Infectiile chirurgicale

Consideratii generale
• Infectiile chirurgicale
• Infectiile care necesita tratament chirurgical
• Infectii necrozante ale tesutului moale
• Infectii ale cavitatilor organismului (peritonite, pericardite, empieme)
• Infectii limitate la un organ, tesut, articulatie
• Infectii associate dispozitivelor protetice
• Infectii care sunt rezultatul tratamentului chirurgical
• Infectia plagii
• Abcesele postoperatorii
• Peritonita postoperatorie
• Infectii nosocomiale
Determinantii infectiei
• Patogenicitatea microbilor
• Capacitatea unui microb de a determina o infectie consta in
echilibrul intre mecanismele de aparare ale gazdei si
patogenicitatea microbiana
• Unele bacterii au capsula groasa ce le fac rezistente la
fagocitoza: S. Pneumoniae, K. Pneumoniae, S. Aureus, S.
Pyogenes, sau fungi: Histoplasma, C. albicans
• Eliberarea de toxine care actioneaza ca enzime ce distrug
celulele sau promoveaza diseminarea in tesuturi:
Clostridium, Staph. Aureus, Strep. pyogenes
Determinantii infectiei
• Patogenicitatea microbilor
• Endotoxinele – complexe lipopolizaharid-proteina din peretii
bacteriilor G-
• Activarea sist. Complementului si a coagularii ce duc la
eliberarea de citokine si alti mediatori din macrofage cu
inducerea de modificari sistemice
Determinantii infectiei
• Mecanismele de aparare ale gazdei
• Locale: integritatea tegumentara si mucoasa, conditii fizice –
absenta umidifierii (piele), actiunea mecanica a lacrimilor si
salivei, miscarea ciliara (trahee, bronhii), peristaltica, pH-ul local,
imunitatea locala IgA
• Sistemice: celulele fagocitare, sistemul imun, cascade moleculare
– complement, coagulare , sist. kininei
• PMN – chemotaxie – migrare locala- fagocitoza – distrugere lizozomala
• Macrofagele – tisulare si circulante – continuare si amplificare raspuns imun
• Initiere raspuns imun umoral – cytokine, TNF alfa, Interferon
Determinantii infectiei
• Mecanismele de aparare ale gazdei
• Alterare raspuns:
• Malnutritie
• Traumatisme majore
• Etapa postoperatorie
• Arsuri majore
• Neoplazii avansate
• Tratament chimioterapic
• Tratament imunospresiv - transplant de organe
Determinantii infectiei
• Factorii locali de mediu
• Permit aparitia unei infectii la persoane cu contaminare
bacteriana minima si cu mecanisme de aparare adecvate
• Prezenta de tesuturi devitalizate
• Corpi straini
• Colectii lichidiene
• Edemul local
• Boli vasculare periferice, socul
Determinantii infectiei
• Tehnica chirurgicala
• Manipularea cu blandete a tesuturilor
• Indepartarea tesuturilor devitalizate
• Aspirararea sangelui
• Utilizarea adecvata a drenajelor
• Tehnica minutioasa de efectuare a anastomozelor digestive
Infectiile tesutului moale
• Cei mai frecventi germeni
• Staphylococcus
• Streptococcus
• Bacterii Gram negative.
• Infectii mixte

