Inflamaiile granulomatoase cutanate

Delia Ciobanu

Inflamaiile granulomatoase cutanate

Tuberculoza Sarcoidoza Lepra Sifilisul Leishmanioza Granulomul inelar Necrobioza lipoidic Granuloamele de corp strin

Tuberculoza cutanat
Cuprinde o serie de manifestri morbide cutanate provocate de infecii endogene sau exogene cu Mycobacterium tuberculosis (hominis), aspectele clinice depinznd de virulena b. Koch, de locul de inoculare, calea de infectare i statusul imun al pacientului. Ageni microbieni colaterali: M. bovis, M. avium Forme clinice - cale de infectare (Ashok Aggarwal):
Exogen (inoculare direct la nivel cutanat): ancrul primar, tuberculoza verucoas cutanat, tuberculoza orificial cutanat Diseminare hematogen de la un focar intern: lupus vulgar, miliara tuberculoas, goma tuberculoas Extensie direct de la o limfadenit tuberculoas: scrofuloderma

Clinic: plci, papule, noduli, ulcere Tuberculidele leziuni generate de reaciile de hipersensibilizare la produii b. Koch de obicei dintr-un focar ocult (limfadenita tuberculoas) eritemul indurat, tuberculidele papulo-necrotice, lichenul scrofulosum

Tuberculoza cutanat
Forme clinice (I. Stoicescu):
Tuberculoze tipice (propriu-zise):
Tuberculoze ulceroase: ancrul tuberculos, ulcerul tuberculos Tuberculoze cu leziuni de tip tubercul: lupusul tuberculos Tuberculoze cu leziuni gomoase: scrofuloderma, goma hematogen Tuberculoze cu leziuni hiperplazice: tuberculoza verucoas, tuberculoza vegetant

Tuberculoze atipice (tuberculide):

Tuberculide micropapuloase (epidermice): lichen scrofulosum Tuberculide papuloase (dermice): tuberculide papulo-necrotice Tuberculide nodulare (hipodermice): eritem indurat Bazin

Mycobacterium tuberculosis (Bacilul Koch)

Bacil gram (-), nesporulat, lipsit de motilitate, acidoalcoolo rezistent, aerob; Coloraie de evideniere: Ziehl-Neelsen; Lungime 2-4 m i 0,2-0,5 m lime; Parazit intracelular facultativ de obicei n macrofage; Timp de multiplicare mare, 15-20 ore vizualizarea coloniilor pe medii de cultur n 4-6 sptmni .

De reinut!
Leziunea microscopic caracteristic n inflamaia tuberculoas este granulomul tuberculos care este compus din 3 tipuri de celule i conine o arie central de necroz cazeoas i: celule gigante multinucleate (Langhans) celule epitelioide limfocite specific sensibilizate Granulomul tbc prezint 2 caractere specifice: tendina la confluare care asigur extensia leziunii tendina la cazeificare: necroza de cazeificare debuteaz n centrul granulomului. Necroza cazeoas debuteaz n centrul granulomului prin interaciunea dintre limfocitul specific sensibilizat la tuberculoprotein i celulele int care conin componente ale b. Koch (citoliz imun). Microscopic necroza cazeoas arie omogen eozinofil cu/fr resturi nucleare.

ancrul tuberculos
Face parte din complexul primar tuberculos Ghon care apare ca rezultat al inoculrii primare cu b. Koch la nivelul tegumentului la pacienii care vin pentru prima dat n contact cu bacilul (copii): ancrul tuberculos + limfadenita tuberculoas Leziunile cutanate apar la 3-4 sptmni de la inoculare (obraji, buze). Clinic: formaiune papuloas/papulo-pustuloas care se ulcereaz rapid, genernd o ulceraie nedureroas de 1,5 cm diametru rotund-ovalar, cu margini neregulate, cu baza acoperit de un detritus necrotic sangvinolent, cu evoluie trenant, fr tendin la cicatrizare, nsoit de adenopatie regional nedureroas cu tendin la cazeificare i fistulizare.

ancrul tuberculos histopatologic

Leziunile incipiente: inflamaie acut purulent cu necroz focal ce asociaz numeroi b. Koch (Ziehl-Neelsen) care evolueaz ctre ulceraie.
Evoluie:
2 sptmni apar macrofagele necroza masiv 3-6 sptmni apar celulele epitelioide i celulele gigante Langhans necroza de cazeificare este intens Proporia de celule gigante multinucleate i epitelioide crete treptat, iar numrul de b. Koch scade, i apare pozitivarea testului cu PPD la tuberculin

