INSUFICIENTA RENALA ACUTA (IRA)

Definitie si incidenta Sub aspect fiziopatologic sau clinic IRA este definita in mod foarte variat : O scadere a functiei renale - Un sindrom complex (clinic, umoral, urinar) - Un s indrom clinic in care rinichiul este incapabil sa excrete produsii de metabolism uzuali

Stari clinice cu risc inalt in a dezvolta insuficienta renala acuta Stari clinice Afectiuni medico-chirurgicale generale Afectiuni in unitatile de terapie intensi va Chirurgie abdominala Chirurgicale cardiace (cord deschis) Chirurgia aortei ab dominale Arsuri severe Expunere la substante de contrast (radiocontrast) Rabdomi oliza Infectii Frecventa IRA % 3-5 5 25 15 3 15 5 30 20 60 0 30 10 30 20 50

Clasificare Sub aspect fiziopatologic IRA este produsa prin etiologii foarte variate: preren ale renale postrenale

Cauze si mecanisme prerenale ce conduc la IRA Scaderea efectiva a Pierdere de fluid extracelular Arsuri, fluid, varsaturi, dup a diuretice, boli renale cu volumului de pierdere de sare, insuficienta adrenata primara, fluid hemoragie gastro-intestinala extracelular Secretare de fluid Pan creatite, arsuri, leziuni traumatice (zdrobire), (rinichiul extracelular malnutr itie, sindrom nefrotic, afectiuni hepatice ischemic) evolutive Scaderea debitulu i Disfunctie miocardica cardiac Vasodilatatie periferica Soc septic anafilactic Agenti antiinflamatori nesteroidieni, agonisti adrenergici Infarct miocardic, ar itmii, cardiomiopatii, boli valvulare, cord pulmonar sever, tamponada, ventilati e artificiala Vasoconstructie Infectii renala severa Medicamente Sindrom hepatorenal Obstructi i Alte cauze Ocluzia mecanica a arterelor Tromb, embol, traumatism, angioplastie renale Obstr uctii vasculare Hipomagneziemia, hipercapnia, hipoxemia Oclozii a. renala,anevri sm disecant de aorta

Tulburari vasculare Cauze si mecanisme renale ce pot conduce la IRA Intrarenale Extrarenale Vascularite: boala Takayasu, sclerodermia, microangiopatia trombotica, nefroangi oscleroza Coagularea intravasculara disemianata (CID), ocluzia arterei renale (c hirurgicala, prin embol sau tromb), tromboza venelor renale, disectie, traumatis m Glomerul Postinfectioase (poststrestococica) Lupus eritematos sistemic sindrom ( Nefrite) Membranoproliferative Goodpasture, purpura Henoch-Schonlein Glomerulone frita rapid progresiva Medicamente Penicilina, sulfamide, captopril, rifampicina , cimetidina, fenitoina, tiazide, furosemid Interstitiu Hipercalcemie, hiperuric emie, (Nefrite) infectii hematogene sau ascendente Infiltratii Tubi (Nefrite) Is chemia renala Nefrotoxice Pigmenturia Sarcoidoza, leucemie, limfom Infectii , soc Agenti de radiocontrast, metale grele, solventi organici Mioglobu ria, hemoglobinuria

Cauze si mecanise postrenale posibil implicate in producerea IRA Intrarenale (intratubulare) Depozitare de cristale Depozitare de proteine Acid u ric, acid oxalic, methotrexat, sulfonamide Lanturi lungi, mioglobina, hemoglobin a Tumori, calculi, cheag, puroi Tumori retroperitoneala si pelvice, fibroze, lig aturi, litiaza vezicala, hipertrofie de prostata / malignitate, stricturi ureter ale, fimoza Extrarenale Ureterale / pelvice: Obstructie intrinseca Ureterale / pelvice: Obstructie extri nseca

IRA prin cauze prerenale (sau functionala) Se refera la: - conditiile care diminueaza fluxul sanguin renal (prin hipovolemi e):rinichi ischemic rinichiul instabil dezechilibru in reglarea filtrarii glomer ulare, intre factorii vasoconstrictori si cei vasodilatatori (stenoza de a. rena la,insuficienta renala si hepatica).

