SUFLURILE CARDIACE LA COPIL

Dr. Antoneta Petroaie

Medicina de familie-copii/UMF Iasi

Suflurile cardiace sunt frecvent întâlnite la copii. Deși cele mai multe nu sunt
patologice, un suflu cardiac poate fi singura manifestare a unei boli cardiace grave, motiv
pentru care nu ar trebui să fie ignorat. Medicului de familie îi revine sarcina, în primul rând,
de a depista existența suflului cardiac și apoi, de a face distincția dintre un suflu inocent și un
suflu organic (patologic), instrumentele de bază fiind anamneza și examenul fizic complet al
pacientului.
Anamneza amănunțită nu trebuie să omită cercetarea unui istoric familial de moarte
subită de cauză cardiacă, prezența în familie a unor boli cardiace congenitale sau a unor boli
genetice, expunerea în utero la anumite medicamente sau alcool, diabetul zaharat al mamei.
Examenul fizic trebuie să se concentreze pe anumite elemente: prezența de
manifestări respiratorii (dispnee, tahipnee, tiraj), gastro-intestinale (hernia diafragmatică,
atrezia de esofag sau imperforația anală se asociază în 15-25% din cazuri cu defectul septal
ventricular sau cu tetralogia Fallot), de insuficiență cardiacă congestivă (tahicardie, tahipnee,
hepatomegalie) sau anomalii ale pulsului periferic.
Pașii cei mai importanți în stabilirea caracterului inocent sau patologic al suflului sunt
reprezentați de ascultația cordului cu identificarea suflului și analizarea acestuia din punct de
vedere al localizării anatomice (în focarul aortic, pulmonar, mitral sau tricuspidian), al
intensității (gradul I-VI/6), al fazei din ciclul cardiac în care este perceput (sistolic, diastolic,
continuu), al iradierii, al tonalității (înaltă sau joasă) și al timbrului (muzical, rugos, aspru).
Criteriile care ne orientează înspre o boală cardiacă includ prezența unui suflu holosistolic,
diastolic sau continuu, de grad III/6 sau mai mare, cu un timbru dur-aspru, cu un Z2 anormal.
Deosebit de importante sunt absența sau prezența cianozei, distribuția acesteia, absența
progresului ponderal. În malformațiile cu șunt stâng-drept important, deși bine îngrijit,
sugarul nu poate ajunge la greutatea optimă a vârstei.
Trimiterea la medicul cardiolog pediatru este recomandată în condițiile în care suflul
cardiac nu poate fi clar etichetat ca fiind inocent sau când părinții copilului devin
neîncrezători și anxioși.
Deși electrocardiograma și teleradiografia toracică sunt investigații paraclinice
utile în diagnosticare, ecocardiografia Doppler este cea care oferă un diagnostic definitiv și
de acuratețe, fiind metoda de elecție în astfel de situații.
I. Suflurile inocente, benigne, non-patologice, datorate în principal curgerii turbulente
la nivelul cordului sau al marilor vase, se caracterizează prin:
- Întotdeauna sunt sistolice, niciodată diastolice;
- Au durată scurtă, ocupând doar o parte din sistolă (protosistolice, mezosistolice, rar
telesistolice), niciodată holosistolice;
- Au un maxim de ascultație parasternal la baza cordului, dar pot fi percepute și în zona
apicală;
- Intensitatea este redusă, de gradul 1-3/6;
- Au un timbru muzical, dulce sau vibrator;
- Nu iradiază;
 - Sunt variabile în timp și cu poziția (scad în intensitate sau chiar dispar la trecerea din
clinostatism în ortostatism). În cele mai multe cazuri, examinarea copilului în decubit
dorsal și apoi în ortostatism, reprezintă cheia de diagnostic pentru un suflu inocent.
- Apar sau se accentuează odată cu creșterea frecvenței cardiace și a debitului cardiac
(febră, infecții, anemie, hipertiroidie, efortul fizic, anxietatea);
- Investigațiile paraclinice sunt normale (electrocardiograma, teleradiografia toracică și
ecocardiografia).

