Infectii mycobacteriene

Familia Mycobacteriacee
Gen Mycobacteria:
BAAR, slab G+, imobili, nesporulati
specii obligator-patogene pentru om
M. tuberculosis
M. bovis
M. africanum
M. leprae
- specii facultativ patogene sau nepatogene
TUBERCULOZA
Tbc cutanata leziuni diferite clinic si prg , provocate de b.K

- polimorfismul clinic det. grd de virulenta a susei infectante
- modul de propagare a infectiei
- statusul imun al gazdei


Incidenta :

tbc 60-100/100 000 loc.
tbc cutanat doar 1/100 000 loc.


Epidemiologie :
- oriunde ; mai frecv in climatul rece ,
- in conditii socio-economice precare ,
- sursa: om /animal bolnav,
- gazda primitoare

Agent patogen

- org G+ , L= 2.5-3.5 m/ 0.3-0.6 m
- creste incet , nu formeaza spori , fara miscari
- invelis bogat lipidic rezistenta la acizi , alcool
- rezista - 6-8 luni la adapost de lumina ,
- 30 h la U.V. ;
- 10-20 zile la lumina solara si uscaciune
- 10 la 60 grd C si 80 la 80 grd C

Transmitere : - exogen : inoculare
- endogen : limfogen , hematogen , prin
contiguitate
- autoinoculare

Tbc primare
Sancrul tuberculos
Tbc de reinfectie
lupusul vulgar
Tbc verucoasa
Tbc periorificiala
Scrofuloderma (goma tbc)

Status imun virulenta bK factor cord
- capacitatea antigenica tuberculo-proteine (30 subst. diferite)

R la tuberculina (IV Gell si Coombs)
- anergie pozitiva
- alergie/hiperergie
- anergie negativa
Clasificare :
Status imun RT Cant.
Patog
Manifestari cutanate Manifestari
subcutanate
Anergie
pozitiva
0 +++ complex primar(sancru tbc) -
Anergie
negativa
0 +++ TBC cutis orificialis
TBC miliara cutanata
TBC fongoasa si serpiginoasa
-
Alergie + + Lupus vulgar
TBC verucoasa
Scrofuloderma
Hiperergie
(reactii id)
++ 0/+ Lichen scrofulosorum
Tuberculide papulo-necrotice
Eritem indurat
Bazin
Histopatologie
- status anergic r. inflam. nespec. (cu PMN si Mo)
- status alergic/hiperergic granulom tipic , bK rar .

cheilita granulomatoasa , rozacee , sarcoidoza ,
lepra , micoze profunde

Dg+ - de suspiciune : - clinic ,
- hp,
- IDR.
- de certitudine : bK+ - direct,
- culturi,
- sobolan.
Complex primar tuberculos (sancru)
Conditii necesare pt aparitie

- Absenta contactului anterior cu BK
- Prezenta unor bacili in contact direct cu pacientul
- Existenta unei leziuni cutanate=poarta de intrare
Clinic : - incubatie 3-4 sapt. papula inflamatorie
ulceratielimfadenopatie

- vindecare spontana in 2-3 luni

- virajul reactiei la PPD dupa 3-8
saptamani

Dg +: copil + ulceratie unilaterala fara tendinta la
vindecare + adenopatie ,
+ hp. necesar + PPD negativ (initial)
- bK in leziune
Forme speciale : - amigdale + ggl limfatici gat
abcese cicatrici
- circumcizati + ggl inghinali

Sancru tuberculos
Lupus vulgar
forma cronica distructii mari

Pat. - uneori la locul inocularii (ORL , scrofuloderma)
- contiguitate de la focare subiacente (articulatii)
- diseminare limfatica ; rar hematogena
- poate ramane in piele latent o modificare inflam. locala poate
reactiva germenul
- zone cu circulatie proasta (nas , obraji, vf. urechii)
Clinic
- cutanat : - lez primara : nodul lupic, rosu brun , moale-gelatinos
extindere lenta periferica forma girata / discoida
eritematoasa , cu descuamari pe suprafata si cicatrici atrofice ,
in care apar tuberculi de recidiva
diascopie jeleu de mere / nu se vede in lues / sarcoidoza
3 forme majore : - plane
- hipertrofice
- ulcerate (ulcero-crustos, ulcero-vegetant,
ulcero-serpiginos,terebrant-lupus vorax)
2 forme care nu ulcereaza : - tumidus
- mixomatos

- mucoase : - 50 % caz. afectate primar/secundar de la piele
- muc. nazala , vestibul, sept cartilaginos, cavitate bucala,
conjunctiva
- noduli mari, albi-gri, moi ulcerare (sangerare) cicatrici
deformante
- respiratie dificila , sangerare nazala ; stenoze , fistule

Evolutie : - lunga , cu recurente (decade)
- cicatrici , atrofii, deformari ; ! Osul nu este afectat !
( ectropion, microstomie, epiteliom spinocelular cu
metastazare rapida , sarcoame )

Hp: - granulom dermic + cazeificare
- bK rar

Dg : - alte granuloame : sarcoidoza , rozacee, lepra, sifilis, LE

Dg+ : - anamneza, noduli lupici (diascopie) ,
- Hp,
- inoculare cobai , cultura pt bK + .

