FRACTURILE DE OLECRAN

Anatomie

Etiopatogenie
-
foarte frecvente mai ales la bărbaţi tineri
-
mecanismul de producere este adeseori direct
-
mecanismul indirect este şi el frecvent
Anatomie patologică
-
fracturi articulare, în partea mijlocie sau la baza
olecranului
-
rare fracturi extraarticulare
-
leziuni ale aparatului fibros periolecranian
-
uneori leziuni asociate: coronoidă, cap radial,
paletă humerală, luxaţii de cot
-
o leziune tipică deschisă este “fractura de
portieră”
Clasificare
-
fără deplasare (deplasare sub 2 mm)
-
cu deplasare
 o ale vârfului (extraarticulare)
o medioolecraniene
o baziolecraniene (cu sau fără luxaţie de cot)
Simptomatologie
-
semnele generale ale fracturilor cu excepţia
crepitaţiilor osoase
-
extensia activă a cotului nu e posibilă în
fracturile cu deplasare
-
la palpare întreruperea continuităţii osoase
Explorare imagistică
-
incidenţele AP şi LL
Diagnostic pozitiv şi diferenţial
- diagnostic pozitiv facil pe baza datelor clinico-
radiologice
- diagnostic diferenţial cu contuziile de cot,
entorsele şi luxaţiile cotului precum şi cu alte fracturi de
vecinătate
Evoluţie, prognostic
-
fiind fracturi articulare chiar dacă tratamentul
este precoce şi corect pot apare complicaţii
-
prognosticul va fi cel mai adesea bun dar dacă
fractura este deschisă sau asociată cu fractură
de cap radial, coronoidă sau paletă humerală
devine rezervat
Complicaţii
Complicaţiile imediate
-
fractura deschisă
-
leziunile vasculo-nervoase sunt rare, mai
frecvent fiind interesat nervul cubital
Complicaţiile tardive sunt frecvente dar nu foarte
invalidante
-
pseudartroza rară după tratament chirurgical
-
consolidarea vicioasă
-
redoarea de cot
-
osteoartrita
Tratament
Tratamentul ortopedic
-
indicat dacă deplasarea este mai mică de 2 mm,
caz în care aparatul fibros periolecranian este
intact
-
imobilizarea cu cotul la 100-1100 pe o atelă
brahiopalmară pentru 3-4 săptămâni
Tratamentul chirurgical
-
indicat dacă deplasarea este de peste 2 mm
-
esenţială efectuarea unei osteosinteze stabile
care să permită reluarea precoce a mişcărilor
de flexie-extensie
-
tehnicile de osteosinteză

o placă şi şuruburi
o tehnica hobanajului
 permite mobilizarea precoce şi
compresiunea interfragmentară
-
fracturile cominutive cu fragmente mici:
olecranectomie parţială cu reinserţia tricepsului
pe baza restantă a olecranului
-
fracturile cu cominuţie marcată medio-
olecraniană: rezecţia olecranului mijlociu
-
consolidarea vicioasă şi pseudartroza
o osteotomia sau cura pseudartrozei cu grefă
şi osteosinteză solidă
o olecranectomie parţială dacă stabilitatea nu
este compromisă
 FRACTURILE CORONOIDEI

Etiopatogenie
-
fracturile izolate ale coronoidei sunt rare
-
mai frecvent asociate luxaţiilor de cot, putând
produce instabilitate articulară
Anatomie patologică
-
traiect de obicei oblic, situat la vârf sau la bază
-
deplasare de obicei mică
Simptomatologie
-
nespecifică
-
la 24-48 h o echimoză liniară în plica de flexiune
(echimoza Kirmisson)
-
eventual instabilitate articulară
Explorare imagistică
-
radiografia de profil a cotului
Diagnostic pozitiv şi diferenţial pe baza examenului
radiologic
Complicaţiile
 -
mai ales tardive
-
osteoamele brahialului anterior
-
redoarea de cot
-
luxaţii recidivante prin instabilitate articulară
Tratament
Tratamentul ortopedic
-
imobilizarea pe atelă brahiopalmară 2-3
săptămâni
Tratamentul chirurgical
-
foarte rar
-
excizia fragmentului sau mai rar osteosinteza cu
şurub sau prin sutură transosoasă cu reinserţia
brahialului

