FIZIOPATOLOGIA RENALĂ

DISFUNCŢIILE RENALE ACUTE

DRA este un sindrom cu multiple cauze, caracterizat funcțional de un declin rapid al ratei
de filtrare glomerulară (GRF), care începe cu o creştere minimă a creatininei serice și
evoluează până la insuficiență renală acută cu anurie. Biochimic rezultă acumularea
cataboliților azotați, precum ureea și creatinina.
Incidența DRA în secțiile de terapie intensivă este de aproximativ 25% și are o rată globală
a mortalității de 50-80%. Termenul de disfuncţie renală acută (DRA) a fost introdus de un
grup de nefrologi şi specialişti în urgenţe ca înlocuitor al termenului de insuficienţă renală
acută.
In 2013, Institutul National pentru Excelență în Sănătate și Îngrijire (NICE) a publicat
ghidul DRA, care prevede ca diagnosticul DRA să se facă utilizând oricare dintre
următoarele criterii:

1. Creșterea creatininei serice de 26 μmol/l sau mai mult în 48 de ore;

2. Creșterea creatininei serice de 50% sau mai mult, cunoscută sau presupusă a
apărea în ultimele 7 zile
3. O scădere a diurezei la <0,5 ml/kg/oră timp de> 6 ore la adulți și > 8 ore la copii și
tineri
4. O scădere cu 25% sau mai mult a eGRF (rata de filtrare glomerulară estimată) la
copii și tineri în ultimele 7 zile.

În DRA există două etape premergătoare:

o etapă de risc de DRA, cu antecedente ce includ factorii de risc, cum ar fi vârsta înaintată
o etapă intermediară, în care se produc leziuni structurale subtile și în mare măsură
reversibile, cum ar fi modificări ale polarității celulare și perturbări micro-vasculare, fără
consecințe funcționale vizibile. Detectarea acestei etape necesită biomarkeri structurali, așa
cum este lipocalina asociată cu gelatinaza neutrofilelor (NGAL).

Rezultă patru scenarii posibile:

1. Creatinină și NGAL normale → Absența DRA.
2. Creatinină normală și NGAL crescută → DRA subclinică. Exemplu: DRA indusă de
substanțe de contrast cu iod cu o creștere a creatininei serice mai mică de 0,3 mg/dL.
3. Creatinină crescută și NGAL normală → DRA funcțională. Exemplu: introducerea
de medicamente care modifică perfuzia glomerulară fără a provoca o leziune tubulară
( inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei - Enalapril; blocanți ai receptorilor
angiotensinei 2 - Losartan), paratiroidectomia (PTH are acțiune vasodilatatoare în arteriola
aferentă a glomerulilor).
4. Creatinină și NGAL crescute → DRA stabilită. (Lameire, Biesen și Vanholder 2008)
(Barasch, Budde și Westhoff 2018)

Odată ce DRA s-a instalat au loc modificări mai severe și ireversibile, cum ar fi moartea
celulelor, descuamarea și obstrucția intratubulară. Deși celulele tubulare renale posedă o
capacitate remarcabilă de a se regenera și repara după leziuni, majoritatea intervențiilor
terapeutice inițiate în faza de DRA au fost zadarnice.

1
Boala renală acută (BRA) definită ca un episod DRA care durează mai mult de 7 zile dar
mai puțin de 90 de zile, a fost recent propusă ca și concept. Acesta are ca scop reducerea
decalajului dintre DRA și BRC (care necesită 3 luni pentru a fi diagnosticat). BRA
utilizează criteriile creatininei din definiția KDIGO (Kidney Disease Improving Global
Outcomes).(Kellum et al. 2021a)

Dacă sunt îndeplinite criteriile DRA, trebuie determinată cauza DRA. DRA poate fi indusă
de mai mulți factori cauzali și se poate prezenta în diferite fenotipuri (Pickkers et al. 2021).
Din punct de vedere anatomic DRA au fost grupate în trei categorii:
1. DRA prerenale
2. DRA renale (intrinseci)
3. DRA postrenale.
Fiecare dintre aceste categorii prezintă un proces fiziopatologic unic, cu parametri de
diagnostic și prognostic distinctivi. (Kellum și colab. 2021b)

DRA PRERENALE pot fi determinate de:

1. Hipoperfuzie renală (ex. tromboză de arteră renală, stenoză de arteră renală)
2. Reducerea volumului fluidelor extracelulare (ex. hemoragii, deshidratări)
3. Boli cu volum extracelular normal, dar volum circulant efectiv scăzut prin
vasodilataţie sistemică şi vasoconstricţie renală (ex. sepsis, insuficienţă cardiacă
congestivă, stadii avansate de ciroză)
4. Medicamente ce reduc perfuzia capilară glomerulară (ex. inhibitori ai enzimei
de conversie a angiotensinei, blocanţi ai receptorilor pentru angiotensină,
antiinflamatoare nonsteroidiene).

În faza iniţială a DRA prerenale mecanismele renale de autoreglare corectează deficitul

de perfuzie renală şi menţin RFG prin vasodilataţia arteriolelor aferente şi vasoconstricţia
arteriolelor eferente. În lipsa intervenţiei terapeutice, aceste mecanisme compensatorii sunt
rapid depăşite şi vasodilataţia arteriolei aferente este înlocuită cu vasoconstricţie şi
vasoconstricţia arteriolei eferente cu vasodilataţie. Astfel, în funcție de durata și
severitatea cauzei, ischemia progresează, determinând reducerea RFG şi asocierea
leziunilor tubulare. Apariţia modificărilor tubulare adaugă la DRA prerenală și DRA
renală.

În DRA RENALE disfuncţiile pot interesa orice parte din nefron şi interstiţiul renal. În
funcţie de localizarea histologică primară, DRA renale se împart în disfuncţii tubulare,
interstiţiale, vasculare sau glomerulare.

1. Disfuncţiile tubulare renale sunt denumite curent necroze tubulare acute (NTA).
Ele pot fi secundare unei ischemii renale sau determinate de toxice renale.

