Curs 2 PNF

Tuberculoza- noțiuni de bază. Metode de depistare

a TB; Etiopatogenia TB. Infecția TB latentă
Tuberculoza primară- forme clinico-radiologice;
Tuberculoza secundară- forme clinico-radiologice.
I. Caracteristici generale ale TB
Agentul patogen
Bacilul Koch= Mycobacterium tuberculosis
Calea principală de transmitere e cea aeriană
Bacilii TB nu pot fi răspândiți prin:

• Împărțirea veselei și tacâmurilor

• Utilizând aceleași prosoape și lenjerie de pat
• Manipularea alimentelor
• Partajarea telefoanelor mobile
• Atingerea tastaturii computerului
 Cum se transmite frecvent TB ?

• Pe cale aeriană de la o persoană

cu TBP -nuclee de picături
• De la persoană- la –persoană

Source: CDC, 2000

▪ Mai puțin frecvent transmisă prin:

• Ingestia de Mycobacterium bovis din produsele lactate
nepasteurizate
• În laborator accidental
 Transmiterea MTB pe cale aeriană
• Milioane de bacili TB în plămânii bolnavilor cu TBP cavitară
• Expulzia nucleelor de picături în aer care conțin bacili TB
apare atunci când persoana bolnavă TB :
– Tușește
– Strănută
– Căntă

• O tuse poate elibera 3.000

nuclee de picături
• Un strănut poate elibera zeci de
mii de nuclee de picături
Evoluția aerosolilor cu MTB
▪ Picăturile mari se așează
rapid la sol
▪ Picăturile mai mici
formează "nuclee de
picături" de 1-5 μ
diametru
▪ “Nucleele de picături”
pot rămâne în aer
 Picăturile infectante
• Picăturile au un ritm extrem de lent de depunere (0,5
mm pe secundă sau mai puţin), ceea ce permite
transportul lor cu ajutorul curenţilor de aer, pe orizontală
şi verticală la distanţe semnificative faţă de sursă.

• Nu pot fi filtrate de măştile simple, iar acoperirea gurii şi

a nasului în timpul tusei nu oferă protecţie.

• Particulele de dimensiuni mari se depun rapid şi nu sunt

inhalate, iar dacă sunt inhalate sunt reţinute în mucusul
de la nivelul căilor aeriene superioare.
Șansele de infectare cresc...

• Când concentrația MTB care circulă în aer este mai

mare
• Bolnavi care țușesc și au M(+)- boală cavitară
• Expunerea are loc în interior, spații închise, mici, slab
sau neventilate
• Slab sau fără acces la lumina soarelui (lumină UV)
Șansele de infectare cresc...
• Cu cât este mai mare timpul petrecut într-un
spațiu închis cu persoana cu TB contagioasă

4 ore
 Patogenia TB- Etapa primară
după expunerea la o sursă de infecție- inhalarea bK

MTB ajung în
zone periferice
subpleurale

Doar particulele cu dimensiuni între 1 şi 5 microni

ajung la nivelul spaţiilor aerifere sau alveolelor

19
Zona alveolară- cantonare și multiplicare bK

Bronșiole terminale
Vas de sânge
Bacili TB

Alveole

În concluzie, se acceptă că unitatea infectantă este acea particulă cu

dimensiuni foarte mici (droplet nucleus) care rezultă din uscarea
rapidă în atmosferă a celor mai mici particule Pflüge.
Bacilii tuberculoși se multiplică intraalveolar
20
Diseminarea pe cale limfohematogenă

Diseminările paucibacilare (un număr redus de

MTB) sunt posibile în întreg organismul
21
 Infecția latentă

În decurs de 2 până la 8 săptămâni,

celulele imune speciale numite
macrofage ingeră și înconjoară bacilii
tuberculoși.
Celulele formează o cochilie de
barieră, numită granulom, care mențin
bacilii sub control = Infecție
tuberculoasă latentă (ITBL)

• În primele 2-8 săptămâni după contactul infectant,

macrofagele înconjoară bacilii TB și formează o barieră =
infecție controlată de sistemul imun competent
22
 Infecția controlată
• La locul inoculării leziunea este, de obicei,
nesemnificativă, infecţia este limitată şi boala nu
se dezvoltă.

• Diseminarea se face în ganglionii limfatici

regionali şi hematogen printr-o bacteriemie
ocultă care determină localizari micobacteriene în
ţesuturi respiratorii şi nonrespiratorii ce
beneficiază de un flux crescut de sânge şi implicit,
oxigenare crescută: apexul pulmonar, cortexul
renal şi metafiza oaselor lungi.
 Răspândirea TB în alte părți ale corpului:

• Plămâni (85%)
• Pleură
• Sistem nervos central
(creier, meninge)
• Ganglionii limfatici
• Oase și articulații
• Diseminat (miliară)
© ITECH, 2006
Nu toate persoanele infectate se îmbolnăvesc
 Morfopatologie
• MA ingera MTB – Fagocitoză
• Macrofagele si monocitele din sange sunt atrase chemotactic.
• > 2 săpt. post-infectie, macrofagele infectate se dispun in centrul
unei leziuni și capătă morfologie de celula epitelioidă.
 Granulomul TB
• Pe masură ce unele celule mor, apare necroza de cazeificare.

