TULBURARI RENALE SITUATE INAINTEA NEFRONULUI Are loc scaderea aportului sanguine la nefron = nefropatii vasculare Arterioscleroza vaselor

selor renale Arterioloscleroza vaselor renale Boala Buerger Colagenozele: sclerodermia/ PAN/Granulomatoza Wegener Prin tulburare functionala: aport sanguine prea redus, prin hipotensiune, ca in : soc, deshidratare, insuficienta cardiaca.

TULBURARI RENALE SITUATE PREDOMINANT IN NEFRON ( glomerulare = Nefropatii glomerulare) GN DIFUZA ACUTA : postinfectioasa/ toxic alergica/ dupa o infectie streptococica SUBACUTA cu proliferare celulara extra si intracapilara CRONICAstadiul de scleroza a GN postinfectioase/ GN primitiva GN IN FOCAR parainfectio asa GLOMERULONEFROZ A Nefroza lipoidica GLOMERULOSCLERO ZA diabetica

Din endocardita lenta Din septicemie

GN Membranoasa cu sindrom nefrotic

guta

NEFROPATII TUBULARE Congenitale sdr.Fanconi, cu scaderea reabsorbtiei glucozei, a fosfatilor si aminoacizilor, cu anacidogeneza Dobandite : 1. tubulopatii metabolice : hipoK, hipo Ca 2. tubulopatii toxice : ATB- tetraciclina, metronidazol 3. leziuni intratubulare: sulfamide 4. IRA: soc SINDROMUL NEFRITIC( sindromul glomerular) Definitie: prin glomerulonefrite se intelege o grupa de boli inflamatorii, nepurulente, care afecteaza predominant cele mai importante componente functionale ale ambilor rinichilor, glomerulii (unitatile renale de filtrare a singelui, cu formarea urinii primare). Se disting glomerulonefrite primare (sau idiopatice) si glomerulonefrite secundare. Glomerulonefritele primare, - mecanismele de formare par a se baza pe un raspuns inadecvat al sistemului imunitar fata de diversi stimuli exteriori, necesita deseori aplicarea unui tratament agresiv cu medicamente care reduc apararea imunitara. Aceste substante insa, in doze mari si dupa administrari indelungate, cresc vulnerabilitatea organismului fata de infectii si chiar pot facilita dezvoltarea unor tumori maligne. Glomerulonefritele secundare - sint consecinta unor boli sistemice, unor infectii, administrarii unor medicamente, toxice etc. In cel de-al doilea caz, prin tratarea cauzei, de exemplu eliminarea infectiei, evolutia bolii poate fi influentata benefic. Sindromul glomerular este caracterizat de : Permeabilitate glomerulara crescuta, cu hematurie/proteinurie/cilindrurie( cosecinta proteinuriei, prin precipitarea intratubulara a albuminei)

 Filtrare glomerulara diminuata si insuficienta NORMAL Proteinurie Hematurie GN Hemoragica GN Membranoasa Proteinurie + Proteinurie +++ Hematurie +++ Hematurie GN Exsudativa Proteinurie ++ Hematurie +

Cele 3 simptome clinice cardinale ale sindromului glomerular sunt : Hematurie Hipertensiune arteriala Proteinurie( edeme)

Glomerulosclerozele sunt caracterizate de proteinurie si HTA Nefritele de focar simptomul principal este hematuria. Glomerulonefritele difuze prezinta 3 simptome cardinale : hematurie/ edeme si HTA Glomerulonefrozele se manifesta monosimptomatic prin edeme( proteinurie), fara hematurie si fara HTA. Glomeruloscleroza Kimmelstiel Wilson e datorata unei hialinoze a vasului aferent si aparitia de depozite sferice hialine in ansele capilare ale glomerulului. Stadiile clinice sunt trei : 1. albuminurie obligatorie + tendinta mascata la edeme ; se pot adauga si caracteristicile sindromului nefrotic ; manifestarile depind mai mult de durata sindromului decat de gravitatea lui 2. retinopatie- cu reducerea importanta a acuitatii vizuale 3. HTA

