SINDROMUL NEFRITIC( sindromul glomerular)

Definitie: prin glomerulonefrite se intelege o grupa de boli inflamatorii,

nepurulente, care afecteaza predominant cele mai importante componente
functionale ale ambilor rinichilor, glomerulii (unitatile renale de filtrare a
singelui, cu formarea urinii primare).

Se disting glomerulonefrite primare (sau idiopatice) si glomerulonefrite

secundare.

 Glomerulonefritele primare, - mecanismele de formare par a se baza

pe un raspuns inadecvat al sistemului imunitar fata de diversi
stimuli exteriori, necesita deseori aplicarea unui tratament agresiv cu
medicamente care reduc apararea imunitara. Aceste substante insa, in
doze mari si dupa administrari indelungate, cresc vulnerabilitatea
organismului fata de infectii si chiar pot facilita dezvoltarea unor
tumori maligne.

 Glomerulonefritele secundare - sint consecinta unor boli sistemice,

unor infectii, administrarii unor medicamente, toxice etc. In cel
de-al doilea caz, prin tratarea cauzei, de exemplu eliminarea infectiei,
evolutia bolii poate fi influentata benefic.

Sindromul glomerular este caracterizat de :

 Permeabilitate glomerulara crescuta, cu
hematurie/proteinurie/cilindrurie( cosecinta proteinuriei, prin
precipitarea intratubulara a albuminei)
 Filtrare glomerulara diminuata si insuficienta

NORMAL GN GN GN Exsudativa
Hemoragica Membranoasa
Proteinurie - Proteinurie + Proteinurie +++ Proteinurie ++
Hematurie - Hematurie +++ Hematurie - Hematurie +

Cele 3 simptome clinice cardinale ale sindromului glomerular sunt :

 Hematurie
  Hipertensiune arteriala
 Proteinurie( edeme)

Glomerulosclerozele – sunt caracterizate de proteinurie si HTA

Nefritele de focar – simptomul principal este hematuria.

Glomerulonefritele difuze prezinta 3 simptome cardinale : hematurie/

edeme si HTA

Glomerulonefrozele se manifesta monosimptomatic prin

edeme( proteinurie), fara hematurie si fara HTA.
Glomeruloscleroza Kimmelstiel Wilson e datorata unei hialinoze a vasului
aferent si aparitia de depozite sferice hialine in ansele capilare ale
glomerulului.

Stadiile clinice sunt trei :

1. albuminurie obligatorie + tendinta mascata la edeme ; se pot

adauga si caracteristicile sindromului nefrotic ; manifestarile depind
mai mult de durata sindromului decat de gravitatea lui
2. retinopatie- cu reducerea importanta a acuitatii vizuale
3. HTA

Se pot distinge patru mari tipuri de tablouri clinice de prezentare a

glomerulonefritelor:

1.Sindromul nefritic acut, caracterizat prin aparitia brusca a unei

hematurii de origine glomerulara (prezenta de globule rosii deformate in
urina), unei proteinurii (prezenta unei cantitati semnificative de proteine in
urina) si a unei eventuale reduceri tranzitorii si deobicei moderate a
functiei renale (care este recunoscuta prin cresterea nivelului in singe a unor
substante eliminate in mod normal prin urina - de exemplu ureea si
creatinina). In acelasi timp sint retinute in vasele sangvine si in tesuturi
importante cantitati de apa si sare, ceea ce duce la cresterea tensiunii
arteriale, umflarea fetei si a gambelor (edeme) si citeodata chiar
insuficienta cardiaca acuta. O reducere temporara a cantitatii de urina
eliminate (=oligurie) este posibila. Acest tablou clinic este caracteristic
pentru glomerulonefritele post-streptococice si alte tipuri de
glomerulonefrite post-infectioase.

2. Glomerulonefrita rapid-progresiva prezinta unele trasaturi ale

sindromului nefritic acut, insa ceea ce predomina este o deteriorare rapida, in
cursul citorva saptamini pina la putine luni, a functiei renale. In glomeruli se
constata proliferarea anumitor celule (celulele epiteliale ale capsulei
glomerulare), care comprima structurile normale. Luarea de urgenta a unor
masuri terapeutice se impune cu necesitate, altminteri leziunile glomerulare
devenind ireversibile. Glomerulonefrita rapid-progresiva este o varianta
(rara) a practic oricarui tip de glomerulonefrita.

4. Sindromul nefrotic este o forma evolutiva severa a

glomerulonefritelor care se caracterizeaza printr-o permeabilitate
crescuta a filtrului glomerular fata de proteine. Definitorie este o
pierdere masiva de proteine pe cale urinara (mai mult de 3,5
grame in 24 de ore). Aceasta duce la la o scadere a nivelului sangvin
al proteinelor, precum si la tulburari ale metabolismului lipidelor
(grasimilor); se observa acumulari de lipide in singe si urina. Prin
pierderea de substante implicate in apararea antiinfectioasa, creste
vulnerabilitatea fata de infectii. In urina se pierd si factori cu efect
anticoagulant, astfel ca exista un risc crescut de aparitie a
trombozelor (formarea de trombi in venele profunde). Tulburarile
metabolismului proteinelor si a sarurilor duc la acumulari de apa in
tesuturi.
Pe linga tratamentul glomerulonefritei cauzatoare, sindromul nefrotic
poate fi influentat prin masuri nespecifice: reducerea aportului alimentar
de sare, dieta hipoproteica (!), eventual administrarea de medicamente
care sporesc cantitatea de urina (diuretice).