• La periferia granulomului:

– macrofage activate – cresc numeric și devin mature >4 săpt.

– neutrofile.

• Prin fuzionarea macrofagelor activate apar celulele multinucleate

gigante (Langhans).

• Apar limfocitele MTB-specifice și înconjură leziunea

• Celule plasmatice și fibroblasti care încapsulează granulomul

 Foliculul Kőester
• Se constituie după aproximativ 3 săptămâni de la contactul
infectant - MA și MTB

• Leziunea are aspect clasic, „în cocardă”:

• centru cazeos şi, din interior spre periferie, următoarele straturi

de celule dispuse în palisadă:
• celule gigante multinucleate provenite prin contopirea celulelor
epitelioide, cu mai mulţi nuclei dispuşi la periferie ca o piatră a
unui inel sau cu un «inel cu pecete» (celule Langhans);
• celule epitelioide (diferenţiate din macrofage sub influenţa
fosfatidelor),
• limfocite (sensibilizate la tuberculoproteinele MTB) şi, la periferie:
• macrofage şi monocite în „coroană”
Granulom încapsulat
 Imunitatea mediată celular vs.
hipersensibilitatea întârziată
• IMC
• MA activate de antigen-specific T-cel, capătă
abilitate să distrugă MTB ingerați.

• HSI
• fenomen separat care constă în distrugerea
macrofagelor și a țesutului din jur, rezultând
necroza cazeoasă.
 IMC & HSI
• Concură la
formarea
granulomului
 Soft-Granulomul
• În decurs de 2-3 sapt.
• Centrul tuberculului e cazeos si
• Apare HSI la MTB (TT +)
• citokine TNF-α, complexe imune, complement si
produsi toxici din MTB.
• Hard tuberculul e convertit in soft (fenomen care
coincide cu pozitivarea TT +)
• MTB supraviețuiesc ani în cazeum
• Multiplicarea e inhibată de pH(6.5), anoxie și de acizii
grasi inhibitori.
 Faza 4
• În general, soft granulomul se vindecă spontan prin
fibroză sau calcificare,

• Uneori, apare lichefierea zonei centrale de cazeum.

• Cazeumul poate disemina pe cale bronșică sau

limfatică în plămâni.

• Bacilii dormanți intralezionali explică posibila

reactivare a TB la distanță în timp (ani/decenii)
 Fibroza
• Tesut conjunctiv cu fibre reticulare procolagen,
colagen si elastice.
• Proliferarea fibrelor reticulare e tipica ptr
tuberculi si tesutul de granulatie TB.
• Tuberculii fara cazeum se converg in colagen
(sechele hialine).
 Calcificarea
• Depozitarea calciului in cercuri concentrice
comparabile cu inelele Liesegang.
• Leziunile cazeificate au tendinta la calcificare.
 Doza infectantă
• Factor determinant în instalarea infecţiei,

• La gazdele imunocompetente, macrofagele alveolare

ingeră M. tuberculosis şi, în funcţie de gradul de
activare nespecific al celulelor fagocitare, factorii
genetici ai gazdei şi mecanismele de rezistenţă
bacteriană, le distrug sau nu.

• Când activitatea microbicidă a macrofagelor este

inadecvată, micoorganismele se multiplică în interiorul
acestora.
 Balanță sistem imun versus agresivitate BK

Dacă sistemul
imunitar nu poate
controla înmulțirea
MTB, bacilii
tuberculoși încep
să se înmulțească
rapid și rup bariera
de protecție.

Sistem imun incapabil să limiteze multiplicarea rapidă bk- apare

boala TB

39
 Mecanisme patogenice
• Când numărul MTB este suficient de mare (103-104),
imunitatea mediată celular (IMC) şi hipersensibilitatea
de tip întarziat (HSI) sunt stimulate.

• IMC implică limfocite de tip CD4 care stimulează

secreţia de citokine, în special interferon γ ce intensifică
capacitatea macrofagelor de ingestie şi fagocitare
micobacteriană.

• HSI implică limfocite T citolitice şi poate fi protectivă sau

dăunatoare pentru gazdă, în funcţie de circumstanţă.
 Morfopatologia tuberculozei

• Procesele tuberculoase se disting de cele inflamatorii

comune prin bimorfismul lor tisular exprimat prin:
• leziuni nodular-proliferative (noduli/tuberculi) şi
• leziuni exudativ-proliferative (infiltrative şi
exudative).
• Ambele tipuri de leziuni au ca element comun
prezenţa celulelor epitelioide şi a necrozei de
cazeificare.
 Cazeificarea
• Cauza exactă a lichefierii şi formării cavităţii pulmonare
nu este cunoscută, dar enzimele proteolitice şi reacţiile
de hipersensibilitate la proteinele tuberculin-like se
pare că reprezintă factori importanţi.

