
- Eruptii cutanate
- Reactii anafilactice (extrem de rar)
Eficacitatea vaccinala
Dupa administrarea unei serii primare de 3 doze, seroconversia apare la 98%
dintre vaccinati, la un titru considerat protector de peste 10 mUI/ml.
Raspunsul imun variaza cu varsta. Astfel la sugari, copii si adultii tineri,
raspunsul imun cu titru protector apare la peste 95% dintre acestia, dupa 40 ani la
90%, iar la persoane de 60 ani aceasta apare numai la 65-75% dintre persoanele
vaccinate.

115
 Prematurii, pacientii cu imunodeficiente, SIDA, cei cu boli cronice hepatice,
hemodializatii, cu DZ au un raspuns imun mai slab dupa vaccinare.
Titrarea anticorpilor se va efectua adultilor la 1-2 luni dupa primovaccinare,
iar copiilor nascuti de femei purtatoare de VHB, la varsta de 8-15 luni, dupa
finalizarea schemei vaccinale.
Persoanele care nu au raspuns adecvat dupa vaccinare, avand un titru mai
mic de 10 mUI/ml- nonresponder, primesc inca o serie de 3 administrari sau se
evalueaza starea de purtatori cu VHB.

VII.12.3. Vaccinarea antidifterica

Vaccinul antidifteric este administrat pentru profilaxia specifica a difteriei.

Difteria este o boala infectioasa determminata de tulpinile toxigene de

Corynebacterium diphteriae, care se cantoneaza la nivelul portii de intrare unde
provoaca fenomene inflamatorii locale cu edem si false membrane, iar prin
difuzarea in organism a exotoxinei apare un sindrom toxic ce confera gravitate
bolii.
Poarta de intrare ceam mai frecventa este cea faringiana.

Angina difterica

116
In perioada prevaccinala, difteria se manifesta endemo-epidemic, avand o
sezonalitate de anotimp rece in zonele cu clima temperata si o periodicitate de 10-
15 ani, afectand in special copiii intre 5 si 9 ani.
Dupa introducerea in practica a vaccinarii antidifterice s-a produs un declin
masiv al incidentei difteriei (fig.1).
Pe plan mondial, difteria a ramas endemica in regiunea Mediteranei de Est,
Brazilia, India, Nigeria, Indonezia si Filipine.

Fig. 1-Incidenta cazurilor de difterie in Romania in perioada 1905-2005

Preparate vaccinale
Imunizarea antidifterica presupune o gama larga de preparate vaccinale de
tip asociat si monovalent care contin anatoxina difterica.
Anatoxina difterica poate fi combinata cu anatoxina tetanica, vaccinul
pertussis, anti-Haemophilus influenzae tip b, polio inactivat sau hepatitic B sub
forma de bi-, tri-, tetra- sau pentavaccin.

117
 Aceste preparate, atat cele asociate cat si monovaccinul, se prezinta in fiole
monodoza cu 0,5 ml continut avand aspect de lichid alb-laptos, se pastreaza la
intuneric si o temperatura intre +4˚C si +8˚C.
Schema de vaccinare
Vaccinarea antidifterica incepe la varsta de 2 luni.
Preparatele care contin anatoxina difterica se inoculeaza in doza de 0,5 ml
intramuscular, la nivelul coapsei la sugar si copilul mic, iar la copilul mare si adult
la nivelul muschiului deltoid.
Primovaccinarea cuprinde 3 doze administrate la varsta de 2 luni, la 4 luni si
6 luni, urmata de revaccinari la 6 luni de la terminarea vaccinarii primare, la varsta
de 30-35 de luni, la 7 ani si la 14 ani.
Contraindicatii si precautii
Vaccinul DTP (diftero-tetano-pertussis) este contraindicat copiilor cu
encefalopatie care a debutat in primele 7 zile dupa o doza anteriara de DTP.
Precautiile vaccinarii sunt reprezentate de antecedente cu aparitia in primele
48 de ore de la administrarea unei doze de DTP a reactiei febrile de ≥40˚C, a starii
de colaps, a socului sau a plansului persistent (plans continuu cu durata de peste 3
ore) precum si manifestarea in primele 3 zile a sindromului convulsiv.
Vaccinul nu se contraindica in caz de febra sub 40˚C dupa o doza anterioara
de vaccin, antecedente familiale de convulsii, reactii adverse grave familiale sau
decesul subit al unui sugar in familie.
La pacientii cu sindroame hemoragipare, administrarea vaccinul DTP se va
face intramuscular in momentul in care riscul de sangerare este minim, utilizand un
ac fin, iar dupa injectare se va realiza o comprimare locala timp de 2 minute.

