INFLAMATII CRONICE CARACTERE GENERALE Se caracterizeaza prin constituire lenta si evolutie prelungita a leziunilor la nivelul carora predomina proliferarea

celulara. Proliferarea consta intr-o hiperplazie a celulelor participante la reactia imuna si a t. conjunctiv care initial e sub forma de t. conjunctiv tanar (de granulatie) care ulterior se transforma in t. conjunctiv fibros. Aparitia unor cantitati importante de t. conjunctiv neoformat face ca sa nu se mai poata realiza rezolutia completa a celulelor inflamatorii asa cum se intampla in inflamatii acute. Inflamatia cronica e urmare a unei inflamatii acute care scade in intensitate si se prelungeste in timp. In aceasta situatie se pot intalni stadii subacute in care persista modificarile exudative sub forma granulocitelor (provenite prin diapadeza) dar cu cresterea numerica a macrofagelor, marea majoritate provenind din tesuturi si nu din vase. Apare un numar din ce in ce mai mare de limfocite si plasmocite. Concomitent se produce o hiperplazie a celulelor conjunctive. In inflamatia cronica hiperplazia macrofagelor, limfocitelor si plasmocitelor concomitenta cu hipertrofia t. conjunctiv poate avea un caracter difuz interesand mai mult/mai putin uniform un t./organ. De multe ori poate avea un caracter circumscris, nodular, cu aparitia unor formatiuni rotunde/ovoide = granuloame (inflamatie granulomatoasa). Aceste granuloame sunt constituite din noduli perivasculari la nivelul carora predomina limfocitele si plasmocitele, iar in compozitia lor intra t. de granulatie. In fazele timpurii ale inflamatiei cronice proliferarea celulelor determina marirea in volum a organului interesat, de unde si numale de inflamatie cronica hipertrofica. Intr-o faza mai avansata predominanta fibrozei fata de proliferarea celulara duce la scaderea in volum a organelor interesate => inflamatie cronica atrofica.

Inflamatia cronica, fiind caracterizata de proliferarea/cresterea cantitativa a t. conjunctiv fibros, este greu de diferentiat de procesul fibros cicatricial care reprezinta ultimul stadiu al unui proces inflamator, dar prezenta de infiltrate mononucleare indica un proces inflamator evolutiv. Lipsa acestor infiltrate reprezinta expresia unei leziuni cicatriciale (diagnostic diferential). Inflamatiile particulare: cronice granulomatoase prezinta aspecte

Ex : - patrunderea in organism a unor corpuri straine care pot fi reprezentate de substante organice/anorganice, fibre vagetale, substante minerale, oua de parazit, ce nu pot fi digerate de macrofage, detarmina o reactie caracteristica = reactie de corp strain (RCS). Aceasta reactie consta dintr-un granulom format de macrofage, unele de dimensiuni gigante (50 - 100 ), ce contin numarosi nuclei raspanditi in citoplasma fara nici o ordine. In citoplasma acelor celule gigante se pot gasi fragmente de corpi straini = celule gigante de corp strain. -In alte cazuri in focarele inflamate produse de diferiti agenti microbieni se constituie, prin trecerea la cronicitate, granuloame, ce sunt formate din t. de granulatie inconjurat de t. fibros, determinand asa numita infectie de focar. De la nivelul acestor focare difuzeaza in restul organismului diferite structuri microbiene, determinand fenomanul de sensibilizare/reinfectie. Exista si situatii in care agentii microbieni/parazitari produc granuloame cu un aspect microscopic atat de caracteristic incat diagnosticul etiologic este usor de stabilit chiar in lipsa evidentierii agentului patogen = inflamatie granulomatoasa specifica. 1. Inflamatii granulomatoase specifice Tuberculoza = inflamatie granulomatoasa specifica