• În mediul extracelular al cavităţii, apărarea gazdei este

defectuoasă, iar MTB se multiplică nelimitat.

• Deoarece cavităţile sunt deschise şi descarcă conţinutul

într-o bronhie de drenaj, micobacteriile sunt eliminate
direct în mediul extern după un parcurs traheal şi
laringeal atunci când pacientul tuşeşte.
 Infecția în TB nu e unică
• Există dovezi epidemiologice care sugerează că
sunt necesare 18-24 luni după prima infecţie
pentru ca procesele imune celulare să devină
complete, iar în acest timp expunerea repetată la
o sursă de infecție (neidentificată, netratată)
generează infecţii repetate la contacți.

• Fiecare infecție poate aduce propriul risc

independent de boală.
 ITBL vs. TB boală
Infecție TB latentă TB boală
• Există un număr redus de MTB vii dar • Există o populație numeroasă de
multiplicarea e controlată de sistemul MTB care se multiplică rapid
imun întrucât sistemul imun e incapabil
să limiteze multiplicarea MTB și
extensia bolii
• Nu sunt contagioși • Pot fi contagioși- Examen
bacteriologic pozitiv Microscopie
• Nu știu că sunt infectați, sunt • Pot fi simptomatici
asimptomatici

• IDR / IGRA pozitive- excepție • IDR / IGRA pozitive- excepție

perioada de incubație 2-12 săpt. formele severe cd sunt negative
• Rx normal • Modificări radiologice
44
 ITBL vs. TB boală
ITBL TB boală

• Spută bk negativă MC • Spută bK pozitivă MC

• Tratament preventiv la • Tratamentul curativ e necesar

persoanele sub 18 ani cu
expunere la sursă de infecție
M(+)/ terapie biologică
• Nu necesită izolare • Formele M(+) necesită izolare

• Infecția nu e unică ci multiplă • Boala nu e izolată, poate fi

urmată de recidive
Module 1 – Transmission and Pathogenesis
45
of Tuberculosis
 Consecințele multiplicării MTB
• În medie, aproximativ 5 % dintre persoanele
imunocompetente recent infectate nu sunt
capabile să limiteze replicarea micobacteriană în
ciuda stimulării imunităţii mediate celular şi
hipersensibilităţii de tip întârziat şi infecţia
evoluează către boală
– TB primară sau primar progresivă în 18-24 luni, cu
localizare la nivel pulmonar.

• Într-o mică proporţie, poate apărea eritemul

nodos (răspunsul imunologic cutanat).
 Progresia infecției spre boală
• Riscul de îmbolnăvire după primoinfecție e maxim în
primii 2 ani (5%) și e influențat de scăderea imunității.

• 5% dintre persoanele infectate cu MTB pot dezvolta

boala după ani, decenii de la primoinfecție.

• Seropozitivii HIV cu infecție TB asociată au risc de

îmbolnăvire de 10% pe an de viață.

• După primoinfecție, riscul de îmbolnăvire TB apare la

37% dintre infectații HIV în primele 5 luni de la expunere.

47
 Progresia infecției spre boală e accelerată în condiții
de imunosupresie
• ITBL în ultimii 2 ani • Consum abuziv de alcool
• Istoric de sechele TB (fără
tratament) • Fumat

• Infecția HIV • Silicoză

• Droguri inj iv • Diabet zaharat

• Terapie imunosupresoare • Insuficiența cronică renală
după transplant, citostatice,
antagoniști tumor necrosis
factor-alpha (TNF), • Boli intestinale inflamatorii
corticoterapie sistemică

• Neoplazii, leucemii, • Malnutriție, deficit ponderal

limfoame
48
 Rezistenţa naturală a progresiei ITBL
spre boală

• pare a fi influenţată de gena pentru rezistenţa

naturală asociată proteinei 1 a macrofagului:
• gena nramp1
• natural resistance-associated macrophage.
Aspecte de gravitate ale endemiei TB pe plan
mondial
 Metodele de depistare a TB

• Metoda clinică – suspectarea simptomaticilor

• Metoda radiologică – doar orientativă
• Metoda bacteriologică – de certitudine
• Metoda histopatologică – de certitudine
• Metoda imunologică (test PPD, Teste IGRA)
• Metoda epidemiologică – depistarea cazurilor
în cadrul anchetei epidemiologice
Ciclul natural al infecției TB
Infecția TB latentă
FORMELE CLINICO-RADIOLOGICE DE
TUBERCULOZĂ DEPIND DE STADIUL
BOLII

TB Primară
TB Secundară
 Clasificări ale TB
CLASIFICAREA ALTE CLASIFICĂRI
BISTADIALĂ • TBC primară, TBC postprimară
• TBC primară • TBC de tip infantil, TBC de tip adult
• TBC secundară • În raport cu:
▪ organul afectat (pulmonară,
extrapulmonară, mixtă)
▪ cu manifestările clinice
▪ radiologice
▪ cu situaţia bacteriologică
▪ cu tratamentul administrat

