Universitatea de Medicina si Farmacie din Craiova

Departmentul de Nefrologie

Pacientul cu Boală Glomerulară

sau Vasculită

Prof. Univ. Dr. Eugen Mota

9 Octombrie 2015
Prezentare generală
Bolile glomerulare sunt definite prin tabloul clinic şi
aspectele histologice asociate cu aceste boli
Bolile glomerulare pot fi divizate în
 Primare – boala afectează doar rinichiul
 Secundare – o bpală sistemică afectează rinichiul

Afectarea renală poate fi determinată de

 Depunerea complexelor imune la nivelul glomerulilor
 Autoanticorpi direcţionaţi împotriva antigenelor prezente la nivelul
rinichiului

R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health. 2015

  Prezentarea schematică a
mecanismelor imunităţii
specifice şi nespecifice
care mediază afectarea
renală în GN

 Anumite circumstanţe etiologice expun

pttern-urile moleculare asociate
patogenului (PAMPS) sau leziunii
(DAMPS) care activează sistemele
imunitare specifice şi nespecifice, care
interacţionează între ele. Activarea
sistemului imunitar nespecific apare
imediat şi implică receptorii Toll-like
(TLRs) sau nod-like (NLRs). Activarea
TLR determină eliberarea mediatorilor
inflamatori care determină afectarea
glomerulară

http://www.medscape.com/viewarticle/835188
Couser WG.. J Am Soc Nephrol 2012; 23: 381–399
  Prezentarea schematică
a mecanismelor ce
leagă expunerea iniţială
la un agent infecţios
etiologic la un individ
susceptibil genetic cu
un răspuns autoimun şi
injurie glomerulară

(1) Factori de risc moşteniţi predispun anumiţi indivizi să răspundă la factori de

mediu într-un mod care determină răspuns autoimun nefritogen (2) Apare
expunerea la factori infecţioşi
http://www.medscape.com/viewarticle/835188
Prezentarea Clinică a Bolii Glomerulare
A. Sindromul Nefritic
Pacienţii prezintă frecvent:
 hematurie
 hematii dismorfice
 cilindrii hematici
 Proteinurie
Proteinuria poate varia de la 200mg/zi la peste
10g/zi
Clinic, este însoţită de hipertensiune şi edeme
Insuficienţa renală este frecventă şi, de obicei,
progresivă
R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health. 2015
 Prezentarea Clinică a Bolii Glomerulare
B. Sindromul Nefrotic
Pacienţii prezinta:
 proteinurie
 hipoalbuminemie (albumină serică mai mică de 3.0 mg/dl)
 edeme
Proteinuria de rang nefrotic (frecvent definită ca
proteinurie peste 3,5 g/zi) este, de obicei, anomalia
renală cea mai răsunătoare
Hematiile dismorfice sau cilindrii hematici sunt
frecvent absenţi dar pot exista exceptţii
Alte complicaţii ale sindromului nefrotic includ
hipercolesterolemia, tromboza şi infecţiile

R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health. 2015

 Prezentarea Clinică a Bolii Glomerulare
C. Corelaţii clinico-patologice
 Diagnosticul patologic al bolilor glomerulare înglobează
aspectele histologice definite prin:
 microscopie optică
 immunofluoresceţă
 examinarea ultrastructurii glomerulare prin microscopie
electronică
 Există o corelaţie înte aspectul histologic şi prezentarea
clinică
 Astfel, prezentarea clinică poate sugera procesul patologic
subiacent, deşi diagnosticul cert necesită biopsie
 Clinicianul trebuie să evalueze existenţa unei afecţiuni
sistemice care determină proteinurie

