Tuberculoza

patogenez, morfopatologie

Evenimente la gazda neimunizat

Organismul indemn de TBC la contactul cu BK iniiaza
aprarea nonimun:
Tractul resp. sup. (nas)
reine particule de 10 500

Broniile - clearance mucociliar

Alveole:
fagocitoza BK prin Mf. alveolar
transportul BK cu Mf. spre broniile mari, trahee - tuse eliminare

TB I -Complex I
Germenii ce scapa apararii locale se inmultesc
n Mf / es invadat liza cel.

1. Afectul primar
+ trecerea Mf+BK prin limfatice n ggl regionali
2. Adenopatia satelit
+/- diseminare posibil prin
snge ctre alte organe
(la imunodeprimai) TBC diseminativ miliar

Complex primar
TB adenopatie
hilar dr.

Paralel cu edificarea Complexului primar TB

Se vor instala:

Hipersensibilitatea

IV

ntrziat de tip celular

mediat Ly Mf (= recunoaterea Ag.+ reacie)

Imunitatea

celular protectoare Ly Mf

(= capacitatea de aprare prin liza efectiv a BK

i formarea granuloamelor)

Mf prezinta Ag -BK

LyT

Sensibilizare

Ly cu memorie
Transformare blastic
Ly elaboratoare
de limfokine
IL1,6

FTB
Transformare
blastic a altor
Ly

INF FIMMf
Activeaz Mf

F. Chemotactici
Mf, Ly, Mo

Amplific
informaia Ag
Ly elaboratoare de
limfokine

TNF

Activeaz Mf, fagocitoza i

Necroza cazeoas

Granulom
TB

LyB

Mf activate

devin cel. epitelioide + cel. gigante multinucleate

bogate n lizozomi, enzime litice ROL BACTERICID

Langhans,

secret citokine:

TNF (eliberat de Mf dar si de Ly) - rol

imunomodulator/protector n infecie prin activarea

rapid a altor cel. fagocitare
+ formarea granulomului si a necrozei cazeoas

Eliberarea TNF- n cantiti crescute poate avea efecte toxice

(febr, astenie, consumpie, demineralizare, caexie)

Cazeificarea = citoliza imunologic mediat Ly + Mf i Acdependent (Ly killer cu Ac citofili specifici pt. celula int, C3)

Anoxia, acidoza i produii toxici din granulom inhib

multiplicarea i ajut liza BK alturi de activitatea Ly-Mf

Izolarea germenilor n granulom mpiedic diseminarea

Daca R.Imun e modest BK persist n stare vie, dormanta n

Mf lung timp, pot fi vehiculai spre alte situsuri mpreun cu Mf,
sau se multiplic i distrug Mf i esuturile extinznd necroza

La infectaii HIV, deficitul imun se concretizeaz prin:

slab proliferare Ly-Mf
lips de formare a granuloamelor stabile
diseminare sistemic necontrolat

 Reaciile

inflamatorii pot fi foarte pronunate:

congestii

perifocale pleuro-pulmonare (epituberculoze)

necroze cazeoase extensive

Moderarea lor se produce odat cu:

distrugerea

eficient a germenilor
Reactii fibrotice (+ depunere Ca+)

(cu stimulului Ag)

Vindecarea = expresia instalrii Imunitii celulare protectoare

(pot persista germeni dormanti=infectie latenta )
(Vindecarea nu inseamna sterilizare)

1. R imun celular determinant, major

2. R.imun umoral
rol

protector minor

"marker" al infeciei TB

Imunitatea nou dobndit

duce n majoritatea cazurilor la
oprirea germenilor la nivelul
adenopatiei
+ viraj PPD (pozitivarea IDR2PPD)
+ vindecare spontan

Adenopatie hilar
dr.complicata
Epituberculoz i
atelectazie prin compresie

Perforaii ggl bronice cu

nsmnri bronhogene
Necroze cazeoase extinse

Fistule ganglio - bronice

Complicatii compresie si perforaii

ganglio - bronice

Imunitatea celular n TB

Este protectoare:
mpiedic difuziunea infeciei primare spre boala manifest
mpiedic complicaiile i diseminarea
Asigur rezistena fa de alte suprainfecii cu BK