”
 Diferențe forme de boală
TB stadiul I _stadiul II
• Localizare preferențială • Pulmonar
pulmonară – LSB segm apicodorsal
– LM, LID/LIS subpleural – LI segm apical (Fowler)
• Diseminare • Diseminare bronhogenă
limfohematogenă
• Fără adenopatie
• Adenopatie satelită hilară
• Caverna pulmonară
• Contagiozitate redusă
• Contagiozitate crescută
• Simptomatologie redusă
• Simptomatologie
• Copii respiratorie trenantă
• Adulți
 TUBERCULOZA
PRIMARĂ

a”
 TB primară Forme radio-clinice

FORME NECOMPLICATE FORME COMPLICATE

Complexul primar Ranke – Benigne
– Şancru de inoculare • Hematogene discrete (focare post-
– Limfangita primare)
– Adenopatia • Cu potenţial de agravare (complicaţiile
adenopatiei)
– Compresia bronşică extrinsecă
– Fistula ganglio-bronşică
– Caverna ganglionară
– Maligne
• Cazeoase extensive
– Pneumonii
– Bronhopneumonii
• Hematogene extensive
– Miliara TB
– Meningita TB
– Alte forme de tuberculoze extrarespiratorii
 Complexul primar
• Apare după o perioadă antealergică (corespunzătoare
incubaţiei din alte boli infecţioase) de 3-8 săptămâni.
• Originea ei este complexul primar, ocult sau manifest,
necomplicat sau complicat, cu complicaţii benigne sau
maligne.
• Potenţial ridicat de diseminare hematogenă.
• Reactivitate hiperergică faţă de antigenele bacilare.
• Evoluţie:
– benignă (cu fibro-calcificarea elementelor complexului primar)
– complicată prin:
• extensie locală (pneumonii, bronhopneumonii)
• diseminări hematogene localizate sau generalizate (TBC miliare, meningo-
encefalite, TBC extrarespiratorii, etc.)
 Contextul clinic poate sugera TB I

• Tusea prelungită peste 3 săptămâni, la care nu se identifică alt

motiv
• Dispneea fără cauză demonstrată încă
• Deficitul ponderal mai mare de 10%
• Subfebrilitate sau febră prelungită, fără cauză evidentă
• Prezenţa unei kerato-conjunctivite flictenulare (fotofobie,
lăcrimare, flictene pe conjunctiva bulbară)
• Prezenţa unui eritem nodos sau polimorf (noduli roşii-violacei,
dureroşi, pe faţa antero-internă a gambelor, mai rar pe coapse sau
antebraţe)
• Pleurezia sero-fibrinoasă în primo-infecţiile tardive
(adolescent/adult tânăr)
Tuberculoza primară
 TB ganglionară (intratoracică)-
Adenopatia traheobronșică

– Element al Complexului Ranke

– 60% din cazuri e vizibilă pe radiografie
– Element al prognosticului TB primare

Diagnostic diferențial al adenopatiei TB:

• hipertrofia de timus (la copiii sub 2 ani),
• Infecția HIV,
• limfomul malign,
• sarcoidoza (sindromul Lofgren).
 Criteriul radiologic supraevaluat

100
Supra-
diagnostic
80
60
40
20
0
Diagnosed by X- Actual cases
ray alone

NTI, Ind J Tuberc, 1974

 Diagnosticul TB primare e dificil la copil

• Lipsă simptome sau semne şi simptome nespecifice de boală,

• Localizare extrapulmonară,
• Testul tuberculinic poate fi negativ,
• Test QuantiFERON cu rezultat nederminat la copilul mic,
• Examen bacteriologic negativ datorită caracterului
paucibacilar al leziunilor (excepție fistula gangliobronșică)
• Anomaliile radiologice nu sunt patognomonice și, de aceea,
frecvent, copiii bolnavi sunt depistați și identificați în cadrul
anchetei epidemiologice.
 Diagnosticul pozitiv al TB copilului

• Identificarea sursei de infecţie

• IDR la PPD cuplată cu identificarea unei cicatrici postvaccinale BCG
• Context clinic
• Imagine radiologică
– elemente ale complexului primar
– complicaţii ale acestuia (atelectazii, hiperinflaţii localizate)
– opacităţi parenchimatoase de tip pneumonic şi bronhopneumonic
– imagini miliare
– eventual colecţii lichidiene pleurale.
• Aspecte bronhoscopice sugestive
– fistule ganglio-bronşice
– compresie ganglionară, ş.a.
• Examen histopatologic pozitiv (puncţii biopsice şi aspirative, biopsii chirurgicale)
• Examen bacteriologic pozitiv - într-un număr redus de cazuri şi numai după
investigaţii insistente (aspirat gastric matinal, aspirat bronşic)
 IDR la PPD cuplată cu
identificarea unei cicatrici BCG