IRA de cauza renala (sau organica) Rezulta in urma modificarilor de parenchim (leziuni anatomice) in care sunt impl icate structuri (vase, glomeruli, interstitiu si tubi) -Obstructia acuta sau dis ectia vaselor extrarenale sau tromboza de origine endoteliala a arteriolelor int rarenale determina instalarea ischemiei sau chiar necroza glomerulara; -In situa tii grave se poate instala necroza corticala ireversibila. -Leziunile epiteliului tubular sunt de origine toxica sau ischemica si determina : obstructia tubulara vasoconstrictia arteriolei aferente retrodifuzia ultrafilt ratului catre interstitiu prin traversarea membranei bazale lezate a epiteliului tubular

IRA prin cauze postrenale (sau obstructive) Sunt secundare unui obstacol uni sau bilateral pe rinichiul functional sau pe caile urinare superioare: cavitati pie localiceale si uretere. Cele mai comune cauze care determina instalarea IRA sunt ischemia renala si nefrotoxicele (prin necroza tubulara acuta)

ISCHEMIA Este o cauza frecventa NTA de a carei durata depinde extinderea leziunilor si re facerea functiei renale. A. scurte perioade de ischemie cauzeaza distrugeri rena le usoare (moarte celulara prin apoptoza) B. ischemia prelungita la peste 45 de minute conduce la predominenta mortii celulelor prin necroza

Stari patologice si agenti nefrotoxici care conduc la ischemie renala si la necr oza tubulara acuta Ischemie renala Insuficienta cardiaca congestiva severa, soc cardiogen, hemoragi c, septic, neurogenic, arsurile, deshidratarea insuficienta hepatica cu ascita, complicatiile starii de graviditate (toxemia) Nefrotoxicele Antibiotice (gentami cina), sulfonamide, diuretice (furosemid), medicatie antineoplazica (methotrexat ), substabte de contrast (pe baza de iod), solventi organici (tetraclorura de ca rbon) Produsi hemoglobinici mioglobinici, fungicide (amfotericina B), metale gre le (terapia prin aur), agenti anestezici (methoxyflurane), medicamente antituber culoase, agenti toxici, antimetale grele (disodium edetat de calciu)

PATOLOGIE NTA de tip ischemic - evolueza in principal cu arii de necroza in portiunea tubu lara proximala - mitocondriile din celulele epiteliului tubular sunt crescute in dimensiune iar zonele care nu prezinta leziuni au tubii dilatati si epiteliul t urtit - alte anomalii prezente: blocajul lumenului tubular prin cilindrii si leu cocite in vasa recta, dilatarea spatiului Bowman, edem si celule inflamatorii in interstitiu, dar glomeruluii par a avea un aspect normal NTA de tip nefrotoxic - evolueaza cu leziuni localizate in tubii proximali sau i n cei distali (cand agresiunea e severa) - membrana bazala este mai putin afecta t prin agenti nefrotoxici decat prin agenti care induc ischemie renala - cilindr ii formati din distrugerile celulare pot obstrua tubii distali conducand la inst alarea necrozei in toti nefronii - alte anormalitati cuprind: edemul interstitia l, leucocite in vasa recta si prezenta celulelor inflamatoare in interstitiu

PATOGENEZA Oliguria - Este o manifestare majora a stadiului precoce a IRA de etiologie vasculara sau tubulara. - Produsa prin urmatoarele mecanisme patogenetice: 1. tulburari circu latorii 2. obstructie tubulara 3. alterarea permeabilitatii tubulare 4. metaboli smul anaerob al celulor renale

Cascada evenimentelor implicate in producerea oliguriei din IRA Toxine Distrugere tubulara Ischemie Scurgerea fluidului tubular in interstitiu Cresterea tensiunii intrarenale Obstr uctia mecanica a fluxului sanguin renal Scaderea filtratului glomerular OLIGURIE

Stressul oxidativ in IRA - este considerat mecanismul major de producere al leziunilor celulare in timpul perioadei de ischemie / reperfuzie in multe dintre organe: inima, creier, ficat, plaman si in tesutul renal - reducerea oxigenului conduce la generarea radicalilor dupa urmatoarea secventa: Oxigen anion superoxid (radical liber) ical liber) apa peroxid de hidrogen radical hidroxil (rad