4.Glomerulonefritele oligosimptomatice sint caracterizate printr-o

proteinurie redusa sau de intensitate mijlocie, o hematurie variabila si o
reducere lenta, in cursul a multor ani, a functiei renale. Valori crescute ale
tensiunii arteriale si o tendinta spre formarea de edeme pot fi prezente.
Aceste elemente sint descoperite deseori la controale medicale de rutina.
Anumite masuri terapeutice sint totusi de multe ori necesare, deoarece
influenteaza pozitiv reducerea functiei renale. In prima instanta trebuie
tratata hipertensiunea arteriala, caci aceasta este legata nemijlocit de
deteriorarea functiei rinichilor. Valorile ideale ale tensiunii arteriale in acest
caz sint 120-130 / 70-80 mmHg. De o deosebita importanta in acest context
este o grupa de medicamente antihipertensive numite inhibitori ai enzimei
de conversie - captopril, enalapril, ramipril, lisinopril etc - care reduc
concomitent proteinuria si carora li se atribuie astfel un efect renoprotectiv.
In al doilea rind, odata cu prezenta unei insuficiente renale cronice, este
necesara tinerea unei diete cu continut redus in proteine ( intre 0,6 - 0,8 g /
zi). Aceasta dieta hipoproteica, impreuna cu normalizarea tensiunii arteriale,
pot intirzia aparitia unei insuficientei renale terminale (necesitind instituirea
dializei) cu multi ani. Scaderea greutatii corporale este o alta masura menita
sa reduca intensitatea proteinuriei.
Diagnosticul glomerulonefritelor se face pe baza datelor clinice si de
laborator, dar in special prin intermediul punctiei-biopsiei renale. Aceasta
da posibiltatea, cu ajutorul examinarii microscopice a tesutului renal extras,
de a defini exact tipul de glomerulonefrita, a formula unele aprecieri
prognostice (de evolutie in viitor a bolii ), dar mai ales de a lua masurile
terapeutice adecvate.

Necesitatea biopsei este stabilita exclusiv de catre medicul nefrolog. Daca

exista suspiciunea unei glomerulonefrite, biopsia renala se efectueaza de
regula in cazul prezentei

 unui sindrom nefrotic al adultului,

 unei insuficiente renale rapid-progresive si eventual a
 unei hematurii masive si/sau persistente de origine glomerulara.

Clasificarea principalelor glomerulonefrite :