• Infectiile tegumentului, hipodermului, fasciei si a muschiului pot fi

tratate cu antibiotice daca nu s-a format un abces sau nu s-a dezvoltat o
necroza tisulara
Patogeneza
• Calea de contaminare tisulara:
• Directa – prin plagi, leziuni superficiale cu intreruperea barierei
cutanate
• Extensie locala de la un focar de vecinatate
• Diseminare limfatica
• Diseminare hematogena
Celulita si limfangita
• Celulita – infectie diseminata a tegumentului si a tes.
subcutanat
• Durere
• Sensibilitate locala
• Edem
• Eritem
• Limita periferica nu este distincta
• Limfangita – inflamatia canalelor limfatice, dungi rosii vizibile
• Manifestari sistemice: febra, frison, alterarea starii generale,
Celulita si limfangita
• Tratament
• Antibioterapie
• Chirurgical: tratarea sursei (formare de abces)
• Imobilizarea si ridicarea membrului
• Uneori este necesara cultura si examen microbiologic ce va
conduce tratamentul antibiotic
Abcesul tesutului moale
• Daca infectia tesutului moale a determinat necroza si
abcedare – tratament chirurgical
• Incizie,
• evacuare,
• debridare,
• drenaj
• Ex: furuncule, carbuncul, abcese mamare, abcese
perianale, panaritii,
Furunculul
• Infectie stafilococica a foliculului pilos cu punct de plecare
de la nivelul glandei sebacee a acestuia
Furunculul
Furunculul - tratament
• De obicei apare la persoane immunocompromise, diabetice
• Nu este necesara incizia
• Aplicarea locala de antiseptic (betadina) – accelerare
necrozare si evacuare spontana
• Indepartare burbion
• De obicei nu este necesar tratamentul antibiotic
• Pansamente locale cu vindecare secundara
• Localizari particulare : la nivel facial
Carbunculul
• Cauzat de Staphylococcus aureus
• Infectie cu caracter necrozant la nivelul testului subcutanat
• Cel mai frecvent la pacienti imunocompromisi
• Sediu de electie:
• cervical posterior, torace, facial mai rar
• Arii multiple de necroza cutanata, tromboza vaselor locale
• Semne generale mai evidente: febra, frison, alterare stare generala
Carbunculul
• Complicatii:
• Extensia locala a infectiei necrozante
• Septicemia
• Tromboza sinus cavernos cu meningita sau abces epidural
• Tratament
• Antibioterapie
• Cultura si sensibilitate din puroi
• Controlul diabetului sau a celorlalte comorbiditati
• Incizie larga, debridare si pansamente locale
Abcesul cald
• Inflamatie supurativa localizata
• Cauzata cel mai frecvent de Staphyloccocus ce secreta
coagulaza
• Morfopatologic – 3 zone:
• Central – zona de necroza de coagulare
• Intermediar – zona de tesut de granulatie
• Periferic – zona de inflamatie acuta
Abcesul cald – manifestari clinice
• Local:
• Tumefactie dureroasa
• Tegumente suprajacente rosii
• Edem supralezional
• Cresterea temperaturii cutanate
• Durere
• Poate fi insotit de cresterea in volum a ganglionilor limfatici sau de
limfangita
• TUMOR, RUBOR, CALOR, DOLOR
• Sistemic:
• Febra, frisoane, etc
Abcesul cald – manifestari clinice
• In momentul abcedarii
• Febra devine hectica
• Pielea suprajacenta devine cianotica
• Durere cu character pusatil
• Reactia inflamatorie devine localizata
• Apare fluctuenta centrala
• Creste leucocitoza
• Evolutie
• Rezolutie spontana
• Evacuare spontana
• Diseminare limfatica sau hematogena a infectiei
Abcesul cald - tratament
• Inainte de aparitia supuratiei
• Antibiotice
• Repaus
• Aplicare de solutii antiseptice
• Tratament general suportiv, simptomatic
• Dupa aparitia supuratiei
• Incizie, evacuare, debridare, drenaj
• Prelevare de puroi pentru antibiograma
• Antibioterapie sistemica daca sunt semen de sepsis
Flegmonul
• Inflamatie difuza a tesutului subcutanat sau muscular
• Etiologie:
• Postinjectional
• Secundar unei infectii cutanate
• Secundar unei inflamatii de vecinatate (infectie dentara)
• Local: congestie tegumentara, caldura locala, tumefiere, dureri,
impotenta functionala
• General: febra, frison, anorexie
• In evolutie: durerea se intensifica, palparea este foarte dureroasa,
tumefactia devine dura fara fluctuenta, apare adenopatie satelita
Flegmonul
• Tratament
• Incizii largi
• Debridari ale plagii
• Drenaj multiplu
• Pansamente zilnice
• Tratament antibiotic conform antibiogramei
• Vindecare prin cicatrizare per secundam
Hidrosadenita
• Infectie mixta Stafilocococica si
Streptococica a glandelor sudoripare
apocrine
• Localizare: axilara, perineal, inghinal
• Producere de abcese multiple si cu
orificii de evacuare diferite
Hidrosadenita
• Tratament

• Incizia si drenajul abceselor

• Aplicare locala de antiseptic
• excizia chirurgicala a glandelor apocrine urmata de grefare
• autovaccin
Erizipelul
• Infectie acuta a limfaticelor dermice