118
 Reactii adverse
Dupa vaccinarea DTP pot aparea reactii adverse locaale manifestate prin
eritem, nodul, durere spontana sau la palpare la locul administrarii, care au evolutie
favorabila in 1-3 zile.
Reactiile generale pot fi reprezentate de reactie febrila, care cedeaza in 24-
48 de ore, stare de soc, plans persistent, convulsii.
Eficacitatea vaccinala
Nivelul minim de anticorpi serici care asigura un grad de protectie este de
0,01 UI/ml, nivelul protector se considera de 0,1 UI/ml, iar valori de 1 UI/ml se
asociaza cu protectia indelungata.
Titrul anticorpilor antidifterici se reduce lent in timp, dar studiile au
evidentiat nivele crescute ale anticorpilor la 10 ani dupa vaccinare.
Persoanele cu imunodeficiente dezvolta un raspuns imun mai slab fata de
imunocompetenti.

Vaccinarea atenueaza efectele locale si sistemice ale toxinei, fara sa

poata preveni colonizarea locala cu microorganisme, dar boala si portajul sunt
rare in populatiile vaccinate.

Germenii izolati de la persoane imunizate nu au capacitate toxigena

VII.12.4. Vaccinarea antipertussis

Vaccinul antipertussis se administreaza pentru profilaxia tusei convulsive.

Tusea convulsiva este o boala infectioasa transmisibila determinata

de Bordetella pertussis, caracterizata clinic prin accese paroxistice de
tuse spasmodica, precedate de un inspir cu sonoritate particulara (ca un
“raget de magar”) si cu evolutie de mai multe saptamani.

119
 In perioada anterioara vaccinarii populationale, in zonele cu clima temperata
boala se manifesta endemo-epidemic, cu sezonalitate de iarna-primavara,
periodicitate de 2-4 ani si afectarea in principal a copiilor de 1-5 ani.
Vaccinarea la nivel populational antipertussis (incepand cu 1957-1958) a dus
la scaderea morbiditatii si mortalitatii prin tuse convulsiva.
Preparate vaccinale
In practica medicala se utilizeaza preparate care contin vaccinul pertussis
corpuscular inactivat si vaccinul acelular.
Protectia asigurata
Vaccinarea previne formele grave si decesele prin tusea convulsiva.
Schema de vaccinare este cea a administrarii preparatului DTPa.

VII.12.5. Vaccinarea antitetanica

Vaccinarea antitetanica presupune preventia specifica impotriva tetanosului.

 Tetanosul este o boala infectioasa determinata de bacilul tetanic (Clostridium tetani).
Acesta determina o infectie localizata la nivelul portii de intrare, de unde toxina elaborata
difuzeaza in organism provocand o contractura tonica a musculaturii si crize de contracturi
paroxistice datorita inducerii unei excitabilitati neuromusculare crescute.
 Raspandirea tetanosului este universala, apare mai frecvent in zonele cu clima calda,
umeda, sol bogat in materie organica.
 Prognosticul tetanosului este de cele mai multe ori rezervat, fatalitatea fiind in medie de
30-40%, influentata de varsta, durata incubatiei, situsul de inoculare (distanta fata de SNC),
gravitatea simptomelor si precocitatea interventiei terapeutice.
 Tetanosul neonatal este una din formele cele mai grave de tetanos, cu fatalitate de 50-
90%, avand ca poarta de intrare plaga ombilicala infectata, in special la mame la care nu s-a
efectuat profilaxia antitetanica in timpul sarcinii.

