Sunteți pe pagina 1din 41

PLASTIA

HERNIEI
INGHINALE

NOTIUNIGENERALE
Hernie

Formatiune pseudotumorala (umflatura) formata prin iesirea totala


sau partiala a unui organ din cavitatea sa naturala printr-un orificiu
natural sau artificial.

Herniile reprezinta exteriorizarea unui organ (sau parte din

organ, de obicei ansa intestinala) din cavitatea in care se gaseste in


mod normal, printr-un punct slab sau defect parietal in stratul
muscular al acelei cavitati. Acest tip de patologie este cel mai bine
reprezentata de herniile peretelui abdominal - caracterizate prin
exteriorizarea viscerelor apartinand cavitatii peritoneale printr-o
zona slaba a peretelui, aceasta exteriorizare putand avea caracter
temporar sau permanent.

CLASIFICAREAHERNIILOR
1.hernie inghinala

3.hernie incizionala

2.hernie ombilicala

4.hernie femurala

CLASIFICAREAHERNIILORINGHINALE
Distingem trei variatii esentiale de gernii
inghinale:

Oblica- iese prin foseta inghinala

laterala

Directa- iese prin foseta inghinala


mediala

Supravezicala(rar intilnita)- iese prin


foseta supravezicala a peritoneului
parietal anterior

ETIOLOGIE
Herniile inghinale

sunt

determinate de:
- persistenta unei comunicari intre
abdomen si organele genitale (numita
canal inghinal) ce in mod normal ar fi
trebuit sa se inchida inainte de nastere

Hernia inghinala indirectase produce


printr-o deschidere a canalului
inghinal care in mod normal trebuie sa
se inchida inainte de nastere. Aceasta
deschidere permite ca tesuturile sa
protruzioneze prin acest canal.

Hernia inghinala directase produce


din cauza slabirii musculaturii in
cursul vietii sau a imbatranirii.

Cauzele aparitiei herniei


inghinale:
-Obezitatea;
-Alimentatia nesanatoasa;
- Suprsolicitarea fizica;
- Constipatia;
-Fumatul;
-Diareea.

SIMPTOMELE

-Prezenta unei tumefactii (umflaturi) in zona


inghinala sau a scrotului la barbati sau a labiei mari
(ce acopera vaginul) la femei.
-

Disconfort sau durere in zona inghinala sau la


nivelul scrotului..
-

Senzatie de greutate, umflare, de tinere sau de


arsura in zona herniei, a scrotului sau a interiorului
coapsei.
-Greata si voma , febra .

Tratament:
1. Tratamentul conservator se indica pacientilor care
au contraindicatii majore pentru operatie (varsta foarte
inaintata, asocieri cu boli grave, boli maligne ). Acesta
consta in purtarea de bandaje herniare care se opun
iesirii viscerelor in sacul herniar.

2. Tratamentul chirugical este cel mai recomandat


in orice situatie si nu trebuie intarziat deoarece hernia
se poate mari in volum si pot aparea oricare sau mai
multe dintre complicatiile enumerate mai sus.

HERNIEINGHINALASTADIUL
INITIAL,INAINTEDEINTERVENTIE

TEHNICAOPERATORIEINHERNIAINGHINALA

1. Incizia si

sectionarea
pielii cu tesutul
subcutanat , foita

superficiala Thompson
si se descopera
aponevroza m. obic
abdominal extern si
orificiul extern largit
al canalului inghinal.

2. Prin inelul extern introducem o sonda canelata si


pe ea se incizeaza aponev. m.oblic extern si se separa
marginile inferioare ale m. oblic itern si transvers,
cordonul spermatic .

3. Se sectioneaza
fascia spermatica
interna si printre
elementele cordonului
spermatic se descopera
SACUL HERNIAR

4. Deschide sacul herniar


si se continua incizia pina
la col
* Viscerele se reintroduc
in cavitatea abdominala
* Eliberarea canalului
inghinal.
c.

a.

b.

5. Suturarea sacului
herniar cu fir de catgut la
nivelul colului,se leaga in
ambele parti si se rezeca,
*Cordonul spermatic se
repune la loc sise
efectuiaza plastia canalului
inghinal .

PROCEDEEOPERATORIIINHERNIAINGHINALA

Procedeele operatorii in
hernia inghiala se aleg in
dependenata de varianta plastiei
canalului inghinal . La copii
( pina la 3 ani) e posibil aplicarea
procedeelor de herniectomie fara
deschiderea canalului inghinal .
Aceste procedee constau in
aplicarea diverselor suturi pe
aponevrova m. oblic abdominal
extern sau pe fasciile care
formeaza inelul inghinal
superficial . La maturi asemenea
procedee nu se aplica. Suturile
aplicate ingusteaza canalul si
inelul inghinal superficial.

PROCEDEEDEDESCHIDEREACANALULUIINGHINAL
SICONSOLIDAREAPERETELUISAUANTERIOR

ProcedeuGirard

ProcedeuGirardSpasokukotki

ProcedeuGirardKimbarovski

ProcedeuBobrov

ProcedeuMartinov

PROCEDEUBOBROV
Dupa incizia aponevrozei m. obloc
extern abdominal si inlaturarea sacului
herniar , muschii oblic intern si transvers
ai abdomenului se sutureaza la ligamentul
inghinal deasupra cordonului spermatic .
Pe marginile aponevrozei m. oblic extern
se aplica suturi cu fire separate.

Actualemente procedeul nu se

practica

PROCEDEUGIRARD
Dupa incizia aponevrozei m. oblic
extern abdominal si inlaturarea sacului
herniar, marginile m. oblic intern si transvers
ai abdomenului se sutureaza la ligamentul
inghinal deasupra cordonului spermatic.
Marginile lamboului superior al aponevrozei
m. oblic extern la fel se sutureaza la ligamentul
inghinal . Lamboul inferior al aponevrozei se
fixeaza cu fire separate deasupra celui superior,
formind un perete aponevrotic dublu.

PROCEDEUNGIRARDSPASOKUKOTKI

Esenta lui consta prin suturarea printr-un singur rind cu fire


separate a lamboului superior al aponevrozei m. oblic extern
impreuna cu marginile inferioare ale muschilor oblic inern si
transvers la ligamentul inghinl , pentru a nu trauma si destrama acest
ligament cu doua rinduri de suturi.

1.Lamboul superior al
muschiului oblic
abdominal
2.Cordonul spermatic
3.Lamboul inferior al m.
oblic extern abdominal

PROCEDEUGIRARDKIMBAROVSKI

Acest procedeu prevede plastia


peretelui anterior al canalului inghinal prin
aplicarea suturilor speciale. Cu un ac curb se
strapunge din anterior in posterior
aponevroza m. oblic extern la 1 cm. de
marginea lamboului superior, fixind in ac si
muschii subiacenti , oblic intern si transvers ,
apoi din posterior spre anterior se perforeaza
numai marginea aponevrozei m. oblic extern
fara a prinde muschii indicati. In continuare
acul se trece prin ligamentul inghinal . Se
aplica 4-5 fire de acest fel. Cind se string firele
, lamboul superior al aponevrozei m. oblic
extern se intoarce sub marginile libere ale
muschilor oblic intern si trasvers acoperindule si venind in contact intim cu ligamentul
inghinal. Ca rezultat survine o concrestere
trainica a tesaturilor omogene apponevrotice.
Plastia se perfecteaza cu crearea unui perete
dublu din aponevroza m. oblic extern,
suturind lamboul lui inferior deasupra celui
superior.

1.Lamboul superior al
muschiului oblic extern abdominal
2. Muschiul oblic
intern abdominal
3. Cordonul spermatic
4.Ligamentul inghinal
5. Lamboul inferior al m.oblic
extern abdominal
6.Sutura dupa Kimbarovski

PROCEDEUMARTINOV

Dupa incizarea aponevrozei


m. oblic extern si tualeta sacului
herniar , se practica suturarea cu
matase subtire a lamboului
superior al aponevrozei m. oblic
extern abdominal de ligamentul
inghinal. Are importanta
aplicarea corecta a primei suturi
mediale inelul inghinal
superficial din nou format nu
trebuie sa comprime cordonul
spermatic. Firele se leaga
incepind din partea laterala.
Lamboul inferor al aponevrozei
m. oblic extern se sutureaza
deasupra celui superior cu fire de
matase subtiri.

1.Lamboul inferior al
muschiului oblic extern
abdominal
2.Lamboul inferior al
m.oblic
extern abdominal
3.Ligamentul inghinal

PROCEDEEDECONSOLIDAREAA
PERETELUIPOTERIORAL
CANALULUIINGHINAL

ProcedeuKukudjanov

ProcedeuBassini

PROCEDEUKUKUDJANOV

A fost propus pentru formule complicate


ale herniei inghinale.

Dupa inlaturarea sacului herniar se


indeparteaza surplusul fasciei transversale
extinse. Sub cordonul spermatic retras anterior
se consolideaza peretele posterior al canalului
inghinal: in portiunea mediala se sutureaza prin
3-4 fire separate foita profunda a tecii
muschiului drept abdominal la ligamentul
pectineal ( Cooper) si partial lacunar pe
parcursul a 3 cm de la tuberculul pubian. In
portiunea laterala a canalului inghinal se aplica
suturi cu fire de matase subtire care unesc coasa
inghinala si marginea incizata a fasciei
transversale cu portiunea ingrosata a fasciei
transversale si ligamentul inghinal. Ultima
sutura in bursa se aplica pe marginea interna a
inelului inghinal profund. Se aranjeaza la loc
cordonul spermatic , deasupra se sutureaza
lambourile aponevrozei m. oblic extern in forma
de duplicatura.

PROCEDEUBASSINI
Dupa incizarea aponevrozei m. oblic
extern si indepartarea sacului herniar ,
cordonul spermatic separa impreuna cu
tunicile lui se ridica in sus si lateral cu o
compresa de tifon. In sutura se prind
marginea inferioara a m. oblic intern si
transvers obdominal, fascia transversala .
Suturile aplicate medial , in afara de
muschii numiti , fixeaza si marginea m.
drept abdominal impreuna cu teaca lui.
Acest procedeu permite a micsora
altitudinea spatiului inghinal si
tensionarea muschilor peretelui superior
al CI. Succesiv, fiecare fir trece prin
ligamentul inghinal. Dupa aplicarea
tuturor firelor ( pe o lungime de 5-7 cm a
ligamentului inghinal), incepe legarea lor
din unghiul superior al plagii evitund
posibitatea de comprimare a cordonului
spermatic. In loja nou constituita , se
aranjeaza cordonul spermatic , apoi se
restabileste peretele anterior al canalului
inghinal, suturind marginule aponevrozei
m. oblic extern.

METODELEMODERNEINTRATAMENTUL
HERNIILORINGHINALE

1. Metoda de plastie ,,Lichtenshtein .


Hernioplastii cu plasa- materiale protetice.

2. Interventia laparoscopica in tratarea herniei


inghinale

METODADEPLASTIE,,LICHTENSHTEIN

Lichtenshteinin
1968apropusplastia
peretelui
posteriorcuplasa
sintetica.Totin
acelasanapublicat
rezultatula1000de
hernioplastii
experimentindmetoda
data.
Ratarecidiveiafost
numaimarede1%.

OperatiaLichtenshtein

HERNIOPLASTIICUPLASAMATERIALEPROTETICE.

Insefolosesctreitipurideplasesintetice:

polipropilen
politetrafluoretilen
polister

*n1958,nSUA,pentruprimadatasau
raportatutilizareaplaseidinpolipropilen.

PLASAMATERIALEPROTETICE.
Marletex, Trelex, Prolene tesatura
Poroase, usor elastice, semirigide,
de fire monfilament de polipropilena ralativ grele, avand memorie plastica
se curbeaza atunci cand sunt intinse
in 2 directii diferite
Plasa Surgipro tesatura din fibre
impletite de polipropilena

Poroase, usor elastice, semirigide,


ralativ grele, avand memorie plastica
se curbeaza atunci cand sunt intinse
in 2 directii diferite

Mersilene fibre pure, netratate si


impletite de
poliester Dacrom

Poros, moale, dantelat, suplu,


elastic, fara memorie plastica, cu o
textura granulara ce impiedica
alunecarea

Gore-Tex politetrafluoroetilena
expandata

Plat, suplu, prezinta din fabricatie


din loc in loc pori microscopici in
care cresc fibroblasti dar in care
lichidul sero-sanghinolent nu
stagneaza

PROTEZELEDIN
POLIPROPILENA
Protezele din polipropilena si poliester determina
raspuns fibroblastic prompt si sunt rapid integrate in
organism cu o inflamatie minima.

Plasa este alctuit din monofilament , alctuind


reele cu pori mari, cu marginea aproximativ 620 mm.
Aceasta permite ptrunderea liber a fibroblastului,
cu formarea fibrelor de colagen, crearea carcasului
solid de rezisten .

ABORDAREALAPAROSCOPICA
Primul abord laparoscopic a fost
realizat de Ger, in 1979, care
a practicat nchiderea orificiului
inghinal profund cu agrafe

Michel, fara sa excizeze sacul herniar.

Abordarea laparoscopiaca
reprezinta modalitatea cea mai
moderna de rezolv are a herniilor
abdominale. Prezinta avantajul
integrarii rapide a plasei in structurile
peretelui abdominal, rata redusa de
recidiva (3-4%) si disconfort minim
postoperator.

Spaiul properitoneal

Spatiul prevezical, preperitoneal


- vedere postero-anterioar dupa
secionarea peritoneului parietal
(desen Conf. dr. C. Zanoschi)

Triunghiul vaselor
(doom triangle)si
triunghiul durerii
(triangle of pain)
(desen Conf. dr. C.
Zanoschi)

Introducerea trocarului cu
balonas

Disecia spaiului properitoneal


cu trocarul cu balonas

RESPECTAREAA10REGULICEPERMIT
REALIZAREAINCONDITIIOPTIMEAACESTEI
INTERVENII:
1. O poziie adecvat a bolnavului
pe masa de operaie care sa
permita degajarea spaiului
preperitoneal, sondaj vezical.

2. O buna poziie a trocarelor: trocar


pentru optic de 10 mm subombilical,
un trocar de 12 mm, deasupra spinei

iliace anterosuperioare pe linia spinoombilicala pentru introducerea


protezei si un trocar de 5 mm, la 4 cm
subombilic pe linia mediana.

3. Disecia planului preperitoneal cu balonas.

4. Reperajul vaselor epigastrice care rmn pe plafon.


5. Disecia spaiului Retzius.

6. Disecia spaiului Bogros si reperajul psoasului.

7. Disecia atraumatic a elementelor cordonului, precizarea


tipului de hernie (directa, indirecta, ambele,
bilateral sau crurala), reducerea lor.

8. Plasarea unei proteze de polipropilen de 15 x 13 cm in


cazul herniilor unilaterale si de 27 x 13 cm pentru

herniile bilaterale cu fixarea eventual a plasei la pubis


si fata posterioara a dreptului.

9. Exuflaia progresiva a gazului sub controlul vederii


urmrind ca plasa sa ramina aplicata pe psoas.

10. Aplicarea unui pansament compresiv, care avita apariia


unui serom si suprimarea sondei urinare pentru a permite
umplerea vezical care menine proteza bine asezata.

este

COMPLICATII
STRANGULAREAHERNIAR

complicaie de temut (potenial letal crescut), ce se situeaz


pe primul loc ca frecven i justific, n ultim instan, indicaia
chirurgical absolut n cazul oricrei hernii ce prezint risc de
dezvoltare a acestei complicaii (strangularea este n primul rnd
apanajul herniilor mici, cu defect parietal inextensibil);
este

o form de hernie ireductibil n care viscerul herniaz brusc


(presiune abdominal crescut ce foreaz orificiul herniar) dar nu
mai poate reveni n cavitatea peritoneal n condiiile unui inel
fibros inextensibil stnjenire a circulaiei venoase la nivelul
viscerului herniat, cu edem consecutiv ce accentueaz constricia
jenare a circulaiei arteriale, cu ischemie i producere de leziuni
ireversibile (gangren).
Peritonita herniar: produs de traumatisme sau corpi
strini intestinali ce determin perforaia anselor din sac.
Tuberculoza herniar: asociat tuberculozei peritoneale.
Tumori herniare: punct de plecare la nivelul structurilor
perisaculare sau al organelor coninute n sac.
Corpi strini herniari intrasaculari: provenien din tubul
digestiv.
Ireductibilitatea herniar: expune la complicaii (ruptur
posttraumatic a viscerului coninut, strangulare,
peritonit) prezint indicaie absolut de intervenie chirurgical.

COMPLICATII

ORHITAISCHEMICASIATROFIATESTICULARA
-etiologia tromboza cordonului spermatic ce implica o
congestie venoasa intensa trauma chirurgicala asociata
disectiei pentru indepartarea completa a unui sac larg de hernie
inghinala indirecta;
-testiculul si cordonul spermatic se tumefiaza, devin de
consistenta crescuta, sensibile, dureroase si retractate; procesul
dureaza 6-12 saptamani si se poate remite complet sau se poate
termina cu atrofierea testiculului;
-diminuarea incidentei neexcizarea portiunii distale a sacului
de hernie indirecta atunci cand nu este nevoie , nedisecarea sub
tuberculul pubian, neredisecarea unui canal inghinal si a unui
cordon spermatic la un pacient care este predispus complicatiei
datorita unei hernioplastii anterioare, vasectomii,
hidrocelectomii sau altor interventii chirugicale inghinale sau
scrotale; in ultimele cazuri este preferata hernioplastia
properitoneala cu plasa.

COMPLICATII

NEVRALGIAREZIDUALACRONICA
-este determinata de
1)
2)

traumatismul nervilor senzitivi inghinali in timpul hernioplastiei sau


dupa hernioplastie datorita tesutului cicatricial contractat sau
granuloamelor inflamatorii adiacente;

-neurinomul se dezvolta prin proliferarea fibrelor nervoase in afara


neurilemei unui nerv care a fost sectionat complet sau incomplet
- durerea -variaza ca intensitate, poate fi indusa de modificari ale
pozitiei, si nu prezinta exacerbari paroxistice spontane ; in zona leziunii
este prezenta hiperestezia iar percutarea locului poate da durere sub
forma de junghiuri
-durerea prin dezaferentare sub forma de arsura, permanenta si cu
exacerbari paroxistice; debutul tipic este tardiv, dupa cl putin o
saptamana, iar percutia locului nu determna accentuarea durerii.

COMPLICATII

HERNIILERECURENTE

Sunt determinate de:


- tensiunea excesiva la nivelul suturilor;
- tesuturi insuficiente;
- hernioplastii inadecvate;
- hernii nedepistate.
Recurentele indirecte sunt de terminate de excizia insuficienta a
capatului proximal al sacului, refacerea insuficienta a inelului
profund si de atrofia mecanismului obturator.
Majoritatea recurentelor sunt directe si apar de obicei in zona
tuberculului pubic, unde se inregistreaza cea mai mare tensiune la
nivelul liniilor de sutura
Pentru tratarea cu succes a herniilor recurente sunt recomandate
hernioplastiile cu plasa.
Recurentele paraprotetice sunt determinate de proteze care sunt
prea mici; recurentele dupa hernioplasti anterioare cu proteze se
trateaza properitoneal cu o a doua proteza sau anterior cu o proteza
tip plug

PROFILAXIE

Majoritatea herniilor inghinale nu pot fi prevenite, mai ales la


sugari si la copii mici. La adulti, unele hernii pot fi prevenite prin
urmatoarele masuri:
- evitarea cresterii in greutate. Obezitatea determina o crestere a
presiunii intraabdominale si creste riscul de a dezvolta o hernie
inghinala. Se recomanda mentinerea unei greutati corporale
normale prin dieta si exercitiu fizic
- evitarea pierderilor mari si rapide in greutate (diete severe).
Programele de scadere ponderala rapida determina o pierdere in
proteine si vitamine necesare fortei musculare, ceea ce determina
o slabiciune a musculaturii abdominale
- oprirea fumatului. Tusea cronica a fumatorului creste riscul de a
dezvolta o hernie
- evitarea constipatiei si incordarii in timpul miscarilor intestinale
sau a urinarii. Incordarea creste presiunea in interiorul
abdomenului
- ridicarea corecta de greutati, prin flectarea genuchilor si nu a
spatelui.

Tehnica Marcy

Reface anatomia inelului profund prin plasarea a


1-2 fire la nivelul arcului aponevrotic al m.
transvers si tractul iliopubic, imediat medial de
cordonul spermatic; recomandata pt. h. directe

Tehnica BassiniShouldice

Reface orificiul miopectineal superior de


ligamentul inghinal; ligatura inalta a sacului
herniar si unirea tendonului conjunct si a m .
oblic intern la ligamentul inghinal prin fire
separate/ imbricare cu fir continuu; se
adreseaza tuturor h. directe si indirecte.

SFIRSIT
Tehnica McVay

- Refacerea arcului aponevrotic al transversului


se face prin suturarea la lig. Cooper- medial si
teaca femurala lateral; reface cele 3 zone
vulnerabile ale orificiului miopectineal: inelul
profund, triunghiul Hasselbach si canalul
femural; este recomandata pt. tote cele trei
tipuri de hernii ale zonei inghinale.