Se pot distinge patru mari tipuri de tablouri clinice de prezentare a glomerulonefritelor: 1.Sindromul nefritic acut, caracterizat prin aparitia brusca a unei hematurii de origine glomerulara (prezenta de globule rosii deformate in urina), unei proteinurii (prezenta unei cantitati semnificative de proteine in urina) si a unei eventuale reduceri tranzitorii si deobicei moderate a functiei renale (care este recunoscuta prin cresterea nivelului in singe a unor substante eliminate in mod normal prin urina - de exemplu ureea si creatinina). In acelasi timp sint retinute in vasele sangvine si in tesuturi importante cantitati de apa si sare, ceea ce duce la cresterea tensiunii arteriale, umflarea fetei si a gambelor (edeme) si citeodata chiar insuficienta cardiaca acuta. O reducere temporara a cantitatii de urina eliminate (=oligurie) este posibila. Acest tablou clinic este caracteristic pentru glomerulonefritele post-streptococice si alte tipuri de glomerulonefrite post-infectioase.

2. Glomerulonefrita rapid-progresiva prezinta unele trasaturi ale sindromului nefritic acut, insa ceea ce predomina este o deteriorare rapida, in cursul citorva saptamini pina la putine luni, a functiei renale. In glomeruli se constata proliferarea anumitor celule (celulele epiteliale ale capsulei glomerulare), care comprima structurile normale. Luarea de urgenta a unor masuri terapeutice se impune cu necesitate, altminteri leziunile glomerulare devenind ireversibile. Glomerulonefrita rapid-progresiva este o varianta (rara) a practic oricarui tip de glomerulonefrita.

4. Sindromul nefrotic este o forma evolutiva severa a glomerulonefritelor care se caracterizeaza printr-o permeabilitate crescuta a filtrului glomerular fata de proteine. Definitorie este o pierdere masiva de proteine pe cale urinara (mai mult de 3,5 grame in 24 de ore). Aceasta duce la la o scadere a nivelului sangvin al proteinelor, precum si la tulburari ale metabolismului lipidelor (grasimilor); se observa acumulari de lipide in singe si urina. Prin pierderea de substante implicate in apararea antiinfectioasa, creste vulnerabilitatea fata de infectii. In urina se pierd si factori cu efect

anticoagulant, astfel ca exista un risc crescut de aparitie a trombozelor (formarea de trombi in venele profunde). Tulburarile metabolismului proteinelor si a sarurilor duc la acumulari de apa in tesuturi. Pe linga tratamentul glomerulonefritei cauzatoare, sindromul nefrotic poate fi influentat prin masuri nespecifice: reducerea aportului alimentar de sare, dieta hipoproteica (!), eventual administrarea de medicamente care sporesc cantitatea de urina (diuretice). 4.Glomerulonefritele oligosimptomatice sint caracterizate printr-o proteinurie redusa sau de intensitate mijlocie, o hematurie variabila si o reducere lenta, in cursul a multor ani, a functiei renale. Valori crescute ale tensiunii arteriale si o tendinta spre formarea de edeme pot fi prezente. Aceste elemente sint descoperite deseori la controale medicale de rutina. Anumite masuri terapeutice sint totusi de multe ori necesare, deoarece influenteaza pozitiv reducerea functiei renale. In prima instanta trebuie tratata hipertensiunea arteriala, caci aceasta este legata nemijlocit de deteriorarea functiei rinichilor. Valorile ideale ale tensiunii arteriale in acest caz sint 120-130 / 70-80 mmHg. De o deosebita importanta in acest context este o grupa de medicamente antihipertensive numite inhibitori ai enzimei de conversie - captopril, enalapril, ramipril, lisinopril etc - care reduc concomitent proteinuria si carora li se atribuie astfel un efect renoprotectiv. In al doilea rind, odata cu prezenta unei insuficiente renale cronice, este necesara tinerea unei diete cu continut redus in proteine ( intre 0,6 - 0,8 g / zi). Aceasta dieta hipoproteica, impreuna cu normalizarea tensiunii arteriale, pot intirzia aparitia unei insuficientei renale terminale (necesitind instituirea dializei) cu multi ani. Scaderea greutatii corporale este o alta masura menita sa reduca intensitatea proteinuriei. Diagnosticul glomerulonefritelor se face pe baza datelor clinice si de laborator, dar in special prin intermediul punctiei-biopsiei renale. Aceasta da posibiltatea, cu ajutorul examinarii microscopice a tesutului renal extras, de a defini exact tipul de glomerulonefrita, a formula unele aprecieri prognostice (de evolutie in viitor a bolii ), dar mai ales de a lua masurile terapeutice adecvate.

