Patologia aparatului respirator (2)

Dr Dana Tapoi
 Tuberculoza
• Inflamație cronică proliferativ-alterativă, granulomatoasă, specifică determinată de Mycobacterium tuberculosis

• a.k.a oftica/ciuma alba/scrofuloza/ftizie/morb 

• Leziuni oasoase la  H.sapiens din Neolitic ( >9000 ani)

• Descrisa de Hipocrate: “boala pulmonară cu trasnformarea mucilaginoasa a creierului”

• Sec. XIX: individualizarea clinicã (Laennec), demonstrarea naturii transmisibile (Villemin) identificarea M. tuberculosis (Robert Koch)

• Sec. XX: vaccin BCG Albert Calmette și  Camille Guérin (1921), streptomicina (1947)
• Bacil acid-alcoolo-rezistent,
strict aerob, intra sau
extracelular, roșu in colorația
Ziehl-Nielsen
 Tuberculoza primara
• O singură leziune (focarul Ghon): alveolita exudativa

• frecvent lobi superiori (zone bine aerate)

• Focarul Ghon (afectul primar) - circumscris, gri-albicios

• Dupa 2 saptamani: necroza cazeoasă centrală => BK migrează spre ganglionii hilari

• Afectul primar + limfangita de legatură + adenopatia hilară satelită = complexul primar

• Evoluție: închistare cu fibroză, calcificare

• Organismele infectate nu sunt total vindecate și BK pot persista pentru ani sau pe viață
 Tuberculoza secundară (postprimară)

• la organismele sensibilizate anterior la BK, dupa luni-zeci de ani de la

primoinfectie

• BK din surse endogene (reactivarea bacililor dormanzi) sau exogene (reinfecția

unei gazde sensbilizate anterior)

• Tbc secundară începe în unul sau ambii lobi pulmonari superiori, în apropierea
claviculei (focare Simon)
 Vivien George Frederic
Franz Kafka John Keats
Leigh Orwell Chopin

Molièr Louis
Anton Chehov René Leannec Cardinal Richelieu
e Braille
 Anatomie patologica
• Macroscopic
A) Leziuni circumscrise (nodulare)
1. Granulațiile miliare • Microscopic - aspect dual

2. Nodulii simpli
1. Leziuni circumscrise: folicul Koster
3. Tuberculomul

B)Leziuni difuze 2. Leziuni difuze: leziuni exudativ-

alterative
1. infiltratul pulmonar

2. serozite TBC- pleurezie, pericardită, peritonită, poliserozită

C)Leziuni alterativ ulcerative

1. Cazeumul

2. Ulcerația TBC

3. Caverna TBC
 Macroscopic
A)Leziuni circumscrise (nodulare)

1. Granulațiile miliare: asemanatoare cu

boabele de mei

• Patogeneza: disemininare hematogena a BK

în TB primară la imunocompromisi sau în
TB secundare

• Leziuni mici, cenușii, translucide (recente)

sau alb opac (necroza de cazeificare),
consistență fermă inițial ce scade după
cazeificare
2. Nodulii simpli

• Diseminarea BK: hematogenă, limfogenă

și bronhogenă

• Leziuni asemanatoare cu granulațiile

miliare dar mai mari
3. Tuberculomul

• formațiune unică circumscrisă, localizata în

plaman, rinichi, ficat, creier

• Aspecte: omogen, alb-gălbui, înconjurat de o

capsulă conjuctivă sau polimorf (zone de
necroza de cazeificare și fibroză)

• Apariția tuberculomului: evolutie pozitivă a

TBC postterapie
 B)Leziuni difuze

1. Infiltratul pulmonar: zone foarte întinse de cazeificare omogenă => pneumonie

sau bronhopneumonie TBC

• Patogeneza: teren anergic ca urmare a diseminării limfatice sau bronhogene a BK

2. Serozitele TBC: inflamații de tip serofibrinos cu evoluție spre resorbție, organizare

fiboasă sau transformare cazeoasă sau cazeopurulentă
 C) Leziuni alterativ ulcerative
1. Cazeumul (lat caseus= brânză): necroză de
coagulare recentă
• inițial cenușiu translucid -> alb-galbui, grăsos
(aspect “mastic”) -> calcificat (aspect “mortar”)
sau fluidificat (necroză de colicvație)

Bloc adenopatic
2. Ulcerația TBC: pierdere de substanță
cutanată sau mucoasă, neregulată, cu margini
anfractuoase, dezlipite

