INSUFICIENTA TIROIDIANA -MIXEDEMUL

Dr. Diana Paun

DEFINITIE

MIXEDEM - termen folosit pentru prima dat de Ord n 1874 pentru a defini forma sever a insuficienei tiroidiene, expresia clinic a insuficienei biosintezei de hormoni tiroidieni, a transportului i/sau a recepiei acestora. Semnul caracteristic este edemul mucos, infiltraie mucopolizaharidic generalizat, interesnd tegumentele, mucoasele, seroasele,interstiiile, cavitile; edemul este ferm i elastic, nu este decliv, nu formeaz godeu i nu permite formarea pliului cutanat. Maladia este frecvent mai ales la sexul feminin, iar debutul se poate situa n orice moment al vieii, cu incidena maxim ntre 40 i 60 de ani.

Tablou clinic:
Prezena edemului mucos i a tulburrilor circulatorii i metabolice specifice insuficienei tiroidiene determin o semiologie specific bolii: faciesul are aspect n lun plin, cu pleoape groase, edemaiate i privire tears- dnd aspect de facies adormit, somnolent. buzele sunt groase, rsfrnte (macrocheilie). gtul este rotunjit i pare scurtat, toracele are reliefuri osoase terse, abdomenul bombeaz n ortostatism i se etaleaz n decubit dorsal (abdomen de batracian) cu puncte de herniere sau dehiscene ale muchilor abdominali.

Tablou clinic:

Tegumentele sunt groase, uscate, aspre, reci, cu descuamri fine, furfuracee; au culoare palid - glbuie, carotenodermic i prezint adesea tulburri trofice-dermatite, dermatoze, micoze. pilozitatea capului - este aspr, lipsit de luciu, crete lent, cade repede i albete precoce. Sprncenele se rresc, mai ales n jumtatea lor extern (semnul Hertoghe). Pilozitatea axilo-pubian este mult rrit iar cea corporeal absent; unghiile sunt groase, mate, casante, cu tulburri trofice;

Tablou clinic:
Tulburri musculare: fie absena reliefurilor musculare, fie aspectul pseudohipertrofic prin infiltraie. fora muscular e diminuat; la pensarea muchiului poate apare miodem i n special la copil poate apare asocierea de pseudohipertrofie muscular cu miotonie (sindrom Hoffman); Tulburri osteo-articulare: articulaiile sunt mrite de volum, dureroase, uneori cu lichid intraarticular; Tulburri respiratorii: bradipnee, frecvente inflamaii ale cilor respiratorii (prin infiltraia mucoasei bronice), n formele severe se constat exudat pleural bilateral (pleurezie mixedematoas).

Tablou clinic:
Tulburri cardiovasculare: matitatea cardiac este mrit (cardiomegalie), uneori impresionant pn la imagine de cord n caraf datorit infiltraiei i dilataiei miocardului exudat pericardic (pericardita mixedematoas). zgomotele cardiace sunt asurzite, alura ventricular se situeaz ntre 40 i 50 bti pe minut crize anginoase insuficiena cardiac este o complicaie frecvent aprut hipertensiunea arterial este adesea prezent cu valori mari, n special ale diastolicei, realiznd o pensare a tensiunii difereniale, n periferie se constat tulburri circulatorii de tip arteritic.

Tablou clinic:
Tulburri digestive: La nivelul cavitii bucale se evideniaz: macroglosia - limba mare, geografic cu amprente dentare dentiia cariat, hipertrofia amigdalian i vegetaii adenoide; glandele salivare au secreie diminuat, vscoas i se citeaz cazuri de litiaz salivar. tulburrile de tip dispeptic constipaia - mergnd pn la ileus paralitic atonia veziculei biliare, complicat cu litiaza biliar. n cazuri grave - revrsate peritoneale - ascita mixedematoas - care se poate asocia cu exudatul pleural, pericardic i sinovial - constituind o adevrat anasarc mixedematoas.

Tablou clinic:

Tulburri renale - se descriu miciuni rare i oligurie, iar n formele severe, manifestri ale nefroangiosclerozei mixedematoase. Tulburrile neuropsihice
Bradipsihie, bradilalie, bradikinezie, somnolen, depresie Tulburri senzoriale, nevralgii, tulburri secretorii, frilozitate, ROT diminuate.