În cazul NTA secundare ischemiei renale evoluţia de la DRA prerenală la NTA se face
progresiv, în patru stadii clinice şi celulare: iniţiere, extindere, menţinere şi recuperare.
- În faza de iniţiere a NTA are loc trecerea de la DRA prerenală la DRA renală
prin apariţia unei disfuncţii celulare prin deficit de ADP la nivelul celulelor
epiteliale tubulare, endoteliale şi musculare netede vasculare. Celulele tubulare
proximale pierd marginea în perie, polaritatea membranei şi joncţiunile
intercelulare. Pe măsură ce procesul avansează celulele epiteliale proximale se
detaşează, ajung în lumenul tubular şi formează cilindrii în tubulii distali,
determinând obstrucţia fluxului urinar şi reducerea retrogradă a RFG prin
presiunea crescută. În acelaşi timp, detaşarea celulelor tubulare proximale

2
 favorizează migrarea fluidului filtrat în interstiţiu, ceea ce scade şi mai mult
filtratul glomerular.
- Consecinţa disfuncţiilor celulare din faza iniţială este eliberarea de mediatori, ce
vor determina în faza de extindere vasodilataţie și congestie vasculară în
microcirculația intrarenală, hipoxie locală şi inflamaţie. Aceste modificări au loc
predominant în zona de joncţiune corticomedulară. Disfuncţia endotelială
secundară de la nivelul vaselor peritubulare este urmată și de tulburări de
reperfuzie.
- În faza de menţinere sunt activate mecanismele reparatorii, ce tind să
restabilească integritatea tubulară. Iniţial celulele distruse sunt înlocuite cu
celule slab diferenţiate, care nu au funcţie normală. Din acest motiv refacerea
funcţiei durează mai mult decât refacerea integrităţii structurale a peretelui
tubular.
- La sfârşit este faza de recuperare, în care RFG se îmbunătăţeşte pe măsură ce
se diferențiază celulele tubulare, iar funcţia celulară şi cea renală revin la
normal.

Toxicele renale ce induc NTA acţionează prin mai multe mecanisme:

- Toxic tubular direct (ex. antibioticele aminoglicozidice, substanţe de
radiocontrast intravenoase, cisplatina).
- Toxic tubular indirect:
o produc substanţe endogene toxice renale (ex. cocaina induce
rabdomioliză cu eliberare de mioglobină, care este toxic renal tubular)
o vasoconstricţie cu reducerea perfuziei renale (ex. antiinflamatoarele
nonsteroidiene, ciclosporina)
o precipitarea intratubulară a unor substanţe sau a cataboliților lor
produce obstrucţie intratubulară secundară (ex. etilenglicol, metotrexat,
proteina Bence-Jones).

2. Disfuncţiile renale interstiţiale sunt denumite nefrite interstiţiale acute (NIA).

Cauze comune de NIA sunt:
- Medicamente (ex. penicilina, cefalosporine, sulfonamidele, AINS)
- Agenţi patogeni (ex. bacterii, virusuri)
- Procese autoimune locale renale sau sistemice (ex. LED, crioglobulinemie,
ciroza biliară primară, sindrom Sjögren).
Disfuncţia este secundară unui proces inflamator interstiţial iniţiat de cauza NIA, care este
caracterizat prin prezența unui infiltrat cu limfocite T și macrofage. Dacă persistă, se poate
transforma în proces inflamator cronic interstiţial.

3. Cauze vasculare de DRA intrinsecă:

- Tulburările microvasculare: sunt consecinţa trombozei şi ocluziei
capilarelor gromerulare (ex. purpura trombotică trombocitopenică, sepsis,
sindrom hemolitic uremic, sindrom HELLP)
- Tulburările macrovasculare: cel mai frecvent sunt secundare
aterosclerozei şi constă din ateroembolizare în timpul unor proceduri
invazive sau intervenţionale vasculare.

3
 4. DRA intrinsecă din glomerulonefrite este rară şi este denumită glomerulonefrita
rapid progresivă. În acest caz există o leziune inflamatorie glomerulară directă
(ex. LED, poliarterita nodoasă, purpura Schonlein Henoch).

DRA POSTRENALĂ
Este determinată de obstrucţia fluxului urinar postrenal, începând de la calice (ex.
obstrucţie uretrală bilaterală, ostrucţie pe rinichi unic). Obstrucţia poate fi:
- Funcţională (ex. vezică urinară neurogenă), prin spasm
- Organică
o Intraluminală (ex. calcuri renali bilaterali)
o Extraluminală (ex. hipertrofie de prostată, cancer de colon)
o La nivelul peretelui (ex. tumora in peretele vezical).

Consecinţa obstrucţiei fluxului filtratului glomerular este creşterea retrogradă a presiunii

în capsula Bowman. Ca răspuns, se activează mecanismul de autoreglare pentru a menţine
RFG: arteriola aferentă glomerulară se dilată şi arteriola eferentă se contractă, crescând
astfel presiunea de filtrare (hiperfiltrare). Dacă obstrucţia persistă 12-24 ore, acest
mecanism compensator este depăşit şi fluxul sanguin renal, RFG şi presiunea intratubulară
scad.

STADIALIZAREA DRA

Dacă DRA a fost diagnosticată și cauza a fost determinată, DRA trebuie stadializată după
cum urmează:

Stadiul 1: creatinina serică de 1,5-1,9 ori valoarea inițială sau o creștere de > 0,3 mg / dl
(sau diureza <0,5 ml / kg / h timp de 6-12 ore)
Stadiul 2: creatinina serică de 2,0-2,9 ori valoarea inițială (sau diureza <0,5 ml / kg / h timp
de > 12 ore)
Stadiul 3: creatinina serică de 3,0 ori valoarea inițială (sau creșterea creatininei serice la >
4,0 mg / dl sau inițierea terapiei de substituție renală.

CONSECINȚELE IMEDIATE ALE DRA

DRA poate debuta complet asimptomatic și diagnosticul să fie descoperit în stadii avansate
pe baza testelor de laborator:
● retenţie azotată
● hiperhidratare, deoarece scăderea RFG și activarea sistemului renină-angiotensină
favorizează retenția de lichide; când este severă se prezintă sub formă de edem
periferic, revărsate în spațiul trei și congestie pulmonară, în special la cei cu
insuficiență cardiacă; retenția de lichide compromite și sistemul gastrointestinal,
favorizând disfuncția barierei intestinale și translocarea bacteriilor și a toxinelor
bacteriene
● hiperpotasemie prin scăderea secreției de K+
● hipocalcemie prin rezistenţă la parathormon
● hiponatremie sau hipernatremie, atunci când rinichiul își pierde capacitatea de
concentrare sau diluare a urinei.
● hiperfosfatemie prin scăderea clearance-ului fosfaților
● acidoză metabolică tubulară prin scăderea capacității de excreție a acizilor
nevolatili.