Necesitatea biopsei este stabilita exclusiv de catre medicul nefrolog. Daca exista suspiciunea unei glomerulonefrite, biopsia renala se efectueaza de regula in cazul prezentei unui sindrom nefrotic al adultului, unei insuficiente renale rapid-progresive si eventual a unei hematurii masive si/sau persistente de origine glomerulara. Clasificarea principalelor glomerulonefrite : 1. Glomerulonefrita acuta ; 2. Glomerulonefrita cu leziuni minime ; 3. Glomeruloscleroza focala si segmentala ; 4. Glomerulonefrita membranoasa ; 5. Glomerulonefrita membrano-proliferativa ; 6. Glomerulonefrita mesangio-proliferativa (Nefropatia cu IgA, Boala Berger) ; 7. Glomerulonefrita rapid-progresiva. Sindromul Goodpasture . Prototipul glomerulonefritei acute este glomerulonefrita post-infectiosa. Mai frecvent, glomerulonefrita acuta post-infectioasa survine dupa o infectie cu streptococi. Intilnita mai ales la copii, se manifesta la 1-2 saptamini dupa o infectie faringo-amigdaliana cu streptococi beta-hemolitici (la persoanele predispuse) si dupa infectii ale pielii. Se formeaza complexe intre fragmente ale bacteriilor si proteine proprii ale organismului (anticorpi), care se depoziteaza apoi in rinichi. Clinic, glomerulonefrita post-streptococica se manifesta printr-un sindrom nefritic acut. De regula, vindecarea acestei maladii este completa, la adulti insa este posibila aparitia unor leziuni renale permanente.

Tratamentul se adreseaza simptomelor si eradicarii infectiei streptococice cu antibiotice. Alte cauze : alti germeni bacterieni, dar si virusuri, ciuperci microscopice si paraziti pot cauza un tablou clinic asemanator; infectii ale valvelor inimii (endocardite) sau infectii purulente ale organelor interne (abcese viscerale) ;tipic pentru acestea la debutul bolii este prezenta unei febre de cauza necunoscuta impreuna cu globule rosii si albe in urina. Glomerulonefrita cu leziuni minime este o boala renala frecventa a copilului, se poate intilni insa si la adulti. Numele acestei maladii este dat de catre imaginea cvasi-normala a tesutului renal la examinarea cu microscopul optic. Caracteristic este tabloul clinic al sindromului nefrotic, cauzat de permeabilitatatea patologic crescuta a filtrului glomerular pentru proteine, ceea ce duce la pierderi urinare masive ale acestor substante. La copii, raspunsul terapeutic fata de o grupa de medicamente numite corticosteroizi (de exemplu prednison) este foarte bun, in timp ce la adulti este deseori necesara administrarea unor medicamente puternic imunosupresive (ciclofosfamida, clorambucil, ciclosporina A). Recidiva bolii dupa un efect terapeutic initial favorabil este frecventa, insa raspunsul bun fata de corticosteroizi se mentine de regula. Glomeruloscleroza focala si segmentala este considerata de majoritatea nefrologilor drept o varianta evolutiva avansata a glomerulonefritei cu leziuni minime. Caracteristica este afectarea de catre procesele fibrotice a unor glomeruli izolati, respectiv numai a unor segmente din alti glomeruli. Altfel decit in cazul glomerulonefritei cu leziuni minime, progresiunea catre insuficienta renala cronica terminala este posibila. Glomeruloscleroza focala si segmentala nu raspunde favorabil la administrarea de corticosteroizi, in schimb se obtin efecte terapeutice bune cu ciclosporina A. Se consemneaza recidive frecvente ale bolii dupa transplantul renal. Glomeruloscleroza focala si segmentala a fost descrisa si in asociatie cu diferite boli renale : rinichiul unic congenital, nefropatia de reflux, dupa indepartarea chirurgicala a unui rinichi, precum si in cazul unor glomerulonefrite cu evolutie indelungata. Glomerulonefrita mesangio-proliferativa (Nefropatia cu IgA sau boala Berger) este cea mai frecventa glomerulonefrita a adultului. Se caracterizeaza prin depuneri de anticorpi in anumite zone ale glomerulului (mesangiul). Clinic se constata o hematurie macroscopica (vizibila cu

