Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
14 – suport de curs
Hematuria
Hematuria reprezintă eliminarea prin urină de peste 1-3 hematii pe câmp
microscopic la femeie şi peste o hematie pe câmp microscopic la b ărbat. Normal,
prin filtratul glomerular trec pân ă la 1 000 de eritrocite pe minut. Hematuria este
clasificată în:
1.Hematurie glomerulară, determinată de boli glomerulare în care creşte
permeabilitatea membranei filtrante; această hematurie este, de obicei, asociată cu
proteinurie de cauză glomerulară:
- glomerulonefrite de cauze diferite,
- vasculite (alergice) care afectează vascularizaţia glomerulară.
2.Hematuria de cauză nonglomerulară este determinată de leziuni ale vaselor
căilor urinare postglomerulare. De aceea, nu este însoţită de proteinurie şi de cilindri
hematici: litiază renală, cancer renal, TBC renal, traumatisme renale sau ale căilor
excretorii, infarct renal, cistită hemoragică, stări de hipocoagulare (trombocitopenii,
hemofilie).
Leucocituria
Leucocituria reprezintă eliminarea prin urină a peste 5 leucocite pe câmpul
microscopic. Normal, prin filtratul glomerular trec pân ă la 2 000 leucocite pe minut.
Leucocituria exprimă o inflamaţie a rinichiului sau a căilor urinare.
După originea leucocitelor se disting:
1.Leucociturie genitală, întâlnită în uretrite, metrite.
2.Leucociturie renală sau urinară, care poate fi de tip aseptic, când nu exist ă
floră microbiană în sedimentul urinar (ex.: TBC renal)şi de tip septic, în pielonefrita
acută, când în sumarul de urină găsim piurie, proteinurie şi cilindrurie.
Leucocituria urinară de tip septic este produsă prin mecanism ascendent - în
proporţie de 80% şi prin mecanism descendent - în proporţie de 20%. În cadrul
mecanismului ascendent, pacientul prezintă leucociturie masivă, floră microbiană
intens prezentă şi proteinurie absentă. Mecanismul descendent determină
albuminurie masivă, leucociturie moderată şi bacteriurie absentă.
Celulele epiteliale apar în urină prin descuamarea căilor urinare. Se pot elimina:
celule poligonale care provin prin descuamarea uroteliului din vezică. Normal, ele
sunt prezente în număr mic. Eliminarea în număr crescut a celulelor poligonale arată
o inflamaţie a vezicii urinare, numită cistită.
celule mici, rotunde, care provin prin necroza tubilor renali; ele se însoţesc de
cilindri epiteliali şi arată o necroză tubulară acută de cauză ischemică sau prin
substanţe nefrotoxice.
Cilindrii sunt mulaje proteice ale lumenului tubilor distali şi colectori care se
formează prin aglutinarea proteinelor la acest nivel, unde urina este acidă şi mai
concentrată în elemente patologice.
Cilindrii pot fi:
cilindri acelulari:
hialini: sunt formaţi din proteine (Tamm- Horsfall şi albumine); ei apar în cantitate
mai mare în sindromul nefrotic,
granuloşi: sunt formaţi prin degenerarea cilindrilor celulari,
pigmentari: hemoglobinici, mioglobinici, bilirubinici, lipidici.
cilindri celulari; sunt formaţi prin aglutinarea pe mulajul proteic a
următoarelor elemente:
hematii (cilindri hematici): în hematuria de cauză glomerulară,
leucocite (cilindri leucocitari): în infecţiile urinare înalte (pielonefrite),
celule epiteliale (cilindri epiteliali): în necroza tubilor renali.
Sindromul nefrotic
ETIOLOGIE ŞI CLASIFICARE
1. SN idiopatic (2/3 din SN) este determinat de afecţiuni glomerulare primare,
pentru care nu se cunoaşte cauza. Ele se însoţesc de modificări histologice diverse,
dar toate au în comun creşterea permeabilităţii membranei de filtrare pentru proteine.
Este cea mai frecventă formă la copii între 3-8 ani.
2. SN secundar altor afecţiuni (1/3 din SN) care determină afectarea
concomitentă a glomerulilor:
Boli generale: diabet zaharat, colagenoze, purpura reumatoidă,
Nefropatii: glomerulonefrite acute şi cronice, nefrite interstiţiale cronice,
nefropatii gravidice,
Intoxicaţii cu metale grele (Pb, Cd, As), citostatice, anticonvulsivante
(fenobarbital),
Boli alergice: sero şi vaccinoterapie, înţepături de insecte, muşcături de
şarpe, reacţii la polen şi praf,
Tulburări circulatorii: tromboze de vene renale bilaterale, tromboza venei cave
inferioare, pericardita constrictivă.
SEMNE CLINICE
- edeme cu caracter renal: moi, localizate în regiunile cu ţesut lax (faciale şi la
nivelul pleoapelor)
- acumulare de apă la nivelul seroaselor: hidrotorax, ascită
- anasarcă
SEMNE PARACLINICE
În urină se constată:
- proteinurie selectivă sau neselectivă
- lipidurie, cristale de colesterol în urină
+ +
- Na urinar este scăzut, K urinar este crescut (hiperaldosteronism
secundar)
- hematurie, în SN impur
În sânge apare:
- hipoproteinemie cu hipoalbuminemie; când apar edem ele, albuminele
sunt de obicei sub 2 g/dl
- fibrinogen crescut
- complement seric scăzut, mai ales când leziunea glomerular ă este
imună
- în SN impur este retenţie azotată: ureea şi creatinina serică sunt
crescute
- creşterea alfa2 şi beta-globulinelor, la electroforeza proteinelor serice.
