Microchirurgia nervilor

periferici
 Structura nervului

Lundborg a descrist 2 sisteme vasculare nervoase:

Intrinsic: continut in endo-, peri- si epinerv
Extrinsic: continut in mezonerv.
Clasificarea SUNDERLAND si SEDDON
traumatismelor nervoase:
 Dupa leziune:
• In capatul distal: degenerescenta Walleriana
– Primii 24h (medie 48h): rezorbtia completa a
axonilor
– In 15 zile: rezorbtia completa a mielinei
• Capatul proximal: doar pana la primul nod
Ranvier
• Lama bazala ramane intacta => tub in care:
– Prolifereaza celulele Schwann din Z4
• Regenerarea axonala: din primele 2-6h (1mm/zi)
• Remielinizarea: din Z7
 In absenta afrontarii:
• Inmugurire axonala aleatorie si retractia
tubilor Schwann => cicatrice sau nevrom
• Un muschi denervat:
– In primii 4 luni => atrofie
– Dupa 9 luni posttraumatic => degenerescenta
musculara
 Principii generale:
• Este preferata sutura primara fata de cea secundara
• Cu timpul nervul va forma la nivelul capetelor o cicatrice
fibroasa si retractia capetelor => dificila sutura termino-
terminala fara tensiune sau mobilizare
• Debridarea tesuturilor devitalizate este importanta
• Trebuie identificate capetele fasciculare motorii si cele
senzitive si afrontate corespunzator. Trebuie aliniate si vasele
epineurale.
• Daca este planificata o sutura secundara, capetele nervoase
pot fi marcate cu un fir nerezorbabil si prinse de alte structuri
din vecinatate => evita retractia si faciliteaza identificarea.
• Nervii periferici permit un grad de excursie intrinseca -> Trebuie luat
in considerare acest aspect de excursie care trebuie respectata in
repararea nervoasa.
(ex. Wilgis si Murphy au descoperit ca excursia nervoasa:
la niv. plexului brahial = aprox. 15mm,
la niv. cotului excursia nervului median si ulnar= de 7,3mm si 9,8mm,
la niv. pumnului excursia n. median si ulnar= 15,5mm respectiv
14,8mm.)
• Sutura fara tensiune: pentru a permite vindecarea in conditii optime
(ex. O elongare de 8% in 30 min => ↓ fluxului sanguin cu aprox. 50%,
iar o elongare de 15% => ↓ fluxul sanguine cu 80%).
• Se strange firul atat cat sa se puna cele 2 capete in contact.
• Se foloseste cat mai putin material de sutura.
• Nodurile nu se fac foarte stranse
 Factori care limiteaza rezultatele repararii
nervoase:
• Rolul ghid de regenerare este dat de lama bazala a fiecarui neurit
• De fiecare data cand lama bazala este intrerupta=> regenerarea aleator
• Viitorul functional al fiecarui neurit este imprevizibil
• Pentru un rezultat bun nu conteaza abundenta regenerarii ci precizia
orientarii
• Imperfectiunile de afrontare
• Leziunile traumatice a nervului induc si o alterare chimica= Pierdere de
K+ si proteine si intrare masiva de Na+ si Ca2+ -> arsura chimica a
extremitatii nervului pe 1-2 noduri Ranvier -> deci regenerarea incepe
de la 1-2 noduri Ranvier distanta in amonte => migrarea axonala se va
face printr-un No man’s land fara suport de membrane bazala =>
dispersie anarhica.
 Materialele folosite:
• Nu sunt suficiente lupele ci trebuie microscop
binocular care mareste de x9 – x25
• Ace de 50-70 µ diametru cu fire monofilament
de 9.0 sau 10.0 sunt cele mai des folosite
pentru a trece prin perinerv care este greu de
individualizat dar se poate percepe rezistenta
lui elastic in momentul trecerii cu acul.
• Instrumentar atraumatic de microchirurgie
 Temporizarea repararii nervoase:
• Neurorafie primara = primele 48 ore,
• pana la 3 sapt se considera sutura primara
amanata,
• dupa 3 saptamani = sutura secundara.
• Daca traumatismul este produs prin strivire,
avulsie sau explozie limitele leziunii sunt greu de
determinat de aceea sa amana repararea la 3
saptamani cand limitele leziunii vor fi identificate
prin formarea unui neurom si a unei cicatrici.
 Pregatirea nervului pentru reparare:

• Debridare: economica a extremitatilor (tesut

contuzionat, material intraneural care
herniaza)
• Lavaj: cu solutie Ringer nu cu SF care prin
salinitatea ei => decalcifiere locala nefasta
pentru regenerarea nervoasa.
 Tehnici chirurgicale de
reconstructie nervoasa:
 Neuroliza:
• De cele mai multe ori externa. Se face in cazul
nevromului in continuitate si la cei cu
neurotmesis demonstrata cand exista un
furnizor de axoni.
 Sutura (neurorafia):
• indicate in leziunile fara defect de nerv sau cand
defectul este <2,5cm
• Neurorafia termino-terminala:
Sutura epineurala:
• puncte separate la nivelul epinervului
• La distanta de 0,5-1mm de transa.
• Numarul de noduri este variabil
• Este folosita la nervii care
contin putine fascicule.
 Sutura interfasciculara:
• trece prin tesutul conjunctiv permitand
orientarea fasciculilor.
• Pentru a evita lezarea perinervului se
coloreaza capetele cu albastru de metilen.
 Sutura perineurala sau fasciculara:
• mai laborioasa pentru ca trebuie separate nervul in
fascicule=> Disectia acestuia (neuroliza interna) facandu-
se cat mai atraumatic posibil.
• Se vor separa fasciculele mai mari iar cele mici pot fi
lasate impreuna.
• Pentru fiecare fascicul =>
suficiente numai 2 puncte
• Suturile se vor practica dupa ce
epinervul a fost excizat de jur in jur
cateva mm la cele 2 capete.
 Sutura perineurala sau fasciculara:
• Se poate realiza o sutura circumferentiala: afrontarea cu cate
un singur punct de sutura a fasciculelor de la periferie pe
toata circumferinta.
• Preferata cand se pot distinge fasciculele motorii de cele
senzitive la nervii de diametru mare.
Avantaj: faciliteaza regenerarea cu o sansa crescuta de a pastra
specificitatea axonala.
Dezavantaj: necesita disectie ampla
si profunda.
 Sutura epiperineurala:
• firul trece atat prin epinerv cat si prin perinerv.
• 4 pana la 6 puncte de sutura cu fir 9.0 si se ia
in bloc epinervul cu perinervul.
• Des folosita si preferata pentru motivul ca nu
permite invaginarea epinervului si a
fasciculelor.
 Tehnica De MEDINACELI modificata:

Uneste 3 criterii:
• Ameliorarea transei nervoase
• Protectia chimica a nervului
• Afrontarea fara tensiune
 Sectiunea nervoasa:
• foarfeca de microchirurgie striveste
capetele cand se face debridarea.
• Cele mai bune sectiuni: prin congelarea
rapida a nervului la -2°c la -5 °c => In
cazul nervului de diametru mare aceasta
metoda nu este eficace fiind congelarea
omogena imposibila.
• Meyer si Michon: nervul este introdus
intr-un system de “pensa ghilotina”
(instrumentul de taiat nervul al lui Viktor
Meyer) dupa care se sectioneaza cu o
lama.
 Protectia chimica:
• pentru a evita pierderile ionice si alterarea celulara ->
solutie Collins care impiedica pierderile potasice.
• De Medinaceli adauga Clorpromazin pentru a proteja
nervul de o invazie de Ca2+
• Formula lichidului de lavaj “fiziologica” (Ringer-
Largactil): pentru 20 ml:
– Clorhidrat de Clorpromazina 7mg,
– NaCl 6mg,
– KCl 163mg,
– apa distilata pana la 20ml.
 Afrontarea fara tensiune:
• cu fire rezorbabile -> sutura
epineurala la distanta de
2xdiametrul nervului.
• Cateva puncte epiperineurala.
• Aceasta metoda se bazeaza pe
faptul ca o tensiune aplicata la
distanta este repartizata uniform
la nivelul transei de sectiune.
• Tehnica De Medinaceli => scade
distanta de spatiu mort la 20-
50µ fata de 100-300µ in
tehnicile conventionale.
 Grefa de nerv:

• Scopul: scade orice tensiune la nivelul

suturii.
• Regenerarea efectuata in 2 locuri de sutura
> in conditii de tensiune.
• Trebuie luata o grefa cu 15% mai lunga
decat defectul.
• Pacientul trebuie informat de sechelele la
nivelul zonei donatoare inainte de a recolta
grefa.
• Trebuie mentinuta intr-o compresa cu ser
fiziologic dupa recoltare pana la grefare.
• Se sectioneaza excesul de cateva mm de
epinerv.
• Daca se folosesc mai multe “cabluri” atunci se
sutureaza cate un “cablu” la fiecare fascicul
folosind 2 noduri de sutura.

! sa nu adere unul de altul pentru a permite

difuzarea oxigenului si a altor nutrienti si pentru
a permite o revascularizare rapida.
• Cei mai des folositi ca nervi donori:
n. sural,
n. antebrahial cutanat medial
N. antebrahial cutanat lateral,
ram. terminala a n. interosos posterior.
 n. sural:
• 30-40cm
• origine: n. tibial la nivel dorsal de articulatia
genunchiului. Prezinta ramuri din n. peronier la
nivel distal.
Abordul: incizie distala longitudinala la ½ distantei intre
maleola externa si tendonul Achille, si o incizie proximala
transversala.
• Se recolteaza nervul cu ajutorul
unui “nerve stripper” sau
endoscopic.
• Alternativ se poate efectua o
incizie lunga dorsala pentru o
disectie mai usoara.

http://austos.com/tendon-strippers/

http://imgkid.com/sural-nerve-anatomy.shtml http://www.terumo-cvs.com/virtuosaph_plus/video_procedural.shtml
n. antebrahial cutanat medial si
lateral:
• medial: (10-12cm).
• recoltat de la nivelul bordului distal a fosei axilara
pana la cot.
• La nivelul antebratului este localizat medial (8-10cm)
langa vena bazilica unde se divide in 3 ramuri care
corespund ca marime nu nn. digitali.
• Lateral: (10-12cm)
• este ramura terminala a
n. musculocutan.
• Se identifica la nivelul
bordului lateral a
tendonului biceps unde
este paralel cu vena
cefalica.
Ramura terminal a n. interosos posterior:

• Se recolteaza de la nivelul pumnului dorsal,

este asezat pe membrana interosoasa.
• 4-5cm (1-3 fascicule) -> este folosit pentru nn.
digitali.
Fara sechele in zona
donatoare.
 Ramura superficiala a n. radial senzitiv:
• este din bifurcatia n. radial la
nivelul cotului.
• Localizat sub m. brahioradial ->
devine superficial distal la 8cm de
procesul stiloid radial intre
tendonul m. brahioradial si
extensor radial de carp.
• 25cm,
• folosit mai rar, cand este nevoie
de cantitate mare de grefe
nervoase (ex. reconstructia de
plex brahial).
• C.I folosirea lui in leziunile de n.
median sau ulnar.
 Alte grefe nervoase:
• n. safen:
– 40cm
– folosit in reconstructia de
plex brahial
• n. femoral cutanat lateral:
– 20cm
– considerat ultima alegere,
– dezavantaj: zona larga de pierdere
a sensibilitatii si formarea de
neurom.
 Neurotubi (Metoda tubulizarii):
• este un procedeu chirurgical in care capetele
nervoase sunt introduce si fixate intr-o proteza
tubulara care nu da un raspuns imun
important si nici nu interfera cu regenerarea
axonala.
 Tubi biologici:
• tub venos: rezultate identice autogrefei in cazul
pierderii de substanta <3cm. (Tang JB et al., 1993, Walton RL et
al., 1989)

