Inflamaţiile granulomatoase

cutanate
Delia Ciobanu
 Inflamaţiile granulomatoase cutanate
• Tuberculoza
• Sarcoidoza
• Lepra
• Sifilisul
• Leishmanioza
• Granulomul inelar
• Necrobioza lipoidică
• Granuloamele de corp străin
 Tuberculoza cutanată
• Cuprinde o serie de manifestări morbide cutanate provocate de
infecţii endogene sau exogene cu Mycobacterium tuberculosis
(hominis), aspectele clinice depinzând de virulenţa b. Koch, de locul
de inoculare, calea de infectare şi statusul imun al pacientului.
• Agenţi microbieni colaterali: M. bovis, M. avium
• Forme clinice - cale de infectare (Ashok Aggarwal):
• Exogenă (inoculare directă la nivel cutanat): şancrul primar, tuberculoza
verucoasă cutanată, tuberculoza orificială cutanată
• Diseminare hematogenă de la un focar intern: lupus vulgar, miliara
tuberculoasă, goma tuberculoasă
• Extensie directă de la o limfadenită tuberculoasă: scrofuloderma
– Clinic: plăci, papule, noduli, ulcere
– Tuberculidele – leziuni generate de reacţiile de hipersensibilizare la
produşii b. Koch de obicei dintr-un focar ocult (limfadenita
tuberculoasă) – eritemul indurat, tuberculidele papulo-necrotice,
lichenul scrofulosum
 Tuberculoza cutanată
• Forme clinice (I. Stoicescu):
– Tuberculoze tipice (propriu-zise):
• Tuberculoze ulceroase: şancrul tuberculos, ulcerul tuberculos
• Tuberculoze cu leziuni de tip tubercul: lupusul tuberculos
• Tuberculoze cu leziuni gomoase: scrofuloderma, goma
hematogenă
• Tuberculoze cu leziuni hiperplazice: tuberculoza verucoasă,
tuberculoza vegetantă
– Tuberculoze atipice (tuberculide):
• Tuberculide micropapuloase (epidermice): lichen scrofulosum
• Tuberculide papuloase (dermice): tuberculide papulo-necrotice
• Tuberculide nodulare (hipodermice): eritem indurat Bazin
 Mycobacterium tuberculosis
(Bacilul Koch)

• Bacil gram (-), nesporulat, lipsit de motilitate, acido-

alcoolo rezistent, aerob;
• Coloraţie de evidenţiere: Ziehl-Neelsen;
• Lungime 2-4 μm şi 0,2-0,5 μm lăţime;
• Parazit intracelular facultativ de obicei în macrofage;
• Timp de multiplicare mare, 15-20 ore – vizualizarea
coloniilor pe medii de cultură în 4-6 săptămâni .
 De reţinut!
• Leziunea microscopică caracteristică în inflamaţia tuberculoasă este
granulomul tuberculos care este compus din 3 tipuri de celule şi
conţine o arie centrală de necroză cazeoasă şi:
• celule gigante multinucleate (Langhans)
• celule epitelioide
• limfocite specific sensibilizate
• Granulomul tbc prezintă 2 caractere specifice:
• tendinţa la confluare care asigură extensia leziunii
• tendinţa la cazeificare: necroza de cazeificare debutează în
centrul granulomului.
• Necroza cazeoasă debutează în centrul granulomului prin
interacţiunea dintre limfocitul specific sensibilizat la
tuberculoproteină şi celulele ţintă care conţin componente ale b.
Koch (citoliză imună).
• Microscopic necroza cazeoasă – arie omogenă eozinofilă cu/fără
resturi nucleare.
 Şancrul tuberculos
• Face parte din complexul primar tuberculos Ghon care
apare ca rezultat al inoculării primare cu b. Koch la nivelul
tegumentului la pacienţii care vin pentru prima dată în
contact cu bacilul (copii): şancrul tuberculos + limfadenita
tuberculoasă
• Leziunile cutanate apar la 3-4 săptămâni de la inoculare
(obraji, buze).