Tetanos-pozitia de opistotonus 120

 Organizatia Mondiala a Sanatatii si-a propus si realizat scaderea incidentei
tetanosului neonatorum prin introducerea vaccinarii antitetanice in PNI cat si in
Programul Extins de Vaccinari (PEV) in tarile in curs de dezvoltare.
In tarile dezvoltate economic, majoritatea cazurilor apar la persoane in varsta
de peste 60 ani, dupa plagi minore cum sunt cele intepate, plagi pentru care nu se
aplica masurile de profilaxie specifica, acestea ramanand nesesizate.
In Romania, obiectivul major este de mentinere a statusului de eliminare a
tetanosului neonatorum, ultimul caz raportat fiind in 1995.
De retinut! Tetanosul este o boala infectioasa care nu poate fi eradicata deoarece nu
se poate interveni asupra rezervorului natural de germeni si a transmiterii, iar
receptivitatea nu poate fi modificata 100%. Prin vaccinare si ingrijirea corecta a
plagilor cu potential tetanigen, boala poate fi controlata pana la eliminare.
Preparate vaccinale
Preparatele vaccinale contin anatoxina tetanica. Acestea sunt:
Vaccinarea - Vaccin tetanic adsorbit (VTA)
simpla
- Bivaccinul diftero-tetanic cu cele doua preparate, pediatric si pentru adulti
- Vaccinul diftero-tetano-pertussis (DTP)
Recomandari de vaccinare
Vaccinarea antitenica simpla este indicata persoanelor ramase neimunizate,
celor care la titrarea serologica nu au avut Ac. Antitoxoid tetanic, gravidelor la
varsta de 30 saptamani, plagi cu potential tetanigene.

Plagi tetanigene sunt considerate plagile intepate cu aschii,

spini, cuie, corn de vita, plagile prin muscaturi de animale,
plagile cu retentie de corpi straini in tesuturi, plagi
anfractuoase, plagi murdarite cu pamant, balegar sau praf de
strada, fracturi deschise, ulcere varicoase cronice, degeraturi,
arsuri, etc.

121
 Vaccinarea DTPa se face conform PNI tuturor copiilor incepand cu varsta de
2 luni.

 Primovaccinarea – 3 doze la varsta de 2 – 4 – 6 luni ca

pentavaccin DTPa-VPI-Hib, simultan cu Hep B la 2 si 6
luni
 Revaccinarea I – la varsta de 12 luni ca pentavaccin
DTPa-VPI-Hib concomitent cu ROR
 Revaccinarea a II-a - la 6 ani
 Revaccinarea a III-a - la 14 ani (clasa a 8-a) cu dT
(diftero-tetanic pentru adulti)

Vaccinul se administreaza intramuscular profund:

 sugar: la nivelul coapsei, la unirea 1/3 superioare cu cele 2/3 inferioare, la
2-3cm lateral de linia mediană
 copil mare şi adult: în muşchiul deltoid
Contraindicatii si precautii
Prezenta unei reactii de hipersensibilitate grava sau reactii neurologice dupa
o doza anterioara contraindica administrarea altor doze de vaccin care contine
anatoxina tetanica.
Nu exista contraindicatii pentru vaccinarea de urgenta in cazul unei plagi
tetanigene.
Reactii adverse
Cele mai frecvente reactii adverse sunt cele locale precum edem si eritem.
Administrarea subcutana creste frecventa reactiilor adverse locale care pot evolua
pana la abcedare.

122
 Eficacitatea vaccinala
Eficienta vaccinarii antitetanice dupa primovaccinare este de 98%, cu
imunitate antitoxica solida si durata de aproximativ 10-15 ani.
VII.12.6. Vaccinarea ROR (antirujeola-antioreion-antirubeola)
Vaccinul ROR se administreaza pentru preventia simultana a rujeolei, a
parotiditei epidemice si a rubeolei.
Vaccinul contine: vaccin rujeolic supraatenuat cultivat pe culturi celulare de
embrioni de gaina; vaccin atenuat rubeolic si urlian (obtinut pe oua embrionate), o
cantitate mica de albumina umana, proteine de ou, neomicina, gelatina hidrolizata
si sorbitol.
Preparate vaccinale
Actualmente in Romania se foloseste trivaccinul ROR, ce se poate prezenta
sub forma de fiole monodoza/multidoza. Acesta are aspect de pulbere alba. Se
pastreaza la +2-+8°C ferit de lumina si de congelare. Dupa reconstituire culoarea
variaza de la galben pal la roz portocaliu si se pastreaza la frigider la temperatura
+2 - +8ºC, maxim 6 ore, dupa care dozele neutilizate se vor arunca.
Schema de vaccinare.
 se administreaza subcutan (s.c.) in regiunea deltoidiana in doza de 0,5 ml
 prima doza – 12-15 luni
 doza a 2- a in campanii scolare – la 7 ani
Contraindicatii si precautii
 sarcina ( se va evita o perioada de 3 luni dupa vaccinare)
 alergie cunoscuta la proteinele din ou, la kanamicina si neomicina
 imunodepresie congenitala sau dobandita, inclusiv infectia HIV
 deoarece exista riscul inactivarii nu vor fi vaccinate timp de 6 saptamani
(daca este posibil 3 luni) persoanele care au primit imunglobulina sau produse de
sange care contin imunglobulina
123
  nu se vor administra imunglobuline timp de 2 saptamani dupa vaccinare
 cancere avansate
 boli febrile acute severe

