ADENOMUL DE PROSTATĂ
I. SINESCU, M. MÂNU
Generalităþi
Etiopatogenie
Anatomie patologică
Fiziopatologia BPH
Fiziologia ºi fiziopatologia prostatei
Fiziopatologia ºi consecinþele anatomopatologice ale
adenomului prostatic asupra aparatului urinar
Manifestări clinice
Manifestări urinare
Semne iritative
Semne obstructive
GENERALITĂÞI
Prostata este o glandă anexă a a aparatului
genital masculin, situată pelvi-subperitoneal, în loja
prostatică. Dimensiunile medii ale prostatei sunt de
circa 4 cm în diametrul transversal, 4-5 cm în cel
longitudinal ºi aproximativ 3 cm în cel antero-pos-
terior. Greutatea medie a prostatei la adult este de
15-20 de grame, iar forma este de trunchi de con
inversat, cu baza în sus, spre vezica urinară. Este
străbătută de porþiunea iniþială a uretrei, care se
numeºte uretra prostatică; aceasta, la nivelul coli-
culului seminal îºi schimbă direcþia cu un unghi de
30 de grade. Colicului seminal, sau „veru monta-
num", reprezintă locul unde canalele ejaculatoare
se varsă în uretra prostatică, după ce au străbătut
glanda prostatică.
Embriologic, prostata apare la embrionul de 12
săptămâni, dezvoltarea sa fiind sub controlul tes-
tosteronului secretat de testiculele fetale. Prima
porþiune ce se dezvoltă este prostata caudală, peri-
ferică, pentru ca mai târziu să apară prostata cra-
nială, internă. Prostata are două origini embriolo-
gice, majoritatea structurilor dezvoltându-se din si-
nusul uro-genital, cu excepþia canalelor ejacula-
toare ºi a unei părþi din colicului seminal care au
origine wolffiană.
Microscopic, prostata este formată din glande
acinoase, epiteliale, ºi din þesut fibro-muscular. Pri-
165 - Tratat de chirurgie, voi. II
Manifestări generale ºi semne ale complicaþiilor
Semne clinice sistemice
Tuºeul rectal
Examanele de laborator
Investigaþii imagistice
Diagnosticul diferenþial
Tratamentul adenomului de prostată
Tratamentul medicamentos
Tratamentul chirurgical
Tratamentul minim invaziv
Bibliografie
mele structuri, cele glandulare reprezintă 30-50%
din structura organului, fiind dispuse predominent
lateral ºi posterior, în timp ce structurile fibro-mus-
culare reprezintă 50-70% din glandă având dispozi-
þie predominent anterioară.
Pentru înþelegerea anatomiei interne a prostatei,
în urmă cu 25 de ani, Mc Neal a propus conceptul
de anatomie zonală a prostatei, conform datelor
anatomice ºi fiziologice obþinute. Astfel, prostata a
fost împărþită în patru zone: periferică, centrală, tran-
ziþională, ºi fibro-musculară (fig. 1, 2).
Porþiunea glandulară a prostatei este reprezen-
tată de zona periferică ºi centrală, acestea repre-
zentând în jur de 95% din volumul glandei. Cele 5
procente rămase sunt reprezentate de zona tranzi-
þională, formată din glande periuretrale, din care în
Fig. 1 - Schemă evidenþiind anatomia zonală a prostatei (după
McNeal). A. Secþiune sagitală; B. secþiune transversală.
2905
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALĂ
Fig. 2 - Reprezentare schematică, în secþiune sagitală pe linia
mediană, evidenþiind zonele prostatice: 1 - zona periferică; 2 -
zona centrală; 3 - zona tranziþională; 4 - zona fibro-musculară.
viitor se va dezvolta adenomul de prostată, sau
adenomul periuretral. Adenomul de prostată, nu se
dezvoltă niciodată din prostata periferică. Zona pe-
riferică ºi cea tranziþională, se dezvoltă embriologic
din sinusul urogenital, în timp ce zona centrală se
dezvoltă din canalul mezonefrotic Wolff. Circa 60-
75% din cancerele prostatei se dezvoltă din pros-
tata periferică, 10-20% din zona tranziþională, ºi 5-
10% din zona centrală. Neoplasmele dezvoltate din
zona tranziþională, au drept caracteristică un grad
mic de anaplazie, ºi o structură histologică diferită,
fiind formate din celule clare. Elementele fibro-mus-
culare au dispoziþie la suprafaþa glandei, având mai
mult rol de sfincter, exercitat pe uretră.
Adenomul de prostată. Menþionat în papirusurile
egiptene cu circa 1 500 de ani Î.Ch. sau de Hipo-
crate cu 1 000 de ani mai târziu, adenomul de pros-
tată reprezintă cea mai frecventă afecþiune din ser-
viciile de urologie. Numită „hipertrofie prostatică
benignă" (BPH), afecþiunea începe să se dezvolte
în jurul vârstei de 35 de ani, când apar ºi primele
modificări morfopatologice, reprezentate de noduli
stromali microscopici, în jurul glandelor periuretrale.
Cu timpul, noduiii microscopici cresc în volum, că-
pătând aspectul de noduli glandulari hiperplazici
maturi cu dimensiuni de la câþiva milimetri la câþiva
centimetri. Incidenþa BPH creºte cu vârsta, astfel
peste 50% din bărbaþii între 60 ºi 70 de ani nece-
sitând o formă de tratament.
ETIOPATOGENIE
Hiperplazia prostatică este reprezentată de mo-
dificări ce implică þesutul glandular, þesutul fibro-
2906
muscular, sau ambele structuri. Astfel, vor apărea
noduiii stromali, formaþi predominent din þesut mus-
cular ºi fibros, noduli glandulari, formaþi din structuri
acinoase, ºi noduli fibroadenomatoºi, cu o structură
mixtă, glandulară, stromală, ºi fibromusculară.
Există mai multe ipoteze etiologice ale adeno-
mului periuretral:
1. Reinducþia (redeºteptarea) sinusului uro-ge-
nital în a prolifera ºi a se dezvolta formând þesut
prostatic, sub stimulare androgenică.
2. Stimularea estrogenică. Pe măsura înaintării
în vârstă, secreþia de testosteron scade progresiv,
iar raportul estrogeni/testosteron, creºte în favoa-
rea primilor. Coroborat cu transformarea testostero-
nului în estrogeni la nivelul þesutului adipos, va re-
zulta o cantitate ºi mai mare de estrogeni circulanþi.
E bine cunoscut efectul de stimulare a hiperplaziei
stromale de către estrogeni, care la rândul ei va
determina hiperplazia epitelială, ºi deci creºterea
de volum a glandei, ºi de aici rolul direct al hiper-
estrogenemiei în dezvoltarea adenomului periure-
tral. Cu toate acestea, mecanismul nu este pe de-
plin cunoscut ºi înþeles, presupunându-se că andro-
genii iniþiază procesul hiperplazic în timp ce estro-
genii îl întreþin.
ANATOMIE PATOLOGICĂ
Adenomul de prostată, din punct de vedere macro-
scopic are forma unui trunchi de con cu baza în
sus, străbătut de uretră, respectând forma iniþială a
glandei, dar nu ºi dimensiunile. Frecvent este for-
mat din doi lobi laterali, egali sau asimetrici, la care
uneori se adaugă ºi un al treilea lob, cu situaþie
mediană. Alteori, acest lob median, este atât de
voluminos ºi acoperă colul vezical la locul unde
emerge uretră, devenind obstructiv printr-un meca-
nism de „clapetă". Datorită dezvoltării lobilor late-
rali, uretră prostatică este deformată, devine scolio-
tică ºi îºi modifică unghiurile, este alungită ºi si-
nuoasă. Obstrucþia nu apare prin scăderea calibru-
lui uretral, ci prin deformarea acesteia, făcând ca
urina să fie evacuată printr-un tub deformat, sinuos,
mai lung ºi scoliotic ºi care implicit este obstructiv.
Adenomul prostatic este separat de restul pros-
tatei printr-un plan fibros sau fibro-muscular, plan ce
orientează chirurgul în excizia þesutului adenoma-
tos. Din această structură fibro-musculară pleacă
travee conjunctive ce separă noduiii adenomatoºi.
BPH se dezvoltă din prostata tranziþională, peri-
uretrală, îndeplinind caracteristicile anatomice de for-

