NEFROLITOTOMIA PERCUTANAT Prof. Dr. R.

Boja Clinica de Urologie Trgu Mure

Coresponden: Spitalul Clinic Judeean de Urgen Trgu-Mure, Clinica de Urologie, 0265-213790, urodelia@yahoo.com De la Goodwin, care n anul 1955 realizeaz i comunic prima pielostomie percutanat a unui bazinet extrarenal hidronefrotic [1], au trecut dou decenii pn n anul 1975, cnd Fernstrom i Johanson au efectuat prima nefrolitotomie percutanat, extrgnd un calcul renal cu ajutorul unui endoscop la vedere, printr-un traiect preformat de nefrostomie percutanat. Aceast reuit a reprezentat un moment de cotitur n tratamentul litiazei renale. De la intervenia clasic mai mult sau mai puin agresiv, nefrolitotomia percutanat realizeaz acelai lucru (extragerea calculului) printr-o intervenie minim invaziv. Dac la nceput intervenia se efectua n 2 timpi, distinci: nefrostomia percutanat i n timpul 2 extragerea calculului prin traiectul preformat de nefrostomie, ca urmare a perfecionrii tehnicii, astzi intervenia se efectueaz ntr-un singur timp, chiar pentru calculi compleci, cum este calculul coraliform. Intervenia are indicaii i contraindicaii precise, care trebuiesc respectate cu mare strictee pentru a obine rezultatele scontate. [2] Pregtirea preoperatorie a pacientului este o etap important n vederea cunoaterii statusului biologic, cu scopul decelrii unor modificri funcionale sau organice manifeste sau nemanifeste clinic. Investigaiile urologice precizeaz sediul, numrul, rsunetul calculilor asupra aparatului urinar nalt, existena sau nu a deficitului funcional renal i a infeciei urinare asociate sau nu litiazei. O atenie deosebit trebuie acordat testelor de coagulare, deoarece tulburrile de coagulare reprezint o contraindicaie absolut, cel puin pentru moment. Examenul ecografic completeaz examenul radiologic preoperator. Ecografia confer date morfologice de mare valoare n IRA sau IRC de cauz litiazic. n plus, ecografia este o metod deosebit de eficient de control intraoperator sau postoperator n primele 24-48 ore, pentru radicalitatea interveniei. Deoarece intervenia nu depete n general 60 de minute, se prefer anestezia de conducere peridural sau rahidian. Anestezia general este rareori folosit fiind mult mai scump i de mai mare anvergur. n schimb, la anestezie general se recurge la copii, la adulii labili psihic, sau n toate cazurile cnd anestezia de conducere nu poate fi efectuat [3]. Pentru reuita unei nefrolitotomii percutanate (NP) un moment foarte important este introducerea cateterului ureteral. Acesta permite opacifierea sistemului pielocaliceal n vederea realizrii NP. Cateterul este important i n cazul n care intraoperator este necesar la un moment dat efectuarea unei alte nefrostomii, n vederea extragerii complete a calculului, sau chiar o a treia nefrostomie, dac este cazul. Cateterul ureteral mpiedic dislocarea fragmentelor rezultate din litotriie n ureter, iar la terminarea interveniei permite lavajul retrograd al cavitii renale cu ser fiziologic i ndeprtarea eventualelor cheaguri. Pacientul este aezat pe masa de operaie n poziie de precubit, deoarece abordul rinichiului se realizeaz n fosa lombar posterior, pentru a evita lezarea viscerelor abdominale.