R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health. 2015

Bolile Glomerulare Primare

Definite prin aspectul histologic

R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health. 2015

Prezentare generală
Sindromul nefritic
 este frecvent determinat de inflamaţia glomerulului
 se prezintă cu sediment urinar “activ” (ex. hematurie şi/sau
cilindrurie)
Complexele imune, care se depun în mezangiu sau în
spaţiul subendotelial, generează mediatori inflamatori
care determină un influx de celule inflamatorii
Injuria endotelială glomerulară poate fi determinată de
autoanitcorpi anti-membrană bazală glomerulară (anti-
MBG) cu necrozarea capilarelor glomerulare, cum
apare în vasculitele mediate ANCA

R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health. 2015

Clasificarea Histologică a Glomerulonefritei
Rapid Progresive

R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health. 2015

Evaluarea clinică a bolii glomerulare
A. Sindromul Nefritic
Dacă sindromul nefritic este manifestarea
predominantă, trebuie căutată o boală sistemică
Anamneza şi examenul obiectiv trebuie să se
concentreze pe evaluarea
 rashului
 afectării pulmonare
 afectarea neurologică
 semne ale unei infecţii virale sau bacteriene
 anomalii musculoscheletale sau hematologice

R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health. 2015

Boli sistemice care
determină afectare
glomerulară şi sindrom
nefritic

R. Schrier. Manual of
Nephrology. 8th Ed. Wolters
Kluwer Health. 2015
 Evaluarea clinică a bolii glomerulare
A. Sindromul Nefritic– Examene de laborator
Examenele de laborator ar trebui efectuate în funcţie
de aspectele evidenţiate de anamneză şi examenul fizic
Iniţial, trebuie evaluate
 Hemoleucogramă completă
 Ionograma serică
 Proteinuria/24h şi clearance-ul creatininei
 Funcţia hepatică
Nivelul Complementului seric (C3) este util în
stabilirea diagnosticului de certitudine al bolii renale

R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health. 2015

Abordarea clinică a Glomerulonefritelor
În funcţie de Complementul seric

Adapted from MP Madaio, JT Harrington. Current concepts. The diagnosis of acute

glomerulonephritis. N Engl J Med 309:1299. 1983
 Evaluarea clinică a bolii glomerulare
A. Sindromul Nefritic– Examene de laborator
Examenele de laborator pot include, ulterior:
 Titrul ASLO
 Anticorpi antinucleari (ANA)
 ANCA
 Crioglobuline
 Anticorpi anti-MBG
Managementul adecvat al bolilor glomerulare
necesită biospie renală pentru a confirma datele
clinice şi a asigura informaţii privind acutizarea
sau cronicitatea bolii
R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health. 2015
 Evaluarea clinică a bolii glomerulare
B. Sindromul Nefrotic

Identificarea unei proteinuri  Bolilor cronice (ex.

semnificative diabetul)
(cu sau fără alte trăsături ale
sindromului nefrotic)  Infecţii virale sau
Anamneza şi bacteriene
examenul fizic
Evaluaţi posibile evaluează prezenţa  Neoplazii (în special

cauze secundare ale pulmonar, mamar şi

limfoame)
proteinuriei
 Medicamente care pot
determina proteinurie

Adapted from R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health. 2015
 Evaluarea clinică a bolii glomerulare
B. Sindromul Nefrotic– Examene de laborator
 Evaluarea iniţială include
 Hemoleucogramă completă
 Ionograma serică
 Proteinuria/24h şi clearance-ul creatininei
 Funcţia hepatică
 Colesterolemia
 Evaluarea ulterioară poate include serologia hepatitică/HIV,
ANA, electroforeza serică şi urinară
 Biopsia renală ar trebui efectuată
 Când nu există o cauză aparentă
 Pentru a evalua extinderea bolii renale, pentru a ghida terapia sau
prognosticul

R. Schrier. Manual of Nephro logy. 8th Ed. Wolters Kluwer Health. 2015
 Terapia Bolii Glomerulare
Tratamentul afecţiunilor glomerulare poate fi abordat
prin
 Managementul sindromului nefrotic
 Terapii imunomodulatoare pentru anumite boli glomerulare şi
vasculite
Managementul bolilor sistemice care determină
afectare glomerulară secundară se modifică rapid
 noi terapii antivirale pentru HIV şi hepatitele B sau C
 trialuri clinice care folosesc noi regimuri terapeutice pentru neoplazii şi
vasculite