Leziunile complet constituite: hiperplazie neregulat, psoriaziform a epidermului cu sau fr ulceraie, dermul prezint granuloame giganto-epitelioide confluente, cu rare aspecte de necroza de cazeificare central, cu limfocite n periferie; b. Koch sunt rar identificai.
Diagnostic diferenial: leishmanioza, infecii fungice profunde, sarcoidoza

Ulcerul tuberculos (tuberculoza periorificial)

Reinfecie endogen ce apare la pacienii cu tuberculoz visceral ce elimin bacilii, pacieni deprimai imunitar. Clinic: localizrile depind de focarele primare viscerale:
Tbc pulmonar tbc cavitatea bucal/peribucal Tbc renal tbc vulvar/perivulvar/perimeatal Tbc digestiv tbc anal/perianal

Leziuni micronodulare ulceraii unice/multiple cu cazeum cu leziuni secundare glbui (granulaii Trelat) nsoite de adenopatie satelit Microscopic: ulceraii ale epidermului i dermului papilar asociate cu infiltrat inflamator nespecific/granulomatos cu necroz cazeoas asociat; evidenierea b. Koch coloraii histochimice

Lupusul tuberculos (lupusul vulgar)

Apare n 50% din tuberculozele cutanate. n 80% din cazuri leziunile debuteaz n copilrie sau adolescen. Inoculare:
mine murdare mucoasa endonazal via vase limfatice piele direct obiecte contaminate obraji/urechi cale endogen limfatic/contiguitate/hematogen (tbc osos/ganglionar) lupus tuberculos membre

Boala apare la persoaneinfectate anterior/sensibilizate. Clinic: tuberculul nodul de 3-4 mm, moale, maroniu-glbui ca marmelada, localizat profund;
leziunile conflueaz cu formaiunile vecine genernd placarde cu evoluie lent i aspect polimorf

forme clinice: lupusul tuberculos plan, proeminent (lupus tinidus, mixomatos), ulcerat

Lupusul tuberculos (lupusul vulgar)

Microscopic:
Granuloame giganto-epitelioide tuberculoase (celule Langhans clasice sau de corp strin) situate n dermul superficial sau extinzndu-se n hipoderm, determinnd distrugerea anexelor cutanate; Ariile cicatrizate pot prezenta fibroz extensiv a dermului; Epidermul poate fi atrofic cu/fr ulceraii sau hipertrofic cu acantoz, hiperkeratoz i papilomatoz, uneori cu hiperplazie pseudoepiteliomatoas/ carcinom scuamos n periferie; Bacilii sunt n numr mic.

Scrofuloderma (tuberculoza cutanat colicvativ)

Form clinic de tuberculoz caracteristic copiilor, adolescenilor i adulilor tineri Contaminarea se face pe cale limfatic sau din aproape n aproape de la un focar ganglionar sau osteoarticular nvecinat Clinic: goma localizat submandibular, laterocervical, supraclavicular, axilar
Stadii: cruditate, ramolire, ulcerare, cicatrizare

Tuberculoza verucoas
Intereseaz copii i adulii, fiind localizat preferenial pe degete, dosul minii, membrele inferioare. Apare la subiecii sensibilizai, cu o reacie alergic intens, ca urmare a unui nou contact cu b. Koch. Clinic: nodul keratozic delimitat de un chenar violaceu focar hiperkeratozic cu contur neregulat placard rotund/policiclic: periferie cu aspect verucos, la presiune se elimin puroi/apar fisuri acoperite de cruste adenopatie regional Microscopic: hiperkeratoz, papilomatoz, acantoz, inflamaie nespecific asociat, rare leziuni de tip granulomatos

Tuberculoza vegetant i fongoas

Rar, asociaz modificri tip tuberculoz verucoas i gomoas Clinic: debut nodul profund ulcerare placard vegetant, reliefat, uneori cu aspect pseudotumoral Localizat frecvet la nivelul membrelor inferioare

Lichenul scrofulosum
Afecteaz copii i adolescenii care au avut o form de tbc visceral (pulmonar, ganglionar, osoas), apariia fiind legat de o testare la tuberculoprotein sau vaccinare BCG sau un episod viral. Clinic: micropapule acuminate pe torace/abdomen, roz-violacee, perifoliculare, sau cu un aspect lichenoid conflueaz placard dispar spontan (spt) Microscopic: granuloame giganto-epitelioide n jurul unor foliculi pilosebacei sau glande sudoripare, marginea de limfocite este ngust, iar necroza absent.