Cunoaterea detaliat a poziiei i raporturilor rinichiului (organ retroperitoneal), anatomiei sistemului pielocaliceal i a orientrii spaiale, constituie un deziderat major n realizarea unei nefrostomii percutanate, etapa care este piatra de ncercare a unei intervenii endoscopice reuite pentru litiaza renal [4,5,6]. Orientarea spaial a sistemului pielocaliceal este un element indispensabil pentru a putea deslui cu acuratee i precizie calicele posterioare de cele anterioare. Obligaia de a aborda un calice posterior, evitnd lezarea organelor parenchimatoase sau cavitare intraperitoneale; este o lege de baz a chirurgiei endoscopice a rinichiului. Se puncioneaz ntotdeauna un calice posterior, de obicei din grupul caliceal inferior, care ofer un acces foarte bun spre bazinet. n marea majoritate a cazurilor, cnd se abordeaz de obicei un calice mijlociu, iar n cazul calculului coraliform tip A, pentru a extrage piesa din calicele superior este de multe ori necesar s fie abordat chiar calicele superior. Acest traiect de nefrostomie percutanat trebuie realizat extratoracic, prin traiecte angulate [7]. n cazul calculilor coraliformi complicai, extragerea complet se efectueaz de obicei dup 3 edine, folosind unul, trei sau chiar patru traiecte de nefrostomie percutanat [3,6,8]. Ecografic identificarea calicelor posterioare este o problem relativ simpl. Aplicnd transductorul pe faa posterioar (pacientul este n precubit), seciunile longitudinale identific de regul calicele din hemivalva posterioar [2,3,8]. n cazul punciei percutanate ghidat fluoroscopic, identificarea calicelor posterioare se face pe baza stadiului clieelor de urografie i a imaginii fluoroscopice obinut intraoperator, la injectarea substanei de contrast prin sonda ureteral. n cazul rinichilor tip Brodel (80% pe partea dreapt ), calicele posterioare fac un unghi de 20 cu axul frontal al rinichiului i din acest motiv sunt mai lungi dect cele anterioare. Rinichiul tip Hodson (80% pe partea stng) are o dispoziie invers. De aceea calicele posterioare apar mai scurte i se proiecteaz ortoroentgenograd. [9,10] Puncia caliceal se efectueaz pe linia axilar posterioar, sub vrful coastei a XII-a. Traiectul trebuie s fie perfect rectiliniu i transpapilar. Scurgerea substanei de contrast amestecat cu un colorant (albastru de metilen), la extragerea mandrenului acului de puncie este dovada sigur c acul a fost introdus n lumenul calicelui. Dilatarea traiectului de nefrostomie percutanat ncepe dup introducerea prin lumenul acului de puncie a unui ghid i practicarea unei incizii de 1 cm la nivelul tegumentului, n locul n care a fost introdus acul. Se efectueaz o dilatare preliminar cu dilatatoare de teflon (6, 9 Ch), dup care se introduce foarte uor dilatatorul axial al setului Alken. Urmeaz apoi dilatarea propriu-zis a traiectului de nefrostomie percutanat, cu ajutorul dilatatorului Alken, pn la diametrul de 24 Ch (ultimul dilatator). Pe acesta se introduce teaca nefroscopului, n lumenul cruia se introduce telescopul. Se conecteaz nefroscopul la sursa de lumin i la sursa de irigare, dup care se exploreaz sistemul pielocaliceal la vedere. Nefroscopia de orientare este etapa de orientare n sistemul pielocaliceal, de studiu a cavitilor accesibile cu nefroscopul rigid i, de vizualizare a calculului sau calculilor, ct i localizarea lor. Reperul cel mai important de recunoscut n bazinet este cateterul ureteral. Acesta permite reperarea i apoi inspecia jonciunii pieloureterale. n anumite situaii retrgnd nefroscopul spre orificiul infundibulului calicelui inferior (prin care s-a ptruns n rinichi) se poate vizualiza orificiul infundibulului calicelui superior, n care se poate ptrunde chiar cu nefroscopul rigid, la unele sisteme pielocaliceale. Totul depinde de unghiul dintre axul principal al calicelui inferior i al celui superior. Cu ct unghiul este mai obtuz cu att accesul este mai facil. Retrgnd nefroscopul n infundibulul caliceal inferior se poate examina de obicei tot bazinetul. Retrgnd i mai mult nefroscopul pn la nivelul fornixului calicelui inferior, prin care s-a fcut traiectul de nefrostomie percutanat se identific lumenul acestuia i, se poate examina sau chiar ptrunde n calicele inferior
0