ochiul liber) recidivanta, urmind deseori unor infectii ale cailor respiratorii superioare sau ale sistemului digestiv. Intre episoadele de singerare renala vizibila, este prezenta de regula o hematurie microscopica si o proteinurie de intensitate variabila. Evolutia este in parte buna, insa la 20-40% dintre pacienti, dupa aproximativ 20 de ani de la stabilirea diagnosticului, ajung la insuficienta renala cronica in stadiul terminal. In formele severe, cu proteinurie masiva si/sau cu aparitia unei insuficiente renale, se pot administra corticosteroizi. In celelalte cazuri sau descris efecte benefice ale inhibitorilor enzimei de conversie, respectiv ale preparatelor pe baza de ulei de peste. Glomerulonefrita membranoasa este cea mai importanta cauza a sindromului nefrotic la adulti. Factorii declansatori sint fie necunoscuti (80%), fie sint reprezentati de tumori maligne, infectii cu virusuri hepatitice (cu exceptia virusului hepatitc A) sau medicamente cum ar fi Dpenicilamina. Microscopic se constatata o ingrosare a membranei bazale glomerulare, care se datoreaza depunerilor la acest nivel a complexelor imune. Celule fagocitare incearca sa inglobeze aceste complexe, ducind la alterarea membranei bazale si se ajunge finalmente la o permeabilitatate crescuta a acestei membrane filtrante fata de proteine. Evolutia este foarte variabila: la aproximativ un sfert dintre pacienti, sindromul nefrotic se remite chiar spontan, fara tratament, alti 25 % prezinta un sindrom nefrotic stabil, fara alterarea functiei renale, iar jumatate dintre pacienti ajung, dupa o evolutie a bolii de 10-20 de ani, la insuficienta renala cronica terminala, necesitind instituirea unui tratament de supleere a functiei renale. Tratamentul este controversat, unii pacienti profitind de administrarea inhibitorilor enzimei de conversie, altii raspunzind la un tratament imunosupresiv complex cu durata de 6 luni. In cele mai multe cazuri de glomerulonefrita membrano-proliferativa este vorba despre o reactie glomerulara in cadrul unor infectii (cu virusurile hepatitice B si C, HIV), unor afectiuni maligne (leucemii, limfoame) sau a unor boli sistemice (lupusul eritematos sistemic, crioglobulinemii etc). Cind nu se poate identifica o cauza, se vorbeste despre o glomerulonefrita membrano-proliferativa idiopatica. Jumatate dintre pacientii prezinta tabloul clinic al unui sindrom nefrotic, alti 20 % pe cel al unui sindrom nefritic. La restul pacientilor, boala se manifesta prin proteinurie si hematurie de diverse grade. Evolutia este deasemenea variabila : la 50 % dintre pacienti, se constata o reducere semnificativa a functiei renale, iar dupa 10-20 ani de

progresiune a bolii devin dependenti de dializa. Ceilalti pacienti au o functie renala stabila, insa prezinta o proteinurie variabila.