maþiune periuretrală, supramontanală, presperma-
ticâ sau intrasfincteriană (în interiorul sfincterului ne-
ted). Poate avea dimensiuni de la 10-15 grame
până la 150-200 de grame, dar media în momentul
diagnosticului este în jur de 30-50 de grame. Micro-
scopic, nodulii sunt formaþi din hiperpiazie stromală,
fibro-adenomatoasă, sau glandulară, în toate ade-
noamele de prostată existând toate aceste struc-
turi, dar în proporþii variabile (fig. 3).
Fig. 3 - Aspect microscopic: veru montanum este acoperit de
lobii prostatici laterali hipertrofianþi, care desfiinþează lumenul
(„Kissing" lobi).
FIZIOPATOLOGIA BPH
Adenomul prostatic reprezintă un obstacol per-
manent în evacuarea urinară. Ca rezultat, presiu-
nea în vezică creºte de la 20-40 la 50-100 cm H2O.
Detrusorul se va hipertrofia, în încercarea de a în-
vinge obstrucþia instalată. Va apare deci într-o primă
etapă hipertrofia detrusorului. Iniþial, toată urina din
vezică va fi evacuată, pentru ca mai apoi, compen-
sarea prin hipertrofie să nu mai fie eficientă, ºi va
apare rezidiul vezical, deci urina ce nu poate fi eva-
cuată din vezică în actul micþiunii. Iniþial minor, el va
creºte treptat, odată cu decompensarea vezicală. Pe
plan clinic, va apărea disuria ºi polakiuria ºi scăde-
rea forþei jetului urinar datorită obstacolului, datorită
iritaþiei cervicale determinată de adenom, ºi datorită
scăderii timpului de umplere vezicală prin apariþia
rezidiului. în această etapă, aspectul endoscopic este
reprezentat de formarea de celule ºi coloane des-
crise anterior. Dacă obstrucþia nu devine completă,
determinând aºa numita retenþie completă de urină,
rezidiul va creºte progresiv, până când va atinge
capacitatea fiziologică a vezicii urinare, deci 300-
350 ml. Până în această etapă, putem vorbi de re-
Patologia chirurgicală urologică
zidiu fără distensie, pentru că vezica nu ºi-a depăºit
capacitatea. Ulterior, vezica decompensată se va
destinde progresiv, acceptând un rezidiu din ce în
ce mai mare, până va ajunge la capacitatea anato-
mică a organului. Aspectul clinic în această etapă,
de rezidiu cu distensie este reprezentat de aºa-nu-
mitul „glob moale" în fapt vezica destinsă, cu urina
ce nu poate fi evacuată prin micþiune. Clinic, se
manifestă ca o tumoră hipogastrică reprezentată de
vezica urinară cu situaþie mediană sau nu, nedure-
roasă ºi de consistenþă moale. Se deosebeºte de
retenþia completă de urină care se manifestă clinic
drept glob vezical tare, median, dureros ºi sensibil
la palpare. Retenþia incompletă de urină cu disten-
sie vezicală, are ca semne endoscopice aspectul
de vezică cu celule ºi coloane, sau diverticuli mari,
iar datorită distensiei poate apărea refluxul vezico-
ureteral, ureterohidronefroza bilaterală ºi simetrică
(ce o deosebeºte de cea frecvent unilaterală din
cancerul prostatic). Ca aspect clinic particular, în
această etapă, se instalează falsa „incontinenþă de
urină", sau „micþiunea prin prea plin", de fapt pier-
derea necontrolată a cantităþii de urină ce ajunge în
vezică ºi depăºeºte capacitatea organului. Clasicii
descriau acest mecanism foarte plastic ºi sugestiv
comparându-l cu un pahar de apă plin în care mai
turnăm câteva picături, ce se vor prelinge afară. Pe
plan epurator, distensia aparatului urinar se va ma-
nifesta ca insuficienþă renală.
FIZIOLOGIA ªl FIZIOPATOLOGIA PROSTATEI
Deºi iniþial a fost considerată o glandă cu secre-
þie exclusiv externă, în ultimii ani au fost descoperiþi
compuºi de secreþie internă prostatică. Secreþia ex-
ternă reprezintă 20-25% din lichidul seminal sper-
matic, iar cea internă cuprinde mai mulþi compuºi
printre care amintim: antigenul specific prostatic
(PSA), de natură glicoproteică, gamma-seminopro-
teina, antigenul specific membranar prostatic, fosfa-
taze acidº, prostaglandine, enzime proteolitice, fi-
brinolizine, electroliþi, acid citric, fructoză.
Deºi patologia prostatică este dominată de ade-
nomul prostatic ºi cancerul prostatic, glanda mai
dezvoltă o serie de afecþiuni, nu tocmai rare, cum
ar fi litiaza prostatică, prostatitele acute, prostatitele
cronice ºi tuberculoza prostatică. Diagnosticul neo-
plasmului prostatic nu se poate pune fără o probă
histologică, iar markerii au valoare orientativă diag-
nostică ºi predictivă postt&iapeutic.
2907
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALĂ
FIZIOPATOLOGIA ªl CONSECINÞELE
ANATOMOPATOLOGICE ALE ADENOMULUI
PROSTATIC ASUPRA APARATULUI URINAR
Modificările produse asupra aparatului urinar se
instalează lent ºi insidios. Consecinþele fiziopatolo-
gice apărute sunt rezultatul interacþiunii dintre rezis-
tenþa uretrei prostatice ºi a presiunii endovezicale
dezvoltată de detrusor în momentul micþiunii. Pe
lângă aceºti factori principali, intervin complexul neu-
rologic ce realizează sinergia vezico-sfincteriană,
complianþa ºi posibilităþile compensatorii ale detru-
sorului, ºi starea fizică generală a pacientului (ta-
raþi, diabetici, alcoolici, cirotici, neoplazici, imunosu-
presaþi etc).
în mod normal, lungimea uretrei supramonta-
nale este de 3-5 cm. în adenomul prostatic, ea se
alungeºte, ajungând la 5-7 cm sau chiar mai mult.
Va deveni deformată, scoliotică, datorită frecvenþei
hipertrofiei asimetrice a lobilor adenomatoºi. Colul
vezical devine din circular deformat, cu aspect de
fantă, ogival, sau treflă, iar posterior, poate apare
lobul median, ce uneori capătă dimensiuni uriaºe,
devenind obstructiv, prin mecanismul de clapetă
mai sus amintit. Alteori, nodulii ºi lobii adenomatoºi
cresc atât de mult încât ascensionează trigonul, ºi
odată cu acesta, orificiile ureterale, modificând di-
recþia ºi permeabilitatea ureterului terminal, ºi
având astfel un aspect cert obstructiv.
Răsunetul asupra vezicii urinare este reprezen-
tat de congestia mucoasei, care sângerează uºor
la traumatisme minime, aspect mai frecvent în ca-
zul asocierii litiazei vezicale, ºi a cistitei. Primul răs-
puns al vezicii urinare la obstacolul subvezical insti-
tuit progresiv, este reprezentat de hipertrofia detru-
sorului, care este nevoit să dezvolte o presiune su-
plimentară. Alungirea fibrei musculare ºi creºterea
forþei de contracþie cresc paralel până la un punct,
pentru ca apoi detrusorul să devină hipoton, cu forþa
de contracþie în scădere. Vezica urinară îºi va mări
capacitatea, prin alungirea fibrelor musculare ºi ul-
terior a decompensării lor. în distensiile cronice,
prelungite, peretele vezical se subþiază, mucoasa
herniază printre fibrele musculare alungite ºi decom-
pensate, apărând diverticuli mici ºi apoi mari, al că-
ror perete este format numai din mucoasă, nu ºi
din detrusor. Aspectul macroscopic al acestor trans-
formări este reprezentat de aºa-numitele „celule"
(diverticuli) ºi „coloane" (fibrele musculare decom-
pensate ale detrusorului). Dacă obstrucþia continuă,
hernierea mucoasei poate căpăta dimensiuni mari,
producând diverticuli voluminoºi. Distensia vezicii
urinare peste anumite limite, va determina refluxul
vezico-ureteral, ºi ureterohidronefroza secundară,
2908
iar etapa finală poate fi insuficienþa renală obstructivă
ºi mai apoi parenchimatoasă, secundară distensiei
permanente.
MANIFESTĂRI CLINICE
Din punct de vedere clinic, adenomul de prosta-
tă evoluează în trei faze: prostatism, retenþie incom-
pletă de urină fără distensie vezicală, ºi retenþie
incompletă de urină cu distensie.
Faza de prostatism are următoarele manifestări
clinice majore: polakiuria nocturnă, din a doua jumă-
tate a nopþii determinată de c/earence-ul crescut al
apei în această perioadă ºi de controlul neurologic
diminuat, disuria progresivă, diminuarea jetului uri-
nar, urgency (pacientul trebuie să urineze rapid după
declanºarea senzaþiei de micþiune) ºi dribblingul
terminal (jetul urinar terminal întrerupt), semne de
tip iritativ ºi obstructiv. în funcþie de predominenþa
unor semne sau a altora se descriu mai multe for-
me clinice:
1. Polakiurie nocturnă moderată (2-3 micþiuni),
asociată cu scăderea jetului urinar ºi durata mai
lungă a micþiunilor, cu dispariþia sau diminuarea
simptomatologiei în cursul zilei.
2. Polakiurie nocturnă intensă (6-7 micþiuni), în
legătură cu excese alimentare, sau lichidiene (alcool),
care se normalizează după dispariþia stimulului.
3. Disurie marcată care domină tabloul clinic, cu
prostată nu foarte voluminoasă clinic ºi ecografic,
dar cu suferinþă clinică marcată. Frecvent adeno-
mul prostatic nu este voluminos, dar are un lob me-
dian obstructiv (clapetă) la nivelul colului vezical.
Faza de retenþie incompletă fără distensie, se
caracterizează prin apariþia rezidiului vezical ce nu
depăºeºte capacitatea fiziologică a vezicii urinare.
Pe lângă manifestările din faza de prostatism se
adaugă polakiuria diurnă, deci acest simptom se per-
manentizează. Vezica nu se palpează sau percuta
suprapubian, se poate palpa prin tuºeu rectal, ºi
postmicþional prezintă rezidiu urinar, decelabil eco-
grafic, urografic, scintigrafic sau prin sondaj uretro-
vezical. •
Faza de retenþie incompletă cu distensie apare
când rezidiul depăºeºte capacitatea fiziologică a ve-
zicii urinare, deci 300-400 ml, ºi se manifestă clinic
prin polakiurie intensă ce frizează incontinenþa,
micþiuni prin „prea plin", ºi glob vezical moale, pal-
pabil ºi percutabil suprapubian, nedureros spontan
ºi la palpare. Tardiv, când distensia se extinde as-
cendent aparatului urinar superior, apar semnele
hidronefrozei ºi ale insuficienþei renale.