Tuberculidele papulo necrotice

Papule eritematoase care ulcereaz i se vindec prin cicatrici retractile. Forme: foliclis, acnitis Microscopic: leziuni recente vasculit leucocitoclazic asociat cu necroz fibrinoid i tromboze vasculare necroz n pan cu celule gigante i epitelioide la periferie, la periferie un infiltrat inflamator perivascular mononucleat

Eritemul indurat Bazin

Hipodermit infecioas nodular asociat cu vasculit Clinic: infiltraii nedureroase profunde subcutanate, localizate la nivelul gambelor, care evoluaez i formeaz plci roii albstrui care ulcereaz i se vindec prin cicatrici atrofice. Microscopic: infiltrat de tip tuberculoid granulomatos dispus profind n hipoderm, care intereseaz pereii vasculari ducnd la necroze i tromboze vasculare. Coloraia ZN negativ

Sarcoidoza
Inflamaie granulomatoas sistemic, ce afecteaz n special pulmonul dar poate interesa orice organ. Etiologie, patogenez: Semne clinice:
necunoscut Pielea este afectat n circa 40% din cazuri n aproximativ 25% din cazuri leziunile sunt limitate la piele Plci roii nchise sau papule Lupus pernio: infiltrarea nasului Asimptomatic (nedureros, nu ulcereaz) Eritem nodos n forma acut (sdr Lfgren) Sarcoidoza cicatricial se dezvolt n ariile posttraumatice Afectri extracutanate: ganglioni mediastinali, bronii, plmni, ficat, oase, ochi, etc.

Test Kweim pozitiv LT sczute numeric; LTh/LTs sczut.

Sarcoidoza
Microscopic:
Epiderm normal Granuloame giganto-epitelioide fr necroz i fr tendin la confluare Infiltratul inflamator de la periferia granuloamelor este redus/absent, n periferia granuloamelor este fibroz Celule gigante multinucleate cu corpi asteroizi i corpi Schaumann Mucina absent

Diagnostic diferenial:
tuberculoza cutanat (granuloame confluente cu necroz central cu infiltrat cu limfocite abundent, ZN +) Granulom anular (macrofage n palisad la periferia ariei necrotice, plasmocite absente, mucin prezent)

Lepra (boala Hansen)

Agent microbian: Mycobacterim leprae Acido-rezistent (ZN modificat) Contact cu persoane bolnave pe o perioad lung de timp (3-15 ani). Agresivitate redus a agentului patogen-imunitatea organismului gazd. Se dezvolt n esuturi cu temperatur mai sczut (extremiti). Afinitate pentru trunchiurile nervoase-tulburri senzitive i trofice. Forme tipice (stabile): lepra lepromatoas i tuberculoid Forme instabile (intermediare): lepra indeterminat, borderline, dismorfic.

Lepra tuberculoid
Evolueaz benign cu leziuni solitare, reduse numeric, cutanate i nervoase, cu risc sczut de contagiozitate. Manifestrile cutanate: lepride eritematoase, eritemato-pigmentare, papiloase, plci infiltrative, noduli. Manifestrile nervoase: dureri i ngrori ale traiectelor nervoase cu dispariia sensibilitii termice i dureroase cu conservarea celei tactile.

Lepra tuberculoid microscopic

Infiltrat tuberculoid, cu rari bacili (datorit unui rspuns imun adecvat al gazdei); granuloamele conin n special celule epitelioide cu rare celule gigante. Granuloamele prezint necroz minim. Bacilii sunt rar identificai n special n marginile active lezionale. Coloraiile argenice evideniaz distruciile nervoase.

Lepra lepromatoas
Forma cu cea mai grav evoluie, asociind manifestri cutaneomucoase, ganglionare, viscerale i nervoase. Manifestrile cutanate: macule eritematoase, papule, plci infiltrate, leproame la nivelul feei, membrelor, crund scalpul, axilele, abdomenul i perineul; faa cu aspect leonin (facies leonin), picioare cu piele ngroat cu elefantiazis asociat. Manifestrile mucoase: rinit leproas, papulo-noduli la nivelul mucoasei bucale, rgueal disfonie, keratit, irido-ciclit, atrofii iriene, cecitate. Manifestrile nervoase: abolirea sensibilitii termo-algezice cu conservarea celei tactile, urmate de modificri trofice cu mutilaii. Manifestri viscerale: sunt interesate ficatul, splina, rinichii, glandele endocrine, esutul osos.

Lepra lepromatoas microscopic

Infiltrat inflamator ce nu intereseaz epidermul, fiind separat de acest printr-o band de colagen indemn, dar se extinde subcutanat determinnd afecatrea anexelor cutanate Infiltratul conine frecvente macrofage cu citoplasma spumoas asemntoare celulelor xantice. Nervii din piele sunt conservai mult timp Un numr mare de bacili sunt evideniai histochimic.