• Clinic: formaţiune papuloasă/papulo-pustuloasă care se
ulcerează rapid, generând o ulceraţie nedureroasă de 1,5
cm diametru rotund-ovalară, cu margini neregulate, cu
baza acoperită de un detritus necrotic sangvinolent, cu
evoluţie trenantă, fără tendinţă la cicatrizare, însoţită de
adenopatie regională nedureroasă cu tendinţă la
cazeificare şi fistulizare.
 Şancrul tuberculos histopatologic
• Leziunile incipiente: inflamaţie acută purulentă cu necroză focală
ce asociază numeroşi b. Koch (Ziehl-Neelsen) care evoluează către
ulceraţie.
– Evoluţie:
• 2 săptămâni apar macrofagele – necroza masivă
• 3-6 săptămâni apar celulele epitelioide şi celulele gigante Langhans – necroza
de cazeificare este intensă
• Proporţia de celule gigante multinucleate şi epitelioide creşte treptat, iar
numărul de b. Koch scade, şi apare pozitivarea testului cu PPD la tuberculină
• Leziunile complet constituite: hiperplazie neregulată, psoriaziformă
a epidermului cu sau fără ulceraţie, dermul prezintă granuloame
giganto-epitelioide confluente, cu rare aspecte de necroza de
cazeificare centrală, cu limfocite în periferie; b. Koch sunt rar
identificaţi.
– Diagnostic diferenţial: leishmanioza, infecţii fungice profunde,
sarcoidoza
 Ulcerul tuberculos
(tuberculoza periorificială)
• Reinfecţie endogenă ce apare la pacienţii cu tuberculoză
viscerală ce elimină bacilii, pacienţi deprimaţi imunitar.
• Clinic: localizările depind de focarele primare viscerale:
– Tbc pulmonară – tbc cavitatea bucală/peribucal
– Tbc renală – tbc vulvar/perivulvar/perimeatal
– Tbc digestivă – tbc anală/perianală
• Leziuni micronodulare → ulceraţii unice/multiple cu cazeum
cu leziuni secundare gălbui (granulaţii Trelat) însoţite de
adenopatie satelită
• Microscopic: ulceraţii ale epidermului şi dermului papilar
asociate cu infiltrat inflamator nespecific/granulomatos cu
necroză cazeoasă asociată; evidenţierea b. Koch coloraţii
histochimice
 Lupusul tuberculos
(lupusul vulgar)
• Apare în 50% din tuberculozele cutanate.
• În 80% din cazuri leziunile debutează în copilărie sau adolescenţă.
• Inoculare:
– mâine murdare → mucoasa endonazală → via vase limfatice → piele
– direct obiecte contaminate → obraji/urechi
– cale endogenă limfatică/contiguitate/hematogenă (tbc osos/ganglionar) →
lupus tuberculos membre
• Boala apare la persoaneinfectate anterior/sensibilizate.
• Clinic:
• tuberculul – nodul de 3-4 mm, moale, maroniu-gălbui ca marmelada,
localizat profund;
– leziunile confluează cu formaţiunile vecine generând placarde cu evoluţie
lentă şi aspect polimorf
• forme clinice: lupusul tuberculos plan, proeminent (lupus tinidus,
mixomatos), ulcerat
 Lupusul tuberculos
(lupusul vulgar)
• Microscopic:
– Granuloame giganto-epitelioide tuberculoase (celule
Langhans clasice sau de corp străin) situate în dermul
superficial sau extinzându-se în hipoderm, determinând
distrugerea anexelor cutanate;
– Ariile cicatrizate pot prezenta fibroză extensivă a
dermului;
– Epidermul poate fi atrofic cu/fără ulceraţii sau hipertrofic
cu acantoză, hiperkeratoză şi papilomatoză, uneori cu
hiperplazie pseudoepiteliomatoasă/ carcinom scuamos în
periferie;
– Bacilii sunt în număr mic.
 Scrofuloderma
(tuberculoza cutanată colicvativă)
• Formă clinică de tuberculoză caracteristică
copiilor, adolescenţilor şi adulţilor tineri
• Contaminarea se face pe cale limfatică sau din
aproape în aproape de la un focar ganglionar
sau osteoarticular învecinat
• Clinic: goma localizată submandibular,
laterocervical, supraclavicular, axilar
– Stadii: cruditate, ramolire, ulcerare, cicatrizare
 Tuberculoza verucoasă
• Interesează copii şi adulţii, fiind localizată preferenţial
pe degete, dosul mâinii, membrele inferioare.