Diagnostic etiologic: bacilul koch = bacil acido-alcolicorezistent (bacilul koch bovin > TBC intestinal; bacilul koch uman > TBC pulmonar) Evidentiere: pe frotiu din produsele biologice si pe sectiune cu coloratie Ziehl-Nielsen. Cai de patrundere: - aeriana (frecvent), prin contact direct cu purtator de bacil koch, prin picaturi(tuse, stranut, vorbire) / prin praf contaminat (sputa, urina, fecale). - digestiva (mai rar), prin lapte contaminat. - Prin sistemul limfatic, la nivelul orofaringelui (foarte rar) - Cutanata, prin plagi Patogenie: altearea structurilor celulare sub actiunea directa a bacilului koch. Morfopatologie: TBC este cea mai importanta si caracteristica inflamatia granulomatoasa, aspectul leziunii specifice = granulomul/foliculul TBC Koster. Sunt intalnite toate tipurile de leziuni: exudative, alterative, proliferative A. Leziuni exudative La primul contact cu bacilul koch => debut prin hiperemie, plasmexodie si diapedeza ce duc la constituirea unui exudat sero-fibrinos/fibrinos. Exudatul este diferit de inflamatiile nespecifice (caracterizat prin exudat fibrino-leucocitar la locul de intrare). Exudatul contine bacil koch si rare PMN, care dispar rapid, fiind distruse de bacil (acidoza locala) si inlocuite cu macrofage. Evolutia exudatului: - resorbtie -organizare fibroasa = proces de carnificare - remaniere proliferativa => foliculul TBC (=granulom). -Necroza de cazeificare = calea evolutiva cea mai frecventa ; se produce dupa aparitia modificarilor alergice in organismul gazda si este favorizata de prezenta bacilului koch, care datorita continutuliui de lipide din capsula ceroasa, determina dezagregarea

complexelor lipoproteice din citomembrane, urmata de alterarea structurilor celulare si necroza. Leziuni alterative Sunt reprezentate de necroza de cazeificare. Microscopic, necroza cazeoasa este reprezentata de o zona acidofila, omogena / fin granulara, cu umbre celulare greu/deloc vizibile in care persista structurile fibrilare. Coloratii speciale: impregnare argentica pt fibrele de reticulina si orceina tehnica Wegbert pt fibrele elastice. Evolutie: - inchistare - tesut fibros - calcificare - osificare - remaniere proliferativa prin t. de granulatie specific - ramolire prin fenomene exudative nespecifice (inbibitie lichidiana cu aflux de PMN in zona de necroza cazeoasa, care duce la evacuarea de cazeum si, in final, la ulceratie / caverna). Obs: aparitia necrozei cazeoase reprezinta expresia instalarii hipersensibilitatii organismului fata de infectia TBC. In conditii de aparare deficitara zona cazeoasa se extinde, iar, in cazul imunizarii, apare o reactie de aparare prin aparitia t. de granulatie specific care duce la limitarea necrozei. Leziuni proliferative Caracteristica este aparitia foliculului TBC, care, impreuna cu procesul de cazeificare, constituie substratul morfologic specific tuberculos. Foliculul TBC/granulomul Koster este o formatiune nodulara, de regula fara vase, ce contine numeroase fibre de reticulina (astfel se explica posibilitatea evolutiei spre scleroza). Microscopic: foliculul TBC prezinta de la centru spre periferie: zona centrala de necroza cazeoasa, acidofila, omogena, fin granulara celule epitelioide, celule cu citoplasma abundenta clara, nucleu alungit in piscot de sampanie, contin bacili koch

intregi/fragmentati. Aceste celule provin din macrofage care au fagocitat bacil koch. Celule gigante Langhans. Sunt rotunde/ovale, cu nuclei dispusi la periferie in coroana/in potcoava. Au o citoplasma fin granulara/vacuolara, iar prin coloratie ZiehlNielsen, apar bacil koch in citoplasma. Aceste celule provin din fuziunea celulelor epitelioide / in urma unor diviziuni nucleare repetate, neurmate de diviziuni citoplasmatice La periferie are loc proliferarea de limfocite (coroana limfocitara), plasmocite si celule conjunctive. Evolutia folicului TBC: - confluare => zone extinse de necroza ( dg. Diferential cu b. BBS= sarcoidoza cu foliculi individuali) - cazeificare, urmata de remaniere proliferativa prin t. de granulatie, apoi ramolire si fibroza - fibrozare, urmata de cicatrizare cu posibilitati de reactivare in conditii de rezistenta scazuta -> duce la aparitia TBC localizat. Macroscopic leziunile sunt variate: nodulare, difuze, ulcerate Leziuni nodulare Sunt circumscrise, variate ca forma, dimensiuni si consistenta. . - Granulatii miliare/tuberculi miliari: noduli mici (1-2 mm), izolati pe suprafata/sectiune, de culoare translucida (cei recenti) / cenusiu-galben mata (cei vechi/cazeificati), aderenti de parenchim si cu o consistenta ferma (cei recenti tuberculi duri) / moale (dupa cazeificare). Microscopic leziuni proliferative => foliculi TBC cu cazeificare centrala si leziuni exudative - Noduli simpli - mai mari decat granulatile miliarei - Noduli acinosi: leziuni acino-nodulare cu aspct policiclic, cu culoare si consistenta in functie de stadiul evolutiv ; microscopic fiind reprezentanti de focare cu predominanta leziunilor exudativ-cazeoase.