Modificări clinice în DRA apar în general târziu, când funcția renală este afectată sever:
4
 ● Cardiovasculare – hipotensiune arterială şi tahicardie, când există o scădere a
volumului sanguin circulant efectiv; tulburări de ritm determinate de
hiperpotasemie.
● Pulmonare - hiperpnea compensatorie la acidoza metabolică; hipervolemia,
citokinele, stresul oxidativ și elementele citotoxice eliberate de necroza renală
parenchimatoasă provoacă leziuni microvasculare și eventual sindromul de detresă
respiratorie acută
● Neurologice – encefalopatie uremică; tetraplegie flască prin hiperpotasemie.
● Gastrointestinale – prin mecanism toxic și acidoză uremia determină anorexie,
greaţă, vărsături, ileus
● Hematologice – anemie prin scăderea eritropoezei; trombocitopenie prin scăderea
trombocitopoezei (mecanism toxic uremic); leucocitoză – stimulată de distrucţia
parenchimului renal; hemodiluţie prin scăderea eliminării de apă.
(Lameire et al. 2008)

CONSECINȚELE PE TERMEN LUNG ALE DRA SAU BRA

Adaptările nefronilor intacți care apar ca răspuns la pierderea ireversibilă a celulelor renale
pot asigura supraviețuirea pe termen scurt, dar au consecințe considerabile pe termen lung
prin pierderea ireversibilă a nefronilor lezați, fibroză și BRC. Albuminuria după DRA este
un indicator clinic al bolii renale cronice (BRC), chiar dacă RFG pare complet recuperată.
BRC post-DRA este asociată cu creșterea morbidității și mortalității cardiovasculare,
cerebrovasculare și canceroase (mai ales hematologice și genito-urinale).

BOLILE RENALE CRONICE

Boala renală cronică (BRC) este definită în prezent ca o scădere persistentă a funcției
renale sau a leziunilor renale (Favero și colab. 2021). Este una dintre cele mai răspândite
boli netransmisibile, afectând aproximativ 10% din populația adultă din întreaga lume și
este considerată din ce în ce mai mult o epidemie tăcută (Hu et al. 2022).

BRC este rezultatul unui mare număr de boli, care fie sunt sistemice și afectează secundar
rinichii (de exemplu, glomeruloscleroza diabetică, nefroscleroza hipertensivă), fie sunt
intrinseci rinichilor (boli glomerulare, tubulointerstițiale, vasculare, chistice). În plus, se
știe că senescența este asociată cu scăderea funcției renale și BRC.

Boala renală cronică este definită de KDIGO prin una din următoarele variante:
(i) simptome ale unei leziuni renale de mai mult de 3 luni la rată de filtrare
glomerulară normală
(ii) creștere a raportului albumină:creatinină urinară (UACR) peste 30 mg/g
(iii) scădere a RFG estimate (eGFR) sub 60 mL/min/1,73 m2.

BRC este termenul preferat în locul celui de insuficienţă renală cronică, deoarece
insuficienţa renală cronică sugerează pierderea tuturor funcţiilor renale, în timp ce BRC
acoperă un spectru mai larg, care începe cu anomalii detectabile prin teste de laborator şi se
termină cu uremia terminală.

BRC au 2 caracteristici:
- Sunt cronice, deoarece disfuncţia renală se asociază cu pierderea persistentă a
funcţiei renale
5
 - Sunt progresive, deoarece reducerea funcţiei renale generează noi disfuncţii, care
agravează BRC, chiar dacă boala iniţială devine inactivă.

FIZIOPATOLOGIA BRC

În BRC sunt acceptate două teorii patogenetice:

1. Teoria nefronilor intacţi: o parte din nefroni sunt lezaţi şi nefuncţionali, iar cei
rămaşi intacţi asigură funcţia renală.
2. Teoria nefronilor lezaţi: toţi nefronii sunt lezaţi în grade diferite şi asigură funcţia
renală prin restantul funcţional.

În fiziopatologia BRC au fost identificate câteva mecanisme specifice:

- Mecanismul balanţei
- Mecanismul stării stabile
- Mecanismul interschimbului.

Prin balanţă se înţelege starea în care aportul/producţia unei substanţe este în echilibru cu
eliminarea ei. De exemplu, prin pierderea nefronilor ar scădea excreţia de sodiu, dar
nefronii rămaşi excretă compensator mai mult sodiu şi prin echilibrarea balanţei sodiului se
evită acumularea sa. Mecanismul care asigură echilibrul însă este limitat şi când această
limită este depăşită, balanţa se dezechilibrează şi substanţa respectivă se acumulează,
chiar dacă se reduce aportul sau producţia ei.

Starea stabilă presupune un aport/producţie şi eliminare constante. Starea stabilă nu

presupune întotdeauna şi o balanţă în echilibrul. De exemplu, dacă producţia de uree este
mai mare decât excreţia, dar fiecare sunt constante, pacientul este într-o stare stabilă deşi
balanţa azotului este pozitivă. Pe parcursul evoluției în BRC se pot identifica perioade de
stare stabilă.

Mecanismul interschimbului evidenţiază faptul că la pacienţii cu BRC, realizarea

echilibrului se face prin activarea unor răspunsuri fiziopatologice de interschimb, care au
însă efecte adverse. De exemplu:

● în BRC iniţial excreţia de sodiu scade, apare retenţia de sodiu (stimulează

osmoreceptorii şi ADH) şi creşterea volumului extracelular (reduce stimularea
SRAA). Consecinţa este hipertensiunea arterială. Deşi o presiune arterială crescută
creşte filtrarea şi excreţia de sodiu, interschimbul de creştere a volemiei ca să se
menţină echilibrul sodiului, este plătit cu hipertensiune arterială persistentă.
● în BRC creşterea potasemiei stimulează producţia de aldosteron şi astfel creşte
excreţia de potasiu. Preţul acestui interschimb este tot hipertensiunea arterială,
pentru că în paralel aldosteronul creşte retenţia de sodiu.
● în BRC scade eliminarea fosfaţilor şi creşte acumularea lor la nivel extracelular şi
intracelular. Fosfaţii acumulaţi formează fosfaţi de calciu şi astfel scade
concentraţia calciului ionic circulant. Hipocalcemia creşte eliberarea
parathormonului, şi astfel inhibă reabsorbţia fosfaţilor în tubul proximal. Astfel
creşte excreţia de fosfat, dar preţul este creşterea activităţii osteoclastelor datorită
excesului de parathormon, cu distrucţie osoasă secundară.

CONSECINȚELE BRC

În BRC scăderea ratei de filtrare glomerulară este o caracteristică a evoluției bolii și este
asociată cu apariția complicațiilor severe.
6
Mecanismele acumulării toxinelor uremice

Din catabolismul proteic rezultă aminoacizi, uree şi alţi compuşi potenţial toxici, care
trebuie excretaţi. Proteinele alimentare mai conţin şi fosfaţi, sodiu, potasiu, acizi şi ioni care
trebuie şi ei eliminaţi. În BRC metabolismul proteic este în balanţă negativă prin
catabolism crescut asociat cu aport scăzut. Ureea şi alţi cataboliţi proteici, ionii rezultaţi
din proteinele de depozit se acumulează şi datorită toxicităţii sistemice determină disfuncţia
mai multor organe şi sisteme.