R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health. 2015

Managementul general al
bolii glomerulare cu proteinurie
Sindromul nefrotic netratat se asociază cu o
morbiditate crescută datorită
 atherosclerozei accelerate
 dislipidemiei
 evenimentelor tromboembolice
 infecţiilor

Pentru atingerea remisiunii şi reducerea morbidităţii,

tratamentul necesită
 management general
 tratament specific bolii respective

R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health. 2015

Managementul general al bolii
glomerulare cu proteinurie
Tratamentul general care trebuie aplicat
pacientului cu sindrom nefrotic include
managementul
1. proteinuriei
2. hipertensiunii arteriale
3. edemelor
4. dislipidemiei
5. hipercoagulabilităţii
6. infecţiilor

R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health. 2015

1. Proteinuria
Tratamentul care are ca scop reducerea proteinuriei la
un nivel non-nefrotic, va duce la normalizarea
proteinelor serice (albumină)
Importantă în managementul proteinuriei este
inhibarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron
folosind inhibitori ai enzimei de conversie (IECA) sau
blocanţi ai receptorilor angiotensinei (BRA)
IECA şi BRA sunt cele mai eficiente în reducerea
proteinuriei comparativ cu alţi agenţi hipertensivi
Tratamentul ci IECA sau BRA reduce proteinuria cu
30-50% într-un mod dependent de doză

R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health. 2015

 Sistemul renină-angiotensină

- IECA

- BRA

Adapted from: S. Silbernagl, A. Despopoulos. Color Atlas of Physiology, 6th edition

1. Proteinuria: IECA în Diabet
 Beneficiul IECA în nefropatia diabetică este bineconuscut
 IECA şi BRA încetinesc dezvoltarea nefropatiei diabetice
şi reduc incidenţa BCR stadiul final şi mortalitatea generală
la pacienţii cu DZ tip 1 şi tip 2
 Efectele renoprotective ale IECA sau BRA apar şi la
pacienţii cu Boală cronică de rinichi şi proteinurie non-
diabetică
 Se pare că beneficiile IECA şi BRA sunt mediate de
reducerea presiunii glomerulare prin vasodilataţia arteriolei
eferente, astfel rezultând reducerea cantitativă a filtrării
proteice

R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health. 2015

2. Hipertensiunea arterială
 Conform ghidului International Kidney Disease Improving
Global Outcomes (KDIGO) din 2012, presiunea arterială
ţintă la pacienţii cu BCR şi proteinurie non-diabetică este
sub 130/80 mmHg
 Terapia antihipertensivă de primă linie ar trebui să se
efectueze cu un IECA sau BRA
 Tratamentul pentru obţinerea presiunii arteriale ţintite ar
trebui să includă modificarea stilului deviaţă
 Restricţie de sare (sub 2g Na+/zi)
 Normalizarea greutăţii corporale
 Exerciţiu fizic regulat
 Întreruperea fumatului
 Evitarea consumului de alcool
R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health. 2015
3. Edemele
 Edemele asociate cu sindromul nefrotic ar trebui să fie tratate
cu
 Restricţie de sodiu (1,5- 2g Na +/zi)
 Diuretice
 Tiazidele reprezintă un posibil tratament pentru pacienţii cu
edeme moderate şi funcţie renală normală
 Totuşi, mulţi pacienţi, în special cei pierderea funcţiei renale,
vor necesita un diuretic de ansă precum furosemidul pentru
menţinerea echilibrului electrolitic
 Pacienţii nefrotici sunt frecvent diuretic-rezistenţi chiar dacă
au RFG normal
 Uneori, ultrafiltrarea mecanică este necesară în cazul
edemului rezistent şi afectării severe a funcţiei renale