• Copil nevaccinat BCG cu viraj tuberculinic recent

• Copil vaccinat BCG (cicatricea vaccinală > 3mm) cu salt
tuberculinic (> 10 mm între două testări succesive)
• Un test tuberculinic negativ nu infirmă TB primară:
– la vârsta mică,
– la copii cu deficit ponderal important,
– în cazul unui contact foarte recent,
– în cazul unor forme clinico-radiologice severe sau diseminative,
– Infecția HIV sau altă cauză de imunosupresie (inclusiv
convalescența după bolile infecto-contagioase ale copilăriei)
 Elemente de diagnostic prezumptiv
al TB primare:

• Semne și simptome de boală (nespecifice)

• Istoric de expunere la infecția TB (ancheta epidemiologică)

• Factori de risc exogeni ai TB (zonă cu prevalență crescută a TB)

• Factori de risc endogeni ai TB (vârstă sub 5 ani, malnutriție, boli

infectocontagioase ale copilăriei, alte cauze de imunosupresie)
 Manifestări clinice sugestive

• Manifestari cutaneo-mucoase:
– Eritem nodos sau indurat,
– Conjunctivita flictenulară.
Istoria naturală a TB
 Complexul primar tipic Ranke

• Constă morfopatologic în apariţia unei mici condensări acinare (opacitate

alveolară cu dimensiuni de 3-10 mm), cu orice localizare la nivelul
segmentelor periferice ale parenchimului pulmonar, subpleural (afectul
primar), însoţită de adenopatie satelită, frecvent hilară și/sau paratraheală
homolaterală.

• Localizările în dreapta sunt mai frecvente.

• În cazul unor infecții repetate în perioada antealergică, se pot constitui

șancre multiple de inoculare.

• Uneori, elementele complexului primar sunt înconjurate de o opacitate

mai puţin densă, cu contur flu și margini neregulate numită reacție
perifocală (descrisă de Eliasberg și Neuland și numită epituberculoză).
Complexul Ranke tipic
 Complexul primar atipic Ranke

• Adenopatia hilară/ mediastinală poate fi izolată (constituind complexul

primar atipic în 60% din cazuri), are diametrul între 1- 4 cm și interesează
ganglionii hilari, intertraheobronșici, paratraheali, paraaortici.

• În aceste situații, afectul primar parenchimatos există dar este

infraradiologic datorită dimensiunilor reduse, fiind vizibilă doar
componenta extrapulmonară, adenopatia.

• În incidenţa de profil, adenopatia poate fi vizualizată ca o opacitate

rotundă/ovalară latero-traheală sau hilară.
TB ganglionară intratoracică
60% din cazuri
 Epituberculoza Elias Neuberg

Reacție perifocală

• Infiltrate tuberculoase fără

cazeificare, în conexiune cu
elementele complexului
Ranke ca o reacție
perifocală sunt o
consecință a
hipersensibilității tisulare la
antigenele MTB.
 TB progresivă primară

Evoluția e complicată de evoluția spre fistulizare adenopatiei

traheobronșice

Diagnostic bacteriologic pozitiv

Criteriu bronhoscopic sugestiv

COMPRESIUNE

Bronhopneumonia și pneumonia cazeoasă TB

Miliara TB
Stenoza bronșică, compresiunea ganglio-bronșică
Atelectazia segmentară, lobară, pulmonară
Bronhopneumonia cazeoasă ulcerată TB

• Radiologic se pun în evidenţă

opacităţi dense cu zone de
pierderi de substanţă, ce ocupă
unul sau mai multe segmente,
sau chiar un lob însoţite de
adenopatii hilare sau
mediastinale sau opacităţi
confluente, neomogene, cu
apariţia de zone de pierdere de
substanță (cavităţi), realizând
bronhopneumonia cazeoasă.

• Frecvent, examenul bacteriologic

pentru BK este pozitiv.
Pneumonia cazeoasă-ulcerată TB
 Diagnosticul pozitiv al TB cazeoase extensive
• Ancheta epidemiologică ascendentă stabileşte de cele mai
multe ori prezenţa unei surse intens bacilifere.

• Tabloul clinic grav cu stare generală alterată, febră neregulată,

astenie, adinamie, inapetenţă, pierdere ponderală, tuse
productivă cu expectoraţie mucopurulentă, ulterior, dispnee
progresivă cu cianoză tegumentară, tahicardie.

• Examenul fizic sindroame de condensare uni sau bilaterale,

raluri crepitante.
4. TB miliară
 Factorii de risc pentru tuberculoza miliară

• Vârstele extreme (3 ani; 65ani),

• Absența vaccinării BCG,
• Malnutriţia,
• Bolile infectocontagioase ale copilăriei (rujeola, varicela),
• Infecţia HIV/SIDA,
• Corticoterapia de durată,
• Terapia imunosupresoare,
• Standardul socio-economic scăzut.
 Sindromul de miliară pulmonară diagnostic
diferențial

A) Miliara tuberculoasă

B) Pneumoconioza (Silicoza)

C) Histoplasmoza

D) Pneumonie multifocală

E) Miliara metastatică = Carcinomatoza

miliară

F) Sarcoidoza
 Miliara TB- Argumente diagnostice:

1. Contextul epidemiologic sugestiv poate ridica suspiciunea

diagnostică, anamneza punând în evidenţă spre exemplu
contactul unui sugar nevaccinat BCG cu un adult cu TB
activă microscopic pozitivă (în cele mai multe din cazuri).