Este relativ NU exclude integral apariia bolii cnd apar factori

ce scad rezistena imun (infecii masive repetate + F. de risc)

Este condiionat de persistena infeciei n organism sau noi

"rapeluri" infectante pt meninere activ a stimul Ag imunizant

Sterilizarea infeciei (rar la om) duce la stingerea HS, a

imunitii i la negativarea testului PPD anterior pozitiv

Imunitatea celular (2 componente)

1). Imunitatea natural - prin calitile native ale LyT i
Mf ( selecie i transmisie genetica rezultata din
experiena generaiilor anterioare la contactul cu TB
2). Imunitatea ctigat de actuala generaie prin:

Contact recent cu infecia TBC n baza unei

primoinfecii naturale latente/manifeste
Vaccinare BCG
Imunizare de tip ncruciat prin infeciile MNT

Morfopatologia TBc
Inflamaia TB specific se dat. R de HS + reactiile
Imunitatii celulare

Leziunile = 3 Componente (exudative, necrotice,

proliferative)
1.

Exudative, mari la seroase (pleurezii, pericard, peritoneu)

2.

Distrofie, necroze (necroza cazeoasa specifica) escavari

3.

R. proliferativ granulativ fibroase se asociaz necrozei cazeoase si

asigura limitarea si apoi vindecare cu sechele

Granulomul TB (1)

Necroz cazeoas la interior(pH acid scade XXX)

1-2 celule gigante Langhans (Mf activate)
Un strat cel. epiteloide (Mf activate)
Un strat de Ly T dispuse n coroan (CD4)
Fibroblati + fibre de colagen, ctevaPMN
Granulomul este avascular (hipoxie intensa a germenilor si izolare apoi
BACTERICIDIE de catre Mf gigante transformate activate
n evoluie:
1)

Conflueaz cu noduli vecini tuberculi boabe de mei, apoi

leziuni extinse: noduli, infiltrate, caverne

2)

+/- Diseminri limfohematogene

3) Se cicatrizeaz
+ Persistena n sechele fibro-calcare a unor BK dormani cu potenial
de reactivare

Granulom TB

Granuloame TB
n plmn

Plmn normal
Ficat

Granulomul din
Lepr

Fara necroza centrala

Fara dispozitia in straturi a
cel LY Mf

Granulom din
aspergilom

Hife ale
fungului,
ramificate

Granuloame din sarcoidoz

(necazeificate, pleiomorfe cu cel LyB , cu
PMN, Eo, nu conflueaz)

Granulom de
corp strain
silicon, lipide

Corp strain vegetal

TBC
Necroze in plaman, os , rinichi etc
necroze osoase la nivel vertebral +
consecinele acestora (fracturi, dezaxri,
compresii, abcese osifluente)

TB cavitar extins pe
cale bronhogen

Pio - pneumotorace n
TB cavitar bilateral

Necroze caverne
TB gigantocavitar LS bilateral

Aspergiloame intracavitare

TB miliar

TB miliara
peritoneala

Orhiepididimit TB
TB ganglionar

TB renal

Rinichi mic mastic ,

cu caverne i depozite de cazeum
Hidroureter
+ stenoze

Tuberculom subpleural

Ciclul infeciei i mbolnvirii TB

1) TB primara frecvent se vindeca cu dez unei imunitati
solide

Dac imunitatea n curs de edificare este insuficient diseminri limfohematogene pulm. sau extrapulmonare

pot pot involua spontan sub imunitate solida + persistena n sechele

fibro-calcare a unor BK dormani cu potenial de reactivare

2. TB secundara

Reactivarea focarelor de diseminare

st la baza patogenezei endogene a TB secundare

Sub actiunea f. de risc ce scad IMUNITATEA

Uneori se adauga noi surse de infectie exogena

La om, majoritatea primoinfeciilor rmn latente oculte

95%

viraj PPD ++

NU sunt manifestri clinice, Rgr., bact. i de laborator decelabile)