- Tuberculomul: leziune nodulara pseudotumorala cu diametru de 5-15 cm, ce apare predominant la nivelul plamanilor. Macroscopic: - tuberculoame omogene = mase cazeoase inconjurate de capsula fibroasa, - tuberculoame poliforme = aspect multinodular dat de aglomerarea de noduli cazeosi, fiecare cu capsula propie - tuberculoame stratificate = inele concentrice de cazeum, de varste diferite, alternand cu inele de t. conjunctiv. MO: de la periferie spre centru: - capsula fibroasa - t. de granulatie - necroza cazeoasa centrala. Leziuni difuze Se prezinta ca inflamatii difuze mai mult/mai putin extinse in t. pulmonar, dar si in alte organe, pe suprafata seroaselor si a leptomeningelui. Au o culoare albicioasa cu caracter cazeos, la nivelul carora, pe langa prezenta leziunilor foliculare, exista si modificari exudative. Apar ca infiltrate difuze, omogene, de culoare cenusiu-albicioasa (initial), apoi galbena (dupa cazeificare), mai mult/mai putin extinse (un lob/tot plamanul). MO: corespunzator leziunilor exudative (in functie de localizare), la nivelul plamanului apar focare de bronhopneumonie cazeoasa si la nivelul seroaselor apar serozite = inflamatii exudative serofibrinoase cu evolutie spre resorbtie/transformare cazeoazsa/cazeo-purulenta/ cu tendinta spre organizare, care duc la fenomene de pahipleurita / periviscerita, + constituirea de granule inchistate consecutive aderentelor. Leziuni ulcerative Sunt reprezentate de leziunile exudative si proliferative cu o tendinta de evolutie spre cazeificare. Prin ramorile masele cazeoase sunt eliminate prin cai naturale (arbore traheobronsic) / prin cai patologice (fistule), => pierderi de

substanta = ulceratii la nivelul mucoaselor /tegumentelor, si caverne la nivelul organelor. Ulceratia TBC: apare la nivelul mucoaselor / tegumentelor ; are o forma neregulata cu margini dezlipite, anfractuoase. Fundul ulceratiei are un aspect granular cu depozite cazeoase. MO: pierderea de substanta la nivelul epiteliului de invelis si procese de hiperplazie epiteliala in vecinatatea ulceratiei. Baza e constituita din t. de granulatie specific + zona de necroza cazeoasa. Caverna TBC: in functie de perioada in care apare deosebim caverna precoce (in perioada primara a bolii) si caverna de organ (mai frecvent in perioada secundara; ex: frizia pulmonara. TBC uro-genitala, TBC osteoarticulara). Localizare pulmonara, pot fi unice/multiple, predilect in zonele apicale, cu o forma triunghiulara neregulata, cu pereti anfractuosi (initiali), depozite de caseum si granulatii. Ulterior peretii sunt formati de t. de granulatie tuberculos, strabatut de vase cu procese de panarterita, procese care evolueaza catre fibroza, cu obliterarea lumenelor, producand dilatatii anevrismale Rossmussen (ruperea acestora duce la hemoptizii). Sub tratament => proliferarea t. fibros, apoi incapsularea cavernei (pereti netezi cu/fara epitelizare). - Localizare exrapulmonara: Caverna renala: in medulara = consecinta leziunilor cazeoase in cavitatiile bazineto-caliceale. Acestea duc la pionefroza TBC. Caverna osoasa: apare prin eliminarea masei cazeoase din interiorul osului la nivelul unui abces rece osifluent. Initial este inconjurata de t. de granulatie specific, care treptat devine nespecific cu organizare fibroasa. Ulterior, prin metaplazia osoasa a t. conjunctiv, caverna se umple cu t. osos neoformat. Caverna ganlionara: print-un proces de cazeificare in limfoganglionii traheo-bronsici. Este constituita prin

eliminarea cazeomului ramolit in arborele respirator consecutiv fistulei ganglio-traheale/ganglio-bronsice.