• Apare la subiecţii sensibilizaţi, cu o reacţie alergică
intensă, ca urmare a unui nou contact cu b. Koch.
• Clinic: nodul keratozic delimitat de un chenar violaceu
→ focar hiperkeratozic cu contur neregulat → placard
rotund/policiclic: periferie cu aspect verucos, la
presiune se elimină puroi/apar fisuri acoperite de
cruste ± adenopatie regională
• Microscopic: hiperkeratoză, papilomatoză, acantoză,
inflamaţie nespecifică asociată, rare leziuni de tip
granulomatos
Tuberculoza vegetantă şi fongoasă
• Rară, asociază modificări tip tuberculoză
verucoasă şi gomoasă
• Clinic: debut – nodul profund → ulcerare →
placard vegetant, reliefat, uneori cu aspect
pseudotumoral
• Localizat frecvet la nivelul membrelor
inferioare
 Lichenul scrofulosum
• Afectează copii şi adolescenţii care au avut o formă de
tbc viscerală (pulmonară, ganglionară, osoasă), apariţia
fiind legată de o testare la tuberculoproteină sau
vaccinare BCG sau un episod viral.
• Clinic: micropapule acuminate pe torace/abdomen,
roz-violacee, perifoliculare, sau cu un aspect lichenoid
→ confluează → placard → dispar spontan (săpt)
• Microscopic: granuloame giganto-epitelioide în jurul
unor foliculi pilosebacei sau glande sudoripare,
marginea de limfocite este îngustă, iar necroza
absentă.
 Tuberculidele papulo necrotice
• Papule eritematoase care ulcerează şi se
vindecă prin cicatrici retractile.
• Forme: foliclis, acnitis
• Microscopic: leziuni recente – vasculită
leucocitoclazică asociată cu necroză
fibrinoidă şi tromboze vasculare → necroză în
pană cu celule gigante şi epitelioide la
periferie, la periferie un infiltrat inflamator
perivascular mononucleat
 Eritemul indurat Bazin
• Hipodermită infecţioasă nodulară asociată cu
vasculită
• Clinic: infiltraţii nedureroase profunde
subcutanate, localizate la nivelul gambelor, care
evoluaeză şi formează plăci roşii albăstrui care
ulcerează şi se vindecă prin cicatrici atrofice.
• Microscopic: infiltrat de tip tuberculoid
granulomatos dispus profind în hipoderm, care
interesează pereţii vasculari ducând la necroze şi
tromboze vasculare.
• Coloraţia ZN negativă
 Sarcoidoza
• Inflamaţie granulomatoasă sistemică, ce afectează în special pulmonul
dar poate interesa orice organ.
• Etiologie, patogeneză:
– necunoscută
• Semne clinice:
– Pielea este afectată în circa 40% din cazuri
– În aproximativ 25% din cazuri leziunile sunt limitate la piele
– Plăci roşii închise sau papule
– Lupus pernio: infiltrarea nasului
– Asimptomatic (nedureros, nu ulcerează)
– Eritem nodos în forma acută (sdr Löfgren)
– Sarcoidoza cicatricială se dezvoltă în ariile posttraumatice
– Afectări extracutanate: ganglioni mediastinali, bronşii, plămâni, ficat, oase,
ochi, etc.
• Test Kweim pozitiv
• LT scăzute numeric; LTh/LTs scăzut.
 Sarcoidoza
• Microscopic:
– Epiderm normal
– Granuloame giganto-epitelioide fără necroză şi fără tendinţă
la confluare
– Infiltratul inflamator de la periferia granuloamelor este
redus/absent, în periferia granuloamelor este fibroză
– Celule gigante multinucleate cu corpi asteroizi şi corpi
Schaumann
– Mucina absentă
• Diagnostic diferenţial:
– tuberculoza cutanată (granuloame confluente cu necroză
centrală cu infiltrat cu limfocite abundent, ZN +)
– Granulom anular (macrofage în palisadă la periferia ariei
necrotice, plasmocite absente, mucină prezentă)
 Lepra (boala Hansen)
• Agent microbian: Mycobacterim leprae
• Acido-rezistent (ZN modificat)
• Contact cu persoane bolnave pe o perioadă lungă de timp (3-15
ani).