• baza ulcerației: murdara, cenușie,

granulara cu depozite cazeoase alb-galbui
(noduli ,,peltea de mere”) și adenopatie
satelită

mucoasa traheala
3. Caverna TBC = cel mai frecvent in TBC II dar poate sa apara si in TBC I(caverna
precoce)

• Evoluție necroză de cazeificare: închistare (tes. fibros), calcificare, remaniere

proliferativă (țesut de granulație) și ramolire cu eliminarea materialului necrotic pe o
cale naturală sau patologică
 Tuberculoza extrapulmonara
• Mai frecvent la imunodeprimati (HIV+), dar poate afecta si persoane imunocompetente

• Apare prin diseminare hematogena si poate afecta orice organ

Tuberculoza vertebrală
- morbul lui Pott
 Aspecte microscopice

• Leziunea proliferativă specifică: folicul Koster care prezintă

dinspre centru spre periferie:

1. Cazeum (patognomonic, neobligatoriu): necroză acidofilă,

fin granulara cu tentință de confluare

2. Celule gigante multinucleate Langhans (patognomonice,

neobligatatorii): până la 50 nuclei dispuși la periferie
în ,,potcoavă’’, citoplasma amofilă/acidofilă, uneori
granulară

3. Celule epitelioide (patognomonice și obligatorii): în

coroană în jurul cazeumului, citoplasmă abundentă,
palidă, limite neclare, nucleu central ovoid

4. Limfocite la periferie - patognomonice și obligatorii

 Silicoza
• Def. Afectiune pulmonara cronica determinata de expunerea
(inhalarea) pulberilor cristaline de siliciu (SiO2) care se
depun in alveole, de obicei in context ocupational ( pneumoconioza),
avand ca rezultat fibroza nodulara extinsa, lent progresiva, chiar daca inceteaza
expunerea

• Pneumoconioze = boli pulmonare cronice, non-neoplazice, cu caracter

ocupational, ce apar ca urmare a inhalarii pe termen lung de pulberi minerale
(carbune, siliciu, azbest) sau organice (bumbac, canepa, cereale), determinand
reactie macrofagice si fibroza pulmonara => insuficienta respiratorie + IC
dreapta

• Silicoza - cea mai frecventa boala cu caracter profesional -> mineri, topitori,
turnatori, sablatori, industria sticlariei, constructii

• Se poate asocia cu emfizemul, antracoza (silicoantracoza minerilor) si cu risc

crescut pt TBC, poliatrita reumatoida (Sdr. Caplan)
• Patogeneza silicozei

• Particule microscopice (sub 5μ) ajung in alveole si

activeaza macrofagele din interstitiul alveolar

• Macrofagele fagociteaza particulele si declanseza o

reactie imun => elibereaza mediatori proinflamatori,
chemotactici (pt fibroblaste) si citokine fibrogene

• Reactia fibrogena este autontretinuta de particulele

de Si02 => se formeaza nodulii silicotici
• Macroscopic:

• Plamani de culoare cenusie si

consistenta crescuta, cu multiple
formatiuni nodulare (noduli silicotici)
ferme, cenusiu-negricioase, diseminate
in tot parenchimul, mai ales subpleural

• Nodulii au de dimensiuni variabile:

initial sunt mici, 1-4 mm. In evolutie, au
tendinta de crestere
policiclica/confluare
• Microscopic:
• Leziune caracteristica: noduli silicotici hipocelulari
• Nodulul silicotic e localizat interstitial si prezinta:
- zonă centrală areactivă: fibre de colagen concentrice si spatii optic
clare (cristale de dioxid de siliciu - birefringente in lumina polarizata)
- zonă periferică reactivă: macrofage, limfocite, plasmocite, fibroblaste
- Confluare noduli => zone extinse de fibroza => insuficienta respiratorie =>
deces
- Parenchimul adiacent: zone de fibroza si emfizem
Cancerul
pulmonar
• Manifestari clinice

• generale: astenie, scadare ponderala, subfebrilitate

• Locale: obstructia partiala/completa a cailor aeriene

=> tuse, dispnee, hemoptizie

• Sindroame paraneoplazice: Sdr. Claude-Bernard-

Horner (ptoză, mioză, enoftalmie, anhidroză), Sdr.
Schwartz-Barter (secretie inadecvata de ADH), sdr.
Pancoast Tobias (in tumorile apicale: durere severa
in umar + srd. Claude Bernard Horner),
hipercalcemie, degete hipocratice
• Clasificare