*Dinamica procesului inflamator TBC Exista multiple posibilitati evolutive ce intereseaza toate componentele (exudativ, proliferativ, alterativ), evolutia fiind conditionata de numarul bacililor koch si virulenta acestora, de reactivitatea organismului si de tratament. Stadializarea si diseminarea TBC Infectia tuberculoasa evolueaza de obicei in doua faze TBC primara si TBC secundara/postprimara cu caractere anatomopatologice si clinice bine definite determinate de reactia organismului fata de bacilul koch. In general susceptibilitatea la infectia tuberculoasa variaza cu varsta (intensitate maxima in copilarie si la varste inaintate). Alte elemente care favorizeaza infectia TBC sunt: subalimentatia, surmenajul, starile de debilitate precum si unele afectiuni (DZ, silicoza, limfom Hodkin, SIDA). Exisat forme latente de tBC pulmonar care pot fi reactivate in urma tratamentului cu cortizon/alte medicamente imunodrepesoare. TBC primara Este constituita de totalitatea leziunilor aparute in urma primului contact al organismului cu bacilul koch (TBC de primo-infectie). In cursul acestei perioade (aprox. 10-14 zile) organismul se sensibilizeaza fata de bacilul koch, rezultand oprirea evolutiei in continuare a infectiei si constituirea unor leziuni moi extinse. De obicei se produce in copilarie/adolescenta. Infectia este totdeauna exogena, in aceasta forma de TBC, producandu-se de cele mai multe ori pe cale aeriana, cu exceptia unor cazuri mai rare, in care contaminarea se face prin lapte infectat, producand leziuni

intestinale/orofaringiene. Pe calea obisnuita aeriana bacilii koch inhalati ajung si se opresc in peretii alveolari, determinand initial inflamatie exudativa nespecifica, care curand se transforma intr-o leziune proliferativa specifica, cu localizare caracteristica. Localizarea este pulmonara pt majoritatea cazurilor, la nivelul pulmonului constituindu-se complexul I Ranke format din -afectul primar, -limfangita TBC -adenopatia satelita. Afectul primar sancrul de inoculare Ghon: leziunea este nodulara, bine/net delimitata de t. pulmonar inconjurator, are o forma rotunda, diametru intre 1-1,5 cm. Si o culoare albicioasa cenusie. Este unica in proportie de 90%, rar dubla, in perioada prealergica, prin suprainfectare. Este localizata subpleural, in portiunea inferioara a lobului superior/portiunea superioara a lobului inferior. Consistenta este initial ferma, ulterior, pe masura instalarii alergiei, devine moale. Pt forme vechi are un aspect de tubercul incapsulat, dur, scleros, pietrificat = afect I cicatricial. MO initial se observa o reactie inflamatorie nespecifica ce debuteaza ca focar de bronho-alveolita/alveolita serofibrinoasa ; este insotita de un exudat sero-fibrinos cu descuamare celulara . Odata cu instalarea imunitatii apare o reactie granulomatoasa cu aparitia necrozei de cazeificarea centrala. ulterior zona de necroza de cazeificare este delimitata de t. de granulatoie cu evolutie spre scleroza in final in jurul zonei cazeoase apare o capsula fibroasa colagena + cazeum deshidratat (densificat) + t. de granulatie care patrunde in zona de necroza ducand la scleroza ; alteori, cazeum persistent in care se depun saruri de Ca (calcificare dupa 6 luni) cu/fara metaplazie osoasa. Obs: ultima situatie reprezinta afect I cicatricial in care persista bacilul koch.