FRACTURILE CAPULUI RADIAL

Etiopatogenie: mai ales la adulţi

-
mecanismul de producere este indirect, capul
radial fiind impactat de către capitulul humeral
în timpul unei căderi pe mână cu cotul în
extensie şi abducţie
Anatomie patologică
-
fracturi verticale incomplete
-
fracturi parcelare marginale
 -
fracturi cominutive
-
se pot asocia cu luxaţii de cot
Clasificarea Mason
-
tip I – fracturi fără deplasare
-
tip II – fracturi parcelare cu deplasare
-
tip III – fracturi cominutive
Simptomatologie
-
cotul în semiflexie şi antebraţul
susţinut cu mâna sănătoasă
-
dureri locale mai ales la
prono-supinaţie, flexia şi extensia
fiind relativ nedureroase
-
durere la palparea capului radial
accentuată de prono-supinaţie
Explorare imagistică
-
incidenţele standard AP şi LL
-
incidenţă radio-capitelară oblică de 450

Diagnostic pozitiv şi diferenţial

-
diagnosticul pozitiv clinic şi radiologic
 -
diagnosticul diferenţial cu entorsele, contuziile
şi luxaţiile cotului şi cu fracturile
osteocartilaginoase ale capitulului humeral
Evoluţie, prognostic, complicaţii
-
fracturi articulare cu prognosticul moderat
-
complicaţiile tardive
o osificărilor heterotope
o redoarea articulară
o artroza de cot
Tratament
Fracturile tip Mason I (fără deplasare)
-
tratament conservativ
-
imobilizare cu atelă brahiopalmară 1-2 săpt.
-
reluarea precoce a mobilităţii cotului chiar
însoţită de dureri este benefică
Fracturile tip Mason II (parcelare cu deplasare)
-
tratament similar dacă fragmentul este sub 1/3
din dimensiunea capului radial şi nu este corp
liber articular
-
fracturile ce afectează mai
mult de 1/3 din capul
radial

o osteosinteza
 o de preferat la adulţi excizia completă a
capului radial
Fracturile tip Mason III (cominutive)
-
rezecţia capului radial
-
cu cât mai precoce cu atât rezultate mai bune

FRACTURILE COLULUI RADIAL

Etiopatogenie
-
specifice copiilor, foarte rare la adult
-
mecanism similar cu fracturile de cap radial
Simptomatologie
- similară fracturilor de cap radial
Clasificarea Judet
-
grad I: fractură fără deplasare
-
grad II: deplasare sub 50 şi angulare sub 300
-
grad III: deplasare peste 50 şi angulare peste
300
-
grad IV: deplasare completă şi basculare de 90 0
Evoluţie, prognostic, complicaţii
-
evoluţie favorabilă dacă sunt corect tratate
Tratament
Fracturile tip I sau II
-
tratament ortopedic
-
imobilizare brahiopalmară 3-4 săptămâni
Fracturile de tip III sau IV la adult
-
reducere sângerândă şi osteosinteză
transcapituloradială cu o broşă Kirschner
-
dacă osteosinteza este dificilă, se preferă
rezecţia fragmentului fracturat şi mobilizarea
precoce
Fracturile de tip III sau IV la copii
-
reducere ortopedică prin tracţionarea mâinii cu
cotul în extensie şi antebraţul în adducţie şi
supinaţie, timp în care se exercită o presiune la
nivelul capului radial, încercând reducerea lui
sub capitul. Dacă se reuşeşte reducerea la un
unghi de maxim 300 se imobilizează cotul cu o
atelă brahiopalmară pentru o lună
-
dacă reducerea nu reuşeşte se practică
reducerea sângerândă şi osteosinteza
-
rezecţia fragmentului este proscrisă (produce în
timp cubitus valgus)
 FRACTURILE AMBELOR OASE ALE
ANTEBRAŢULUI

Anatomie şi biomecanică
-
radius şi cubitus, dispuse paralel şi unite la cele
două extremităţi prin articulaţiile radiocubitale
proximală şi distală, între cele două oase fiind
dispusă membrana interosoasă
-
articulaţia radiocubitală proximală este de tip
trohoid, cele două suprafeţe fiind menţinute în
contact de ligamentul inelar şi ligamentul pătrat
-
articulaţia radiocubitală distală este tot o
trohoidă, mijloacele de unire fiind reprezentate
de ligamentul triunghiular şi de ligamentele
radiocubitale inferioare
-
mişcările de pronaţie şi supinaţie
o mişcarea radiusului în jurul axului cubital
o o simplă rotaţie a capului radial
o epifiza distală radială execută o mişcare
complexă de rotaţie şi translaţie în jurul
capului cubital fix
 o membrana interosoasă are un rol deosebit