Tablou clinic:

ovarul

tulburri endocrine asociate - hipofizare modificri radiologice selare, galactoree - paratiroida afectat direct sau secundar (dup tiroidectomie) - corticosuprarenala - poate fi afectat n cadrul unei duble leziuni de origine autoimun (sindromul Schmidt) - pancreasul - poate fi interesat, cu apariia diabetului zaharat n 5% din cazuri;

tulburri ale ciclului menstrual, frecvent menometroragii i mai rar spaniomenoree i amenoree asociat, galactoree. infertilitatea tulburri ale dinamicii sexuale. organele genitale pot prezenta: infiltraia labiilor, vulv palid carotenic, vagin flasc, cu mucoas palid, uter flasc, mare testiculul - apar tulburri ale dinamicii sexuale, sterilitate, iar testiculele devin hipotrofice, cu consisten i sensibilitatea diminuate.

Mixedemul congenital

Consecina ageneziei sau disgeneziei tiroidiene, a tulburrilor enzimatice din procesul de biosintez a hormonilor tiroidieni sau aprut la descendenii celor cu caren sever de iod Se caracterizeaz prin manifestri clinice extrem de severe, tabloul fiind dominat de tulburri de cretere i dezvoltare neuropsihic, consecine ale carenei hormonilor tiroidieni. Mixedemul congenital se recunoate greu la natere (datorit aciunii de suplinire a hormonilor materni), copilul avnd aspect normal i greutate la limita superioar a normalului. Ca semne orientative se descriu hernia ombilical i/sau inghinal i prezena guii (n cele de origine dishormonogenetic).

Simptomatologia se contureaz treptat: - micrile copilului devin lente, copilul e linitit, ip rar; suptul se desfoar cu dificultate; - curba termic e joas; - aspectul copilului este caracteristic: capul mare i lat cu fontanele i suturi care se nchid trziu; fruntea e joas, trapezoidal; ochii sunt mici, enoftalmici, cu hipertelorism; nas mic, gros, trilobat, n a; gura mare, cu macrocheilie i macroglosie, apar ntrzieri n erupia dinilor, malformaii dentare, tulburri trofice; faciesul este infiltrat, inexpresiv; gtul gros, pare scurtat; toracele are aspect globulos, abdomenul este lit, flasc, cu hernie ombilical sau inghinal; membrele sunt scurte, groase, ncurbate.

Tablou clinic

Tablou clinic
Datorit tulburrilor de osificare (ntrzierea apariiei nucleilor de osificare i calitatea inferioar a acestora) rezult o disarmonie sever ntre segmente. Se realizeaz astfel aspectul de nanism mixedematos disarmonic (nlime cu 20 30% mai mic fa de normal), disarmonia fiind ntre nlime i greutate, ntre segmentele corpului, ntre vrsta cronologic i dezvoltarea psiho-intelectual. - curba creterii ponderale se menine staionar sau depete normalul; - creterea statural e deficitar, nceat.
La tabloul clinic descris se adaug i alte semne de mixedem (tegumentele groase, infiltrate, palide, frilozitate, bradicardie, constipaie) precum i tulburrile neuropsihice

Tablou clinic
copiii sunt somnoleni, nu au reflexe de prindere i agare; motilitatea este redus - copii nu se ridic, nu merg, nu se alimenteaz singuri; vorbirea nu apare sau apare tardiv i este deficitar; alterarea dezvoltrii i diferenierii sistemului nervos duce la deficite grave - diverse grade de idioie - la care se pot aduga surditate, surdomutitate, blbial. Tulburrile neuropsihice sunt irecuperabile dac tratamentul substitutiv cu hormoni tiroidieni nu este nceput naintea ncheierii procesului de mielinizare (la 12 - 18 luni

Investigaii paraclinice:
Investigarea imagistic a tiroidei - prin:

scintigram tiroidian- care evideniaz absena sau prezena glandei tiroide, dimensiunile sale, iar din punct de vedere funcional - diminuarea sau lipsa captrii iodului; ecografia tiroidian- completeaz scintigrama, furniznd date despre coninutul eventualelor formaiunilor nodulare nefuncionale

Investigaii paraclinice:
Investigarea funciei tiroidei - se face prin:
1. Teste de apreciere direct: - Capacitatea de a capta iodul este apreciat prin radioiodocaptare, care n mixedem este sczut. n unele forme de mixedem congenital cu gu, valorile pot fi normale sau crescute, situaie n care investigaia continu prin efectuarea testului la perclorat; - Capacitatea de a livra n circulaie hormoni tiroidieni este evideniat prin: dozarea iodului proteic (PBI) - care n mixedem are valori sczute (sub 4 g/dl); dozarea tiroixinei (T4) i triiodotironinei (T3) serice (RIA) i a fraciei libere a T4 i T3 (FT4 i FT3) - care are valori mult diminuate.

