CAPITOLUL 1

ELEMENTE GENERALE ALE EPIDEMIOLOGIEI

1.1. INTRODOCERE ÎN EPIDEMIOLOGIE

1.1.1. ISTORIC ŞI EVOLUŢIE ÎN TIMP

Epidemiologia știința cu o veche istorie în evoluția sa a apărut ca o

necesitate de investigare și definire a fenomenelor morbide nesanogene și
emiterea de măsuri de prevenire și combatere.
În timp se pot defini mai multe etape istorice legate de evoluție
descoperirilor în diverse domenii medicale.
Astfel Prof. A. Ivan, 2002, în tratatul său de epidemiologie le
clasifica aceste etape în următoarele:
1. Epoca prehipocratică – de observare a fenomenelor și încercări de
constatare a unor relații de cauzalitate între factorii de mediu și morbiditate,
de cele mai multe ori explicațiile având la bază fenomenele mistice și
religioase;
2. Epoca hipocratică – caracterizată prin primele măsuri preventive,
având la baza cercetările epidemiologice ale lui Hipocrat, orientate spre
elementele procesului epidemiologic. Etapa observațională, are aspecte
descriptive și analitice, explicând relațiile de cauzalitate între factorii de risc

7
și boală prin criterii obiective, materiale, la bază existând conceptul cunoscut
că e mai ușor să previi decât să tratezi;
3. Epoca prepasteuriană – are la bază descoperirile științifice până în
sec. al-XV-lea. Se evidențiază din 1662 prin cercetările lui Graunt, statutul
de știință a epidemiologiei, dezvoltându-se prin diverse studii ale autorilor în
domeniul prevenției, combaterii, cercetărilor retrospective, etc. Se pun
bazele asepsiei și antisepsiei prin utilizarea substanțelor chimice. După 1839
W.Farr elaborează primele informații despre noțiunile de factor de risc,
imunitate de grup, prevalență, incidență, studii retro și prospective. După
1854 ca urmare a epidemiei de holeră se evidențiază implicarea apei
contaminate ca factor de transmitere a infecției asociat cu mijloacele de
prevenire și combatere. Apare noțiunea de anchetă epidemiologică (A.E.) și
tehnica de A.E. În 1850 se constituie la Londra Societatea epidemiologică
ocazie cu care se evidențiază importanța statisticii în epidemiologie;
4. Epoca pasteuriană – caracterizată prin cercetările lui Pasteur și a
școlii sale (Koch, Roux, Yersin, Calmette, etc.) privind descoperirea
vaccinurilor și a serurilor, arme importante în combaterea și protecția bolilor
infecțioase, asociat cu descoperirea de noi decontaminanți chimici;
5. Epoca frostiană – etapa de renaștere a epidemiologiei, prin
folosirea modelelor matematice în epidemiologie;
6. Epoca modernă – se dezvoltă sub influențele revoluției tehnice,
industriale, științifice din acea perioadă. În această etapă apar importante
descoperiri ce caracterizează perioada revoluției tehnico-industriale, apărând
în consecință noi metode de investigare a sănătății și a bolii la nivel
populațional, epidemiologia devenind și analitică, cu elaborarea de măsuri

8
de prevenție și combatere. Toate acestea au condus la constituirea
epidemiologiei moderne, cu importante descoperiri în prevenție, combatere,
cercetare, riscurile pentru sănătate, dezvoltarea și în domeniul bolilor
netransmisibile.

1.1.2. DEFINIŢIE

Epidemiologia este o specialitate a medicinii preventive care are ca

preocupare esențială studiul comunităților umane din punctul de vedere al
sănătății și al bolii și influența fenomenelor și a factorilor sanogeni și
nesanogeni din mediu asupra acestora.
Noțiunea de epidemiologie derivă din limba greacă fiind formată din
două cuvinte, epi=peste și demos=popor.
În literatură sunt citate diverse definiții ale acestei științe ca de
exemplu:
1. Știința care deține o metodologie complexă asociat cu observații
directe la nivelul diverselor populații studiate, și emiterea de concluzii,
abstractizări, deducții, generalizări, etc;
2. Știința care studiază frecvența și repartiția bolilor, deceselor, altor
complicații generate de boli atât transmisibile cât și netransmisibile în
populațiile studiate, cât și influența factorilor de risc asupra acestora;
3. Știința medicală care studiază bolile transmisibile și
netransmisibile în grupuri populaționale definite, urmărind frecvența lor,
evoluția, etiologia acestor modalități de prevenție;

9
 4. Epidemiologia este știința care prin mijloacele și metodele folosite
poate identifica fenomenele morbide de masă, poate găsi cauzele care au
generat și favorizat extinderea fenomenelor morbide [58].
Cea mai completă definiție ar fi următoarea “ Epidemiologia este
știința medicală care se ocupă, în cadrul unei cooperări multidisciplinare, cu
identificarea factorilor de agresiune pentru sănătate, cu stabilirea mijloacelor
și metodelor de neutralizare a acțiunii lor asupra grupurilor populaționale cu
risc crescut, cu depistarea și lichidarea proceselor epidemiologice, a stării de
preboală și boală și cu elaborarea programelor de protecție globală a
sănătății “ [58].

1.1.3. EPIDEMIOLOGIA ÎN ACTUALITATE

În prezent epidemiologia a devenit una din științele de bază ale

medicinei preventive, importantă în toate domeniile promovării sănătății
populaționale.
În accepțiunea modernă epidemiologia actuală are două mari
capitole, cel teoretic (partea generală și specială) și cel practic cu abordarea
ambelor domenii de boli transmisibile și netransmisibile.
Epidemiologia generală studiază factorii și mecanismele ce duc la
protecția sănătății și condiționează procesele epidemiologice, acționând în
baza unor legi generale.
Epidemiologia specială, particularizează noțiunile cu privire la un
anumit proces epidemiologic (ex. hepatite, infecții streptococice, gripa și
infecții respiratorii acute, etc.), având ca scop conceperea și aplicarea de

10
programe de sănătate, de prevenire, supraveghere și combatere cât mai
eficiente.
Epidemiologia practic acționează în baza unor programe, metode și
metodologii specifice cu rol în prevenire și combatere.
Epidemiologia. Aceasta știință apărută primordial cu referire către
bolile infecțioase, este caracterizată pornind de la studiul cu prioritate al
epidemiilor, ca o disciplină ce studiază manifestările de masă ale acestor boli
[58].
Epidemiologia deține o metodologie care prin complexitatea ei
asociază studiile de observare directă în grupurile populaționale, fiind o
știință care abordează problemele de sănătate la nivelul colectivității,
populațional, cu o serie de deducții complexe, raționamente, concluzii,
generalizări, prognoze [58].
Ulterior metodologia complexă a epidemiologiei s-a extins și asupra
bolilor netransmisibile.
Preocuparea de bază a acestei știiințe este atât pentru bolile
transmisibile cât și pentru bolile netransmisibile de analiză și concluzii cu
privire la frecvența și repartiția bolilor, a deceselor, a complicațiilor
acestora, a măsurilor de prevenire și combatere, precum și de identificare a
factorilor ce influențează tendințele de evoluție a acestor boli în populație.
Studiul evoluției multianuale a morbidității bolilor în populațiile
expuse poate conduce spre supoziții, concluzii cu privire la etiologia lor
evoluția mjloacelor de prevenție, identificarea fenomenelor de masă, a
cauzelor ce au dus la apariția și evoluția în extensie a acestor fenomene.

11
 De asemenea, prin studiul epidemiilor se pot identifica
modalitățile/împrejurările care au apărut fenomenele morbide în populația
respectivă, factorii care au determinat apariția lor.
Rezultatele observării și a corelațiilor realizate sunt folosite pentru a
institui cele mai potrivite mijloace de prevenție și de combatere.
Epidemiologia este un instrument de orientare a politicii medico-
sanitare a unei națiuni [58].
Epidemiologia are ca obiect de studiu grupuri populaționale,
utilizând metode caracteristice de raționament, aplicate la fenomenele
morbide din acea populație, raporturile dintre boala studiată și nu fenomene
de sănătate identificate, relația dintre diverși factori externi sau care țin de
populația însăși și fenomenele patologice înregistrate în populația
respectivă, frecvența acestora, evoluția bolilor, răspândirea în populație.
În baza acestor observații și concluzii sunt stabilite mijloace și
metode de reactualizare a acțiunii factorilor de agresiune identificați în
grupurile populaționale studiate, metode de identificare a proceselor
epidemiologice apărute și de lichidare a lor, deasemeni identificarea unei
prevenții eficiente prin elaborarea de programe de sănătate cu rol în protecția
populațională.
Epidemiologia folosește metode operaționale complexe
multidisciplinare, abordând procese morbide diverse în scopul identificării
mijloacelor de prevenție și combatere [58].
Epidemiologia, obiective și metode de lucru
Obiectivul principal îl constituie definirea și constituirea unui
concept privind protecția stării de sănătate a grupurilor populaționale umane

12
prin care să se realizeze reducerea populațiilor de bolnavi în favoarea omului
sănătos.
Principalele metode utilizate în practica epidemiologică [58] sunt:
1. Anchetele epidemiologice: descriptive și analitice, retrospective și
prospective, orizontale și longitudinale, experimentale, etc;
2. Interviul/ anamneza;
3. Observația: planificată, accidentală, organizată, neorganizată-
spontană;
4. Descrierea caracteristicilor procesului epidemiologic;
5. Analiza factorilor procesului epidemiologic;
6. Comparația: geografică, populațională, istorică;
7. Experimentul: natural sau artificial;
8. Screeningul populațional: parțial sau total, pe diverse domenii
precum laborator, serologie, indicatori statistici standardizați, factori de risc;
9. Supravegherea populațională: de prevenție, de combatere,
specială;
10. Metode ale disciplinelor înrudite: statistică, matematică, tehnica
IT, diverse preparate biologice precum vaccinurile, tehnici de laborator de
înaltă competență, etc.;
11. Deducția și prognoza;
12. Educația pentru sănătate;
13. Evaluarea programelor preventive privind costurile și beneficiile.

1.2. BOLILE TRANSMISIBILE ŞI EPIDEMIOLOGIA

13
 1.2.1. PROCESUL EPIDEMIOLOGIC

Epidemiologia este știința medicală care se ocupă, în cadrul unei

cooperări multidisciplinare, cu identificarea factorilor de agresiune pentru
sănătate, cu stabilirea mijloacelor și metodelor de neutralizare a acțiunii lor
asupra grupurilor populaționale cu risc crescut, cu depistarea și lichidarea
proceselor epidemiologice, a stării de preboală și cu elaborarea programelor
de protecție globală a sănătății.
Procesul epidemiologic (PE) reprezintă un cumul de factori,
elemente biologice, naturale și sociale care împreună conduc în mod
determinant sau favorizant, la apariția, extinderea și evoluția particulară a
unei stări morbide la nivel populațional [58].
Procesul epidemiologic este format din:
A) FACTORI EPIDEMIOLOGICI DETERMINANŢI
Sursa de infecție:
1. Oameni;
2. Animale;
3. Bolnavi cu forme tipice sau atipice;
4. Purtători preinfecțioși, sănătoși, foști bolnavi;
5. Vectori biologici activi: țânțari, căpușe, păduchi, flebotomi.
Căile de transmitere și modalități de transmitere a agenților
etiologici:
1. Căile de transmitere: factori de mediu naturali și artificiali; vectori
biologici pasivi (muște, gândaci, furnici, pureci, ploșnite);

14
 2. Modalități de transmitere a agenților etiologici: în mod direct; în
mod indirect.
Populația receptivă:
1. Rezistența naturală nespecifică;
2. Rezistența specifică - imunitatea.
B) FACTORII FAVORIZANŢI AI PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC
Factorii favorizanți (secundari) - sunt cei care influențează evoluția
procesului epidemiologic:
Naturali – climaterici și meteorologici influențează sezonalitatea
bolii (rubeolei) care prezintă incidențe crescute în sezoanele reci (toamna și
primăvara ) și periodicitatea;
Socio-economici – nivelul de trai și condițiile de locuit și din
colectivitățile care favorizează aglomerările duc la posibilitatea creșterii
morbidității (se întâlnesc sursele cu masa receptivă), profesia. Profesia poate
influența evoluția morbidității (medici, profesori, militari, deținuți).

1.2.2. FORMELE DE MANIFESTARE ALE PROCESULUI

EPIDEMIOLOGIC

Cazurile sporadice – reflectă o situație epidemiologică bună și sunt

caracterizate de apariția unui număr redus de cazuri de îmbolnăvire,
dispersate în spațiu și timp, fără legătură aparentă între ele.
Este consecința existenței: unei mase refractare la infecție; a unui
număr redus de infecții; a unor posibilități limitate de transmitere a agentului

15
patogen; de condiții socio-economice bune; măsuri igienico-sanitare
eficiente.
Bolile infecțioase supuse programului de vaccinare, chiar dacă sunt
cu potențial mare de difuziune, pot deveni sporadice (difterie, rubeola,
rujeola, polio etc.).
Epidemia – este caracterizată prin apariția într-o colectivitate sau
într-un teritoriu a unui număr mare de cazuri, care depășește nivelul asteptat
(excesul de morbiditate), într-un interval de timp variabil (săptămâni-luni de
zile).
Potențialul epidemic al unei boli este legat de:
1. constantele biologice ale acesteia (durata contagiozității, indicele
de contagiozitate, modul de transmitere);
2. aspecte sociale (caracteristici ale locului de muncă, dimensiunea
familiei, densitatea populației, etc), factori favorizanți naturali și economico-
sociali ce devin activi;
3. agenții patogeni: intrare sau revenire în circulație, creștere număr
surse, contaminare căi de transmitere, acumulare de masă receptivă;
4. deficiențe în prevenție și combatere, cu activarea factorilor
favorizanți;
5. intervenție factori de mediu implicați.
Tipurile de epidemii se individualizează după diverse criterii:
1. Tipuri de debut: exploziv, lent;
2. Mărimea și întinderea fenomenului: nr. de cazuri;
3. Perioada de evoluție: scurtă, lungă, medie;
4. Modul de încetare a epidemiei: brusc, lent, trenant;

16
 5. Caracteristici ale etapei interepidemice: scurtă, lungă, medie.
Endemia – este caracterizată de:
1. număr redus de cazuri, număr redus de surse;
2. există fenomene de acumulare în spațiu și în timp a cazurilor;
3. între cazuri nu există legătură;
4. presupune că există factori determinanți ai PE și factori
favorizanți;
5. poate genera epidemii;
6. factorii de risc se bazează pe deficiențe în prevenție și combatere.
Pandemia – constituie extinderea procesului epidemiologic în
populația unei arii geografice mari (țară, continent).
Au existat de-a lungul timpului pandemii de variolă, holeră, gripă,
etc. Iar în prezent – infecția HIV.
Factorii care intervin în dezvoltarea pandemică a unei boli
infecțioase pot fi:
1. numărul și răspândirea surselor de infecție;
2. caracteristicile căilor de transmitere;
3. caracteristicile agenților patogeni;
4. factori economico-sociali;
5. gradul de receptivitate al populației.
Formele de manifestare ale procesului epidemiologic variază în
funcție de:
1.vârstă;
2. zonă geografică;
3. timpul în care evoluează;

17
 4. programul vaccinal aplicat.

1.3. NOŢIUNI DE BAZĂ PRIVIND SUPRAVEGHEREA

EPIDEMIOLOGICĂ

Ce este un sistem de supraveghere în accepţiunea epidemiologică?

Este un sistem de culegere activă şi sistematică, analiză şi
interpretare a datelor referitoare la sănătate şi care sunt importante pentru
planificarea, aplicarea, evaluarea măsurilor de intervenţie, legat şi de feed-
back-ul datelor celor interesaţi.
Finalitatea supravegherii unei boli este aplicarea rezultatelor obţinute
în prevenirea şi controlul îmbolnăvirilor prin acea patologie.
Totodată supravegherea este definită prin activități de culegere
constantă a datelor privind apariția și răspândirea unei boli, de prelucrare
statistică și matematică a acestora, de analiză a lor și feed-back-ul către
furnizorii de date.
Informațiile obținute se aplică în practică în scopul menținerii sub
control a bolii respective.
În epidemiologia bolilor transmisibile supravegherea este un gen de
studiu observaţional, este o acţiune dinamică, de actualitate, are scop definit,
rezultate concrete, însemnând de fapt intervenţia de sănătate publică cu
eficienţă în boala supravegheată, pentru care se asigură control şi prevenire.
Supravegherea poate fi atât o activitate de rutină cât şi o intervenţie
de urgenţă în cazul apariţiei unei noi probleme de sănătate publică.
Supravegherea epidemiologică este o metodă utilizată în numeroase
domenii ale medicinii.

18
 1.3.1. ETAPELE SUPRAVEGHERII

ETAPA I - Culegerea, analiza, prelucrarea, interpretarea datelor și

feed-back-ul concluziilor;
ETAPA II - Utilizarea cu predominență în epidemiologia bolilor
transmisibile dar și în cele netransmisibile a metodelor de lucru datele
obținute fiind în funcție de unii parametri: timp, loc și persoană;
ETAPA III – Cunoașterea și analiza unor probleme de sănătate
realizate prin:
1. Evoluția bolii în timp de la apariție și până la momentul analizat;
2. Surprinderea modificărilor suferite de curbele multianuale de
morbiditate, cu distribuție în funcție de timp, loc și persoană;
3. Monitorizarea evoluției procesului epidemiologic;
4. Caracteristicile modificărilor înregistrate în populația receptivă și
la nivelul agentului etiologic;
6. Stabilirea relației de cauzalitate între starea de sănătate a
populației expuse și presupușii factori de risc, asociat cu intervențiile de
sănătate publică ce se impun;
7. Supravegherea globală a factorilor de risc.
Supravegherea epidemiologică are drept scop monitorizarea unor
fenomene de sănătate pentru a se stabili prioritățile în domeniu, pentru
întocmirea programelor de sănătate publică, planificarea și evaluarea
acestora, stabilirea intervențiilor de sănătate publică, definitivarea circuitului
informațional în activitatea de obținere a datelor.

19
 1.3.2. CARACTERISTICILE PRINCIPALE ALE
SUPRAVEGHERII EPIDEMIOLOGICE

Supravegherea epidemiologică realizează controlul eficient și imediat

asupra unei boli transmisibile, reflectat în rezultatele optime de prevenție
obținute.
Poate fi atât o activitate cotidiană, cât și una de intervenție de
urgență, când apar noi situații de sănătate publică.
Activitatea de bază a supravegherii epidemiologice o reprezintă
constituirea bazelor de date cu informații standardizate, care prelucrate,
interpretate să conducă la concluzii clare privind starea de sănătate într-o
populație dată, concluzii ce urmează a fi diseminate, difuzate către cei ce au
contribuit la constituirea bazelor de date precum și către cei care au puterea
legislativă și cunoștințele necesare pentru a constitui sistemele ce stau la
baza programelor de sănătate cu rol în prevenția și controlul bolilor studiate.
Prin supravegherea epidemiologică se asigură cunoașterea
problemelor de sănătate publică prin studiul diverselor elemente specifice
astfel:
1. cunoașterea evoluției istorice, multianuale a diverselor boli prin
studiul curbelor de morbiditate specifice;
2. analiza evoluției diverselor boli în funcție de o serie de parametri
precum: timpul, locul, populația respectivă;
3. cercetarea evoluției PE specific în populația supravegheată, cu
evidențierea diverselor modificări ce apar evolutiv;

20
 4. surprinderea modificărilor ce apar în starea de sănătate a populației
țintă;
5. identificarea modificărilor caracteristice agenților patogeni
implicați în etiologia stării morbide studiate;
6. practicarea de intervenții noi în asistența de sănătate și relația
epidemiologică cu evoluția unor boli și starea de sănătate a populației
studiate și practicarea unei intervenții de sănătate publică, ce au la bază
priorități bugetare, instituirea de noi strategii;
7. verificarea unor ipoteze;
8. arhivarea datelor privind evoluția unei boli la nivel populațional.
Caracteristicile sistemului de supraveghere
1. Simplitatea – utilizarea de proceduri facile, nerestrictive,
programe ușor adaptabile, menținerea unui nivel constant minim necesar
pentru baza de date necesară.
2. Sensibilitatea – arată măsura în care sistemul poate identifica
toate evenimentele de sănătate supravegheate în populația desemnată.
3. Credibilitatea – pentru informațiile descriptive necesare (factori
de risc, date de demografie, etc.).
4. Flexibilitatea – este proprietatea sistemului de a putea fi modificat
pe parcursul derulării când apar noi aspecte în evoluția fenomenului,
existând posibilitatea de a fi adaptabil standardelor impuse de actualitate.
5. Acceptabilitatea – demonstreză modul și măsura în care sistemul
este adoptat și acceptat de participanții la acțiuni.
6. Promptitudinea – are în vedere stabilirea cu exactitate a
sistemului informational de necesitate și a circuitului informațional astfel

21
încât toți actorii să fie cuprinși conform ierarhizării informațiilor și tipurile
de intervenții necesare.
7. Reprezentativitatea – demonstrează dacă fenomenele evidențiate
prin supraveghere au caracteristicile corespunzătoare impuse de sistem.
8. Valoare predictivă pozitivă – arată măsura în care sistemul de
supraveghere a permis depistarea individului care are starea de sănătate
supusă supravegherii și care să prezinte acea stare de sănătate în mod
constant pe perioada supravegherii; adică arată măsura în care cazurile de
boală depistate și raportate sunt reale, iar datele obținute prin supraveghere
reflectă realitatea de timp, loc și persoană.
Sistemul de supraveghere şi control în bolile transmisibile ia în
considerare o serie de elemente importante ce fac parte din structura
sistemului astfel:
1. Modul de depistare a cazurilor, realizată numai în baza definiţiilor
de caz pe criterii clinice, de laborator şi epidemiologice, pentru a se asigura
calitatea datelor obținute din raportare;
2. Definiția de caz trebuie sa fie clară, completă, exactă, coerentă,
făcută cunoscută furnizorilor de informații, simplă, cu costuri scăzute,
acceptabilitate;
3. Definirea populaţiei ţintă supusă supravegherii; se adresează
bolilor cu declarare obligatorie și sistemelor bazate pe indicatori statistici;
4. Structurile centrale și locale (județene), care au stabilite atribuții și
sarcini precise specifice, conform domeniului de activitate, de supraveghere
și coordonare a sistemului, de a institui măsuri legislative și de control;
5. Sursele de date necesare supravegherii sunt reprezentate de:

22
  Furnizorii de servicii medicale, implicați în supraveghere,
structurați pe cele trei nivele (judeţene): medicii de familie,
ambulatoriile de specialitate, spitale, precum și laboratoarele
de analize medicale;
 Nominalizarea şi a altor instituţii şi organisme implicate;
 Instituții de statistică sanitară și demografică;
6. Definirea scopului şi obiectivelor supravegherii;
7. Concretizarea perioadei de derulare a acţiunilor de supraveghere;
8. Stabilirea sistemului informaţional;
9. Identificarea tehnicilor de laborator standardizate pentru
confirmarea diagnosticului şi ierarhizarea laboratoarelor acreditate de
referinţă pentru diagnostic;
10. Feed-backul informaţional;
11. Stabilirea de măsuri de prevenire şi combatere pentru boala
supravegheată ca urmare a rezultatelor obţinute în urma supravegherii;
12. Alte raportări: raportarea epidemiilor; raportarea unor date de
laborator; anchete epidemiologice individuale și în focar;
13. Culegerea și raportarea datelor necesare supravegherii se
realizează fie în sistem activ de obținere a datelor prin relație directă cu
sursa de date, fie prin sistem pasiv asociat cu date realizate prin studii
sentinelă.
Este foarte importantă calitatea datelor obținute, realizarea unei
administrări corespunzătoare a datelor, înregistrarea lor corectă, prezentare
finală, arhivare.

23
 Analiza datelor e în general descriptivă și directă, realizată în funcție
de factorii: timp, (tendințe de referință, de evoluție ascendentă, descendentă,
periodicitatea, reflectată în variația multianuală și sezonieră), loc, persoană.
Supravegherea sentinelă
Este utilă în cunoașterea unor probleme particulare de sănătate, iar
supravegherea este realizată pe eșantioane omogene din populație, bine
definite și în zone delimitate.
Raportarea datelor poate fi activă sau pasivă cu o frecvență bine
stabilită.
Unitățile sentinelă pot fi din cadrul sistemului de asistență primară
sau asistență de specialitate.
Sistem utilizat în supravegherea unor epidemii prin înregistrarea unor
„evenimente sentinelă“ (ex: sistemul sentinelă de supraveghere a gripei).
Raportarea datelor se face în funcție de sistemul informațional
stabilit de la nivele inferioare până la M.S. și OMS și legislația privind bolile
transmisibile.
Evaluarea programului de supraveghere:
1. Are la bază caracteristicile sistemului de supraveghere;
2. Fundamentează programele de sănătate publică;
3. Evaluează programele de control.
Alte utilizări
Supravegherea epidemiologică în cercetarea științifică
Seroepidemiologia – are la bază obținerea de eșantioane de
seruri din diverse surse accesibile dintr-o populație țintă și este folosită în
studiul prevalenței bolilor infecțioase și studiului incidenței unei boli

24
transmisibile în populație, pentru evaluarea programelor de imunizare în
populație, pentru depistarea unui nou agent etiologic într-o populație
definită, pentru definirea gradului de imunitate a unui grup populațional.
Cartografierea asociată cu supravegherea epidemiologică –
necesitatea utilizării hărților pentru consolidarea analizei datelor de
supraveghere.
Prognoza în epidemiologia bolilor transmisibile are la bază
cunoașterea datelor istorice privind manifestările în populație a bolilor
respective, a cauzelor schimbărilor în sistem, a factorilor ce modifică tabloul
unora din bolile transmisibile.

1.4. VACCINĂRILE ÎN ACTUALITATE

1.4.1. NOŢIUNI GENERALE

Bolile infecţioase sunt infecţii produse de agenţi etiologici diverşi

care odată pătrunşi în organism, prin multiplicare şi elaborare de produşi de
metabolism realizează alterări ale organismului gazdă.
Principala lor caracteristică este contagiozitatea, fiind boli infecţioase
foarte contagioase, puţin contagioase şi fără contagiozitate.
În decursul anilor, atenţia deosebită a fost îndreptată către bolile
foarte contagioase, oamenii de ştiinţă din domeniu încercând să descopere
cine le produce, cum le produce, cum se pot trata, dar şi cum pot fi prevenite.
În prezent, există vaccinuri pentru 26 de boli infecţioase şi multe
altele în curs de cercetare.

25
 În timp au fost iniţiate programe de imunizări active în populaţie şi
urmare a aplicării sistematice s-au înregistrat indici din ce în ce mai scăzuți
de morbiditate, tendinţa fiind spre eradicarea unor boli transmisibile altădată
de temut (poliomielită, difterie, tetanos, rujeolă, tuse convulsivă) sau chiar
absenţa totală în timp a cazurilor de boală (variola).
Vaccinul este, reprezentat de un produs biologic ce conține agenți
infecțiosi (virusuri, bacterii, etc.) fie vii atenuați prin diverse metode, fie
omorâți, fie diverse segmente din structura acestora, care administrate induc
în organismul receptor o reacție imună protectoare.
Pentru fiecare vaccin, protecţia imunologică se instalează după un
interval de timp variabil de la inoculare (săptămâni, luni) şi pentru o lungă
durată (ani sau pe viaţă). Administrarea unui vaccin se face pe baza unei
strategii bine definită cu scopul de a eradica, elimina sau limita un proces
infecţios.
În ţara noastră, Programul Naţional de Imunizări asigură prin
calendarul national de vaccinări, imunizările obligatorii, realizând protecţia
împotriva următoarelor boli: tuberculoză, hepatita virală de tip B, difterie,
tetanos, tuse convulsivă, poliomielită, rujeolă, rubeolă, oreion, infecţia cu
haemofilus influenzae.

1.4.2. PROGRAM NAŢIONAL DE IMUNIZĂRI

26
 De-a lungul timpurilor odată cu descoperirea primelor vaccinuri au
fost introduse diverse strategii, ce se integrau în metodele de prevenție
cunoscute la momentele respective.
În țara noastră utilizarea vaccinării sistematice și de masă a condus la
o reducere masivă a morbidității și mortalității, precum și a complicațiilor la
distanță prin aceste boli prevenibile prin vaccinare, astfel încât s-a decis
definitiv ca singurul mijloc eficient de control în aceste entități clinice este
imunoprofilaxia.
Primul Program Național în Sănătatea Publică adoptat de Ministerul
Sănătății încă din 1995 (următoarele programe fiind introduse după 1998,
odată cu reforma în domeniul sănătății) a fost Programul Național de
Imunizari (PNI), beneficiind în continuare și în prezent de gratuitate pentru
derularea sa. Bolile transmisibile prevenibile prin vaccinare, considerate boli
prioritare, sunt recunoscute ca probleme majore de sănătate publică,
necesitând alocarea de resurse pentru prevenția cu prioritate.
Prin PNI se garantează existența și realizarea pe teritoriul țării a
acțiunilor de imunizare a populațiilor eligibile, asigurându-se cele mai sigure
și eficiente vaccinări. Obiectivul major al politicii de prevenție îl constituie
controlul acestor boli prevenibile prin vaccinare, ceea ce se constituie în
rezultatele așteptate în funcție de boala în eradicare, eliminare, reducere a
patologiei respective.
Pentru atingerea obiectivului major au fost elaborate obiective
specifice și ținte operaționale, în concordanță cu prevederile internaționale,
mai ales ale Organizației Mondiale a Sănătății și a Comisiei Europene, care
elaborează Directive în acest sens. Pentru fiecare boală în parte sunt

27
precizate aceste obiective și ținte caracteristice ce trebuiesc realizate în
timpul propus.
1. Poliomielita [67]:
Obiective de morbiditate
Izolarea/identificarea poliovirusurilor sălbatice și/sau vaccinale de
import și aplicarea măsurilor ce se impun pentru limitarea/stoparea
răspândirii lor.
Menținerea statutului de „țară liberă de poliomielită”.
Ținte operaționale
Continuarea vaccinării antipolio de rutină cu o acoperire vaccinală cu
4 doze de VPI de cel puțin 95%.
Menținerea unui sistem de supraveghere eficient pentru detectarea
tuturor cazurilor de paralizie acută flască și instituirea măsurilor de control la
apariția unui caz suspect clinic de poliomielită sau a izolării unui virus polio
sălbatic de la o persoană fără manifestări clinice.
În lume, eradicarea poliomielitei este un fenomen care a evoluat în
timp, (Fig.1), astfel, după introducerea vaccinării sistematice împotriva
poliomielitei în 2013 doar 3 țări din toată lumea sunt încă endemice cu
poliovirusurile sălbatice: Nigeria, Pakistan, Afganistan.
În anul 1988 a fost inițiată Rezoluția pentru Eradicarea Poliomielitei
în lume, în anul 1999 activitățile propuse de aceasta au fost accelerate pentru
ca în anul 2000 din cele 3500 de cazuri de poliomielită estimate pe glob, au
fost raportate doar 2971 și în 2013 au fost raportate doar 414 de cazuri.

28
 Figura 1. Progresul eradicării poliomielitei în perioada 1988-2013

Vaccinarea antipoliomielitică se poate realiza cu două feluri de

vaccin: vaccinul oral (Sabin) şi vaccinul injectabil (Salk).

29
 Vaccinul oral (VPO) conţine virusurile poliomielitice viu atenuate
(tipurile I, II şi III), e folosit din ce în ce mai rar deoarece chiar vaccinul
poate fi cel care poate declanşa o poliomielită în unele cazuri (poliomielita
postvaccinală).
Vaccinul injectabil (VPI) conţine virusurile omorâte în suspensie
injectabilă, care nu pot provoca o poliomielită dar care are în schimb
dezavantajul lipsei imunității la nivelul intestinului (anticorpi IgA secretori)
care se formează doar în cazul vaccinului oral, deci titrul anticorpilor va fi
mult mai mic.
Primovaccinarea reprezintă administrarea a 3 doze la vârsta de 2, 4, 6
luni, este completată de rapelul 1 la vârsta de 12 luni şi rapelul 2 la vârsta de
9 ani (clasa a 3-a).
2. Difteria [67]:
Obiectiv de morbiditate
Menținerea statutului de eliminare a difteriei indigene.
Ținte operaționale
Continuarea vaccinării, astfel încât la nivel național acoperirea
vaccinală cu 4 doze de DTP/DTPa la 2 ani să fie de cel puțin 95%, la nivel
județean acoperirea vaccinală cu 4 doze de DTP/DTPa la 2 ani să fie de cel
puțin 95%.
În fiecare județ, acoperirea vaccinală cu bivaccin DT la elevii de
clasa I și clasa a VIII-a să fie de cel puțin 95%.
Vaccinul antidifteric conţine anatoxină derivată din toxina difterică,
care are capacitatea de a inhiba sinteza proteinelor, provocând astfel
manifestările clinice ale difteriei, în prezent încorporată în vaccinuri
bivalente, împreună cu anatoxina tetanică sau în vaccinuri plurivalente.

30
 Anatoxina antidifterică nu este teratogenă, se poate administra în
siguranţă la gravide (prevenirea difteriei la nou-născut şi sugarul mic
nevaccinat) şi începând de la vârsta de 2 luni, încorporată în vaccinurile
polivalente folosite în schemele naționale de imunizare profilactică.
3. Tetanos şi tetanos neonatorum [67]
Obiective de morbiditate
Eliminarea tetanosului la nou-născut.
Menținerea morbidității prin tetanos la un nivel scăzut.
Ținte operaționale
Continuarea vaccinării, astfel încât la nivel național acoperirea
vaccinală cu 4 doze de DTP/DTPa la 2 ani să fie de cel puțin 95%, la nivel
județean acoperirea vaccinală cu 4 doze de DTP/DTPa la 2 ani să fie de cel
puțin 95%.
În fiecare județ, acoperirea vaccinală cu bivaccin DT la elevii de
clasa I și clasa a VIII-a să fie de cel puțin 95%.
Vaccinarea DTP se aplică peste tot în lume, însă acoperirea vaccinală
nu este uniform realizată în toate țările de pe glob. În prezent se folosește
varianta DTPa, doza 5 administrându-se la vârsta de 4 ani.
Astfel, o distribuție a acoperirii vaccinale realizată pe regiuni OMS
(Regiunea Africană, Regiunea Americilor, Regiunea Asia de Sud-Est,
Regiunea Europeană, Regiunea Mediteraneană de Est, Regiunea Pacificul de
Vest) din care au fost selectate țări cu acoperirea cea mai scăzută și țări cu
acoperirea cea mai ridicată poate fi vizualizată în (Fig. 2).