• Agent etiologic: Streptoccocus beta hemolitic grup A

• Infectie rapid evolutiv, nu are character supurativ

Erizipelul
• Tablou clinic similar cu celulita, dar:
• Culoare tegumentara rosu-rozie
• Margini nete usor supradenivelate
• Pot exista zone de inflamatie in afara zonei centrale
• Poate fi prezenta poarta de intrare
• Complicatii :
• Erizipelul facial- tromboza sinus cavernos
• Sepsis
• Erizipelul recurrent – blocare vase limfatice - elefantiazis
Erizipelul
• Complicatii locale: abcesul, adenoflegmoane, artrita,
flebita
• Generale: endocardita, nefrita, septicemia
• Tratament:
• Izolare pacient
• Pansamente locale
• Penicilina sau derivati injectabil
• Badijonare cu betadina, alcool
• Tratament chirurgical doar in formele flegmonoase : incizie,
drenaj
Infectiile necrozante ale tesutului moale
• Mai severe prin tendinta de distructie locala si a mortalitatii
crescute
• Ex: fasceita necrozanta, gangrena streptococica, gangrena
gazoasa, mionecrozita clostridiana, gangrena Fournier
• Bacterii G- mixte aerobe si anaerobe
• Specii de Clostridium: C. Perfringens, C. septicum
• Prezenta de gaz in tesut – metabolismul anaerob bacterian a
produs gaze insolubile (hidrogen, azot, metan)
Infectiile necrozante ale tesutului moale
• Recunoscute precoce
• Tratament prompt
• Diagnostic facil: necroza tegumentara, bule de gaz
(crepitatii)
• Diagnostic dificil : tegumente relativ integre sau celulita
• Semne generale:
• Confuzie precoce
• Stare toxica severa
• Lipsa de raspuns la tratamentul nechirurgical
Infectiile necrozante ale tesutului moale
• Tratamentul chirurgical
• Debridarea intregului tesut necrotic
• Amputatia de necesitate pentru mionecrozita extremitatilor
• Inspectia zilnica sau mai frecventa a pagii operatorii
• Re-excizii sau debridare mai extensive
• Obiectivul: indepartarea intregului tesut necrotic pana in tesut
viabil sangerand
• Oxigenoterapie hiperbara
Gangrena gazoasa
• Infectie acuta cu caracter invaziv caracterizata prin
formarea de gaz la nivel tisular si cu alterare rapida si
profunda a starii generale prin soc septic
• Bacili sporulati anaerobi din grupul Clostridium