2. Imunodepresia

3. Absența vaccinării BCG e frecvent incriminată în

etiopatogenia miliarei TB și se corelează cu expunerea
constantă și de lungă durată la o sursă bK apropiată.
 Tabloul clinic al miliarei

• Tuse + febra
• Pierdere în greutate
• Inapetență
• Diaree + vărsături
• Dispnee (forma asfixică –SDRA)
• Transpirații nocturne
• Hepatomegalie (40%)
• Splenomegalie (15%)
• Adenopatie generalizată (40%)
• Afectarea SR , pancreas (5%)
• Meningism (10%)
• Meningita adulți (10-30%) copii (20-40%)
 Miliara TB- Argumente diagnostice:

4. Radiografia toracică standard poate fi:

• normală în primele săptămâni de evoluţie (leziunile miliare au

dimensiuni foarte mici) și

• după 3-4 săptămâni apar micronodulii bine conturaţi, cu

dimensiunea de 3 mm, difuz și simetric distribuiţi în ambele
câmpuri pulmonare;

• pot fi vizibile radiologic şi alte modificări specifice etapei

primare (adenopatie hilară/mediastinală), în proporţie variabilă.
 Miliara TB- Argumente diagnostice:

5. Tomografia computerizată cu rezoluţie înaltă poate pune în evidenţă

micronoduli la nivelul parenchimului pulmonar, pe care radiografia
toracică standard nu-i evidenţiază întotdeauna (miliara criptică).

6. Examenul fundului de ochi poate pune în evidenţă tuberculi

coroidieni.
 Miliara TB- Argumente diagnostice:

7. Testul tuberculinic efectuat în stadiile precoce ale miliarei

– poate fi negativ (32-74% din cazuri) și nu exclude diagnosticul de TB;

– asocierea dintre severitatea bolii și imunodepresie, cu anergie la

tuberculină, este cunoscută.

– majoritatea copiilor pot prezenta viraj tuberculnic concomitent cu

ameliorarea clinică obţinută după 2 luni de tratament antiTB.
 Miliara TB- Argumente diagnostice:

8. Probele hepatice pot fi modificate prin afectarea

hepatobiliară simultană în cadrul miliarei
diseminate cu valori crescute ale bilirubinei (totale
și directe) și transaminazelor (AST şi ALT).
 Diagnosticul TB miliară

• Diagnosticul prezumptiv: TB miliară trebuie să fie suspectată la:

– orice copil cu febră prelungită de etiologie necunoscută,
– curbă ponderală staţionară sau scădere în greutate,
– tuse persistentă nonresponsivă la tratament,
– contact cu bolnav de TB şi modificare radiologic şi sugestivă.

• Diagnosticul de certitudine:
– MTB poate fi identificat în prelevate obținute din spută, aspirat
bronşic, aspirat gastric, lichid cefalorahidian (LCR), urină, sau prin
biopsie (ex măduvă osoasă, hepatică sau ganglionară).
– Culturile bK din fragmentele obţinute prin biopsie sunt deseori
pozitive.
 În concluzie, diagnosticul pozitiv al TB la copil

• este foarte dificil

• se bazează pe mai multe criterii:

– epidemiologice,
– clinico-radiologice,
– biologice,
– genetice,
– bacteriologice.
 Criterii de diagnostic pozitiv

• Examen bacteriologic pozitiv în aspiratul gastric matinal sau bronşic, spută

indusă sau emisă spontan dacă există fistula ganglio-bronșică.

• Teste de amplificare genică: GeneXpert MTB RIF.

• Alte investigații pentru tuberculoza extrapulmonară (TBEP):

– examen histopatologic sugestiv (ex. biopsie ganglionară, pleurală,
pericardică,etc) + însămânțare fragment bioptic pe mediu de cultură
bk,
– examen citochimic (lichid pleural, rahidian, pericardic).

• Test HIV la orice copil confirmat sau suspect TB.

 Sindroamele posttuberculoase
primare
• pot fi :
– pleurale,
– bronșice,
– parenchimatoase,

• reprezintă complicaţiile tardive ale TB primare,

• sunt rare
TUBERCULOZA
SECUNDARĂ
 Ftiziogeneza

• Primoinfecţie ftiziogenă (la adulţi).