31
 Figura 2. DTP3-acoperire vaccinală în lume în perioada 2006-2012

Țări cu acoperire vaccinală mică DTP3 se găsesc în Regiunea

Mediteraneană de Est (Somalia), Regiunea Africană (Guineea Ecuatorială),
Regiunea Pacificul de Vest (Papua Noua Guinee). Cea mai mică valoare
aparține Somaliei – 26% în anul 2006.
În Regiunea Europeană este realizată cea mai ridicată acoperire
vaccinală în ceea ce privește tetanosul, difteria și tusea convulsivă. Cele mai
multe țări raportează valori care depășesc ținta OMS de 95%.
România nu se regăsește printre acestea. Acoperirea vaccinală
împotriva tetanosului, difteriei și tusei convulsive (DTP), dar și a
poliomielitei (valorile sunt aceleași deoarece cele două vaccinuri sunt

32
administrate simultan), în țara noastră nu ating ținta operațională de 95% în
anii 2009-2012 (Tabel 1, Fig. 3).
Vaccinul antitetanic conţine anatoxină derivată din neurotoxina
produsă de Clostridium tetani, responsabilă de manifestările clinice din
tetanos.
Se prezintă şi sub formă de vaccin monovalent împotriva tetanosului
(rapel postexpunere) şi încorporată în vaccinuri plurivalente cu până la şase
valențe diferite, în schemele naţionale de imunizare profilactică.
Anatoxina antitetanică nu este teratogenă şi se poate administra în
siguranţă la gravide (prevenirea tetanosului neonatal) iar la copii după vârsta
de 2 luni.
Vaccinarea diftero-tetano-pertusis (DTP) folosită în ţara noastră este
obligatorie şi se administrează după următoarea schemă primele 3 doze la
vârsta de 2, 4, 6 luni, urmate de rapelul 1 la vârsta de 12 luni şi rapelul 2
între 30-36 de luni.
Vaccinul utilizat în cadrul PNI este un trivaccin ce conţine anatoxină
difterică purificată, anatoxină tetanică purificată şi Bordetella pertusis
inactivată (vaccin pertusis celular). Seroconversia este maximă după minim
3 doze vaccinale, iar riscul de îmbolnăvire scade cu 96-97% între 1 şi 4 ani.
Vaccinarea diftero-tetanică (DT) se realizează cu vaccin bivalent ce
conține anatoxină difterică purificată şi anatoxină tetanică purificată şi se
administrează fie ca doză de rapel la copilul mare (o doză în clasa I şi o doză
în clasa a VIII-a), după primovaccinarea DiTePer din primii ani de viaţă, fie
ca primovaccinare la copiii mari şi adulţii nevaccinaţi sau cu antecedente de
vaccinare nesigure (dT).

33
 Vaccinul dT conţine o cantitate de anatoxină difterică mai mică decât
vaccinul DT şi este folosit pentru vaccinarea si revaccinarea la adulţii corect
vaccinaţi anterior, cantitatea de anatoxină difterică fiind suficientă pentru a
menţine imunitatea dobândită prin vaccinările anterioare.
Adulţii cu antecedente vaccinale corecte vor primi doze de rapel la
interval de 10 ani cu vaccin dT, gravidele primesc, de asemenea, o doză de
vaccin dT în luna a 8-a de sarcină, la sarcinile ulterioare vor fi vaccinate doar
dacă au trecut 10 ani de la prima sarcină.
4. Rujeola [67]
Obiectiv de morbiditate
Eliminarea transmiterii rujeolei pe teritoriul României.
Ținte operaționale
Continuarea vaccinării, astfel încât la nivel național acoperirea
vaccinală cu prima doză ROR la 2 ani să fie de cel puțin 95%, la nivel
județean acoperirea vaccinală cu prima doză ROR la 2 ani să fie de cel puțin
95%.
Acoperirea vaccinală cu revaccinarea ROR la școală să fie de cel
puțin 95%, la nivel județean acoperirea vaccinală cu revaccinarea ROR la
școală să fie de cel puțin 95%.
În lume, distribuția acoperirii vaccinale prin rujeolă oscilează de la
valori foarte mici (25% în anul 2006 în Guineea Ecuatorială) până la 99%,
(Fig. 4).
Spre deosebire de acoperirea vaccinală din DTP, în situația vaccinării
antirujeolice, acoperirea vaccinală atinge valoarea de 95% (ținta OMS și
ținta propusă și în țara noastră) în mult mai multe țări din lume, foarte des

34
este depășită, fiind raportate multe țări din toate regiunile lumii care au
realizat 99% acoperire vaccinală antirujeolică.

Figura 4. Acoperirea vaccinală împotriva rujeolei în lume în perioada 2006-2012

În Europa, regiunea OMS este cu cea mai mare acoperire vaccinală

pentru rujeolă, cele mai mici valori aparțin Ucrainei în anii 2010-2012, deși
în prima parte a perioadei analizate, această țară raporta cel puțin 94%
acoperire vaccinală împotriva rujeolei. (Fig. 5)

35
 În ţara noastră s-a înlocuit vaccinarea antirujeolică simplă din anul
2004. Se administrază prima doză la vârsta de 12-15 luni, urmată de un rapel
la vârsta de 6-7 ani (în clasa I).
O singură doză de vaccin este foarte eficientă împotriva rujeolei,
oreionului şi rubeolei, folosirea sa ducând la scăderea semnificativă a
incidenţei celor 3 boli.
Revaccinarea previne apariţia rujeolei, chiar şi la cei la care nu s-a
realizat seroconversia la prima vaccinare.
5. Hepatita acută virală B [67]
Obiective de morbiditate
Obiectiv pe termen mediu – reducerea cu 50% a portajului cronic de
HBV în populația generală până în anul 2015.
Obiectiv pe termen lung – stoparea transmiterii și eradicarea
infecției.
Ținte operaționale
Acoperirea vaccinală cu 3 doze de vaccin contra hepatitei B până la
vârsta de 2 ani să fie de cel puțin 95%, în fiecare județ.
Vaccinarea sistematică anti hepatită virală acută de tip B a fost
introdusă în anul 1989 în 23 de țări din lume și a continuat astfel că în anul
2013, 183 de țări vaccinează antihepatită B, iar media pe glob a acoperirii
vaccinale este de peste 80% . (Fig. 6)

36
Figura 6. Număr de ţări care au introdus vaccinarea anti hepatita B şi acoperirea vaccinală pe glob

În Europa vaccinarea împotriva hepatitei B este implementată în

toate țările, acoperirea vaccinală este destul de ridicată: Albania, Cehia,
Croația, Italia, Kazakhstan, Polonia, Portugalia, România, Rusia, Slovacia
prezintă pe toată perioada analizată valori peste 95% până la 99%.
Suedia prezintă cea mai mică valoare a acoperirii vaccinale, având în
vedere că a introdus vaccinarea împotriva hepatitei B mai târziu, însă e în
creştere: de la 2% în anul 2006 până la 30% în anul 2012. (Fig. 7)

37
 Figura 7. Acoperirea vaccinală anti Hepatita B, în Europa în perioada 2006 – 2012
În România, acoperirea vaccinală împotriva hepatitei virale de tip B
raportează valori peste ținta de 95% .

Vaccinarea antihepatită B este cuprinsă în grupul de vaccinuri

obligatorii în România deoarece CDC Atlanta consideră că infecţia cu virus
hepatitic B este practic endemică, fiind prezentă la toate grupele de vârstă.

38
 Numeroase studii au demonstrat că vaccinul anti-HB, administrat
copiilor cu mame AgHBs pozitive, are o eficacitate de 62-92% în funcţie de
doză, interval de administrare, tip de vaccin şi starea antigenului matern.
Eficacitatea imunizării folosind vaccinul combinat cu
imunoglobulină anti-HB (IGHB) este mai ridicată decât la vaccinul simplu.
Eficacitatea vaccinului se păstrează pe o perioadă ce variază între 3 şi
11-12 ani, în ciuda scăderii nivelului anticorpilor.
În România, vaccinul anti-HB se administrează la 2 ore de la naştere,
la 2 luni şi la 6 luni, urmat de un rapel la vârsta de 9 ani (în clasa a III-a).

1.5. PREVENŢIA ŞI COMBATEREA BOLILOR

TRANSMISIBILE

1.5.1. PREVENŢIA BOLILOR TRANSMISIBILE

Epidemiologia este o știință apărută primordial cu referire către

bolile infecțioase, este caracterizată pornind de la studiul cu prioritate al
epidemiilor, ca o disciplină ce studiază manifestările de masă ale acestor boli
[58].
Epidemiologia deține o metodologie care prin complexitatea ei
asociază studiile de observare directă în grupurile populaționale, fiind o
știință care abordează problemele de sănătate la nivelul colectivității,
populațional, cu o serie de deducții complexe, raționamente, concluzii,
generalizări, prognoze [58].
Studiul evoluției multianuale a morbidității bolilor în populațiile
expuse poate conduce spre supoziții, concluzii cu privire la etiologia lor

39
evoluția mjloacelor de prevenție, identificarea fenomenelor de masă, a
cauzelor ce au dus la apariția și evoluția în extensie a acestor fenomene.
De asemenea, prin studiul epidemiilor se pot identifica
modalitățile/împrejurările care au apărut fenomenele morbide în populația
respectivă, factorii care au determinat apariția lor.
Rezultatele observării și a corelațiilor realizate sunt folosite pentru a
institui cele mai potrivite mijloace de prevenție și de combatere.
Epidemiologia este un instrument de orientare a politicii medico-
sanitare a unei națiuni [58].
Epidemiologia are ca obiect de studiu grupuri populaționale,
utilizând metode caracteristice de raționament, aplicate la fenomenele
morbide din acea populație, raporturile dintre boala studiată și nu fenomene
de sănătate identificate, relația dintre diverși factori externi sau care țin de
populația însăși și fenomenele patologice înregistrate în populația
respectivă, frecvența acestora, evoluția bolilor, răspândirea în populație.
În baza acestor observații și concluzii sunt stabilite mijloace și
metode de reactualizare a acțiunii factorilor de agresiune identificați în
grupurile populaționale studiate, metode de identificare a proceselor
epidemiologice apărute și de lichidare a lor, deasemeni identificarea unei
prevenții eficiente prin elaborarea de programe de sănătate cu rol în protecția
populațională.
Epidemiologia folosește metode operaționale complexe
multidisciplinare, abordând procese morbide diverse în scopul identificării
mijloacelor de prevenție și combatere [58].

40
 Prevenţia în cazul bolilor transmisibile constituie totalitatea măsurilor
aplicate în absenţa bolilor respective, pentru a menţine această stare timp cât
mai îndelungat.
Ea asociază totalitatea măsurilor economice, sociale, medicale,
politice etc. incluse în Programele de Sănătate care au drept scop reducerea
riscurilor de apariţie şi extindere a bolilor în populaţie.
În cadrul prevenţiei se includ metodele şi mijloacele utilizate pentru a
identifica riscurile pentru sănătate, de a găsi mijloacele eficiente de
neutralizare şi de a depista populaţia ţintă expusă riscului.
Rolul lor primordial este de a aplica o strategie epidemiologică
optimă de prevenire și ținere sub control a bolilor transmisibile cu influență
pozitivă asupra factorilor determinanți și favorizanți ai PE, astfel încât să
poată fi instituite trei categorii de măsuri:
1. Îmbunătățirea rezistenței populației expuse factorilor de risc
externi și interni;
2. Creșterea calității mediului înconjurător și reducerea la extrem a
influenței factorilor de risc din mediu prin control asupra acestora (aer, apă,
aliment, vectori);
3. Îmbunătățirea modului de funcționare a sistemului de sănătate prin
elaborarea și funcționarea în condiții optime a 2 elemente:
 Sistemul în sine prin cele 3 nivele structurale;
 Programele de sănătate a populației adecvate atât bolilor
transmisibile cât și a celor netransmisibile.
Pentru o mai bună înțelegere prevenția cumulează toate activitățile
și acțiunile realizate în absența bolii, având ca scop mențiunea unei

41
asemenea situații un timp cât mai îndelungat, constituindu-se într-un
ansamblu de măsuri medicale, sociale, economice, politice, tehnice, transpuse
în programe speciale cu scopul de a reduce riscul de apariție și extindere a
unei boli în populația supusă acțiunilor preventive [58].
Prevenția are ca acțiuni primordiale:
1. Cunoașterea pentru sănătate a populațiilor studiate;
2. Neutralizarea acțiunii acestor riscuri;
3. Identificarea populațiilor expuse la acțiunea factorilor de risc;
4. Evitarea apariției și a constituirii proceselor epidemiologice.
În funcție de diverși factori și criterii, prevenția are o serie de trepte
și anume:
1. După obiectivele supuse rezolvării poate fi:
Prevenția primară are la bază Programele de sănătate,
supravegherea epidemiologică în populație, evaluarea în populație a
eficienței măsurilor medicale și social-economice instituite, măsurarea
gradului de protecție a sănătății realizată în populația studiată;
Prevenţia secundară are la bază studii tip screening, având ca scop
identificarea cazurilor sau grupurilor populaționale expuse agresiunii
factorilor externi sau interni cu efecte asupra stării lor de sănătate evidențiate
prin apariția unor dezechilibre reversibile în segmentul respectiv (stadiu de
preboală) stadiu în care nu apar manifestări clinice, dar necesită investigații
clinice și paraclinice;
Prevenția terțiară presupune apariția bolii respective în segmentul
populațional respectiv ce implică intervenția spitalului pentru terapii
reparatorii sau recuperatorii.

42
 2. După obiectivele și direcțiile de acțiune prevenția se adresează
celor 2 categorii de boli transmisibile și netransmisibile cu particularitățile și
modurile de acțiune specifice.
3. În funcție de programul prevențional necesar, prevenția
parcurge 3 etape:
Prevenția generală ce se adresează grupurilor populaționale extinse
cu potențial crescut pentru o anumită boală cu caracteristici specifice
măsurilor și mijloacelor necesare supravegherii și ținerii sub control a acelei
boli, identificarea și supravegherea factorilor de risc specifici, programe de
sănătate specifice.
Prevenția specială se adresează grupurilor populaționale sau
cazurilor expuse direct factorilor determinanți ai PE și care sub supraveghere
medicală pot suporta o intervenție directă sub forma antibioprofilaxiei,
chimioprofilaxiei, administrarea de Ig standard sau alte preparate biologice
cu efect asemănător.
Prevenția specifică se adresează grupurilor populaționale expuse,
eligibile, care pot suporta sub control medical, în funcție de situația
epidemiologică existentă, intervenții preventive specifice de tipul vaccinuri,
seruri, Ig specifice.
4. În relația cu forțele care generează prevenția, având în vedere
aspectul multidisciplinar, prevenția poate fi :
a) medico-sanitară;
b) socio-economică;
c) populațională.

43
 1.5.2. COMBATEREA ÎN BOLILE TRANSMISIBILE

În acest context, instrumentul de bază al prevenției în realizarea

programelor de sănătate populaționale, îl constituie supravegherea
epidemiologică.
Acest proces face referire la sănătatea publică și este total diferit de
supravegherea medicală, fenomen adresat individului.
Supravegherea epidemiologică se adresează sănătății publice și
reprezintă un sistem, proces continuu, sistematic de colectare, prelucrare,
analiză, interpretare a datelor referitoare la sănătatea populației studiate,
feedback-ul concluziilor obținute și inițierea și instituirea, aplicarea
măsurilor de intervenție ce se impun pentru menținerea stării de sănătate și
îndepărtarea efectelor procesului epidemiologic constituit.
Finalitatea supravegherii este deci aplicarea rezultatelor obținute în
procesul de prevenire și control al bolilor supuse supravegherii.
Supravegherea ca metodologie este un studiu observațional, definit
ca o acțiune dinamică, actuală la momentul desfășurării, având scop bine
definit, cu rezultate concrete reflectate în intervenția de sănătate publică
practicată cu eficiență superioară în starea de sănătate a grupului
populațional expus, considerat populație țintă, comparativ cu starea de
sănătate anterioară.
Supravegherea epidemiologică realizează controlul eficient și
imediat asupra unei boli transmisibile, reflectat în rezultatele optime de

44
prevenție obținute. Poate fi atât o activitate cotidiană, cât și una de
intervenție de urgență, când apar noi situații de sănătate publică.
Activitatea de bază a supravegherii epidemiologice o reprezintă
constituirea bazelor de date cu informații standardizate, care prelucrate,
interpretate să conducă la concluzii clare privind starea de sănătate într-o
populație dată, concluzii ce urmează a fi diseminate, difuzate către cei ce au
contribuit la constituirea bazelor de date precum și către cei care au puterea
legislativă și cunoștințele necesare pentru a constitui sistemele ce stau la
baza programelor de sănătate cu rol în prevenția și controlul bolilor studiate.
Prin supravegherea epidemiologică se asigură cunoașterea
problemelor de sănătate publică prin studiul diverselor elemente specifice
astfel:
 cunoașterea evoluției istorice, multianuale a diverselor boli prin
studiul curbelor de morbiditate specifice;
 analiza evoluției diverselor boli în funcție de o serie de parametri
precum: timpul, locul, populația respectivă;
 cercetarea evoluției PE specific în populația supravegheată, cu
evidențierea diverselor modificări ce apar evolutiv;
 surprinderea modificărilor ce apar în starea de sănătate a populației
țintă;
 identificarea modificărilor caracteristice agenților patogeni implicați
în etiologia stării morbide studiate;
 practicarea de intervenții noi în asistența de sănătate și relația
epidemiologică cu evoluția unor boli și starea de sănătate a populației

45
 studiate și practicarea unei intervenții de sănătate publică, ce au la bază
priorități bugetare, instituirea de noi strategii;
 verificarea unor ipoteze;
 arhivarea datelor privind evoluția unei boli la nivel populațional.
Combaterea în bolile infecțioase are la bază realizarea anchetei
epidemiologice care va permite depistarea, izolarea și raportarea nominală a
cazurilor.
Ancheta epidemiologică are ca scop luarea măsurilor de urgență pentru
limitarea extinderii bolilor.
Depistarea, diagnosticarea cazurilor se face conform metodologiilor
pentru fiecare boală.
Declararea cazurilor se realizează conform Ord MS nr. 1466/2008,
respectându-se circuitul informațional specific.
Întreprinderea de măsuri pentru protecția mediului prin decontaminare,
dezinfecție cu mijloace specifice conform legislației în vigoare.
Măsuri față de contacți: identificare contacți de familie și de
colectivitate.
Măsuri de profilaxie: monitorizare clinică, antibioprofilaxie, vaccinări
în focar.

1.7. SISTEMUL INFORMAŢIONAL ÎN BOLILE

TRANSMISIBILE

Orice sistem de supraveghere se bazează pe existența unei metodologii

de obținere a datelor necesare funcționării sale, sursele de date fiind variate,

46
iar modalitățile de raportare trebuiesc structurate printr-un sistem legislativ
oficial.
Deasemeni trebuie să existe siguranța realității, veridicității,
informațiilor culese în concordanță cu fenomenele studiate, orientarea lor cu
preponderență spre populația țintă expusă direct, să evidențieze fenomenele
respective.
Modul de obținere a datelor necesare se va realiza uniform pentru toate
informațiile, sistematic și constant.
Furnizorii de date pot fi la nivel național sau la nivel districtual,
județean pentru România.
Cointeresarea lor în furnizarea în mod constant a datelor privind
patologiile înregistrate la nivelul lor se poate realiza:
 fie prin coplată, ceea ce necesită resurse suplimentare, cu
obținerea de informații parțiale în funcție de buget;
 fie prin crearea unui sistem legislativ care determină
obligativitatea raportărilor și care poate determina diverse adversități din
partea furnizorilor de servicii, sau falsificarea unor diagnostice, pentru a
evita sistemul [58].
Bolile transmisibile se raportează atat la nivel national, cât și
internațional, Organizația Mondială a Sănătății impunând un sistem bine pus
la punct conform căruia se stabilesc modalitățile de comunicare și circuitul
informational pentru fie care tip de situatie în parte [22].
1. Raportare a cazurilor de boală ce cuprinde diagnosticul, date
personale despre bolnav (nume, vârsta, sex, domiciliu, loc de
muncă/colectivitate, data îmbolnăvirii, data depistării, data izolării după caz,

47
alte elemente necesare anchetei epidemiologice: tratament, istoric,
antecedente, relații epidemiologice, existența factorilor de risc. Modalitățile
de raportare sunt stabilite în fiecare țară în funcție de boală, criterii
epidemiologice, etc.
2. Raportare a epidemiilor sau diverselor evenimente de sănătate
publică, în cazul în care:
 se înregistrează un exces de morbiditate cu influențe negative
asupra populației expuse chiar dacă bolile respective nu se
încadrează în lista bolilor cu acel tip de raportare;
 se înregistrează o nouă etiologie, necunoscută sau în cazul
bolilor noi sau reemergente;
Conform manualului de management al bolilor transmisibile, ar exista
5 clase de rapoarte și anume:
1.boli sub supraveghere OMS;
2.raport de caz solicitat de câte ori apare boala;
3.boli raportabile selective în zone endemic cunoscute;
4.raport obligatoriu în caz de epidemii (TIA, boli cu etiologie
necunoscută);
5.rapot nejustificat în mod normal (cazuri rare sporadic fără transmisie
de la om la om sau epidemiologic nu necesită măsuri de control (IACRS).
4. Evaluarea şi managementul riscului presupune:
 Evaluarea se referă la caracteristici ale pericolului și a
expunerii, ale vulnerabilității, ale riscului în general și la analiza riscului;
 Managementul riscului are în vedere identificarea riscului
pentru a evita epidemia, măsuri de prevenție pentru toate verigile procesului

48
epidemiologic, cu efect final pe reducerea impactului socio-economic prin
monitorizarea fenomenelor și modificarea răspunsului;
 Comunicarea riscului constă în oferirea de informații necesare
privind fenomenul în scopul inițierii de decizii referitoare la populația la
risc, la factorii politici și de guvernare, momentul fiind sau înainte de
apariția epidemiei sau în timpul acesteia, având drept scop reducerea
impactului social, economic și politic al fenomenului.
1. Raportarea unor date de laborator, [58] selectiv în funcție de
importanța epidemiologică a etiologiei bolilor transmisibile supravegheate.
Se pot raporta fie agenții etiologici identificați fie rezultatele diagnosticului
serologic realizat. Trebuie stabilit nivelul de competență al laboratoarelor în
funcție de structură, dotare cu aparatură, personal calificat, tehnici
standardizate de laborator pentru diagnosticul bolilor transmisibile, întrucât
diagnosticul de laborator este unul din elementele esențiale ale unui sistem
de supraveghere și control fiind utilizat atât la nivel național cât și
internațional. Deasemeni se iau în considerare și alte elemente ce pot
influența rezultatele investigațiilor de laborator precum: tipul de probe,
metode de recoltare, calitatea prelevatelor, modalități de transport și
conservare probe, tipul de prelevat și momentul realizării recoltei.
2. Raportarea vaccinărilor, are în vedere o raportare numeric
propriu-zisă pe categorii de vaccinuri și populație eligibilă, precum și o
raportare a acoperirii vaccinale la diferite intervale de la vaccinările primare,
pe diverse grupe de vârstă. Face obiectul capitolului despre vaccinuri și
vaccinări.

49
  Ministerul Sănătăţii emite Ordinul 1234 din 3 august 2011 privind
instituirea metodologiei de raportare on-line în Registrul unic de vaccinări
publicat în Monitorul Oficial 564 din 9 august 2011.
Prin dispozițiile acestui ordin se instituie metodologia de raportare on-
line în Registrul unic de vaccinări, utilizând un sistem informatic unic la
nivel național. Aplicația software dedicată este denumită Registrul
Electronic Național de Vaccinări.
Furnizorii de servicii medicale implicate în aplicarea sa sunt medicii
din maternități, cabinete medicale individuale și cabinete medicale școlare,
indiferent de forma de organizare a asistenței medicale în cadrul sistemului
public sau privat și indiferent de casa de asigurări sociale de sănătate cu care
au încheiat contract de furnizare de servicii medicale, ce au obligația de a
asigura vaccinarea corectă a copiilor și de a introduce în Registrul Electronic
Național de Vaccinări datele privind vaccinările efectuate în cadrul PNI.
Registrul Electronic Național de Vaccinări este în proprietatea și în
administrarea Institutului Național de Sănătate Publică prin Centrul Național
de Supraveghere și Control al Bolilor Transmisibile, coordonatorul tehnic
național al Programului Național de Imunizări.
Registrul Electronic Național de Vaccinări reprezintă baza tehnică de
date privind vaccinările copiilor și adolescenților din România, structurată
pe înregistrări individuale, cu asigurarea confidențialitătii datelor cu caracter
personal conform Ordinului M.S. 1234/2011.
Medicii implicați în sistem au obligația de actualiza lunar baza de date
a Registrului Electronic Național de Vaccinări, introducând până la data de 5
a fiecărei luni datele aferente lunii precedente.

50
 Direcțiile de sănătate publică județene și a municipiului București,
centrele regionale de sănătate publică din București, Cluj, Iași și Timișoara,
Centrul național de supraveghere și control al bolilor transmisibile, precum
și Direcția sănătate publică și control în sănătate publică din Ministerul
Sănătății vor putea accesa analizele lunare, trimestriale și anuale ale datelor
înregistrate în teritoriul arondat și vor elabora măsurile necesare conform
competențelor.
Ministerul Sănătăţii emite și Ordinul nr. 1147 din 08/07/2011 Publicat
în Monitorul Oficial, Partea I nr. 515 din 21/07/2011 privind aprobarea
modelului Carnetului de vaccinări.
Carnetul de vaccinări va fi eliberat aparţinătorului legal al copilului, la
ieşirea din maternitate.
Vaccinările vor fi înregistrate obligatoriu în carnetul de vaccinări de
către unitatea medicală care efectuează vaccinarea.
În situaţia administrării de vaccinuri combinate se va completa data
vaccinării pentru fiecare dintre antigenele conţinute de acesta, în rubricile
corespunzătoare.
La înscrierea în colectivitate se va solicita obligatoriu prezentarea
carnetului de vaccinări.
Vaccinările vor fi programate de către medicul de familie, conform
calendarului de imunizări din România.
Carnetul de vaccinări va fi solicitat de către medicul de familie, la
fiecare consultaţie.
Din anul 1999 Ministerul Sănătății introduce noi grupe de vârstă,
conform recomandărilor OMS, mai detaliate decât cele anterioare: sub 1 an,

51
1, 2, 3, 4, 5-9, 10-14, 15-19, 20-24, 25-34, 35-44, 45-54, 55-64, 65-74, 75-
84, 85 și peste ani.
În prezent legislația în vigoare a fost stabilită în concordanță cu
prevederile legislației europene și internaționale cele mai importante
organisme fiind Comisia Europeană, ECDC (Centrul European de boli
transmisibile), OMS, CDC Atlanta pentru America și altele.
Tot în anul 2000 prin Ordinul M.S.Nr. 588/2000, Ministerul Sănătății
decide stabilirea unor categorii de boli pentru care raportarea testărilor de
laborator este obligatorie. Conform acestui ordin valabil și în prezent, toate
laboratoarele medicale au obligația de a raporta lunar în primele 10 zile din
luna următoare la DSPJudețean/București numărul de testări efectuate, nr.
teste pozitive pe sexe, mediu U/R, grupele de vârstă OMS, pentru: Hepatita
A, B, C, D, E, G, angina streptococică, sifilis, gonoree, infecția genitală cu
chlamydii, infecția HIV.
DSPJudețean/București raportează trimestrial la Ministerul Sănătății.
Testările HIV realizate de laboratoarele spitalelor, inclusive de boli
infecțioase, se raportează la laboratorul de referință din Institutul de Boli
Infecțioase Prof. Matei Balș, care comunică trimestrial la Ministerul
Sănătății.
La Institutul Cantacuzino București se comunică de către laboratoare
semestrial nr. de microorganisme izolate și identificate și rezultatele
antibiogramelor, care la rândul său comunică tot semestrial la Ministerul
Sănătății o analiză a situațiilor prezentate și anual o retroinformare spre
DSPJ .

52
 În concordanță cu recomandările Comisiei Europene și OMS în anul
2003 Ministerul Sănătății emite Ordinul nr 1163 privind aprobarea
definițiilor de caz utilizate în sistemul național de supraveghere și control al
bolilor transmisibile.
Definițiile de caz pentru bolile transmisibile conțin trei tipuri de
criterii:
 Criterii clinice ce definesc elementele cele mai caracteristice
clinic pentru fiecare boală;
 Criterii de laborator specifice pentru boala respectivă putând fi
bacteriologice, parazitologice, serologice, paraclinice;
 Criterii epidemiologice care fac referire la legatură
epidemiologică între cazuri.
Clasificarea cazurilor se face pe trei categorii:
 Posibil, care are criterii clinice;
 Probabil, cu criterii clinice și criterii epidemiologice;
 Confirmat, caz ce îndeplinește criterii clinice și de laborator și
+/- criterii epidemiologice.
Aceste criterii variază în funcție de boală și situația epidemiologică.
Confirmarea cazurilor impune criteriul de laborator specific. Ordinul
precizează definițiile de caz pentru bolile prevenibile prin vaccinare, boli cu
transmitere digestivă, parenterală, respiratorie, cutanată, ITS, boli cu
transmitere prin alimente, apă, vectori, zoonoze.
În urma desfășurării unui Proiect European Ministerul Sănătății aprobă
lista bolilor transmisibile prioritare în România conform Ordinului M.S.nr.
860/2004 (Anexa nr. 1).

53
 Având în vedere gravitatea unora din bolile transmisibile și necesitatea
de măsuri urgente, imediate, a condus la Ordinul M.S. nr. 883/2005, privind
aprobarea Metodologiei de alertă și răspuns rapid în domeniul bolilor
transmisibile, conținând un ansamblu de proceduri ce se vor întreprinde
pentru prevenirea răspândirii și controlul izbucnirilor epidemic.
Obiectivele epidemiologice se referă la:
Identificarea cât mai precoce a îmbolnăvirilor prin boli transmisibile
cu potențial mare de răspândire rapidă în scopul evitării apariției
fenomenelor epidemice sau limitării lor;
Monitorizarea morbidității prin aceste boli pentru a evalua măsurile de
control și utilizare resurse.
Ordinul cuprinde entitătile ce fac parte din lista bolilor transmisibile
cu potențial mare de răspândire rapidă, definițiile de caz și stabilește
pragurile de alertă. (Tabel 2)
LISTA BOLILOR INCLUSE ÎN SISTEMUL DE ALERTĂ
PRECOCE ŞI RĂSPUNS RAPID:
1. Variola
2. Pesta
3. Febre acute hemoragice
4. SARS
5. Boli/sindroame definite în grupul “orice eveniment nou neaşteptat”:
 diaree acută apoasă (suspiciune holeră)
 diaree acută cu sânge
 diaree acută
 sindrom icteric acut

54
  infecţii acute de căi respiratorii inferioare
 suspect rujeolă
 suspect meningită/encefalită
 suspect malarie
 febre de origine necunoscută
 boală necunoscută apărută în cluster
Tabel 2. Definiții de caz și praguri de alertă
Boala/sindromul Definiție de caz
Febre acute hemoragice Debut acut cu febră şi
oricare dintre următoarele :
rash hemoragic sau
purpuric, vărsătură cu
sânge, tuse cu sânge, scaune
cu sânge, epistaxis, alt
simptom hemoragic
Diaree acută apoasă Diaree acută apoasă cu
(suspiciune de holeră) deshidratare severă la
pacient cu vârsta peste 5 ani
Diareea acută cu sânge Diaree acută cu sânge
vizibil
Diaree acută Cel putin 3 scaune moi în
ultimile 24 ore cu/fără
deshidratare
55
Pragul de alertă
1 caz sau deces cu
suspiciune de cauză
specifică
-1 deces la pacient în vârstă
de 5 ani sau peste ;
-cluster de 5 cazuri în
aceeaşi săptămână la
pacienţi 5 ani şi peste
-cluster de 5 cazuri în
aceeaşi comunitate/
colectivitate într-o
săptamână
-dublarea cazurilor în 2
săptămâni consecutive
- creşterea de 1,5 ori a
numărului de cazuri faţă de
media cazurilor din 3

Sindrom icteric acut
Infecţii acute de căi
respiratorii inferioare
Suspect rujeolă
Apariţia bruscă a icterului la
nivelul pielii sau mucoasei
oculare
Febră peste 38˚C, tuse sau
dificultate în respiraţie şi
polipnee (peste 50
respiraţii/ min la copil 2-11
luni; peste 40 resp./min la
copil 1-5 ani)
Febră cu rash şi unul dintre
următoarele : tuse, coriză,
conjunctivită
săptămâni anterioare (la
raportarea de miercuri)
- cluster de 5 cazuri într-o
colectivitate existentă sau
nou formată
într-o săptamână
-creşterea de 1,5 ori a
numărului de cazuri faţă de
media cazurilor din 3
săptămâni anterioare (la
raportarea de miercuri)
1 caz într-o comunitate/
colectivitate existentă sau
nou formată
* conform sistemului de
supraveghere actual

În Ordin se menționează faptul că supravegherea PAF face parte din

sistemul de alertă precoce.
Pentru variolă, pestă, antrax, botulism, SARS pragul de alertare este de
1 caz sau 1 deces cu suspiciunea de boală, comunicat IMEDIAT de medicul
specialist de boli infecţioase.
Sunt stabilite responsabiliăți pentru fiecare tip de furnizori de servicii
medicale.
Asistența medicală primară → detectare caz → raportare telefonică la
DSPJ → trimitere spital boli infectioase « suspiciune (boală) în cadrul
sistemului de alertă şi răspuns rapid » → Întocmire Raport de Alertă, la
atingerea pragului de alertă și anunțare telefonică la DSPJ (Anexa nr. 2).
Spitalul → confirmă/infirmă cazul → notifică, raportează la
DSPJ/raportare zilnică. DSPJ → Ancheta epidemiologică → infirmă
atingerea pragului de alertă. → confirmă atingerea pragului de alertă →

56
Raport Preliminar de Alertă Epidemiologică → Institutul de sănătate publică
regional → în 24 ore → Centrul pentru prevenirea și controlul bolilor
transmisibile.
ISP regionale coordonează/participă la implementare, evaluare planuri
de măsuri la nivel județean, alertare județe vecine la risc.
Centrul pentru prevenirea și controlul bolilor transmisibile: analiză
rapoarte, coordonare, verificare implementare măsuri, anunțare Ministerul
Sănătății, instituire Registru național de Alertă Epidemiologică.
Menținerea circuitului informațional și realizarea feed-back-ului
informațiilor. Evaluare anuală a activității.
Ministerul Sănătății din România împreună cu Centrul Național de
Supraveghere și Control al Bolilor Transmisibile au pus la punct o legislație
în acord cu prevederile internaționale, astfel încât începând cu anul 2007 s-
au elaborat bazele sistemului de raportare pentru țara noastră.
Guvernul României publică în 13 iunie 2007 HG Nr. 589, privind
stabilirea metodologiei de raportare și de colectare a datelor pentru
supravegherea bolilor transmisibile, publicată în Monitorul Oficial
Nr.413/20 iunie 2007.
Scopul acestui act normativ este de a implementa sistemul de alertă
precoce și răspuns rapid în prevenirea și controlul bolilor transmisibile și
aprobă fișa unică de raportare (Anexa nr. 3).
Prin această modalitate se prevăd și bolile cu raportare telefonică
imediat după depistare pe circuitul Direcției de Sănătate Publică Județene
(DSP)/Municipiul București, aceste boli având indicativul (T) pe fișa de

57
raportare. Activitatea este obligatorie pentru toți furnizorii de servicii
medicale de la nivel județean, local.
Fișa conține toate bolile transmisibile raportabile. În cazul emiterii
suspiciunii/confirmării cazului de boală transmisibilă toți furnizorii de
servicii medicale au obligația de a completa fișa unică de raportare și de a o
transmite în termen de 5 zile de la depistare/confirmare la DSP Județean,
prin fax sau curier rapid, în prezent și on line.
În cazul bolilor pentru care există o metodologie separată de
supraveghere și raportare precum infecția HIV, TBC, ITS și altele se
folosesc pe lângă fișa unică și formularele speciale din legislație.
Ordinul M.S. nr. 1466/2008 cuprinde norme pentru aprobarea
circuitului informațional al Fișei unice de raportare a bolilor transmisibile,
ordin aplicabil și obligatoriu pentru toți furnizorii de servicii medicale,
indiferent de forma de organizare și sistem public sau privat.
CIRCUITUL INFORMAŢIONAL al fișei unice de raportare a bolilor
transmisibile, presupune:
- DSPJ devine punctul focal județean de colectare date pentru bolile
transmisibile, asigurând împreună cu Institutele Regionale o preluare
continuă a datelor.
- Registrul unic de boli transmisibile județean întocmit electronic și
suport de hârtie, întocmit și gestionat de DSPJ activitatea fiind coordonată de
medic epidemiolog.
Metodologia de raportare conform ordinului prevede:
Raportarea cazurilor de boli transmisibile se face prin fișa unică ce se
transmite la 5 zile de la confirmare caz, cu raportare lunară;

58
 Cazurile speciale pe categorii prevăd:
Ord MS Nr. 1466/2008
ART. 6
(1) Pentru cazurile suspecte de: poliomielită cu virus sălbatic, gripa
umană cauzată de un nou subtip de virus gripal, holeră, pestă, febre virale
hemoragice (Lassa, Ebola, Marburg), febra galbenă, variola, varioloid, boli
infecțioase cu etiologie necunoscută, eveniment neobișnuit/neașteptat și
sindrom acut respirator sever (SARS), toți furnizorii de servicii medicale vor
informa imediat telefonic autoritatea de sănătate publică județeană/a
municipiului București (Anexa nr. 4).
(2) Confirmarea cu laboratorul a cazurilor suspecte pentru bolile
prevăzute la alin. (1) se va efectua numai în cadrul laboratoarelor de referintă
din cadrul Institutului Național de Cercetare-Dezvoltare pentru
Microbiologie și Imunologie "Cantacuzino" București.
(3) Datele minime care vor fi transmise telefonic imediat de către toți
furnizorii de servicii medicale la autoritatea de sănătate publică județeană/a
municipiului București sunt următoarele: numele, prenumele, adresa,
localitatea de domiciliu, localitatea/țara de incubație, data nașterii, sexul,
ocupația, locul de muncă/colectivitate, data debutului bolii, data depistării,
date privind izolarea în spital, data decesului (dacă este cazul).
(4) Autoritatea de sănătate publică județeană/a municipiului București
informează imediat telefonic Biroul de evenimente de sănătate și alertă
precoce din cadrul Institutului de Sănătate Publică București - Punct focal
pentru Regulamentul sanitar internațional 2005 (RSI), care, împreună cu

59
Centrul pentru Prevenirea și Controlul Bolilor Transmisibile, verifică
informația primită.
(5) Biroul de evenimente de sănătate și alertă precoce decide
notificarea la Organizația Mondială a Sănătății și asigură informarea
Ministerului Sănătății Publice - Autoritatea de Sănătate Publică, precum și,
după caz, a Institutului Național de Boli Infecțioase "Prof. dr. Matei Balș"
București.
ART.7
(1) Pentru cazurile suspecte/confirmate de: boala meningococică,
encefalite transmise prin vectori/West Nile, tetanos, tetanos neonatal,
rujeola, difterie, infecție rubeolică congenitală a nou-născutului, infecția cu
E. Coli enterohemoragic EHEC, febrele tifoide și paratifoide, botulism,
listerioza, leptospiroza, meningite virale, meningita tuberculoasă,
legioneloza, ornitoza/psitacoza, antrax, bruceloza acută, tularemie, encefalite
infecțioase primare, malarie, lepra, tifos exantematic/Brill, denga, reacții
adverse postvaccinale și indezirabile, toți furnizorii de servicii medicale vor
informa telefonic, imediat la depistare, autoritatea de sănătate publică
județeană/a municipiului București (Anexa nr. 4).
(2) Datele minime ce vor fi transmise telefonic de către toți furnizorii
de servicii medicale la autoritatea de sănătate publică judeteană/a
municipiului București sunt următoarele: numele, prenumele, adresa,
localitatea/țara de incubație, data nașterii, sexul, ocupația, locul de
muncă/colectivitate, data debutului bolii, data depistării, date privind
izolarea în spital, data decesului (dacă este cazul).