Mecanismele acidozei metabolice în BRC

Cel mai important factor de risc al acidozei metabolice în BRC este filtrarea glomerulară
redusă. Cauzele acidozei metabolice la pacientii cu BRC sunt:
• producție insuficientă de bicarbonat în celulele tubulare distale prin procesul de
amoniageneză
• secreție perturbată de protoni în tubii proximali și distali
• afectarea reabsorbției bicarbonatului în tubul renal.

În stadiile inițiale ale BRC, pentru compensarea pierderii nefronilor, în nefronii activi
producția de amoniac este crescută. Odată cu progresia BRC, corectarea completă a
anomaliilor devine imposibilă. Astfel, în stadiile incipiente ale BRC este acidoză tubulară
cu lacună anionică normală, iar în stadiul terminal decalajul anionic poate fi crescut din
cauza acumulării de fosfați, sulfați și alți anioni în plasmă. Acidoza metabolică poate duce
la disfuncția multor sisteme și organe, precum și la progresia BRC.

Mecanismele inducerii hipertensiunii arteriale în BRC

1. Creşterea volumului fluidelor extracelulare prin scăderea capacităţii de excreţie a

sodiului sau datorită alimentaţiei bogate în sare.
2. Activarea sistemului RAA prin scăderea capacităţii de excreţie a sodiului şi
vasoconstricţie
3. Activarea sistemului nervos simpatic, deoarece determină vasoconstricţie şi reduce
sinteza oxidului nitric
4. Hiperuricemia, deoarece produce leziuni vasculare, disfuncție endotelială.

Mecanismele inducerii disfuncţiilor endocrine în BRC

1. Hiperparatiroidism secundar pierderii de K+

2. Scăderea activării renale a vitaminei D scade absorbţia calciului şi fosforului la
nivel gastrointestinal şi scade inhibarea secreţiei parathormonului.
3. Insulinorezistenţă prin mecanism de postreceptor - un posibil iniţiator al
insulinorezistenţei este acidoza metabolică din BRC, care blochează preluarea
glucozei în fibrele musculare și induce hiperglicemie.
4. Tot acidoza metabolică (scade cAMP) blochează efectul stimulator al STH, induce
disfuncţie tiroidiană prin reducerea T4, T3 şi creşterea TSH.
5. Scăderea degradării şi eliminării proteinelor mici (ex. insulina, fragmente de PTH).

Mecanismele inducerii anemiei în BRC

1. Scăderea producţiei de eritropoetină renală

2. Reducere duratei de viaţă a hematiilor datorită efectului toxic al uremiei
7
 3. Deficitele vitaminice.

Tratarea anemiei cu EPO scade riscul asocierii hipertrofiei ventriculare stângi.

Mecanismele tulburărilor minerale și osoase în BRC

BRC declanșează o tulburarea sistemică asociată cu modificări osoase, calcifieri

cardiovasculare și creșterea morbidității și mortalității. Aceste modificări progresive
încep în stadiile incipiente ale BRC și își găsesc expresia maximă în stadiile 4 și 5. (Hu și
colab. 2022).
Inițial, adaptarea la o filtrare mai scăzută a fosfatului pe măsură ce RFG scade duce la
scăderea reabsorbției fosfatului în tubii proximali, promovând astfel fosfaturia și scăderea
sintezei de calcitriol. Scăderea disponibilității calcitriolului va limita absorbția de fosfat și
calciu în intestin. Concentrația mai scăzută de calcitriol și tendința spre hipocalcemie din
cauza scăderii absorbției intestinale a calciului promovează secreția de PTH și
hiperparatiroidismul. Aceste răspunsuri adaptive provoacă leziuni osoase, dar previn
hiperfosfatemia până când RFG este foarte scăzută, moment în care excesul de fosfat se
comportă ca o toxină uremică (Hu și colab. 2022).

Pacienții cu BRC avansată ar putea avea o pierdere sau o creștere a volumului osos în
funcție de echilibrul osos general (Hu și colab. 2022). Osteodistrofia renală este o
tulburare de remodelare scheletică secundară BRC. Aceasta se manifestă proporţional cu
severitatea BRC.
Mecanismele sunt:
1. Osteita fibro-chistică – hiperparatiroidismul secundar, citokinele şi factorii de
creştere determină fibroză peritrabeculară asociată cu resorbţie osoasă crescută şi
formarea de chiste osoase.
2. Osteomalacie – deficitul de activare al vitaminei D la nivel renal determină
mineralizare incompletă a osteoidului normal.
3. Osteoscleroză – echilibrul osos este pozitiv, osteoblastele sunt active în depunerea
osului nou, compus în principal din colagen imatur; în os creşte proporţia de calciu
sub formă de fosfaţi de calciu în loc de hidroxiapatită.
4. Osteoporoză – reducerea matricei proteice osoase prin malnutriție și catabolism
crescut.
5. Boală osoasă renală adinamică – suprafaţa osoasă este hipocelulară şi turnoverul
osos scăzut, deși mineralizarea este normală, nu poate asigura remodelarea osoasă.

Prezenţa osteoporozei determină dureri osoase şi predispune la fracturi patologice. La

copii osteodistrofia renală determină tulburări de creştere şi deformări osoase. La adult
deformările osoase se asociază cu osteomalacia şi osteoporoza severă.

Rata excesivă de resorbție osoasă contribuie la hiperfosfatemie cu stimularea mineralizării

heterotopice. Astfel, cea mai importantă consecinţă a osteodistrofiei renale este apariţia
secundară a calcifierilor vasculare şi tisulare (ex. oculare, miocardice, pulmonare). Există
două forme de calcificare vasculară stimulată de BRC:
● calcificarea intimală produsă de tranziția osteoblastică a celulelor din neointimă
● calcificarea medială produsă de celulele musculare netede vasculare supuse
tranziție condro-osoase.(Hruska și colab. 2017) (Cannata-Andía și colab. 2021)

Datorită mecanismelor complexe, clinic se asociază modificări multiple și nespecifice:

Mecanism Sindrom clinic

8
Sistemic Anemie, Astenie, fatigabilitate
inflamaţie
Cardiovascula HTA, anemie, Ateroscleroză, insuficienţă cardiacă, accidente
homocistinemie,
r vasculare cerebrale
calcifieri
vasculare
Neurologic Necunoscut/toxic Excitabilitate neuromusculară crescută, disfuncţii
cognitive până la comă, neuropatie periferică
Endocrin Disfuncţia axului Amenoree, menoragie, impotenţă, oligospermie,
hipotalamo-
hiperprolactinemie
hipofizar
Gastrointestin Acidoza Anorexie, greaţă, vărsături, diaree, hemoragii
metabolică/toxic
al gastrointestinale
Tegumente Hiperparatiroidis Rash, prurit, calcifieri metastatice
m, depuneri de
fosfat de calciu
Seroase Necunoscut/toxic Acumulare de fluid pericardic, pleural, peritoneal
Sistem imun Disfuncţie Infecţii
leucocitară
Hemostază Necunoscut/toxic Coagulopatie - Sindrom hemoragic
PRINCIPALII FACTORI DE PROGRESIE DIN BRC

1. persistenţa bolii renale cauzatoare

2. hipertensiunea arterială, care apare timpuriu în BRC şi apoi contribuie la progresia
BRC prin mai multe mecanisme:
- Presiunea crescută poate induce direct leziuni renale.
- Hipertensiunea malignă determină lezarea celulelor endoteliale din arteriolele
aferente glomerulare şi astfel poate favoriza apariţia trombozei locale.
- Leziunile induse de hipertensiunea cronică determină secundar leziuni ischemice
difuze glomerulare.
3. modificările hemodinamice intrarenale, respectiv constricţia preferenţială a
arteriolelor eferente glomerulare, duce la creşterea presiunii intracapilare şi
hiperfiltrare; preţul pentru creşterea RFG este lezarea capilalelor glomerulare.
4. albuminuria, care împreună cu anumite componente legate de ea este toxică pentru
celulele renale.
5. substanţele nefrotoxice determină activarea unui răspuns inflamator cu eliberare de
mediatori (ex. IL-18) şi fibroză renală (ex. în cazul persoanelor dializate cronic
intraperitoneal, endotoxinele pot induce un răspuns inflamator şi stres oxidativ).

STADIALIZAREA BRC

Au fost propuse 5 stadii evolutive bazate pe RFG și proteinurie. Treptele RFG merg de la
G1 la G5, iar etapele de albuminurie apreciate pe baza raportului albumină/creatinină
urinare (ACR) merg de la A1 la A3. Pacienții cu RFG inferioară și albuminurie ridicată
sunt mai expuși riscul de boli renale, de evenimente cardiovasculare și mortalitate.

9
 ACR
A1 A2 A3
Normal la Moderată Severă
ușoară
<3mg/ 3-29mg/mmol ≥30gm/
mmol mmol
RFG 1(G1) Normală sau crescută >90 DRC dacă
(mL/ 2(G2) Scădere uşoară 60– sunt
min/ 1.73 89 markeri de
m2) leziune
3(G3a Scădere ușoară spre 45–
) moderată 59
3(G3b Scădere moderată spre 30–
) severă 44
4(G4) Scădere severă 15–
29
5(G5) Insuficiență renală <15

GLOMERULOPATIILE

Glomerulopatiile sunt boli care interesează mai întâi structura și funcția glomerulilor. Ele
reprezintă principala cauză de insuficiență renală cronică terminală.
Glomerulii sunt unităţile de filtrare renală constituite dintr-un ghem de capilare
anastomozate, derivate din arteriola aferentă. În mod normal, membrana bazală glomerulară
reprezintă o barieră selectivă pentru macromoleculele circulante (în funcţie de dimensiune
şi sarcină). În condiţii patologice în unele glomerulopatii există leziuni ale peretelui capilar
glomerular, ceea duce la pierderea funcţiei de filtrare selectivă a macromoleculelor, cu
apariţia proteinuriei şi hematuriei. În altele, modificarea iniţială are loc la nivelul
membranei bazale datorită unui proces imun patologic.

Glomerulopatiile ce implică mai mult de 50% din glomeruli sunt difuze sau generalizate,

iar cele care implică mai puţin de 50% din glomeruli  sunt focale. Raportat la fiecare
glomerul, când este afectat întregul glomerul glomerulopatiile sunt globale, iar dacă
afectează doar părţi dintr-un glomerul sunt segmentale.

În funcție de etiologie, glomerulopatiile pot fi:

● Primare (afectarea inițială este a rinichiului)

● Secundare (apar ca urmare a unor afecțiuni generale – infecții, efecte ale unor
medicamente, boli autoimune).

Frcvent glomerulopatiile primare sunt idiopatice. Glomerulopatiile secundare de obicei

au cauză cunoscută.

Cauzele cele mai frecvente ale glomerulopatiilor sunt :

● Infecții bacteriene: streptococi, stafilococi, enterococi, pneumococi, menigococi,

Salmonela typhi, Treponema pallidum, Yersinia enterocolitica
● Infecții virale: hapatitat B sau C, rujeolă, varicelă, HIV, parotidită epidemică,
mononucleoza infecțioasă, Coxsackie virusuri, ARBO-, ECHO-
● Infecții rickettsiene
● Infecții parazitare: malarie, toxoplasma, trichineloză, schistosomiază,
tripanosomiază, filarioză
10
 ● Diabet zaharat
● Boli reumatismale: Lupus, Vasculite, Poliartrită reumatoidă
● Tumori: tumori de colon, limfoame, leucemii, gamopatii monoclonale
● Boli genetice: Boala Fabry, Sindrom nefrotic congenital, Osteo-onycho-distrofie,
Sindrom Alport
● Administrare de medicamente: AINS – antiinflamatoare nesteroidiene,
anticonvulsivante, Săruri de metale grele (HG, Bi, Au)
● Sarcina: preeclampsie, eclampsie
● Afecțiuni circulatorii: Hipertensiune arterială, tromboză de venă renală, pericardită
constrictivă

În funcţie de mecanismul glomerulopatiilor dobândite, acestea pot fi grupate în două

categorii:

1. Gomerulopatii dobândite imune

o Complexe imune formate in situ
a. formate de anticorpi anti-membrană bazală – clinic progresează
ca glomerulonefrită rapid progresivă
b. formate de anticorpi anti-antigene exogene sau endogene
renale/nonrenale, ce se acumulează subepitelial, activează
complementul pe calea directă şi induc leziuni capilare endoteliale
secundare; consecinţa este proteinuria neselectivă.
o Complexe imune circulante cu antigene renale/nonrenale sunt depozitate
subendotelial şi/sau subepitelial, ceea ce induce leziuni ale membranei
bazale.