Date care sugereaza rolul mebatolitilor oxigenului reactiv in IRA eschemica Cresterea generarii metabolitilor oxigenului reactiv si a xantin oxidazei; conve rsia crescuta a xantin dehidrogenazei la oxidaza survenita in vitro si in vivo l a modelele experimentale (lezionale). Peroxidarea lipidica survenita in vitro si in vivo la modelele experimentale (lezionale); procesul poate fi prevenit prin interventia sistemelor (scavengers) ce elimina metabolitii oxigenului reactiv, p rin inhibitorii xantin oxidazei sau prin chelatori de fier. Rata glutationului r edus (parametru al stressului oxidant) sczuta in timpul ischemiei si marcat cras cuta reperfuzie. Eliminatorii (scavengers) metabolitilor oxigenului reactiv, ant ioxidantii, inhibitorii xantin oxidazei si chelatorii de fier au rol protector i mpotriva generarii leziunilor celulare. Deficienta dietetica in vitamina E si se leniu creste susceptibilitatea la formarea leziunilor.

Stadiile evolutive ale IRA Se descriu 3 stadii evolutive in IRA de: inceput, stare si de recuperare,. Stadi ul de inceput - este marcat de actiunea agentului care cauzeaza necroza tubilor torsionati - evolutia IRA este dependenta in principal de marimea agresiunii si de perioada de timp in care a fost prezenta alterarea hemodinamica Stadiul de st are - este caracterizat prin oliguri si prin tulburarea balantei hidroelectrolit ice - densitatea specifica a urinii ramane la valoarea de 1, 010 - scaderea flux ului sanguin renal determina si scaderea fluxului glomelar renal iar balanta hid roelectrolitica este tot mai alterata

Stadiile evolutive ale IRA Hiponatremia (prezenta in timpul fazei oligurice) este datorata dilutiei lichidu lui extracelular, dar poate fi si secundara tulburarilor gastro-intestinale (vom a, diaree) Hiperkaliemia (prezenta in timpul fazei de stare) este secundara scad erii excretiei renale sau legata de distrugerea excesiva a proteinelor musculare . Acidoza metabolica este secundara eliminarii inadecvate de H+ de catre rinichi . Persistenta IRA mai mult de 2-3 zile poare conduce la instalarea anemiei (mode rata sau severa) din cauza sipresiei eritropoiezei (prin nivel scazut de eritrop oietina si prin toxinele uremice). Cresterea creatininei, fosfatilor si ureei re zulta din distrugerea proteinelor musculare si din imposibilitatea eliminarii me tabolitilor. Cu cresterea ureei si a altor substante azotate nefolositoare in sa nge, azotemia progreseaza.

Stadiile evolutive ale IRA Stadiul de recuperare - este caracterizat prin cresterea graduala a debitului ur inar. - diureza poate incepe in primele 24 de ore dupa debutul IRA sau mult mai tarziu; debitul urinar creste la mai mult de 6 l/zi, dar aceasta nu indica refac erea totala a functiei renala. - functia tubulara ramane alterata, indicata prin valorile mari ale Na+ si K+ pierdut in urina. Ureea serica, creatinina si alte substante actioneaza ca diuretice ormotice, ele contribuind la cresterea diureze i in timpul primei zile. Deshidratarea este secundara imposibilitatii conservari i apei in organism. Refacerea capacitatii de concentrare a urinii de catre rinic hi este considerata stadiul final al recuperarii.

INSUFICIENTA RENALA CRONICA (IRC)

Definitie - stare patologica caracterizata prin scaderea progresiva si ireversibila a nefr onilor functionali, care are drept rezultat scaderea functiilor de excretie si e ndocrine a rinichiului - filtrarea glomerulara este diminuata - alterarea renala este progresiva si conduce la stadul final al bolii renale; distrugerea nefroni lor si a glomerulilor poate fi focala sau difuza pe ambii rinichi - scaderea pro gresiva a nefronilor conduce la cresterea disfunctiei renale si la o tot mai mar e dificultate in mentinerea adecvata a balantei hidroelectrolitica - cand rinich ii nu pot mentine balanta hidroelectrolitica, este necesara instituirea terapiei prin dializa