60
 (3) Autoritatea de sănătate publică județeană/a municipiului București
informează telefonic, în termen de 24 de ore, institutul regional de sănătate
publică, iar acesta informează telefonic imediat Centrul pentru Prevenirea și
Controlul Bolilor Transmisibile.
(4) Centrul pentru Prevenirea și Controlul Bolilor Transmisibile
asigură informarea Autorității de Sănătate Publică din Ministerul Sănătății
Publice, după verificarea și evaluarea importanței epidemiologice a
problemei, împreună cu Biroul de evenimente de sănătate și alertă precoce
din cadrul Institutului de Sănătate Publică București - Punct focal pentru
Regulamentul sanitar internațional 2005 (RSI), care decide notificarea la
Organizația Mondială a Sănătății.
(5) Orice comunicare telefonică se va face ulterior în scris, prin orice
mijloc care asigură confirmarea primirii acesteia.
ART. 8
(1) Funcția de răspuns este asigurată la nivel local și regional prin
intermediul echipelor locale, respectiv regionale de intervenție, formate din
medici specialiști în epidemiologie, microbiologie, boli infecțioase și, după
caz, în alte specialități medicale, din cadrul autorităților de sănătate publică
județene/institutelor de sănătate publică regionale, în colaborare cu toți
furnizorii de servicii medicale din teritoriul afectat.
(2) Funcția de răspuns la nivel național este asigurată de Ministerul
Sănătății Publice - Autoritatea de Sănătate Publică, prin echipa națională de
intervenție, formată din specialiștii Centrului pentru Prevenirea și Controlul
Bolilor Transmisibile, Biroului de evenimente de sănătate și alertă precoce
din cadrul Institutului de Sănătate Publică București, precum și ai Institutului

61
Național de Boli Infecțioase "Prof. dr. Matei Balș" București și ai
Institutului Național de Cercetare Dezvoltare pentru Microbiologie și
Imunologie "Cantacuzino" București.
ART. 9
(1) Cazurile de gripă, infecții acute ale căilor respiratorii superioare și
inferioare, boala diareică acută infecțioasă (BDA), angina streptococică,
varicela, giardioza, mononucleoza infecțioasă, cherato-conjunctivita
epidemică, infecții nosocomiale (toate manifestarile clinice) și rezistența
microbiană vor fi raportate statistic, numeric, lunar, la autoritatea de sănătate
publică județeană/a municipiului București, defalcat pe factori caracteristici
epidemiologici, de către toti furnizorii de servicii medicale (Anexa nr. 5).
(2) Cazurile de gripă, infecții acute ale căilor respiratorii superioare și
inferioare, boala diareică acută infecțioasă (BDA), encefalite transmise prin
vectori cu virusul West Nile, precum și alte boli transmisibile, stabilite de
Centrul pentru Prevenirea și Controlul Bolilor Transmisibile în funcție de
specificul evoluției epidemiologice și aprobate de Autoritatea de Sănătate
Publică din cadrul Ministerului Sănătății Publice, vor fi raportate statistic,
numeric, săptămânal, conform metodologiilor specifice de supraveghere
sezonieră, la autoritatea de sănătate publică județeană/a municipiului
București, defalcat pe factori caracteristici epidemiologici, de către toți
furnizorii de servicii medicale (Anexa nr. 5).
ART. 10
Pentru toate bolile transmisibile se vor trimite în termen de maximum
5 zile fișele unice de raportare, prin orice mijloc ce asigură confirmarea
primirii acestora, la autoritatea de sănătate publică județeană/a municipiului

62
București, care asigură verificarea și validarea clasificării cazurilor de boală
transmisibilă ca suspecte, probabile sau confirmate.
ART. 11
Duplicatele fișelor unice de raportare, cu datele de identitate protejate,
vor fi trimise săptămânal la institutul de sănătate publică regional, în scopul
verificării și validării conform definițiilor de caz.
ART. 12
Baza de date județeană/a municipiului București este transmisă
electronic, săptămânal, în fiecare zi de miercuri pentru săptămâna precedentă
la institutul de sănătate publică regional, care o centralizează și o trimite la
Centrul pentru Prevenirea și Controlul Bolilor Transmisibile în ziua
următoare (în fiecare zi de joi pentru săptămâna precedentă).
ART. 13
Centrul pentru Prevenirea și Controlul Bolilor Transmisibile, în
calitate de structură competentă pentru supravegherea bolilor transmisibile,
desemnată de Ministerul Sănătății Publice, raportează la Centrul European
pentru Prevenirea și Controlul Bolilor (ECDC) bolile transmisibile aflate sub
incidența Deciziei 2.119/98/CE, cu modificările ulterioare, după validarea
națională a cazurilor.
ART. 14
(1) Institutele de sănătate publică regionale elaborează rapoarte
trimestriale și anuale de analiză regională, pe care le trimit Centrului pentru
Prevenirea și Controlul Bolilor Transmisibile.
(2) Centrul pentru Prevenirea și Controlul Bolilor Transmisibile
elaborează rapoarte trimestriale și anuale de analiză națională, pe care le

63
trimit Autorității de Sănătate Publică din cadrul Ministerului Sănătății
Publice.
(3) Biroul de evenimente de sănătate și alertă precoce din cadrul
Institutului de Sănătate Publică București - Punct focal pentru Regulamentul
sanitar internațional 2005 (RSI) elaborează analiza anuală a alertelor
naționale și internaționale înregistrate și a capacității de reacție, pe care le
trimite Autorității de Sănătate Publică din cadrul Ministerului Sănătății
Publice.
ART. 15
Centrul pentru Prevenirea și Controlul Bolilor Transmisibile, Biroul de
evenimente de sănătate și alertă precoce din cadrul Institutului de Sănătate
Publică București, precum și institutele de sănătate publică regionale asigură
pregătirea personalului din cadrul autorităților de sănătate publică județene
și a municipiului București, iar autoritatea de sănătate publică județeană/a
municipiului București asigură pregătirea furnizorilor de servicii medicale de
pe teritoriul județului/municipiului București, în vederea implementării
circuitului informațional și al managementului sistemului informațional de
alertă și răspuns rapid la evenimente de sănătate publică.
ART. 16
Ministerele și instituțiile cu rețele sanitare proprii vor transmite, prin
direcțiile de specialitate, informațiile privind bolile transmisibile către
autoritatea de sănătate publică județeană sau a municipiului București, cu
respectarea prevederilor prezentului ordin.
Guvernul României publică în 2013 HG nr. 320 privind aprobarea
Planului național de intervenție pentru prevenirea îmbolnăvirii în masă a

64
populației generate de epidemii și pandemii, se declară activitatea de
prevenire a îmbolnăvirii în masă a populației generate de epidemii și
pandemii și intervenția rapidă și eficientă în aceste urgențe majore ca tip de
serviciu de interes economic general.
Se încredințează serviciul de interes economic general Institutului
Național de Cercetare Dezvoltare pentru Microbiologie Cantacuzino.

CAPITOLUL 2
SUPRAVEGHEREA EPIDEMIOLOGICĂ ÎN
BOLILE CU TRANSMITERE RESPIRATORIE

2.1. GRIPA ŞI INFECŢIILE RESPIRATORII ACUTE

2.1.1. GENERALITĂŢI

Gripa este o boală infecțioasă acută, determinată de virusul gripal cu

mai multe serotipuri (A,B,C), caracterizată clinic prin manifestări respiratorii
si generale severe, iar epidemiologic printr-o mare contagiozitate, cu apariția
de epidemii la intervale de 3-5 ani si pandemii la intervale de 10-40 de ani
[106].
Morbiditatea este reprezentată de frecvența unei anumite boli sau
unui anumit grup de boli într-o populație dată, într-un teritoriu, în anumite
intervale de timp, pe grupe de vârstă, sexe, profesie.

65
 Indicatorii de morbiditate generală sunt deosebit de valoroși în
aprecierea evoluției bolilor infecțioase, pentru stabilirea și verificarea
eficienței măsurilor antiepidemiologice.
În cadrul morbidității prin boli acute, infecțiile acute respiratorii,
ocupă primul loc, aproximativ 80% dintre acestea având o cauză virală
(peste 200 de virusuri), aproximativ 50% din populația globului este expusa
la numeroase infecții epidemice, aproape 4 milioane de copii decedează
anual prin infecții acute ale căilor respiratorii inferioare.
Pandemiile de gripă au determinat în decursul istoriei o explozie a
îmbolnăvirilor și deceselor și de aceea cunoașterea efectelor economice și
sociale a îmbolnăvirilor prin această boală, a istoricului acestor evenimente
epidemiologice, impune factorilor de decizie politici și sanitari luarea unor
măsuri în perioada interpandemică.
Globalizarea schimburilor economice, turismul, mijloacele moderne
de transport, migrațiile și emigrațiile, numeroasele zone de calamități
naturale sau induse de om (conflicte armate cronice, zonale), facilitează
contactul direct și apropiat interuman ceea ce determină și va determina în
continuare, posibilitatea transferului rapid de agenti infectanți interuman, pe
distanțe mari, într-o unitate de timp extrem de mică.
Având în vedere aceste lucruri, evoluția îmbolnăvirilor prin gripa
umană, apariția și repetabilitatea periodică a îmbolnavirilor prin această
afectiune și de asemenea conotațiile acestei boli cu gripa aviară și cu
sindromul acut respirator sever, duc la consecințe catastrofale din punct de
vedere economic și demografic, astfel fiind necesare luarea unor măsuri
adecvate de către Organizația Mondială a Sănătății față de gripa umană.

66
 La nivel mondial, epidemiile de gripă continuă să reprezinte o
importantă problemă de sănătate publică, deoarece impactul economic al
gripei și infecțiilor acute ale căilor respiratorii superioare în sezonul rece
implică următoarele:
 Aceste boli reprezintă principala cauză a absenteismului la locul de
muncă;
 Crește foarte mult numărul zilelor de spitalizare acordate bolnavilor
și costurile aferente;
 Cresc exploziv cheltuielile pentru ingrijirea bolnavilor nespitalizați și
se reduce productivitatea la locul de muncă (cu până la 50%) la cei
ce nu sunt recuperați complet, dar lucrează;
 Cresc fondurile necesare plății orelor suplimentare efectuate de
personalul sănătos care lucrează pentru suplinirea celui bolnav [78].
Gripa este o viroză respiratorie acută, cu mare difuzabilitate in
populație, cauzată de unul dintre cele 3 tipuri de virus gripal: A, B, C, având
deseori evoluție epidemiologică epidemică, iar la anumite intervale
manifestându-se pandemic.
De-a lungul anilor, încă din cele mai vechi timpuri și până în prezent,
gripa a atras atenția prin masivitatea epidemiilor și pandemiilor.
La nivelul Uniunii Europene, boala este raportabilă săptămânal (la
European Influenza Surveillace System) în perioadele de supraveghere.
Conform Ordinului MSP 1466/20.08.2008, cazurile de gripă și infecții acute
respiratorii vor fi raportate statistic, numeric, săptămânal, conform
metodologiei de supraveghere și numeric, statistic, lunar, defalcat pe factori
caracteristici epidemiologici, de către toți furnizorii de servicii medicale.

67
 Gripa se codifică conform CIM10: J10 -11:
J10.0 - gripa cu pneumonie cu virus gripal identificat
J10.1 - gripa cu alte manifestări respiratorii cu virus gripal identificat
J10.8 - gripa cu alte manifestări cu virus gripal identificat
J11 - gripa cu virus neidentificat, în context epidemiologic
Infecțiile cauzate de virusurile gripei ocupă un loc dominant in
patologia infecțioasă, urmare a unor valori de morbiditate deosebit de
crescute, a complicațiilor, a excesului de mortalitate și a implicațiilor socio-
economice.
Astfel gripa devine un model de maladie reemergentă, în general,
autolimitată, care de asemenea nu cunoaște granitele geografice, demografice
sau socio-economice, având un indice ridicat de contagiozitate.
Gripa constituie un risc permanent pentru populația generală, iar
acesta poate fi sever în cazul persoanelor cu variate stări morbide,
preexistente, risc ce crește și în cazul copiilor, bătrânilor.
Deși este una dintre cele mai studiate boli transmisibile, chiar și
astăzi gripa devine greu de controlat și de asemenea continuă să aibe multe
aspecte insuficient clarificate care atrag după sine controverse și necesită
continuarea eforturilor de cercetare și operaționale.
Gripa este determinată de Myxovirus influenzae, un virus ARN ce
aparține familiei Orthomyxoviridae.
Spectrul etiologic al virozelor respiratorii este foarte vast. Unele
cercetări au arătat izolarea concomitentă de mai multe virusuri respiratorii la
același bolnav, precum și conversiunea serologică pentru virusurile

68
respective. Cele mai cunoscute virusuri cu tropism respirator sunt cuprinse în
tabelul următor:

Tabel 3. Virusuri cu tropism respirator [106]

Familia Grupul şi Serotipuri Acid Dimensiune Tablou clinic Incidenţa şi alte
subgrupul de şi subtipuri nucleic a virionu-lui aspecte
virus (nm) epidemiologice
Orthomyxo- Myxovirus A, B, C ARN 80-120 Gripă Epidemii
viridae influenzae Pandemii
Paramyxo- Myxovirus 1, 2, 3, 4 ARN 150-250 Rinită Incidenţă mare la
viridae parainfluenzae (A şi B) Faringită copii
obstruantă (crup) Prezente tot timpul
Traheobronşită anului
Bronşiolită
Pneumonie
Virusul respirator 1 ARN 100-300 Bronşiolită şi Incidenţă mare la
sinciţial pneumonie severă sugari
la sugar
Faringită banală la
adult
Adenoviridae Adenovirusuri 47 ADN 70-80 Faringită Incidenţă mare (mai
Conjunctivita ales la copii şi tineri
Laringită în toate sezoanele)
Traheită
Bronşită
Pneumonie
Adenite (cervicale,
mezenterice)
Infecţii latente
adenoidiene şi
amigdaliene
Cistită
Picornaviridae Rinovirusuri 110 ARN 20-30 Guturaiul (coriză Incidenţă mare
acută, răceală) (toamnă – iarnă)
Coronaviridae Coronavirusuri 229E, ARN 80-160 Rinită
OC43, B814 Laringită
Bronşiolită

69
 Virusul gripal este structurat ideal pentru evoluție continuă; structura
sa înalt antigenică, situată în extremitatea externă a vârfului glicoproteic este
dotat cu variabilitate maximă, fără însă să compromită funcționarea sau
asamblarea virionului.
Genomul viral cuprinde 8 secvențe ARN, care pot fi amestecate sau
rearanjate în celulele infectate cu mai multe virusuri. Din cauza absenței
mecanismului de ”profeading”, virusul gripal, ca și replicile sale, suferă
multe mutații.
Tipurile, subtipurile și tulpinile de virus ale gripei sunt similare
morfologic. Suprafețele particulelor virale gripale cuprinde trei tipuri de
”spikes” de glicoproteine, iar importante sunt pentru imunogenitate și
virulență, cele 8 proteine, dintre care un loc primordial îl ocupă
hemaglutinina, neuraminidaza, proteina M, ribonucleoproteina și 3
polimeraze.
Hemaglutinina (HA) asigură penetrarea virusului în celula gazdă,
atașează virusurile de reziduurile de acid sialic de pe tractusul respirator,
aglutinează hematiile de animale (fenomen inhibat de anticorpi specifici:
principiul reacției Hirst), proprietate utilizată pentru diagnosticul virusului
gripal.
Neuraminidaza (NA) este cel mai important antigen al virusului
gripei tip A și are în structura sa determinanți de subtip, cu posibilitatea
variației antigenice în cadrul subtipului; acționează prin eliberarea virionilor
după replicare și diseminarea virusului în epiteliul respirator (având rol
important în replicarea și maturarea virionului).

70
 De asemenea, Neuraminidaza este o enzimă care eliberează virusul
gripal din celulele infectate și este ținta medicamentelor cu acțiune
antineuraminidază.
Se cunosc 16 subtipuri de Hemaglutinină, dintre care 3 sunt umane și
9 subtipuri de Neuraminidază, dintre care 2 sunt umane. Hemaglutinina și
Neuraminidaza sunt antigenele majore care dau specificitate tulpinii virale,
sunt responsabile de variația antigenică, care stă la baza apariției epidemiilor
și pandemiilor [58].
Proteina M este cea mai abundentă proteină din virion, o proteină
canal pentru ioni, țintă pentru agenții terapeutici etiologici: amantadina și
rimantadina; are numeroase funcții, între care cea de structurare a anvelopei,
maturarea virionului și servește ca antigen specific de tip.
Ribonucleoproteina joacă rol în inducerea antigenicitățiide tip A,B,C
și intervine în resortarea segmentelor de ARN între două virusuri diferite
care injectează simultan aceeași celulă, proces de mixare ce joacă rol
fundamental în variația antigenică, atât de evidentă îndeosebi la virusul de
tip A. Deși unele constatări asupra ”modificărilor” pe care le înregistrează
virusul gripei A au fost menționate după 1933, până în 1957 variația
antigenică era doar ”bănuită”.
În 1966, Lief et al sugerează trei posibilități de explicare a apariției
de noi variante antigenice: apariția de mutanți naturali sub presiunea
fondului imunitar al populației; apariția unor recombinanți, ca urmare a
circulației, pe aceeași gazdă, a două tulpini diferite antigenic; apariția de
recombinanți produși în gazde extraumane.

71
 Spikes-ul glicoproteic este încastrat într-un strat glicoproteic realizat
din celulele gazdei. Interiorul dublului strat lipidic este limitat de matricea
proteică. Miezul virusului conține 8 segmente ARN cu un singur lanț, cu
sens negativ, care permite resortarea genică când două virusuri diferite
infectează o singură celulă. Complexul polimerazic (PB2, PB1, PA, NP) este
implicat în replicarea virală. Cele două segmente scurte (M și NS) codează
fiecare două proteine în diferite scheme de citire. Gena NS este importantă în
reglarea raspunsului imun-celular față de infecția cu virusul gripal.
În ceea ce privește ciclul replicării virale, se deosebesc următoarele
etape:
1. Pătrunderea virusului în celulă: virusul se atașează la suprafața
membranei celulei epiteliale prin intermediul HA, după care pătrunde în
interiorul celulei prin endocitoză. Aici virusul își eliberează nucleocapsida în
citoplasma celulară;
2. Transcrierea și replicarea genomului viral: nucleocapsida virală
ajunge în nucleul celulei gazdă,unde are loc transcrierea și replicarea ARN
viral sub acțiunea transcriptazelor și replicazelor virale;
3. Sinteza proteinelor virale, transportul și ansamblarea. Sinteza
proteinelor virale are loc în citoplasma celulei gazdă. La proteinele virale se
atașează HA și NA, după care ele trec în reticulul endoplasmic și aparatul
Golgi, prin intermediul cărora ajunge la suprafața celulară. Aici noii virioni
vor burjona la suprafața celulară;
4. Eliberarea virionilor noi formați prin exocitoză.
Teoretic, toți constituenții virali care intervin în multiplicarea virală
pot prezenta ținte pentru acținea antiviralelor. Au fost studiate moleculele

72
care acționează asupra fiecărei etape a replicării virale. Pentru studii clinice
la om au fost utilizate puține substanțe: inhibitorii de proteină M și
inhibitorii de neuraminidază.
Virusurile gripale au o mare capacitate de schimbare antigenică,
variațiile fiind de două tipuri. Aceste variații pot fi mai ușoare, simple
”alunecări” (antigenic drift) sau profunde și bruște (antigenic shift), față de
care imunitatea anterioară nu mai conferă protecție (rol în geneza
pandemiilor). Variațiile majore sunt consecința schimbărilor antigenice
complete a NA și/sau HA (posibil provenite de la animale).
Virusurile gripale posedă și o activitate toxică, inseparabilă de
particula de virus, care este pusă în evidență prin inocularea la animale. O
parte din simptomele gripei sunt datorate acțiunii toxice virale.
Rezistența virusurilor gripei este relativ scăzută, decontaminarea se
poate realiza, astfel, prin aerisire și igienizare comună, fără utilizarea
decontaminanților chimici.
Totuși, trebuie apreciată posibilitatea ca virusurile gripei aflate în
picăturile septice să poată fi diseminate în mediul ambiental, unde pot
supraviețui în condiții de umiditate, temperatură scăzută și absența iradierii
solare, timp de mai multe zile, pe mâinile contaminate: 30-40 minute, iar în
condiții de liofilizare: perioade nedefinite.
Virusul este sensibil la lumină, la ultraviolete și la uscăciune și este
distrus ușor de diferiți agenți chimici (fenol, formol), de agenți oxidanți,
precum și de căldură. La fel ca toate virusurile, și cele ale gripei sunt total
insensibile la acțiunea antibioticelor, motiv pentru care acestea se vor folosi

73
numai când sunt semne certe ale supraadăugării unei infecții bacteriene care
se poate produce după 5-7 zile de la debutul gripei.
Virusul gripal prezintă trei tipuri antigenice majore: A cu variabilitate
genetică mare, B cu variabilitate redusă, C lipsit de variabilitate.
Cronologic, tipul A a prezentat următoarele subtipuri și variante:
 subtipul A0=(A/PR/8/34) izolat în 1934, care a dominat până
în 1957;
 subtipul A2[A/FM/1/47 (H1N1)], care a circulat până in
1957;
 subtipul A1 (Asiatic) cu H2N2, care a provocat pandemia din
1957-1958.
În 1968, a apărut variant Hong-Kong (cu H3N2) care a determinat o
mare epidemie. În 1977, a apărut o variantă, similară celei din 1947
provocând o epidemie în Asia și în Europa.
Tipul B este mai unitar antigenic, determinând numai variante
antigenice minore.
Tipul C nu prezintă variații antigenice. Virusurile B și C sunt strict
umane. Virusurile A infectează diferite animale (păsări, mamifere marine,
cai, porci); păsările constituind rezervorul gripei.
Pentru a face față la continua variație genetică a virusului gripal
uman, O.M.S. a pus în funcție o rețea mondială de peste 100 laboratoare
care izolează virusurile gripale pentru a le analiza antigenic și molecular.
Rezultatele acestor teste formează baza de date O.M.S. necesară formulării
recomandărilor anuale privind virusurile de utilizat la prepararea
vaccinurilor, atât în emisfera nordică, cât și în cea sudică.

74
 Formele de manifestare ale PE în gripă
Gripa este răspândită pe întregul glob, apărând sporadic în epidemii
sau în pandemii. Natura înalt variabilă a virusului gripal permite acestuia să
ocolească răspunsul imun indus de infecțiile anterioare și să producă
epidemii anuale și, uneori, pandemii. Epidemiile anuale evoluează uneori cu
manifestări clinice moderate și severe; la interval neregulate, de trei-patru ori
într-un secol, gripa evoluează pandemic. Pandemia cea mai devastatoare în
istoria recentă, Gripa Spaniolă, care a debutat în anul 1918, a produs mai
mult de douăzeci de milioane de decese și s-au îmbolnăvit peste două sute de
milioane de oameni.
Marile epidemii și pandemii sunt provocate de tipul A de virus
gripal; tipul B (mai stabil antigenic) provoacă epidemii mai restrânse și mai
rare. Tipul C apare rar, în cazuri sporadice și nu contează în epidemia gripei.
Epidemiile de gripă de tip A apare brusc, atingând un vârf după 2-3
săptămâni de la identificarea virusului în populație și durează în general 3-4
luni, în 1,2 sau 3 valuri, dispărând la fel de brusc cum au apărut.
Gripa poate evolua endemic, epidemic sau pandemic, mai frecvent în
anotimpul rece și în zonele temperate, în funcție de nivelul de receptivitate
sau imunitate al populației expuse față de structura antigenică a virusului
gripal circulant. Formele de manifestare ale procesului epidemiologic pot fi
deseori dificil de definit. Se recunoaște însă manifestarea sporadică posibil a
fi semnalată în populația generală în fiecare an, mai ales în perioadele
interepidemice, în sezonul cald, în colectivități recent afectate de gripă sau
vaccinate, în populațiile favorizate socio-economic.

75
 Manifestarea endemică nu este caracteristică gripei, dar poate fi
semnalată în unități de asistență medico-socială a copiilor și vârstnicilor, în
unități militare, închisori, etc. [65].
Epidemia reprezintă creșterea neobișnuită a numărului de cazuri de o
boală transmisibilă, prin contaminare, într-o unitate de timp (are durată
medie de 3-6 săptămâni), într-o regiune (are exindere geografică limitată-
regiune, țară) sau la nivelul unei populații date (afectează un număr mare de
persoane). Prin extensie, epidemia reprezintă multiplicarea considerabilă a
cazurilor de orice fel de boală sau de alt fenomen ce studiază un anumit tip
de morbiditate/mortalitate (accidente, sinucideri, etc.). epidemiile locale de
gripă umană apar la intervale de 3-5 ani și sunt determinate de virusurile
gripale B și C (mai puțin agresive decât virusul gripal A). Epidemiile de
intensitate medie au extindere mai mare ca precedentele, apar la intervale de
5-10 ani și sunt cauzate de virusuri gripale de tip A sau de tip B.
Pandemia reprezintă o epidemie care se extinde aproape la toți
locuitorii dintr-o zonă geografică importantă.
Caracteristicile pandemiei sunt următoarele:
 Tipul de gripă afectează zone extinse ale globului;
 Apare la intervale de peste 20 de ani, în medie la 30-40 de
ani;
 Îmbolnăvirile sunt produse de virusuri gripale de tip A care
suferă o
variație antigenică majoră;
 Evenimentul se răspândește rapid;
 Există numeroase decese și îmbolnăviri severe;

76
 Pot trece între 1-6 luni între începutul pandemiei și identificarea
noului virus.

2.1.2. PROCESUL EPIDEMIOLOGIC

Contagiozitatea începe cu 1 zi înainte de debut și durează 3-4 zile

după debut. Sursa de infectie este omul bolnav, cu diferite forme clinice, de
la forme grave, toxice, până la infecții subclinice, inaparente. În ceea ce
privește existența purtătorilor de virus gripal sănătoși, acest lucru este
discutabil.
Omul purtător de virus: purtătorul preinfecțios (viitorul bolnav aflat
în incubație) este o sursă importantă, deoarece diseminează intens virusul, cu
24-36 ore inainte de invazie (debut); purtătorul sănătos și purtătorul fost
bolnav nu au semnificație epidemiologică, deoarece diseminarea virusului de
la aceste surse este tranzitorie, în doze scăzute, sau este absentă.
Animalele și păsările, salbatice sau domestice, se pot constitui în
surse pentru om, cu ocazia unor epizootii sau ca ”mediu ecologic” pentru
reasortarea antigenică a unor tulpini aparținând tipului de virus al gripei
umane. Sursele, indiferent de natura lor pot disemina virusurile gripei prin
picături septice nazo-faringiene aerosolizate în timpul expirului obișnuit sau
a celui forțat din timpul tusei, strănutului, vorbirii și cântatului. Transmiterea
se face direct interuman, pe cale respiratorie.
Infecția gripală se transmite prin picăturile de secreție nazofaringiană
(picăturile Flugge) în faza de invazie și în primele 3-5 zile de boală. Modul
cel mai frecvent întâlnit este direct și mult mai rar indirect, prin efecte
contaminate (batiste, rufe).

77
 În anotimpul rece, în special în perioada de trecere de la iarnă la
primavera, când se înregistrează temperaturi ușor crescute peste zero grade,
umiditate ridicată, zile cu ceață, transmiterea gripei se realizează indirect și
prin picături-nuclei, care pot fi antrenate de curenții de aer.
Modul direct este implicat predominant, transferul virusului spre
organismele receptive urmând a se realiza limitat, atât spațial cât și
temporal, gripa fiind un model de infecție ”de aglomerație” (familie, școală,
cazarmă, mijloace de trensport în comun, spectacole, etc.).
Modul indirect intervine în măsură redusă, în condiții articulare, când
virusul gripei poate fi transmis prin aer, obiecte și mâini recent contaminate.
Receptivitatea la infecția gripală este generală, indicii de morbiditate
cei mai ridicați fiind întâlniți printre copii, preșcolari și școlari, adolescenți
și tineri adulți, precum și gravidele, persoanele imunosupresate. Gripa apare
frecvent și la persoanele în vârstă cu rezistență scăzută, cu boli cronice
(cardiovasculare, bronhopulmonare, diabet) la care poate determina forme
grave cu complicații redutabile.
Receptivitatea este generală pentru persoanele care nu posedă titruri
protective de anticorpi corespunzători cu structura antigenică a subtipurilor
circulante. În cazul subiecților recent vaccinați sau care au trecut prin boală
în sezonul epidemic precedent, receptivitatea e scăzută sau absentă.
Imunitatea naturală sau artificială este strict specifică de tip, subtip și
posibil chiar de tulpina virusului gripei și are o semnificație deosebită în
configurarea fondului imunitar populațional.
Imunitatea după boală este specifică de tip și subtip. Este un fenomen
complex care depinde de numeroși factori. Intervine atât sistemul imun

78
secretor, cât și anticorpii serici față de diversele componente ale virusului:
anticorpi inhibitori ai hemaglutinării, anticorpi neutralizați.
Răspunsul în anticorpi față de infecție sau vaccinare, la o populație
cu experiență imunologică gripală, este cantitativ mai mare față de tulpina
care a dat infecția primară, fenomen descries sub denumirea de ”păcat
antigenic originar”. În afară de imunitatea conferită prin sistemul imun
secretor și prin prezența anticorpilor serici, în gripă joacă rol și imunitatea
mediate de celule. Starea de rezistență câștigate în urma trecerii prin boală
sau a infecției inaparente este valabilă numai față de subtipul de virus sau
variant antigenică care a determinat infecția.