Faza de retenþie completă de urină poate apare
ca accident în oricare din etapele expuse anterior,
iar elementele clinice vor fi enumerate ulterior în
acest capitol.
Manifestări urinare
Iniþial nocturne, polakiuria ºi disuria se perma-
nentizează pe parcursul întregii zile, ºi bolnavul
devine fals incontinent, iniþial nocturn apoi ºi diurn.
Iniþial de culoare ºi limpezime normală, urina poate
deveni incoloră, palidă, datorită scăderii capacităþii
de concentrare a rinichilor secundar insuficienþei
renale, tulbure sau hematurică, datorită stazei, in-
fecþiei ºi altor complicaþii.
Rezumând cele de mai sus, simptomatologia cli-
nică a adenomului de prostată se împarte în două
grupe de semne ºi simptome: iritative ºi obstruc-
tive. Clinicienii au iniþiat o serie de scoruri, pentru a
putea cuantifica suferinþa clinică, amintind între aces-
tea scorul Boyarski, scorul AUA (al „Asociaþiei ame-
ricane de urologie") sau scorul IPSS (internaþional).
Toate aceste scoruri, au cuantificat semnele ºi sim-
ptomele obstructive ºi iritative pe o scală de la 0 la
4, ºi în final însumează rezultatele. în funcþie de
acest scor se poate indica o formă sau alta de tra-
tament, pacientul poate fi urmărit în timp, ºi se iau
deciziile terapeutice adaptate cât mai exact sufe-
rinþei clinice. Pentru exemplificare expunem mai jos
scorul Boyarski (pe care îl utilizăm de rutină în
„Clinica de Chirurgie Urologică ºi Transplant Renal"
- „Fundeni" - Bucureºti).
Semne iritative
• polakiuria nocturnă;
• polakiuria diurnă;
• imperiozitatea micþională;
• disconfortul micþional (durere, arsură).
Semne obstructive
• disurie iniþială;
• micþiune în doi timpi;
• disurie finală (dribbling terminal);
• scăderea calibrului ºi forþei jetului urinar;
• senzaþia de evacuare vezicală incompletă.
Manifestări generale
ºi semne ale complicaþiilor
Sunt în general dictate de insuficienþa renală.
Bolnavul este palid, prezintă uneori edeme declive,
Patologia chirurgicală urologică
apatic, somnolent, prezintă greaþă ºi vărsături, te-
gumente uscate, leziuni de grataj datorită pruritului
uremie. Valorile serice ale ureei ºi creatininei sunt
crescute, pot apare manifestări cardio-vasculare
datorită diselectrolitemiei uremice, HTA, tulburări de
conducere ºi ritm, insuficienþă cardiacă.
Litiaza vezicală, reprezintă o complicaþie frec-
ventă a adenomului de prostată, ºi se datorează în
principal stazei urinare vezicale, ºi/sau infecþiei uri-
nare. Clinic, pacientul descrie durere hipogastrică,
iradiată uneori la nivelul glandului, mobilă ca sediu
în funcþie de poziþia bolnavului, exacerbată de miº-
care ºi după golirea vezicii urinare. Durerea ºi pola-
kiuria cu caracter provocat, de efort sunt însoþite de
hematurie de efort, ºi pot culmina cu retenþie de
urină când calculul se inclavează în col, care dis-
pare după schimbarea poziþiei bolnavului. Pe scurt,
simptomatologia care chinuie bolnavul se exacer-
bează ziua, la efort, ºi diminua noaptea, apar sem-
nele clinice de „vezică agitată diurn, care se odih-
neºte nocturn".
Hematuria macroscopică nu repezintă un semn
foarte frecvent în adenomul de prostată, iar apariþia
sa impune prudenþă în interpretarea cauzei ce a
produs-o. Frecvent iniþială, poate fi ºi totală, abun-
dentă, sau spoliantă, cu cheaguri ce pot produce
retenþie completă de urină. Are drept cauză rupe-
rea vaselor mucoasei ce acoperă adenomul de pros-
tată, sau ruperea unor ectazii vasculare secundare
hipertrofiei prostatice. Poate surveni de asemenea
după cateterismul evacuator rapid (hematuria „ex
vacuo"), sau ca o complicaþie a litiazei vezicale. Pe
lângă investigaþiile imagistice de rutină, este obli-
gatorie ºi cistoscopia, pentru evaluarea diagnostică
exactă. Nu trebuie uitat că hematuria este un semn
grav, ºi frecvent este provocată de o patologie tu-
morală, deci decelarea cauzei acesteia este obliga-
torie. Să nu uităm că există ºi pacienþi cu cancer
renal ºi adenom de prostată...!
Complicaþiile infecþioase, sunt reprezentate de
cistitele acute ºi cronice, pielonefritele acute ºi cro-
nice, orhiepididimitele acute ºi cronice ºi adeno-
mitele acute ºi cronice. Infecþiile sunt secundare
obstacolului subvezical ºi stazei urinare secundare,
sau manevrelor de sondaj eventual efectuate. Ger-
menii implicaþi cei mai frecvent sunt cei Gram-
negativi (E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Seratia,
Proteus sau Pseudomonas). Tratamentul antibiotic
nu este eficient în lipsa rezolvării cauzei, deci a ob-
strucþiei subvezicale.
Adenomita (infecþia adenomului periuretral) se
manifestă clinic prin durere locală perineală, disurie
progresivă până la retenþie completă de urină,
2909
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALĂ
febră, frisoane, urină tulbure. Tuºeul rectal eviden-
þiază sensibilitatea prostatei, ºi eventual zona fluc-
tuentă într-unui din lobi sau în amândoi. Evoluþia
formelor colectate este spre deschidere în uretră
sau rect, iar intraoperator se pot găsi abcese în in-
teriolul adenomului. Paradoxal, procesul de adeno-
mită face uneori mai uºoară adenomectomia, dato-
rită separaþiei mai evidente a planului fibromuscular
dintre adenom ºi glanda propriu-zisă. Cronicizarea
unui proces de adenomită face foarte dificilă deo-
sebirea de un cancer prostatic, datorită consistenþei
ferm dure sugestivă de neoplasm. Diagnosticul di-
ferenþial se pune numai prin examenul histopa-
tologic.
Pseudoincontinenþa, apare ca o complicaþie a
retenþiei incomplete de urină cu micþiuni prin prea
plin iar aspectele fiziopatologice ºi clinice ale aces-
teia au fost descrise in capitolul anterior.
Retenþia completă de urină reprezintă o compli-
caþie ce poate surveni oricând în evoluþia adeno-
mului de prostată. Uneori ca o complicaþie gravă ºi
neplăcută, alteori ca o manifestare providenþială,
care se instalează rapid, în fazele iniþiale ale bolii,
aducând pacientul la medic, înainte de degradarea
rinichilor ºi instalarea insuficienþei renale, retenþia
completă de urină are ca tratament imediat degon-
flarea vezicii urinare prin sondaj evacuator, sau
cistostomie minimă, iar ca tratament de bază re-
zolvarea cauzei care a produs-o, deci a obstacolu-
lui subvezical. Poate apare după prânzuri copioase,
sau ingestie de alcool, la frig sau în condiþii de
stres, poate fi cauzată de medicaþia sedativă sau
tranchilizantă. Rezolvarea retenþiei complete de
urină trebuie realizată gradual, începând cu medi-
caþia farmacodinamică (alfa-blocant + parasimpato-
mimetic) continuând cu sondajul uretrovezical eva-
cuator sau cu puncþia evacuatoare, cistostomia mi-
nimă dacă sondajul nu se poate realiza, ºi în final
soluþia de bază, respectiv rezolvarea cauzei care a
produs-o, deci a adenomului prostatic.
Distensia aparatului urinar superior, reprezentată
de ureterohidronefroza secundară refluxului vezico-
ureteral determinat de distensia vazicală este o
complicaþie majoră, de multe ori fără manifestări
clinice, ºi care are ca rezultat final insuficienþa re-
nală.
Semne clinice sistemice
Sunt reprezentate de semnele insuficienþei re-
nale, paloare, anemie, HTA, pericardită, inapetenþă,
greþuri, vărsături, tulburări neurologice, agitaþie, som-
nolenþă, neuropatii, până la comă uremică.
2910
Datorită obstrucþiei ºi disuriei, presiunea intraab-
dominală în momentul micþiunii creºte, putând apare
hemoroizi, hernii, tulburări de evacuare rectală. De
reþinut că în faþa unui pacient cu adenom prostatic
ºi hernie, sau hemoroizi, întotdeauna trebuie rezol-
vată cauza ºi mai apoi efectul, deci se va începe
cu adenomul prostatic.
TUªEUL RECTAL
Reprezintă examenul clinic de baza al adeno-
mului prostatic. Se poate efectua în poziþie genu-
pectorală, laterală, sau ginecologică, aceasta din
urmă fiind cea mai informativă. Clinic, la tuºeul rec-
tal prostata apare mărită de volum, simetrică sau
rar asimetrică, cu mucoasa rectală catifelată, având
limitele organului foarte bine delimitate de struc-
turile vecine, cu consistenþa ferm elastică, uniformă
pe toată aria de palpare. ªanþul median ce des-
parte cei doi lobi este dispărut parþial sau în to-
talitate, iar sensibilitatea glandei este normală. Ve-
ziculele seminale normale nu se palpează. Ma-
nevra de tuºeu rectal impune obligator palparea
hipogastrică simultană, astfel încât tot blocul pros-
tatic - seminal - vezical să poată fi apreciat bi-
manual. De reþinut că pacientului i se indică să
urineze iniþial, sau în cazul retenþiei complete de
urină, înaintea examenului este obligator ca vezica
să fie evacuată prin sondaj, sau alte metode (punc-
þie, cistostomie minimă). Numai aºa, informaþiile
obþinute vor fi exacte. Tuºeul rectal este principala
metodă de orientare în diagnosticul pozitiv ºi di-
ferenþial al adenomului de prostată. Diagnosticul
cert va fi stabilit numai de examenul histopatologic.
EXAMANELE DE LABORATOR
Biochimia serică va determina probele uzuale,
hemoleucograma cu formula leucocitară, ni-
velul seric al ureei, creatininei, glicemiei ºi
electrolitemia serica, probe hepatice, teste de
coagulare în vederea unei posibile intervenþii
chirurgicale.
Examenele de urină constau în efectuarea
examenului sumar de urină, ºi a sedimentului
urinar, cu determinarea celularităþii urinare, ºi
cristaluriei. De mare importanþă este urocul-
tura, ce poate detecta eventuale infecþii uri-
nare, ºi nivelul ureei ºi creatininei urinare,
 Patologia chirurgicală urologică

parametrii orientativi în insuficienþa renală,

când rinichiul nu mai poate concentra.
• Examenul markerilor prostatici, dintre care
cel mai important este antigenul specific pros-
tatic (PSA), care are valori normale cuprinse
între 0-4 ng/ml. Peste aceste valori se sus-
pectează cancerul prostatic. Examenul PSA,
reprezintă test de screening la bărbatul peste
50 de ani, cu rol deosebit în detecþia precoce
a cancerului de prostată.
Alþi markeri prostatici importanþi sunt reprezentaþi
de;
- Fosfataza acidă prostatică.
- Gamma seminoproteina.
- EGF (epidermoid growth factor).
- PSMA (prostate specific membrane antigen).
- Seminogelina (antigenul specific al glandei Fig. 4 - Curbe uroflowmetrice: A. Traseu normal; B. Traseu
seminale). uroflowmetric sugerând obstrucþie (durata micþiunii prelungită,
peak-flow scăzut etc).
- Beta FGF (fibroblast growth factor) - marker
cu mare specificitate în dezvoltarea adenomului
Determinarea rezidiului vezical se poate aprecia
prostatic.
clinic (când există distensia vezicală), sau la son-
Uroflowmetria ºi rezidiul vezical reprezintă in-
dajul evacuator postmicþional, ºi mult mai simplu în
vestigaþii de bază în evaluarea diagnostică, tera-
cadrul urografiei, care impune la bărbat cliºeul mic-
peutică ºi evolutivă a adenomului de prostată,
þional (pentru aprecierea calibrului uretrei), ºi cel
împreună cu volumetria prostatică.
postmicþional (pentru aprecierea rezidiului).
Uroflowmetria sau debitmetria urinară reprezintă
o metodă de măsurare a cantităþii de urină care se Examenul ecografic postmicþional, tomografia cu
evacuează din vezica urinară într-o unitate de timp. substanþa de contrast cât ºi cel scintigrafic pot
Astfel, debitul urinar, va depinde de forþa de con- aduce informaþii despre rezidiul vezical.
tracþie a detrusorului, de rezistenþa întâlnită la ni- De reþinut că actul micþional este întotdeauna
velul uretrei, de presiunile ºi coordonarea detrusor/ complet, iar prezenþa rezidiului este întotdeauna pa-
sfincter, ºi de buna funcþionare a complexului neu- tologică. Totuºi, noi apreciem ca moment al insti-
ron - cale de transmitere - efector. Pentru o mă- tuirii tratamentului apariþia unui rezidiu de peste
surare exactă, este necesar ca volumul urinar să 100 ml, ceea ce reprezintă peste 30% din volumul
depăºească 125-150 ml, ºi să se folosească pe cât fiziologic al vezicii urinare.
posibil o metodă automată de apreciere. înregis- Cistomanometria, nu reprezintă un examen de
trarea debitmetriei urinare va evalua: volumul uri- rutină în investigaþia adenomului de prostată, dar
nar, timpul necesar evacuării, debitul mediu pe se- uneori este foarte informativă în diagnosticul etio-
cundă (average flow) ºi debitul maxim pe secundă logiei suferinþei vezico-prostatice.
(pick flow) (fig. 4). Valorile normale ale acestor Astfel, se defineºte ca detrusor instabil situaþia
parameterii sunt următoarele: clinică în care la volum urinar vezical sub 300 ml,
• volumul urinar - 125-300 ml; apar contracþii vezicale a căror intensitate depă-
• durata micþiunii - 10-12 secunde; ºeºte 15 era H2O.
• debitul mediu - average flow - 12 ml/secundă;
• debitul maxim - pick flow - >15 ml/secundă.
Pacienþii cu obstrucþii medii au debitul mediu în INVESTIGAÞII IMAGISTICE
jur de 8-10 ml/s, ºi pick flow în jur de 10-12 ml/s,
iar cei cu obstrucþii severe, au debitul mediu 6-8 ml/ Examenul ecografic este uºor de efectuat, re-
s iar pick flow în jur de 5 ml/s, cu creºterea im- prezintă o rutină, este neinvaziv, ieftin ºi repetabil,
portantă a timpului micþional. Cu toate acesea, în ºi aduce foarte multe informaþii despre patologia
jur de 7% din pacienþii cu adenom prostatic au toþi prostatică. Reprezintă examenul imagistic preferat
aceºti parametrii în limite normale. pentru începerea investigaþiilor, luând în acest sens

2911
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALĂ

locul urografiei. Este deosebit de util pentru apre-

cierea volumului vezical, al rezidiului, al volumului
prostatic, al structurii ºi formei prostatei. Ecografia
detectează ºi complicaþii ale adenomului sau even-
tuale patologii asociate, calculi vezicali, tumori, alte
leziuni. Este de asemenea utilă în diagnosticul di-
ferenþial al cancerului prostatic, litiazei prostatice,
abcesului prostatic. Valoarea sa este amplificată prin
asocierea cu puncþia prostatei sub control ecogra-
fic, metoda având astfel fiabilitate maximă. Metodele
ecografice uzuale sunt cele suprapubiene, abdo-
minale ºi transrectale, în cazuri selecþionate putân-
du-se apela la ecografia perineală, transuretrală sau
intraoperatorie (fig. 5). Ecografic se pot măsura
cele trei diametre ale prostatei, iar volumul acesteia
se poate determina divizând cu doi produsul celor
trei diametre, după formula: Fig. 6 - Ecografie prostatică transrectală (secþiune sagitală).
Diametrul longitudinal al adenomului este de 50 mm.
V = 0,52 x D1 x D2 x D3
Volumul rezultat este exprimat în cm 3 , ºi cunos-
cându-se că un cm 3 corespunde aproximativ unui
gram de þesut prostatic, se poate astfel aprecia
greutatea glandei în grame (fig. 6, 7). Mai mult de
atât, ca valoare diagnostică mare se poate aprecia
densitatea antigenului specific prostatic, raportând

Fig. 7- Ecografie prostatică transrectală (secþiune transversală).

Diametrul cranio-caudal al adenomului este de 34 mm.

contrast pentru aprecierea funcþiei de secreþie ºi

Fig. 5 - Ecografie prostatică transrectală (secþiune transversală).
Diametrul transversal al adenomului este de 39 mm.
valoarea acestuia la volumul glandei apreciat eco-
grafic.
PSA density, are valoare normală sub 0,18 ng/
cm3, ºi reprezintă un marker important în detecþia,
evaluarea ºi urmărirea cancerului de prostată.
Examenul urografic. începe întotdeauna cu ra-
diografia reno-vezicală simplă (RRVS), continuă cu
filmele în dinamică după injectarea substanþei de
excreþie a rinichilor, a eventualei patologii asociate,
ºi cu evaluarea vezicii urinare, ºi se încheie obli-
gator cu cliºeul micþional ºi postmicþional pentru
evaluarea uretrei, ºi a rezidiului vezical (fig. 8). Prin
perfecþionarea examenului ecografic urografia a pier-
dut teren, rămânând însă obligatorie la pacienþii cu
adenom prostatic complicat cu hematurie, sau cu
altă patologie urinar asociată. în aceste cazuri dacă
cele două metode nu tranºează cauza hematuriei,
se impune cistoscopia, ureteropielografia retrogra-
dă, tomografia computerizată ºi/sau RMN.
în cazul hematuriei, urografia poate detecta cal-
culi la nivelul aparatului urinar, tumori vezicale, ure-

2912
 Patologia chirurgicală urologică

Fig. 8 - Cistouretrografie micþională: uretra prostatică este sco-

bită (hipertrofie prostatică).

terale sau la nivelul cavităþilor renale (zone lacu-

nare cu baza de implantare fixă), iar la nivelul apa-
ratului urinar inferior, urografia poate evidenþia cal-
culi, diverticuli vezicali, rezidiul vezical.
Semnul urografic major al adenomului prostatic Fig. 9 - Cliºeu urografic: urtere în "cârlig de undiþă"; cistogramă
cu imagine lacunară de bază sugerând hipertrofie prostatică.
este prezenþa imaginii lacunare simetrice cu con-
Aparatul urinar superior este normal.
vexitatea în sus la nivelul bazei vezicii urinare, care
modifică poziþia ºi traiectul ureterelor terminale, pro-
ducând aspectul de uretere ascensionate, „în cârlig
de undiþă" (fig. 9, 10). De reþinut, că întotdeauna,
răsunetul urografic al adenomului prostatic asupra
aparatului urinar superior (uretere ascensionate,
ureterohidronefroza) este bilateral ºi simetric, ceea
ce-l deosebeºte de cancerul prostatic, ce produce
într-o fază iniþială modificări unilaterale (fig. 11).
Examenul urografic are o singură contraindica-
þie, ºi aceea temporară: sensibilitatea la compuºi
iodaþi. Tratamentul de desensibilizare cu Prednison
ºi antihistaminice, pentru două, trei zile face posi-
bilă efectuerea urografiei, cu injectarea substanþei
de contrast într-un serviciu ATI, unde pot fi luate
măsuri energice în cazul unui ºoc anafilactic.
Ureteropielografia retrogradă are indicaþii bine
precizate, când celelalte metode nu au putut evi-
denþia o patologie a căilor urinare superioare, frec-
vent generatoare de hematurie
Tomografia computerizată (CT) ºi rezonanþa
magnetică nucleară (RMN), nu reprezintă o rutină
în imagistica adenomului de prostată, fiind rezer-
vate cazurilor selecþionate, în care se asociază com-
plicaþii, patologii urinare sau extraurinare simultane,
ºi în care celelalte metode nu sunt suficiente pentru
diagnostic. în ultima vreme, RMN transrectală a Fig. 10 - Cistogramă secretorie: imagine lacunară voluminoasă
câºtigat tot mai mult teren, datorită detaliilor oferite, sugerând hipertrofie prostatică.

166 - Tratat de chirurgie, voi. II 2913

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALĂ

Fig. 12 - Aspect endoscopic: veru montanum este acoperit de

lobii prostatici laterali hipertrofiaþi, care desfiinþează lumenul
(„Kissing" lobi).

Fig. 11 - Cliºeu urografic: distensie a întregului aparat urinar

prin adenom prostatic.

a posibilităþii detectării mai precise a cancerului

prostatic, ºi a aprecierii infiltraþiei parietale în tumo-
rile vezicale.
Ambele metode sunt mai utile în diagnosticul di-
ferenþial ºi în cel al complicaþiilor decât în diagnos-
ticul pozitiv al adenomului de prostată.
Uretrocistoscopia, este obligatorie la pacienþii
cu adenom ºi hematurie, ºi reprezintă prima etapă
înaintea rezecþiei endoscopice a adenomului de pros-
tată, înaintea rezecþiei endoscopice uretrocistosco-
pia va evidenþia: permeabilitatea uretrei, starea sfinc-
terelor, localizarea coliculului seminal, care repre-
zintă limita distală a rezecþiei endoscopice, orificiile
ureterale, capacitatea vezicii urinare, aspectul endo-
Fig. 13 - Aspect endoscopic - hipertrofie simetrică a lobilor
vezicii (vezica forþată, cu celule ºi coloane, diverti-
laterali prostatici adenomatoºi.
culi, calculi, tumori, leziuni cistitice, compresii extrin-
seci) (fig. 12, 13).
Pentru adenomul prostatic necomplicat, protoco- La toate acestea în cazul asocierii complicaþiilor,
lul de examinare minim cuprinde: se vor face investigaþii suplimentare, urografie, pielo-
• Examenul clinic complet + tuºeul rectal + sco- grafiº retrogradă, teste scintigrafice, tomografie com-
rul obstructiv/iritativ. puterizată, rezonanþa magnetică nucleară.
• Examene biochimice sangvine ºi urinare mi-
nime + PSA.
• Ecografia abdominală ºi transrectală cu apre- DIAGNOSTICUL DIFERENÞIAL
cierea rezidiului.
• Radiografia renovezicală simplă. Tulburările de evacuare vezicală necesită diag-
• Volumetria prostatei. nosticul diferenþial cu următoarele afecþiuni:
• Uroflowmetria. • Cancerul prostatic, este ºi cea mai frecventă
• Uretrocistoscopia de evaluare. afecþiune cu care trebuie făcut diagnosticul diferen-

2914

þial. Deºi simptomatologia neoplasmului prostatic
este în mare parte asemănătoare, există câteva
particularităþi: durerea de intensitate mai mare ºi cu
caracter permanent, hematuria apare mai frecvent,
semnele obstrucþiei sunt mai pregnante, răsunetul
pe aparatul urinar superior are iniþial caracter uni-
lateral, sau oricum asimetric, aspectul sugestiv la
tuºeul rectal, semnele de impregnare neoplazică,
creºterea valorilor markerilor tumorali, a PSA, PSA
density, PSA velocity (valoarea de creºtere anuală
3
a PSA, normal sub 0,75 ng/cm ), fosfataza acidă
prostatică, leucinaminopeptidaza etc.
Diagnosticul diferenþial îl stabileºte numai exa-
menul histologic.
• Bolile colului vezical, scleroza de col apare
uneori ca o complicaþie tardivă după intervenþiile
chirurgicale, mai rar de novo. Examenul cistoscopic
ºi ecografia transrectală orientează diagnosticul, îm-
preună cu ecografia transuretrală. Valvele uretrale
ies din discuþie, obstrucþia produsă de acestea
producând complicaþii la vârste prea mici pentru
adenomul prostatic. Hipertrofia de veru montanum,
se diagnostichează endoscopic, iar cervicotrigonita
glandulară Von Brunn de asemenea.
• Patologia obstructivă uretrală, stricturile, tumo-
rile, uretritele, calculii, corpii străini etc. reprezintă
cauze de obstrucþie uretrală care se obiectivează
prin uretrografie anterogradă sau retrogradă, ure-
troscopie, ecografie transuretrală sau peniană ex-
ternă, profil uretral, ºi la nevoie prin examen bi-
optic. Disfuncþia evacuatorie de cauză uretrală este
predominent obstructivă ºi mai puþin iritativă.
• Litiaza prostatică are ca semn clinic major la
tuºeul rectal „semnul sacului cu nuci" datorită sen-
zaþiei caracteristice provocate de palparea cracmen-
telor dintre calculi. Se apreciază urografic, ecogra-
fic ºi la nevoie prin TC pelvină, ºi în cazuri grave
devine atât de obstructivă încât singurul tratament
eficace rămâne numai prostatectomia totală.
• Prostatita acută are drept caracteristică evo-
luþia rapid progresivă a obstrucþiei, pe fondul unei
suferinþe generale, caracterizată de febră, frisoane,
stare generală alterată. Examenul local al prostatei
evidenþiază sensibilitatea acesteia, mărirea de vo-
lum ºi temperatura locală crescută, cu apariþia fluc-
tuenþei în caz de abcedare, leucocitoza crescută ºi
retenþie completă de urină instalată rapid la un pa-
cient eventual fără tulburări urinare antecedente.
• Prostatita cronică, prostatodinia, prostatita cro-
nică granulomatoasă, sunt entităþi clinice dificil de
diagnosticat, iar în final singurul element conclu-
dent este examenul histopatologic.
Patologia chirurgicală urologică
• Disfuncþiile vezicale neurologice congenitale
sau dobândite, necesită în primul rând un examen
neurologic complex ºi complet, cât ºi aprecierea
unor alte condiþii patologice care se manifestă neu-
rologic: alcoolismul, diabetul zaharat, imunosupre-
saþii, bolnavii de lues sau ciroticii. Vezica neuro-
logică are frecvent contracþii slabe ºi rezidiu mare,
profilul uretral ºi cistomanometria nesugerând un
element obstructiv major.
• Dissinergiile vezico-sfincteriene, sau obstrucþi-
ile funcþionale semnifică discordanþa dintre contrac-
þia detrusorului ºi relaxarea sfincterelor. Tot aici
amintim instabilitatea detrusorului, entitate amintită
anterior, în care apar contracþii anormale ale detru-
sorului mai mari de 15 cm H2O la volum urinar
vezical sub 300 de ml. Examenele cistomanome-
trice, uroflowmetria ºi profilul uretral tranºează diag-
nosticul.
TRATAMENTUL ADENOMULUI DE PROSTATĂ
Planificarea unei forme de tratament, ºi în final
a intervenþiei chirurgicale diferă de la pacient la pa-
cient, în funcþie de evoluþia bolii, de severitatea
simptomatologiei ºi de prezenþa complicaþiilor. în
prezent, se apreciază că din totalul bărbaþilor de 40
de ani care s-ar presupune că ar ajunge la 80 de
ani, 30-40% vor trebui operaþi pentru BPH.
Indicaþiile absolute pentru instaurarea unei forme
de tratament sunt:
• simptomatologie obstructivă severă ºi compli-
caþiile acesteia (hernii, hemoroizi etc);
• retenþie incompletă de urină cu rezidiu vezical
>50 ml;
• distensia aparatului urinar superior - uretero-
hidronefroza;
• insuficienþa renală obstructivă;
• retenþia completă de urină;
• litiaza vezicală secundară;
Indicaþiile relative pentru tratamentul BPH sunt:
• simptpmatologie de tip „prostatism";
• hematuria macroscopică episodică;
• infecþiile urinare persistente.
Instituirea tratamentului, reprezintă o decizie di-
ficilă pentru pacient ºi medic, dar în vederea ame-
liorării calităþii vieþii mulþi pacienþi preferă precoci-
tatea acestei decizii. în ultimii ani, asistăm la o
explozie a soluþiilor terapeutice noi, nechirurgicale,
sau minim invazive, care au îndepărtat tot mai mulþi
pacienþi de sala de operaþie.
2915
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALĂ
Tratamentul medicamentos
Reprezintă de obicei prima alegere terapeutică,
în adenomul de prostată, se folosesc următoarele
clase de medicamente:
1. alfa-blocante, sunt eficiente datorită prezenþei
receptorilor adrenergici la nivelul colului vezical.
Aceºtia sunt receptori alfa-1 ºi prin stimulare pro-
duc contracþie, amplificând obstrucþia cervico-pros-
tatică. în diferite studii s-a demonstrat ca debitme-
tria se ameliorează cu 30-50%, iar scorul simpto-
matic scade cu 30-70%, ceea ce Ie-a certificat efi-
cienþa. Totuºi, ameliorările asemănătoare ale pa-
cienþilor trataþi cu placebo, lasă loc unor semne de
întrebare.
Alfa-blocantele folosite în tratamentul se pot
clasifica după cum urmează:
• nonselective - fenoxibenzamina: 10 mg x 2/zi;
• blocante „alfa 1" Prazosin - 2 mg * 2/zi;
Alfuzosin - 2,5 mg x 3/zi;
Indoramin - 20 mg x 2/zi;
• blocante „alfa 1" cu acþiune de lungă durată
Terazosin - 5-10 mg/zi
Doxazosin (Cardura) - 4-8 mg/zi
• blocante „alfa 1-a" - selective
Tamsulosin (Omnic) - 0,4-0,8 mg/zi
Dintre acestea, blocantele selective (Tamsulosin)
sunt cele mai eficiente, se administrează uºor ºi au
intrat în rutina serviciilor urologice.
2. Tratamentul hormonal - se bazează pe de-
pendenþa hormonală a prostatei, reducerea stimu-
lării testosteronice prin scăderea sintezei sau inhi-
barea transformării în dihidrotestosteron, cât ºi tra-
tamentul estrogenic fiind verigile de acþiune tera-
peutică. Dihidrotestosteronul (DHT), rezultat din tes-
tosteron sub acþiunea 5-alfa-reductazei este forma
activă la nivelul celulei prostatice.
Finasterida (Proscar), este un inhibitor de 5-alfa-
reductaza ce acþionează prin reducerea concentra-
þiei de DHT, ºi implicit scade volumul prostatic cu
peste 30% din cel iniþial, cu debitmetrie ameliorată.
Se administrează oral, în doza de 5 mg/zi, iar efec-
tele favorabile se observă după 6 luni de tratament
susþinut. Administrarea uºoară ºi eficientă au inclus
Finasterida în arsenalul uzual al urologului.
Mepartricina (Ipertrofan), este un inhibitor al
reabsorbþiei estrogenilor, acþionând prin restabilirea
raportului estrogeni/testosteron. în acelaºi timp,
drogul scade concentraþia serică a estrogenilor cât
ºi la nivelprostatic, antagonizându-le efectele locale
ºi deci hiperplazia stromei. Se administrează în
doza de 40 mg / zi, nu are efecte adverse ºi este
ieftin si uºor tolerat.
2916
Analogii GnRH (Buserlina, Goserelina, Leupro-
lide, Nafarelin Acetate), Antiandrogenii (Flutamide,
Ciproterone Acetate, Oxendolone), Inhibitorii de aro-
mataze (Atamestane), sunt agenþi terapeutici care
teoretic sunt eficienþi în adenomul de prostată, dar
nu au aplicabilitate practică, fiind droguri eficiente
în cancerul de prostată.
3. Fitoterapia este reprezentată de tratamentul
cu extracte de Pigenum africanum, Hypoxis rooperi,
Cucuibita pepo, plante a căror folosire are mai mult
un caracter anecdotic decât o eficienþă demonstra-
tă.
Tendinþele prezente în tratamentul medicamen-
tos BPH, sunt de a asocia un inhibitor de 5-alfa-
reductază cu un blocant selectiv ai receptorilor
„alfaia". Studiile se află în prezent în desfăºurare,
ºi rezultatele vor apărea în curând.
Tratamentul chirurgical
Are două metode de rezolvare: adenomectomia
deschisă, ºi cea endoscopică.
Transuretrorezecþia prostatei (TUR-P), este cel
mai frecvent procedeu utilizat în chirurgia BPH. In-
dicaþia cea mai frecventă se pune în faza de pros-
tatism, singular sau asociat cu alte semne ºi simp-
tome. în 15% din cazuri se complică cu rezidiu
vezical, în 10% cu retenþie completă de urină, iar în
6% cu retenþie incompletă urmată de retenþie com-
pletă de urină.
Alt grup de pacienþi cu indicaþie de TUR-P este
reprezentat de cei cu rezidiu vezical important (34%),
cu infecþii urinare persistente (12%), hematurie ma-
croscopică (12%), insuficienþă renală (5%), calculi
vezicali (3%). Indicaþia operatorie se pune pacien-
þilor la care volumetria prostatică a demonstrat o
mărire a glandei dar sub 60 de grame. Peste
această greutate, se apreciază ca necesară o in-
tervenþie deschisă.
Pregătirea preoperatorie a bolnavului este cea
comună unei intervenþii medii. Nu se va interveni
fără ca posibilitatea transfuziei să fie asigurată, cu-
noscându-se că intervenþiile prostatice pot necesita
aceasta.
Principiul rezecþiei endoscopice constă în extirpa-
rea adenomului prostatic, sub control optic, folosind
un instrumentar adecvat, cistoscoape, rezectoscoa-
pe, prin electrorezecþie ºi electrocoagulare de hemo-
stază sub irigaþie permanentă cu lichid steril, de
preferat izoton. Limita distală a rezecþiei este repre-
zentată de veru montanum, iar cea laterală de fi-
brele capsulare. Postoperator se va folosi o sondă