R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health. 2015

4. Dislipidemia
Pentru tratamentul dislipidemiei, statinele [inhibitorii
3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A (HMG-CoA)
reductazei] sau agenţi precum gemfibrozilul sunt bine
tolerate şi eficiente în corectarea profilului lipidic
Totuşi, nu s-a dovedit că tratamentul cu aceşti agenţi
pot reduce evenimentele cardiovasculare la pacienţii
cu sindrom nefrotic
La pacienţii aflaţi în tratament pentrul sindromul
nefrotic, există un risc crescut de miozită şi
rabdomioliză atunci când statinele sunt asociate cu
inhibitorii de calcineurină

R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health. 2015

5. Hipercoagulabilitatea
 Pacienţii cu sindrom nefrotic prezintă o incidenţă crescută a
trombozei arteriale şi venoase
 Frecvent apar tromboze venoase profunde sau tromboze de venă
renală
 Apariţia statusului hipercoagulant în sindromul nefrotic nu
este pe deplin înţeles
 O explicaţie parţială este legată de pierderea proteinelor
anticoagulante
 Pierderea proteinelor urinare cuprinde şi pierderea
factorilor antitrombotici precum
 antitrombina III
 plasminogenul

R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health. 2015

5. Hipercoagulabilitatea
Unele studii au demonstrat creşterea
 Activităţii trombocitelor
 Nivelurilor fibrinogenului
Riscul de evenimente trombotice creşte cu scădere
albuminei serice sub 2,5 g/dl (25 g/l)
Anticoagularea cu heparină cu greutate moleculară
mică sau warfarină este necesară la pacienţii cu
tromboză arterială sau venoasă sau tromboembolism
pulmonar
Date privind anticoagularea profilactică în sindromul
nefrotic nu sunt bine stabilite

R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health. 2015

6. Infecţiile
 D.p.d.v. Istoric, infecţia a reprezentat o cauză majoră de
morbiditate şi mortalitate la copii cu sindrom nefrotic
înaintea erei antibioticelor
 Creşterea riscului de infecţie poate fi atribuită creşterii
pierderilor urinare de Ig
 Studiile au arătat că pacienţii cu GN şi sindrom nefrotic
sunt la risc crescut de infecţii pneumococice invazive
 Aceşti pacienţi ar trebui să fie vacinaţi antipneumococic şi
anual anti influenza
 Se recomandă ca pacienţii aflaţi în tratament
imunosupresor pentru sindromul nefrotic să primească
antibiotice profilactic pentru a minimiza riscul de infecţii

R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health. 2015

Tratamentul Specific al Bolilor
Glomerulare
Managementul specific al bolilor glomerulare
necesită date obţinute prin biopsie renală
Acesta este inflenţat şi de tabloul clinic al
pacientului
Un tratament mai agresiv poate fi efectuat la
pacienţii cu un declin rapid al funcţiei renale sau
cu un nivel crescut al proteinuriei

R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health. 2015

 1. Sindrom Nefritic
 A. Boli Renale Primare
 1. Nefropatia cu IgA
 2. GN Membranoproliferativă
 B. Sindrom Nefritic cu manifestări sistmice
 1. Boala anti-MBG şi Sindromul Goodpasture
 2. Vasculita renală puci-imună
 3. Nefrita lupică
 4. Crioglobulinemia
 5. GN postinfecţioasă
 2. Sindromul Nefrotic
 A. Boli Renale Primare
 1. NM primară
 2. GSFS primară
 3. GN cu leziuni minime
 B. Sindrom Nefrotic secundar unor boli sistemice
 1. NM secundară
 2. GSFS secundară
 3. GN cu leziuni minime secundară
 4. Nefropatia diabetică
 5. Amiloidoza