2.1.3. SUPRAVEGHERE ŞI CONTROL

Semnele apariției gripei în cadrul unei comunități sunt creșterea

numărului de îmbolnăviri respiratorii febrile la copii, apoi la toate grupele de
vârsta, urmată de creșterea numărului de pneumonii și bronhopneumonii, ce
indică un criteriu de gravitate, asociat și cu creșterea numărului de internări
pentru pneumonii, bronhopneumonii, decompensarea comorbidităților
precum insuficiență cardiacă congestivă, insuficiență renală, diabet, boli
pulmonare cronice.
Creșterea mortalității prin pneumonie și gripă se înregistrează tardiv
în cursul epidemiei. Rata contagiozității este de 10-20% din populația
generală, dar este mai mare în colectivități și variază de la o epidemie la alta.
Mijloacele rapide de transport contribuie la răspândirea globală a virusului.
Deși gripa se caracterizează printr-un accentuat polimorfism
epidemiologic, particularitățile factorilor structurali ai procesului

79
epidemiologic sunt bine cunoscute, ceea ce constituie elemente favorabile
elaborării programelor de prevenție și combatere.
Factorii favorizanți ai procesului epidemiologic al gripei sunt
reprezentați de o asociere de condiții naturale și socio-economice. Între
acestea amintim: sezonul rece și de trecere, oscilații importante ale presiunii
atmosferice, temperaturii, umidității, nebulozității, mișcările păturilor de aer,
condiții deficitare de locuit, alimentație, muncă, transport, prezența
aglomerației, etc. [11].
Prevenția în gripă se poate clasifica pe cele trei tipuri de prevenire
generală, specială și specifică.
I. Prevenția generală are la bază măsurile generale regăsite în
metodologia de supraveghere a gripei, infecțiilor respiratorii acute și SARI,
metodologie revizuită anual de Ministerul Sănătății prin Centrul Național de
Supraveghere și Control al bolilor transmisibile.
Supravegherea epidemiologică în gripă se bazează pe definiția de caz
a entităților supravegheate:
Gripa şi afecţiunile clinice compatibile cu gripa (ILI) se codifică
conform CIM10:
J10 – 11:
J10.0 – gripa cu pneumonie cu virus gripal identificat
J10.1 – gripa cu alte manifestări respiratorii cu virus gripal identificat
J10.8 – gripa cu alte manifestări cu virus gripal identificat
J11 – gripa cu virus neidentificat
Infectii acute ale cailor aeriene superioare (IACRS) se codifică
conform CIM10: J00 – 06:

80
 J00 – rinofaringita acută (guturaiul comun)
J01 – sinuzita acută
J02 – faringita acută
J03 – amigdalita acută
J04 – laringita şi traheita acută
J05 – laringita obstructivă acută (crup) şi epiglotita acută
J06 – infecţii acute ale căilor aeriene superioare, cu localizări multiple
şi neprecizate
Infecţiile respiratorii acute severe (SARI) se codifică, conform
CIM10, astfel:
J10.0 – gripa cu pneumonie cu virus gripal identificat
J11 – gripa cu virus gripal neidentificat (doar contactii cazurilor
confirmate cu gripa)
J12 – pneumonia virală, neclasată la alte locuri
J12.0 – pneumopatia adenovirală
J12.1 – pneumopatia cu virus sinciţial respirator
J12.2 – pneumopatia cu virus paragripal
J12.3 – alte pneumopatii virale
J12.4 – pneumopatii virale fără precizare
J18 – pneumonii cu microorganisme neprecizate
J20.4 – bronşita acută cu virus paragripal
J20.5 – bronşita acută cu virus sinciţial respirator
J20.8 – bronşita acută fără precizare
J20.4 – bronşita acută cu virus paragripal
J22 – infecţii acute ale căilor respiratorii inferioare, fără precizare

81
 (Conform metodologiei CNSCBT sezon 2012-2013)
1.Definiţii de caz:
A. GRIPA ŞI AFECŢIUNI CLINICE COMPATIBILE CU
GRIPA
Criterii clinice: debut brusc, febră > 380C şi tuse sau dureri în gât sau
dificultăți respiratorii și mialgii sau cefalee sau stare generală modificată în
absenţa unui alt diagnostic; infecţia gripală poate varia de la sindroame
clinice uşoare până la pneumonie severă sau poate avea forme subclinice.
Criterii de laborator: detecţie genetică RT-PCR pentru tip, subtip,
izolare şi caracterizare de virusuri gripale, sau creşterea în dinamică de 4 ori,
la interval de 14 zile a titrului de anticorpi specifici.
Criterii epidemiologice: orice persoană care îndeplineşte criterii
clinice şi are legătură epidemiologică cu un caz confirmat.
Clasificarea cazurilor:
1. caz posibil – caz care îndeplineşte criterii clinice;
2. caz probabil – caz care îndeplineşte criterii clinice şi cu legătură
epidemiologică;
3. caz confirmat – caz care îndeplineşte criterii clinice şi de laborator.
B. GRIPA UMANĂ CU VIRUS GRIPAL PANDEMIC AH1N1
Criterii clinice: cel puţin unul din următoarele: febră > 38 0C; semne
şi simptome de infecţie respiratorie acută, pneumonie sau deces cauzat de o
boală respiratorie neexplicată.
Criterii de laborator: cel puţin unul din testele RT-PCR, cultură
virală sau creşterea în dinamică de 4 ori, la interval de 14 zile a titrului de
anticorpi specifici.

82
 Criterii epidemiologice: cel puţin unul din următoarele: în ultimele 7
zile anterioare debutului persoana a fost în contact cu un caz confirmat sau a
călătorit în zona în care transmiterea interumană a virusului pandemic este
documentată sau lucrează într-un laborator în care sunt testate probe pentru
diagnosticul gripei pandemice.
Clasificarea cazurilor:
1. caz în curs de investigare: caz care îndeplineşte criterii clinice şi
epidemiologice;
2. caz probabil: caz care îndeplineşte criterii clinice, epidemiologice
şi rezultat pozitiv pentru infecţie cu un tip nesubtipabil de virus gripal A;
3. caz confirmat: caz care îndeplineşte criterii de laborator pentru
confirmare.
C. INFECŢII ACUTE RESPIRATORII SUPERIOARE
Criterii clinice: debut brusc şi cel puţin unul din următoarele: tuse,
durere în gât, dificultăţi respiratorii, coriză.
Criterii de laborator: izolări virale, detecţii PCR pentru
adenovirusuri, virusuri sinciţiale respiratorii, virusuri paragripale etc.
Clasificarea cazurilor:
1. caz posibil – caz care îndeplineşte criterii clinice;
2. caz probabil – caz care îndeplineşte criterii clinice şi link
epidemiologic;
3. caz confirmat – caz care îndeplineşte criterii clinice şi de laborator.
D. INFECŢII ACUTE RESPIRATORII SEVERE (SARI)
Criterii clinice:

83
 a) SARI, vârsta >5 ani: infecţii respiratorii acute cu debut în
urmă cu 7 zile anterioare care necesită spitalizare şi constă în febră > 38 0C,
tuse şi durere în gât, timpi respiratori scurtaţi sau dificultate în respiraţie.
b) SARI, vârsta <5 ani:
- Pneumonie: tuse, dificultăţi respiratorii şi mai mult de 40
resp./minut pentru 1-5 ani, mai mult de 50 resp./minut pentru 2-12 luni, mai
mult de 60 resp./minut pentru sub 2 luni.
- Pneumonie severă: tuse şi dificultăţi în respiraţie şi cel puţin unul
din imposibilitatea de a bea sau suge la sân sau vărsături sau convulsii sau
letargie sau inconştienţă sau tiraj costal stridor la un copil liniştit.
Clasificarea cazurilor:
1. caz posibil – caz care îndeplineşte criterii clinice;
2. caz probabil – caz care îndeplineşte criterii clinice şi cu legătură
epidemiologică;
3. caz confirmat – caz care îndeplineşte criterii clinice şi de laborator.
2. Furnizorii de servicii medicale
La nivel central:
I. Ministerul Sănătăţii;
II. Institutul de Sănătate Publică Bucureşti, Centru de
Supraveghere şi Control al Bolilor Transmisibile Bucureşti, Centru de
Referinţă pentru Gripă şi Infecţii Respiratorii Acute Bucureşti;
III. Fostele Institute de Sănătate Publică, actualmente
Centre de Sănătate Publică Regionale.
La nivel local:
Direcţiile de Sănătate Publică Judeţene

84
Furnizorii de servicii medicale:
 medicină primară: medici de familie, medici şcolari, medici de
interprindere;
 medicina de specialitate: cabinete medicale individuale,
ambulatoriu de specialitate, centre medicale;
 ambulanţa;
 spitale: de toate specialităţile și de boli infecţioase.
3. Sistem informaţional la nivel naţional :

85
 Figura 10 . Sistemul informaţional la nivel naţional

Gripa şi infecţiile respiratorii acute sunt boli cu raportare

săptămânală. Raportarea se face conform Ordinului MSP 1466 din 20 august
2008 pe 2 categorii:
1. pe metodologia de supraveghere în perioada supravegheată
numeric, săptămânal în fiecare zi de luni la DSP şi marţi la structurile
centrale;
2. raportare statistică, numeric, lunar pe categorii: gripă, IACRS,
pneumonii-bronhopneumonii, defalcat pe caracteristici epidemiologice
(grupe de vârstă, mediu urban sau rural, decese).
4. Sistemul de supraveghere în gripă şi infecţiile respiratorii acute
are drept scop monitorizarea evoluţiei morbidităţii prin bolile menţionate,
pentru a surprinde tendinţa evolutivă spre aspectul epidemic sau pandemic.
Caracteristicile acestei patologii sunt:
 numărul mare de cazuri;
 marea contagiozitate şi facilitatea transmiterii interumane pe
cale directă, respiratorie;
 frecvenţa mare a cazurilor grave, severe, cu complicaţii,
decese;
 polimorfism etiologic, cu tendinţa apariţiei de noi virusuri
gripale;
 existenţa metodelor de laborator pentru diagnostic etiologic.
Sistemul de supraveghere în gripă şi infecţii respiratorii acute se
încadrează în Programele Naţionale de Sănătate Publicăla capitolul de

86
prevenire şi control al bolilor transmisibile având statut legal ca ordin de
ministru.
Metodologia având la bază recomandările OMS, sistemul
funcţionează într-o perioadă bine definită: 1 octombrie – 31 mai anual, fiind
structurat pe mai multe categorii:
1. Supravegherea de rutină care se aplică la nivel naţional tuturor
judeţelor şi are drept scop colectarea unei categorii de date:
 număr de cazuri de IACRS, gripă şi pneumonii diagnosticate,
pe săptămână şi pe grupe de vârstă, din care câte internate;
 număr total decese indiferent de cauză, pe săptămână şi grupe
de vârstă;
 gradul de ocupare al paturilor din secţiile de boli infecţioase şi
din secţiile ATI din cadrul spitalelor de boli infecţioase;
 număr de persoane investigate cu laboratorul, pe săptămână şi
pe grupe de vârstă.
Grupele de vârstă utilizate sunt: sub 1 an, 1-4 ani, 5-14 ani, 15-29 ani,
30-64 ani, ≥65 ani.
Raportarea se face săptămânal, în fiecare zi de marţi, pentru
săptămâna precedentă, pe un formular tipizat (anexa nr. 6) conform
sistemului informaţional menţionat anterior.
2. Supraveghere de tip sentinelă organizată pe eşantion reprezentativ
2% din populaţia ţării şi 1% din medicii de familie:

- 20 de judeţe din care face parte şi judeţul Galaţi

- 285 medici de familie
- 21 staţii de ambulanţă

87
 - 65 unităţi de învătământ (grădiniţe, şcoli generale, licee).
Sistemul se derulează continuu, săptămânal, în paralel cu cel de
rutină şi presupune date suplimentare pentru unităţile selectate:
 număr de consultaţii şi vizite la domiciliu, pe săptămână şi pe
grupe de vârstă, indiferent de cauză;
 număr de cazuri de IACRS şi număr cazuri gripă
diagnosticate, pe săptămână şi pe grupe de vârstă, din totalul consultaţiilor şi
vizitelor la domiciliu;
 număr de medici participanţi;
 număr total de asistaţi - va fi verificat şi modificat în
consecinţă cu o frecvenţă lunară;
 numărul de solicitări la serviciile de ambulanţă pentru IACRS
şi gripă;
 număr de certificate de scurtă durată (< 10 zile) / nr. de zile
acordate, pe saptamână;
 număr de absenţi din grădiniţe, şcoli, licee;
 număr persoane investigate cu laboratorul pe săptămână şi pe
grupe de vârstă;
 număr exudate recoltate pentru izolări pe săptămână şi pe
grupe de vârstă.
Formularul care va fi utilizat pentru raportare este prezentat în anexa
nr. 7. Raportarea este la fel cu cea de rutină.
3. Supraveghere suplimentară pentru infecţii acute respiratorii severe
(SARI) limitată la 4 judeţe (Cluj, Constanţa, Iaşi,Timişoara) şi Bucureşti.

88
 Ritmicitatea colectării şi raportării este conform metodologiei şi
presupune noi date:
 Date despre caz cuprinse în „Fişa cazului de SARI”
 Date numerice agregate:
- număr noi de cazuri SARI, pe saptămână şi pe grupe de
vârstă;
- număr de cazuri SARI pentru care s-au trimis probe pentru
gripă pe săptămână şi grupe de vârstă;
- număr decese prin SARI pe saptămână şi pe grupe de vârstă;
- numărul unităţilor sentinelă care raportează;
- numărul total de internări în fiecare unitate sentinelă pe
saptămână şi pe grupe de vârstă.
Prelucrarea datelor se realizează la nivel local – regional – naţional cu
feed-back către structurile inferioare.
La diagnosticarea unui caz SARI de către o unitate sentinelă, se va
completa „Fişa cazului de SARI” (anexa nr. 7) transmisă în 24 de ore la
CPCBT şi se vor recolta probe pentru diagnosticul de laborator care
împreună cu formularul de însoţire a probei se vor transporta la INCDMI
Cantacuzino Bucureşti. Raportarea datelor numerice agregate se va face de
către fiecare unitate sentinelă (prin completarea anexei nr. 8) la DSP,
săptămânal în fiecare zi de luni, pentru săptămâna precedentă. DSP va
trimite în fiecare zi de marţi datele agregate centralizate la CPCBT.
5. Supravegherea circulaţiei virusurilor gripale
Numărul exudatelor nazo-faringiene necesare pentru diagnostic se
stabileşte de CNSCBT Bucureşti pentru fiecare categorie în parte.

89
 Judeţele unde sunt organizate sentinele vor recolta şi trimite exudate
nazo-faringiene, utilizându-se tampoane standardizate de la toate cazurile cu
simptomatologie compatibilă cu gripa.
Numărul de probe de recoltare:
-în perioada preepidemică – minim o probă/judeţ sentinelă/săptămână;
-în perioada epidemică – minim 3 probe/judeţ sentinelă/săptămână;
-în perioada postepidemică – minim o probă/judeţ
sentinelă/săptămână.
Judeţele unde nu sunt organizate sentinele au obligaţia de a recolta
produse patologice de la cazurile severe internate cu simptologie compatibilă
cu gripa şi din focare de colectivitate constituite.
Produsele patologice sunt însoţite obligatoriu de formularul de
trimitere a produselor patologice tipizat către INCDMI Cantacuzino
București – Centru de Referinţă pentru Gripă. În fiecare zi de luni DSPJ vor
trimite prin fax toate buletinele de însoţire a probelor pentru gripă (anexa nr.
9) şi către ISP regionale.
Acestea vor agrega o parte din datele conţinute în aceste buletine într-o
filă EXCEL şi vor trimite CNSCBT aceste file în fiecare zi de marţi, o dată
cu raportarea virozelor respiratorii. Rezultatele obţinute de INCDMI
Cantacuzino București – Centru de Referinţă pentru Gripă vor fi trimise într-
un format standardizat în termen de 24 de ore de la efectuarea testării către
unitatea solicitantă (DSPJ).
Comunicarea rezultatelor către structura de supraveghere naţională –
CNSCBT, se va face în format electronic la încheierea fiecărei şedinţe de
testare a probelor.

90
 Prin frecvența, întinderea și uneori gravitatea lor, epidemiile de gripă
periclitează sănătatea a milioane de oameni și aduc daune însemnate
economiei statelor.
Gripa se numără printre bolile contagioase care se află sub permanenta
supraveghere a organizațiilor sănătății publice. Deoarece de ani de zile se
duce o ”luptă împotriva gripei” și nu se poate ajunge la eradicarea acesteia,
OMS a pus la punct strategia profilaxiei antigripale.
Rapiditatea cu care se instituie măsurile profilactice antigripale
condiționează eficacitatea lor. În condițiile epocii noastre în care traficul de
călătorii dintre țări și continente s-a intensificat și s-a accelerat în mod
considerabil, singurul vector al virusului gripal fiind omul bolnav, există
pericolul cert ca în momentul apariției unei noi tulpini epidemice, să fie
afectată într-un timp foarte scurt o bună populație a globului.
În cadrul programelor prevenționale care au un caracter de
permanență și de largă cuprindere națională și colaborativ-internațională, se
va asocia măsurile generale, multe dintre acestea utile și în prezența altor
boli transmisibile cu cele speciale și specifice.
Prevenția generală se mai poate completa și cu alte măsuri precum:
educația pentru sănătate la nivel național, cu referire la gripă; creșterea
rezistenței generale nespecifice a organismului printr-un mod de viață
sanogen; protecție particulară pentru grupuri de risc; evitarea efectelor
favorizante produse de frig, umezeală, nebulozitate, aglomerație, lipsa
ventilației, nutriție deficitară; igienizarea și salubrizarea cu atenție specială
în colectivități de asistență medico-socială; instruirea periodică a
personalului medico-sanitar.

91
 Multitudinea factorilor care intervin în producerea diferitelor forme de
manifestare a procesului epidemiologic, ca și dificultățile instituirii unei
prevenții specifice eficiente au impus ca sub coordonarea OMS, să se
desfășoare programe de supraveghere epidemiologică, virusologică și
serologică la nivel național și universal.
Prin laboratoarele și centrele naționale, cu supervizarea celor
internaționale de la Londra și Atlanta-Georgia, se asigură cunoașterea
tendințelor proceselor de reasortare genetică a virusului gripei A și B, se
orientează astfel producția anuală de vaccin și se stimulează desfășurarea
supravegherii tip santinelă, favorizând creșterea eficienței programelor de
prevenție și combatere a gripei.
1. Prevenţia specială presupune protecția grupurilor cu risc prin
administrarea de imunoglobine și antiviralelor. Prin acestea din urmă,
amantadina și rimantadina, oseltamivir și zanamivir pot avea efecte
protective în 70-80% din cazuri, la care trebuie luată în considerație posibila
apariție a unor reacții adverse neurologice și a inducerii rezistenței tulpinilor
de virus.
2. Prevenţia specifică se realizează prin vaccinare care, deși trebuie
să învingă, an de an, dificultățile legate de variația antigenică, în primul rând
a virusului de tip A, și să aibă în vedere durata relativ redusă a protecției,
aduce mari beneficii la nivel populațional, prioritar grupurilor cu risc major
[65].
Persoanele care intră în categoria eligibililor la vaccinare antigripală
sunt:
 Orice persoană în vârstă de peste 65 de ani;

92
  Rezidenți în unități de vârstnici sau copii;
 Adulții și copii în vârstă de peste 6 luni, care suferă de diverse
comorbidități precum: diabet, boli cardiace, boli pulmonare cornice, boli
renale cornice, boli metabolice, etc., sau au imunitate scăzută, infecția HIV.
Membrii familiei și îngrijitorii persoanelor din aceste grupuri;
 Medicii și personalul medical;
 Femeile care vor fi în al II-lea sau în al III-lea trimestru de sarcină în
timpul sezonului gripal (femeile care au afecțiuni medicale care cresc riscul
de complicații virale ar trebui vaccinate înainte de sezonul gripal, indiferent
de stadiul sarcinii);
 Copii mai mici de 18 ani, care efectuează tratament cronic cu
aspirină (la care există riscul de apariție a sindromului Reye în cazul
infecției gripale).
Persoanele care nu ar trebui vaccinate:
 Indivizii cu alergie severă la ouă;
 Persoanele cu sindrom Guillain-Barre;
 Persoanele care în prezent au o afecțiune febrilă (alta decât răceala
comună) [106].
Morbiditatea și mortalitatea prin gripă justifică orice acțiune care
vizează prevenirea sau atenuarea gravității acestei boli. Actualmente există
două strategii de prevenție care nu se exclud reciproc.
Prevenția gripei prin vaccinare: vaccinurile disponibile actualmente
conțin virus inactivat și induc sinteza de anticorpi antiHA. Vaccinarea
antigripală reduce riscul de infecție sau reduce gravitatea bolii în caz de
infecție. Vaccinarea antigripală este până în prezent singura metodă

93
profilactică care și-a dovedit în timp capacitatea de a reduce morbi-
mortalitatea prin gripă. Deci vaccinarea rămâne principala armă în profilaxia
gripei și nu poate fi înlocuită cu chimioprofilaxia antivirala.
Prevenția gripei prin utilizare de antivirale (chimioprofilaxia):
utilizarea amantadinei în acest scop e limitată din cauza riscului de rezistență
și a efectelor adverse. Utilizarea inhibitorilor de neuramidază în scop
profilactic, deși și-a dovedit eficacitatea într-o serie de trialuri clinice, nu
este avizată în toate țările.
În prezent se utilizează în chimioprofilaxie oseltamivir (tamiflu).
Utilizarea combinată a vaccinării și antiviralelor în profilaxia gripei
reprezintă o strategie promițătoare, care necesită însă în continuare evaluări
în studii clinice ample.
Studiile efectuate până acum au demostrat că vaccinarea și
chimioprofilaxia pot fi complementare.
Astfel, terapia antivirală poate fi utilă în următoarele situații:
 Atunci când este prea târziu pentru a mai putea proteja prin vaccin;
 Subiecți la risc, vaccinați, la care au apărut primele semne de boală;
 Subiecți tineri nevaccinați;
 Persoane cu contraindicații la vaccin. [50]
 În terapia cazurilor de gripă și a contacților direcți
În ceea ce privește combaterea gripei, imediat ce este semnalat
debutul unui proces epidemiologic cauzat de gripă, indiferent de formă sau
de manifestare, medicul de familie, cu sprijinul epidemiologului și eventual
al altor specialiști va iniția următoarele măsuri de combatere:
 Realizarea anchetei epidemiologice;

94
  Depistarea cât mai precoce a bolnavilor, cu izolarea lor, în funcție de
gravitate, la domiciliu, în izolatoare speciale sau în spital;
 Declararea numerică a cazurilor zilnic, săptămânal sau lunar, în
funcție de particularitățile procesului epidemiologic;
 Pentru suspecți, măsurile vor fi similare cu cele adresate bolnavilor
până la clarificarea situației;
 Contacții cu bolnavii vor fi supravegheați medical pe durata maximă
a perioadei de incubație, chimioprofilaxie, vaccinare;
 În raport cu structura demografică afectată (colectivități variate,
cartier, sat, etc.) se vor lua măsuri adecvate de vaccinare, creșterea
rezistenței generale, ventilarea încăperilor, evitarea aglomerațiilor, etc.;
 O atenție particulară se va acorda persoanelor cu risc crescut pentru
evitarea agravării unor boli preexistente și a evoluției severe a gripei;
 În cazul apariției gripei în unități spitalicești sau pentru asistența
medico-socială se va institui carantina;
 Populația va fi educată în vederea cooperării la realizarea acțiunilor
menite să stopeze evoluția procesului epidemiologic al gripei.

2.2. RUJEOLA ŞI RUBEOLA

Rujeola este o boală infecto-contagioasă, cauzată de virusul rujeolic, ce
se caracterizează prin manifestări catarale respiratorii, un enantem bucal
particular, o erupţie caracteristică, dar şi variate complicaţii bacteriene.

95
 Este o boală infecţioasă deoarece agentul cauzal este un virus şi
contagioasă, pentru că se transmite foarte uşor de la bolnav la persoana
sănătoasă prin contact direct, prin picăturile de secreţii nazale sau din
cavitatea bucală, prin vorbire, tuse, strănut.
Boala poate fi contactată la orice vârstă, mai puţin sugarul mic, care în
primele luni de viaţă este rezistent la boală, datorită imunităţii transmise de
la mamă.
Pojarul, aşa cum se mai întâlneşte în limbajul popular, este una dintre
cele mai frecvente dintre bolile copilăriei, în niciun caz una simplă, aşa cum
am fi tentaţi să credem.
Este extrem de contagioasă (uneori severă), cu răspândire universală
(extrem de răspândită – în toate continentele şi ţările, indiferent de latitudine)
şi receptivitate generală (peste 90% din populaţia nevaccinată poate face
boala până la vârsta adultă).
2.2.1. GENERALITĂŢI
Rujeola este cunoscută încă din Antichitate, multă vreme fiind
confundată cu alte boli eruptive, cum ar fi rubeola, variola, scarlatina, până
în secolul al XVII-lea când Sydenhan a identificat-o din punct de vedere
clinic [58].
A primit pe parcursul anilor şi denumiri precum pojar, cori, morbili sau
roseola.
Pentru prima dată a fost descrisă de către medicul arab Rhazes (860-
932), însă natura infecţioasă a rujeolei a fost stabilită cu certitudine doar în
urmă cu peste 150 de ani, mai exact în 1846, în timpul epidemiei din
insulelel Faröe, de către P.L.Panum.

96
 Acesta a evidenţiat caracterul contagios, perioada de incubaţie şi
imunitatea durabilă. Mai târziu Köplik a descris enantemul de pe mucoasa
obrajilor.
Au urmat alte descoperiri în timp (reproducerea rujeolei la voluntari în
1905 – Hektoen, la maimuţe în 1910 – Godberger şi Anderson; forme clinice
inaparente în 1928 – Stocks şi Karn; caracterul extensiv al epidemiilor în
1938 – Top) care au culminat cu, în 1954, cultivarea virusului rujeolei pe
celule de rinichi uman, ceea ce a condus mai târziu, în 1963, în SUA, la
obţinerea unui vaccin viu atenuat [58].
Considerând marea morbiditate a rujeolei, complicaţiile şi mortalitatea,
în cadrul bolilor infecto-contagioase, rujeola se numără printre problemele
mari de sănătate publică [106].
Multă vreme, a fost considerată o boală comună şi mai ales inofensivă
pentru copii. Însă, în timp s-a descoperit gravitatea ei, faptul că e foarte
contagioasă şi poate evolua sever, cu complicaţii importante.
Aspectul clinic al epidemiilor s-a păstrat în general acelaşi, dar
severitatea lor a scăzut mult în ultimele decenenii, mai ales în ţările
dezvoltate, cu nivel crescut de nutriţie şi igienă şi accesibilitate la îngrijiri
medicale moderne [106].
Un pas important în eradicarea bolii îl reprezintă generalizarea
vaccinării antirujeolice şi efectuarea ei pe scară cât mai largă, introducerea în
programele naţionale de vaccinare, pentru protecţia în masă care să fie
capabilă să confere rezistenţă atât pentru această boală severă, prin ea însăşi,
dar şi prin complicaţiile sale.

97
 Cu toate acestea, în ultimul timp asistăm la apariţia a numeroase cazuri
de rujeolă chiar şi la copii vaccinaţi, aceasta se poate traduce prin diminuarea
apărării imune a organismului.
Poate că în viitor, când se va reuşi ca toată populaţia infantilă de pe
glob să beneficieze de vaccinare antirujeolică, această maladie să fie
eradicată.
Virusul care determină rujeola este virusul rujeolic, acesta aparţine
familiei Paramyxoviridae, genului specific omului Morbillivirus, alături de
virusul urlian, virusul sinciţial respirator şi virusurile parainfluenza. Este
înrudit, dar distinct, cu virusurile care produc îmbolnăviri la unele specii de
animale: virusul jigodiei canine, virusul pestei bovine, virusul pestei
rumegătoarelor mici.
Este prezent în sângele, în secreţiile nazofaringiene şi respiratorii şi în
elementele eruptive cutanate. Nu există purtător sănatos de virus rujeolic.
Virusul rujeolei a fost izolat în anul 1954 de către Enders şi Peebles, pe
rinichi uman sau de maimuţă utilizând sânge sau spălături faringiene de la
bolnavii de rujeolă [106], iar din cele 6 proteine structurale, glicoproteina H
este responsabilă pentru absorbţia virusului la receptorii celulei gazdă şi
glicoproteina F asigură fuziunea dintre membrana virusului şi a celulei gazdă
[58].
Este un virus ARN monocatenar cu polaritate negativă, o particulă
sferică, cu diametrul de 120-280 nm, cu proiecţii aciculare de suprafaţă.
Virusul rujeolic se caracterizează prin rezistenţă scăzută în mediul
extern şi la factori fizici. Astfel, în mediul ambiental poate fi distrus prin

98
expunere la lumină, temperaturi ridicate (la 370C îşi pierde jumătate de
infecţiozitate în 2 ore) şi prin deshidratare.
Rezistă până la câteva săptămâni în frigider şi luni în congelator. Este
distrus de ultraviolete, decontaminanţii chimici uzuali se folosesc doar în
situaţii epidemiologice deosebite.
Utilizarea antiviralelor poate proteja persoanele aflate în condiţii cu
risc crescut, însă condiţia este că trebuie administrate cât mai aproape de
momentul infectant, niciun antibiotic nu poate distruge virusul rujeolic.
Acest virus omogen şi cu stabilitate antigenică optimă, are o bună
capacitate imunogenă, fiind util pentru prepararea vaccinurilor, nu determină
starea de purtător cronic, permite asocierea în preparatele vaccinale, cea
utilizată este asocierea cu vaccinul antiparotidită şi antirubeolă [58].
Diagnosticul pozitiv al rujeolei se bazează pe date epidemiologice,
clinice şi de laborator.
Datele epidemiologice se referă la contactul infectant cu un bolnav de
rujeolă în urmă cu 10-12 zile (în contextul unei epidemii) şi receptivitatea la
rujeolă a pacientului (lipsa rujeolei în antecedente).
Diagnosticul clinic al rujeolei clasice este uşor, urmăreşte semnele
principale: catarul ocilo-respirator, semnul Koplik, faciesul specific, erupţia
caracteristică maculopapuloasă, care debutează la faţă.
Diagnosticul de laborator este util în rujeola atipică cu pneumonie
inexplicabilă şi/sau encefalită la bolnavii imunocompromişi sau în
identificarea persoanelor neimunizate.
Leucopenia marcată este frecventă, aceasta se datorează infectării şi
distrugerii leucocitelor.

99
 Diagnosticul de laborator actual cuprinde izolarea virusului,
identificarea antigenului rujeolic în ţesuturile infectate şi demonstrarea
răspunsului serologic semnificativ la virusul rujeolic.
Examinarea prin imunofluorescenţa indirectă a celulelor  din  exudatul
nazal sau sedimentul urinar pentru punerea în evidenţă a antigenului viral
rujeolic, poate fi utilă pentru diagnosticul rapid.
Diagnosticul serologic rămâne cel mai sigur, evidenţiază creşterea
titrului anticorpilor în dinamică, în specimene de seruri din faza acută şi
convalescenţă.
Anticorpii specifici de tip IgM sunt detectabili după 1-2 zile de la
apariţia erupţiei, nivelul acestora creşte semnificativ după 10 zile şi se
menţine în jur de o lună. Anticorpii de tip IgG persistă toată viaţa.
Metodele serodiagnostice includ reacţia de neutralizare, reacţia de
fixare a complementului, reacţia de hemaglutinoinhibare (HI), aceasta din
urmă este cea mai utilă pentru dozarea anticorpilor.
Interpretarea testelor serologice:
 un rezultat negativ pentru anticorpii IgG şi IgM indică absenţa
expunerii la virusul rujeolei şi prin urmare a imunităţii;
 un rezultat pozitiv pentru IgM, însoţit sau nu de un rezultat pozitiv
pentru anticorpii IgG, este sugestiv pentru infecţia recentă cu virusul
rujeolei;
 un rezultat pozitiv pentru anticorpii IgG în prezenţa unui rezultat
negativ pentru anticorpii IgM indică expunerea în antecedente la virusul
rujeolei şi prezenţa imunităţii faţă de această infecţie.
Prevenţia generală

100
 Se pune accent pe supravegherea epidemiologică a grupurilor cu risc:
colectivităţi de copii, unităţi de asistenţă medico-socială, persoane cu
deficienţe imunlogice, familii aglomerate etc.
Foarte importante sunt depistarea precoce a bolnavilor de rujeolă şi
izolarea lor la domiciliu sau în spital (în funcţie de severitatea bolii şi de
complicaţii) ideal 4 zile înainte de erupţie şi 6 zile după.
Sunt izolaţi de asemenea şi suspecţii, contacţii consideraţi receptivi,
până la infirmarea diagnosticului. Deşi greu de realizat, se instituie carantina
prin interzicerea intrării de noi persoane în colectivităţile unde s-a ivit un caz
de rujeolă. Se va pune accent deosebit pe dezinfecţia continuă şi terminală.
Prevenţia specială
Prevenţia specială se realizează prin administrarea de imunoglobuline
şi antivirale la persoane ce pot fi receptive la rujeolă în urma unui contact:
copii neimunizaţi natural sau artificial, copii cu imunosupresie, supuşi
chimio şi radioterapiei, copii născuţi din mame cu rujeolă, purtători sănătoşi
de HIV.
Prevenţia specifică
În prezent, este cea mai de succes metodă de prevenţie.
Primele vaccinări antirujeolice datează din 1758 şi au fost realizate de
Francisc Home din Edinburg şi de Speranza din Mantua. Mult mai târziu, în
perioada 1921-1926, Degkwitz, Debre şi Papp au inoculate diluţii de sânge
prelevat de la bolnavii de rujeolă. În 1954 au fost obţinute primele vaccinuri
antirujeolice cu virus omorât sau viu atenuat când Enders şi Peebles izolează
virusul rujeolei şi realizează adaptarea lui pe ouă embrionate şi pe culturi
celulare umane sau simiene.

101
 În 1960, OMS a introdus vaccinarea antirujeolică în unele ţări din
Africa, în 1963 în SUA, în 1966 în vestul Europei [58].
Din mai 1979 a început şi în România vaccinarea antirujeolică, la
început cu vaccin de import, iar din 1981 cu un produs Institutul “I.C.
Cantacuzino” Bucureşti. Din 1989 se folosesc şi preparate din Franţa sau
Belgia.
Din 2004 s-a introdus vaccinarea cu trivaccinul ROR, un vaccin folosit
pentru prevenirea a 3 boli: rujeola, oreionul (parotidita epidemică) şi rubeola.
Oreionul este o boală infecţioasă determinată de virusul urlian, care
face parte din aceeaşi familie, Paramyxoviridae, ca şi virusul rujeolic, genul
Paramyxovirus.
Acesta se transmite direct prin picăturile Flügge răspândite în aer de
persoanele infectate şi indirect prin obiecte proaspăt contaminate.
Principalul simptom este tumefierea glandelor salivare parotide, dar
pot fi afectate şi testiculele, ovarele, pancreasul, ţesutul nervos. Acestea pot
determina în cursul vieţii probleme de fertilitate, meningite şi surditate, care
pot continua şi după ce boala s-a vindecat.
Oreionul este răspândit pe întreg globul pământesc, apare endemic sau
sub formă de epidemii în colectivităţi (şcoli, unităţi militare, unităţi medico-
sociale), iar receptivitatea este general.
Oreionul afectează, în general, grupele de vârstă cuprinse în a doua
copilărie, adolescenţă, adult tânăr.
Contagiozitatea oreionului este mai redusă decât a rujeolei, este
necesar un contact prelungit pentru transmiterea bolii.