Sifilis
Boal cu transmitere sexual (98%) ncadrat de OMS n BTS majore, rar cu transmitere transplacentar sau hematogen (prin transfuzii). Agent microbian: Treponema pallidum, bacterie Gram (-). Infecie produs prin contact direct, agentul fiind sensibil la mediul nconjurtor. Necesit prezena unor soluii de continuitate minime. Sifilis: Congenital Dodndit

Sifilisul congenital
Avort spontan Sifilis perinatal:
Nas n form de a Tibia n iatagan Rush cutanat palmar/plantar Fibroza difuz ficat/pulmon

Sifilis tardiv tirdada Hutchinson:

Keratit interstiial Surditate Malformaii dentare

Sifilisul dobndit
Primar - ancrul de inoculare + adenopatie satelit (cloca cu pui) Secundar:
Rozeolele sifilitice Sifilidele cutanate (papuloase, crustoase, foliculare, hipertrofice) Sifilidele mucoase

Sifilisul teriar: goma sifilitic

Sifilis primar microscopic

ancrul sifilitic: Vasele de calibru mic - balonizarea i proliferarea celulelor endoteliale (endotelit obliterant) alturi de un infiltrat inflamator perivascular limfoplasmocitar ulceraia tegumentului supradiacent Vasele de calibru mediu endotelit obliterant vasa vasorum anevrisme sifilitice Acantoz periferic cu ulceraie central Coloraia histochimic: Warthin Starry, Levaditi Adenopatia satelit: Limfadenit nespecific cu numeroase plasmocite

Sifilisul secundar
Clinic: Rozeole sifilitice Sifilide papuloase Sifilide crustoase Sifilide pigmentare Sifilide hipertrofice (condyloma lata) Microscopic: Epiderm cu acantoz psoriaziform Exocitoz cu neutrofile Dermatit de interfa cu keratinocite apoptotice Infiltrat inflamator n band bogat n plasmocite, difuz i perivascular Izolate granuloame

Sifilis teriar
Interval 4-10 ani de la momentul infectant. Clinic: sifilidele tuberculoase i gomele sifilitice. Microscopic: granuloame giganto-epitelioide cu necroz central, cu capilare de neoformaie i infiltrat imfoplasmocitar cu fibroz n periferie.

Leishmanioza
Agent microbian: Leishmania, protozoar transmis prin nepturi de insecte. Clinic: gazdele imuncompetente dezvolt o leziune papulonodular pe fa, ce crete n dimensiuni, i retrocedeaz spontan cu cicatrizare. Microscopic: epidermul prezint hiperplazie pseudo-epiteliomatoas i ulceraii infiltrat granulomatos bogat n histiocite, neutrofile, limfocite i plasmocite; macrofage cu parazitul identificat intracitoplasmatic coloraii de identificare Giemsa

Granulomul inelar
Dermatoz inflamatorie de etiologie necunoscut, uneori asociat cu diabetul Clinic: multiple papule mici, de culoarea tegumentului sau lila, aranjate de obicei cu un aspect inelar; localizate de obicei la nivelul extremitilor n vecintatea articulaiilor; Formele subcutanate se pot localiza la nivelul scalpului sau palmoplantar Formele diseminate nu mai pstraz distribuia inelar. Microscopic: Epidermul este normal Dermul prezint focare de necrobioz cu aspect bazofil, cu resturi nucleare i depozite de mucin n periferia zonei de necroz se gsesc macrofage epitelioide n palisad cu rare celule gigante multinucleate, i rare plasmocite i eozinofile.

Necrobioza lipoidic
Dermatoz inflamatorie de etiologie necunoscut, frecvent asociat cu diabetul. Clinic: plci unice/multiple roii-brune cu o zon central atrofic glbiue, localizat cel mai frecvent tibial. Microscopic: Epiderm normal, cu atrofie uneori Arii de necrobioz extensive n zona dermului profund sau mijlociu Ariile de necroz conin un abundent praf nuclear Infiltrat periferic cu macrofage dispuse n palisad infiltrat inflamator cu limfocite i plasmocite Histochimic AA negativ (mucin)

Granuloamele de corp strin

Reacii inflamatorii n faa unor corpuri strne exo/endogene n faa crora organismul dezvolt o reacie imun. Clinic: nodul cutanat de culoarea tegumentului/rou-brun, cu semne inflamatorii asociate. Microscopic: Epiderm normal Infiltrat inflamator dermic difuz pleomorf ce asociaz celule giange multinucleate cu corpul strin fagocitat intracitoplasmatic esut de granulaie vascular asociat