De la nivelul afectuluii I b.K migreaza pe cale limfatica (= limangita tbc), in ggl. limfatici hilari (regionali) = adenopatia satelita. Limfaginta TBC se constituie din perioada afectului I si initial are caracter nespecific, cu dilatarea vaselor limfatice; in lumen contin fibrina si bacil koch. Ulterior, pe traiectul vaselor limfatice apar leziuni specifice, vizibile macroscopic sub forma unor dungi subtiri albicioase + granulatii + tuberculi miliari. Limfangita se resoarbe rapid, persista t. de granulatie/tuberculii miliari incapsulati. Evolutia este rapida prin remaniere fibroasa/ alteori discreta, cu fibroza pe traiect. Adenopatia satelita intereseaza ggl. traheo-bronsici regionali si afecteaza/intereseaza unul/mai multi ggl. Macroscopic se observa ggl. mariti de volum, cu consistenta ferma/lemnoasa, cu/fara granulatii opaline in jur si zone de cazeificare de intindere variabila. MO initial apar leziuni exudativ-alterative nespecifice: edeme sinusale + descuamarea endoteliilor sinusale + focar de necrobioza ulterior apar leziuni cazeoase (cazeificare centrala) si leziuni proliferative Evolutie incapsulare fibroasa ; cicatrizare + calcificare cu persistenta de resturi cazeoase in t. fibros dens; ggl. scad in volum (uneori mai mici decat in mod normal) datorita sclerozei care poate inlocui intreg t. ganglionar. Rx afectul I si adenopatia satelita un aspect bipolar in haltere Obs: in jurul infectilor faringiene/intestinale, vor reactiona ggl. cervicali, respectiv mezenterici cazeificarea ggl. mezenterici = tabes mezenteric-mezaraic. Evolutia complexului I: - uneori este singura manifestare. - In majoritatea cazurilor apare fibrozare + calcificare, cu persistenta bacililor koch virulenti (fapt ce explica reactia + la tuberculina pt purtatori cu complex I vindecat aparent).

- Alteori apar complicatii prin suprainfectii si diseminarea cu reinfectii (in cazul rezistentei scazute). Cai de diseminare: a. canaliculara (bronhogena) continutul cazeificat al afectului I se elimina pe cale bronsica => caverna I. Pe cale bronsica se poate produce necroza cazeoasa a unei parti mari dint-un lob pulmonar => pneumonia cazeoasa. Alteori diseminarea are loc in ambii plamani, ducand la aparitita de noduli cazeosi multiplii => bronhopneumonie cazeoasa. Tot pe cale bonsica se produce TBC laringiana, inghitirea sputei ducand la TBC intestinal. b Limfogena externa infectiei de la nivelul adenopatiei complexului I, la alte grupe ganglionare. c Hematogena / sanghina uneori duce la aparitia septicemiei TBC. La nivelul tuturor organelor apar noduli miliari => TBC miliara + granulia. Alteori, cand diseminarea hematogena este mai discreta, apar leziuni in diferite organe, de obicei cu evolutie cronica, astfel explicandu-se aparitia fenomenelor de TBC extrapulmonara. Organele mai frecvent interesate sunt: - meningele moale: meningita bacilara/bazilara (leziunile sunt situate la baza creierului) - coloana vertebrala: TBC osteo-articular (Pott) - tegumentele TBC cutanata - rinichi TBC renala - organe genitale (trompe la femei si epididim la barbati) de unde infectia se extinde la celalate segmente l- eziuni TBC la nivelul coroidei TBC oculara - ficat si splina leziuni fibroase fara ca subiectii rspectiv sa prezinte simptomatologia TBC TBC secundara/postprimara a adultului Apare ca urmare a reactivarii unei TBC primare/reinfectiei cu bacilul koch. Agentii patogeni responsabili pt aceasta faza a bolii pot avea origine endogena/exogena. Intru-cat bacilii koch persista timp indelungat in leziunile primare cicatrizate (persistenta intradermoreactiei + la tuberculina = expresia