102
 Rubeola este de asemenea o boală infecţioasă, deosebit de contagioasă,
determinată de virusul rubeolic, din familia Togaviridae, genul Rubivirus.
Calea de transmitere a virusului este directă şi aerogenă, prin secreţiile
nazofaringiene.
Principalele semne de rubeolă sunt erupţia cutanată sub formă de
macule roz, rotunde sau ovale, care nu confluează şi tumefacţia ganglionilor
limfatici.
La copii sau la adult, rubeola are o evoluţie benignă, însă la femeile
gravide rubeola contractată în primele 12 săptămâni de sarcină, conduce
către malformaţii ale fătului în nouă cazuri din zece sau avort spontan,
naşteri premature, decese în perioada neonatală.
Şi rubeola este o boală cu răspândire universală, care apare sporadic
sau în epidemii. La fel ca şi rujeola, rubeola este foarte contagiosă şi
receptivitatea este universală, copii dezvoltă forme mai uşoare de boală.

2.2.2. RUJEOLA

2.2.2.1. PROCESUL EPIDEMIOLOGIC

Sursa de infecţie
Sursa de virus este reprezentată doar de omul bolnav, indiferent de
forma tipică sau atipică de boală.
Nu există purtători sănatoşi de virus rujeolic [106].
Perioada de contagiozitate debutează cu 1-2 zile înainte de debutul
bolii, se menţine pe toată perioada preeruptivă şi încă 5-6 zile în perioada
eruptivă.

103
 Astfel că doar la 7 zile după apariţia erupţiei, bolnavul poate fi
considerat ca fiind necontagios [106].
Contagiozitatea rujeolei este foarte mare, cu atât mai mare în preajma
bolnavului (1-2 metri) dar şi mai departe prin deplasarea cu ajutorul
curenţilor de aer.
Contagiozitatea este dependentă de existenţa secreţiilor de la nivelul
căilor respiratorii, care prin aerosolizare şi formarea picăturilor septice în
timpul expirului normal sau a vorbitului, tusei, strănutului, diseminează
virusul în mediul ambient, fiind astfel inhalat de persoane receptive din
anturajul bolnavului [58].
Calea de transmitere
Transmiterea virusului rujeolic se realizează în mod direct, prin
infecţie aerogenă cu ajutorul picăturilor Flügge, fiind necesare doze
infectante mici.
Transmiterea indirect prin contact cu obiecte proaspăt contaminate de
bolnav, nu este imposibilă, însă mai rar de realizat, se cunoaşte rezistenţa
scăzută a virusului rujeolic în mediul ambient.
Receptivitatea
În rujeolă, receptivitatea este mare şi universală, nu diferă în funcţie
de ţară, continent sau forme de relief. Ea este influenţată doar de boala în
antecedente sau de statusul vaccinal.
Boala poate fi contractată la orice vârstă. Nou-născuţii şi sugarii până
la vârsta de 6 luni, cu mame imune, nu sunt receptivi la rujeolă, după această
vârstă vor face boala de la primul contact. Copii mici, preşolarii şi şcolarii de
până la 15 ani, nevaccinaţi fac obiectul grupurilor aflate la risc crescut.

104
 2.2.2.2. SUPRAVEGHERE ŞI CONTROL

Conform recomandărilor OMS fiecare ţară membră trebuie să impună

un sistem de supraveghere a rujeolei pe care sa-l adapteze după specificul
său epidemiologic.
De asemenea boala este raportabilă la UE, în baza deciziei CE nr.
2119, prin sistemul Tessy. Ţinta OMS era de eliminare a rujeolei de pe
teritoriul european până în anul 2010, Angajamentul de eradicare a rujeolei
şi rubeolei indigene a fost reînnoit pentru 2015, dar nu va fi dus la bun sfârşit
dacă nu vor fi realizate intervenţii eficace pentru a mări acoperirea vaccinală
de către mai multe state membre [107].
Epidemiologia rujeolei în UE continuă să se deterioreze. În 2010, un
focar naţional în Bulgaria a reprezentat majoritatea cazurilor confirmate; în
2011, creşteri importante ale cazurilor şi focarelor au fost raportate de mai
multe ţări ale UE.
Rujeola este considerată boală prioritară şi în România, fiind cuprinsă
în HG. Nr. 589 din 13 iunie 2007 privind stabilirea metodologiei de raportare
şi de colectare a datelor pentru supravegherea bolilor transmisibile cu
raportare telefonică imediată (Cod CIM: B05).
Rujeola fiind prevenibilă prin vaccinare, de altfel cea mai de succes
metodă de protecţie fiind imunizarea în masă, au fost introduse scheme de
vaccinare pentru rujeolă în Programele Naţionale de Imunizare a fiecărei ţări
membre OMS.

105
 În România, schema naţională de imunizare pentru copiii cu vârsta
cuprinsă între 0 - 1 an, conform Metodologiei de estimare a acoperirii
vaccinale afişată pe site-ul CNSCBT-INSP (actualizat 31 ian 2013), cuprinde
următoarele vaccinări:
1 doza BCG (vaccinul împotriva tuberculozei);
3 doze HepB (vaccinul împotriva hepatitei B);
4 doze DTP (trivaccinul împotriva difteriei, tetanosului şi pertussis),
actualmente DTPa;
4 doze Hib (vaccinul împotriva haemophilus influenzae B);
4 doze VPI (vaccinul împotriva poliomielitei injectabil);
1 doza ROR (trivaccinul împotriva rujeolei, oreionului şi rubeolei) a
doua doză, ROR2, va fi administrată la 7 ani.
Cele mai recente date privind morbiditatea şi acoperirea vaccinală, la
nivel global, culese din “WHO vaccine-preventable disease monitoring
system, 2010 global summar” sunt prelucrate în Tabelul 4.

Tabel 4. Total număr de cazuri şi acoperire vaccinală privind rujeola pe glob şi

regiunile OMS, în perioada 2005-2009

2005 2006 2007 2008 2009

Total pe glob
Număr cazuri 601332 373930 280784 281970 222318
Acoperire vaccinală 78 80 81 82 82
Regiunea Africa
Număr cazuri 316224 99339 76408 37010 83464
Acoperire vaccinală 63 66 67 67 69
Regiunea Americilor
Număr cazuri 85 226 176 205 91
Acoperire vaccinală 93 92 92 93 93

106
 Regiunea Mediteranean de Est
Număr cazuri 15069 23303 15670 12120 36605
Acoperire vaccinală 81 82 82 83 82
Regiunea Europa
Număr cazuri 37332 53344 6949 8879 7499
Acoperire vaccinală 93 94 94 94 94
Regiunea Asia de Sud-Est
Număr cazuri 104506 94562 69301 75770 280565
Acoperire vaccinală 70 74 75 76 76
Regiunea Pacificul de Vest
Număr cazuri 128016 103156 112280 147986 66603
Acoperire vaccinală 87 92 92 93 93

Până în anul 2008, în ţara noastră s-a efectuat vaccinarea împotriva

rujeolei utilizându-se atât monovaccinul cât şi trivaccinul ROR. Din anul
2009, singurul utilizat în imunizarea împotriva rujeolei a fost trivaccinul
ROR.
Rujeola este considerată boală prioritară cuprinsă, alături de alte
importante boli infecto-contagioase, cu raportare telefonică imediată
conform HG. nr. 589 din 13 iunie 2007 privind stabilirea metodologiei de
raportare şi de colectare a datelor pentru supravegherea bolilor transmisibile
(fiind încadrată şi denumită – Cod CIM: B05) şi raportabilă la UE, în baza
deciziei CE nr. 2119, prin sistemul Tessy.
Organizaţia Mondială a Sănătăţii recomandă, de asemenea, că fiecare
ţară membră OMS trebuie să-şi adapteze sistemele de supraveghere a
rujeolei în funcţie de specificul epidemiologic din ţara respectivă.
Asemănarea clinică dintre rujeolă şi rubeolă, deşi fiecare are
particularităţile ei, determină un program de supraveghere comun.

107
 Au fost descrise, astfel, de către OMS, trei stadii diferite de control al
rujeolei, rubeolei şi a sindromului rubeolic congenital în care fiecare ţară se
poate regăsi (Tabelul 5), urmărindu-se, iniţial, în ceea ce priveşte rujeola,
eliminarea acesteia de pe teritoriul european până în anul 2010, revenindu-se
ulterior şi prelungind până în anul 2015.

Tabel 5. Stadiile OMS de control al rujeolei, rubeolei şi sindromului rubeolic congenital în

Europa (sursa: Metodologia de supraveghere a rujeolei şi rubeolei)

Stadiu Nivelul de control Acoperirea vaccinală Situaţia epidemiologică

III-b Abordarea Menţinerea unei acoperiri vaccinale Intreruperea transmiterii

activităţilor de înalte (>95%) pentru fiecare dintre indigene a rujeolei.
eliminare a rujeolei cele două doze de vaccin RRO. Nivel scăzut de suscep-
/rubeolei, prevenirea Menţinerea unei acoperiri vaccinale tibilitate în rândul
infecţiei rubeolice înalte (>90%) la cel puţin o doză de populaţiei.
congenitale vaccin rubeolic în rândul femeilor de Incidenţa SRC<1 la
vârstă fertilă. 100.000 născutii vii. Nivel
de susceptibilitate scăzut
pentru rubeola în rândul
femeilor de vârstă fertilă
(<5%).
III-a Abordarea Menţinerea unei acoperiri vaccinale Întreruperea transmiterii
activităţilor de înalte (>95%) pentru fiecare dintre indigene a rujeolei. Nivel
eliminare a cele două doze de vaccin (AR scăzut de susceptibilitate în
rujeolei/rubeolei sauRRO). rândul populaţiei.

108
II Controlul Menţinerea unei acoperiri vaccinale Morbiditate scăzută şi
rujeolei/rubeolei înalte (>90%) pentru fiecare dintre focare periodice reduse.
cele două doze de vaccin. Perioada inter-epidemică
mai mare de 5 ani.

I Control limitat al Acoperire vaccinală scăzută până la Morbiditate substanţială cu

rujeolei/rubeolei moderată (<90%). izbucniri epidemice
frecvente. Perioadă inter-
epidemică mai mică de 5
ani.

Populaţia ţintă – fiecare caz suspect de rujeolă.

Scopul supravegherii – eliminarea transmiterii rujeolei pe teritoriul
României.
Obiectivele şi durata supravegherii
Depistarea imediată a oricărui caz posibil de rujeolă – permanent.
Confirmarea serologică a cazurilor posibile de rujeolă – permanent
pentru orice caz sporadic şi pentru 10% din cazuri în context epidemic.
Identificarea surselor de infecţie – permanent.

Criteriile clinice se referă la orice persoană cu febră şi rash maculo-

papular şi cel puţin una din următoarele trei semne clinice: tuse, coriză,
conjunctivită.
Criteriile de laborator sunt reprezentate de cel puţin una din
următoarele patru situaţii:

109
  Izolarea virusului rujeolos într-o probă provenită de la un caz
ce îndeplineşte criteriile clinice;
 Detectarea acidului nucleic al virusului rujeolos într-o probă
provenită de la un caz ce îndeplineşte criteriile clinice;
 Prezenţa anticorpilor specifici rujeoloşi în ser sau salivă,
caracteristici pentru infecţia acută.;
 Detectarea antigenului rujeolos prin metoda imunofluorescenţei
directe ce utilizează anticorpii monoclonali specifici, la un caz ce intruneşte
criteriile clinice.
Criteriile epidemiologice se referă la legătura epidemiologică cu caz
de rujeola confirmat cu laboratorul.
Caz posibil = Orice persoană care întruneşte criteriile clinice.
Caz probabil = Orice persoană care îndeplineşte criteriile clinice şi cu
legatură epidemiologică.
Caz confirmat = Orice persoană care nu a fost vaccinată recent şi care
intruneşte criteriile clinice şi de laborator.
Supravegherea va fi pasivă, bazată pe investigarea serologică a fiecarui
caz posibil de rujeolă.
Culegerea si validarea datelor

Figura 28. Schema de culegere şi validare a datelor

110
 Se vor utiliza următoarele formulare standardizate:
Fişa unică de raportare (Anexa nr. 3) – cazul va primi un cod care se
va păstra şi pe fişa specifică de supraveghere a rujeolei.
Fişa de supraveghere a rujeolei/rubeolei (Anexa nr. 10) – va fi
completată după finalizarea investigaţiei epidemiologice şi clasificarea
cazului de către medicului epidemiolog din DSP judeţean.
Buletinul de însoţire al serului pentru diagnosticul rujeolei (Anexa nr.
11) – se va respecta protocolul privind Prelevarea, procesarea şi transportul
probelor clinice pentreu detecţia/izolarea virusului rujeolic/rubeolic.
Pentru fiecare caz posibil de rujeola se recoltează, de către unitatea
medicală care depistează cazul, 0,5 ml ser între a-3-a şi a-28-a zi de la
debutul rash-ului şi se trimit la laboratorul DSP Judeţean unde va fi prelucrat
şi trimis la laboratorul de viroze respiratorii din cadrul INCDMI
"Cantacuzino".
Serurile se păstrează la temperatura de -20°C în criotuburi pe care se
va specifica codul serului înscris pe fişa de supraveghere a rujeolei şi pe fişa
unică de raportare.
Serurile negative pentru IgM specifice antirujeolice vor fi testate apoi
pentru IgM specifice antirubeolice pentru diagnostic diferenţial, cunoscându-
se importanţa epidemiologică a rubeolei, efectul teratogen asupra produsului
de conceptie.
DSPJ poate solicita recoltarea celui de-al 2-lea ser în situaţia unui
rezultat serologic nesigur.
Se vor preleva şi probe de sânge pentru detecţia/izolarea virusului
rujeolic (genotipare) nu mai târziu de 5 zile de la debutul rash-ului, doar în

111
situaţia unui caz de rujeolă cu IgM pozitiv care a călătorit, în perioada de
incubaţie a bolii, în ţări/regiuni în care evoluau epidemii de rujeolă.
Cunoaşterea genotipului tulpinii implicate în epidemie este utilă în
detectarea unor posibile relaţionări cu alte incidenţe internaţionale.

Analiza datelor urmăreşte, conform Metodologiei de supraveghere

a rujeolei/rubeolei:
La nivel regional:
 incidenţa lunară/anuală a rujeolei pe luni de vârstă (pentru
copiii cu vârste sub 1 an);
 incidenţa lunară/anuală a rujeolei pe ani de vârstă (pentru copiii
cu vârste până în 5 ani);
 incidenţa lunară/anuală a rujeolei pe grupe de vârstă şi pe sexe;
 incidenţa lunară/anuală a rujeolei pe medii de rezidenţă
(urban/rural);
 incidenţa lunară/anuală a rujeolei pe status vaccinal;
 acoperirea vaccinală pe judeţe/pe regiune;
La nivel naţional:
 incidenţa lunară/anuală a rujeolei pe luni de vârstă (pentru
copiii cu vârste sub 1 an);
 incidenţa lunară/anuală a rujeolei pe ani de vârstă (pentru copiii
cu vârste până în 5 ani);
 incidenţa lunară/anuală a rujeolei pe grupe de vârstă şi pe sexe;
 incidenţa lunară/anuală a rujeolei pe medii de rezidenţă;
 incidenţa lunară/anuală a rujeolei pe status vaccinal;

112
  acoperirea vaccinală la nivel naţional.
Indicatori de evaluare ai sistemului de supraveghere:
 număr cazuri posibile de la care s-a recoltat ser (ţinta 80%);
 recoltare ser corespunzător în timp util (3-28 de zile de la
debutul rash-ului) la nivelul judeţului (ţinta 80%);
 identificarea surselor de infecţie la un procent de cel puţin 80%
din cazurile posibile;
 % cazuri posibile la care investigaţia epidemiologică a început
în maximum 48 de ore de la depistare.
 % cazuri posibile la care investigaţia epidemiologică s-a
terminat în 14 zile (ţinta 80%);
 % seruri testate la 7 zile de la primirea probei (ţinta 100%).
 % cazuri confirmate serologic (ţinta 100%)
Intervenţia:
În cazul rujeolei, pragul de alertă îl constituie 1 caz posibil într-o
comunitate sau colectivitate existentă sau nou formată care corespunde
definiţiei de caz.
Măsurile de prevenire şi combatere urmăresc atitudinea faţă de caz şi
atitudinea faţă de contacţi.
Atitudinea faţă de caz
Măsurile care se impun sunt:
1. Izolarea cazului posibil la domiciliu cu asigurarea condiţiilor
igienico-sanitare sau în spitalul de boli infecţioase.
2. În caz de spitalizare, se va institui măsuri de izolare respiratorie în
perioada catarală a bolii posibil a fi rujeola, în saloane special destinate

113
 Atitudinea faţă de contacţi
1. Contacţii unui pacient aflat în perioada infectantă (până după a 5-a
zi de la apariţia rash-ului) pot fi:
- contacţi apropiaţi: de domiciliu (membrii de familie) dar şi orice
persoană care a avut în îngrijire copilul/copiii;
- contacţi de comunitate: persoane din aceeaşi colectivitate (grădiniţă,
şcoală, serviciu, instituţii de asistenţă medico-socială), persoanele care
locuiesc în acelaşi imobil, pe aceeaşi stradă cu cazul posibil, persoanele care
frecventează acelaşi loc de joacă cu cazul posibil, membrii de familie ai
persoanelor care au în îngrijire cazul posibil.
Se pot identifica următoarele situaţii:
1. Cazul index este un caz posibil la care nu există investigaţie de
laborator.
2. Cazul index este un caz pentru care rezultatul de laborator este IgM
negativ pentru rujeolă, dar proba testată a fost recoltată în afara intervalului
optim.
3. Cazul index este un caz confirmat cu laboratorul.
Măsurile de control vor viza toţi contacţii cazului index.
1. Măsurile de prevenire constau în verificarea sistematică a
antecedentelor vaccinale (conform calendarului de vaccinare) ale tuturor
contacţilor, mai ales la grupele de vârstă susceptibile la boală şi
recomandarea vaccinării la următorii contacţi:
a) care nu au o vaccinare completă, conform schemei de vaccinare din
PNI (Programul Naţional de Imunizări);

114
 b) care nu au dovada certă a antecedentelor vaccinale, situaţie în care
sunt consideraţi neimunizaţi. Este recomandată vaccinarea în primele 72 de
ore de la contactul cu un caz posibil, chiar şi la sugarii sub un an, dată fiind
severitatea rujeolei la această vârstă, astfel putând fi prevenită îmbolnăvirea.
În situaţia acumulării unei mase mai mari de populaţie receptivă, prin
creşterea numărului de cazuri într-un teritoriu dat, se practică sistemul de
vaccinare tip catch-up cu 1 sau 2 doze de vaccin în funcţie de antecedentele
vaccinale la toţi copii incomplet vaccinaţi.
Măsuri de control în cazul apariţiei unor clustere (3 cazuri de boală
într-o comunitate sau colectivitate existentă sau nou formată care corespunde
definiţiei de caz).
Măsuri generale constau în atingerea rapidă a unor niveluri înalte de
imunitate în populaţia unde au apărut clustere de rujeola, sunt similare cu
măsurile recomandate faţă de contacţi.
Imunizarea post-expunere
De regulă, în cazul apariţiei mai multor cazuri, confirmarea se face pe
baza existenţei legăturii epidemiologice, vaccinarea post-expunere poate fi
instituită în primele trei zile de la contagiunea posibilă, astfel:
- vaccin monovalent - pentru copiii cu vârste între 6 - 8 luni (vor primi
ulterior două doze de vaccin trivalent, conform calendarului de vaccinări);
- vaccin trivalent - pentru copiii cu vârste între 9 - 11 luni (a doua doza
de vaccin trivalent urmând a fi administrată la vârsta de 12 - 15 luni);
- copiii cu vârste între 1-13 ani vor fi vaccinaţi catch-up cu două doze,
în conformitate cu schema de vaccinare;

115
 - persoanelor din grupa de vârstă 14-25 ani se recomandă 1-2 doze de
vaccin, la interval de 1 lună; cea de-a doua doză va fi administrată numai
dacă situaţia epidemiologică o impune (dacă riscul de infecţie se menţine);
- persoanele din grupa de vârstă 26-40 ani, nevaccinate, fără evidenţa
anticorpilor antirujeolici, trebuie să primească o doză de vaccin trivalent, cu
precauţiile necesare în cazul unei posibile sarcini, doar în condiţii
epidemiologice speciale, în general această ultimă categorie nefiind supusă
vaccinării, considerându-se fie trecerea prin boală, fie vaccinarea până la
asemenea vârstă.
Educaţia pentru sănătate
Informarea populaţiei generale dar şi, în special, a populaţiei din
zonele la risc prin intermediul unor acţiuni de informare-educare-comunicare
sau prin intermediul mass-media, despre apariţia unor clustere de rujeolă în
teritoriul respectiv, sau, în general, sau pentru conştientizarea importanţei
acestei boli infecţioase şi a prevenirii acesteia prin vaccinare, astfel fiind
încurajată populaţia în vederea completării vaccinărilor în rândul copiilor,
adolescenţilor şi adulţilor tineri.
Măsurile specifice urmăresc următoarele situaţii:
În cazul instituţiilor pentru îngrijiri de zi cu apariţia unui cluster la
copii sub 1 an:
- completarea la zi a vaccinărilor conform calendarului de vaccinari la
copiii cu vârste începând de la 9 luni, din întreaga instituţie;
- vaccinarea post-expunere a copiilor care sunt contacţi apropiaţi cu
vaccin monovalent la cei cu vârste între 6-8 luni (urmând ca 2 doze de
vaccin trivalent să fie administrate ulterior, conform calendarului) şi cu

116
vaccin trivalent la cei cu vârste între 9-11 luni (a 2-a doza de vaccin trivalent
urmand a fi administrata la vârsta de 12-15 luni).
În cazul instituţiilor de învăţământ, medicul şcolar va lua următoarele
măsuri:
- va verifica informaţie cu privire la cazurile de rujeolă împreună cu
medicii de familie din zona din care face parte şi şcoala, să se asigure ca
aceste cazuri au fost notificate la direcţia de sănătate publică a judeţului;
- va participa la investigaţia epidemiologică alături de echipa DSPJ şi
de medicii de familie;
- va participa la diseminarea informaţiei privind măsurile de prevenire
către familiile elevilor (completarea vaccinărilor, vaccinare post-expunere) şi
îndrumarea contacţilor către medicul de familie;
- se va asigura că măsurile de control şi de izolare sunt respectate.
În cazul instituţiilor de îngrijiri medicale, la internarea sau la apariţia
unui caz sau cluster de rujeolă se vor lua următoarele măsuri:
- va fi informat medicul epidemiolog şi echipa de specialişti în igienă
din instituţia respectivă (SPCIN organizat conform ORD.MSP nr. 916/2006,
privind sistemul de supraveghere în infecţiile nosocomiale din unităţile
sanitare de orice tip);
- se vor identifica toate cazurile de rujeolă spitalizate în perioada
catarala a bolii, până la 5 zile de la debutul rash-ului, cu izolare la Spitalul de
Boli Infecţioase;
- se vor identifica şi investiga şi alte cazuri în rândul pacienţilor
spitalizaţi printr-un triaj zilnic, identificând pe cei cu risc de a face rujeola şi
trimiterea lor la spitalul/secţia de boli infecţioase;

117
 - va fi întocmit un raport de investigaţie de către Direcţia de Sănătate
Publică Judeţeană ce va fi înaintat Centrului Regional de Sănătate Publică şi
Centrului Naţional de Supraveghere şi Control a Bolilor Transmisibile.
Raportul va conţine datele epidemiologice colectate în timpul investigaţiei,
precum şi măsurile de control implementate.

2.2.3. RUBEOLA

Rubeola este o boală infecţioasă virală contagioasă, caracterizată

clinic prin exantem caracteristic, adenopatie generalizată, afectarea moderată
a stării generale şi imunitatea durabilă, benignă, pentru copii şi periculoasă
pentru gravide prin risc teratogen crescut.
Rubeola numită şi pojar german sau pojarul de 3 zile, este o boală
produsă de virusul rubeolic. Rubeola este de obicei o boală blândă care nu
produce probleme pe termen lung.
Rubeola afectează în primul rând pielea şi ganglionii limfatici.
Virusul se transmite prin picături de fluid, precum cele nazale sau
cele eliminate când o persoană infectată tuşeşte, dar şi de la o femeie
însărcinată către făt.
În cazul copiilor, este o boală destul de lejeră, care nu are de ce să
dezvolte complicaţii, dar pe măsură ce se înaintează în vârstă, devine puţin
mai problematică. Vaccinul împotriva sa a apărut în 1969, dar nu toate
persoanele sunt imunizate, aşa că focare de infecţie mai apar chiar şi în
prezent.

118
 În cazul femeilor însărcinate, rubeola poate să fie foarte periculoasă,
ducând chiar la moartea copilului din pântece. În plus, chiar dacă acesta nu
moare, poate să rişte malformaţii la nivelul inimii, al ochilor, ficatului,
splinei sau oaselor.
Rubeola este o boală infecţioasă, cu mare contagiozitate, provocată de
virusul rubeolic şi caracterizată clinic prin manifestări catarale respiratorii
uşoare, adenopatii, erupţie, micromaculoasă şi evoluţie benignă [18].
La mijlocul secolului al XVIII-lea rubeola (rubella engl.) a fost
descrisă, pentru prima dată, de doi medici germani, sub denumirea de
Röthleln, iar în 1881 a fost recunoscută ca o entitate clinică distinctă.
Mult timp privită ca o boală eruptivă minoră, rubeola capătă o mare
importanţă, după ce, în 1941, oftalmologul australian McAlister Gregg,
constată existenţa unei legături între cataracta congenitală şi rubeola
dobândită de mamă, în timpul gravidităţii [93].
În 1942, K.Habel et al. au reuşit să producă boala la animale de
experienţă, prin contaminarea maimuţei Maccaca mulatta cu produsele
patologice ale bolnavilor (sânge şi filtratul secreţiei nazale), iar în 1948,
Anderson dovedeşte posibilitatea transmiterii virusului la om, reproducând
boala la voluntari.
În 1962, Parkman, Weller şi Neva au izolat, pentru prima dată,
virusul rubeolic din culturi celulare de rinichi de maimuţă, ceea ce a deschis
calea către posibilitatea obţinerii vaccinului rubeolic.
În 1964, o epidemie de o amploare deosebită, care a evoluat în SUA
şi a afectat 12 state, 500.000 de persoane, a produs peste 20.000 de cazuri de

119
malformaţii congenitale grave, ceea ce a determinat accelerarea cercetărilor
pentru obţinerea unui preparat imunizant [93].
În 1965, a fost utilizată o primă tulpină (HPV 77) pentru dezvoltarea
producţiei în SUA. După acest moment important, au fost obţinute progrese
remarcabile în domeniul cunoaşterii bolii şi a consecinţelor infecţiei asupra
produsului de concepţie, ceea ce a influenţat evoluţia metodelor de
diagnostic şi de prevenţie.
După 1969, incidenţa rubeolei a scăzut semnificativ în SUA, ca o
consecinţă a aplicării programelor de imunizare. Acest fapt a fost constatat în
toate ţările care au adoptat o politică de vaccinoprevenţie, cum ar fi
Australia, Finlanda, Fanţa, Anglia, Suedia etc. În aceste teritorii, numărul
cazurilor de rubeolă au scăzut seminificativ în fiecare an, fapt ce nu s-a
semnalat în ţările cu un nivel economic redus, în care virusul a continuat să
aibă o circulaţie intensă.
Virusul rubeolei aparţine familiei Togaviridae şi genul Rubivirus,
fiind singurul component al acestuia.
Virusul rubeolic a fost izolat în 1962. Pentru izolarea lui pe cultură
de celule de rinichi de maimuţă africană, s-a folosit tehnica prin excluzie
(blocarea multiplicării virusului ECHO sau a virusului Coxackie A9 de către
virusul rubeolic), deoarece pe acest mediu, ca şi pe alte culturi de ţesuturi, în
special umane, virusul rubeolic nu provoacă modificări citopatice vizibile. În
schimb, cultura pe celule de rinichi de iepure sau de hamster produce
modificări citopatice, care apar după 5-7 zile şi se dezvoltă complet în a 10-a
zi.

120
 Virusul rubeolic se poate izola de la bolnavi din: lichidul de spălătură
nazo-faringiană (cu 2-5 zile, chiar 13 zile, înainte de erupţie, şi până la 6 zile,
după erupţie), sânge, leucocite, fecale, urină. În rubeola congenitală, virusul
se izolează constant şi pentru durate mai lungi, ceea ce arată persistenţa lui în
aceste cazuri timp de luni.
Particulele de virus au o formă rotundă, cu un diametru de 50-70 nm,
având un nucleotid central (cu ARN) şi un înveliş lipidoproteic [58].
Are simetrie helicoidală, contine ARN monocatenar, posedă
hemaglutină. Posedă şi două antigene: V (care induce rapid anticorpi) şi S ,
cu un răspuns în anticorpi mai tardiv, precum şi două precipitinogene (theta
si iota). Structurile polipeptidice sunt denumite E1, E2, şi C. Epitopii
antigenici care induc sinteza de anticorpi neutralizanţi şi hemaglutinaţi sunt
localizaţi la nivelul glicoproteinei E1. Virusul rubeolei prezintă o redusă
variaţie nucleotidică.
După unele proprietăţi, virusul rubeolic se apropie de mixovirusuri,
fiind încadrat de unii autori, în acest grup; după alte proprietăţi se aseamănă
cu arbovirusurile, de aceea Tourniei îl integrează printre togavirusuri, alături
de virusul febrei galbene si alte arbovirusuri.
Virusul este puţin stabil, fiind distrus de căldură, eter, solvenţi
lipidici, tripsină, formalină, şi radiaţii ultraviolete. Este rezistent la frig, fiind
posibilă conservarea lui timp de 1 an la -60ºC. Este inactiv la amantadină
[58].
Diagnosticul pozitiv al rubeolei se face pe:
 Date clinice;
 Leucogramă;

121
  Date epidemiologice (când există)
Diagnosticul, formulat numai pe date clinice, este expus la erori în
peste 20% din cazuri. Formele de rubeolă fără erupţie se pot diagnostica
numai în epidemii, după prezenţa adenopatiilor şi cu ajutorul tabloului
hematologic, care însă nu prezintă în mod constant modificările formulei
leucocitare.
Virusul se izolează din secreţii nazofaringiene şi spută, lichid
amniotic, iar la copiii cu infecţie congenitală din sânge, Lichid Cefalo-
rahidian (LCR), măduvă osoasă, cristalin, urină şi diverse organe.
Inoculat pe culturi de celule renale de hamster, iepure, maimuţă, sau
pe cornee de iepure, virusul rubeolic dezvoltă efecte citopatice. El poate fi
evidenţiat prin imunofluorescenţă.
Examenul serologic, repetat la interval de 5-10 zile pune în evidenţă
dinamica anticorpilor hemaglutinoinhibanţi (constituiţi din IgM),
neutralizanţi şi fixatori de complement.
Anticorpii apar după 3 zile de erupţie, au titru maxim după 21-30
zile, după care dispar cei cu structură de IgM, în timp ce anticorpii cu
structură de IgG şi IgA persistă toată viaţa.
Diagnosticul serologic este dificil de interpretat la gravide în primul
trimestru de sarcină, neimunizate, la nou născuţii din mame cu boli eruptive
în timpul gravidităţii şi în general în diagnosticul retrospectiv al bolii.
Dintre acestea, testul de inhibiţie a hemaglutinării (HAI) s-a dovedit
cel mai sensibil, practic şi uşor de făcut.
Uneori, pentru diagnosticul de boală, aplicarea a doua reacţii HAI şi
Reacţia de fixarea Complementului (RFC) este de real folos.

122
 Un titru crescut de IgM indică infecţie recentă, deoarece apar precoce
şi persistă până la 10 săptămâni după infecţie, în timp ce anticopii IgG- apar
mai târziu şi rămân persistenţi indicând o infecție veche sau reinfecție.
Pentru a avea rezultate semnificative se recoltează cel puţin 2 probe
de ser: ser precoce ( la 2-3 zile de la apariţia erupţiei ) şi ser de convalescent
(după 14- 21 de zile de la debut).
Tabloul sangvin prezintă, de obicei, leucopenie (alteori cifre
normale) şi o formulă leucocitară cu neutropenie şi limfocitoză relativă, cu
prezenţa de limfocite degenerate, mari, cu nucleu excentric, citoplasmă clară,
pală, albastră–palidă, vacuole şi granulaţii azurofile (denumite de unii
„limfocite atipice” sau „ virocite”). Destul de constantă este apariţia de
plasmocite şi celule Turck. (probabil plasmocite imature) , a căror proporţie
poate ajunge la 5-19% . Aceste modificări sunt maxime în a 4- a zi şi a 8-a zi
de boală, dar persistă şi după aceea.
Uneori se observă o uşoară monocitoză (chiar de 10-15%) şi
eozinofilie; adesea se constată trombopenie, însoţind o purpură.
Modificările hematologice persistă până la 5-6 săptămâni. Împreună
cu tumefacţiile ganglionare, ele constituie singura manifestare a rubeolei, în
absenţa erupţiei.
Diagnosticul pe date epidemiologice este rar dar se ştie că rubeola
este o boală cu contagiozitate apreciabilă, bolnavul fiind contagios cu 4-7
zile înainte de erupţie şi 6-7 zile după apariţia erupţiei - rar până la 14 zile
[106].
SINDROMUL RUBEOLIC CONGENITAL ( SRC)

123
 În timp ce rubeola la copil sau la adult are o evoluţie benign, infecţia
rubeolică a fiinţei umane in utero creeză tabloul complex al rubeolei
congenitale.
Numeroase studii facute au demonstrat legătura cauzală dintre
rubeola apărută la gravide şi malformaţiile congenitale ale copiilor născuţi
din acestea, confirmând observaţiile clinico-epidemiologice din 1941 ale lui
Gregg si apoi ale lui Swan.
Marea epidemie de rubeolă din 1964-1965 din SUA a generat 20 000
de copii cu SRC şi mii decazuri de morţi fetale si neonatale.
Riscul de malformatii ale fătului, datorate rubeolei materne, este
prezent în toată lumea şi este mai important în primul trimestru de sarcină.
Prin studii retrospective, acest risc a fost apreciat pentru rubeola survenită în
primul trimestru la 20-89% din copiii. Pentru prima lună de sarcină, riscul
este cel mai mare ( 50-60%), scăzând în lunile următoare la 30 % în a doua
lună şi 20 % în a 3-a lună.
Pericolul persistă însă şi după primul trimestru. Din studiul mai
multor statistici privind rubeola în al 2–lea trimestru de sarcină, s-a constatat
o frecvenţă foarte variată între 0-68%.
Această incidenţă ţine de următorii factori:
1. Durata observaţiei născuţilor din gravide care au facut
rubeolă- sunt necesari ani pentru a se constata unele defecte congenitale
2. Virulenţa variată a tulpinilor de virus rubeolic; s-a constatat
că în Japonia virusul rubeolic este mai putin teratogen faţă de SUA.