Trat.: - polichimioterapie : HIN (5-10mg/kgc/zi) + RFM (10mg/kgc/zi) +
EMB (15-25 mg/kgc/zi ) , timp de 9 luni
Lupus vulgar
TBC verucoasa
Suprainfectie exogena la cei imunizati

Pato.-suprainf accidentala (anatomisti, veterinari, chirurgi, stud.)- -
autoinoculare cu sputa (la bolnavi)

Clinic:-pe zone expuse->papule->papulo-pustule cu halo inflamator si
hiperkeratoza (asem. verucilor); creste lent
- 3 zone -central-cicatrice atrofica, fara recidive
-mijlociu: papilomatos, verucos; puroi la presiune
-periferic: halo rosu-violaceu

Hp.-prolif. epidermica pseudoepiteliomatoasa, fara tuberculi tipici;
-bK ocazional

Dg.dif:veruci, spino, piodermita vegetanta, LP hipertrofic, lues III

Trat: chimioterapie generala;
chirurgical
Tuberculoza verucoasa
Tuberculoza periorificiala
rar,
prin autoinoculare in jurul orificiilor de deschidere ale
unor organe afectate TBC , la anergici negativi; posibila
inoculare limfatica / hematogena (traumatism).
Clinic
- cav orofaringiana
- meat uretral nodul galbui-rosietic f dureros
- rect, anus ramolireulceratie cu noduli in
- vulva perif extensie
Dg+ - bolnav TBC active cu leziuni periorificiale, stare
generala proasta
- IDR - , hp-nespecific,
- bK +++ direct .
Prg semn de boala avansata de organ intern nefavorabil
Trat - polichimioterapie + local
Tuberculoza miliara cutanata

rara, prin diseminare hematogena la anergie negativa ,
adesea dupa infectii intercurente sau dupa bolile copilariei
Clinic : - brusc disemin. macule papule rosii-brune
ulcereaza (necrotic) sangerare
- pe mucoase .
Prg : (f) boala pulmonara
Dg+ - clinic :eruptie exantematica la un individ TBC activ ,
- hp ;
- multi bK in leziuni.
Dg - pitiriazis lichenoid , eruptii postmedicamentoase ,
lues secundar .
Tratament polichimioterapie tuberculostatica .
Scrofuloderma (goma TBC)
Def.- forma subacuta de TBC cut. la cei ce au avut primo inf; IDR+;

nodul subcut ferm, mobil, nedureros fluctuent,ramolire
perforare secundara ulceratie, fistule, cicatrici bizare.

Aparitie: tineri, la cei cu inf cu M. bovis (TBC gangl. limf. gat); si la
batrani cu rezistenta imunologica scazuta.

Pat: - exogen (introducere prin ac);
- contiguitate (de la gangl. limfatici, oase, artic., muschi, epididim),
- hematogen (de la un organ intern afectat, la imunocompromisi).
Clinic:
z. afectate, bogate in vase si gangl. limf: reg. parotidiana,
submandib. , supraclav., zone laterale gat, presternal, axilar;

la debut, nodul subcutanat, bine delimitat, mobil adera la
piele, culoare rosie-violacee fluctuenta, ramolitie ulceratie
adanca, anfractuoasa, fund murdar, margini neregulate,
decolate, fistule cicatrici vicioase.

la copii - la gangl. TBC de la gat in timpul complex primar (inf.
primara a amigdalelor); infectie de la lapte (M. bovis) sau
plamani; exacerbare continua si regresie cu formare de noi
leziuni cicatrici inestetice dezvolt. de Lv prin penetrarea
bacteriei in derm.

adulti, de regula batrani imunocompr. - disem.hematog.
focare multiple (gat, torace, fese, abdomen, limba) fluctuenta,
perforatie, fistule, cicatrici inestetice

forma speciala: TBC subcut. si fistuloasa (reg. anogenitala); se
identifica mycobact. in culturi si la inoculare animala;


Hp: - cazeificare centrata,
- granuloame tuberculoide in periferie;
- ocazional se vad Mycob.