Se descriu 6 tipuri de sufluri inocente. Suflul vibrator endoapexian și suflul sistolic

ejecțional pulmonar sunt cel mai frecvent întâlnite, restul fiind mai rare: suflul venos cervical,
suflul carotidian, suflul de stenoză relativă a arterei pulmonare și a ramurilor sale și suflul
cardiorespirator.
1. Suflul vibrator endoapexian (suflul Still), prezent cel mai frecvent la copii
(aproximativ 50% din cazuri), se ascultă parasternal stâng inferior, în regiunea endoapexiană,
este mezosistolic, de intensitate II-III/6, are un timbru muzical fin, vibrator și se modifică cu
schimbarea poziției. Diagnosticul clinic diferențial al acestui suflu se face cu suflul din
defectul septal ventricular – DSV.
2. Suflul sistolic ejecțional pulmonar, al doilea ca frecvență la copii (aproximativ
40% din cazuri), se ascultă parasternal stâng superior, este mezosistolic, de intensitate I-II/6,
are un timbru discret și se aude mai bine în decubit dorsal. Devine mai intens la copiii
longilini, cu scolioză sau cu pectus escavatum. Acest suflu se poate confunda cu cel din
stenoza pulmonară organică sau cu prezența unui defect septal atrial – DSA.
3. Suflul venos cervical, perceput subclavicular drept și la baza gâtului, se aude mai
bine în ortostatism, diminuându-se semnificativ până la dispariție în poziția așezat sau în
decubit dorsal. Dispare de asemenea la comprimarea jugularelor sau la flexia forțată a gâtului.
Este singurul suflu inocent continuu sistolo-diastolic, cu componenta diastolică ușor mai
intensă decât cea sistolică. Localizarea în dreapta îl diferențiază de suflul continuu sistolo-
diastolic din persistența de canal arterial – PCA.
4. Suflul carotidian se aude cel mai bine în aria supraclaviculară, deasupra
carotidelor, este scurt, ejecțional, protosistolic, de intensitate mică sau medie II-III/6 și scade
prin compresia carotidelor. Diagnosticul clinic diferențial al acestui suflu, cu intensitate mică
în focarul aortei, se face cu suflul din stenoza aortică.
5. Suflul fiziologic de stenoză relativă a arterei pulmonare și a ramurilor sale
poate sa apară la nou-născuți (mai ales la cei cu greutate mică la naștere), se ascultă la
marginea superioară stângă a sternului, este un suflu sistolic, ejecțional, de intensitate mică,
grad I-II/6, cu un timbru dulce și dispare în jurul vârstei de 4-6 luni. Este important de
diferențiat acest suflu cu cel din stenoza organică pulmonară.
6. Suflul cardiorespirator este un sunet respirator ce se aude numai în inspir, este
superficial și situat parasternal stâng inferior și endoapexian.