Reactii adverse
Reactii minore (15%) intre a 5 si a 12-a zi de la vaccinare (frecventa mai
mare in ziua a 7-a si a 8-a cand replicarea tulpinilor vaccinale este maxima)
Reactii locale: durere, tumefiere, roseata
Reactii generale:
 febra cu durata de 1-2 zile
 eruptii cutanate cu durata de 1-3 zile
 simptome respiratorii
 adenopatii cervicale sau retroauriculare usoare
 dureri articulare
 complicatiile neurologice sunt exceptionale: convulsii febrile (la 8-14 zile
dupa vaccinare), poliradiculonevrite, encefalita postvaccinala (debut intre ziua a 5-
a – a 15-a de la vaccinare, cu o frecventa de 0,4 – 1 cazuri la un milion de
recipienti de vaccin)
Eficacitatea vaccinala
Seroconversia apare la 95-98% dintre susceptibilii vaccinati la varsta de 12-
15 luni, cu durata persistentei anticorpilor de 16-20 de ani.

124
 VII.12.7. Vaccinarea antipoliomielita
Poliomielita este o boala infectioasa determinata de virusurile poliomielitice,
care devine manifesta clinic rar, sub forma unor tablouri clinice variate cu
manifestari digestive, respiratorii sau generale si ca forme grave cu leziuni la
nivelul sistemului nervos central exprimate prin forme paralitice spinale si forme
encefalitice.

Sechele de poliomielita

Profilaxia specifica a poliomielitei se bazeaza pe folosirea a doua tipuri de

vaccinuri: inactivat de tip Salk cu administrare parenterala si viu atenuat de tip
Sabin cu administrare orala.
Primul program de eradicare a poliomielitei a fost lansat in 1985 de catre
Organizatia Panamericana a Sanatatii pentru cele doua Americi, cu tinta de
realizare pana in anul 1990, ajungandu-se ca in 1994 zona sa fie declarata libera de
poliomielita. In mai 1988, OMS a lansat programul de eradicare globala a
poliomielitei pana in anul 2000, tinta care nu a fost atinsa, dar prin administrarea
vaccinului antipolio numarul cazurilor de imbolnaviri s-a redus foarte mult.
Primul vaccin preparat si utilizat in prevenirea poliomielitei, incepand cu
anul 1955 a fost cel obtinut de catre Salk, si anume vaccinul polio inactivat cu
administrare parenterala.

125
 Dr. Salk si VPI

Vaccinul VPI a fost inlocuit la inceputul anilor 1960 in majoritatea tarilor cu

vaccinul viu atenuat cu administrare orala (VPO-tulpina Sabin), cu exceptia
Suediei si Finlandei.

Dr. Sabin si VPO

Insa preparatul injectabil a recastigat importanta dupa diagnosticarea de

cazuri sporadice de poliomielita paralitica asociata cu vaccinarea cu vaccin viu
atenuat.
Recomandari de vaccinare
 VPI poate fi administrat femeilor insarcinate si celor care alapteaza
 Tuturor persoanelor indiferent de varsta
 Inclusiv persoanele cu HIV
 Calatorii in zone endemice
 Persoane nevaccinate care vin in contact cu copii excretori de tulpini
vaccinale

126
 Schema de vaccinare
 0,5 ml s.c/i.m, in regiunea deltoidiana
 3 doze la varsta de 2-4-6 luni
rapel la varsta de 12-18 luni si la varsta de 6 ani
Contraindicatii si precautii
 Vaccinul are contraindicatie absoluta la reactii anafilactice grave la
componentele preparatului
 Este contraindicat la persoane cu antecedente de anafilaxie la streptomicina,
neomicina, polimixinaB
Reactii adverse - sunt rare, iar cele mai frecvente sunt reactii locale
0,5-1,5%: durere, eritem, tumefiere
Eficacitate
Anticorpii seroneutralizanti persista 10-18 ani la peste 95% din cei vaccinati
cu 3-4 doze.