Dg:- cruditate: fibrom, lipom, chist;
- fluctuenta: abces rece ne TBC;
- ulceratie: goma sifilitica, limfogranulomatoza veneriana, sporotrichoza,
actinomic.; forme severe de acnee conglobata, hidradenita
supurativa,

Dg+: - clinic,
- identif. bK. in secretiile purulente sau in materialul excizat
(microscopie, cultura, inoculare la animale).

Progn. - favorabil: raspuns bun la tratament;
- cicatrici inestetice;
- evol. cr. recidivanta.

Trat: polichimioterapie ; chir. pl. gangl. copii.

Scrofuloderma
M. marinum
Incubatie 2-3 saptamani

La locul traumatismului apare papula sau nodul usor
sensibil, creste lent (luni) apoi supureaza, ulcereaza

Induratie, durere locala frecvente

Apar noi leziuni nodulare de-a lungul traiectelor limfatice

Limfadenopatie regionala, simptomatologie sistemica-
rare

Pana la1/3 din infectati cu M. marinum -raspandire prin
contiguitate la structuri mai profunde (tend, artic, oase)

M marinum rezistenta- isoniazid, pyrazinamide, para-aminosalicylic
acid

Sensibilitate intermediara-streptomycin

Sensibilitate- rifampin, rifabutin, ethambutol, clarithromycin,
sulfonamides, including trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX)

Sensibilitate intermediara sau completa- doxycycline ,minocycline.

Fluoroquinolone -active impotriva M marinum.


Se recom 2 agenti activi 1-2 luni dupa disparitia leziunilor sau cel
putin 6 luni

LEPRA
Definitie
-maladia Hansen = b. infecto-contag. cr.; afectare cutanata si neurologica, produsa de M. leprae
manif. det. de raspunsul gazdei (nu de multiplicarea ag.cauzal)
vindecare posibila cu trat. precoce; fara trat. evolueaza grav sistemic; b.mutilanta.

Agent patogen:
bacil G+; 0.5-1.5 ; acid-alcoolo-rezistent (Ziehl-Neelsen)
obligatorie parazitare intracelulara ( macrofag )
se multiplica f lent (15-20 zile)
nu se poate cultiva pe medii artificiale
animale de exper.: tatoo , soarece timectomizat , maimuta
are tropism pt piele si celule nervoase periferice (c. Schwann)
rezervorul principal de b.H este bolnavul eliminator (LL) si mai rar maimute / tatoo
salbatici

Epidemiologie :
incidenta in scadere (~ 2mil. In 1995)
75% in tari tropicale (India , Bangladesh, Indonezia , Myanmar, Brasilia)
in Europa persista focare
de obicei populatie saraca , igiena precara , malnutritie, aglomerari
incubatie 3-5-20 ani

Patogenie :
bolnav eliminator (LL; secr nazale , lapte matern , plagi deschise
cond de temperatura si umiditate
primitor - cu leziuni mucoase/cutanate
- IMC deficitar la bH raspuns Th1-ck proinflamatorii (LT)
- raspuns Th2 ck inhiba macrofage
Clasificarea Ridley si Jopling :
elimina spontan
Nomenclatura OMS, destinata simplificarii terapiei :
Grup PB (paucibacilar) coresp. TT si BT
Grup MB (multibacilar) cu IB 1+/> BB, BL, LL, +/- BT
CLINIC leziuni cutanate + leziuni neurologice +/- leziuni viscerale
Cutanat :

TT lez putine (< 10); asimetrice; talie mare ( > 5 15-20 cm )
lez maculare hipocrome , supraf neteda/uscata
lez infiltrate au relief net in totalitate/inelar; hipocrome/ eritematoase ;
- supraf neteda/uscata
intotdeauna hipo/anestezice ( la 1,2,3 feluri de sensibilitate )

LL lez multe ( > 20 > 100 ) ; bilateral simetric ;
lez maculare talie mica ( 0.5 2 cm ) , >/< hipocrome/aramii , contur flu
lez infiltrate global (leproame) ; mici (0.5- 2 cm ) ; hipocroma/ eritemat
inelare , 5-6 cm (borduri de 2 cm)
confluente facies leonin
det. alopecia 1/3 sprancenoasa si ciliara
nu sunt /putin hipoestezice
BB lez strict inelare ; nr 10-20 ; talie 5-10 cm ; margini flu
BL lez tip leprom si tip inelar
Lepra histoida a lui Wade noduli subcutanati
Lepra difuza a lui Lucio ( lepra bonita)- infiltrare difuza
Lepra indeterminata 1-2 lez , 2-5 cm , discret hipocrome , margini flu,
- fara tulb sens.
Lepra lepromatoasa ( LL )
Neurologic :
hipertrofie nervoasa a nervilor periferici :
cubital , median, radial , sciatic popliteu extern ,
tibial posterior , plex cervical superficial