COMPLICAŢII ŞI EVOLUŢIE
Deficit nutriţional, determinat de pierderea de proteine produce tulburări de
creştere la copii,
Hipotiroidism determinat de pierderea prin urină de tiroxin-binding-globulin,
proteină transportoare a hormonilor tiroidieni,
Rahitism şi osteomalacie: sunt determinate de demineralizarea oaselor,
datorată pierderii prin urină a transportorului pentru vitamina D, numit colecalciferol-
binding-globulin.
Anemie feriprivă, determinată de pierderea prin urină de transferină.
Stare de hipercoagulare cu tromboze ale venelor profunde. Aceasta este
determinată de:
pierdere prin urină de antitrombină III,
hiperfibrinogenemie,
creşterea vâscozit ăţii sângelui dat ă de hiperlipemie
şi Sensibilitate crescută la infecţii, dată de:
deficientă de imunglobuline,
pierdere de complement,
Scăderea albuminelor modifică transportul prin sânge a unor medicamente.
În condiţ normale, albuminele sunt un adevărat sistem transportor pentru multe
substanţe. Scăderea albuminelor creşte toxicitatea produsă de aceste substanţe.
CLASIFICARE
În modclasic, IRA se clasifică în 3 forme: IRA de origine prerenală, IRA de
origine renală şi IRA de origine postrenală.
În 1996, Brady şi Brenner propun următoarea clasificare a IRA după
mecanismul generator (care se suprapune peste formele clasice):
Azotemie prerenală
Azotemie renală intrinsecă:
- prin mecanism ischemic (80-90%) şi toxic (12-15%): necroză tubulară acută
(NTA),
- prin afectarea vaselor mari: IRA prin afectarea vaselor mari,
- prin afectarea vaselor mici şi a glomerulilor: IRA prin vasculite sau
glomerulonefrite,
- prin afectare tubulointerstiţială: IRA prin nefrită acută tubulointerstiţială.
Azotemie postrenală.
3. Faza poliurică
Apare după 2 săptămâni de la debutul bolii. Diureza se dubleaz ă în fiecare
-a
4. Faza de recuperare
- totală (completă), dacă faza oligoanurică are o durată mai mică de 10 zile,
B. Afecţiuni ereditare:
Anomalii ale rinichilor (rinichi polichistic),
Anomalii ale căilor urinare (ureter dublu),
Sindromul nefrotic familial.
CLASIFICARE
După Brenner (clasificarea anglo-saxonă), IRC are 3 forme:
- uşoară, dacă clearance-ul creatininei este 80-50 ml/min,
- medie, dacă clearance-ul creatininei este 50-10 ml/min,
- severă, dacă clearance-ul creatininei este sub 10 ml/min.
După clasificarea şcolii germane, preluată şi înţ ara noastră (Ursea, Zosin),
IRC are 4 stadii:
Stadiul compensat (de compensare deplină): -
numărul de nefroni funcţionali este 75-50 %; -
sunt prezente semnele bolii cauzale;
- nu există retenţie azotată şi clearance-urile sunt normale,
- proba de diluţie şi concentrare este normală.
Stadiul de retenţie azotată compensată:
- numărul de nefroni funcţionali este 50-25%,
- apare simptomatologia proprie IRC,
- există retenţie azotată fixă şi redusă,
- creatinina serică este 1,5-5 mg/100 ml,
- homeostazia este menţinută prin hipertrofia anatomo-funcţională a
nefronilor restanţi şi poliurie compensatorie (de necesitate), peste 2.000
3
ml/24 ore cu hipostenurie (densitate sub 1016 mg/cm ).
Stadiul decompensat (stadiul preuremic):
- numărul de nefroni funcţionali este 25-10 %,
- încep ăs apară semnele clinice ale uremiei (ca şi în IRA),
- creatinina serică este 5-10 mg/100 ml,
- ureea sangvină » 100 mg/100 ml,
- mecanismele compensatorii sunt depăşite; diureza pare normală
3
(pseudonormalurie), dar cu izostenurie (densitate 1010-1011 mg/cm ) din
cauza scăderii numărului de nefroni funcţionali sub 35%.
Stadiul uremic (stadiul terminal) se caracterizează prin:
- numărul de nefroni funcţionali este sub 10%,
- semnele clinice ale uremiei sunt prezente,
- creatinina serică este peste 10 mg/100 ml, -
ureea sangvină este 300-500 mg/100 ml,
- apare oligurie sau oligoanurie,
- scade clearence-ul creatininei, al ureei şi al acidului paraaminohipuric,
3
-se instalează anemia (numărul de eritrocite sub 2.500.000/mm ).
Supravieţuirea este posibilă doar prin mijloace de epurare renală sau
transplant renal.
Se recomandă în plus: