Sunteți pe pagina 1din 58

ABDOMENUL ACUT

CHIRURGICAL
Dr. V. Bintintan
Cl. Chirurgie I
Cluj Napoca

Sumar

Definiie

Anatomie i fiziologie

Tablou clinic

Examinari paraclinice

Laparoscopie diagnostic

Diagnostic diferenial

Tratament

Concluzii

Definiie
Abdomenul acut chirurgical
(AAC)
entitate complex
mbolnvire

acut si grav
primar sau secundar
a unui viscer abdomina

tablou

clinic dominat de durere


abdominal sever
necesit diagnostic prompt
n multe situaii impune recurgerea la un
tratament chirurgical de urgen

6-8 h / limita reversibilitii

Definiie

AAC necesit aplicarea unui protocol rapid si


eficient de diagnostic care s se finalizeze cu
iniierea terapiei adecvate si stabilirea
necesitii tratamentului chirurgical

este importanta stabilirea corect a indicaiei


operatorii pentru a evita stress-ul chirurgical n
cazuri cu patologie medical si simptomatologie
dureroas abdominal.

Clasificare etiopatogenetic
Cauzele sunt multiple
Hemoragie
Abdomenul Acut Hemoragic sindrom anemic acut
Inflamaie

Abdomenul Acut de tip Peritonitic


sindrom de iritaie
peritoneal
Oprirea

tranzitului intestinal

Abdomenul Acut de tip Ocluziv


sindrom ocluziv
Tulburri

de vascularizaie

Abdomenul Acut Vascular


ischemie/infarct organ
abdominal

Cauze chirurgicale ale AAC


1. Hemoragia Abdomenul Acut Hemoragic

Traumatism abdominal:

ruptur
ruptur
ruptur
ruptura

de ficat
de splin
de mezenter
vaselor mari retroperitoneale

Anevrism arterial rupt, fistul aortodigestiv


Sarcina extrauterin rupt
Ruptur spontan de organ splin
Hemoragie digestiv

ulcer gastric, duodenal rezistent la tratam.


endoscopic
sindrom Mallory-Weiss
diverticul gastrointestinal hemoragic
malformaie arteriovenoas de tract gastrointestinal

Abdomenul Acut Hemoragic

Fiziopatologie
Abdomenul Acut Hemoragic
Pierdere sangvin acut

hipovolemie
TA, debitul cardiac
mecanisme compensatoare de
meninere a TA

vasoconstricie splahnic si periferic


tahicardie, hipersimpaticotonie

Continuarea hemoragiei

perfuzia cerebral si cardiac insuficient


soc hipovolemic
deces

Cauze chirurgicale ale AAC


2. Iritaia peritoneal Abdomenul Acut de tip
Peritonitic

Inflamaie organ intra-abdominal fr perforaie

Inflamaie organ intra-abdominal cu perforaie

Colecistita acut
Apendicit acut
Diverticulit Meckel
Diverticulit colic acut
Boal inflamatorie pelvin
Pancreatita acut

Colecistit, apendicit, diverticulit perforate


Piosalpinx perforat
Abces hepatic, intraabdominal, retroperitoneal
(pionefroz) perforat

Perforaie organ cavitar fr inflamaie

Tumor gastrointestinal perforat


Perforaie diastatic n tumorile colice
Ulcer gastric/duodenal perforat
Sindrom Boerhaave

Abdomenul Acut de tip Peritonitic


Fig.2
Colecistita
acuta

Fig. 3. Cancer colon perforat

Fig. 1 Ulcer duodenal perforat

Fiziopatologie

Abdomenul Acut de tip Peritonitic

Bacteriile/substanele iritante (e.g. HCl)


declanseaz procese reactive inflamatorii la
nivelul seroasei peritoneale

congestie vascular, cresterea permeabilitii vasculare


stimularea chemotactismului,
exudat inflamator, formare de membrane de fibrina
reducerea electronegativittii seroasei blocuri
inflamatorii

Consecine

Component infecioas

Ileus paralitic pierderi lichidiene intralumenal


acumulare de lichid n spaiul peritoneal si n interstiiu
prezent de la nceput peritonite bacteriene
dobndit n evoluie suprainfecie n peritonite
chimice neglijate

Fr tratament

Soc septic - deces

Cauze chirurgicale ale AAC


3. Obstrucia intestinal Abdomenul Acut de tip
Ocluziv

Tumor stenozant a tractului


gastrointestinal
Stenoz inflamatorie a tractului
gastrointestinal

Diverticulit colic
Boal inflamatorie: Boala Crohn

Volvulus sigmoidian
Eventraie/hernie ncarcerat/strangulat
Ileus biliar
Sindrom aderenial post-laparotomie
Invaginatie enteral
Corpi strini

Fiziopatologie

Cauze chirurgicale ale AAC


Ischemia vascular Abdomenul Acut Vascular

2.

Infarctul enteromezenteric
ischemic/embolic/venos

Boala Buerger

Colita ischemic

Herniile strangulate

Torsiunea de ovar/splin

Volvulusul sigmoidian/gastric

Abdomenul Acut Vascular

Fig.2. Ansa intestinala subtire


strangulat

Fig.1 Volvulus sigmoidian

Fig.3. Ischemie mezenteric

Fiziopatologie
Abdomenul Acut Vascular

Ischemia peretelui digestiv

Durere intens acumulare H+, lactat


Pierderea capacitii de absorbie a mucoasei
pierderi lichidiene intralumenal
Ischemia mucoasei poart de intrare pentru
bacteriile ce colonizeaz lumenul intestinal
Abolirea peristaltismului ileus paralitic

Evoluie oc hipovolemic + soc septic deces


Volvulus organe intraperitoneale

Durere intens edem + ischemie brusc


constituite
Stimulare nociceptori ileus paralitic

Evoluie necroza, abces, perforatie peritonita

Precizarea diagnosticului

Motivele internrii

Istoricul bolii

Antecedentele personale patologice

Examenul clinic obiectiv

Examinrile paraclinice

Examenul clinic

anamneza i examenul clinic sunt vitale


pentru formularea unui diagnostic corect

nici o examinare paraclinic modern nu va


putea sa nlocuiasc nevoia unei examinri
clinice corecte

anamneza trebuie s fie complet i detaliat

motivele internrii

caracterul i intensitatea simptomatologiei

antecedentele personale

Examenul clinic
Durerea
simptomul princeps

motivul principal pentru care


pacientul de prezint la medic

o caracterizare exhaustiv poate s


ofere informaii vitale pentru
stabilirea diagnosticului

Durerea
Noiuni de anatomie
Durerea abdominal visceral

stimularea nociceptorilor afereni sistemului nervos


vegetativ: distensie, ischemie (H, K, lactat), iritani chimici
(suc gastric, bil)

vag, dificil de caracterizat, caracter de constricie, tensiune

perceput de regul la nivelul liniei mediane

imprecis delimitat indicat cu palma


epigastru/periombilical/flancuri/fose/hipogastru

transmis prin fibre nervoase simpatice

localizare:

tract digestiv superior T5-T9 epigastru

tract digestiv mediu T8-T11 periombilical

tract digstiv inferior T12-3 - hipogastru

Sistemul nervos vegetativ


Caile de transmitere a durerii viscerale

Bernhard N. Tillmann, Atlas der Anatomie des Menschen, Springer


2005

Durerea
Noiuni de anatomie
Durerea abdominal visceral

durerea referat stimulul


dureros intraabdominal este
perceput ca avnd alt localizare

Durerea
Durerea referat iradierea durerii
Boal/
complicaie
Colecistita
acut
Pancreatita
acut

Localizare

Localizare

iniial

referat

Hipocondrul

Posterior i n

drept

umrul drept
in bara spre

epigastric

hipocondrul
stng

Infarctul
miocardic

presternal

epigastric

acut inferior
reg.
Colica renal

Loja lombar

inghinal/testi
col

Precizarea diagnosticului
Noiuni de anatomie

Durerea
Debut

Brusc condiii acute: perforaie


ulceroas/infarct enteromezenteric/volvulus

Progresiv neoplasm colic


ocluziv/colecistit acut

Caracter

colicativ: colic biliar/enteral, hernie


inghinala strangulat

progresiv: colecistit acut, apendicit acut

Durerea
Localizare

epigastru: boal ulceroas,


pancreatit acut, apendicit acut
la debut, infarct miocardic inferior

hipocondru drept afeciuni ale


colecistului/ficatului

periombilical: afeciuni intestin


subire

fosa iliac dreapt: apendicit acut

fosa iliac stng: diverticulit acut

lombar dr/stg: colic


renal/pielonefrit acut

Durerea
Schimbarea localizrii durerii n dinamic
Boal/complica
ie

Localizare
iniial

Localizare
ulterioar

Apendicita acuta

epigastric

fosa iliaca
dreapta

Ulcer perforat

epigastric

flancul drept/
generalizat

hipocondru
drept, fara
meteorism

periombiliocal,
meteorism
prezent

flancul/fosa
iliac stng

generalizat

Ileus biliar
Diverticulita
acuta/perforat

Durerea
Schimbarea caracterelor durerii
Boal/
complicai
e

Stimul
provocator

Peritonit

mobilizare

Colic
renal

mobilizare

Apendicit
acut
Uler
duodenal
Colic

urcat scri
ingerare
alimente
alimente
colecistokine

Efect

intensitatea

intensitatea

intensitatea

intensitatea

Semn
clinic
Blumberg
+
Semnul
psoasului
-

Simptome asociate
Simptom

Boli asociate

Observaii

Greturi si
varsaturi

colici biliare/renale
obstrucie
intestinal
insuficient
evacuatorie gastric

alimentare,
bilioase,
fecaloide

Anorexie

apendicit acut

Diaree

Constipaie

enterocolite
ischemie
mezenteric
tumori rectale
viloase

eliminare
mucus, snge

Medgadolicocolon
stenoz colon
Diverticuloz

aternare
constipaie/dia
ree

Simptom

Boli asociate

Observaii

Melena

boal ulceroas
tumori gastrice

tuseu rectal

Rectoragii

tumori rectale
diverticuloz
malformaii
arteriovenoase

tuseu rectal

Hematurie

colic renal
litiaza vezical
traumatism renal

microscopic/
macroscopic

Polakiurie/disurie

Anurie

infecii urinare
adenom de prostat
Adenom prostat
Insuficient renal
acut
Soc hipovolemic
fibrom uterin

sondaj urinar
necrobioz

Antecedentele personale
Antecedente
laparotomii
Gastrit
acut/ulcer
Fumat, consum
AINS
Chist ovarian
Constipaie,

Complicaii
posibile

Diagnostic
probabil

sindrom
aderenial

ocluzie
intestinal

recidiv
boal ulceroas

boal ulceroas

ruptur

iritaie
peritoneal prin
ruptura chistului

diverticuli colici

diverticulit,
sngerare

Examenul clinic obiectiv


Semne generale
Semne
generale
Facies
Poziia n pat

Tegument

Sist.

Descriere

Boli posibile

casectic

TBC abdominal

ghemuit
nemiscat
nelinistit

boal
ulceroas
peritonit
acut
colica

palide, reci
calde
icterice

soc
hipovolemic
soc septic
angiocolit

tahicardie, TA

hipovolemie

Examenul clinic obiectiv


Semne abdominale
Inspecie

Descriere

Boli posibile

Conturul
abdominal

Destins
excavat,
contractat
protruzie
lipsa miscarilor
resp.
peristaltica
vizibila

ocluzie
intestinala
perforaie
ulceroasa
hernie
peritonita
ocluzie

Cicatrici
tegumentare
Modificari de
culoare
tegument

sindrom
aderential
echimoze
necrotice
congestie

fuzee
retroperitoneal
hernie ombilicala

Examenul clinic obiectiv


Semne abdominale
Palpare
Rezistenta opusa
de peretele
abdominal

Decomprimare
brusc
Palpare
superficial
Provocare durere

Descriere

Boli posibile

fluctuent
destins, elastic
contractat

abces parietal
ocluzie
intestinala
inflamaie,
peritonita

durere vie

inflamaie,
peritonita

hiperestezie
tegumentar

inflamaie,
peritonita

localizata
difuza

inflamatie
localizata

Examenul clinic obiectiv


Semne abdominale
Percutia

Descriere

Boli posibile

timpanism

hipersonoritate la
percutie

ileus

absenta mat.
hepatice
mat. localizata
anormal
mat. mobila in
flancuri

perforatie
ulceroasa
tumora
abdominal
ascita

durere la percuie

Peritonit

provocare zgomote
hidroaerice la

insuficienta
evacuatorie

Matitate/submati
tate

durere
clapotaj

Examenul clinic obiectiv


Semne abdominale
Auscultaia

Descriere

Boli posibile

Peristaltism
intestinal
augmentat

borborisme

Obstrucie
intestinal

Absenta
zgomotelor
peristaltice

silentiu abdominal

Ileus paralitic

sufluri vasculare

Anevrism aortic,
anevrism/stenoz
a arter renal

Examenul clinic obiectiv


Semne abdominale specifice
Semn

Descriere

Boli posibile

Durere vie la decomprimarea peretelui


abdominal

Inflamatie peritoneala

Durere vie la percutia peretelui abdominal

Inflamatie peritoneala

Triada Charcot

Durere hipocondru drept, icter, febr

Litiaza CBP

Curvoisier
Terrier

Palpare fund colecist, icter nedureros

Obstructie CBP distal

Echimoze periombilicale

Pancreatita acuta cu
fuzee, hematom
retroperitoneal

Echimoze in flancuri

Pancreatita acuta cu
fuzee

Durere la extensia si elevarea membrului inf

Apendicita acuta
retrocecala

Murphy

Durere la palpare in punctul cistic la


inspiratie

Colecistita acuta

Semnul

durere la flexia si rotatia laterala a coapsei

Abces/inflamatie

Blumberg
Mandel

Cullen

Grey Turner
Semnul
psoasului

Examenul clinic obiectiv

Tuseu rectal
Tipatul

Douglas-ului abces/inflamatie pelvina


Platosa Blummer tumora pelvina, tu. Krukenberg

Tuseu vaginal
Durere

boal inflamatorie pelvina


Mas tumoral
Semne de graviditate
Impastare fund de sac vaginal hemoperitoneu
prin sarcina extrauterin rupt

Examinri paraclinice
Explorri biochimice
Parametru

Hb, Ht

lecocite
Amilaza, lipaza
TGO, TGP
Bb directa, FA, GT
Na, K
Uree, creatinina
hCG

Descriere

Boli posibile

Anemie acuta hemoragie


Anemie cronic tu.
gastric/colic

Inflamatie
sepsa
Pancreatita acuta

Hepatita , icter mecanic,


angiocolita

Icter mecanic

Varsaturi ocluzie, stenoza


ulceroasa

Hemoconcentratie ocluzie
Insuficienta renala

sarcina

Examinri paraclinice
Explorri imagistice
Parametru

Radiografia
abdominal
a pe gol

Descriere

Boli posibile

pneumoperitoneu

Perforaie ulceroasa
Diverticulita/tumora colica
perforata
Ruptura traumatica organ
cavitar

Ansa colica mult


destrinsa, asimetrica

Volvulus sigmoidian

Examinri paraclinice
Explorri imagistice

Parametru

Radiografia
abdominala
pe gol

Radiografia
cu substatnta
de contrast

Descriere

Boli posibile

Nivele hidroaerice

Ocluzie intestinal
Heernie strangulata
Ileus paraltic

Ansa santinela

Pancreatita acuta

Calcificari

Calculi vaziculari, renali

Extravazare contrast
din lumenul gastric

Perforatie ulceroasa

Examinri paraclinice
Explorri imagistice
Parametru

Ecografia

Descriere

Boli posibile

Calculi veziculari,
renali, pancreatici, CBP

Colica biliara/renala
Pancraetita acuta
Litiaza CBP

Perete ingrosat colecist


Stomac
Colon

Colecistita acuta
Tumora gastrica
Tumora colon

Lichid liber
intraperitoneal

Ascita
Exudat inflamator
Hemoperitoneu
Chist ovarin eclatat

Inomogenitate
parenchim
hepatic/splenic/renal

Ruptura traumatica de
ficat/splina/rinichi

Formatiuni inlocuitoare
de spatiu
ficat/splina/rinichi

Tumori primare sau


secundare ficat/splina/rinichi

Examinri paraclinice
Explorri imagistice
Parametru

CT
abominal

Descriere

Boli posibile

Informatii asemanatoare celor oferite de ecografie insa


cu specificitate si sensibilitate crescute:
Leziunile traumatice ale organelor parenchimatoase
Leziuni traumatice ale vaselor mari
Afectiuni retroperitoneale pancreas
Tumori colice (ocluzive)
Diverticulita acuta
Infarct enteromezenteric

Punctii eco- sau CT-

Examinri paraclinice
Explorri complementare
Parametru

Boli posibile

Rol

Gastroscopie

HDS

Hemostaza endoscopic

Colonoscopie

Volvulus sigmoidian

devolvulare

Anevrism arterial rupt

Embolizare

Infarct miocardic

Diagnostic diferential

Hemoperitoneu

Precizare diagnostic

angiografie
EKG
Punctia/lavaj
peritoneal

Laparoscopia diagnostica

utilitate confirmat n abdomenul acut chirurgical


n cazurile n care diagnosticul nu e cert
poate fi urmat de gesturi terapeutice
evita inciziile largi si reduce stress-ul operator

ETAPE DIAGNOSTICE

Diagnostic diferential
Afeciuni

extraabdominale

Afeciuni

abdominale dar fara indicatie

operatorie
Afectiuni

abdominale cu indicatie operatorie

Forma de abdomen acut


Hemoragic,

peritonitic, ocluziv, vascular

Diagnostic etiologic si de sediu

ETAPE DIAGNOSTICE
Diagnostic diferential - Afeciuni sistemice,
extraabdominale
- viroze (grip) cu semne abdominale
- intoxicaii acute (ciuperci, medicamente, As, Hg, Pb - colic
saturnin
- pneumonia lob inferior, pleurezii
- infarct miocardic (antecedente, EKG, agravat de operaie)
- diabet decompensat
- tabes (crize gastrice tabetice)
- fracturi costale, fracturi vertebrale, tumori vertebrale
- porfiria acut intermitent
- insuficien renal (faza precomatoas)
- crize hiperlipemice
- reumatism acut zona zooster
- embolia pulmonar
- boli vasculare de colagen (poliserozit)

ETAPE DIAGNOSTICE
Diagnostic diferential - Afeciuni abdominale fara
indicatie operatorie
colic renal, biliar
- pancreatit acut (tratam. operator pt
complicaii)
- hepatit viral
- enterocolita acut
- purpura abdominal acut
- ruptura foliculului de Graaf (mittelschmerz)
- adenopatii mezenterice
- febr tifoid
- TBC abdominal
- glob vezical
-

ETAPE DIAGNOSTICE
Diagnostic etiologic si de sediu

elucidat preoperator
Investigatii
Util

imagistice, endoscopice, etc.

n planificarea interveniei chirurgicale

elucidat intraoperator
n

cazurile cu indicatie chirurgicala certa cnd

risipa de timp si resurse nu se justifica, indicatia


operatorie fiind clara
n

cazurile cnd explorrile preoperatorii nu pot

preciza diagnosticul complet

ETAPE DIAGNOSTICE
Diagnostic etiologic si de sediu

TRATAMENT
1. PRIMUL AJUTOR
2. TRANSPORT
3. UPU
4. SERVICIUL SPITALICESC
1. SERVICIUL CHIRURGICAL
1.
2.

TRATAMENT CHIRURGICAL
TRATAMENT CONSERVATOR

2. SERVICIUL ATI
1.
2.

PREGATIRE PREOPERATORIE
SUSTINERE FUNCTII VITALE

TRATAMENT
URGENTA TERAPEUTICA - RISC VITAL
1. PRIM AJUTOR si TRANSPORT
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.

Oprire surse sngerare


Resuscitare cardio-respiratorie
Terapie volemic
Reechilibrare ionic i acidobazic
Analgezice - minore
- majore (dup dgs. corect i decizie
operatorie)
1.6. Aspiraie gastric perforaie, vrsturi,
preanestezic
1.7. Intubaie orotraheal insuficienta respiratorie,
coma
1.8. Terapie specifica, antibiotice dup diagnostic
1.9. Evitarea provocrii de leziuni suplimentare: guler
cervical, descarcerare, imobilizare temporara fracturi

TRATAMENT
URGENTA TERAPEUTICA - RISC VITAL

2. UPU
2.1. preluare pacient
2.2. bilant clinic, biochimic
2.3. stabilirea diagnosticului de sindrom,
aparat
2.4. consulturi de specialitate
2.5. investigatii paraclinice
- eco, CT, EKG, ecocord, etc.
2.6. continuarea masurilor de
resuscitare, reechilibrare
2.7. indrumare spre sectia spitaliceasca
corespunzatoare

TRATAMENT
URGENTA TERAPEUTICA - RISC VITAL

3. SECTIE CHIRURGIE/ATI
3.1. indicatie chirurgicala certa

Transportat de urgenta in sala de


operatie

3.2. decompensare biologica,


diagnostic incert, fara indicatie
chirurgicala clara
Continua reechilibrarea biologic
Continua investigatiile diagnostice
Monitorizare, reevaluare

TRATAMENT
URGENTA TERAPEUTICA - RISC VITAL

3. SECTIE CHIRURGIE/ATI
3.1 Terapie nechirurgical
ocluzii paralitice
perforaie fr diagnostic cert metoda Taylor
volvulus de sigm (sigmoidoscopie, devolvulare,
decompresiune)
tumori colice (montare stent endoscopic)
hemoperitoneu compensat (ruptur de ficat,
splin)
peritonite primitive (gonococic, pneumococic)
invaginaie intestinal la copii (irigografie)

TRATAMENT
STRATEGIE TERAPEUTICA CHIRURGICALA

OCLUZII

Kelotomie - hernii strangulate


Adezioliza ocluzii prin bride si aderente
Rezectii enterale cu sau fara anastomoza
Colostomii n amonte de obstacol rezectie
imposibila
Dezinvaginare, devolvulare
by-pass intestinal

TRATAMENT
STRATEGIE TERAPEUTICA CHIRURGICALA

HEMOPERITONEU

- hemostaza

chirurgicala

hepatorafie, rezectii hepatice, impachetari


hepatice
splenorafie (adezivi), splenectomie partiala,
splenectomie
ligaturi vasculare
suturi/anastomoze vasculare
cezarian tubar, rezecii tubare,
salpingectomie

TRATAMENT
STRATEGIE TERAPEUTICA CHIRURGICALA

INFARCT ENTEROMEZENTERIC

Embolectomie, plastie vasculara


By-pass aortomezenteric
Rezectii enterale cu anastomoza sau
exteriorizare stome
Abstentie infarct total
Second look la 24h viabilitate incerta

TORSIUNE DE ORGAN

Detorsionare, pexie
ablatie

EVOLUTIE, PROGNOSTIC,
REZULTATE
DEPIND DE

Diagnostic
Rezerva biologica si tarele asociate
Momentul inceperii tratamentului
Resursele de tratament materiale si umane