• Reactivare endogenă (a focarelor vindecate ale
primoinfecţiei). Îmbolnăvirea este rezultatul
reactivării reziduurilor lezionale ale etapei
primoinfecţiei, leziuni în care germenii supravieţuitori
(„dormanţi”) şi-au reluat multiplicarea.
• Suprainfecţie (reinfecţie exogenă). Presupunând
deasemeni vindecarea infecţiei primare, constă în
implantarea de germeni exogeni, diferiţi de cei ai
primoinfecţiei.
 Caractere generale

• Boală a vârstei adulte

• Boală izolată a plămânului (“ftizie izolată de organ”)
– metastaze hematogene la distanţă rare
– absenţa adenopatiei hilare
– extensie exclusiv locală (bronhogenă)
• Evoluţie cronică:
– alternanţă de pusee evolutive şi intervale de remisiune
– progresiune apico-caudală sau prin diseminări încrucişate
– letalitate ridicată în absenţa terapiei (2-5 ani de supravieţuire)
• Aspect morfologic
– leziuni mixte, destructive (cazeos-cavitare) şi reparatorii (granulativ-fibroase)
– se localizează cu predilecţie în părţile superioare ale plămânilor şi mai ales în
zona apico-subapicală
• IDR la tuberculină medie
• Polimorfism radio-clinic şi evolutiv
 De reţinut!

• Debutul anatomic precede pe cel clinic.

• Debutul clinic nu reflectă fidel debutul anatomic.

• Decalajul variază amplu de la zile la luni în funcţie de:

• potenţialul evolutiv al leziunilor
• percepţia simptomelor de către bolnav

• Disjuncţie radio-clinică (aprox. 50% caverne “mute”).

 Modalităţi de debut
▪ Asimptomatic (20-40%)
▪ Insidios, lent progresiv
(aprox. 40%)
• tuse
• “sindrom de impregnaţie
bacilară”: subfebră, astenie,
inapetenţă, slăbire,
transpiraţii nocturne,
insomnie, nervozitate,
discomfort subiectiv, ş.a.
▪ Brusc
• hemoptoic
• pseudogripal
• pseudopneumonic
• pleuretic
• pneumotorax spontan
▪ Mascat (prin manifestări
extrarespiratorii)
• dispepsie
• anemie
• tulburări endocrine
• tulburări nevrotice, ş.a.
 Clinica TB pulmonare secundare
SIMPTOME
– tuse productivă cu spută
mucoidă, mucopurulentă sau
purulentă
– hemoptizie (spută hemoptoică
sau hemoptizie patentă)
– semne generale (febră,
astenie, inapetenţă, slăbire,
transpiraţii nocturne)
– ocazional: “răceli” frecvente,
durere toracică, dispnee
SEMNE FIZICE
– disjuncţie radio-clinică
(aprox. 50% caverne
“mute”)
– focare de raluri umede
sau uscate după tuse în
“zona vulnerabilă”
– semne incomplete de
condensare
parenchimatoasă
 Forme clinico-radiologice

INFILTRATUL - asocierea de:

• opacităţi întinse de intensitate redusă, rău delimitate (margini estompate)
• opacităţi nodulare de regulă multiple, mai dense radiologic, izolate sau
parţial confluente, bine delimitate sau cu halou infiltrativ în jur.

CAVERNA
• hipertransparenţă circumscrisă cu contur clar şi periferie opacă;
• unice sau multiple;
• uni-sau bilaterale, constituite în “sisteme policavitare”;
• volum variabil, mergând de la microulceraţii, până la caverne gigante cu
evidări lobare sau chiar pulmonare;
• formă rotundă sau ovalară (aspectul comun), iar cavernele cronicizate sunt
anfractuoase, multiloculare;
• peretele cavitar sugerează vârsta cavernei.
Caracteristici radiologice sugestive pentru TB

• Localizarea preferenţială:
– segmentele apico-dorsale ale lobilor superiori
– segmentul apical al lobului inferior
– segmentul supero-extern al lobului mediu

• Asocierea de leziuni diferite pe aceeaşi radiografie

• Asocierea de leziuni la distanţă, în doi lobi sau chiar în

ambii plămâni

• Dinamica lentă în timp a leziunilor radiologice

Zonele Rx pulmonare
Lobii pulmonari
 Opacitățile pulmonare
localizarea, forma, mărimea, delimitarea,
structura, intensitatea, raportul cu organele
vecine, număr.

Opacităţile punctiforme
Opacităţile micronodulare
Opacităţile nodulare mici
Opacităţile macronodulare
Opacităţile întinse

intensitate mică subcostală

intensitatea mijlocie costală
intensitatea mare supracostală
 Diagnosticul bacteriologic al M.
tuberculosis

MT – grup de risc 3 ca
patogenitate, necesită anumite
conditii de siguranță pentru
laboratoarele care fac culturi
(nivel 2)

În România, există o rețea de

laboratoare BK, afiliate
dispensarelor/ secțiilor/
spitalelor de pneumoftiziologie,
pe nivele de competență (1,2,3,
LNR)
 Rețeaua de laboratoare BK
Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Laborator National de Referinta
(regionale) (LNR) Cluj, Bucuresti