124
 Stabilirea incidenţei reale a rubeolei congenitale a fost posibilă prin
izolarea virusului rubeolic de la copiii nascuţi cu malformaţii congenitale sau
de la feţii eliminaţi în cursul unei rubeole materne.
Virusul se izolează la feţii eliminaţi (din materialul placentar) şi de la
copiii cu malformaţii şi viabili (din secreţia nazală, sânge, urină, materii
fecale). Astfel de izolări au fost posibile săptămâni şi chiar luni după naştere,
dovedindu-se astfel o persistenţă îndelungată postnatală a virusului rubeolic
la copiii proveniţi din mame, care au avut rubeolă în timpul sarcinii. Această
persistenţă este în contrast cu situaţia din rubeola dobândită în mod natural,
unde eliminarea virusului este de scurtă durată
Rubeola la gravide produce astfel o infecţie cronică intrauterină a
fătului, care continuă la nou-născut, cu manifestări variate clinice (purpură,
hepatomegalie, encefalită, miocardită etc.) .
S-a dovedit, în acest mod, transmiterea transplacentară a virusului
rubeolic, rolul acestuia în producerea de multiple malformaţii congenitale şi
posibilitatea de diseminare a infecţiei rubeolice de la copii cu malformaţii la
personalul înconjurător [93].
Diagnostic pozitiv.
Diagnosticul pozitiv se bazează pe trei grupe de date:
a) Identificarea rubeolei materne şi responsabilitatea sa (în
condiţiile survenirii într-un moment al sarcinii, compatibil cu tabloul clinic
prezentat de copil, cu alte cuvinte în primele patru, cinci luni de sarcină).
b) Tabloul clinic prezentat de copil: asocierea unui sindrom
malformativ cu semne de rubeolă congenitală evolutivă – purpură, afectare
osoasă.

125
 c) Date biologice. Acestea dau certitudinea. Cercetarea virusului nu
are valoare în practica curentă. Antigenul viral rubeolic poate fi identificat
rapid pe frotiuri faringiene prin tehnica anticorpilor fluorescenţi.
Izolarea virusului se poate face prin însămânţări ale secreţiilor
faringiene, conjunctivale, urinei, fecalelor, LCR, pe culturi celulare de
rinichi de maimuţă. Excreţia virusului se diminuează cu timpul şi în general
dispare la vârsta de şase luni; cercetarea virusului trebuie făcută cât mai
curând posibil, în primele trei luni de viaţă.
În practică, diagnosticul de siguranţă este serologic prin reacţia HAI
sau printr-o altă reacţie (o concentraţie a anticorpilor sub 1/20 este
considerată negativă).
În perioada neonatală şi în lunile următoare, pozitivitatea reacţiei de
HAI nu permite afirmarea rubeolei congenitale, deoarece aceasta poate fi din
cauza anticorpilor IgG transmişi de la o mamă care a avut rubeolă înaintea
sarcinii la un nou-născut indemn de rubeolă.
O concentraţie crescută de IgM în sângele din cordonul ombilical
sau în sângele circulant al nou- născutului permite cercetarea unei infecții
fetale fără a-i indica etiologia.
De fapt, rubeola congenitală nu poate fi afirmată decât în prezenţa
anticorpilor specifici de tip IgM, deoarece aceştia nu traversează placenta,
neputând fi de origine maternă; aceşti anticorpi sunt identificaţi prin
imunofluorescenţă indirectă sau prin tehnica imunoenzimatică (ELISA,
imunocaptare).
După vârsta de şase luni, când anticorpii transmişi de la mamă au
dispărut, pozitivitatea reacţiei HAI (titrul anticorpilor peste1/20)

126
demonstrează că bebeluşul a avut rubeolă, dar nu permite afirmarea unei
rubeole congenitale; poate fi vorba şi de o rubeolă câştigată la un subiect
nevaccinat, eventualitate cu atât mai plauzibilă cu cât copilul este mai mare.
În aceste condiţii poate fi dificil să se afirme că o malformaţie
congenitală izolată, explorată serologic pentru prima oară cu întârziere, este
cauzată de rubeola congenitală; totuşi, în caz de rubeolă câştigată, anticorpii
IgM dispar între trei şi şase săptămâni, în timp ce ei persistă mai mult timp
(până la 1 an şi uneori peste) în caz de rubeolă congenitală; dozajul
anticorpilor IgM este util pentru a face această diferenţiere, în condiţiile în
care copilul nu este prea mare.
În prezent se poate face diagnosticul serologic in utero prin
prelevarea de sânge fetal din vena ombilicală la nivelul cordonului (la 1 cm
de inserţia saplacentară), sub control ecografic; această prelevare se va face
în săptămânile a 22, 23 de amenoree, pentru ca titrul IgM să fie suficient de
crescut.
Anticorpii specifici IgM sunt dozaţi prin imunocaptare.
Intra-partum se pot efectua teste şi proceduri de tipul:
 biopsia placentară (la 12 săptămâni, pentru a dovedi prezenţa
antigenului VR cu ajutorul anticorpilor monoclonali);
 cordonocenteză (în săptămâna a 22-a, cu prelevare de sânge
din cordonul ombilical, sub control ecografic, dacă sunt prezenţi Ac IgM în
sângele fetal, este o dovadă a afectării fetale, ceea ce impune întreruperea
sarcinii cu acordul gravidei);
 amniocenteza nu permite diferenţierea feţilor infectaţi cu VR,
de cei indemni, iar pentru decelarea ARN se poate utiliza hibridizarea in situ

127
şi testul Polymerase Chain Reaction (PCR) sau Revers Transcriptaza – PCR
(RT-PCR)
Post-partum, stabilirea existenţei rubeolei congenitale (RC) la un
copil, va necesita coroborarea datelor epidemiologice, clinice şi de laborator.
Pentru RC se va realiza diagnosticul ante-partum (investigaţii
epidemiologice, clinice şi de laborator) [93]

2.2.3.1. PROCESUL EPIDEMIOLOGIC

SURSA DE INFECŢIE
Sursa de infecţie în natură este omul, cu boala manifestată clinic, cu
infecţie inaparentă sau copiii cu SRC. Bolnavul elimină virusul pe diferite
căi: secreţii nazo-faringiene, urină, fecale, fiind contagios cu 4-7 zile înainte
de erupţie şi 6-7 zile după apariţia erupţiei – excepţional până la 14 zile.
În cazul rubeolei postnatale, excreţia virusului prin secreţiile
nazofaringiene începe în perioada de incubaţie - cu 7 zile înainte de apariţia
erupţiei- putând continua maximum 3 săptămâni.
În infecţiile intrauterine, virusul rubeolic poate persista în ţesuturile
fătului în tot cursul vietii intrauterine. În prezenţa anticorpilor IgM şi IgG,
nou-născutul infectat continuă să elimine virusul mult timp prin secreţii
faringiene, urină, fecale.
Durata de eliminare a fost apreciată până la 18 luni. În RC se elimină
o cantitate de virus de 100-1000 de ori mai mare decât la copiii care au
contactat rubeola după naştere.
Procesul epidemiologic al rubeolei are o structură comună cu a
majorităţii bolilor transmisibile, incluzând factorii determinanţi (surse,

128
moduri şi căi de transmitere, receptivitate) şi factorii dinamizatori-
favorizanţi (naturali şi socio-economici) [58].
CĂILE ŞI MECANISMUL DE TRANSMITERE
Transmiterea infecţiei se realizează direct, prin picături Flügge, după
mecanismul infecţiilor tipic aerogene.
Transmiterea indirectă - prin obiecte contaminate – este excepţională,
datorită fragilităţii virusului în mediul extern. Lanţul de transmitere se
întrerupe dacă virusul găseşte o gazdă anterior imunizată, probabil prin
inactivarea virusului de către anticorpii specifici prezenţi la nivelul mucoasei
căilor respiratorii superioare.
În RC, virusul se transmite transplacentar, de la mamă la făt atât în
formele aparente, cât şi în formele inaparente.
RECEPTIVITATEA POPULATIEI
Faţă de VR, receptivitatea este generală. Vârstele cele mai receptive
sunt între 2 şi 10 ani ( maximum la vârsta de 4-6 ani); receptivitatea scade cu
vârsta.
Sunt semnalate deseori îmbolnăviri la adolescenţi şi adulţi tineri.
Rubeola nu survine înainte de 6 luni de viaţă datorită imunităţii pasive
transmisă de la mamă.
Imunitatea. Imunitatea postinfecţioasă este solidă, pe viaţă.
Cercetările imunologice în rubeolă au fost posibile după cunoaşterea
agentului etiologic. Se apelează la următoarele reacţii: HAI, fixarea
complementului, neutralizare, fluorescenţă si radioimunizare.
Pentru investigaţii de rutină, în anchetele seroepidemiologice de
masă, s-a impus reacţia de HAI. Se consideră că un titru de 1/8 al

129
anticorpilor inhibitori ai hemaglutinării ar asigură o anumită protecţie;
reinfecţiile sunt posibile, dar boala are în acest caz un aspect benign fără
erupţie, urmată de un efect imunologic « booster ».
Protecţia celor imunizaţi natural este de 90-95 %, când titrul
anticorpilor HAI este de 1/64 sau mai mare. Titrul maxim al acestor
anticorpi specifici se înregistreauă la 3-4 săptămâni de la debutul infecţiei,
moment în care virusul nu se mai decelează în sânge, scade apoi la câţiva ani
şi se menţine aproape toată viaţa. Pe măsură ce titrul anticorpilor scade sunt
posibile reinfecţiile-acestea au efect de rappel al stării de imunitate, viremia
fiind uşoară, pasageră.
Efectul « booster » , prin creşterea bruscă a titrului anticorpilor,
determină neutralizarea rapidă a virusului în circulaţie. Există posibilitatea
de a diferenţia primoinfecţia de reinfecţie; în primul caz se impun în evidenţă
IgM şi IgG, primele persistând o lună de zile, iar cele de al doilea, ani de
zile; în reinfecţii nu se deceleză IgM, ceea ce înseamnă că prezenţa IgM
indică o infecţie primară.
În afară de anticorpii serici neutralizanţi, fixatori de complement şi
HAI, protecţia faţă de infecţia rubeolică cu virus sălbatic se asigură de către
organism şi prin sistemul IgA secretor, de la nivelul mucoaselor căilor
respiratorii. Posesorii de anticorpi specifici pot atinge, în populaţia generală,
proporţii de 80-90%, ceea ce este valabil şi pentru ţara noastră.
In prezent diagnosticul de laborator se realizeaza prin tehnica ELISA
de depistare a anticorpilor tip IgM.
FACTORII FAVORIZANŢI AI PROCESULUI
EPIDEMIOLOGIC

130
 Factorii favorizanţi (secundari) - sunt cei care influenţează, activator
sau limitativ.
Factorii determinanţi ai procesului epidemiologic pot fi împărţiţi
astfel:
 Naturali – climaterici şi meteorologici influenţează sezonalitatea
bolii (rubeolei) care prezintă incidențe crescute în sezoanele reci (toamna şi
primavăra ) şi periodicitatea.
 Socio-economici – nivelul de trai şi condiţiile de locuit şi din
colectivităţile care favorizează aglomerările duc la posibilitatea creşterii
morbidităţii (se întalnesc sursele cu masa receptivă), profesia. Profesia poate
influenţa evoluţia morbidităţii (medici, profesori, militari, deținuți).
CARACTERISTICILE PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC
În dependenţă de experienţa imunologică a populaţiei dintr-o anumită
zonă, ca urmare a trecerii prin infecţia rubeolică manifestată clinic sau
inaparentă, se întâlnesc diferite forme de manifestarea ale procesului
epidemiologic.
Izbucnirile epidemice survin la intervale de 5-9 ani, printre copii,
adolescenţi şi tineri adulţi (instituţii de preşcolari, şcoli, internate, cămine,
cazărmi, mediul rural). În regiunile unde boala nu a fost întâlnită de mulţi ani
se pot constitui epidemii mai întinse, cuprinzând şi vârste mai mari adulţi
tineri şi femei gravide.
Îmbolnăvirile de rubeolă se înregistreză mai ales în anotimpul rece, la
sfârşitul iernii, primăvara şi toamna.
În perioadele interepidemice, care sunt cu atât mai mari cu cât
epidemia cuprinde majoritatea populaţiei receptive, se întâlneşte

131
morbiditatea sporadică.
În general însă rubeola evoluează endemic, iar menţinerea acestei
stări, în numeroase zone ale lumii, asigură imunizarea naturală a populaţiei
încă de la vârstele mici.
Se pare că incidenţa variabilă a rubeolei, respectiv diversele forme de
manifestare ale procesului epidemiologic în diverse zone de pe glob, este
legată de circulaţia la un moment dat, a unor tulpini cu grade variate de
virulenţă. De exemplu, în Europa tulpinile de VR ar avea un grad mai mic de
virulenţă decât acelea care circulă în S .U. A.
Morbiditatea. Rubeola nefiind o boală declarabilă nu se cunoaşte cu
exactitate morbiditatea. Pe de altă parte, o proporţie însemnată de cazuri (30-
50%) evoluează ca infecţii subclinice.
Decesul prin rubeolă este cu totul excepţional-numai în encefalita
rubeolică [58].

2.2.3.2. SUPRAVEGHERE ŞI CONTROL

Sistemul actual de supraveghere în rubeolă şi SRC

Un sistem de supraveghere complex se bazează pe o serie de criterii
după cum urmează:
1. Respectarea unor etape:
 Existenţa sistemului de obţinere a datelor, prelucrarea,
interpretarea lor, având ca scop urmărirea tendinţelor de evoluţie
a unor boli în funcţie de timp, loc şi persoană;

132
  Cunoaşterea fenomenului de sănătate publică (în cazul nostru,
morbiditatea prin rubeolă), istorie naturală, manifestările
populaţionale, impactul asupra organismului receptor;
 Relaţia între starea de sănătate a populaţiei şi intervenţiile
profilactice asupra acesteia;
 Obţinerea unor informaţii suplimentare cu privire la fenomenul
supravegheat;
 Cunoaşterea tendinţelor de evoluţie a factorilor de risc;
2. Precizarea scopului supravegherii:
 Cunoaşterea fenomenului şi a tendinţelor evolutive;
 Stabilirea priorităţilor;
 Conceperea şi aplicarea de programe şi intervenţii de sănătate
public.
3. Conţinerea elementelor cheie ale supravegherii:
 Să se bazeze pe definiţii de caz clare, complete, exacte, coerente;
 Stabilirea modului de raportare la populaţia supravegheată
(circuit informat)
- sistem de supraveghere bazat pe populaţie (relaţia cu
furnizorii de servicii medicale) sau
- sistem de supraveghere bazat pe indicatori statistici
 Asigurarea circuitului informaţional al datelor;
 Stabilirea modului de obţinere a datelor;
 Asigurarea calităţii respectării datelor (se bazează pe definiţii de
caz şi studii epidemiologice);

133
  Folosirea studiilor seroepidemiologice (acoperirea vaccinală în
populaţie, câţi sunt vaccinaţi, recoltarea de probe în populaţie la
grupele vaccinate).
Rubeola este o boală transmisibilă prioritară în ţara noastră, conform
Ordinului MS nr.860/30.06.2004 privind aprobarea Listei bolilor
transmisibile prioritare. Ordinul MS nr.883/16.08.2005 privind aprobarea
Metodologiei de alertă precoce şi răspuns rapid în domeniul bolilor
transmisibile, nu încadrează rubeola în lista bolilor cu alertă precoce şi
răspuns rapid; însă, rubeola intră în sistemul de alertă precoce şi răspuns
rapid, în caz de focar, aplicându-se Ordinul MS nr.8/06.01.2000.
Astfel, pe baza datelor epidemiologice existente, a schemelor de
vaccinare utilizate şi a nivelurilor de acoperire vaccinală au fost stabilite de
către OMS trei stadii diferite în care ţările se pot regăsi.
Stadializarea activităţilor cuprinse în cadrul sistemului de supraveghere
a rujeolei are la baza ţinta OMS de eliminare a rujeolei de pe teritoriul
european până în 2015.
Programul de supraveghere în rubeolă și oreion este comun cu cel din
rujeolă.
Pentru o supraveghere corectă la nivel naţional s-a stabilit criteriul
„Definiţie de caz”
• Criterii clinice
Orice persoană cu apariţia bruscă a rash-ului maculo-papular
generalizat şi cel puţin unul din următoarele 5: adenopatie cervicală,
adenopatie sub-occipitală, adenopatie post-auriculară, artralgie, artrită.
• Criterii de laborator

134
 Pentru caz confirmat
Cel puţin unul din următoarele 3:
1. Prezenţa anticorpilor specifici pentru rubeola de tip IgM în ser (cu
excepţia gravidelor).
2. Creşterea în dinamică a anticorpilor specifici pentru rubeola de tip
IgG în ser.
3. Izolarea/detecţie virusului rubeolic într-o probă provenită de la un
caz ce îndeplineşte criteriile clinice.
Pentru caz probabil se aplică în situţia gravidelor.
Cel puţin unul din următoarele:
1. Prezenţa anticorpilor specifici pentru rubeola de tip IgM în ser şi
testarea indicelui de aviditate al IgG specifici pentru rubeolă.
2. Izolarea/detecţia virusului rubeolic într-o probă provenită de la un
caz ce îndeplineşte criteriile clinice.
Rezultatele de laborator trebuie interpretate în concordanţă cu statusul
vaccinal.
• Criterii epidemiologice
Legatura epidemiologică cu un caz confirmat cu laboratorul.
CLASIFICAREA CAZURILOR
A. Caz posibil
Orice persoană care întruneşte criteriile clinice.
B. Caz probabil
Orice persoană care îndeplineşte criteriile clinice şi cu cel puţin una
din următoarele două: legătura epidemiologică, întrunirea criteriilor de
laborator pentru caz probabil.

135
 C. Caz confirmat
Orice persoană care nu a fost vaccinată recent şi care îndeplineşte
criteriile de laborator pentru caz confirmat.
2) Unităţi implicate în supraveghere
Raportarea cazurilor de boli transmisibile se face în cadrul reţelei
sanitare, de la medicul de familie până la Centrul pentru Prevenirea şi
Controlul Bolilor Transmisibile şi Ministerul Sănătăţii, în următoarea ordine:
medic de familie, alte spitale, policlinici, ambulatorii de specialitate,
cabinete de specialitate – secţie/spital de boli infecţioase – DSP – ISP –
CPCBT – MS, conform Ord. MS 8/2003 şi Ord. MS 1163/2003.
Investigarea cazului se face prin: recoltarea a 0,5 ml ser între a 3-28 zi
de la debutul rash-ului Laboratorul utilizat: laboratorul Secţiei de
Epidemiologie din cadrul CRSP (exceptie: judeţele arondate CRSP Bucureşti
vor trimite serurile pentru testare la INCDMI “Cantacuzino”) însoţite de
“Buletinul de însoţire al serului pentru diagnosticul rujeolei/rubeolei
( Anexa nr. 11).
Intervenţia:
 pragul de alertă - 1 caz posibil într-o
comunitate/colectivitate existentă sau nou formată care corespunde definiţiei
de caz;
 cluster cu 3 cazuri de rubeola într-o
comunitate/colectivitate
existentă sau nou formată care corespunde definiţiei de caz.
Atitudinea faţă de caz
Izolare:

136
  la domiciliu unde vor fi asigurate condiţiile igienico
sanitare corespunzătoare.
 în spital -în caz de spitalizare, personalul medico-
sanitar va respecta precauţiunile universale precum şi pe cele specifice
pentru bolile cu transmitere aerogenă.
 Izolarea cazului posbil pentru minim 5 zile de la
debutul rash-ului în saloane special destinate şi cu depistarea tuturor
contacţilor de spital.
 Stabilirea statusului vaccinal al contacţilor din
spital.
 Unitatea spitalicească anunţă cazul posibil spitalizat
la DSPJ – Compartimentul de Epidemiologie a Bolilor Transmisibile în
vederea iniţierii investigaţiei epidemiologice.
Atitudinea faţă de contacţi
Pentru un pacient în perioada infectantă (din preziua apariţiei febrei
până după a 5-a zi de la apariţia rash-ului), vor fi consideraţi contacţi
următorii:
 contacţi apropiaţi: de domiciliu (persoanele din aceeaşi
locuinţă) şi orice persoană care a avut în îngrijire copilul/copiii;
 contacţi de comunitate: copii şi adulţi din aceeaşi
colectivitate (gradiniţă, şcoală, instituţii de îngrijire de zi, loc de muncă),
persoanele care locuiesc în acelaşi imobil cu cazul posibil, persoanele care
locuiesc pe aceeaşi stradă cu cazul posibil, persoanele care frecventează
acelaşi loc de joacă cu cazul posibil, membrii de familie ai persoanelor care
au în îngrijire cazul posibil.

137
 Supravegherea Infecţiei Rubeolice Congenitale (IRC)/SRC
Infecţia rubeolică la femeia gravidă afectează evoluţia sarcinii prin
avort spontan, moartea fătului sau naştere prematură. Frecvenţa şi tipul
malformaţiilor depind de vârsta sarcinii la momentul infecţiei.
Astfel, scopul sistemului de supraveghere este prevenirea IRC/SRC
1)Depistarea cazului se face pe baza definiţiei de caz.
Criterii clinice:
IRC– nu se pot defini criterii clinice pentru IRC
SRC– orice copil cu vârsta sub 1 an sau orice născut mort care
prezintă: Cel puţin două dintre condiţiile listate în grupa (A) SAU O
condiţie din grupa (A) şi o condiţie din grupa (B)
Grupa (A)
- Cataracta (cataracte)
- Glaucom congenital
- Boala cardiacă congenitală
- Pierderea auzului
- Retinopatie pigmentară
Grupa (B)
- Purpură
- Splenomegalie
- Microcefalie
- Întarziere în dezvoltare
- Meningoencefalită
- Rarefiere osoasă evidenţiatîă radiologic
- Icter cu debut în primele 24 ore după naştere

138
 2. Criterii de laborator:
Cel puţin un criteriu din următoarele patru:
- Izolarea virusului rubeolic dintr-o probă clinică
- Detecţia acidului nucleic al virusului rubeolic
- Anticorpi specifici Ig M antivirus rubeolic
- Persistenţa anticorpilor Ig G specifici antirubeolă între 6 şi 12 luni de
vărstă (cel puţin două probe cu concentraţie similară a anticorpilor Ig G
specifici antirubeolă).
Rezultatele de laborator trebuie sa fie interpretate ţinând cont de
statusul vaccinal.
Criterii epidemiologice:
Orice copil cu vărsta sub 1 an sau orice născut mort, al unei femei cu
infecţie rubeolică confirmată cu laboratorul pe perioada gravidităţii
(transmitere verticală).
Clasificarea cazurilor
A. Caz posibil – nu se aplică
B. Caz probabil
Orice născut mort sau orice copil cu vârsta sub 1 an, netestat SAU cu
rezultate de laborator negative şi care prezintă cel puţin una din următoarele
două:
- criteriul epidemiologic şi cel puţin un criteriu clinic din Grupa A
pentru SRC
- întruneşte criteriile clinice pentru SRC.
C. Caz confirmat

139
 Orice născut mort care îndeplineşte criteriile de laborator SAU Orice
copil cu vârsta sub 1 an care îndeplineşte criteriile de laborator şi cel puţin
una din următoarele două:
- criteriul epidemiologic
- cel puţin un criteriu clinic din grupa A pentru SRC
Orice copil cu vârsta sub 1 an care îndeplineşte doar criteriul de
laborator pozitiv fără istoric de rubeolă la mamă pe perioada gravidităţii şi
fără criteriu clinic din Grupa A, nu va fi raportat ca şi caz de RC.
Tip supraveghere şi populaţia ţintă:
- supraveghere pasivă, bazată pe caz
- populaţia: orice copil cu vârsta sub 1 an sau orice născut mort
Perioada de supraveghere:
- Permanent
2) Unităţi implicate în supraveghere
Raportarea cazurilor de boli transmisibile se face în cadrul reţelei
sanitare, de la medicul de familie până la Centrul pentru Prevenirea şi
Controlul Bolilor Transmisibile şi Ministerul Sănătăţii, în următoarea ordine:
medic de familie, alte spitale, policlinici, ambulatorii de specialitate,
cabinete de specialitate – secţie/spital de boli infecţioase – DSP – ISP –
CPCBT – MS, conform Ord. MS 8/2003 şi Ord. MS 1163/2003.

Circuitul informaţional în sistemul de supraveghere al SRC/IRC

140
 Figura 31. Circuitul informaţional în sistemul de supraveghere al SRC/IRC

Investigarea etiologică a cazurilor se realizează prin:

1. Pentru fiecare caz probabil -recoltarea a 0,5 ml ser;
- dacă rezultatul determinarii anticorpilor specifici de tip Ig M si IgG
este negativ, nu se mai recolteazã a 2-a probă de ser sau alte probe clinice,
decât dacă diagnosticul de SRC este puternic susținut de criteriile clinice.

141
 - dacă rezultatul determinării anticorpilor specifici de tip IgM este
negativ şi IgG pozitiv se va recolta o a 2 probă de ser la interval de 4
săptămâni.
- dacă valorile IgG scad faţă de prima probă nu se va mai recolta alte
probe biologice.
2. Pentru cazurile probabile IRC/SRC, indiferent de luna de vârstă,
pentru care rezultatul primei determinări a IgG specific antirubeolă este
pozitiv, se va recolta a 2-a probă de ser la vârsta de 6-12 luni în vederea
observării persistenţei IgG specifici.
Investigarea cazurilor se va face de către Institutul Cantacuzino.
MĂSURI DE PREVENIRE
A) Prevenirea transmiterii nosocomiale a rubeolei de la pacientul
cu IRC/SRC
a. Personalul medico-sanitar care acordă asistenţă medicală pacienţilor
cu IRC/SRC trebuie să fie imun faţă de rubeolă.
b. Faţă de pacienţii cu IRC/SRC trebuie luate măsuri de prevenire a
transmiterii infecţiei rubeolice.
Copiii cu SRC trebuie consideraţi infecţioşi pe perioada primului an de
viaţă, cel puţin, iar măsurile de prevenire a transmiterii infecţiei rubeolice
trebuie aplicate pentru orice internare în acest interval.
B) Prevenirea infecţiei la gravidele receptive
Gravidele receptive la infecţia rubeolică (IgG specific negativ),
indiferent de vârsta sarcinii, trebuie sa evite contactul cu surse cunoscute de
rubeolă.

142
 Exista un protocol privind supravegherea gravidelor expuse la infecţia
rubeolică.
Definiţie de caz:
Gravida cu rubeolă sau potenţial expusă la infecţia rubeolică: orice
gravidă clinc suspectă de rubeolă sau care a fost expusă la un caz suspect sau
confirmat de rubeolă.
Personalul medical implcat în supravegherea gravidelor cu rubeolă sau
care au fost expuse la un caz suspect sau confirmat de rubeolă:
Medici de familie
Medici de specialitate obstretică-ginecologie
Medici de specialitate Boli infecţioase
Medici de specialitate epidemiologie
Medici de specialitate medicină de laborator.
Depistarea gravidelor cu rubeolă sau potenţial expuse la infecţia
rubeolică
Orice caz care corespunde definiţiei de caz se raportează de către
unitatea care l-a depistat către DSP în 24-48 ore. DSP va raporta la CNSCBT
exact cum se raportează cazurile de rubeolă.
După depistarea cazului se va recolta de la gravidă o probă de sânge
pentru testarea anticorpilor IgM şi IgG.
Testarea trebuie asigurată cu prioritate datorită complicaţiilor ce pot
apărea.

143
 INTERPRETAREA REZULTATELOR

Figura 32.Schema de interpretarea a rezultatelor

C) Pentru contacţii de familie ai cazurilor probabile sau

confirmate cu IRC/SRC care sunt receptivi, se recomandă vaccinarea
antirubeolică.
Administrarea vaccinului rubeolic la copiii contacţi cu cazurile
probabile sau confirmate cu IRC/SRC se poate realiza doar la cei cu o vârsta
mai mare de 7 luni.
Faţă de contraindicaţiile vaccinării antirubeolice specificate în mod
expres de producător, se va avea în vedere faptul că vaccinul nu poate fi
administrat gravidelor sau femeilor care işi doresc o sarcină în următoarele 3
luni precum şi copiilor cu IRC/SRC.
Profilaxia în rubeolă

144
 Prevenţia generală - măsurile prevenţionale urmăresc evitarea
producerii bolii în timpul gravidităţii şi întocmirea unor prognoze pentru
organizarea programelor de imunizare a grupurilor din populaţia de risc.
Prevenţia specială - constă în administrarea de imunoglobuline
recomandată mai ales la gravidele seronegative.
Prevenţia specifică - utilizarea imunoglobulinelor specifice cu
administrare intravenoasă.
Vaccinoprevenţia este cea mai eficientă metodă. Vaccinarea
antirubeolică a fost posibilă după ce în anii 1962-1963 s-a reuşit cultivarea
acestuia pe culturi de rinichi de maimuţă.
Astăzi se folosesc exclusiv vaccinuri cu virus viu atenuat.
În România vaccinarea antirubeolică simplă s-a introdus în anul 2003
datorită unui număr mare de cazuri raportate, fiind considerat an epidemic.
Produsul vaccinal utilizat a fost vaccinul rubeolic necombinat, sub formă de
monovaccin.
Din anul 2004 s-a introdus vaccinarea cu un nou preparat vaccinal
polivalent reprezentat de trivaccinul ROR (rubeolic, oreion şi rujeolic).
Acesta asigură o triplă protecţie fată de rujeolă, rubeolă, oreion.
Vaccinarea s-a introdus la grupele de vârstă: 12 luni şi 7 ani (pentru
neșcolarizati) sau copiii din clasa I.
La grupa de vârstă 12 luni vaccinarea s-a efectuat prin medicii de
familie, iar la clasa I prin dispensarele şcolare, numai neşcolarizaţii fiind
apanajul medicului de familie. Gruparea în şcoală oferă avantajul efectuării
rapide în timp scurt a vaccinării, la un număr mare de eligibili.
Vaccinarea antirubeolică şi sarcina

145
 Sunt discuţii cu privire la vaccinarea femeilor la începutul sarcinii. Nu
se recomandă acest lucru dar dacă totuşi s-a practicat vaccinarea
antirubeolică riscul pentru anumite complicaţii este redus încât indicaţia de
întrerupere a sarcinii este discutabilă.
Reacţiile adverse postvaccinale la copil sau adult pot consta în:
rubeolă vaccinală, artrite şi artralgii care pot apărea în 3. Foarte rar pot
apărea la copii sindromul braţului, sindromul gambei, parestezii, foarte rar
mielite difuze sau trombocitopeni. Reacţiile adverse sunt cu atât mai
frecvente cu cât vârsta persoanei vaccinate este mai ridicată şi pot să apară
după 5-25 zile de la vaccinare, dispărând după 1-10 zile.
Contraindicaţiile vaccinării: Stări alergice şi febrile, deficitele
imunitare, cu excepţia HIV/SIDA, leucemia, limfomul, terapia
imunosupresoare.
Nu se recomandă administrarea vaccinului la copiii sub vârsta de 1 an,
deoarece prezenţa anticorpilor materni poate interfera cu seroconversia
postvaccinală. Femeile nu vor avea sarcină 3 luni după vaccinare şi nu se
vor vaccina în primele 3 luni de sarcină.
Se vor evita contactele cu persoane recent vaccinate antirubeolic: Ig
nu se vor administra 30 zile înainte şi 90 zile după vaccinare.
Prevenţia rubeolei congenitale nu poate fi realizată decât prin
imunizarea antirubeolică a vârstelor mici şi concomitent, a tuturor femeilor
aflate la vârsta fertilităţii.
Combaterea

146
 Pentru controlul rubeolei se acordă atenţie suplimentară și combaterii
mai ales în teritoriile unde pot apărea manifestări de tip endemic sau
epidemic.
Ancheta epidemiologică efectuată în situaţia apariţiei oricărui caz de
infecţie cu VR va pemite luarea unor măsuri de urgenţă:
 depistarea, diagnosticarea şi izolarea la domiciliu a cazurilor cu
forme uşoare de boală sau în spital la cele cu complicaţii;
 se va evita contactul femeilor gravide cu bolnavii de rubeolă sau cu
copii care prezintă SRC;
 declararea cazurilor va fi numerică;
 decontaminarea se va realiza prin mijloace naturale şi mecanice;
 contacţii vor fi supravegheaţi clinic şi epidemiologic pe perioada
maximă de incubaţie;
 gravidele vor fi supravegheate şi prin investigaţii serologice pentru a
se stabili stara de receptivitate sau pentru precizarea unei eventuale
infecţii rubeolice.