Etiopatogenie
-
frecvente la toate vârstele, mai rare la bătrâni
-
mecanismul de producere este cel mai adesea
indirect
-
mecanismul direct destul de frecvent la
agresionaţi
Anatomie patologică
-
afectează ambele oase şi excepţional unul
singur în lipsa unei luxaţii radiocubitale
-
sunt frecvent cu deplasare determinată de
tracţiunea exercitată de musculatura puternică
a antebraţului, care produce decalajul,
angularea şi încălcarea fragmentelor
-
în fracturile treimii
superioare, fragmentul
superior este supinat de
către bicepsul brahial,
fragmentul inferior fiind în
pronaţie
 -
în fracturile situate sub inserţia rotundului
pronator fragmentul superior va fi în poziţie
intermediară prin echilibrul pronatorilor şi
supinatorilor
-
la copii se întâlnesc adesea fracturi incomplete,
subperiostice sau “în lemn verde”
Simptomatologie
-
semnele şi simptomele generale ale fracturilor
-
întreruperea continuităţii osoase este evidentă
la nivel cubital
-
examenul clinic al antebraţului va cuprinde
obligatoriu cotul şi articulaţia pumnului
-
semnele posibilelor complicaţii
Explorare imagistică
-
radiografie simplă AP şi LL
-
obligatorie vizualizarea cotului şi articulaţiei
radiocarpiene

Diagnostic pozitiv şi diferenţial

-
diagnostic pozitiv facil
 -
diagnosticul diferenţial va exclude leziunile
traumatice ale cotului şi gâtului mâinii, precum
şi fracturile-luxaţie
Evoluţie, prognostic
-
consolidează greu, la adulţi necesitând 3 luni
sau mai mult, datorită vascularizaţiei precare, a
suprafeţei reduse de contact şi a proporţiei
ridicate de os compact
-
la copii aceste fracturi sunt adesea incomplete,
evoluţia spre consolidare fiind mai rapidă
Complicaţii
Complicaţiile imediate sunt rare
-
fractura deschisă uneori cu leziuni traumatice
complexe de părţi moi prin strivire
Complicaţii tardive sunt relativ frecvente
-
întârzierea de consolidare
-
pseudartroza
-
consolidările vicioase cu angulare şi decalaj
-
sinostoza radio-cubitală
-
osteitele
-
atrofiile musculare şi redorile articulare
-
sindromul Volkmann
 o complicaţie a leziunilor traumatice ce apar
la nivelul unor compartimente înconjurate
de elemente osoase şi fasciale inextensibile
o o contractură apărută ca urmare a
infarctului musculaturii din compartimentul
respectiv datorită edemului ce creşte
presiunea intratisulară
o simptomatologia formei acute: durere vie,
mâna se tumefiază, degetele devin palide
sau cianotice şi nu mai pot fi mişcate. Pulsul
la artera radială poate fi normal, aceasta
neintrând în loja afectată, mai frecvent
anterioară.
o simptomatologia sechelelor: retracţie a
tendoanelor flexorilor degetelor şi mâinii
o diagnostic prin măsurarea presiunii
intratisulare, valorile peste 30 mm Hg fiind
sigur patologice
o profilaxie: evitarea imobilizărilor circulare
în urgenţă iar dacă e nevoie se va practica
fasciotomia
Tratament
Principii generale
-
necesitatea restabilirii raportului normal de
lungime a celor două oase, a spaţiului interosos
şi a curburilor normale ale diafizelor
Tratamentul ortopedic
-
este indicat în cazul fracturilor incomplete sau
fără deplasare ale adultului: imobilizare
brahiopalmară pentru 8-10 săptămâni sau mai
mult, eventual gips articulat după o lună
-
la copii este tratamentul de primă intenţie
o reducere prin tracţiune cu control
Röentgen-TV
o imobilizare cu atelă brahiopalmară, în
supinaţie pentru fracturile diafizare
proximale, în poziţie intermediară pentru
fracturile treimii medii şi în pronaţie pentru
fracturile treimii inferioare
Tratamentul chirurgical
-
este indicat la adulţii cu fracturi cu deplasare
-
la copii când tratamentul ortopedic a eşuat
-
la adult osteosinteză cu plăci şi şuruburi,
eventual centromedulară pe cubitus. Pe radius
osteosinteza centromedulară este de principiu
contraindicată deoarece nu blochează rotaţia
fragmentelor
-
la copii este admisă şi osteosinteza
centromedulară
-
aborduri diferite pentru a evita apariţia
sinostozelor
-
reducerea va fi perfectă
-
oteosinteza va fi fermă utilizând dacă se poate
plăci DCP
-
se vor utiliza minimum 6 şuruburi, 3 proximale
şi 3 distale

Tratamentul fracturilor deschise

-
conform principiilor generale
-
se va evita fixarea internă de la început
-
fixarea se va efectua la 14-21 zile
-
în cazul evoluţiei spre sepsis se va prefera
fixarea externă sau imobilizarea gipsată
Tratamentul complicaţiilor
-
consolidarea vicioasă: osteotomie şi
osteosinteză cu grefare
 -
pseudartroza: decorticare osteoperiostică,
osteosinteză cu compresiune în focar şi grefare
-
sinostoza radiocubitală: rezecţia calusului din
spaţiul interosos şi sutura musculaturii lojei
anterioare de cea a lojei posterioare