2. Gomerulopatii dobândite nonimune

o Efect toxic asupra podocitelor
o Activarea complementului pe cale alternativă
o Leziuni necrotice
o Leziuni de hiperfiltrare.

În funcție de tipul de evoluție, glomerulopatiile sunt:

● Acute (se dezvoltă în zile – săptămâni)

● Subacute (se dezvoltă în săptămâni – maxim 3 luni)
● Cronice (se dezvoltă în peste 3 luni - ani).

Glomerulopatiile pot evolua clinic de la microhematurie şi albuminurie asimptomatică,

până la oligurie rapid progresivă. Cele mai frecvente tipuri de sindroame clinice asociate
glomerulopatiilor sunt:

- Hematurie şi/sau proteinurie asimptomatice

- Sindrom nefrotic
- Sindrom nefritic acut
- Boală renală cronică
- Glomerulonefrită rapid progresivă cu disfuncţie renală acută.

Structura Rol fiziologic Răspuns la agresiune Consecinţa glomerulară

Celula ● Perfuzia ● Vasoconstricţie ● DRA
endotelială glomerulară
11
 ● Împiedecă ● Infiltrat leucocitar ● Glomerulonefrită
adeziunea focală/difuză proliferativă
leucocitelor ● Microtrombi ● Microangiopatie
● Impiedecă intravasculari trombotică
agregarea
plachetară şi
coagularea
Celule ● Controlează ● Proliferarea ● Glomerulonefrită
mezangiale suprafaţa de filtrare matricei mezangioproliferativă,
glomerulară mezangiale glomeruloscleroză
Membrana ● Previne filtrarea ● Proteinurie ● Nefropatie membranoasă
bazală proteinelor
plasmatice
Celule ● Previn filtrarea ● Proteinurie ● Boala cu leziuni minime,
epiteliale proteinelor glomeruloscleroza
viscerale plasmatice focală/segmentală
Celule ● Menţin spaţiul ● Depuneri în ● Glomerulonefrită
epiteliale capsulei Bawman formă de semilune rapid progresivă cu
parietale şi proliferarea semilune
celulelor epiteliale

În glomerulopatii zonele neafectate se adaptează prin creşterea presiunii intraglomerulare

şi hiperfiltrare, creşterea acumulării de matrice extracelulară. În timp, hiperfiltrarea nu
mai poate menţine RFG şi glomerulii progresează spre scleroză.

SINDROMUL NEFROTIC

Sindromul nefrotic (SN) este definit prin albuminurie de peste 3,5 g/zi, acompaniată de
hipoalbuminemie (<3g/dL), edem şi hiperlipemie.

Din punct de vedere etiologic, SN poate fi:

I. SN congenital şi ereditar
- SN congenital
- SN familial
- SN infantil
- SN din nefropatii ereditare (ex. sdr. Alport)
- SN din siclemie, etc.
II. SN primitiv sau idiopatic - apare în cursul nefropatiilor glomerulare primitive.
III. SN secundar
1. Cauze infecţioase:
a) bacteriene (streptococ β-hemolitic în GNAPS, stafilococ în GN din endocardită,
nefrita de shunt), parazitare, bacilare, lues.
b) virale (VHB, citomegalic, Epstein-Barr, herpes-zoster, HIV-1)
2. Alergii la venin de insecte sau reptile, inhalare de polen etc.
3. Imunizări: vaccinări (DTP), seroterapie.
4. Boli de sistem: LED; PAN, artrita reumatoidă, vasculite sistemice, sd. Goodpasture,
sarcoidoza etc.
5. Boli metabolice: DZ, deficitul de α1antitripsină.
6. Neoplazii: boala Hodgkin, feocromocitom

12
7. Medicamente şi alte substanţe chimice: săruri de Au, Bi, captopril, mercur, substanţe de
contrast, tolbutamid, rifampicină, Interferon etc.
8. Alte cauze: nefropatia de reflux, tromboza venei renale, HT reno-vasculară, sferocitoză,
tiroidită, hipertiroidism, pericardita constrictivă, insuficiență cardiacă.

Hipoalbuminemia se realizează prin mai multe mecanisme:

● Iniţial creşte permeabilitatea glomerulară şi se reduce sarcina membranei
glomerulare, ceea ce permite filtrarea albuminelor şi apariţia albuminuriei.
● catabolismul crescut al albuminei în tubul proximal
● redistribuirea albuminei în organism.

Retenţia crescută de sare şi fluide se realizează prin 2 mecanisme:

● Teoria deficitului de umplere – proteinuria determină hipoalbuminemie şi scăderea
presiunii oncotice plasmatice, soldată cu reducerea volumului intravascular.
Insuficienta perfuzie renală (deficitul de umplere) stimulează sistemul RAA şi
astfel creşte retenţia de sodiu şi apă.

● Teoria supraîncărcării – în anumite cazuri s-a constatat că există un răspuns alterat

(rezistenţă) la hormoni de tipul factorului natriuretic atrial. În această situaţie,
retenţia de fluide este determinată doar de factorii locali renali.

Consecințele sindromului nefrotic:

1. În sindromul nefrotic există hiperlipoproteinemie, determinată de creşterea

sintezei hepatice de lipoproteine și deficitul de lipoproteinlipază. De aceea există un
risc crescut pentru complicaţiile aterosclerozei.
2. Scăderea volumului plasmatic, hiperlipemia şi deficitul de antitrombină-3 (pierdere
urinară) determină hipercoagulabilitate şi risk de tromboflebită profundă, embolie
pulmonară, tromboză de venă renală.
3. Hipovolemia predispune la DRA.
4. Hipoproteinemia poate determina şi edem pulmonar.
5. Deficitul de Ig (pierdute urinar) predispune la infecţii.
6. Deficitul de proteine de transport prin pierderea urinară induce deficitele
corespunzătoare (ex. Vitamina D, fier, calciu...).