unei infecii latente), se considera ca reinfectia endogena determina aparitia celor mai multe cazuri de TBC II. Leziunile apar in regiunea apicala/subapicala a unui plaman, uneori a ambilor, sub forma unor formatiuni nodulare de dimensiuni mici focarele Simon. Leziunile sunt formate din foliculi TBC cu procese de cazeificare si fibroza ce prezinta tendinta de extindere (progresare) spre baze, cu o viteza si un raport necroza-fibroza care tine de reactivitatea organismului. In formele de graviate medie, progresul infectiei se traduce prin aparitia de leziuni multipole care se cazeifica si se escaveaza in jurul peretilor cavernelor aparand procese de fibroza (forma fibro-cazeoase cavitare). Diseminarea bronsica duce la aparitia leziunilor bronsice, traheale si laringiene, +/- TBC intestinala, precum si la aparitia de leziuni pleurale exudative ; in alte cazuri leziunile evolueaza lent, predominand procesele de fibroza (forme fibroase/TBC fibro-calcificanta). La persoanele cu imunitate scazuta predomina procesele de cazeificare si escavare diseminare bronhogena/hematogena => complicatiile mentionate in perioada postprimara. Obs: o serie de paticularitati de circulatie, ventilatie si drenaj ar explica predilectia TBC de reinfectie pt regiunile apicale. LUESUL / SIFILISUL Este o inflamatie cronica granulomatoasa ; agent etiologic: treponema pallidum (spirocheta). Poate fi pus in evidenta prin examenul direct al produselor recoltate din leziuni/indirect, prin reactii serologice. In ordina frecventei, caile de petrundere in organism sunt: - prin contact sexual = boala venerica, in cele mai multe cazuri - cutanat cu caracter de boala profesionala - transplacentar lues congenital - sangvin posttransfuzional, rar

Obs: pt aparitia leziunii, este necesara existenta unei solutii de continuitate epidermica / mucoasa. Patogenie: odata patrunsa, spirocheta se inmulteste activ in tesuturi, ajungand rapid pe calea vaselor limfatice, in ggl. regionali, apoi pe cale sangvina se raspandeste in intreg organismul. Septicemia sifilitica dureaza saptamani, luni, uneori ani, pana cand organismul produce Ac capabili sa imobilizeze spirocheta (evidentierea acestor Ac reprezinta cea mai specifica metoda de laborator pt diagnosticul infectiei sifilitice). Evolutia sifilusului este stadiala, existand 3 perioade distincte, carora le corespunde un set de simptome si leziuni caracteristice. A. Perioada primara sifilisul / luesul I Perioada de incubatie variaza de la 10 zile 3 luni (medie 21 zile) de la infectie (patrunderea spirochetei). la locul inocularii se constituie leziunea de primo-infectie = sancru de inoculare / sancru dur / sifilom I. Macroscopic: leziunea se constituie dintr-o papula rotunda/ovala (de la cativa mm. la 1,5 cm.), cu margini bine delimitate si consistenta dura. Caracteristica leziunii este culoarea rosie, este nedureroasa si are o suprafata neteda, curata/acoperita cu exudat serofibrinos. Centru leziunii evolueaza rapid catre exulcerare. MO: se prezinta ca un abundent infiltrat celular (limfocite si plasmocite). Obs: prin abundenta infiltratului plasmocitar => plasmocitomul Unna = o caracteristica a infectiei sifilitice I. La periferia infiltratului apare proliferarea de vase si t. conjunctiv caracterizata prin intumescenta celulelor endoteliale si fibroza peretilor vasculari (caracteristica a infectiei sifilitice ). In portiunile mai profunde, vasele proliferate sunt inconjurate de infiltrate plasmocitare. La suprafata epidermul / mucoasa prezinta ulceratii + exudat fibrinos/fibrino-leucocitar.

Obs: prin impregnare argentica, se pot evidentia numeroase spirochete Treponema pallidum. Sancrul luetic este insotit de o limfangita si o limfadenita regionala (adenopatie satelita). Macroscopic se evidentiaza ggl. hipertrofiati, duri, nedurerosi, elastici si mobili (fara procese de periadenita). Obs: in aceasta perioada reaginele RBW sunt negative, la fel si Ac imobilizatori de spirocheta. Evolutia sancrului dur merge spre vindecare spontana fara cicatrici / cu cicatrice minima superficiala, pigmentara (in aprox 2 luni). Perioada secundara/sifilisul II Este consecinta raspandirii sangvine a infectiei, manifestariile acestei perioade aparand dupa 2-12 saptamani (in medie 40-50 zile) de la aparitia sancrului dur din perioada I. Perioada de vindecare aparenta (din primul stadiu) este de fapt perioada de latenta => cea de-a doua incubatie a bolii. Leziunile caracteristice perioadei a doua sunt localizate la nivelul tegumentelor si mucoaselor si se numesc sifilide. Sifilide cutanate: sunt numite si rozeole, datorita culorii roz si pot interesa anumite regiuni/intreaga suprafata cutanata, inclusiv plantele si palmele. Au un caracter variat, imbracand orice forma de leziune cutanata, cu exceptia veziculelor. Casificare: sifilidee eritematoase: sub forma de mici pete rotunde (macule), de dimensiuni < 5 mm. ce palesc la vitropresiune si au o localizare frecvent toracica sifilide papuloase: mici ridicaturi circumscrise sifilide papulo-scuamoase: mici ridicaturi circumscrise + procese de hiper / parakeratoza epidermica sifilide micropapuloase: cu o dispozitie perifoliculara in grupuri sifilide psoriaziforme