• Agresivitate redusă a agentului patogen-imunitatea organismului
gazdă.
• Se dezvoltă în ţesuturi cu temperatură mai scăzută (extremităţi).
• Afinitate pentru trunchiurile nervoase-tulburări senzitive şi
trofice.
• Forme tipice (stabile): lepra lepromatoasă şi tuberculoidă
• Forme instabile (intermediare): lepra indeterminată, border-
line, dismorfică.
 Lepra tuberculoidă
• Evoluează benign cu leziuni solitare, reduse
numeric, cutanate şi nervoase, cu risc scăzut de
contagiozitate.
• Manifestările cutanate: lepride – eritematoase,
eritemato-pigmentare, papiloase, plăci
infiltrative, noduli.
• Manifestările nervoase: dureri şi îngroşări ale
traiectelor nervoase cu dispariţia sensibilităţii
termice şi dureroase cu conservarea celei tactile.
 Lepra tuberculoidă microscopic
• Infiltrat tuberculoid, cu rari bacili (datorită
unui răspuns imun adecvat al gazdei);
granuloamele conţin în special celule
epitelioide cu rare celule gigante.
• Granuloamele prezintă necroză minimă.
• Bacilii sunt rar identificaţi în special în
marginile active lezionale.
• Coloraţiile argenţice evidenţiază distrucţiile
nervoase.
 Lepra lepromatoasă
• Forma cu cea mai gravă evoluţie, asociind manifestări cutaneo-
mucoase, ganglionare, viscerale şi nervoase.
• Manifestările cutanate: macule eritematoase, papule, plăci infiltrate,
leproame la nivelul feţei, membrelor, cruţând scalpul, axilele,
abdomenul şi perineul; faţa cu aspect leonin (“facies leonin”), picioare
cu piele îngroşată cu elefantiazis asociat.
• Manifestările mucoase: rinită leproasă, papulo-noduli la nivelul
mucoasei bucale, răguşealăş disfonie, keratită, irido-ciclită, atrofii
iriene, cecitate.
• Manifestările nervoase: abolirea sensibilităţii termo-algezice cu
conservarea celei tactile, urmate de modificări trofice cu mutilaţii.
• Manifestări viscerale: sunt interesate ficatul, splina, rinichii, glandele
endocrine, ţesutul osos.
 Lepra lepromatoasă microscopic
• Infiltrat inflamator ce nu interesează epidermul,
fiind separat de acestă printr-o bandă de colagen
indemn, dar se extinde subcutanat determinând
afecatrea anexelor cutanate
• Infiltratul conţine frecvente macrofage cu
citoplasma spumoasă asemănătoare celulelor
xantice.
• Nervii din piele sunt conservaţi mult timp
• Un număr mare de bacili sunt evidenţiaţi
histochimic.
 Sifilis
• Boală cu transmitere sexuală (98%) încadrată de OMS în BTS
majore, rar cu transmitere transplacentară sau hematogenă
(prin transfuzii).
• Agent microbian: Treponema pallidum, bacterie Gram (-).
• Infecţie produsă prin contact direct, agentul fiind sensibil la
mediul înconjurător. Necesită prezenţa unor soluţii de
continuitate minime.