asimptomatica , dureroasa spontan / la presiune

deficit senzitivo-motor
hiper/hipo/anestezie de la periferie spre centru care
determina : ulcere suprainfectii amputatii
mal
tulb motorii (paralizie) amiotrofie , maini de maimuta ,
picior in ciocan , mers stepat
forme tuberculoide ( TT, BT ) granulom epitelioid la nivelul
nervilor necroza cel nerv
forme lepromatoase ( BB, BL, LL ) atingere multipla bilat
simetrica ; mult timp silentioasa
forma neurologica pura atins 1/> nervi ;
nec. IDR + hp pt incadrare
Alte manifestari :
LT exclusiv cutanata si/sau nervoasa
LL tulb trofice piele uscata , scuamoasa , atrofica ,
- anexe - alopecia sprancene/gene ; gl sudoripare ;
unghii
- mucoase rinita cronica , epistaxis , perforatie sept
- ochi n. corneeni , keratita , uveita panoftalmie
- ficat + splina ciroza , amiloidoza
- rinichi GN (amiloidoza)
- glande tiroida , SR (amiloidoza)
- gonade epididimita si orhita bilaterala fibroza
sterilitate
- os ulceratii plantare suprainfectii fistule
osteomielita procese resorbtive mutilari
Stari reactionale = complicatii imunologice
Reactii tip 1 .
reactia de reversie (RR; up-grading reaction)
- IMC la bH spontan
- sub tratament
- tardiv
- edem si turgescenta lez preexistente
- gravitatea e data de nevrita acuta
reactia de degradare ( down grading reaction)
- in lipsa terapiei evol. spre pol lepromatos

Reactii tip 2.
ENL prin CIC la pac. lepromatosi , in pusee recidivante de febra , alterarea starii
generale , noduli dermo-hipodermici durerosi
+ tablou nevrita acuta dureroasa , dar putin deficitara
+/- adenopatii , artrita , iridociclita , orhiepididimita , GN
- gravitatea dat. repetarii puseelor nevrita cu deficite , infertilitate ,
ginecomastie , IRen., cecitate
fenomen Lucio forma severa de r. tip II , cu vasculita cutanata si sistemica
PARACLINIC
ex bacteriologic (din sucul dermic din lobul urechii/lez)
- index morfologic (IM) = % forme omogene la 100 bH
- index bacteriologic (IB) = nr bH vazuti in campul MO

( - ) abs.;
1+ 1-10 bH/100c ;
2+ 1-10 bH/10c ;
3+ 1-10 bH/c ; LT : IM ( - ) ; IB< 2+
4+ 10-100 bH/c ; LL : IM ( + ); IB > 2+
5+ 100-1000 bH/c ;
6+ > 1000 bH/c

ex histopatologic (nec. clasificarii Ridley)
LT infiltrat tuberculoid perianexial si perinervos distrugere
- col ZN bH rari / deloc
LL infiltrat sarac in lc., apar cel histiocitare Wirchow perianexial si
perinervos , fara distructie
- col ZN bH in gramezi (globi)
imunologie
IDR la lepromina (Mitsuda) permite incadrarea
LT +
LL
- raspunsul umoral la bH este cu atc neprotectori NU e util in dg
TRATAMENT
RMP : 10-20 mg/kgc/zi PB : RMP + DDS/CLO 6 luni / >
DDS : 1-2 mg/kgc/zi MB : RMP + DDS + CLO 2 ani / >
CLO : 1-2 mg/kgc/zi

perspective : - quinolone : ofloxacin 400 mg/zi ;
pefloxacin 800 mg/zi ; sparfloxacin 200 mg/zi
- macrolide : claritromicina 500 mg/zi
- cicline : minociclina 100 mg/zi

Tratamentul starilor reactionale :
tip 1. reversie URGENTA MEDICALA ( deficit neurologic)
corticoterapie 1 mg/kgc/zi
neuroliza
AINS
- degradare cere initierea tratamentului
tip 2. ENL thalidomida 400 mg/zi
/AINS; APS ; colchicina (1-2 mg/zi) ; corticoterapie; Cy; plasmafereza/
schimburi plasmatice
- CLO 100 mg/zi (de fond)
- fen. Lucio difcil : thalidomida + corticoterapie

Tratamentul tulb. neurologice - chirurgie corectoare
- proteze , orteze.