13
Pe baza consecinţelor sindromului nefrotic şi a răspunsului la tratament, acesta a fost
clasificat din punct de vedere clinico-evolutiv în două subtipuri:
1. SINDROMUL NEFROTIC “PUR”
● Proteinurie de tip selectiv la ELFO
prot. urinare (fracţiuni cu GM
<100.000: albumină, siderofilină,
absenţa IgM)
● Hematurie microscopică,
tranzitorie, numai la debut,
neobligatorie
● HTA numai la debut, tranzitorie,
neobligatorie
● Retenţie azotată, numai la debut,
în faza oligurică, neobligatorie
● Titrul complementului seric
normal
● Răspuns bun la corticoterapie
● Prognostic favorabil (vindecare
după 1-4 ani de evoluţie în care
prezintă recidive)
● Apare în SN primitive
2. SINDROMUL NEFROTIC “IMPUR”
● Proteinurie de tip neselectiv, în
cazuri extreme până la aspectul de
“ser diluat” al urinei la ELFO
● Hematurie microscopică şi/sau
macroscopică peste o lună de la
debutul bolii
● HTA frecventă, persistentă
● Retenţie azotată persistentă şi după
reluarea diurezei
● Titrul complementului seric scăzut
în 1/3 din cazuri
● Răspuns în general nefavorabil la
corticoterapie
● Prognostic nefavorabil (evoluţie în
general spre DRC cu exitus prin
uremie terminală)
● Apare în SN secundare
14
SINDROMUL NEFRITIC ACUT

Glomerulonefritele acute pot fi determinate de infecţii, depunerea unor complexe imune,

efectul lezional al unor anticorpi circulanţi, etc. Indiferent de cauză, rezultatul este un
proces inflamator, care duce la lezarea glomerulilor şi apariţia sindromului nefritic acut.

Sindromul nefritic se caracterizează prin scăderea RFG, ceea ce determină:

● retenţie azotată, prin reducerea excreţiei cataboliţilor proteici
● reducerea diurezei până la oligurie asociată cu retenţie hidrică corespunzătoare.
Expansiunea volumului intravascular determină hipertensiune.
● sediment urinar activ, deoarece leziunile glomerulare permit trecerea celulelor din
sângele glomerular (conţine hematii, leucocite şi cilindrii; uneori se poate asocia şi
proteinurie, dar este mai discretă decât în sindromul nefrotic).

GLOMERULONEFRITA RAPID PROGRESIVĂ

În glomerulonefrita rapid progresivă are loc pierderea progresivă și rapidă a funcției

renale, ceea ce determină oligurie severă şi semne de sindrom nephritic.

NEFRITELE TUBULOINTERSATIŢIALE

Nefritele tubulointerstiţiale exprimă progresia disfuncţiilor renale structurale şi sunt

calea finală comună a tuturor insuficienţelor renale.

Din punct de vedere evolutiv, în mod arbitrar, pot fi împărţite în nefrite tubulointerstiţiale
acute şi cronice. Cele cronice se mai numesc şi nefropatii toxice.

Din punct de vedere etiologic nefritele tubulointerstiţiale pot fi primare sau secundare
unui proces glomerular sau vascular. Cauzele lor pot fi infecţii, medicamente, toxice, reacţii
autoimune.

Din punct de vedere patogenetic, indiferent de cauză, rezultă un proces inflamator cu

mecanism imun, care determină obstrucţie tubulară şi progresează spre fibroză.

Agravarea disfuncţiei tubulointerstiţiale se corelează cu reducerea RFG prin mai multe

mecanisme:
- Nefritele tubulointerstiţiale determină obstrucţie tubulară, ceea ce duce în timp la
distrugerea glomerulilor şi la apariţia nefronilor aglomerulari
- Fibroza tubulointerstiţială anulează mecanismele de autoreglare
tubulointerstiţială (dispare răspunsul arteriolei aferente la creşterea retrogradă a
presiunii după obstrucţia tubulară)
- Inflamaţia interstiţială duce la o creştere a rezistenţei vasculare postglomerulare,
ce nu poate fi compensată de creşterea filtrării glomerulare
- Ca urmare a atrofiei tubulare apare scăderea transportului NaCl prin tubul proximal
şi ramura ascendentă a ansei Henle şi scade gradientul osmotic intrarenal, iar apa
15
 se pierde în urină (poliurie, hipostenurie). Creşterea consecutivă a fluidelor şi a
sărurilor în tubul determină reducerea adaptativă a filtrării glomerulare.

BOLILE RENOVASCULARE

Bolile renovasculare cuprind un grup de afecțiuni progresive, care implică disfuncție renală
și leziuni renale derivate din îngustarea sau blocarea vaselor de sânge renale.
Bolile renovasculare apar de obicei ca microangiopatii, deși ocluzia arterei renale,
tromboza venoasă renală și ateroembolismul renal sunt deasemenea cauze potențiale.
Ateroscleroza induce 70-90% din cazurile de stenoză renală și este leziunea predominantă
detectată la pacienții >50 de ani, în timp ce restul sunt cauzate de displazia fibromusculară.
Acesta din urmă este un grup de afecțiuni idiopatice fibrotice, care este mai frecvent la
femeile de vârstă mijlocie. Cauzele neobișnuite de stenoză sunt compresiunea externă (de
exemplu exercitată de o tumoare), ocluzia parțială la nivelul suturii după transplant renal,
precum și nefroangioscleroza (leziunea hipertensivă), nefropatia diabetică (în vasele mici),
boala tromboembolică renală, boala renală atheroembolică, disecția aortorenală, vasculita
arterială renală, traumatism, neurofibromatoză, tromboangeită obliterantă și sclerodermie.

Bolile renovasculare pot modifica funcția și structura renală și conduc la BRC prin:
(i) stresul oxidativ renal declanșat de ateroscleroză, disfuncție endotelială și inflamație
care duc la fibroză și filtrare redusă;
(ii) hipoperfuzie și ischemie ce compromit fluxul sanguin renal, funcția tubulară și
glomerulară;
(iii) indirect, prin hipertensiunie.

UROPATIILE OBSTRUCTIVE

Uropatiile obstructive sunt determinate de defecte funcţionale sau structurale

(mecanice) ale tractului urinar, care întrerupt sau reduc fluxul urinar. Creşterea retrogradă a
presiunii, determină dilatarea tractului urinar sau hidronefroză. Dacă afectează şi funcţia
renală rezultă nefropatie obstructivă.

Obstrucţiile pot fi:

- intrinseci (în tractul urinar)
o intraluminale (ex.litiază, cheaguri)
o intramurale
▪ anatomice (ex. stricturi, tumori)
▪ funcţionale (ex, tulburări de peristaltism)
- extrinseci (înafara tractului urinar).

Uropatiile obstructive acute alterează reversibil funcţia renală. Obstrucţiile acute

unilaterale pot fi compensate de rinichiul contralateral, dacă nu există altă afecţiune.
Uropatiile obstructive cronice determină disfuncţii permanente, datorită procesului de
fibroză secundară.