• pentru pierderile mai mari intervine colabarea

venei care impiedica regenerarea.
• Regenerarea nervoasa comparabila cu cea din
autogrefe (Risitano et al., 1989 ; Colonna et al., 1996 ; Strauch et al., 1996)
• Tub >4cm nu suporta regenerarea axonala (Tang et
al., 1995)
• metoda combinata vena+muschi
• Tubii biologici nu au dat rezultate superioare grefei de nerv.
 Tubi sintetici:
• Nerezorbabili:
silicon: trebuie reintervenit pentru scoaterea
lor
• Rezorbabili: de collagen tip 1 sau acid
poliglicolic.
Acesti tubi se fixeaza de capetele nervoase cu
2 puncte de sutura cu fir 9.0 si se umple cu SF.
La pierderi de substanta de pana la 4cm =>
rezultate identice sau superioare grefei in
cazul colagenului si identice in cazul acidului
poliglicolic. (Archibald S et al., 1995, Bushnell BD et al.,
2008, Kitahara A et al., 2000, Li S et al., 1992, Lohmeyer JA et
al., 2009)
Folosite pentru pierderea de substanta mai
mica de 3cm a nervilor de diametru mic si
<0,5cm pentru nn. cu diametru mare.
 Anastomoza termino-laterala:
• este anastomoza a segmentului
distal al nervului sectionat pe
fata laterala a unui nerv sanatos
din vecinatate cu sau fara http://www.medicosecuador.com/espanol/articulos_med
epinevrectomie. icos/neurodrafia_termino_lateral.htm

• Utilitatea crearii unei brese in

perinerv pentru a favoriza un
raspuns nervos in segmentul
distal este inca controversata.
• Studiile au aratat ca o inmugurire
colaterala de tesut nervos poate fi
indusa de suturarea laterala a unui
nerv de altul.
• Capatul proximal -> electocoagulat si
lasat in profunzime.
• Formarea unei brese la nivelul http://www.wjgnet.com/2218-5836/full/v2/i11/102.htm

perinervului este controversata-> ar fi

indispensabila pentru fibrele motorii
dar nu pentru cele senzitive.
• Mugurii nervosi sunt atrasi prin
chimiotactism de capatul distal si sunt
ghidate prin contact.
• Folosita I pierderile de substanta > 4- http://www.tmj.ro/article.php?art=43016464212442

5cm.
 Neurotizare (transfer de nerv)
• = un nerv (sanatos) este separat
de tritoriul sau si racordat direct
sau prin intermediarul unei
grefe de nerv la portiunea
distala sanatoasa sau implantata
direct in muschiul denervat sau
pielea desensibilizata.
• Functia castigata > functia
pierduta
• Conectiunile medulare si cerebrale:
plasticitate suficienta pentru a
efectua functia dorita.
• In primele 6 luni de la traumatism
• Indicata in leziunile in care capatul
distal al nervului era distrus
• Neurotizarea musculara directa:
sutura epinervului la fascia musculara
 In rezumat:
• Daca pacientul prezinta semne clinice de leziuni nervoase dar
nu prezinta plaga -> tratament conservator in primele 4-6
sapt.
– Daca timp de 3 luni nu apare o evolutie favorabila se impune
explorarea chirurgicala.
– Daca timp de 3 luni exista o recuperare partiala se continua
monitorizarea inca 3 luni.
• Daca pacientul prezinta plaga se impune explorarea
chirurgicala a nervului.
– Daca nervul este in continuitate, se trateaza conservator precum un
traumatism inchis.
– Daca nervul este sectionat se intervine microchirurgical.
• In caz de contuzie extinsa: sutura secundara.
• In caz de avulsie: nu se poate repara per
primam pentru ca este imposibil de identificat
nivelul lezional. Extremitatile sunt fixate pe
aponevroza sau de periost. La 3 luni se poate
interveni localizand nivelul de crestere
nervoasa prin semnul Tinel.
 Ingrijirea postoperatorie
• Rolul mobilizarii active precoce a fost dezbatut ( modificari la
nivelul suturii nervoase)
• Imobilizarea prelungita creste riscul de cicatrice vicioasa in
jurul nervului reparat si poate impiedica regenerarea
nervoasa
• Cicatricea in exces in jurul nervului duce la dureri la
mobilizarea membrului
• Mentinerea miscarilor normale la nivelul unitatii neuro-
musculare reparate si a mentinerea miscarilor la nivelul
articulatiilor mici adiacente este de dorit!!
 Ingrijirea postoperatorie
• Miscari controlate pe o atela/orteza de protectie
• Articulatiile adiacente trebuie fixate in pozitii de extensie
astfel cu tensiune minima la nivelul zonei de sutura nervoasa
• Supravegherea semnului Tinel si a refacerii functiei musculare
• De obicei avem o imobiliarea dorsala care sa permita o
miscare precoce, usoara fara sa supuna sutura nervoasa la
tensiune
• Se recomanda un interval de pauza de 7-8 zile pana la
inceperea exercitiilor
• Dupa 3 saptamani se indeparteaza firele si imobilizarea si se
incep exercitiile active ale degetelor
 Reeducarea senzoriala