Investigaii paraclinice:
2.

Teste de apreciere indirect a funciei tiroidiene prin modificrile produse n: metabolismul lipidic: hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie; metabolismul glucidic: hipoglicemie, curb de hiperglicemie provocat plat i cu valori sczute; modificri enzimatice: n mixedem cresc CPK, LDH, TGO, TGP i mioglobina pe cnd fosfataza alcalin scade n mixedemul congenital i infantil; modificri hematologice: anemie
normocrom, normocitar uoar (prin deficit de eritropoetin), feripriv (secundar menometroragiilor) macrocitar (prin deficit de vitamina B12 i acid folic);

Investigaii paraclinice:
Modificri bioelectrice: EMG (electromiograma) - are un traseu asemntor unei miopatii EEG (electroencefalograma) se caracterizeaz prin hipovoltaj i predominena undelor lente. EKG (electrocardiograma) arat modificri importante: microvoltaj al complexului QRS, distanarea complexelor ventriculare, reducerea amplitudinii undei P, prelungirea intervalului PQ, turtirea sau negativarea undei T. modificri musculare: reflexograma ahilean are valori peste 320 ms, cu o ntrziere evident a fazei de relaxare; Modificri radiologice: - pulmonare: prezena lichidului pleural uni- sau bilateral; - cardiace: motilitatea cardiac mult mrit, pn la aspect de cord n caraf; - digestive: megadolicocolon, vezica biliar mare, aton, cu calculi; - osoase - radiografia de craniu evideniaz n mixedemul congenital: craniul brahicefal, pneumatizare slab a oaselor de la baz i a osului frontal, fontanele i suturi craniene persistnd mult timp deschise;

Investigaii paraclinice:

aua turceasc este frecvent balonizat n mixedemele vechi netratate; radiografia de coloan vertebral prezint n mixedemul congenital modificri de vertebre lombare (turtire cuneiform), cifoz, spina bifida, spondilolistezis; bazinul e strmtorat, cu articulaii coxo - femurale lrgite; vrsta osoas este un examen obligatoriu n mixedemul congenital unde evideniaz o ntrzierea global, nearmonioas i asimetric de apariie a nucleilor de osificare.
n plus se constat disgenezia epifizar- nucleii epifizari formai din mai multe insule de mrimi diferite, mai mult sau mai puin izolai.

Investigaii paraclinice:
Alte modificri hormonale valorile STH-ului pot fi sczute n mixedemul congenital insuficienele tiroidiene vechi i netratate scad nivelurile cortizolului plasmatic i ale 17OHCS urinari. Teste ce evideniazcauzele i locul leziunii n insuficiena tiroidian: - anticorpii antitiroidieni - sunt prezeni n mixedemul de cauz autoimun; - dozarea TSH - are valori crescute n insuficiena tiroidian primar; - proba de stimulare la TSH - e pozitiv n insuficiena tiroidian secundar iar proba la TRH demonstreaz leziunea hipotalamic.

Diagnostic pozitiv: clinic + valori

sczute ale hormonilor tiroidieni

Diagnostic etiologic:

Formele clinice ale insuficienei tiroidiene se pot clasifica dup locul leziunii, momentul apariiei bolii i prezena sau nu a guii.

Dup locul leziunii:

1. Insuficiena tiroidian secundar (hipotireotrop - trofopriv): - diencefalic - leziuni hipotalamice: a) tumori:- craniofaringiom, meningeom, gliom; - metastaze; - expansiune suprasellar a unui adenom hipofizar. b) traumatic c) boli infiltrative (sarcoidoz, histiocidoza X) d) necroz ischemic e) iatrogen (chirurgie, radioterapie) f) idiopatic.

leziune hipofizar

a) tumori: - adenom hipofizar; - craniofaringiom; - metastaze tumorale. b) necroza ischemic: - post partum; - com, oc sever; - diabet zaharat, siclemie, vasculite. c) boli infiltrative (sarcoidoz, histiocidoza X) d) hipofizit limfocitar (autoimun) e) boli infecioase (TBC, sifilis, piogen) f) anevrism al arterei carotide interne g) iatrogen (chirurgie, radioterapie) h) idiopatic.

- leziuni ale tijei hipotalamo-hipofizare: a) seciune (chirurgical, traumatic) b) compresiuni exercitate de tumori ale zonei hipotalamo-hipofizare c) boli vasculare. Insuficiena tiroidian secundar se caracterizeaz prin: - TSH este sczut; - T4, T3 sczui; - atrofie sau hipoplazie tiroidian.