2.3. INFECŢIA URLIANĂ

2.3.1. GENERALITĂŢI
Infecţia urliană este o boală infecţioasă, extrem de contagioasă,
specifică omului, provocată de virusul urlian, care se transmite pe cale
aeriană sau prin obiecte recent contaminate.
Boala apare mai ales la copii între 5 şi 15 ani şi se manifestă, în
principal, prin inflamaţia glandelor parotide (principalele glande salivare),

147
însă pot fi afectate şi alte glande şi ţesuturi (pancresul, sistemul nervos,
testicolele, ovarele).
Scurt istoric [58,106]:
Primele informaţii despre boală apar în sec. V î.Hr., când Hipocrate a
descris pentru prima dată caracterul contagios al bolii şi Celsius principalele
manifestări clinice şi epidemiologice.
În 1790 Hamilton demonstreză, în urma unui studiu, localizarea
testiculară.
În 1853 Bouchet precizează caracterul bilateral al leziunilor de la
nivelul parotidelor şi Cullen caracterul epidemic.
Pe perioada secolului XIX, Capitava, Charrin, Laverran,
Romanovski, Troiţki, Filatov, aduc dovezi privind agentul patogen al bolii,
caracterul generalizat, localizarea nervoasă şi glandular ş.a.
Izolarea virusului a fost realizată abia la începutul secolului XX, prin
cercetările lui Nicolle, Conseil, Johnson, Goodpasture sau, Levaditti.
În 1945 se realizează un precedent în ceea ce priveşte prepararea
vaccinului de mai târziu: Habel este primul care reuşeşte cultivarea virusului
pe ou embrionat.
Primul vaccin împotriva oreionului a fost utilizat în perioada 1945-
1946 în SUA şi Finlanda.
Până în prezent, infecţia urliană a primit mai multe denumiri: oreion,
parotidita epidemic sau cynanche parotidea, angina externă, angina
maxilaris, parotidis polimorfa, neucrinata epidemica [58].
Parotidita epidemică este prezentă în continuare în toată lumea, însă
morbiditatea este în scădere în ţările în care sunt realizate programe

148
naţionale de vaccinare pentru copii şi adolescenţi, cum este si cazul ţării
noastre.
Agentul etiologic al infecţiei urliene este virusul urlian, un virus de tip ARN
din familia Paramyxoviridae, aceasta cuprinde genurile:
 Paramyxovirus: virusurile paragripal tip 1 şi 3;
 Rubilavirus: virusurile urlian, paragripal tip 2, 4a şi 4b, New
Castle;
 Morbilivirus: virusul rujeolei;
 Pneumovirus: virusul sinciţial respirator uman.
Virusul urlian prezintă 5 genotipuri, notate cu litere de la A la E, în
Europa circulă doar genotipurile A, C, D şi E [58].
Agentul patogen al parotiditei epidemice are formă sferică,
neregulată, în medie de 200 nm. Conţine genom viral, capsidă, înveliş
extern, iar la suprafaţă particulelor virale se găsesc “spiculi” de natură
glicoproteică şi în interior o nucloproteină helicoidală [28].
Virusul nu rezistă la temperaturi de 56-600C, iar la temperatura
camerei nu mai mult de 30 de minute, este distrus, de asemenea, de radiaţiile
X şi ultraviolete, de substanţele oxidante, de derivaţii de iod, prin tratarea cu
eter, săruri biliare, solvenţi organici şi detergenţi.
Poate fi conservat timp îndelungat la temperaturi cuprinse între -
350C şi 700C şi rămâne viabil la pH de 5 până la 9.
Virusul a fost izolat din salivă (în intervalul cuprins între 6 zile
înainte de debut şi 9 zile după acesta), sânge, lapte matern, urină [106].
Nu a fost demonstrată starea de purtător sănătos la om [58].
Diagnosticul se bazează pe:

149
  Datele clinice enunţate: tumefacţia parotidiană uni- sau
bilaterală, nesupurativă, cu evoluţie favorabilă. Este mai dificil de
realizat în situaţia unei localizări alta decât cea parotideană.
 Datele anamnestice urmăresc antecedentele vaccinale sau
dacă pacientul a făcut sau nu boala în trecut pentru a stabili starea de
receptivitate faţă de virusul urlian.
 Datele epidemiologice se referă la informaţiile privind un
focar, un contact infectant sau prezentarea cazului în sezonul specific
oreionului (iarna-primăvara).
 Datele de laborator nu sunt concludente, mai ales în formele
necomplicate în care se pot identifica doar o leucopenie şi o neutropenie
moderate (acestea au valori ridicate în orhita urliană de exemplu).
Confirmarea diagnosticului se poate realiza prin izolarea virusului din
salivă sau LCR şi serologic (reacţia de aglutinare, reacţia de
hemaglutinoinhibare) prin urmărirea dinamicii titrurilor anticorpilor
hamaglutinoinhibanţi sau fixatori de complement în cazurile formelor
atipice de oreion.
 Diagnosticul diferenţial este dificil în formele atipice şi se
impune în afectările singulare.
Infecţia urliană, fie că e vorba de parotidită, submaxilită, orhităsau
meningită, se va deosebi de:
- Adenite sau adenoflegmoane parotidiene,
- Adenoflegmoane submandibulare,
- Otita medie şi externă,
- Trismusul antalgic,

150
 - Osteită şi fractură de ramură mandibulară,
- Alte boli ale glandei parotide (parotidite toxice, alergice,
septice, tumori, litiază salivară etc.),
- Orhiepidimita septică, veneriană,
- Varicocel,
- Hernie inghinală,
- Flegmon perineal,
- Tumori ale testicolului,
- Meningite cu LCR clar (leptospirală, tuberculoasă) sau cu
LCR modificat (bacteriene).
Forme de manifestare
Din punct de vedere al răspândirii geografice, infecţia urliană se
regăseşte pe tot globul. Însă, ca urmare a introducerii în programele
naţionale de imunizări din numeroase ţări a vaccinării antiparotidită,
manifestarea care predomină, în prezent, este cea sporadică.
Manifestarea sporadică poate fi şi rezultatul unei raportări care să nu
reflecte realitatea, fiind în atenţie doar cazurile tipice, iar cele atipice, care
sunt şi cele mai numeroase să nu fie înregistrate [33].
Manifestările endemice şi epidemice ale infecţiei urliene sunt
specifice colectivităţilor închise de copii sau adulţi tineri (militari).
2.3.2. PROCESUL EPIDEMIOLOGIC
Sursa de infecţie
Sursa de virus urlian este, strict, omul. Cel care transmite boala este
omul bolnav fie cu o formă tipică, fie atipică de oreion sau persoanele cu o
infecţie urliană inaparentă.

151
 Perioada de contagiozitate începe cu 2-6 zile înainte de primele
simptome de boală (purtătorii preinfecţioşi) şi durează încă 12-14 zile după
debut (sunt autori care prelungesc această perioadă până la 21 de zile de la
debut).
Purtători sănătoşi sau foşti bolnavi – nu s-a dovedit ca aceştia să aibe
o valoare epidemiologică importantă.
Calea de transmitere
Virusul urlian este eliminat numai prin picăturile Flügge de către
bolnavii aflaţi în perioada contagioasă. Prin urmare, calea de transmitere este
cea aerogenă.
Modul de transmitere direct, persoana receptivă inhalează virusul
eliminat de bolnavul contagios prin expir, tuse, strănut, vorbit etc., este cel
mai frecvent incriminat.
Este posibil şi modul de transmitere indirect, dar mai puţin amintit,
prin obiecte recent contaminate cu secreţii orale.
Receptivitatea
Receptivitatea faţă de infecţia urliană este generală şi universală.
Frecvenţa îmbolnăvirilor variază în funcţie de vârstă. Nou-născuţii
sunt protejaţi până la vârsta de 4-6 luni, boala este rar semnalată chiar până
la 1 an.
În lipsa vaccinării, peste 50% din cazuri apar la vârsta de 5-9 ani, iar
90% din copiii de până la 14 ani fac o formă de infecţie urliană [58]. Grupa
de vârstă, de asemenea, mai predispusă la îmbolnăvire este a adultului tânăr.

152
 În zone izolate (insule) în care oreionul nu a mai apărut de mulţi ani
şi în lipsa vaccinării, pot fi afectaţi şi adulţii de peste 50 de ani, în general
este afectată întreaga populaţie (85-88%) [106].
30-40% din populaţia receptivă dezvoltă o formă inaparentă de
infecţie urliană de aceea, pentru multe ţări în care boala este raportabilă,
valorile morbidităţii nu sunt cele reale.
Cea mai ridicată valoare a incidenţei prin infecţia urliană se întâlneşte
iarna şi primăvara când rezistenţa organismul uman este mai scăzută.
Imunitatea
Indiferent că este vorba despre boală clinică sau despre o infecţie
inaparentă, imunitatea după infecţia urliană durează toată viaţa.
80-90% dintre adulţii peste 20 de ani sunt consideraţi imuni ca
urmare a trecerii prin infecţia cu virusul urlian sau ca urmare a administrării
vaccinului împotriva oreionului, conform programelor de imunizări din
fiecare ţară.
2.3.3. SUPRAVEGHERE ŞI CONTROL
Prevenire
Măsurile de prevenire în infecţia urliană se referă la măsurile
generale, speciale şi specifice care urmează a fi aplicate pentru evitarea
îmbolnăvirilor sau pentru evitarea transmiterii infecţiei.
Măsurile generale de prevenţie includ [58]:
 Supraveghere epidemiologică şi igienico-sanitară a
colectivităţilor cu risc crescut (preşcolari, scolari, adolescenţi, militari etc.)
cu deosebire în perioada cu risc crescut (iarna, primăvara);

153
  Măsuri pentru creşterea rezistenţei generale a persoanelor
potenţial receptive: igiena locuinţei şi a spaţiului în care îşi desfăşoară
activitatea (aerisire şi decontaminare prin mijloace natural, mecanice sau
chimice adaptate), personală (respectarea măsurilor generale de igienă
personală şi intervenţia privind protecţia porţii de intrare prin gargară cu
soluţii antiseptic uşoare), a alimentaţiei, a muncii şi odihnei;
 Evitarea aglomeraţiilor;
 Instalarea carantinei în sezon epidemic.
Măsurile speciale presupun administrare de imunoglobuline standard
sau antivirale în situaţia unor persoane cu risc major: copii cu tare organice
sau gravide care au venit în contact cu o sursă de virus.
Deoarece aceste măsuri nu oferă rezultate satisfăcătoare (titruri
reduse de anticorpi specifici), nu sunt utilizate în prevenirea infecţiei urliene.
Măsurile specifice sunt reprezentate de administrarea
imunoglobulinelor specifice şi de utilizarea vaccinurilor.
Administrarea imunoglobulinelor este eficientă numai dacă se
realizează cât mai repede de la contactul infectant.
Vaccinarea este cea mai eficientă metodă de prevenire a oreionului.
Primul vaccin a fost utilizat în perioada 1945-1946 în SUA şi în
Finlanda, vaccin cu virus omorât prin formolizare sau raze ultraviolet, care
era destinat iniţial combaterii epidemiilor de orhită din unităţile militare şi
care a reuşit reducerea incidenţei prin parotidită cu 50 şi prin orhită cu 90
[58].
Prin cercetările ulterioare s-a reuşit obţinerea devaccinuri din virusuri
multiplicate pe ouă de găină embrionate şi omorâte prin formol şi căldură

154
(constă în două doze administrate subcutanat), vaccinuri cu virusuri vii
atenuate (doză unică administrată subcutanat).
Vaccinurile puteau fi administrate începând cu vârsta de 1 an, însă
erau utilizate prioritar în colectivităţi cu risc crescut: preşcolari, şcolari,
militari. Contraindicaţiile vaccinării se refereau la gravide, pacienţi cu
tratamente imunosupresive, afecţiuni maligne, HIV/SIDA etc.
În timp, tehnologiile moderne au ajutat la obţinerea unor vaccinuri
hiperconcentrate şi hiperpurificate, cu eficienţă sporită şi fără reacţii adverse.
Sunt ţări în care, în prezent, se practică vaccinarea împotriva infecţiei
urliene la vârste cuprinse între 1 şi 7 ani, la indivizii care nu au făcut boala
natural, în preparate uni sau polivaccin (se poate asocia cu vaccinarea
antirubeolică sau cu vaccinarea antirujeolică şi antirubeolică).
Se doreşte o acoperire vaccinală optimă la toate vârstele, însă la
vârste mai mari şi la persoanele de sex masculin (personal medical, armată),
vaccinarea este recomandată în funcţie de antecedentele infecţioase şi
vaccinale.
Combatere
Infecţia urliană este o boală infecto-contagioasă care face parte din
lista bolilor cu raportare obligatorie.
Măsurile de combatere a infecţiei urliene trebuie să urmărească
următoarele etape:
 Depistarea la timp a cazurilor de boală indiferent de formă
(tipică sau atipică);
 Declararea numerică a cazurilor;

155
  Izolarea bolnavilor timp de 14 zile la domiciliul pacientului
sau în spital în cazul unor forme severe sau complicate;
 Suspecţii vor primi aceleaşi îngrijiri până la infirmarea bolii;
 Supravegherea contacţilor;
 Respectarea şi aplicarea măsurilor de igienă individuală, a
încăperilor, decontaminarea produselor patologice, a obiectelor şi efectelor
bolnavilor;
 Educaţia pentru sănătate a anturajului bolnavului şi a
personalului implicat în procesul epidemiologic.
Sistemul de supraveghere în infecţia urliană.
Având în vedere impactul acestei boli asupra stării de sănătate a
populației, cu predominență la grupele mici de vârstă (boală a copilăriei),
dar și la adolescentul și adultul tânăr și în concordanță cu Deciziile CE
2119/98; 2002/253; 2012/506 și legislația din România (HG 589/2007 –
pentru raportare; HG 124/2013 – pentru cuprindere în sistem TESSY cu
raportare la ECDC; Ordinul MS 422/2013 privind Programele Naționale de
Sănătate 2013-2014) și recomandările OMS, și pentru infecția urliană a fost
instituit un sistem de supraveghere în România.
Deși metodologia efectivă de supraveghere a intrat în vigoare abia
din februarie 2014, la baza acestui sistem stau activitățile care s-au realizat
efectiv de la introducerea vaccinării și până în prezent.
Sistemul de supraveghere utilizat în infecția urliană a fost incomplet,
parțial, furnizând date, uneori incerte, astfel:
I. Până la introducerea vaccinării contra oreionului în anul
2004, în România, supravegherea se adresa cazurilor de infecție urliană.

156
 Raportarea acestora se realiza de către cele trei nivele de furnizori de
servicii medicale (medici de familie, ambulatorii de specialitate și spitale).
Având în vedere frecvența mare a cazurilor ușoare și medii pe primul
plan se aflau Cabinetele Medicale Individuale (CMI) și cabinetele de
specialitate din ambulatoriu, cazurile fiind izolate la domiciliu.
La spital se izolau cazurile severe și cele din colectivități fără
posibilități de izolare.
Confirmarea diagnosticului avea la bază criterii clinice susținute de
investigații de laborator nespecifice, biologice și criteriile epidemiologice de
contact direct cu alte cazuri.
Focarele de infecție urliană din colectivități trebuiau raportate în ziua
depistării ca urmare a caracterului exploziv sau trenant la peste ⅓ din
colectivitate sau 20 cazuri si peste in colectivitate, conform Ord. M.S. nr.
8/2000.
Raportarea pe dările de seamă statistice se realiza numeric, lunar cu
anchete epidemiologice în colectivități, cazurile fiind împărţite pe zone
urban/rural.
Raportarea se face inclusiv în prezent pe grupe de vârstă şi medii
conform adresei Ministerului Sanatatii nr.95/02.02.1999, pe următoarele
grupe de vârstă: sub 1 an, 2 ani, 3 ani, 4 ani şi : 5-9, 10-14, 15-19, 20-24, 25-
34, 35-44, 45-54, 55-64, 65-74, 75-84, 85 şi peste ani, raportare coordonată
de Centrul de Calcul şi Statistică Sanitară şi Documentare Medicală.
Odată cu apariția HG 589/2007 și Ordinul MSP 1466/2008 privind
raportarea bolilor transmisibile și circuitul fișei unice de raportate, infecția
urliană trece pe raportarea obișnuită,tot numeric lunar, pe grupele de varsta

157
sus mentionate si pe medii fără a fi supusă regimului special de raportare
telefonică și pe fișa unică ( Figura 33).
Rămân în continuare în atenție focarele de colectivități, care se
raportează la fel conform Ord. M.S. 8/2000.
La baza cofirmării cazurilor de oreion diagnosticul nu instituie încă,
definiția de caz.
Nu se raportează pe fișa unică ci numai pe raportul statistic la fel cu
celelalte boli infecțioase fără mențiune specială, cuprinse în aceeași grupă de
raportare.
Începând cu anul 2004, se intervine în prevenția infecției urliene prin
introducerea componentei specifice și anume introducerea în calendarul de
vaccinări și a vaccinării contra oreionului.
Preparatul vaccinal utilizat este un vaccin combinat rujeolă, rubeolă,
oreion, ce înlocuiește vaccinarea anirujeolă simplă.
În calendarul de vaccinări se prevăd 2 doze: una la 12-15 luni și un
rapel la 6-7 ani (clasa I). Vaccinul RRO (sau ROR) conține virusuri vii
atenuate, vaccinarea fiind eficientă ducând la scăderea semnificativă a celor
trei boli cărora li se adresează.

Eșecul la imunizare se citează în literatură la 5% din cazuri, când

primovaccinarea se realizează după vârsta de 15 luni. Prin noua metodologie
introdusă în 2014 în anul 2014, apar definiția de caz standard pe criterii
clinice, de laborator specifice (izolare virus sau anticorpi specifici tip IgM) și
criterii epidemiologice. Se menține raportarea pe fișa unică (Anexa nr. 3).
Se creează o bază unică de date la nivel național – CNSCBT.

158
 Laboratorul de referință pentru diagnosticul etiologic este Institutul
Naţional de Cercetare-Dezvoltare pentru Microbiologie şi Imunologie
Cantacuzino (INCDMI Cantacuzino). Probele se transportă conform
metodologiei specifice.
Intervenția la apariția unui caz:
 Izolare la domiciliu/spital după gravitate,
 Raportare caz,
 Atitudinea față de contacți,
 Supraveghere clinic cu 7 zile înainte și 10 zile după debutul
simptomatic,
 Accesul în colectivitate a copiilor vaccinați RRO,
 Vaccinarea contacților receptivi incomplet vaccinați sau fără
antecedente certe în primele 72 de ore de la contact.
În cazul copiilor sugari contacți se poate coborî vârsta de vaccinare la
7 luni cu revaccinare la 12-15 luni. În cazul apariției unui focar în
colectivități, se asigură măsurile de izolare și vaccinare ca mai sus.
Prevenția specifică se completează cu modul de control al efectuării
imunizărilor în grupele eligibile. Aceasta se realizează prin analiza acoperirii
vaccinale la grupele 0-4 ani țintit pe anumite etape. Până în anul 2009 se
realizau anchete semestriale de acoperire vaccinală la copii în vărstă de 18-
24 de luni. Această metodă a arătat, atât la nivel național cât și al județului
Galați, că până la 24 de luni, o mare parte din restanțieri la vaccinare au fost
recuperați, valoarea acoperirii vaccinale ajungând la 95%.
Restanțierii au fost generați de o serie de factori:
 Lipsă vaccin,

159
  Neprezentare la vaccinare din diverse motive medicale,
 Contraindicați medicali temporari,
 Refuz de vaccinare,
 Născuți în străinătate (absență din teritoriu).
Din anul 2009, se imbunătățește metoda de estimare a acoperirii
vaccinale, introducăndu-se grupele de vârstă 12, 18, 24 luni, tot semestrial.
Aceste anchete cuprind toate vaccinările din calendarul de vaccinări, deci,
inclusiv RRO la 12-15 luni.
Ținând cont de cauzele care reduc acoperirea vaccinală, comparând și
cu evoluția morbidității prin infecția urliană se poate lua în calcul și faptul
că aceste valori nu se adresează întregii populații ci doar celei înscrise la
medicul de familie.În atari condiții, ca factor de risc pentru o acoperire
vaccinală eficientă, trebuie luat în considerare numărul real al populației
eligibile, diferența între aceasta și cea înscrisă pe listele CMI, reprezentând o
sursă pentru cazurile apărute într-o populație neprotejată prin vaccinare.
Prevenţia specifică în oreion
Infecția urliană este o boală infecto-contagioasă produsă de virusul
urlian, care se transmite direct prin picăturile Flügge răspândite în aer de
persoanele infectate şi prin obiecte proaspăt contaminate. Cel mai adesea se
manifestă prin tumefierea glandelor salivare parotide, însă sunt cazuri când
pot fi afectate şi testiculele, ovarele, pancreasul, ţesutul nervos putând
determina complicaţii de genul infertilitate, meningite şi surditate. Este o
boală a copilăriei mai slab contagioasă decât rujeola.

160
 Cea mai eficientă metodă de prevenire a oreionului este imunizarea.
Începând cu anul 2002, vaccinarea împotriva oreionului era introdusă în
calendarul de imunizări național a 121 de țări din lume.
În țara noastră vaccinarea împotriva oreionului s-a introdus în anul
2004, respectiv vaccinarea cu trivaccinul ROR: impotriva rujeolei,
oreionului şi rubeolei. În anul 2012, OMS declară că 62% din țările lumii
(reprezentând 120 de țări) au inclus vaccinarea anti-oreion în cadrul
programelor naționale de imunizări (Figura 34). Restul de 38% din țări (74
de țări), în care imunizarea anti-oreion nu se aplică, încă, sunt concentrate
Africa și în sudul Asiei.
În țările în care vaccinarea a fost introdusă și acoperirea vaccinală
este mare, incidența prin oreion a scăzut foarte mult, în timp ce în țările în
care acest fenomen nu a avut loc, incidența prin oreion a rămas ridicată,
boala afectând cel mai mult copiii între 5-9 ani.
În Europa, toate țările vaccinează populația împotriva oreionului prin
programele lor naționale de imunizări, incidența prin oreion înregistrează
declin de la an la an, cele câteva cazuri care se înregistrează apar la adultul
tânăr care a dobândit infecția în ciuda administrării cel puțin unei doze de
vaccin în copilărie, scăderea imunității pare a fi o problemă importantă în
controlul oreionului. Poate că ar fi necesară adoptarea unor strategii de
vaccinare aplicate la adolescenți și la adulții tineri.

În ţara noastră acoperirea vaccinală ROR, în ceea ce priveşte rujeola,

rubeola şi bineînţeles oreionul, poate fi analizată corect doar începând cu
anul 2009, deoarece din acest an se administrează numai trivaccin ROR,

161
până atunci, începând cu anul 2004, de când s-a introdus trivaccinul, s-au
administrat atât vaccin antirujeolic (până la epuizarea stocurilor) cât şi
trivaccin ROR, iar acoperirea vaccinală se realiza doar pentru vaccinarea
antirujeolică.
In ţara noastră ţinta OMS de 95% nu a fost atinsă în nici un an, cea
mai mare valoare a acoperirii vaccinale este înregistrată în anul 2012
(93,6%), iar cea mai mică în anul 2010 (54,7%).

Cea mai mică valoare a acoperirii vaccinale s-a datorat în 86,5% din
cazuri lipsei vaccinului cu care s-a confruntat România în anul 2010, dar şi
neprezentării la vaccinare (6,3%), contraindicaţiilor medicale (3,3%).
În restul perioadei neprezentarea este cauza principală pentru o
acoperire vaccinală mai mică decât 95%, urmează contraindicaţiile medicale
şi refuzul vaccinării.
Este adevărat că cea mai eficientă metodă de prevenire a oreionului
este reprezentată de prevenţia specifică prin imunizare, însă un accent
deosebit trebuie să se pună şi pe prevenţia generală şi prevenţia specială.
Este foarte importantă supravegherea epidemiologică a grupurilor cu
risc cum ar fi colectivităţile de copii, unităţile de asistenţă medico-socială,
persoanele cu deficienţe imunlogice sau familii aglomerate etc.
Se va pune accent pe depistare precoce şi izolarea la domiciliu sau în
spital dacă o impune severitatea bolii şi complicaţiile în cazul îmbolnăvirilor.
Măsuri de izolare se vor aplica, în acelaşi timp şi suspecţilor,
contacţilor consideraţi receptivi (nevaccinaţi sau cu antecedente vaccinale
necunoscute sau care nu au facut boala în trecut). Deosebit de importante în
prevenire sunt şi măsurile de dezinfecţie continuă şi terminală.

162
 2.4. TUSEA CONVULSIVĂ
2.4.1. GENERALITĂŢI
Tusea convulsivă este o maladie foarte contagioasă a căilor respiratorii
datorată bacteriei Bordetella Pertussis. Această afecțiune, considerată mult
timp ca fiind caracteristică copilăriei timpurii, poate fi gravă pentru
persoanele de orice vârstă și este în mod special dramatică și chiar mortală
pentru sugarii de mai puțin de 6 luni.
Deși vaccinarea încă din copilărie a redus substanțial numărul
cazurilor de tuse convulsivă raportate, incidența afecțiunii pare să crească în
ultimii 20 de ani, mai ales la adolescenții imunizați anterior și la adulți cu
imunitatea scăzută, care devin surse de infecție.
Una dintre cauzele reemergenței tusei convulsive în interiorul
populațiilor vaccinate este apariția tulpinilor derivate prin mutații genetice
din tulpinile vaccinale de B. pertussis.
Secvențializarea acidului dezoxiribonucleic (ADN) bacterian arată că
marea majoritate din tulpinile circulante actuale sunt diferite antigenic de
cele vaccinale și acest lucru se explică prin mecanismul selecției
imunologice. Microorganismul suferă mutații genetice ca răspuns la
vaccinarea în masă, modificându-și structura antigenică în scopul
supraviețuirii [101].
Sindromul tusei convulsive este determinat în principal de Bordetella
pertusis, germene Gram negativ și ubicvitar, agent al unei afecțiuni cu
evoluție prelungită caracterizată clinic prin paroxisme de tuse convulsivă. În
țările dezvoltate a încetat să mai fie o problemă deosebită, în timp ce în țările

163
în curs de dezvoltare, tusea convulsivă este în continuare o problemă majoră
de sănătate a copiilor [2].
Tusea convulsivă este o boală infecțioasă acută și contagioasă,
determinată de cocobacilul Bordetella pertussis, caracterizată clinic prin
accese de tuse spasmodică, precedate de o inspirație zgomotoasă și având o
evoluție de mai multe săptămâni. Afecțiunea este denumită popular „tuse
măgărească” datorită inspirului șuierător de la sfârșitul accesului de tuse.
Denumirea tusei convulsive în limba engleză, “whooping cough”,
derivă din “whoop”, sunetul care se aude în timpul inspirului care urmează
unui episod de tuse paroxistică [58].
Afecțiunea este foarte periculoasă pentru copii sub un an, la care rata
mortalității în cazul tusei convulsive este foarte mare datorită complicațiilor
respiratorii. De aceea, vaccinarea antipertussis se recomandă a se administra
la vârsta de 2 luni, cu rapel la 4-6-12 și 30-35 luni.
Tusea convulsivă a fost descrisă abia la începutul secolului al XVI-
lea, de către Baillou la Paris. În secolul următor, Sydenham a denumit-o
pertussis, deși caracteristica clinică a bolii rămâne inconfundabilă. A fost
emisă și ipoteza emergenței tardive, prin adaptarea germenului la specia
umană, sursele fiind reprezentate de mamifere mici și prin apariția
epidemiilor o dată cu creșterea numerică a populațiilor.
La începutul secolulul XX, Bordet a identificat și izolat agentul
etiologic, iar vaccinul cu antigen omorât a intrat în uz după 1940.
În secolul XX, pertussis a fost una din cele mai răspandite boli ale
copilăriei și o cauză majoră a mortalității infantile în Statele Unite. Înainte
de apariția vaccinului anti-pertussis în anii ’40, anual se raportau peste

164
200.000 de cazuri de pertussis. De la începerea utilizării pe scara largă a
vaccinului, incidența a scăzut cu mai mult de 80% în comparație cu perioada
de dinainte de apariția vaccinului.
Cu toate acestea, începând din anii 1980 a avut loc o creştere a numărului de
cazuri raportate a tusei convulsive. În 2012, 48 277 de cazuri de pertussis au
fost raportate, şi mult mai multe cazuri nedeclarate.
Mai mulți factori au contribuit probabil la creșterea de cazuri
raportate, inclusiv creșterea gradului de conștientizare și de recunoaștere mai
bună a tusei convulsive în rândul clinicienilor, un acces mai mare la
utilizarea diagnosticului de laborator, în special reacția de polimerizare în
lanț (PCR) de testare, supraveghere sporită și de raportare a tusei convulsive
pentru sănătatea publică, și scădere imunității la vaccinuri anti-pertussis.
However, CDC believes that much of the disease goes unrecognized and
unreported. Cu toate acestea, CDC este de părere că o mare parte a bolii
rămâne nerecunoscută și nedeclarată [58].
AGENTUL ETIOLOGIC
Agentul cauzal al tusei convulsive este Bordetella pertusis care face
parte din genul Bordetella, împreună cu B. parapertussis și cu B.
bronhiseptica.
Bordetella pertusis este un cocobacil Gram negativ ce apare în
culturile vechi pleomorfic, cu forme mai mari, chiar filamentoase. Coloniile
în fază „S” sunt constituie din forme cocobacilare omogene, cu virulență
demonstrabilă experimental, pe șoarece [18].
Faza „S” este cunoscută ca faza I. Ea apare după pasagii culturale
repetate și reprezintă diminuări progresive ale virulenței. În această fază sunt

165
descrise, activitatea fiziologică, rolul patogen și imunogen al componentelor
antigenice majore ale germenului, fiind utilizată și în producția vaccinurilor.
Astfel, toxina pertussis este un toxic celular, prin care germenul se atașează
de cili, cu rol major în imunitate capabili să stimuleze insulina, să promoveze
limfocitoza, să activeze factorul histaminosensibilzant și mitogen. Anticorpii
antitoxici apar și sunt titrabili atât după vaccinare cât și după boală, inclusiv
după formele asimptomatice.
Urmează fazele a II-a și a III-a intermediare; faza a IV-a (forma R)
este constituită din tulpini nevirulente și netoxice (degradate). La prepararea
vaccinului se folosesc numai tulpini în faza I. Cocobacilul este puțin
rezistent în mediul extern și ușor distrus prin uscare, ultraviololete și căldură
(moare în jumătate de oră la 50º C) [2].
Factori de virulenţă:
 aglutinogene au rol posibil în imunitate, dar fără intervenție în
patogeneză și în acțiuni fiziologice; hemaglutinina filamentoasă;
 toxina termolabilă dermonecrotică
 toxina termostabilă (endotoxina LPZ)
- antigenică;
- pirogenică;
- cu rol în formele toxice de boală.
 toxina pertusis
- afectează activitatea bactericidă a fagocitelor;
- unul dintre cei mai importanţi factori de virulenţă;
- responsabilă de limfocitoză;
- rol imunogen  anticorpi protectori.

166
  adenilat-ciclaza invazivă cu rol posibil în imunitate, reduce
activitatea fagocitară și activează exagerat metabolismul celulei, debilitând-
o;
 citotoxina traheală – afectează activitatea cililor vibratili [106].
Diagnosticul infecției cu B. pertussis se bazează pe date:
 clinice;
 laborator;
 epidemiologic.
Diagnosticul clinic, în toate cazurile tipice este esențial. Confirmarea
se poate face bacteriologic sau serologic.
Diagnosticul, în perioada catarală, se bazează pe: caracterul ușor
spastic, nocturn și rebel la tratament al tusei, starea generală bună, datele
epidemiologice, leucograma (leucocitoză mare: 20 000- 60 000/ml cu
limfocitoză de 60-80%), modificările radiologice pulmonare caracteristice.
Diagnosticul de laborator
1. Hemoleucograma – hiperleucocitoză cu limfocitoză (60-80%),
VSH nemodificat (în absența complicațiilor bacteriene). La sugari și la
adulți aceste modificări sunt mai puțin tipice.
2. Diagnosticul bacteriologic specific – produsul patologic este
reprezentat de spută și secreții bronșice nazofaringiene. Aspiratele bronșice
sau nazofaringiene se pot examina direct prin imunofluorescență (un
rezultat negativ nu exclude existența bacteriei) sau prin intermediul
caracterelor de cultură și biochimice.
Mediile utilizate pentru izolarea Bordetellei pertussis trebuie să fie
proaspăt preparate și să conțină substanțe care să absoarbă acizii grași și

167
produșii toxici din mediul de bază (agar) care distrug germenii (de
exemplu: mediul Bordet-Gengou și agarul cu sânge și cărbune).
Produsul patologic este reprezentat de spută şi secreţii bronşice sau
nazofaringiene.
Tehnica de recoltare clasică, denumită tehnica ‘’plăcilor tuşite’’,
constă în însămânţarea directă a produsului patologic de la nivelul tractului
respirator pe mediul Bordet-Gengou, fără a utiliza instrumentar de
recoltare. Placa se ţine la o distanţă de 30 cm de gura pacientului, iar acesta
expectorează pe suprafaţa mediului.
Cea mai eficientă metodă de prelevare constă însă, în recoltarea
exudatului nazofaringian cu ajutorul unui tampon special, confecţionat din
alginat de calciu sau dracon (vata este toxică pentru germen), înfăşurat pe o
sârmă subţire flexibilă.
Tamponul se introduce în nară până întâmpină rezistenţă, se menţine
pe loc 30 de secunde pentru a se încărca cu secreţie, apoi este retras şi
introdus în eprubeta protectoare. Se mai pot recolta aspirate bronşice sau
nazofaringiene.
Dacă prelucrarea probelor nu se face direct, se utilizează mediu de
transport de tip Amies cu cărbune, mediu cărbune-sânge,etc.
Posibilitate de izolare a bacilului este mai crescută în perioada
prodromală (catarală) şi scade în timpul perioadei de stare.
Diagnosticul serologic
Vor fi recoltate 2 probe în prima și a patra săptămână folosindu-se
ELISA, punându-se în evidență anticorpii antipertusigen,

168
 antihemaglutinina filamentoasă, antipertactină (69 K) și antiglutinogenele 2
și 3. IgM apar și dispar repede, nepitând fi utilizate ca marker.
Anticorpii IgG, la vaccinați, pot înregistra titruri anamnestice rapide
și înalte, limitând valorea reacției ELISA. Anticorpii IgA apar numai după
infecție. Seroepidemiologia poate fi utilă dacă titrul serului unic recoltat
după faza acută depășește media titrului populației respective.
EXAMEN RADIOLOGIC este util pentru diagnosticul bolii, prin
evidenţierea hilurilor îngroşate şi a triunghiului Gotche (opacitate
neomogenă de formă triunghiulară, cu vârful la hil şi baza la nivelul
diafragmei).
Diagnosticul epidemiologic:
 proveniența din focar de tuse convulsivă;
 absența vaccinării specifice sau vaccinare incompletă [58].

2.4.2. PROCESUL EPIDEMIOLOGIC

FACTORII PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC

Vaccinoprevenția prin program a modificat epidemiologia bolii.
Tusea convulsivă este raportabilă numeric, lunar. Subraportarea este
frecventă, ubicvitară, considerându-se în prima jumătate a secolului XX, că
aproximativ 50 % din toți nou-născuții erau afectați. Scăderea incidenței și a
fatalității în ultimele decenii se datorează vaccinoprevenției și terapiei
antimicrobiene.
Sursa de infectie

169
 Infectia cu B.Pertussis este o boala specific umană. Nu este
cunoscută existența gazdelor sau vectorilor animali sau insecte.
- bolnavul cu formă tipică, contagios în perioada de incubaţie (7-15
zile), în prodrom (7-12 zile), în perioada de stare şi 3-4 săptămâni de la
debutul tusei. Administrarea terapiei cu antibiotice scurtează perioada de
contagiozitate la 8-10 zile;
- bolnavul cu formă atipică, de obicei adult.
Indicele de contagiozitate  variază între 25-50%, mai mare în familii
(până la 90%, unde este contact interuman strâns).
Transmiterea
B. pertussis se produce prin picături septice în condițiile unui contact
strâns. Între 90 și 100% din receptivii unei familii fac boala, după apariția
primului caz. Indicele de contagiozitate în școli se ridică la 35-40%. Nu sunt
dovezi care să susțină și alte căi de transmitere. Contagiozitatea este maximă
în perioada catarală, scăzând treptat până la dispariție în convalescență. Nu
există stare de portaj cronic. Nu se știe dacă persoanele cu infecții
asimptomatice sunt, în mod real surse și care este ponderea lor.
Receptivitatea
Receptivitatea este universală, iar teoretic, nou-născuții fiind
neimunizați și venind în contat cu B. pertussis pot face boala. Rata atacului
secundar în familii poate atinge 90-100% [2].