VII.12.8.Vaccinarea anti-Haemophilus influenzae tip B

Haemophilus influenzae este un cocobacil Gram negativ, imobil, aerob,
facultativ anaerob, ce are patogenitate strict umana. Acesta determina infectii de
cai respiratorii superioare si inferioare, otite, conjunctivite, sinuzite, pneumonii.
Sunt 6 serotipuri de H. influenzae distincte antigenic si biochimic, dar
serotipul b determina > 95% din meningitele la nou nascuti, sugari si copii pana la
6 ani.
Infectiile cu H. influenzae determina o rata de fatalitate crescuta, instalarea
de sechele neurologice si aparitia de tulpini rezistente la antibiotice, ceea ce
justifica dezvoltarea vaccinului anti-Hib.

127
 In Romania sunt diponibile urmatoarele combinatii: vaccin DTPa-VPI si
anti-Hib; DTP si anti- Hib, preparate care se prezinta in 2 flacoane separate,
ambalate in aceasi cutie.
Pentru administrare, dizolvarea vaccinului liofilizat anti-Hib se face cu
vaccinul lichid DTP sau cu DTPa-VPI, care au rol de solvent.
Schema de vaccinare
 0,5 ml i.m, la nivelul coapsei la sugar
 0,5 ml, i.m in muschiul deltoid pentru copii mari
 0,5 ml, s.c , la cei cu tulburari de coagulare
Varsta minima vaccinabila : 2 luni
 3 doze: 2-4-6 luni; rapel la 12 luni.
Contraindicatii si precautii
 anafilaxia la o doza anterioara de vaccin anti-Hib
 boli acute febrile- se amana vaccinarea
 copiii < 6 saptamani – risc de inducere a tolerantei imune
Reactii adverse
 vaccinul este bine tolerat
 rar reactii locale, blande , tranzitorii (24 ore)
 reactii generale: rar febra usoara, iritabilitate.

VII.12.9. Vaccinarea antipneumococica

Vaccinul antipneumococic se administreaza pentru a preveni formele
invazive ale infectiei cu Streptococcus pneumonie, precum pneumonii, meningite,
septicemii si otita medie.
Raspandirea populationala a infectiilor pneumococice este universala, cu
manifestare endemica, prezente pe tot parcursul anului, dar cu frecventa mai mare
in sezonul rece.
128
 Dintre infectiile pneumococice, pneumonia este cea mai frecventa
manifestare clinica, reprezentand aproximativ 90% din toate infectiile. Pe parcursul
evolutiei clinice, aproximativ 20% dintre pneumoniile pneumococice se asociaza
cu bacteriemie. Formele nosocomiale se pot manifesta epidemic, avand in
etiologie tulpini rezistente la antibiotice si apar in special la pacienti in varsta
aistati in sectii de terapie intensiva.
In tarile dezvoltate, copiii devin purtatori din primul an de viata, iar pe
perioada copilariei fiecare persoana suporta cel putin o infectie pneumococica.
Dintre formele clinice, la copil predomina otita medie, care se poate complica cu
sinuzita.
La adult una din cele mai grave manifestari este meningita pneumococica,
care apare fie in urma diseminarii hematogene, fie prin contiguitate de la un focar
supurativ parameningean (otita medie supurata, sinuzita) sau pulmonar.
Vindecarea meningitei pneumococice se insoteste frecvent de sechele neurologice.
Primele vaccinuri pneumococice corpusculare s-au obtinut la inceputul
secolului XX ca preparate tetravalente, iar primul vaccin polizaharidic hexavalent a
fost utilizat la sfarsitul anilor 1930 pentru combaterea pneumoniilor nosocomiale si
la tineri recruti.
Posibilitatea tratamentului antibiotic cu penicilina a franat utilizarea
vaccinului pentru prevenirea bolii. Aparitia rezistentei la antibiotice, in
principal la penicilina, dar si la eritromicina, tetraciclina, cefalosporine de
generatia III, a impulsionat obtinerea de noi preparate vaccinale.