2. Insuficiena tiroidian primar (hipertireotrop-tireopriv) - poate fi:

Congenital:
-

a) cu gu: cretinism sporadic - prin defecte enzimatice; cretinism endemic - stadiul neuropat al distrofiei endemice tireopate; consum de antitiroidiene la gestante. b) fr gu: mixedem congenital prin disgenezie sau agenezie tiroidian (factori genetici, disembrioplazici).

Dobndit:
a) cu gu: insuficien tiroidian din DET; dup tratament cu antitiroidiene; dup ingestie de substane guogene; transformri tumorale unice sau multiple, benigne sau maligne, metastaze; infecii acute sau cronice; procese autoimune. b) fr gu: iatrogene, dup: tiroidectomie, radioiod, radioterapie; procese autoimune; tratamente masive i ndelungate cu produse cortizonice; atrofie idiopatic.

Insuficiena tiroidian primar dobndit poate fi: - permanent

-

tranzitorie: - n evoluia unei tiroidite acute; - n perioada administrarii ATS; - la ntreruperea unui tratament prelungit cu hormoni tiroidieni; - dup corticopterapie; - dup derivai de litiu.

Insuficiena tiroidian primar se caracterizeaz prin:

- TSH n exces; - T3, T4 sczui; - gu prezent sau absent n funcie de factorul etiologic.

3. Insuficiena tiroidian periferic (normotireotrop): A. Sindromul de rezisten la hormoni tiroidieni lipsa de rspuns a esuturilor int la o cantitate adecvat de hormoni tiroidieni - poate mbrca urmtoarele forme: a) sindromul de rezisten generalizat la aciunea hormonilor tiroidieni (hipofizar i periferic). b) sindromul de rezisten hipofizar la hormoni tiroidieni (manifestat clinic prin tireotoxicoz). c) sindromul de rezisten periferic la hormoni tiroidieni (manifestat clinic prin hipotiroidism).

B. Conversia periferic sczut a T4 n T3 prin factori:

- fiziologici: nou nscut, prematuri, vrstnici; patologici: - malnutriie, alcoolism; - traumatisme, postoperator; - boli sistemice, afeciuni hepatice i renale; - intoxicaii cu Pb, Co, Li; - hiperestrogenism. - farmacologici: - substane de contrast iodate; - medicamente: PTU, Dexametazon, Propranolol, sruri de Li, Amiodaron.

C. Defect (cantitativ i/sau calitativ) n transportul hormonilor tiroidieni: scderea TBG (hipotiroxinemie eutiroidian).
- TSH normal sau crescut; - T3, T4 normal sau crescut; - tiroid normal morfologic.

Insuficiena tiroidian periferic se caracterizeaz prin:

Dup momentul apariiei:

1. Insuficien tiroidian congenital
Permanent: a) fr gu - factori disembrioplazici; - agenezie - atireoz tiroidian; - disgenezie - hipoplazie tiroidian; - ectopie - coborrea incomplet a tiroidei; - factori imunologici intrauterini - anticorpi care opresc dezvoltarea tiroidei; - factori iatrogeni intrauterini - administrarea de 131I la femei nsrcinate dup a doua lun de sarcin; - rspuns inadecvat la tiroidei la TSH - boal cu transmitere autosomal recesiv. b) cu gu: - prin factori dishormonogenetici - cantitativi sau calitativi - tireomegalie nefuncional enzimatic - au fost descrise mai multe forme: - defect n activitatea peroxidazei (defect de organificare); - sindrom Pendred (surdomutism familial i gu); - defect n cuplarea precursorilor iodotirozinici cu afectarea sintezei de iodotironinei; - defect n deiodarea iodotirozinelor; - defect n sinteza de tiroglobulin. Toate formele se transmit genetic autosomal recesiv.

Tranzitor: Iatrogen: - dup ingestia de antitiroidiene de sintez de ctre femeia nsrcinat; - aport excesiv de iod n timpul sarcinii. Idiopatic: - sindromul multifactorial determinat de factori interni (imaturitatea glandei tiroide) sau de factori externi (deficit sau exces de iod). Excepional hipotiroidia congenital este hipotireotrop: - deficit izolat de TSH cu transmitere autosomal dominant; - panhipopituitarism ereditar care poate fi: - autosomal recesiv sau X lincat; - agenezia hipofizar familial; - absena familial a eii turceti.