FRACTURA LUXAŢIE MONTEGGIA-STĂNCIULESCU

Definiţie: fractura diafizei cubitale asociată cu luxaţia

capului radial
Etiopatogenie
-
mai frecventă la copiii mari, dar şi la adulţi
-
mecanismul direct „de apărare”
-
mecanismul indirect este mai rar
Anatomie patologică
-
fractură de cubitus mai frecvent proximală
-
luxaţia de cap radial anterioară, posterioară sau
rar laterală
Simptomatologie
-
fractura de cubitus cu simptomatologia tipică
-
luxaţia capului radial
o extinderea tumefacţiei la nivelul cotului
o capul radial este palpat în poziţie anormală
Explorare imagistică
-
radiografie simplă AP şi LL care va cuprinde
obligatoriu cotul şi articulaţia radiocarpiană

Evoluţie, prognostic, complicaţii

-
evoluţie favorabilă dacă este diagnosticată
precoce şi tratată corect
-
dacă însă este neglijată sau nerecunoscută va
apare consolidarea vicioasă sau pseudartroza
dezaxată a cubitusului cu persistenţa luxaţiei
capului radial, cu limitarea flexiei cotului,
apariţia impotenţei funcţionale şi a redorii de cot
Tratamentul leziunilor recente
-
principiul Kirmisson “Luxaţia este totul, fractura
nu este nimic”
-
în urgenţă reducerea luxaţiei prin tracţiune,
varizare şi împingerea capului, apoi imobilizare
brahiopalmară
o cu antebraţul în supinaţie şi cotul flectat
uşor peste 900 pentru luxaţiile anterioare
 o cu antebraţul în pronaţie şi cotul flectat sub
900 dacă luxaţia a fost posterioară
o dacă luxaţia capului radial este reductibilă
dar instabilă se va fixa reducerea prin
artrosinteză temporară cu o broşă pentru 3
săptămâni
-
urmează tratamentul fracturii de cubitus în
funcţie de tipul fracturii şi de vârsta pacientului
(conservativ la copii, osteosinteză la adulţi)
-
dacă reducerea luxaţiei nu este posibilă se va
efectua tratament chirurgical de urgenţă prin
reducerea sângerândă a capului radial,
artrosinteză temporară cu broşă şi reducerea
sângerândă cu fixare internă a fracturii de
cubitus
Tratamentul leziunilor vechi
-
tratamentul chirurgical
o osteotomia de realiniere a cubitusului sau
cura pseudartrozei cubitale
o rezecţia capului radial la adult (după 6
săptămâni reducerea sângerândă nu mai e
posibilă)
o respectiv reducerea sângerândă a luxaţiei la
copii (posibilă chiar după 6 luni). Rezecţia
 capului radial va fi evitată la copii pentru că
procesul de creştere va produce un cubitus
valgus secundar

FRACTURA LUXAŢIE GALEAZZI

Definiţie: asocierea unei fracturi de radius de obicei

localizată medio-distal cu o luxaţie radiocubitală distală
Etiopatogenie
- mecanismul de producere este cel mai adesea
indirect
Anatomie patologică
-
fractura radială este localizată medio-distal
-
leziunea articulaţiei radiocubitale distale poate
fi o subluxaţie sau o luxaţie completă, uneori
deschisă
Simptomatologie
-
tipică pentru focarul de fractură
-
la nivel radiocarpian
 o ascensionarea stiloidei radiale
o accentuarea durerii la presiunea directă a
stiloidei
o senzaţie de reducere instabilă
Explorare imagistică
-
radiografii AP şi LL
-
lărgirea spaţiului radiocubital inferior
-
coborârea cubitusului cu peste 2 mm sub
suprafaţa articulară radială

Evoluţie, prognostic, complicaţii

- corect diagnosticată şi tratată are o evoluţie
favorabilă şi un prognostic bun
- neglijarea luxaţiei radiocubitale distale produce
în timp afectarea funcţiei articulaţiei radiocarpiene
Tratament
Tratamentul leziunilor recente
-
de elecţie chirurgical la adulţi
 o reducerea şi fixarea internă a radiusului cu
placă
o reducerea luxaţiei radiocubitale distale,
fixată cu o broşă sau cu un şurub extrase
după cicatrizarea ligamentară (4-6
săptămâni)
-
la copii tratamentul de elecţie este ortopedic
Tratamentul leziunilor vechi
-
cura pseudartrozei sau consolidării vicioase a
radiusului şi rezecţia capului cubital (operaţia
Darrach)