In anii 1970 s-a obtinut vaccinul polizaharidic 14-valent, ulterior cel 23-
valent. Raspunsul imun la antigenele polizaharidice este mult mai scazut la copiii
sub 2 ani, aspect care ingreuneaza profilaxia infectiei pneumococice tocmai la
varsta la care apar aproximativ 80% din bolile pneumococice ale copiilor. Pentru
129
imbunatatirea raspunsului imun la acestia, antigenele polizaharidice au fost legate
covalent la o proteina (anatoxina difterica), obtinandu-se a doua generatie de
vaccinuri pneumococice, cele conjugate.
Vaccinul pneumococic polizaharidic este utilizat sub forma
preparatelor 23-valente. Acesta previne formele invazive ale infectiei cu
serotipurile de pneumococi existente in vaccin.
Anticorpii aparuti in urma vaccinarii persista 5-10 ani la adultii sanatosi.
Concentratia anticorpilor scade rapid la adultii cu varsta peste 65 ani, la cei
splenectomizati, la cei supusi hemodializei si dupa transplant.
Acest vaccin este indicat:
- Persoanelor imunocompetente la mare risc pentru dezvoltarea formelor
invazive ale infectiei pneumococice sau a complicatiilor acesteia, precum:
persoane cu varsta de >65 ani (in special cei care traiesc in institutii),
splenectomizati sau cu boli cronice (cardiomiopatii, boli pulmonare, DZ, ciroza
hepatica, alcoolism)
- Pacientilor imunocompromisi cu varsta de peste 2 ani: infectati cu HIV, cei
cu mielom multiplu, cu leucemii, cu terapie imunosupresiva, etc.
Vaccinul pneumocic conjugat este utilizat din anul 2000 in tarile
dezvoltate economic, care au inclus vaccinarea antipneumococica in calendarul
national de imunizari. In Romania, in PNI este introdus din 2014.
Preparatele vaccinale folosite in prcatica medicala sunt vaccinul
pneumococic conjugat hepta-valent si cel 13-valent.

130
 In loc de concluzii...
Organizatia Mondiala a Sanatatii estimeaza ca imunizarea salveaza in fiecare
an peste 2,5 milioane de vieti omenesti din intreaga lume. Totusi mai mult de 2
milioane de oameni mor anual, datorita lipsei de acces la vaccinurile existente.
Preventia imbolnavirilor este metoda de ingrijire cea mai buna din punct de
vedere cost-eficienta.

Cu exceptia apei curate, potabile, imunizarea reprezinta cea mai

mare realizare in combaterea bolilor infectioase si reducerea mortalitatii.

131
Anexa I
Structura procesului epidemiologic al bolilor transmisibile

A. Factori constitutivi determinanti B. Factori constitutivi dinamizatori-

I. Surse de agenti patogeni: favorizanti
Oamenii: bolnavi cu forme tipice/atipice
purtatori de agenti patogeni I. Naturali:
 Preinfectiosi  Cosmici
 Sanatosi  Meteorologici
 Fosti bolnavi  Climatici
Animalele (inclusiv pasarile): bolnave  Geografici
purtatoare
Vectorii: tantarii II. Economico-sociali:
capuse
Conditii de viata: veniturile, gradul
paduchi
de pregatire, locuinta, alimentatia, asistenta medico-
flebotomi, etc.
sanitara, cultural-educativa, etc.
II. Modurile si caile de transmitere a agentilor patogeni:
 Modurile de transmitere: direct
Conditiile ocupationale: calificarea,
indirect
vechimea, nivelul tehnologic, spatiul de munca,
 Caile de transmitere: aerul, apa, solul, alimentele, obiectele,
conditiile de igiena, salubrizarea, agentii de
mainile, vectorii biologic pasiv (mustele, gandacii,
agresiune, mijloacele de protectie, relatiile
plosnitele, etc.)
interumane, incordarea psiho-emotionala, etc.

III. Receptivitatea populatiei, care este dependenta de:

 Rezistenta generala nespecifica
naturala
 Rezistenta specifica (imunitatea):

artificiala
132