2. Insuficien tiroidian dobndit: A. Leziuni tiroidiene distructive: a) tiroidite autoimune cu variantele etiopatogenice: - tiroidita Hashimoto; - tiroidita fibroas cronic; - tiroidita limfocitar a copilului sau adolescentului; - mixedem atrofic idiopatic; - tiroidita postpartum. b) ndeprtarea chirurgical a guii c) tiroidectomie izotopic (terapie cu 131I pentru tireotoxicoz) d) radioterapie extern a ariei cervicale anterioare pentru afeciuni maligne netiroidiene e) dup tiroidit acut sau subacut (de regul tranzitorii) f) nlocuirea esutului tiroidian funcional de cancer sau alte boli infiltrative.

B. Alterarea funciei tiroidiene prin alterarea sau inhibarea sintezei hormonilor tiroidieni. a) gua endemic, prin deficit geoclimatic de iod sau ingerarea de agenti guogeni naturali (brassicacea) b) exces de iod la persoane susceptibile c) indus medicamentos prin antitiroidiene de sintez, carbonat de litiu, acid paraaminosalicilic, sulfonamide, fenilbutazon.

Dup prezena guii:

a) insuficien tiroidian cu gu b) insuficien tiroidian fr gu

Diagnostic diferenial:
edeme renale, gut, dislipidemii T4 fals sczut dup medicamente salicilai, fenitoin, carbamazepin, corticosteroizi

Evoluie lent pn la coma

mixedematoas Complicaii: ateroscleroz, cardiopatie ischemic, psihoz.

Tratamentul
mixedemului este profilactic i curativ: Profilactic - se impune: - prevenirea i tratarea distrofiei endemice tireopate; - folosirea judicioas a drogurilor ce pot interfera cu biosinteza tiroidiansau conversia periferic a T4 i T3; - tiroidectomia chirurgical sau cu izotopi ct mai economicoas, imediat controlat substitutiv. Tratamentul curativ are drept scop substituia deficitului de T4 i T3 i blocarea excesului de TRH - TSH, ambele obiective, realizndu-se prin administrarea de hormoni tiroidieni.

Mijloace terapeutice
Tiroida pulbere extract de tiroid uscat de origine bovin sau porcin cu raport T4/T3 ntre 2,5 i 4 la 1. Tiroxina (Levotiroxina sodic LT4) produsul sintetic cu cea mai larg utilizare, asigur substituia fiziologic, fiind un hormon depozit supus conversiei periferice n T3 n funcie de necesiti. Doza maxim este de 200 microg/zi dar trebuie individualizat n funcie de vrst i starea cordului. La vrstnici dar mai ales la cei afeciuni cardiace se ncepe cu doze mici de Levotiroxin (12,5-25 microg) care se cresc treptat, sub control clinic i al ECG i se asociaz cu coronarodilatatoare, beta-blocante, tonicardiace. Triiodotironina (Liotironina sodic LT3) produs sintetic cu absorbie rapid i crescut care se administreaz cnd este necesar o aciune imediat sau cnd urmrim anularea rapid a efectelor substitutive ale hormonilor tiroidieni

Mijloace terapeutice
Amestecul de LT4 i LT3 n proporie de 4:1 sau 5:1 (n preparate de tipul Novothyral sau Thyreotom) mbin efectele celor doi constitueni dar nu au avantaje fa de terapia singular cu T4. Dextrotiroxina hormon tiroidian sintetic cu efect substitutiv slab dar eficace hipocolesterolemiant se folosete n doze de 2 4 mg/zi n insuficiena tiroidian cu afectare cardiac, fiind bine tolerat de cardiaci. Dozele de hormoni tiroidieni se adapteaz n funcie de gradul alterrilor metabolice i viscerale, de terapia asociat i de sezon. La bolnavii cu mixedem i disfuncie corticosuprarenal asociat tratamentul cu hormoni tiroidieni poate agrava hiposurenalismul inducnd criza acut i, de aceea, substituia tiroidian se va institui dup echilibrarea adrenal prin terapie cortizonic. Prognostic: depinde de etiologie; bun n condiiile tratamentului substitutiv corect condus

HIPOTIROIDIA
(include si patologia congenitala) anamneza, ex. clinic Screening TSH, fT4 INVESTIGATII pt. dg. Pozitiv Ecografie tiroidiana ATPO Lipidograma Hemograma Consult cardiologic Radiografie cord-pulmon Radiografie sa turceasca Radiografia de mana TRATAMENT L-Thyroxine Combinatii Liotironina+L-Thyroxine

INVESTIGATII SUPLIMENTARE (in functie de caz) Pt. dg. diferential si al complicatiilor CT hipofizar Consult psihologic

Tratamentul specific complicatiilor

Monitorizare TSH Ecografie tiroidiana Radiografie de mana