• Dupa sectionarea unui nerv care are si fibre senzitive are loc
creerea unei zone SILENT in reprezentarea nervului respectiv
in cortex
• Zone corticale adiacente ocupa aceasta zona datorita
Plasticitatii creierului (conexiuni sinaptice) = faza I
• Dezorganizarea axonala = zonele cutanate si musculare nu vor
fi inervate de axonii initiali
• Reprezentarea mainii la nivelul cortexului senzitiv si motor
sufera un proces de reorganizare si este posibila si
suprapunerea senzatiilor digitale
• The hand speaks a new language to the brain!
 Reeducarea senzoriala
• Faza I - se bazeaza pe legatura dintre perceptie si imagine
(cortexul premotor poate fi activat doar de imaginatia unei
miscari, la fel si cortexul senzitiv)
• Imaginatia atingerii unei parti a mainii activeaza aceleasi arii
corticale ca si cum mana este atinsa in realitate
• In primele zile postoperator se pot monta niste manusi
speciale conectate la urechile pacientului prin niste casti
• Atingerea pielii duce la anumite zgomote si pacientul aude
cum este sunetul de atingere a mainii
 Reeducarea in faza II
• Are loc procesul de reinervare si tinteste imubunatatirea
capacitatii de localizare a senzatiei de atingere, lucratul cu
diferite obiecte sau texturi si diverse exercitii cu ochii
inchisi/deschisi
• aplicarea de crema anestezica topica (EMLA) poate ajuta in
reeducarea senzoriala combinand efectul anestezic cu o
reeducare intensiva senzoriala (curenti electrici)
Aprecierea rezultatelor
Aprecierea rezultatelor
 Factori care influenteaza recuperarea
• 1. Varsta – copiii, in special cei cu varsta de 6 ani sau mai mici
au sanse mai mari pentru o recuperare completa
• Pacientii sub 16 ani au sanse de 4 ori mai mari ca sa-si
recapete complet functia nervoasa motorie fata de varste mai
mari
• Distante de regenerare mai mici si o mai buna regenerare
nervoasa axonala
• Plasticitatea creierului contribuie la astfel de rezultate
• Reeducarea senzoriala precoce la adulti este f importanta
 Factori care influenteaza recuperarea
• 2. Nivelul leziunii – leziunile proximale au un rezultat mai
prost fata de cele distale
• Distanta mai mare de regenerare si distrugerea unei structuri
nervoase mai complexe
• 3. Tipul de reconstructie – sutura directa are sanse mai mari
de recuperare decat grefa de nerv ( 72 % fata de 67 %)
• Neuroliza are rezultate excelente daca se integritatea nervului
nu este afectata
• 4. Tipul de leziune – leziunile de strivire au prognostic mai
prost decat cele cu sectiune sau cu nervul in continuitate
 Evolutii
• CRPS (complex regional pain syndrome)
• Fumatorii si femeile sunt mai predispuse la acest sindrom
• Durere descrisa ca o senzatie de arsura sau ca intepatura,
indusa de stimul minim care in mod normal nu ar induce
aceasta reactie
• Modificari trofice cum ar fi edem, redoare, modificari ale
unghiilor, pielli, parului adiacent, perceptia diferita a
temperaturii membrului
• Rez negative – amorteli(anestezii – 80%), slabiciune musculara
(72%), durere (63%), schimbari de culoare a pielii (50%), edem
(33%).