170
 Figura 36. Procesul epidemiologic al tusei convulsive

MANIFESTĂRILE POCESULUI EPIDEMIOLOGIC

La nivel mondial, se estimează că există 16 milioane de cazuri și

aproximativ 195.000 de decese din cauza tusei convulsive la copii pe an. În
ciuda acoperirii, în general, ridicată cu vaccinuri pertussis în copilarie,
pertussis este una dintre principalele cauze ale deceselor prevenite prin
vaccinare la nivel mondial. Cele mai multe decese apar la copiii mici, care
sunt fie nevaccinate sau incomplet vaccinate.
Bordetella pertussis circulă la nivel mondial, dar este endemic în
toată lumea dar ratele de boală sunt cele mai ridicate în rândul copiilor mici
din țările în care acoperirea vaccinală este scăzută. În țările dezvoltate,
incidența tusei convulsive este cea mai mare în rândul sugarilor nevaccinați
și crește din nou în rândul adolescenților.
Din 2004 până în 2010, numărul anual de cazuri de tuse convulsivă,
raportate în Statele Unite a variat de la aproximativ 8.000 la 27.000.
Imunitatea obținută prin vaccinarea copiilor sau prin trecere prin
boala naturală, dispare cu timpul, prin urmare, adolescenții și adulții care nu

171
au primit un rapel tetanos-difteriei-pertussis (Tdap) se pot infecta sau
reinfecta.
2.4.3. SUPRAVEGHERE ŞI CONTROL
Tusea convulsivă este o boală transmisibilă prevenibilă prin vaccinare,
cuprinsă în HG 589/2007, cu raportare pe “fișă unică de raportare caz de
boala transmisibilă” în 5 zile de la depistarea cazului suspect/confirmat
(Anexa nr. 3).
De asemenea, boala este raportabilă la UE, în baza Deciziei
2119/98/EC, în sistemul Tessy.
Definiţia de caz
Criterii clinice: orice persoană care prezintă tuse cu o durată de cel
puțin două săptămâni și cel puțin unul dintre următoarele 3 simptome:
 accese paroxistice de tuse;
 inspir zgomotos (“whooping”);
 vomă post-tuse, în lipsa altei etiologii confirmate;
sau
 orice persoană diagnosticată cu tuse convulsivă de către
medicul curant;
sau
 episoade de apnee la copilul în vârstă de sub 1 an.
Criterii de laborator: cel puțin unul din următoarele 3:
 izolarea Bordetellei pertussis dintr-un specimen clinic;
 detecția acidului nucleic al Bordetellei pertussis într-un
specimen clinic;
 răspuns serologic specific.

172
 Tabel 6. Interpretarea rezultatului examenului serologic pentru Bordetella pertussis

Rezultat pozitiv: Rezultat negativ:

titrare pe probă - titru aglutinant ≥1/1280 după 3-4 - titru aglutinant <1/320 la
săptămâni de boală, cu excepţia copii vaccinați sau în curs
unică de ser:
copiilor vaccinați cu DTP în de vaccinare, la 3-4
ultimele 3 luni; săptămâni de boală;
- titru aglutinant ≥ 1/320 la copii sub
2 luni, alți copii nevaccinați și copii
la care intervalul între data ultimei
doze de vaccin primite și data
debutului este de minimum 12 ani
(durata imunității post-vaccinale
este de 6-12 ani, atât după vaccin cu
componența pertussis celulară, cât și
acelulară;
titrare pe probe - titru aglutinant pentru proba a doua - titru aglutinant staționar
≥1/1280, indiferent de antecedentele <1/320 la copii vaccinați
duble de ser:
vaccinale si de varsta; sau în curs de vaccinare;
- titru aglutinant în creștere cu min 2 - titru aglutinant în creștere
tuburi, cu excepția copiilor recent cu 2 tuburi, până la 1/160,
vaccinați sau în curs de vaccinare, la indiferent de antecedentele
care titrul probei a 2-a trebuie să fie de vaccinale și de vârstă.
min 1/640.

Rezultatul implică efectuarea testului la debutul bolii și la 21-30 de

zile de la debut (în dinamică).
Criterii epidemiologice: un link epidemiologic (contact cu caz
confirmat)
Clasificarea cazului:
Posibil: orice persoană care întrunește criteriile clinice;
Probabil: orice persoană care întrunește criteriile clinice și are
legătură epidemiologică cu un caz confirmat;
Confirmat: orice persoană care întrunește criteriile clinice și de

173
laborator;
Va fi clasificat, în final, drept caz infirmat cazul intrat inițial în
sistemul de supraveghere ca și caz posibil, la care rezultatul investigațiilor
de laborator este negativ.
Rămâne clasificat, în final, drept caz posibil cazul intrat inițial în
sistemul de supraveghere ca și caz posibil, care nu a fost investigat cu
laboratorul sau la care rezultatul investigațiilor de laborator este
neconcludent (ex. din cauză că nu s-au respectat recomandările privind
momentul recoltării probei).
Tip supraveghere: bazată pe caz, pasivă
Populaţie: toți rezidenții României
Perioada: permanent
Date de raportare: conform Fişei de supraveghere a cazului de tuse
convulsivă (Anexa nr. 12).
Organisme şi Instituţii implicate în sistemul de supraveghere al
tusei convulsive
La nivel Central :
- Ministerul Sănătăţii prin direcţiile specifice;
- Institutele de Igienă, Sănătate Publică, Servicii de Sănătate şi
Conducere Bucureşti, Iaşi, (IPSMP teritoriale) devenite ulterior structuri cu
alte denumiri prin reorganizare.
La nivel teritorial:
- Autorităţile de Sănătate Publică Judeţene prin structurile specifice
care la rândul lor de-a lungul timpurilor au căpătat diverse denumiri (DSP-
ASP etc.);

174
 - Furnizorii de servicii implicaţi în sistem fiind reprezentaţi în
principal de spitale/secţii de Boli Infecţioase, dar inclusiv medicina primară
prin medicii de familie şi medicina de specialitate din ambulatorii (Figura
37).

Figura 37. Circuitul informaţional al datelor privind tusea convulsivă, în reţeaua

sanitară

175
 Măsuri de control în focar
Se instituie imediat după depistarea cazului posibil.
1) Atitudinea faţă de caz:
 aplicarea masurilor de izolare respiratorie în secția de boli
infecțioase sau izolare la domiciliu, timp de 21 zile sau până când pacientul a
primit minimum 5 zile de tratament antibiotic corect, cu eritromicină,
claritromicină sau azithromicină;
 instituirea tratamentului antibiotic după recoltarea primei
probe de ser;
 declanșarea investigației epidemiologice.
2) Atitudinea faţă de contacţi:
 identificarea și catagrafierea tuturor contacților familiali și a
altor contacți apropiați;
 administrarea precoce a tratamentului profilactic (prioritatea o
reprezintă copiii sub 1 an, femeile gravide în ultimele 3 săptămâni de sarcină
la care există riscul transmiterii la nou născut și contacții familiali/alți
contacți apropiați, indiferent de statusul vaccinal al acestora, în situația în
care în familia respectivă există copii cu vârsta sub 1 an) cu Eritromicină
sau Claritromicină timp de 7 zile sau cu Azithromicină timp de 5 zile poate
reduce riscul de infecție;
 contacții familiali cu vârsta sub 7 ani, nevaccinați
corespunzător vârstei, trebuie izolați la domiciliu timp de 21 zile sau până
când au primit minimum 5 zile de tratament profilactic;
 cercetarea statusului vaccinal al contacților și inițierea, în cel
mai scurt timp, a completării vaccinărilor recomandate în raport cu vârsta,

176
utilizând schema rapidă (interval minim de 1 lună între DI-DII-DIII și
interval min de 6 luni între DIII-DIV-DV, utlizând vaccin DTPa), pentru a-i
proteja de viitoare expuneri;
Analiza epidemiologică recomandată:
 număr de cazuri și rata incidenței pe lună și an, grupe de
vârstă, sex, medii și arie geografică;
 numărul și proporția cazurilor vaccinate corespunzător
vârstei și a celor nevaccinate corespunzător vârstei;
 acoperirea vaccinală la DTP3, anual, la nivel județean și
național;
 acoperirea vaccinală la R1, anual, la nivel județean și
național;
 rata de fatalitate a cazurilor;
 mortalitatea specifică;
 rata de atac în caz de epidemii.

2.6. VARICELA

2.6.1. GENERALITĂţI

Virusurile herpetice, cu multitudinea reprezentanților acestei

importante categorii de agenți patogeni, constituie o preocupare permanentă
atât pentru epidemiolog, cât și pentru clinician și virusolog, ca urmare a
diversității aspectelor pe care le prezintă.
Infecție aproape inevitabilă în timpul vieții, patologia indusă de
virusurile herpetice este deosebită prin fenomenele de latență, a repetatelor

177
recurențe ale episoadelor acute și progresia spre boala cronică cu evoluție
lentă.
Gravitatea formelor clinice este variabilă, fiind posibile manifestări
de la cele benigne sau inaparente până la forme grave, cu consecințe
imprevizibile.
Implicarea virusurilor herpetice în patologia acută infecțioasă, dar și
cea cronică, considerată, până acum câteva decenii, exclusiv neinfecțioasă
(cancer, ateroscleroză), reprezintă totodată și o mare complexitate a etapelor
procesului epidmiologic și a formelor lui de manifestare.
Varicela este o boală infecțioasă acută cauzată de virusul varicelo-
zosterian (VVZ). Infecția recurentă (herpes zoster, cunoscut și sub
denumirea de zona zoster) a fost recunoscută încă din Antichitate. Infecția
primară cu varicelă (vărsat de vânt) nu a fost clar deosebită de variolă până
la sfârșitul secolului XIX [58].
În 1875, Steiner a demonstrat ca vărsatul de vânt a fost cauzat de un
agent infecțios prin inocularea voluntarilor cu fluid vezicular de la un
pacient cu varicelă acută. Observațiile clinice ale relației dintre varicelă și
herpesul zoster au fost efectuate în 1888 de către von Bokay, atunci când
copiii fără dovezi de imunitate la varicelă au dobândit boala după contactul
cu herpesul zoster.
Varicela (vărsatul de vânt) este o boală infecțioasă specifică omului,
foarte contagioasă, semnalată în copilărie, ca primoinfecție cu VVZ, cu
manifestări endemo-epidemice, caracterizată clinic prin manifestări generale
ușoare, exantem facultativ, veziculo-pustulos și imunitate durabilă toată
viața.

178
 Boala a fost descrisă pentru prima dată în 1553 de Ingressias, în
1767, Vogel o numește varicelă, iar în 1802, William Herberden o
diferențiază de variolă.
În 1875, Steiner a demonstrat ca vărsatul de vânt a fost cauzat de un
agent infecțios prin inocularea voluntarilor cu fluid vezicular de la un
pacient cu varicelă acută. Observațiile clinice ale relației dintre varicelă și
herpesul zoster au fost efectuate în 1888 de către von Bokay, atunci când
copiii fără dovezi de imunitate la varicelă au dobândit boala după contactul
cu herpesul zoster.
Arago în 1911 și Paschen în 1917 au descris corpusculii elementari
în lichidul vezicular, sugerând etiologia virală. În 1952, Thomas Weller,
reușește izolarea VVZ.
VVZ determină varicela ca infecție primară și herpes zoster ca
infecție recurentă. Sursa de infecție o constituie bolnavii de varicelă sau de
herpes zoster care sunt infecțioși prin leziunile tegumentare și mai ales prin
cele ale mucoaselor. Poarta de intrare a infecției este mucoasa
nazofaringiană și cea conjunctivală.
În 1954, Thomas Weller a izolat VVZ din fluidul vezicular de pe
leziunile de vărsat de vânt și zoster pe cultura de celule. Studiile ulterioare
de laborator au dus la dezvoltarea în Japonia in anii '70 a unui vaccin anti-
varicelă viu atenuat. Vaccinul a fost autorizat în Statele Unite în martie 1995.
Primul vaccin care reduce riscul de herpes zoster a fost autorizat în mai
2006.

179
 Varicela generează o morbiditate crescută, astfel că 75% dintre copiii
de până la 15 ani și 90% dintre persoanele de peste 20 de ani prezintă
anticorpi ca urmare a trecerii prin boală.
Herpesul Zoster (HZ) este o boală infecțioasă și contagioasă
determinată de reactivarea unei infecții latente cu VVZ care se manifestă ca
o dermită acută, cu evoluție autolimitată și delimitare metamerică, cu risc de
generalizare secundară și asocieri cu manifestări nevirotice, în condiții de
depresie imună.
HZ este cunoscut încă din Antichitate fiind denumit „focul sacru”
(ignis sacer), iar relația cu varicela a fost semnalată de către von Bokay și
von Baensprung care, în 1862, pe baza necropiilor confirmă ipoteza
implicării nervilor și ganglionilor senzoriali dorsali în manifestările HZ.
În 1925 și 1932 Kunchatitz și Brungsgaard au utilizat conținutul
vezicular de la bolnavii cu HZ producând astfel varicelă la copiii receptiv și
demonstrând încă o dată ipoteza unicității etiologice [58].
AGENTUL ETIOLOGIC
VVZ se găsește în conținutul elementelor eruptive și în sângele
bolnavilor cu varicelă. În 1953, virusul a fost izolat de Weller prin culturi pe
celule embrionare de amnios uman. El s-a dovedit a fi identic cu cel al
herpesului zoster.
VVZ este un α herpes virus uman 3 ADN, cu diametrul de 200 nm,
are o capsidă icosaedrică și un înveliș lipidic, fiind considerat cel mai mic
reprezentant al familiei Herpesviridae, subfamilia Alphaherpesvirinae.
Este unitar antigenic și determină o imunitate de lungă durată,
reîmbolnăvirile fiind excepționale. Vaccinarea cu preparate din antigen viu

180
atenuat induce o seroconversie de 94-100% la vaccinații imunocompetenți și
o toleranță foarte bună. Vaccinarea protejează totodată față de zona zoster
ulterioară.
VVZ are un ciclu de dezvoltare și o morfologie care îl apropie foarte
mult de virusul herpetic, este dermatotrop, dar afectează și unele organe,
cultivă pe culturi de țesuturi umane (celule de fibroblaști embrionari sau din
amnios) sau de maimuță, producând leziuni și incluzii eozinofilice
intranucleare. Izolarea pe culturi celulare umane, ouă embrionate sau celule
simiene permite detectarea virusului prin imunofluorescență sau microscopie
electronică în mai puțin de 12 ore [106].
VVZ este puțin rezistent în mediul extern, pierzându-și
infecțiozitatea în câteva ore, iar decontaminarea poate fi eficientă prin
metode uzuale, naturale sau mecanice (aerisire încăperilor, ștergerea umedă).
In vitro, replicarea virală este îmbibată de aciclovir și vidarabină. În
mod preferențial, virusul pătrunde în organism prin mucoasa nazofaringiană
și se elimină atât prin secrețiile căilor respiratorii, cât și cele provenite din
leziuni tegumentare. VVZ nu prezintă gazde extraumane. După primo-
infecția clinic manifestă, la unele persoane se instalează starea de persistență
latentă a virusului, în celulele nervoase, provocând la adulți tabloul de
herpes zoster.
VVZ are tendința de a persista intracelular în ganglionii senzitivi ai
nervilor cranieni și spinali, fără a mai genera manifestări clinice. Activarea
virusului latent produce herpes zoster. Activarea sau recurența nu se
însoțește de viremie, dar pacientul este contagios prin conținutul leziunilor
elementare ele exantemului.

181
 Virusul Herpes zoster apare mai frecvent la persoanele cu imunitate
compromisă și la cei în vârstă. S-a emis ipoteza că oligonucelotidele primare
din celulele ganglionare dețin informația replicării VVZ, iar gena 29 are
funcția de a amplifica acest mecanism de reactivare. Contagiozitatea în HZ
este mare, putând declanșa epidemii de varicelă la receptivii pntru infecția
VVZ.
Această formă e reactivare a infecției latente nu apare în epidemii,
fiind frecvent semnalată la adulți, vârstnici și la persoane cu deficit imun
celular congenital sau dobândit (limfoame, leucemii, boli de sistem,
HIV/SIDA), terapie imunosupresoare (neoplazici, cu transplant), tarați cu
diabet zaharat, insuficiență renală cronică, granulopenie. Doar 5% dintre
copii fac HZ [58].
VARICELA CONGENITALĂ
Nou-născuții pot fi infectați cu VVZ in utero, perinatal sau
postnatal. Infecția in utero și perinatal rezultă din transmiterea
transplacentară de la mamă la făt. Varicela postnatală este transmisă prin
contact direct sau prin picăturile Pfügge de la bolnavii cu varicelă.
Sindromul varicelă congenitală rezultă din infecția primară cu VVZ,
în cursul perioadei precoce a sarcinii, de la mamă. Nu sunt raportate cazuri
de sindrom varicelă congenitală ca urmare a infecției cu zona zoster, în
cursul sarcinii, la mamă; în cazurile de zona zoster în cursul sarcinii, absența
viremiei poate explica absența transmiterii VVZ la făt.
Sindromul congenital cu VVZ a fost descris de Laforet în 1947 la un
nou-născut la termen a cărui mamă a prezentat varicelă în a 8-a săptămână
de sarcină. Nou-născutul era sever afectat: avea leziuni cicatriceale pe

182
tegumente, varus ecvin, hipoplazia și atrofia membrelor inferioare,
disfuncție sfincteriană gastrontestinală și genito-urinară, nistagmus, atrofie
optică bilaterală, hidrocefalie, atrofie corticală, hipoplazie cerebeloasă și
retard al dezvoltării [92].
Criteriile de diagnostic pentru sindromul de varicelă congenitală
sunt:
 evidența infecției variceloase la mamă în cursul sarcinii;
 leziuni cutanate congenitale la nou-născut cu distribuție
dermatomală;
 demonstrarea imunologică sau clinică a infecției congenitale
la nou-născut (imunologic: prezența de IgM specifice pentru
VVZ după expulzie sau prezența de IgG specifice pentru
VVZ persistente după vârsta de 7 luni sau clinic: evidența de
zona zoster în perioada copilăriei urmată de o creștere a
anticorpilor specifici pentru VVZ).
Deoarece VVZ este dificil de cultivat de la nou-născuții afectați,
criteriile de diagnostic ale sindromului congenital cu VVZ se bazează pe
evidența serologică a infecției in utero în absența izolării virusului [92].
Diagnosticul pozitiv al varicelei se bazează pe:
 Date epidemiologice:
 absența varicelei în antecedente;
 contact infecțios.
 Date clinice:
 erupție: - generalizată (pe tegumente și mucoase);
- polimorfă (apare în valuri suucesive);

183
 - pruriginoasă.
 Date de laborator:
 sunt necesare doar în formele atipice, datele clinice fiind de
obicei suficiente pentru diagnosticul de varicelă.
Nespecifice: leucopenie.
Specifice:
 Diagnostic citologic (Tzanck): este cea mai practică metodă
de diagnostic şi permite evidenţierea efectului citopatic al virusului în
celulele epiteliale (apariţia de celule gigante multinucleate cu incluzii
intranucleare eozinofilice). Se practică pe frotiuri colorate Giemsa, recoltate
de la baza unor vezicule proaspete. Acest aspect se mai observă şi în herpes
zoster precum şi în infecţiile cu herpes simplex;
 Izolarea VVZ prin însămânţarea lichidului din vezicule pe
culturi celulare; 
 Identificarea VVZ în sânge prin Polymerase Chain Reaction
(PCR); 
 Identificarea virusului în celulele veziculare prin
imunofluorescenţă cu anticorpi monoclonali specifici este o metodă rapidă de
diagnostic;
 Reacţii serologice: Reacția de Fixare a Complementului
(RFC) efectuată dinamică permite evidenţierea anticorpilor fixatori de
complement;
 Intradermoreacţia cu antigen varicelic este negativă la cei ce
nu au avut varicelă în trecut şi este devine pozitivă odată cu apariţia
anticorpilor protectori - 5 mm în 48 de ore ).

184
 2.6.2. PROCESUL EPIDEMIOLOGIC

FACTORII PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC

Surse de agent patogen omul bolnav, care devine contagios pentru
contacții receptivi cu 1-2 zile înainte de instalarea exantemului și până la 5
zile de la apariția ultimelor elemente veziculare. În cazul formelor atipice de
varicelă, se va ajunge la stadiul de cruste după 5 zile, iar în cele severe și la
imunodeprimați, după 10 zile. Crustele nu sunt purtătoare de virus și astfel
că bolnavul nu mai prezintă pericol de contagiozitate. Varicela poate
prezenta un indice de contagiozitate de până la 95%. De asemenea, sursele
pot elimina virusul prin secrețiile nazofaringiene și lichidul din vezicule.
 purtătorii preinfecţioşi (bolnavii în perioada de incubație)
sunt foarte contagioși câteva zile înainte de debutul varicelei. Virusul se
propagă rapid la contacții din familie sau alte colectivități iar 96% dintre
copiii receptivi pot dezvolta boala prin contact cu un purtător preinfecțios.
 purtătorii sănătoşi şi purtătorii foşti bolnavi nu au
semnificaţie epidemiologică, deoarece au un potenţial redus de diseminare a
virusului.
Transmiterea

Transmiterea VVZ se realizează:

 direct - prin secrețiile nazofaringiene sau contactul cu

tegumentele ori mucoasele purtătorului preinfecțios sau ale bolnavului cu
forme clinice tipice sau atipice. De asemenea, VVZ este transmis
transplacentar, deteminând malformații congenitale. Boala poate apărea la
făt în aproximativ 2 zile după debutul varicelei materne. Fătul poate contacta

185
boala și post-partum în timpul expulziei, prin contact direct cu mucoasa
vaginală.
 indirect - prin răspândirea la distanță, ca urmare a formării
curenților de aer ce vehiculează virusul, prezent în picăturile nuclei ale
secrețiilor nazofaringiene sau prin obiecte și mâini contaminate. Acest mod
este implicat frecvent în epidemiile nosocomiale determinate de VVZ sau în
cele din colectivitățile de preșcolari și școlari.

Receptivitatea
Indicele de contagiozitate este de 95-100%. Receptivitatea este
generală (cu excepția primelor 4-6 luni datorită anticorpilor materni
transmiși transplacentar sau prin alăptare). Pentru copiii între 5-9 ani
receptivitatea poate fi de 50% din cazuri. După vârsta de 9 ani, morbiditatea
scade ca urmare a numărului crescut de persoane imunizate, pentru ca după
14 ani să fie sporadică. Infecția cu VVZ este rar semnalată la persoane în
vârstă de peste 20 ani, iar adulții pot face forme severe de variolă sau herpes
zoster.
Receptivitatea este maximă la persoanele cu imunodepresie (cancer,
hemopatii maligne, tratate cu corticoizi și alte imunosupresive). Copiii cu un
deficit imunitar congenital pot dezvolta forme grave de varicelă. La adulții
cu imunodepresie dobândită, varicela poate fi expresia unei primoinfecții sau
a unei reinfecții exo/endogene.
La persoanele cu grefă medulară alogenică, riscul infecției diseminate
este mai crescut decât în grefele autologe sau în cele cardiace și renale.
Imunodepresia indusă de corticoterapia sistematică crește frecvența
diseminărilor virale.

186
 Herpes zoster poate surveni la orice vârstă, dar apare în mod frecvent
la vârstnici și poate recidiva în aproximativ 2% din cazuri chiar în condiții
de imunocompetență [58].

Figura 62. Procesul epidemiologic în varicelă

FORME DE MANIFESTARE ALE PROCESULUI

EPIDEMIOLOGIC
Infecţia cu varicelă este influenţată de:
Factori naturali - infecția apare ca sezonalitate iarna-primăvara, iar
în zonele temperate, incidența crește la sfârșitul toamnei, iarna și începutul
primăverii, iar la tropice este prezentă în tot cursul anului incidența mai mare
fiind la adulți.
Factorii economici-sociali - infecția este specifică aglomerației și
colectivităților de copii, familii, cartiere, spitale mai ales în mediul urban

187
comparativ cu mediul rural unde epidemiile s-au derulat la intervale de timp
mai lungi.
În localitățile cu densitate mare a populației, boala prezintă o
morbiditate endemică cu pusee epidemice, iar interepidemic pot apărea
forme sporadice de boală.
2.6.3. SUPRAVEGHERE ŞI CONTROL
Măsuri generale:
Măsurile generale de prevenție în varicelă se bazează pe reducerea
riscului prezenței de surse de agent patogen. Măsurile vizează în special
personalul medical care este expus la VVZ în timpul activității de îngrijire
ale bolnavilor. Măsurile de igienă generală și individuală permit reducerea
probabilității de contaminare. Bolnavii vor fi izolați în boxe separate cu
sistem de ventilație prin presiune negativă care să asigure evacuarea de aer
spre exterior. Aceștia ar trebui îngrijiți de persoane care au avut deja varicelă
în antecedente.
Prevenţia specială:
Constă în administrarea de imunoglobuline.
Doza recomandată este de 0,4-1mg/kg/corp Ig standard administrată
în primele 1-3 zile după contactul infecțios. Reacțiile locale sunt rare.
Femeile care sunt receptive pentru varicelă reprezintă o importantă grupă cu
ric pentru infecția cu VVZ și necesită administrarea de vaccin cu virus viu
atenuat și nu de Ig specifice, dar nu există suficiente date care să susțină
eficacitatea administrării de Ig. Nu se recomandă administrarea Ig specifice
la femeia care a trecut prin boală în prima perioadă a sarcinii din cauza lipsei
informațiilor în ceea ce privește efectul acestora asupra produsului de

188
concepție. Copiii născuți din mame cu varicelă, la care boala a debutat cu 4
zile înainte de naștere, prezintă risc pentru complicații severe și pot primi
imunoglobuline anti-varicelă zoster. Dacă expunerea mamei s-a produs la
mai puțin de 72 de ore, administrarea de imunoglobuline polivalente duce la
diminuarea riscului infecției cu VVZ (0,4 g/kg/c/zi iv lent).
Prevenţia specifică:
Se realizează prin administrarea de IG specifice și îndeosebi a unui
vaccin cu virus viu atenuat (VVZ-viu atenuat, tulpina OKA) care a fost
pentru prima dată cercetat în Japonia, în 1974.
Răspunsul la anticorpi este crescut la 94-100% dintre vaccinații cu
imuno-deficiențe. Vaccinul nu împiedică apariția ulterioară a varicelei sub o
formă atenuată la 1-5% din vaccinații expuși la un contact infectant.
Răspunsul imun favorabil a fost apreciat a avea o durată de aproximativ 5
ani.
Vaccinarea cu virus viu atenuat tulpina OKA, asigură o protecție față
de o infecție secundară prin reexpuneri la VVZ, ca o consecință a instalării
imunității umorale și secretorii. Forma clinică de varicelă care apare la
pacienții seronegativi este benignă, cu un exantem mult mai limitat. Acest
lucru ar susține ideea că pacienții vaccinați care au devenit după un interval
de timp seronegativi beneficiază de o protecție parțială față de varicelă.
Administrarea vaccinului cu virus viu atenuat a fost demonstrată a
avea efecte protective similare cu trecerea prin boală, în perioada copilăriei
dar necesită prudență în administrarea la adulți. Această rezervă se impune
ca urmare a faptului că virusul conținut în vaccin ar putea genera o infecție
artificială, dobândită, latentă, ceea ce ar crește frecvența formei clinice de

189
herpes zoster. Totuși, protecția eficientă pe o durată de până la 5 ani, prin
determinarea apariției unor titruri în anticorpi, cu efect protector înalt chiar
și la persoanele cu imunodeficiențe, recomandă acest vaccin pentru a fi
utilizat în cazul în care contexul epidemiologic o impune.
În Statele Unite la începutul anilor 1990, o medie de 4 milioane de
oameni se îmbolnăveau anual de varicelă iar dintre ei între 10.500 și 13.000
erau spitalizați. Rata deceselor era cuprinsă între 100 până la 150 în fiecare
an. În anii 1990, cea mai mare rată de varicela a fost raportată la copiii de
vârstă preșcolară.
Vaccinul antivaricelă a devenit disponibil în Statele Unite în 1995. În
2010, 90% din copiii cu vârsta 19 - 35 luni, în Statele Unite au primit o doza
de vaccin varicelă, variind de la 72% la 97%. În rândul adolescenților de la
13 la 17 ani, fără antecedente de boală, 90% au primit o doză de vaccin
varicela, iar 58% au primit 2 doze de vaccin.
În urma vaccinării s-a constatat:
 incidența varicelei a scăzut cu 82% din 2000 până în 2010;
 ratele naționale de spitalizare pentru varicelă au scăzut per
total cu 71% în perioada 2000-2006, comparativ cu rate de 1988-1995. La
persoanele mai tinere de 20 de ani, ratele de spitalizare au scăzut cu
aproximativ 95%;
 decesele datorită varicelei au scăzut cu 98,5%, la copii și
adolescenți cu vârsta sub 20 de ani în timpul 2008-2009, comparativ cu
1990-1994. Decesele au scăzut cu 96% la adulții cu vârsta mai mică de 50
de ani și cu 49% la adulții cu vârsta de 50 ani sau mai mari;

190
  incidența varicelei la copii infectați cu HIV a scăzut cu 63%
în perioada 2000-2007, comparativ cu 1989-1999.

În prezent, în Statele Unite sunt autorizate trei vaccinuri care conțin

varicelă: vaccinul anti-varicelă (Varivax), vaccinul combinat rujeola-oreion-
rubeola-varicela (MMRV) (ProQuad) și vaccinul anti herpes zoster
(Zostavax).

Caracteristici

Vaccinul anti-varicelă

Vaccinul anti-varicelă (Varilrix, Merck) este un vaccin cu virus viu

atenuat, derivat din tulpina Oka a VZV. Virusul din vaccin a fost izolat de
Takahashi la începutul anilor '70 din fluidul vezicular provenit de la un copil
altfel sănătos, bolnav de varicelă. Vaccinul anti-varicelă a fost autorizat
pentru uz general în Japonia și Coreea în 1988. În Statele Unite vaccinul a
fost autorizat pentru a fi utilizat la persoanele cu vârsta peste 12 luni în 1995.
Virusul a fost atenuat prin pasaj secvențial în cultura de celule
pulmonare embrionare de la om, fibroblaști embrionari de la porcusorul de
Guineea și celule diploide WI-38 de la om. Vaccinul Oka/Merck a fost trecut
și prin culturi de celule diploide MRC-5 de la om pentru un total de 31 de
pasaje. Vaccinul reconstituit conține cantități mici de sucroză, gelatină
porcină procesată, clorură de sodiu, monosodiu L-glutamat, difosfat de
sodiu, fosfat de potasiu și clorură de potasiu, urme de componente reziduale
de celule MRC-5 (AND și proteine), EDTA, neomicina și ser fetal provenit

191
de la bovine. Vaccinul este reconstituit cu apă sterilă și nu conține
conservant.

Imunogenicitatea şi eficacitatea vaccinurilor

Vaccinul anti-varicelă

După o doză de vaccin anti-varicelă cu un singur antigen, 97% dintre

copiii cu vârsta între 12 luni-12 ani dezvoltă titri de anticorpi detectabili.
Peste 90% dintre persoanele vaccinate păstrează nivelul de anticorpi timp de
cel puțin 6 ani. În studiile din Japonia, 97% dintre copii aveau anticorpi la 7-
10 ani de la vaccinare. Eficacitatea vaccinului este estimată a fi între 70%-
90% după infecție, și 90%-100% după afecțiunea moderată sau severă.

La adolescenții și adulții sănătoși cu vârsta peste 13 ani, o medie de 78%

dezvoltă anticorpi după o doză, iar 99% dezvoltă anticorpi după a doua doză
administrată 4-8 săptămâni mai târziu. Anticorpii persistă timp de cel puțin 1
an la 97% dintre persoanele vaccinate, după a doua doză administrată la 4-8
săptămâni după prima doză.

Imunitatea pare a fi de durată și este, probabil, permanentă la

majoritatea persoanelor vaccinate. Suprainfecția este semnificativ mai
ușoară, cu leziuni mai puține (în general sub 50), multe dintre acestea fiind
maculo-papulare și nu veziculare. Majoritatea persoanelor cu suprainfecție
nu prezintă febră.

Deși constatările din unele studii au sugerat contrariul, majoritatea

investigațiilor nu au identificat perioada de timp de la vaccinare ca factor de

192
risc pentru suprainfecția cu varicelă. Unele, dar nu toate investigațiile
recente au identificat prezența astmului, utilizarea steroizilor și vaccinarea la
o vârstă sub 15 luni ca factori de risc pentru suprainfecția cu varicelă.
Suprainfecția cu varicelă ar putea fi consecință a mai mulți factori, inclusiv
interferența replicării virusului din vaccin cu anticorpii circulanți, vaccin
ineficient datorită erorilor de depozitare sau manevrare sau erori apărute la
păstrarea evidențelor.
Imunoprevenţia pasivă se realizează prin administrarea de Ig
specifice obținute din seruri cu titruri înalte de anticorpi anti VVZ. În doze
mari, Ig pot atenua boala, dar nu asigură o prevenție completă. Indicațiile
utilizării imunoglobulinelor specifice în infecția cu VVZ:
Condiţii de expunere: Contact cu o persoană bolnavă de varicelă sau
herpes zoster:
 contact prelungit în condiții de focar;
 contact strâns mai mult de o oră într-un spațiu închis;
 contact în condiții de spital (aceeași cameră);
 nou-născuții expuși riscului ca urmare a manifestării bolii la
mamă, cu 5 zile înainte de naștere și 48 de ore după.
Condiţii necesare ale receptorului de Ig specifice:
 de a avea un contact infectant cert;
 de a fi receptiv pentru infecția cu VVZ;
 de a avea < 15 ani (și peste această vârstă la
persoanele imunosupresate);
 de a se încadra în una din categoriile cu risc:
 leucemie/limfoame;

193
  deficit imunitar congenital au dobândit;
 tratament cu imunosupresoare;
 nou-născuți.
Combaterea

Se vor lua măsuri de:

 depistarea bolnavilor și declararea lor numerică;
 izolarea la domiciliu sau în spital timp de 9 zile de la
debutul infecției sau după 7 zile de la apariția exantemului și după formarea
crustelor;
 suspecții vor fi supravegheați zilnic epidemiologic și
clinic până la precizarea diagnosticului;
 contacții, copii receptivi vor fi izolați timp de 21 de
zile din momentul contaminării posibile;
 instituirea carantinei;
 în situația apariției în colectivitățile de copii a unui
caz de varicelă copiii vor fi supuși zilnic unui triaj epidemiologic riguros
timp de 21 de zile;
 protecția contacților cu Ig standard este recomandată
la copiii de vârstă mică (0-2 ani), care prezintă un status imunitar deficitar
din mai multe cauze (carență nutrițională, boli infecțioase acute sau cronice,
agamaglobulimie, leucemie) în primele 1-3 zile de la contact;
 pentru protecție eficientă se administrează Ig specifice
antivaricelă zoster în doză unică de 0,3 ml/kg/c (minim 2 ml-maxim 10 ml)
până la maximum 4 zile de la contactul infectant;

194
  decontaminare continuă prin spălare și fierberea
obiectelor utilizate de bolnav și ventilația periodică a încăperii;
 acțiuni de educație a populației și de instrucție a
personalului medical, etc. [111].

195