Cauzele IRC Glomerulopatiile Primare Secundare Glomerulonefritele segmentare si focale, memb ranoproliferative si idiopatice; nefropatia Ig A si membranoasa Diabetul zaharat , amiloidosei, postinfectiooasa, consumului de drog (heroina), lupusului eritema tos sistematic, periarteritei nodoase, seclemiei Bolile renale tubulointerstitiale Nefrotoxice Antibiotice, agenti antiinflamatori Analgezice, TBC, mielom, leucemi e / nesteroidici, metale grele, limfom, sarcoidoza, sindrom diuretice Sjogren Ri nichiul polichistic, boala chistice medulara, boala Fabry Obstructia arterei ren ale, nefroscleroza hipertensiva, nefritele cronice postadiatie Bolile prostatei, nefrolitiazele, fibroza retroperitoneala, tumori, congenitala Bolile ereditare Bolile vasculare Nefropatia obstructiva

PATOGENEZA In explicarea fiziopatologiei IRC este avansata teoria nefronilor intacti. - nef ronii ramasi functionali preiau functia celor distrusi, excretand multe dintre s ubstantele pe care un rinichi indemn este obligat sa o faca, in scopul mentineri i starii de steady state a organismului - substantele excretate prin nefronii vi abili sunt crescute la cantitativ, rezultand instalarea diurezei osmotice; capac itatea de diluare a urinii scade mai tarziu IRC poate afecta toate sistemele bio logice din organism si conduce la: - tulburarea balantei hidro-electrolitica (po liurie, hipostenurie, izostenurie, hiponatremie, hiperkaliemie, hipermagneziemie ) - tulburarea balantei acido-bazice - tulburari endocrine - alterarea nivelului ureei, cratininei si acidului uric din plasma / ser - intoleranta la hidratii d e carbon

Stadiile evolutive ale IRC Stadiu Scaderea rezervei renale Insuficienta renala Caracteristici Mentinerea ho meostaziei mediului intern; asimptomatic, rezerva renala reziduala 40% din norma l Scaderea capacitatii renichiului de a interveni in mentinerea homeostaziei, an emie si azotemie usoara, rezerva renala reziduala 15 40 % din normal, FGR scazut la 2- ml/min (normal: 100 120 ml/min) Anemie si azotemie severa, nicturie, impo rtante tulburari hidroelectrolitice, rezerva renala reziduala 5 15 % din normal Rezerva renala reziduala < 5% din normal, tulburari complexe metabolice, prezent a complicatiilor Prabusirea functiei renale Uremic

Sindromul uremic - este considerat a fi ansamblul manifestarilor etabolice si clinice provocate prin acumularea toxinelor uremice, prin tulburarIle hormonalesi hidroe lectrolitice Manifestari sistemice prezente in stadiul IV al IRC UREMIE metabolice: hiperglicemie, trigliceridemie, cresterea VLDL, acidoza metab olica hematologice: anemie, sangerari, susceptibilitate crescuta la infectii car diovasculare: hipertensiune, ICC, pericardita respiratorii: plamanul uremic , pneu monie, edem pulmonar neurologice: neuropatie periferica, iritabilitate, oboseala endocrine: hipotiroidism, hiperparatiroidism digestive: greturi, voma, anorexie , diaree, foetor uremic

Sindromul uremic Tulburarile neurologice - in stadiul avansat al IRC se instaleaza polinefrita ur emicaI in relatie cu o atingere axonala si demielinizare segmentara Tulburarile respiratorii - plamanul uremic, sindromul de detresa respiratorie (secundar nive lului crescut de uree din ser, iar prezenta preumoniei este legata de depresia i muna indusa prin mediul uremic) Hipertensiunea - prezenta la cele mai multe pers oane cu uremie, secundara supraincarcarii cu lichide a organismului (rezultatul tulburarii balantei apei si sodiului), modificarilor vasculare (nefrosclerozei) sau prin secretie crescuta de renina Tulburarile digestive (anorexie, greturi, v arsaturi, stomatita uremica, hemoragiile digestive in raport cu o esofagita, gas trita, ulcerul peptic) - sunt legate de gradul uremiei; pe fondul deficientei im une specifice exista riscul contaminarii cu virusul hepatitei B Tulburarile endo crine - foarte frecvente si privesc: intoleranta la glucoza, tulburari ale funct iei gonadelor, a tiroidei - deficitul de hormon de crestere (GH) conduce la tulb urari de crestere a organismului si la instaurarea unei patologii osteoarticular e la copii

Multumesc pentru atentie!!!