II. Suflurile organice, patologice, datorate unor leziuni structurale congenitale sau dobândite,
se caracterizează prin:
- Sunt sistolice sau diastolice, de intensitate peste III/6, cu sau fără freamăt, cu sau fără
dedublări ale zgomotelor cardiace;
- Au durată lungă;
 - Deși au un maxim de ascultație într-un anumit focar, ele pot iradia în mai multe focare
sau pe toată aria precordială;
- Investigațiile paraclinice (electrocardiograma, teleradiografia toracică și
ecocardiografia) prezintă modificări caracteristice.
Cunoașterea caracterelor stetacustice ale suflurilor organice din bolile cardiace ne ajută în
diferențierea clinică a suflurilor, precum și în luarea deciziei de a trimite copilul pentru
evaluare și diagnostic la un cardiolog pediatru. Reamintim particularitățile suflurilor organice
din principalele boli cardiace congenitale sau dobândite:
DSV – suflu holosistolic de grad III-V/6 (cu sau fără freamăt), cu un maxim de ascultație
în spațiul IV-V intercostal parasternal stâng, cu iradiere în axila stângă și
interscapulovertebral („în spiță de roată”).
DSA – suflu sistolic dulce, ejecțional, protomezosistolic, de grad II-III/6, cu un maxim de
ascultație în spațiul II-III intercostal parasternal stâng, însoțit de dedublarea fixă de zgomot 2;
într-un defect mare, poate să apară un suflu diastolic de stenoză tricuspidiană funcțională pe
marginea stângă a sternului.
PCA – suflu continuu sistolo-diastolic „zgomotul de tunel”, cu un maxim de ascultație în
spațiul I-II intercostal stâng, regiunea subclaviculară stângă și axila stângă, însoțit sau nu de
freamăt la același nivel; intensitatea maximă a suflului se suprapune pe zgomotul II pe care îl
acoperă.
Tetralogia FALLOT – suflu sistolic de ejecție de grad III-V/6 (cu sau fără freamăt), cu
un maxim de ascultație în spațiul II-III intercostal stâng, cu iradiere posterioară și cu absența
zgomotului II în focarul pulmonarei când stenoza este severă.
Stenoza aortică – suflu sistolic ejecțional protomezosistolic de grad mare IV-VI/6 , cu un
maxim de ascultație în spațiul II intercostal drept, aspru, intens, asociat cu freamăt care se
palpează în furculița sternală și pe vasele de la baza gâtului. Zgomotul II este cu atât mai
intens cu cât stenoza este mai strânsă.
Stenoza pulmonară – suflu sistolic de ejecție de grad II-IV/6, cu un maxim de ascultație
în spațiul II-III intercostal stâng, cu iradiere spre baza gâtului. Zgomotul II este diminuat
numai dacă stenoza este foarte strânsă.
În cazul în care copilul a fost diagnosticat cu un suflu cardiac, apare inevitabil întrebarea
din partea părinților : „Ce ar trebui să facem?”. Dacă suflul cardiac este inocent, atunci
medicul trebuie să liniștească familia, să-i explice că inima copilului este perfect sănătoasă și
că o reevaluare ulterioară nu se justifică. Prezența suflului inocent nu influențează viața
normală a pacientului, neexistând restricții de nici un fel. Sfatul cel mai bun pentru părinți este
să uite de acest suflu imediat ce-au ieșit din cabinetul doctorului.
Diagnosticarea copilului cu un suflu patologic necesită continuarea investigațiilor,
stabilirea unui plan terapeutic adecvat și individualizat, în care să fie implicați în egală
măsură, pacientul copil și familia acestuia, medicul de familie, cardiologul pediatru și, în
anumite situații, specialistul în chirurgie cardiovasculară.

Bibliografie selectivă:

1. Frank JE, Jacobe KM. Evaluation and management of heart murmurs in children. Am
Fam Physician. 2011 Oct 1;84(7):793-800.
2. Poddar B, Basu S. Approach to a child with a heart murmur. Indian J Pediatr. 2004
Jan;71(1):63-6.
3. Asprey DP. Evaluation of children with heart murmurs. Lippincotts Prim Care
Pract. 1998 Sep-Oct;2(5):505-13.
4. Giuffre RM, Walker I, Vaillancourt S, Gupta S. Opening Pandora's box: parental
anxiety and the assessment of childhood murmurs. Can J Cardiol. 2002
Apr;18(4):406-14.
5. Kobinger ME. Assessment of heart murmurs in childhood. J Pediatr (Rio J). 2003
May;79 Suppl 1:S87-96.
6. Doru Dumbravă – Suflurile cardiace. În: Coord. Florin Iordăchescu. Pediatrie. Editura
Național 1998, 723-732.
7. Adrian Lăcătuşu – Suflul sistolic inocent. În: Coord. Prof. Dr. Mircea Nanulescu.
Protocoale de diagnostic și tratament în Pediatrie. Bucureşti: Ed. Medicală Amaltea
2013, 96-101.