SINDROMUL NEFROTIC Definitie: sindromul nefrotic este un aspect clinico-functional, care apare in unele boli renale sau generale si se caracterizeaza clinic prin edeme mari, uneori generalizate, proteinurie variabila ca intensitate, hipoproteinemie sub 60 g/l, hipo-serinemie, hiperlipemie, hipercolesterolemie, iar anatomopatologic, prin leziuni degenerative ale membranei bazale glomerulare. Etiologie: din punct de vedere etiologic, se deosebesc: sindroame nefrotice primitive (2/3 din cazuri), in care cauza primara este necunoscuta (aici este cuprinsa si nefroza lipoidica), si sindroame nefrotice secundare, in care se recunoaste o etiologie precisa: diabetul, amiloidoza, lupusul eritematos diseminat, nefropatia gravidica, glomerulonefrita si diferite leziuni renale de natura infectioasa, toxica, alergica. Unii autori disting, dupa simptomatologie, un sindrom nefrotic pur, caracterizat prin edeme, proteinurie, hipoproteinemie si hiperlipidemie, si un sindrom nefrotic impur, care pe langa simptomele mentionate, prezinta hematurie, hipertensiune arteriala, hiperazotemie. Acest tip corespunde, in mare parte, formelor secundare. Patogenie: alterarea membranei bazale glomerulare duce la permeabilitate crescuta pentru proteine. Consecinta proteinuriei este scaderea proteinelor plasmatice -hipoproteinemie - care, prin scaderea presiunii oncotice, produce edemul. Prin agravarea alterarilor glomerulare care apar in formele secundare (impure), se dezvolta progresiv semnele insuficientei renale. Anatomie patologica: se pun in evidenta leziuni dependente de afectiunea cauzala. Leziunea comuna este alterarea membranei bazale a glomerulilor (probabil de natura imunologica), care devine extrem de poroasa si permeabila. Simptomatologia sindromului nefrotic primitiv (pur) in perioada evolutiva se bazeaza pe:

1. Semne clinice: Edemul - major, dar nu obligatoriu - este alb, moale si nedureros, localizat in regiunile declive si la fata. Uneori, este insotit de revarsate seroase (pleurale, peritoneale, pericardice) sau viscerale. Semne urinare: oligurie pronuntata (sub 500 ml/zi), proteinurie de 5 - 10 g/zi (unepri 20 - 50 g), cu predominanta serinelor si lipidurie. Densitatea este de 1 030 - 1 040, cat timp functia renala este normala. Urinele sunt spumoase, inchise la culoare, uneori lactescente. in sediment se gasesc cilindri hialini, granulosi si corpi birefringenti. Absenta hematuriei indica neseveritatea leziunii; leucocituria si bacteriuria arata suprainfectie urinara. Semnele umorale constau in hipoproteinemie - al doilea semn major dupa proteinurie (sub 60%o; uneori 30 - 40%c) - cu hiposerinemie sub 30%o - al treilea semn major - oyglobulinele crescute si y-globulinele scazute. La acest tablou se adauga hiperlipidemia, hipercolesterolemia, fibrinogenul si V.S.H. crescute. Evolutia si prognosticul depind de afectiunea cauzala: favorabile in formele primitive si severe in celelalte. Complicatiile cele mai frecvente sunt accidentele infectioase (mai rare de la introducerea antibioticelor), trombozele venoase, uremia, tulburarile electrolitice. Forme clinice: Nefroza lipoidica, afectiune care apare la copii, rareori peste 10 ani, de etiologie necunoscuta. Potrivit conceptiei actuale este considerata a fi o boala imunologica. Semnele clinice apartin sindromului nefrotic pur. Insuficienta renala apare foarte rar, evolutia fiind de obicei favorabila. Glomerulonefroza amiloidica sau amiloidoza renala apare la bolnavii cu supu-ratii prelungite (osoase, pulmonare). Se caracterizeaza prin depunerea unei substante (amiloidul) in ficat, splina, rinichi, intestine etc. Se insoteste de hepa-tosplenomegalie, diaree si poliurie, alaturi de semnele sindromului nefrotic pur. Sindromul hipertensiv si cel azotemic lipsesc. Insuficienta renala este adesea precoce. Glomeruloscleroza diabetica apare la un numar relativ mare de diabetici si se manifesta prin edeme, proteinurie, hipoproteinemie, hipertensiune arteriala, retino-patie si semne de insuficienta renala. Prognosticul este sever. Glomerulonefroza gravidica apare in ultimele 3 luni ale sarcinii si este