• Aprox 90-95% din tumorile pulmonare primare maligne sunt carcinoame

• In functie de abordarea terapeutica:

- Small cell lung carcinomas (SCLC) – carcinoame pulmonare cu celule mici: foarte agresive,
neoperabile. Tratament: chimio-radioterapie, dar rezultate foarte modeste (supravituire medie
- aproximativ 1 an)

- Non-small cell lung carcinomas (NSCLC) – carcinoame pulomonare fara celule mici:
adenocarcinoame, carcinoamele scuamoase si carcinoamele cu celula mare. In stadii
incipiente, rezectia chirurgicala este utila

- In fuctie de localizare

- periferic: adenocarcinoamele pulmonare si carcinoamele cu celule mari

- central: carcinoamele cu celule mici si carcinoamele scuamoase

• Macroscopic:

• masa infiltrativa, imprecis delimitara, unica sau multinodulara,

frecvent cu punct de plecare in bronhiile mari sau
subsegmentare

• La sectionare: consistenta moale, aspect neomogen, culoare

alb-cenusie sau rozata si poate prezenta zone de necroza,
hemoragie, cicatrice centrala sau cavitate cu pereti interni
anfractuosi, Calcificarile sunt posibile

• Adesea invadeaza pleura, coastele, mediastinul, peretele toracic

si structurile adiacente

• Carcinoame pulmonare localizate central, in apropierea hilului:

carcinom scuamos si carcinom cu celule mici
• Carcinoame pulmonare localizate periferic:
• adenocarcinom
• carcinom cu celule mari
• Carcinomul pulmonar cu celule mici (,,in bob de ovaz’’)
• Tumoare epiteliala maligna de grad inalt, alcatuita din celule mici, cu diferentiere neruoendocrina =>
frecvent sindroame paraneoplazice
• Evolutie rapida cu metastazare precoce
• Celulele dispuse in plaje, travee, rozete sau cu palisadare periferica, rotund-ovalare,

citoplasma redusa, bazofila si nuclei tahicromatici cu cromatina fin granulara

(“in sare si piper”)
• Foarte multe mitoze

• Arii de necroza si fenomene Azzopardi (depozite de cromatină nucleara distrusa,

bazofila, aglomerata in peretele vaselor de sânge)
• ! Carcinomul pulmonar cu celule mici: cea mai agresiva malignitate pulmonara neuroendocrina - supravietuire la 5 ani aprox 7%

• ! Tumorile carcinoide pulmonare: tumori maligne neuroendocrina cu agresivitate scazuta - supravietuire la 5 ani aprox 60-90%

• Microscopic: celule cu citoplasma mai abundenta, palid-eozinofila, cromatina fin granulara, putine mitoze, fara necroza
• Carcinomul pulmonar scuamos

• Tumoare epiteliala maligna alcatuita din plaje sau cordoane de celule

scuamoase atipice, cu prezeta de punti intercelulare si keratina
(intracelulara sau sub forma de perle orto- sau parakeratotice)

• Se clasifica in: bine, moderat sau slab diferențiat in functie de gradul

de keratinizare

• Mitoze frecvente
• Adenocarcinomul pulmonar

• Tumoare epiteliala maligna cu diferentiere glandulara si pattern de crestere acinar, papilar, micropapilar, solid sau lepidic (proliferare de-a
lungul peretilor alveolari, prognostic mai bun)
• Factor major de risc - fumatul, dar cel mai frecvent subtip la nefumatori si femei

• Celule cilindrice cu grade variabile de diferențiere glandulara și secreție de mucus

• Poate sa fie in situ, minim invaziv sau invaziv

• Carcinomul pulmonar cu celule mari
• Tumoare epiteliala maligna fara diferențiere scuamoasa, glandulară sau small cell - forma extrem de agresiva
• Este un diagnostic de excludere
• Proliferare de celule anaplazice mari, poligonale, dispuse in cuiburi, plaje sau insule, avand limite celulare bine definite, nuclei veziculosi
pleomorfi, nucleoli proeminenti
• Index mitotic crescut
• Stroma redusa, multiple zone de necroza
• Carcinoamele pulmonare metastazeaza mai ales limfatic

• Adenocarcinomul si carcinomul cu celule mici metastazeaza si sangvin, datorita

predispozitiei de invazie vasculara precoce

• Organele cele mai des afectate: ficat, creier, ggl limfatici, os, seroase (pleura, pericard,
peritoneu), tub digestiv, rinichi si rar suprarenala, tiroida, splina, miocard