• Eliberarea de toxine locale duce la tromboze vasculare cu

distrugerea circulatiei locale ce permite extensia infectiei
Gangrena gazoasa
• Factori predispozanti:
• Plagi anfractuoase cu interesare de mase musculare mari
• Prezenta de corpi straini sau tesuturi devitalizate
• Ischemia musculara
• Contaminare masiva cu bacterii anaerobe
• Contaminare fecala a plagilor
• Plagi neglijate terapeutic
Gangrena gazoasa
• Perioada de incubatie de la ore la zile
• Stare generala profund influentata
• Pacient palid, anxios, colaborare dificila
• Febra
• Tahicardie
• Semne de vasoconstrictie periferica
• In cazuri neglijate: sepsis sever
Gangrena gazoasa
• Local :
• Durere si hipoestezie in zona afectata
• Edem
• Prezenta de crepitatii subcutanate
• Prezenta unei secretii sangvinolente particulare prin plaga
• Musculatura afectata are culoare caramizie si apoi verzuie
ca in final sa devina necrotica, lipsa de contractilitate
• Necroza cutanata parcelara
Gangrena gazoasa - tratament
• Preventie
• Debridare adecvata a plagilor
• Antibioterapie
• Evitare hipoxie tisulara
• Tratament
• Excixii locale largi, amputatii, etc
• Oxigen hiperbar
• Antibioterapie din grupul penicilinelor
Fasceita necrozanta
• Infectie invaziva cauzata de o flora bacteriana mixta ce include
streptococi microfilici, stafilococi, bacterii gram negative si anaerobi,
in special peptostreptococi si bacteroides
• Procesul infectios are o difuziune in lungul planurilor fasciale ceea ce
duce la o tromboza infectioasa a vaselor de sange ce trec din
circulatia profundal cutanata si cea profundal
• Necroza parcelara cutanata
• Aparitia de leziuni buloase hemoragice ca prim semn de necroza
cutanata
• Necroza fasciala si a grasimii subcutanate este mai extinsa comparativ
cu necroza cutanata
Fasceita necrozanta
• Manifestari de soc septic: febra, tahicardie, hipotensiune,
dispnee
• Pielea are aspect usor edematiat, cu bule hemoragice si
necroza inconjurate de semne inflamatorii
• Ocazional pot fi prezente si crepitatiile
Fasceita necrozanta
• Tratament
• Resuscitare precoce si energica a pacientului
• Incizii largi cutanate cu excizia tesuturilor neviabile
• Daca pielea este integra poate fi necesara doar excizia de fascie
sau grasime subcutanata
• Tratament chirurgical seriat
• Tratament general antibiotic
Tetanosul
• Etiologie: Cl. tetani
• Contaminare prin spori tetanici
• Patogenitate – exotoxina care difuzeaza de-a lungul nervilor si
se fixeaza in nevrax
• Contaminare:
• Plagi intepate
• Hematom subungveal
• Leziuni cornice cutanate: ulcere, arsuri, escare
• Interventii chirurgicale colonice, genitale
• Tetanos neo-natal
Tetanos
• Perioada de incubatie 4-30 zile
• Manifestari nervoase: contractii musculare tonico-clonice
• Faciale: maseteri, pterigoidieni – trismus
• Facies sardonic
• Ms. paravertebrala – opis totonus
• Rigiditate musculatura abdominala
• Contractura ms laringieni- asfixie
• Exagerare ROT
• Deshidratare
• Tahicardie
Tetanos
• Complicatii:
• Insuficenta respiratorie acuta
• Febra
• Sechele: retractii musculotendinoase, paralizii periferice, tasari
vertebrale, fracturi
• Forme clinice:
• Tetanos cefalic
• Tetanosul membrelor
• Tetanos toraco-abdominal
Tetanos - tratament
• Profilactic:
• Toaleta locala a plagii cu potential tetanogen
• Imunizarea activa: anatoxina tetanica purificata si absorbita ATPA
• Imunizare pasiva –ser antitetanic
• Tratament curativ:
• Sedarea bolnavului
• Controlul contracturii paroxistice musculare
• Mentinere libertate cale aeriana
• Ser antitetanic – 20.000 UI
• Suprimarea focarului tetanigen – toaleta chirurgicala a plagii
Sepsisul
• Orice focar infectios poate antrena o stare septica
• Formele severe – sepsisul cu origine intraspitaliceasca
• Principala metoda de transmitere – manevre diagnostice sau
terapeutice (cateterisme, sondaje, intubatie traheala,
intraoperator)
Sepsisul
• Infectie: fenomene microbiene caracterizate printr-un
raspuns inflamator la prezenta microrganismelor sau invazia
de catre acestea a unor tesuturi sterile ale gazdei
• Bacteriemie: prezenta bacteriilor viabile in sange
• Sepsis:
• Temperatura peste 38 sau sub 36 grade
• Puls >90/min
• Rata respiratorie >20/min sau PaCO2<32 mmHg
• Leucocite >12.000/mmc sau <4000/mmc sau >10% forme imature
Sepsisul
• Sepsis sever: sepsis asociat cu disfunctie de organ ,
hipoperfuzie sau hipotensiune
• Soc septic: sepsis cu hipotensiune in ciuda tratamentului de
repletie volemica, cu acidoza lactica, oligurie, alterari
mentale
• Soc septic cu MSOF (Multiple Syndrome Organic Failure) sau
MODS – Multiple Organ Dysfunction Syndrome – aparitia unei
alterari acute, homeostazia nu mai poate fi mentinuta fara
interventie externa
Sepsisul
• Initiat prin exotoxinele eliberate in asociere cu
micoorganismele infectante (endotoxine)
• Efect activator cu producerea de mediatori ai sepsisului :
acid arahidonic, catecolamine, cytokine, histamina, kinine,
RLO, complement si activarea diverselor lanturi metabolice
• Interesare variata a diferitelor sisteme cu aparitia
disfunctiilor de organ
Sepsisul
• Disfunctii cardio-vasculare
• Initial stare hiperdinamica cu cresterea indexului cardiac si
scaderea rezistentei vasculare periferice
• Apoi apare depresia miocardica cu scaderea fractiei de ejectie
• In periferie – hipoxie tisulara prin extragere dificila a O2
• Disfunctii pulmonare
• Initial: tahipnee si hiperventilatie
• Tardiv apare ARDS – alterari elveolare difuze – alterare membrana
alveolo-capilara , vasoconstrictie capilara, microtromboze
Sepsisul
• Disfunctii renale:
• Insuficienta renala acuta prin: hypovolemia , nefropatia
interstitiala acuta la sepsisul cu gereni G-, tromboembolii renale,
secundara tratamentului antibiotic

• Alte disfunctii: digestiv, sistem nervos, osteo-articular, etc.

Sepsisul - diagnostic
• Diagnosticul prezumptiv – simptomatologie clinica la
pacienti cu conditii predispozante

• Confirmarea diagnosticului – detectia sursei si a

micoorganismului implicat

• Bacteriemia nu este o conditie necesara pentru diagnostic

Sepsisul - diagnostic
• Semne sistemice
• Febra si frisonul
• Tahicardia
• Hipotensiunea
• Oliguria pana la anuria
• Alterare status mental: somnolenta, agitatie, confuzia, coma
• Semne locale in functie de localizarea sursei
Sepsisul - diagnostic
• Diagnostic paraclinic
• Leucocitoza cu devierea la stanga a formulei leucocitare
• Leucopenia- in forme severe
• Trombocitopenia
• Cresterea bilirubinei si a transaminazelor
• Cresterea azotemiei
• Hiperglicemie
• Coagulopatie
• Acidoza metabolica
• Alacaloza respiratorie
• Crestere proteina C reactiva