sifilide papulo-hipertrofice: intalnite in special in jurul cavitatilor (bucala/regiunea ano-genitala) sub forma unor condiloame late/papiloame veneriene. Sifilide mucoase: placi mucoase. Sunt intalnite in special in cavitatea bucala si in mucoasele genitale si apar ca macule / papule erozive prin ulcerarea rapida a epiteliului !!. Fundul ulceratiei prezinta depozite fibrinoleucocitare de culoare albicioasa. MO: specificitatea leziunilor secundare este sugerata de aceiasi proliferare de vase interesate de procese de endarterita si inconjurate de infiltrate limfoplasmocitare. Leziunile sunt foarte bogate in spirochete. In afara sifilidelor, in perioada II mai apar alopecie luetica difuza / in placi izolate, micropoliadenopatie generalizata, (insa ca localizari tipice delimitam adenopatia epitrohleara si a lantului cervical posterior). Clinic diagnosticul este sugerat de contrastul dintre extensiunea eruptiei muco-cutanate si starea generala buna. Reactiile serologice sunt de obicei +, rar mai pot apare si leziuni oculare: retinita, irita si nevrita optica. Evolutia leziunilor in perioada II: vindecare spontana intr-un interval de saptamani-luni / in pusee repetate. Perioada tertiara/sifilisul III aceasta perioada nu este obligatorie / daca apare, urmeaza unei perioade de latenta de 3-4 luni (limitele extreme: cateva saptamani 30 ani !!). Leziunile III au un caracter proliferativ/alterativ cu dispozitie nodulara/difuza si intereseaza cu predilectie ap. cardiovascular si SNC. Mai exista posibilitatea unor leziuni multiorganice precum si tendinta ca cei ce prezinta leziuni viscerale multiple sa nu aibe atingere nervoasa. Leziunea nodulara / GOMA: caracteristica sifilisului III. Evolutia gomei are 4 stadii: - goma cruda: formatiune tumorala nodulara, cu consistenta elastica, pe sectiune cu aspect caracteristic de castana cruda.

-Goma ramolita: are loc lichefierea centrului leziunii I, care capata un aspect de guma arabica. - Goma ulcerata: constituirea unei ulceratii extinse cu caracter mutilant. - Goma cicatriciala: produce retractii importante ale tesuturilor, cu caracter de cicatrice mutilanta. Aceasta leziune poate fi solitara/multipla si are dimensiuni variabile, de la forme microscopice/microforme pana la un diametru de cativa cm., cu aspecte tumorale. MO: zona centrala de necroza este asemanatoare TBC, deosebindu-se prin prezenta de fibre elastice care confera consistenta caracteristica guma arabica. In jurul necrozei apare o populatie celulare formata din macrofacge cu/fara caracter epitelioid, rare celule gigante cu proliferare de vase de neoformatie, precum si din t. conjunctiv. Obs: spre deosebire de celalalte stadii ale bolii spirochetele sunt rare si greu de evidentiat la nivelul gomei. Leziuni difuze: aceste leziuni intereseaza ap. Cardiovascular si SNC, unde apar sub forma de infiltratii, constand din vase de neoformatie, interesate de endarterita obliterativa si inconjurate de infiltrate limfoplasmocitare. Evolutie fibroza provoaca o importanta distrugere si deformare a organelor respective. Ex: - gomele cutanate localizate in dermul profund si t. celular subcutanat, cu evolutie spre ulcerarea tegumentului provoaca aparitia cicatricilor mutilante. La nivelul ficatului, formarea de leziuni gomoase multiple duce, prin organizare fibroasa, la o pseudolobulatie = ficat legat in sfori. Sifilisul cardio-vascular: determina leziuni grave, sub forma de inflamatie fibrozanta cu slabirea si distrugerea peretelui arterial, in special a mediei aortei (mezaortrita), urmata de dilatarea segmentara a lumenului vascular (anevrism). Se produce dilatarea orificiului aortic, cu leziuni ale valvelor sigmoidiene (insufuicienta aortica), ca si stramtorarea emergentei arterelor coronare. Sifilisul SNC: este numit de unii autori si sifilis IV, datorita aparitiei tardive (dupa aprox. 20 ani de la infectie). Leziunile