secundar anterior, sediul predilect al calculilor caliceali inferiori. Uneori tija calicelui inferior secundar anterior este prea ngust i nu permite introducerea nefroscopului rigid 26 sau 24 Ch. Alteori, unghiul pe care l face axul calicelui inferior principal cu axul calicelui inferior secundar nu permite introducerea nefroscopului rigid. Acelea i constatri sunt valabile i n cazul celorlalte calice principale (mijlociu mai ales i superior). n aceste cazuri singura posibilitate de examinare i de extragere a unui eventual calcul este oferit de nefroscopia flexibil. Calculii de dimensiuni mici (diametrul sub 0,7 cm) se extrag intaci, cu pense, prin teaca nefroscopului. Calculii de dimensiuni mai mari, cu diametrul pn la 1,2 cm se extrag intaci, instrumentar prin teci Amplatz 28, 30 Ch, care se introduc cu bujiile corespunztoare prin traiectul de nefrostomie percutanat. Extragerea prin teaca Amplatz 28 sau 30 Ch face intervenia mai rapid n execuie, presiunea intracavitar a lichidului de irigaie este mult mai redus, i se previne dislocarea fragmentelor de calcul dup litotriie n ureter, sau n calice inaccesibile nefroscopului rigid. Tecile Amplatz pot fi folosite cu succes, cu condiia ca traiectul de nefrostomie percutanat s fie corect, transpapilar, altfel introducerea tecilor Amplatz este urmat de hemoragie grav. [11] Majoritatea calculilor se preteaz la extragerea complet ntr-o singur edin, printr-un singur traiect de nefrostomie percutanat. ntr-un numr limitat de cazuri se impune crearea a dou sau trei traiecte de nefrostomie percutanat. Abordul unui calcul prin mai multe traiecte de nefrostomie percutanat , n dou sau mai multe edine, depinde de complexitatea calculului, de dimensiunile lui i n ultim instan experiena i ndemnarea chirurgului. Calculul coraliform este cel mai complicat din punct de vedere al rezolvrii endoscopice. Conform clasificrii Moores-OBoyle exist 6 tipuri de calculi coraliformi. Calculii de tip C, D, E, F pot fi rezolvai printr-un singur traiect de nefrostomie percutanat, ntr-o singur edin operatorie. Calculii coraliformi de tip A i B se rezolv prin 2 sau 3 traiecte de nefrostomie percutanat, de obicei n 2 sau 3 edine operatorii. n cazul calculilor coraliformi tip A, primul traiect se realizeaz de obicei prin calicele care permite extragerea unei cantiti ct mai mari de calcul. Este posibil chiar efectuarea a 3 traiecte de nefrostomie percutanat, n prima edin de NLP. Aceasta va fi urmat de un second look obligatoriu, chiar dac a fost extras ntreg calculul i cu att mai mult dac exist fragmente restante, recunoscute la terminarea interveniei, sau postoperator la examenul ecografic sau radiologic. O alt categorie de pacieni, care nu necesit abordul percutanat al calculului n dou (de obicei) sau mai multe edine, este reprezentat de pacienii internai de urgen, n anurie obstructiv i/sau n urosepsis, cu dezechilibre bioumorale grave. Viaa acestor pacieni poate fi salvat numai printr-o derivaie urinar nalt promt, corect i eficient, cu un traumatism minim. Ulterior, dup revenirea la normal a strii generale i a constantelor de funcionalitate renal, se va decide oportunitatea extragerii litiazei obstructive (de obicei un calcul) printr-o nou edin de NLP, sau dimpotriv oportunitatea nefrectomiei, dac rinichiul este compromis morfofuncional. Dei seductoare prin rapiditate, elegan i eficien, nefrolitotomia percutanat nu este lipsit de riscuri i complicaii, unele foarte redutabile. Majoritatea complicaiilor au drept cauz nerespectarea principiilor tehnice ale acestei chirurgii. Conform celor mai cunoscui autori, complicaiile majore dup NLP se situeaz n jurul cifrei de 5% [5,11,12,13], n schimb, complicaiile minore se ntlnesc n peste 70% din cazuri [5,11,14]. Mortalitatea variaz n limite largi dup autori, fiind ntre 0,5% - 1% [15,16].

BIBLIOGRAFIE 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Goodwin W.E., Casey W.C., Wolf W.: Percutaneous trocar (needle) nephrostomy in hydronephrosis.J.A.M.1955, 157, 891-894. Boja R.: Chirurgia percutanat reno-ureteral. Ed. Leda &Muntenia, Constana. 2000 Boja R.: Tratamentul percutanat al afeciunilor reno-ureterale n : Nicolescu D. Bazele chirurgiei endourologice. Ed. Eurobit. Timioara, 1997. Korth K.: Percutaneous surgery of Kidney stones. Techniques and tactics. Ed. Springer Verlog. Berlin-HeidelbergNew York-Tokio.1984. Lange P.H.:Atlas of Endourology. Ed. Year Book Medical Publishers. Inc. Chicago-London.1986. Nicolescu D., Boja R., Oan V.: Chirugia percutanat a litiazei renale. Indicaii, metod, rezultate n 1235 intervenii pentru litiaza reno-ureteral. Viaa Med. Bucureti.1991, 63, 3: 9-12. Adam G. V., Oke E.J., Dunnick N. R., Carsson C. C.: Percutaneous nephrolitotomy of staghorn calculi, 1985, 145: 803-807. Korth K.: Percutane Nierenchirurgie. Punktion und dilatation in der Hand der Operateur. Urologe A. 1985, 25: 315-320. Caye R.W.: Renal anatomy for endourological stone umoral. J. Urol. 1983, 130:648-653. 10. Segura J.W.: Endourology J. Urol. 1985, 134:1079-1083. 11. Segura J. W., Le Roy A. J.: Percutaneous lithotripsy. Urology 1984, XXIII, 5: 7-10. 12. Lee W. J., Smith A. D.: Percutaneous removal of urinary calculi: rezults and analysis of failures. J. Intervent. Radiol.1987, 2:19-25. 13. Segura J.W.: Percutaneous endourology. Vascular complications. World J. Urol. 1985, 3:24-26. 14. Dunnick N. R., Carsson C. C., Braun D.S., Miller A.G., Cohan R.: Complications of percutaneous nephrolithotomy. Radiology. 1985, 157:51-55. 15. Eisenberger F., Miller K.: Perkutane nephrolitotomye in steintherapie. Ed. Sprunger Verlag Stuttgart. 1988:69. 16. Clayman R. V., Castaneda-Zuniga W.R.: Techniques in Endourology, P.O.Box 184, Minneapolis, Minnesota.Inc.Chicago-London 55440, 1986:313-343.