• Sifilis:
– Congenital
– Dodândit
 Sifilisul congenital
• Avort spontan
• Sifilis perinatal:
– Nas în formă de şa
– Tibia în iatagan
– Rush cutanat palmar/plantar
– Fibroza difuză ficat/pulmon
• Sifilis tardiv – tirdada Hutchinson:
– Keratită interstiţială
– Surditate
– Malformaţii dentare
 Sifilisul dobândit
• Primar - şancrul de inoculare + adenopatie
satelită (“cloşca cu pui”)
• Secundar:
– Rozeolele sifilitice
– Sifilidele cutanate (papuloase, crustoase,
foliculare, hipertrofice)
– Sifilidele mucoase
• Sifilisul terţiar: goma sifilitică
 Sifilis primar microscopic
• Şancrul sifilitic:
– Vasele de calibru mic - balonizarea şi proliferarea celulelor
endoteliale (endotelită obliterantă) alături de un infiltrat
inflamator perivascular limfoplasmocitar → ulceraţia
tegumentului supradiacent
– Vasele de calibru mediu – endotelită obliterantă vasa
vasorum → anevrisme sifilitice
– Acantoză periferică cu ulceraţie centrală
– Coloraţia histochimică: Warthin Starry, Levaditi
• Adenopatia satelită:
– Limfadenită nespecifică cu numeroase plasmocite
 Sifilisul secundar
• Clinic:
– Rozeole sifilitice
– Sifilide papuloase
– Sifilide crustoase
– Sifilide pigmentare
– Sifilide hipertrofice (condyloma lata)
• Microscopic:
– Epiderm cu acantoză psoriaziformă
– Exocitoză cu neutrofile
– Dermatită de interfaţă cu keratinocite apoptotice
– Infiltrat inflamator în bandă bogat în plasmocite, difuz şi perivascular
– Izolate granuloame
 Sifilis terţiar
• Interval 4-10 ani de la momentul infectant.
• Clinic: sifilidele tuberculoase şi gomele
sifilitice.
• Microscopic: granuloame giganto-epitelioide
cu necroză centrală, cu capilare de
neoformaţie şi infiltrat imfoplasmocitar cu
fibroză în periferie.
 Leishmanioza
• Agent microbian: Leishmania, protozoar transmis prin înţepături
de insecte.
• Clinic: gazdele imuncompetente dezvoltă o leziune papulo-
nodulară pe faţă, ce creşte în dimensiuni, şi retrocedează spontan
cu cicatrizare.
• Microscopic:
– epidermul prezintă hiperplazie pseudo-epiteliomatoasă şi
ulceraţii
– infiltrat granulomatos bogat în histiocite, neutrofile, limfocite şi
plasmocite; macrofage cu parazitul identificat
intracitoplasmatic
– coloraţii de identificare Giemsa
 Granulomul inelar
• Dermatoză inflamatorie de etiologie necunoscută, uneori asociată cu diabetul
• Clinic:
– multiple papule mici, de culoarea tegumentului sau lila, aranjate de obicei cu
un aspect inelar;
– localizate de obicei la nivelul extremităţilor în vecinătatea articulaţiilor;
– Formele subcutanate se pot localiza la nivelul scalpului sau palmoplantar
– Formele diseminate nu mai păstrază distribuţia inelară.
• Microscopic:
– Epidermul este normal
– Dermul prezintă focare de necrobioză cu aspect bazofil, cu resturi nucleare şi
depozite de mucină
– În periferia zonei de necroză se găsesc macrofage epitelioide în palisadă cu
rare celule gigante multinucleate, şi rare plasmocite şi eozinofile.
 Necrobioza lipoidică
• Dermatoză inflamatorie de etiologie necunoscută, frecvent asociată cu
diabetul.
• Clinic: plăci unice/multiple roşii-brune cu o zonă centrală atrofică
gălbiue, localizată cel mai frecvent tibial.
• Microscopic:
– Epiderm normal, cu atrofie uneori
– Arii de necrobioză extensive în zona dermului profund sau mijlociu
– Ariile de necroză conţin un abundent praf nuclear
– Infiltrat periferic cu macrofage dispuse în palisadă
– infiltrat inflamator cu limfocite şi plasmocite
– Histochimic AA negativ (mucină)
 Granuloamele de corp străin
• Reacţii inflamatorii în faţa unor corpuri străne exo/endogene
în faţa cărora organismul dezvoltă o reacţie imună.
• Clinic: nodul cutanat de culoarea tegumentului/roşu-brun, cu
semne inflamatorii asociate.
• Microscopic:
– Epiderm normal
– Infiltrat inflamator dermic difuz pleomorf ce asociază
celule giange multinucleate cu corpul străin fagocitat
intracitoplasmatic
– Ţesut de granulaţie vascular asociat