uretro-vezicală cu balonaº hemostatic, care se va
suprima după 2-5 zile.
Morbiditatea generală după TUR-P este în jur
de 18%. Mortalitatea este apreciată la 0,2%. Compli-
caþia imediată cea mai frecventă este „sindromul
post TUR-P", caracterizat de bradicardie, hipoten-
siune ºi edem cerebral, secundare folosirii unui li-
chid de irigaþie hipoton, ce intrat în circulaþia sis-
temică va produce hipervolemie, hemodiluþie ºi
diselectrolitemie (hiponatremie). Incidenþa acestei
complicaþii este de 2% în serviciile care nu folosesc
lichid de irigaþie izoton. Complicaþiile tardive sunt
reprezentate de impotenþă, incontinenþă, scleroză
cervico-prostatică. Ca manifestare ce poate apărea,
dar neconsiderată drept complicaþie, amintim ejacu-
larea retrogradă, neînsoþită de modificări ale libi-
doului, potentei sau orgasmului.
Rezultatele favorabile sunt apreciate la 3-4 luni
de la operaþie. La un an postoperator, tulburările de
micþiune se remit la 80-90% din pacienþi, dar numă-
rul lor scade la 60-75% la 5 ani postoperator. 5%
din pacienþi vor necesita repetarea intervenþiei în
primii cinci ani de la prima rezecþie endoscopică.
Mortalitatea prin infarct acut de miocard este
mai mare la 3 luni de la intervenþie în cazul TUR-P
comparativ cu intervenþia transvezicalâ!
Transuretroincizia prostatei (TUI-P) a fost des-
crisă de Orandi în 1973. El a indicat două incizii ale
colului vezical ºi prostatei de la orificiile ureterale la
colicului seminal, la orele 5 ºi 7. Procedeul este
indicat prostatelor mici, la care TUR-P ar fi prea
mult, iar tratamentul medical prea puþin. Are avan-
tajul vindecării rapide postoperatorii ºi al incidenþei
reduse (17% comparativ cu 75% TUR-P) a ejacu-
lării retrograde, dar are dezavantajul lipsei speci-
menului histopatologic, care poate detecta un can-
cer de prostată academic. Se poate practica ºi
numai incizia þesutului adenomatos, care să nu in-
tereseze colul, cu rezultate comparabile.
Adenomectomia deschisă se practică numai la
10% din pacienþii destinaþi chirurgiei. Se poate efec-
tua transvezical, retropubian sau perineal. Indicaþi-
ile sunt reprezentate de adenoamele mari, de peste
60 de grame, de pacienþii care suferă concomitent
de litiază vezicală secundară ce nu poate fi rezol-
vată endoscopic, de adenoamele complicate sau
concomitente cu diverticuli vezicali cu indicaþie ope-
ratorie deschisă. Tehnica intervenþiei depinde de
preferinþa ºi abilitatea chirurgului, principiul fiind
acelaºi, indiferent de abord: enucleerea adenomului
prostatic, reconstrucþia lojei prostatice ºi hemostaza
chirurgicală minuþioasă. Pregătirea preoperatorie ºi
măsurile de precauþie sunt aceleaºi ca în cazul
Patologia chirurgicală urologică
TUR-P, complicaþia majoră imediată este
hemoragia, cele perioperatorii sunt reprezentate de
orhiepididimita acută, dehiscenþa plăgii ºi/sau a
tranºei de cistotomie cu posibila fistulă urinară
hipogastrică, iar cele tardive sunt incontinenþa,
impotenþa, ºi ejacularea retrogradă.
Tratamentul minim invaziv
Este realmente „exploziv" în ultimii ani, prin mul-
titudinea de metode ºi procedee nou imaginate,
mai mult sau mai puþin eficiente, dar oricum foarte
scumpe ºi... profitabile. Dintre acestea amintim:
• Dilataþia prostatică transuretrală cu balon -
are ca principiu montarea unei sonde uretro-ve-
zicale al cărui balon special este umflat până la
calibrul de 90 Ch (30 mm) în uretra prostatică ºi
menþinut în această poziþie timp de 15 minute.
• Electrovaporizarea transuretrală, care utilizează
un „vapor-trode", constă în distrugerea termică a
þesutului adenomatos la o temperatură de 100 de
grade dezvoltată de un curent de 200-280 W. Are
ca predecesor de fapt „roller-ball"-ul folosit în cla-
sicul TUR-P. Avantajul este reprezentat de un con-
trol superior TUR-P al hemostazei, iar dezavantajul
de lipsa specimenului histologic.
• Termoterapia ºi hipertermia. Se cunoaºte că
celulele neoplazice sunt distruse la o temperatură
de 42-44 de grade în timp ce celulele normale la o
temperatură de 44-45 de grade. Astfel de procede
termice au fost astfel imaginate pentru tratamentul
adenomului de prostată. Metodele care utilizează
temperaturi sub 45 de grade sunt încadrate în „hiper-
termie" în timp ce peste 45 de grade în „termote-
rapie". Căldura induce modificări tisulare prostatice,
concomitent cu distrugerea unui număr de alfa-re-
ceptori. Volumul prostatei se micºorează, uretra
devine mai largă, presiunea endouretrală mai mică
ºi permeabilitatea mai mare. Surse externe numite
prostatroane transmit căldura þesutului prostatic, pe
cale transuretrală sau transrectală. Principiul este
cel al microundelor, iar þesutul uretral sau mucoasa
rectală sunt protejate termic prin irigaþii reci.
• HIFU - high intensity focus ultrasound, ultra-
sunete focalizate de mare intensitate, realizează
distrugerea þesutului adenomatos prin distrugerea
termică în jur de 70-80 de grade. Metoda necesită
abord transuretral, ºi este considerată de viitor ºi în
tratamentul cancerului de prostată, a celui renal ºi
a altor neoplazii.
• Terapia laser cu variantele sale:
- TU LIP - transurethral laser induced prosta-
tectomy (prostatectomie laser transuretrală).
2917
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALĂ
- ILT - interstitial lasertherapy (laserterapie
interstiþială).
- YAG laser cu variantele de contact sau fără
contact (laser Neodymium: Yttrium-alumi-
nium-garnet), acþionează tot pe principiul
distrucþiei termice.
• TUNA (transurethral needle ablation of the
prostate), are ca principiu instalarea unor ace în lobii
prostatici, prin care se transmit unde cu frecvenþă
radio (490 KHz) timp de 4-5 minute. Acestea vor
produce coagulare-necroză la nivelul þesutului ade-
nomatos.
• Stent-urile uretrale sunt spirale metalice elas-
tice, care se poziþionează în uretra prostatică supra-
montanală, menþinând conductul deschis ºi per-
meabil. Se montează endoscopic ºi se controlează
radiologie. Achiziþiile tehnice moderne sunt repre-
zentate de stenf-uri de poliuretan, bioresorbabile,
termosensibile, nonantigenice. Au indicaþii majore
la pacienþii cu retenþie completă de urină ºi cu risc
crescut în efectuarea unei alte forme de tratament
mai invazive.
BIBLIOGRAFIE
1. Birkhoff J.D. - Natural history of benign prostatic hypertro-
phy, in: Benign Prostatic Hypertrophy, Hinman F. Jr.,
Springer - Verlag, New York, 1993.
2. Câine M. - a-adrenergic blockers for the treatment of pros-
tatic hyperplasia. Urol. Clin. North, Am, 1990; 17:641.
3. Christensen M.M. et al. - Transuretheral resection versus
transuretheral incision of the prostate. A prospective ran-
domised study. Urol. Clin. North Am, 1990; 17:621.
4. Crawford E.D. et al. - A controlled trial of leuprolide with
and without flutamide in Prostatic carcinoma. N. Engl. J.
Med., 1995; 321-419.
5. Dahnert W.F. et al - Prostatic evaluation by transrectal
sonography with histopathologic correlation: The echogenic
appearance of early carcinoma. Radiology, 1996; 158-97.
6. Ercole C.J. et al - Prostatic specific antigen and prostatic
acid phosphatase in the monitoring and staging of patients
with prostatic cancer, J Urol, 1994; 138:1181.
7. Gibbons RP et al - Adjuvant radiotherapy following radical
prostatectomy. Results and complications. J Urol 1996;
135:65.
2918
8. Labrie F et al - New approach in the treatment of prostate
cancer. Complete instead of parþial withdrawol of androgens.
Prostate, 1993; 4:57.
9. Lange Ph et al - The effect of radiation therapy after radical
prostatectomy in patients with elevated prostate specific an-
tigens levels. J Urol, 1990; 144:927.
10. Lee F. et al - Transrectal ultrasound in the diagnosis and
staging of prostatic carcinoma. Radiology, 1989; 170-609.
11. Lee F. et al - Transrectal ultrasound in the diagnosis of
prostate cancer: Location echogenicity, histopathology and
staging. Prostate, 1995; 7:117.
12. Lightner D.J. et al: - Prostate specific antigen and local re-
currence after radical prostatectomy. J Urol, 1990; 144:921.
13. Linder A et al - Complications in hyperthermia treatment of
benign prostatic hyperplasia. J. Urol, 1990; 144-1390.
14. Mc Neal et al - Patterns of proggression in prostate cancer.
The Lancet, 1986; 1:60.
15. McConnel J.D. - Androgen ablation and blockade in the
treatment of benign prostatic hyperplasia. Urol Clin North
Am, 1990; 17:661.
16. McNeal et al - Zonal anatomy of the prostate. Prostate,
1991; 2:35.
17. Narayan P., Jajosia P.B., Stein R. - Superior aceuracy of biopsy
instrument compared to fine needle aspiration and TruCut
biopsy in diagnosis of prostate cancer. J Urol, 1989, 141:278A.
18. Orandi A. - Transurethral incision of prostate compared with
transurethral resection of prostate in 132 matching cases. J
Urol, 1994; 138:810.
19. Paulson D.F. - The prognostic role of lymphadenectomy in
a adenocarcinoma of the prostate. Urol Clin North Am,
1990; 7:615.
20. Proca E. - Tratat de patologie chirurgicală, voi. VIII, Editura
Medicală, Bucureºti, 1987.
21. Reddy P. et al - Externai beam radiotherapy for carcinoma
of the prostate. Cancer, 1989; 53:2468.
22. Silverberg E., Lubera J.A. - Cancer statistics 1990; 40:3017.
23. Withmore W.F. Jr. - Natural history and staging of prostate
cancer. Urol Clin North Am, 1994; 11:205.
24. Stamey T.A. et al - Prostate specific antigen in the diagno-
sis treatment of adenocarcinoma of the prostate. Radical
prostatectomy treated patients. J. Urol, 1989; 141:1076.
25. Talner L.B. - Specific causes of obstruction in: Clinical
Urography. Pollack H.M., WB Saunders, Philadelphia 1990.
26. Tanagho E., McAnnich J. - Smith's General Urology, IX ed,
Appleton & Lange, East Norwalk, 1998.
27. Walsh CP., Retik B.A., Stamey A.T., Vaughan E.D. -
Campbell's Urology, VI ed, EW Saunders, Philadelphia 1992.
28. Walsh P.C., Epstein J., Lowe F.C. - Potency following radi-
cal prostatectomy with wide unilateral excision of the neuro-
vascular bundle. J. Urol, 1994; 138:823.
29. Withmore W.F. et al - Interstitial irradiation using seeds:
Prostate cancer, part B: Imaging techniques, radiotherapy,
chemotherapy and management issue. Prog Clin Biol Res,
1989, 243B; 177.