sunt de obicei difuze si intereseaza meningele, creierul si maduva spinarii. Sifilisul meningo-vascular: este un stadiu obligatoriu in toate formele de sifilis nervos. Predomina leziunile infiltrative => ingrosarea meningelui moale, in special la baza craniului, in regiunea cheasmei optice. Asociaza focare de ramolisment cerebral si hidrocefalie in urma oblitararii cailor de circulatie a LCR. Paralizia generala progresiva: meningo-encefalita cu afectarea preponderenta a lobilor frontali, ce provoaca grave tulburari psihice si nervoase cu caracter progresiv si ireversibil, reprezentand urmare a leziunilor infiltrative difuze cu atrofie cerebrala. Necroza neuronilor induce fenomene de proliferare gliala. Tabesul dorsal: ataxia locomotorie. Interesarea rahidiana provgoaca tulburari de mers si crize dureroase in urma unor leziuni difuze ale leptomeningelui dorsal si ale cordoanelor posterioare ale maduvei. Obs: Treponemele sunt puse in evidenta cu dificultate la nivelul SNC. Prin importanta si caracterul ireversibil al leziunilor sifilisul nervos este responsabil de decesul produs de acesta boala. Alte organe afectate: ficat, testicul, oase (cele lalte) -> perforatii, anchiloze articulare si deformari osoase. Sifilisul congenital: reprezinta inflamatia luetica a fatului, destul de rara, deoarece boala produce avorturi. Incepand din luna a 5-a mama sifilitica infecteaza fatul transplacentar (tratamentul corect al infectiei sifilitice inainte de aceasta perioada duce, in majoritatea cazurilor, la nasteri de copii sanatosi). Dupa luna a 5-a sifilisul duce la avort, nasteri premature si deces imediat dupa nastere. In alte cazuri, infectia sifilitica congenitala este latenta si se evidentiaza numai in anumite perioade ale copilariei / la varsta adulta. Fatul / copilul nascut mort, ca si copilul mort curand dupa nastere, prezinta leziuni difuze fibroase la nivelul ficatului (scleroza pericelulara/ficat de silex mare, suprafata neregulata, duritate crescuta), iar la nivelul plamanului apare pneumonia alba ; asociaza aspect macerat al

tegumentelor edematiate, usor detasabile la atingere. Pt copii viabili, in functie de momentul aparitiei leziunilor caracteristice, deosebim doua forme: Sifilisul congenital precoce: - apar leziuni muco-cutanate, eruptii cutanate buloase, cu localizare predilecta palmoplantara (penfigus palmo-plantar) care duc la ulceratii, - leziuni osteo-articulare (osteocondrita si pericondrita generalizata cu predilectie pt vasele nasului si extremitatiilor inferioare, - distrugerea vomerului nas in sa, - periostita tibiala ingrosarea unei extremitati a osului = tibie in iatagan, - distrofia dentara, cu escavatia concava a incisivilor superiori mediani dintii Hutchinson) - leziuni ale corneei (keratita interstitiala) si surditate prin leziuni labirintice. Obs: ultimele trei modificari reprezinta triada Hutchinson caracteristica a sifilisului congenital. Se mai pot intalni leziuni cardio-vasculare (malformatii), hepatice (fibroza), pulmonare (pneumonii albe segmentare), precum si leziuni meningo-vasculare - Sifilisul congenital tardiv: se manifesta de obicei intre 15-20 ani reproducand unele leziuni precoce (nas in sa, tibie in iatagan si elementele triadei Hutchinson), alteori apar gome in orice organ/fenomene de sifilis nervos, cu leziuni predilecte ale nervilor optici si acustici. Asocierea leziunilor oculare si otice provoaca surdo-mutitatea prezenta in sifilisul congenital tardiv.