1. Glomerulonefrita acuta ;
2. Glomerulonefrita cu leziuni minime ;
3. Glomeruloscleroza focala si segmentala ;
4. Glomerulonefrita membranoasa ;
5. Glomerulonefrita membrano-proliferativa ;
6. Glomerulonefrita mesangio-proliferativa (Nefropatia cu
IgA, Boala Berger);
7. Glomerulonefrita rapid-progresiva. Sindromul
Goodpasture .
Prototipul glomerulonefritei acute este glomerulonefrita post-infectiosa.
Mai frecvent, glomerulonefrita acuta post-infectioasa survine dupa o infectie
cu streptococi. Intilnita mai ales la copii, se manifesta la 1-2 saptamini dupa
o infectie faringo-amigdaliana cu streptococi beta-hemolitici (la persoanele
predispuse) si dupa infectii ale pielii.
Se formeaza complexe intre fragmente ale bacteriilor si proteine proprii ale
organismului (anticorpi), care se depoziteaza apoi in rinichi.
Clinic, glomerulonefrita post-streptococica se manifesta printr-un sindrom
nefritic acut. De regula, vindecarea acestei maladii este completa, la adulti
insa este posibila aparitia unor leziuni renale permanente.
Tratamentul se adreseaza simptomelor si eradicarii infectiei streptococice cu
antibiotice.
Alte cauze : alti germeni bacterieni, dar si virusuri, ciuperci microscopice si
paraziti pot cauza un tablou clinic asemanator; infectii ale valvelor inimii
(endocardite) sau infectii purulente ale organelor interne (abcese
viscerale) ;tipic pentru acestea la debutul bolii este prezenta unei febre de
cauza necunoscuta impreuna cu globule rosii si albe in urina.
Glomerulonefrita cu leziuni minime este o boala renala frecventa a
copilului, se poate intilni insa si la adulti. Numele acestei maladii este dat de
catre imaginea cvasi-normala a tesutului renal la examinarea cu microscopul
optic. Caracteristic este tabloul clinic al sindromului nefrotic, cauzat de
permeabilitatatea patologic crescuta a filtrului glomerular pentru proteine,
ceea ce duce la pierderi urinare masive ale acestor substante. La copii,
raspunsul terapeutic fata de o grupa de medicamente numite corticosteroizi
(de exemplu prednison) este foarte bun, in timp ce la adulti este deseori
necesara administrarea unor medicamente puternic imunosupresive
(ciclofosfamida, clorambucil, ciclosporina A). Recidiva bolii dupa un efect
terapeutic initial favorabil este frecventa, insa raspunsul bun fata de
corticosteroizi se mentine de regula.
Glomeruloscleroza focala si segmentala este considerata de majoritatea
nefrologilor drept o varianta evolutiva avansata a glomerulonefritei cu
leziuni minime. Caracteristica este afectarea de catre procesele fibrotice a
unor glomeruli izolati, respectiv numai a unor segmente din alti glomeruli.
Altfel decit in cazul glomerulonefritei cu leziuni minime, progresiunea catre
insuficienta renala cronica terminala este posibila. Glomeruloscleroza focala
si segmentala nu raspunde favorabil la administrarea de corticosteroizi, in
schimb se obtin efecte terapeutice bune cu ciclosporina A. Se
consemneaza recidive frecvente ale bolii dupa transplantul renal.
Glomeruloscleroza focala si segmentala a fost descrisa si in asociatie cu
diferite boli renale : rinichiul unic congenital, nefropatia de reflux, dupa
indepartarea chirurgicala a unui rinichi, precum si in cazul unor
glomerulonefrite cu evolutie indelungata.
Glomerulonefrita mesangio-proliferativa (Nefropatia cu IgA sau boala
Berger) este cea mai frecventa glomerulonefrita a adultului. Se
caracterizeaza prin depuneri de anticorpi in anumite zone ale glomerulului
(mesangiul). Clinic se constata o hematurie macroscopica (vizibila cu
ochiul liber) recidivanta, urmind deseori unor infectii ale cailor respiratorii
superioare sau ale sistemului digestiv. Intre episoadele de singerare renala
vizibila, este prezenta de regula o hematurie microscopica si o proteinurie de
intensitate variabila. Evolutia este in parte buna, insa la 20-40% dintre
pacienti, dupa aproximativ 20 de ani de la stabilirea diagnosticului, ajung la
insuficienta renala cronica in stadiul terminal. In formele severe, cu
proteinurie masiva si/sau cu aparitia unei insuficiente renale, se pot
administra corticosteroizi. In celelalte cazuri sau descris efecte benefice ale
inhibitorilor enzimei de conversie, respectiv ale preparatelor pe baza de ulei
de peste.
Glomerulonefrita membranoasa este cea mai importanta cauza a
sindromului nefrotic la adulti. Factorii declansatori sint fie necunoscuti
(80%), fie sint reprezentati de tumori maligne, infectii cu virusuri hepatitice
(cu exceptia virusului hepatitc A) sau medicamente cum ar fi D-
penicilamina. Microscopic se constatata o ingrosare a membranei bazale
glomerulare, care se datoreaza depunerilor la acest nivel a complexelor
imune. Celule fagocitare incearca sa inglobeze aceste complexe, ducind la
alterarea membranei bazale si se ajunge finalmente la o permeabilitatate
crescuta a acestei membrane filtrante fata de proteine. Evolutia este foarte
variabila: la aproximativ un sfert dintre pacienti, sindromul nefrotic se
remite chiar spontan, fara tratament, alti 25 % prezinta un sindrom nefrotic
stabil, fara alterarea functiei renale, iar jumatate dintre pacienti ajung, dupa o
evolutie a bolii de 10-20 de ani, la insuficienta renala cronica terminala,
necesitind instituirea unui tratament de supleere a functiei renale.
Tratamentul este controversat, unii pacienti profitind de administrarea
inhibitorilor enzimei de conversie, altii raspunzind la un tratament
imunosupresiv complex cu durata de 6 luni.
In cele mai multe cazuri de glomerulonefrita membrano-proliferativa este
vorba despre o reactie glomerulara in cadrul unor infectii (cu virusurile
hepatitice B si C, HIV), unor afectiuni maligne (leucemii, limfoame) sau a
unor boli sistemice (lupusul eritematos sistemic, crioglobulinemii etc). Cind
nu se poate identifica o cauza, se vorbeste despre o glomerulonefrita
membrano-proliferativa idiopatica. Jumatate dintre pacientii prezinta tabloul
clinic al unui sindrom nefrotic, alti 20 % pe cel al unui sindrom nefritic. La
restul pacientilor, boala se manifesta prin proteinurie si hematurie de diverse
grade. Evolutia este deasemenea variabila : la 50 % dintre pacienti, se
constata o reducere semnificativa a functiei renale, iar dupa 10-20 ani de
progresiune a bolii devin dependenti de dializa. Ceilalti pacienti au o functie
renala stabila, insa prezinta o proteinurie variabila.