R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health. 2015

Microangiopatiile Trombotice
 Bolile sistemice care pot avea un tablou clinic nefritic
includ o serie de boli care nu sunt boli inflamatorii clasice
sau vasculite
Purpura trombotică trombocitopenică (TTP)
Sindromul Hemolitic uremic (SHU)
Sclerodermia
Hipertensiunea malignă
Sindromul antifosfolipidic
 Acestea se pot manifesta prin
Hematurie
Hipertensiune
Proteinurie (frecvent sub 1-1,.5 g/24h)

R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health. 2015

Microangiopatiile Trombotice
Aspectele histologice frecvent întâlnite în aceste boli
sunt
 Trombi capilari glomerulari
 Arteriole aferente cu necroză fibrinoidă

Imunofluorescenţa este frecvent negativă cu excepţia

prezenţei fibrinogenului
Microscopia electronică este necaracteristică, fără
prezenţa depozitelor
Hipertensiunea malignă şi sclerodermia pot determina
proliferare subintimală la nivelul vaselor sanguine

R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health. 2015

Microangiopatiile Trombotice
Managementul specific al microangiopatiilor
trombotice diferă semnificativ de cel al altor boli
manifestate prin sindrom nefritic
Astfel, este necesar un diagnostic corect şi nu empiric
Foarte important în tratamentul hipertensiunii maligne
sau a sclerodermiei este controlul presiunii arteriale
IECA reprezintă prima linie de tratament în
sclerodermie
 Deoarece datele au arătat îmbunătăţirea supravieţuirii folosind
această terapie

R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health. 2015

Sindromul Hemolitic Uremic
In SHU, verotoxina (din infecţiile gastrointestinale cu
Escherichia coli 0157:H7) determină aspectul clinic al
 Injuriei renale acute
 trombocitopeniei
 hemolizei
Terapia este în general suportivă
 90% din cazurile care asociază diareea se vor recupera complet
 5% mor în faza acută
 5% pot prezenta BCR sau complicaţii extrarenale

R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health. 2015

Sindromul Hemolitic Uremic
Pacienţii care prezintă SHU în absenţa verotoxinei,
sunt etichetaţi ca SHU atipic, boală determinată de
activarea deficitară a căii alterne a complementului
Aceşti pacienţi au un prognostic maisever faţă de cei
care prezintă diaree
Plasmafereza este benefică la unii pacienţi cu SHU
atipic
Eculizumab (un inhibitor terapeutic al
complementului) a fost aprobat pentru tratamentul
bolii

R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health. 2015

 PurpuraTrombotică Trombocitopenică
“Pentada clasică ” a PTT include
 trombocitopenia
 anemia hemolitică
 anomalii neurologice
 febră
 Insuficienţă renală
Majoritatea pacienţilor nu au toate cele cinci semne
Formele secundare inclu PTT asociată
 sarcinii
 Neopleziilor
 infecţiei cu HIV

R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health. 2015

PurpuraTrombotică Trombocitopenică
 PTT primară este determinată de injuria endotelială la pacienţii
cu numaăr crescut de multimeri ai factorului von Willebrand
 Aceasta duce la agregarea trombocitelor şi formarea de trombi
 Lipsa clivajului multimerilor vW este cauzată de o deficienţă a
metaloproteinazelor ADAMTS13
 Plasmafereza reprezintă cea mai eficientă terapie
 Poate elimina autoanticorpii şi înlocui AMDATS13 când aceasta
este deficitară
 Alte terapii cuprind prednison în doză mare, rituximab,
vincristină şi alţi agenţi chimioterapici

R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health. 2015

Take Home Messages
Bolile glomerulare sunt definite prin
tabloul clinic şi aspectele histologice
asociate bolii
Bolile glomerulare pot fi împărţite în
 primare
 secundare

Prezentarea clinică a bolii glomerulare este

 sindrom nefritic
 sindrom nefrotic

 Dacă sindromul nefritic este predominant, trebuie evaluată

prezenţaunei boli sistemice