caracterizata prin edeme, proteinurie moderata si hipertensiune arteriala, cu valori uneori foarte mari. in unele cazuri apare un edem cerebral, cu crize convulsive generalizate (eclampsia gravidica). O complicatie frecventa o constituie insuficienta renala cu anurie. Glomerulonefrita cronica cu sindrom nefrotic a fost descrisa anterior. Diagnosticul pozitiv se impune in prezenta celor trei sindroame caracteristice: urinar, edematos, umoral. Diagnosticul etiologic trebuie sa precizeze daca sindromul nefrotic este primitiv (nefroza lipoidica sau glomerulonefrita cronica) sau secundar (diabet zaharat, nefropatie gravidica, amiloidoza etc). Din punct de vedere clinic are mare importanta forma pura, care orienteaza de obicei diagnosticul catre nefroza lipoidica, sau cea impura, intalnita in glomerulonefrita cronica, amiloidoza, glomerulonefroza diabetica etc. Tratamentul profilactic este relativ limitat, deoarece nu se cunoaste in toate cazurile etiologia sindromului nefrotic. Este obligatoriu, totusi, Tratamentul corect al infectiilor acute si cronice, mai cu seama al infectiilor de focar, cu suprimarea factorilor toxici (mercur, aur, arsen), agenti care pot provoca uneori sindromul nefrotic. Tratamentul curativ trebuie adaptat nefropatiei cauzale (diabet, nefropatie gravidica etc). Repausul este obligatoriu in toate cazurile. Durata sa depinde de intensitatea edemelor si a proteinuriei. Dieta trebuie sa corecteze tulburarile generate de pierderile de proteine. Regimul va fi deci hiperprotidic, putandu-se administra 200 - 300 g proteine/zi. Se recomanda: branza proaspata de vaci, carne alba, peste slab, albus de ou etc. Aceasta ratie importanta de proteine urmareste compensarea pierderilor urinare, dar ea este inutila si chiar periculoasa cand sindromul nefrotic se insoteste de insuficienta renala. in acest caz, ratia proteica va fi redusa la 30 - 40 g/zi. Regimul trebuie sa fie hipocaloric (2 500 - 3 000 cal/zi). Trebuie evitat consumul exagerat de lipide, din cauza hiperlipidemiei frecvente la acesti bolnavi ; cel mai mare numar de calorii va fi furnizat deci de glucide. De asemenea, regimul trebuie sa fie si hiposodat (2 g NaCl/zi), datorita prezentei edemelor. Cantitatea de lichide permisa zilnic va egala cu cantitatea de urina din 24 de ore. Tratamentul medicamentos: corticoterapia reprezinta tratamentul cel mai important.

Indicatia principala o constituie sindroamele nefrotice pure, fara hipertensiune arteriala, azotemie, hematurie, cilindrurie. Formele insotite de insuficienta renala pot fi chiar agravate. Se administreaza 1 mg prednison/kilocorp, timp de 3 saptamani, dupa care se scade doza treptat. Tratamentul de intretinere poate dura cateva luni. Medicatia diuretica consta in Nefrix (2-3 tablete/zi), furosemid sau spirono-lactona (Aldactone). Ca adjuvante se mai administreaza substante anabolizante (Madiol), transfuzii de plasma si sange si, bineinteles, este indicat tratamentul afectiunii de baza. Medicatia imunosupresiva (clorambucil, Endoxan, Imuran etc.) se administreaza cu rezultate satisfacatoare, cand corticoterapia nu este posibila. Tratamentul nefropatiei diabetice este dificil de condus datorita greutatilor legate de stabilirea dietei. Tratamentul formei gravidice consta in restrictii hidrosaline, sedative, sulfat de magneziu, flebotomie hipotensoare.