MECANISMELE DISFUNCŢIEI GLOMERULARE ÎN UROPATII OBSTRUCTIVE

16
Obstrucţia ureterală completă acută determină în primele ore creşterea presiunii în tubulii
renali. Aceasta se transmite retrograd şi glomerulilor. La început, dilatarea arteriolelor
aferente glomerulare menţine RFG. Apoi, apare constricţia arteriolelor aferente prin
creşterea producţiei locale de angiotensină II şi tromboxan A2, ceea ce duce la scăderea
fluxului sanguin, a presiunii de filtrare glomerulare şi a RFG. Tot angiotensina II şi
tromboxanul A2 determină şi contracţia celulelor mezangiale, ceea ce duce la reducerea
suprafeţei de filtrare. În acelaşi timp creşte eliberarea de mediatori vasodilatatori (PGE2,
PGI2), ceea ce reduce efectul mediatorilor vasoconstrictori.

MECANISMELE DISFUNCŢIEI TUBULOINTERSTIŢIALE ÎN UROPATIILE

OBSTRUCTIVE

1. Mecanismele reducerii funcţiei tubulare:

- Eliberarea locală de mediatori (PGE2) ce inhibă transportul
- Acumulare locală de macrofage şi eliberare de mediatori inflamatori
- Mecanisme intrinseci ale celulelor epiteliale tubulare (reducere fluxului urinar
scade livrarea substanţelor solvite la celulele epiteliale tubulare, iar acestea răspund
prin reducerea sintezei de proteine de transport, scăderea activităţii canalelor de
sodiu şi a cotransportului Na/K/Cl).
- Reducerea sintezei şi traficului de aquaporine necesare transportului apei.

2. Consecinţele reducerii funcţiei tubulare sunt:

- scăderea absorbţiei sodiului, secreţiei potasiului şi a acizilor
- scăderea gradientului de concentraţie medular
- scăderea capacităţii de concentrare şi diluare a urinei.

RĂSPUNSUL RENAL LA ÎNDEPĂRTAREA OBSTRUCŢIEI

Răspunsul depinde de caracteristicile obstrucţiei:

- unilaterală/bilaterală
- extindere
- durată.

Îndepărtarea unei obstrucţii unilaterale acute duce la remiterea vasoconstricţiei renale şi

recuperarea GFR. Funcţia tubulară însă rămâne redusă, ceea ce face ca pierderea de sare,
imposibilitatea de secreţie a potasiului şi acizilor, imposibilitatea de concentrare şi diluare a
urinei să persiste şi să determine formarea unor cantităţi mari de urină izostenurică.

În obstrucţii bilaterale pierderea funcţiei renale se soldează cu acumularea de sare, apă şi

toxine uremice, acidoză şi hiperkalemie. Acumularea de sare şi apă determină creşterea
hormonilor implicaţi în eliminarea apei şi sodiului. Postobstructiv aceşti hormoni
acţionează sinergic pentru creşterea filtrării glomerulare şi reducerea reabsorbţiei
sodiului. De aceea se elimină cantităţi mari de urină şi sodiu.

În obstrucţiile parţiale cronice uretrale (ex. adenom de prostată) iniţial micţiunea este
asigurată de creşterea presiunii contractile, ceea ce în timp duce la hipertrofia muşchiului
detrusor. Din acest motiv vezica nu se mai goleşte complet şi rămâne un volum urinar
rezidual. Acest volum rezidual reduce capacitatea vezicii urinare de a reţine urina între
micţiuni şi apare nicturia. În timp, acomodarea face ca reflexul de micţiune să fie întârziat
şi să apară la volume tot mai mari, ceea ce duce la dilatarea vezicii şi incontinenţă urinară.

17
MECANISMELE DURERII ÎN UROPATIILE OBSTRUCTIVE

În uropatiile obstructive durerea este determinată de stimularea fibrelor de tip C prin

distensie:
- distensia acută determină durere acută intensă
- distensia gradată poate evolua fără durere
- obstrucţia parţială poate determina durere intermitentă.
- refluxul vezico-ureteral determină o durere ce iradiază spre flancuri în timpul
micţiunii.

MECANISMUL POLICITEMIEI ÎN UROPATIILE OBSTRUCTIVE

În obstrucţiile în care vasoconstricţia determină hipoxie corticală, creşte producţia de
eritropoetină şi apare policitemie. Îndepărtarea obstrucţiei face ca policitemia să remită.

NEFROLITIAZA

Nefrolitiaza este o masă cristalină formată în rinichi, suficient de mare ca să poată fi

decelată clinic prin simptome sau imagistic.
În funcţie de compoziţie există mai multe tipuri de nefrolitiază: oxalaţi de calciu, fosfaţi de
calciu, acid uric, fosfaţi şi sulfaţi de amoniu şi magneziu, cisteină.

Factorii favorizanţi ai litiazei renale sunt:

- factorii de mediu: ex. alimentaţie bogată în proteine animale, oxalaţi, sodiu, sucroză
şi vitamină C; fumatul prin aportul de oligoelemente și metale grele, efectul de
stimulare a ADH, stres oxidativ.
- factorii genetici
- afecţiuni sistemice (ex. hiperparatiroidism, acidoză tubulară renală).
Incidența nefrolitiazei variază in diferite țări intre 2-20%, în funcție de vârstă, sex și rasă.

TEORII PATOGENETICE
1. suprasaturarea cu constituenţi care au potenţial litogenetic prin capacitatea lor
crescută de a cristaliza (calciu, oxalaţi, acid uric, etc): cristalele acestor
constituenţi se pot organiza într-un nucleu, peste care se formeazã ulterior
multiple straturi microscopice, care în final duc la apariţia calculului; efectul de
suprasaturare a urinei cu cristale este amplificat de deshidratare.

2. deficitul unor substanţe antilitogene - urina normală conţine substanţe care

previn cristalizarea altora (pirofosfat, citrat, magneziu, zinc); cantităţi
insuficiente din aceste substanţe favorizează litogeneza.

3. disfuncţia unei mucoproteine din urină: la indivizii fără litogeneză această

mucoproteină are rol inhibitor a cristalogenezei; la indivizii cu litogeneză are rol
activator a cristalogenezei.

4. disfuncţia tubilor uriniferi sau leziuni ale acestora.

Ultimele studii au demonstrat că în litiaza cu oxalaţi de calciu primele cristale sunt fosfaţi
de calciu, care se formează în interstiţiul medular şi de acolo migrează prin papile în urină
şi acţionează ca un nidus.
Litiaza urică este favorizată de un pH acid.
Litiaza cu fosfaţi şi sulfaţi de amoniu şi magneziu apare în infecţii de căi urinare
superioare.
18
CONSECINŢELE CLINICE ALE LITIAZEI RENALE

● Asimptomatică
● Durere intermitentă
● Colica renală

● Hipertensiune
● Infecţii urinare frecvente refractare la tratament
● Simptome de tract urinar inferior: incontinenţă, nicturie, reducerea presiunii de
micţiune, tenesme.

19