Microscopie Microscopie Microscopie ZN Microscopie ZN

ZN ZN
Microscopie fluorescentă
Auramina/Rodamina
Culturi Culturi medii Culturi medii solide LJ
medii solide solide LJ
LJ
ABG medii ABG medii solide pentru HR,
solide ptr HR celelalte medicamente linia II-a
Culturi medii lichide MGIT 960
ABG medii lichide MGIT 960
Teste genotipice de identificare
rapidă a rezistențelor
 Diagnosticul bacteriologic al TB
Metoda de Avantaje Dezavantaje
diagnostic
Microscopia - identifică cazurile - necesită 5000 BAAR/ml produs
contagioase -nu diferențiază între
-tipuri de micobacterii,
-bacili vii/morți, sensibili/rezistenți

ZN - ieftină

Fluorescența - mai sensibilă cu 10% - necesită lămpi speciale cu

auramina rodamina decât ZN halogen/mercur
(convențională - eficace pentru laboratoare care
prelucrează > 100 probe/zi
Fluorescența LED - ieftină, folosește
lumina emisă de o
diodă
 Diagnosticul bacteriologic al TB
Metoda de diagnostic Avantaje
Cultura - identifică cazurile înainte de
a fi patent bacilifere
(contagioase)
- culturi pozitive permite
testarea sensibilității
- se diferențiază MT de alte
micobacterii – Ag.MPT64
pozitiv pentru MT
Medii solide - ieftine
Lowenstein Jensen
Medii lichide - rezultat mai rapid
Middlebrook 7H9 – - mai sensibilă cu 10%
fluorescența prin
consumul oxigenului din
tub când crește MT
(sistemul MGIT 960 este
standardul de aur)
Dezavantaje
- mai scumpe
- necesită laboratoare
specializate, cu aparate și
condiții de siguranță
speciale,
- personal calificat
-necesită timp lung max. 60
zile ptr obținerea rezultatului
- aparatură și personal
specializat
- risc de contaminare mai
mare
- costuri mai mari
 Metode automate de cultură
• BACTEC TB 460 primul sistem de abordare automată
a examenului bacteriologic
– Folosește mediul Middlebrook 7H9 care conține acid
palmitic marcat radioactiv cu 14C care e metabolizat de
micobacterie, eliberându-se CO2 radioactiv în fază gazoasă
• Sistemul BACTEC MGIT (Mycobacteria Growth
Indicator Tube) 960
– Folosește un indicator de fluorescență vizibil în lumină
ultravioletă
 Antibiograma HR

• Metodă de screening pentru identificarea din culturi a

rezistențelor la H ± R;
• în medii solide LJ sau lichide Middlebrook 7H9
• cele mai confidente rezistențe
• metoda concentrațiilor absolute:
– inocul standardizat cu citire a creșterii micobacteriene la 21 zile
– tubul martor standard 50-200 colonii !
– tulpina se păstrează 6 luni
– se trimite pentru retestare în LNR care efectuează:
– și ABG serie lungă,
– retestare genotipică HR
 Antibiograma serie lungă
Se poate face în medii solide sau lichide
Se testează la: Etambutol
Streptomicina
Kanamicina,
Capreomicina
Ofloxacina
Etionamida
Pirazinamida poate fi testată doar în mediu lichid
PAS si cicloserina – bacteriostatice

• Rezultatele se iau în considerație în funcție de:

• contextul clinic,
• epidemiologic,
• anamneza terapeutică anterioară

• Investigatia este grevată de sensibilitate și specificitate diferită pentru fiecare

medicament, de aceea nu trebuie interpretată în mod exclusivist
 PROBA ADN

• Cultura micobacteriană
• (GenoType ® MTBC, GenoType ® MTBDRPlus si
GenoType ® MTBDRsl)

• Proba clinică pulmonară pozitivă (spută, lavaj

bronho-alveolar, secreții) după decontaminare
• (GenoType ® MTBDRPlus si GenoType ® MTBDRsl)
 Xpert Rif/TB

- metoda de screening
- aparat recomandat de
OMS pentru a fi folosit
în laboratoare
periferice sau
regionale
- rezultatul la examenul
de spută foarte rapid
(1h 45 min (< 2 ore)
- se identifică
- complexul M.
tuberculosis
si
- rezistența la RMP
 Line Probe Assay (LPA)

- metoda de amplificare a
acizilor nucleici prin care se
identifică mutații asociate cu
rezistența la
H(I) de tip katG și inhA și
R(R) de tip rpoB
- se foloseste proba M(+)
- poate da rezultatul în 5 ore!
- nu înlocuiește ABG pe medii
solide sau lichide
- orice caz de suspiciune de
rezistență
 GenoType MTBDRsl

-identifică mutațiile specifice și pentru alte antiTB:

- fluoroquinolone (gyrA),
- injectabile (K,Ak,Cap – tip rrs),
- etambutol (embB)
Diagnosticul de certitudine
e cel bacteriologic