Evoluia este spontan regresiv

Cu

fibrozarea + persisten a BK "dormani"

Cu

potenial de reactivare tardiv

Aprox 5-10 % = forme clinic i /sau Rgr. manifeste ce fie

Se

vindec spontan cu sechele fibro-calcare

fie
Se

complic (complicaii congestive, cazeoase, diseminri

hematogene)

TB miliar pulmonar

Principalele caracteristici ale

TB primare

Predilecie pt. vrstele tinere, la organisme

nesensibilizate de infecie

Se asociaz de reacii puternice de hipersensibilitate HSI

Interesare obligatorie a sist. limfatic COMPLEX PRIMAR

( Sancru de inoculare, limfangita, adenopartie satelita)

Potenial de diseminare limfohematogen (chiar f. oculte)

Vindecare spontan, cu excepia f. complicate

Persisten BK n sechelele post primare ale CI cu

posibil reactivare endogen secundar

Caracteristicile TB secundar

La 5% din primoinfectai

n condiiile scderii imunitii celulare

Prin reactivare endogen i/sau suprainfecii exogene

Apare la intervale diferite dup TBC I

fie n continuitatea primoinfeciei

fie dup ani/decenii de la episodul primar

Predilecie pt. aduli

Adenopatia satelit lipsete

Sunt posibile diseminri limfo-hematogene secundare

Sediul de elecie pulmonar dar sunt si f. extrapulmonare

Leziunile

caracter necrotic-cazeos

cu tendin la cavernizare

cu limitare concomitent prin fibroz

Evoluia progresiv, cronic

cu pusee i remisiuni

cu agravare la fiecare puseu

fr vindecare spontan

cu complicaii multiple

Clasificarea TB
n funcie de perioada din ciclul evolutiv al TB:
TB primar
TB secundar

n funcie de localizare:

TB respiratorie - TB pulmonar, TB mediastino-pulmonar, pleurezia

TB extrarespiratorie
TB mixt respiratorie i extrarespiratorie

TB cavitar LS bilateral
necroze extinse

TB extrarespiratorie

TB art. scapulohumerale
TB ganglionar

Pericardit TB

TB cutanat

Clasificarea TBC primare

TBI - prima form de boal la un organism

nesensibilizat

90% TB I = respiratorie - cale aeriana larga

de ptrundere BK

10% din TBC I = poarta extrarespiratorie:

orofaringian
digestiv
urogenital
cutanat - rar
inoculare profund, iatrogen

TB I respiratorie (mediastinopulmonar)
1.

TBC ocult/nemanifest = primoinfecia ocult

2. TBC manifest
F. "benigne" necomplicate - C I clinic + Rgr
manifest
F. cu complicaii
benigne congestive epituberculoze
cazeoase extensive ale A I i ale
adenopatiei
diseminative - miliare

MF

TBC ocult - TBC latent

=Apariia i persistena IDR2PPD pozitiv

Absena s. clinice, Rgr., bacteriologice, de

laborator

Depistarea activ prin:

controlul contacilor copii i tineri din focare
controlul pers. cu risc crescut (HIV, boli cr.)

Substratul A -P al TBC oculte:

granuloame minuscule cu BK vii, n Q mic ce vor
evolua:

"dorman" i persisten
sterilizare - rar

IDR 2PPD hiperergic

flictenular Palmer I

Diam.

Rezultat IDR2PPD

5 mm

Negativ

5-9 mm

Negativ n general
Dar POZITIV: subieci HIV/SIDA
NDOIELNIC: contact recent, repetat cu TB pulmonar BK+

10-17 mm

POZITIV

18 mm

POZITIV HIPERERGIC

Dgn pozitiv al TBC I manifeste

Confirmarea bacteriologic, rar = TB I rar

contag
2. Confirmarea histopat - adenopatia accesibila rar
Sau
Dgn.de probabilitate - coroborarea unor criterii:
1.

1. Epidemio sursa , f de risc

2. Clinice impregnare (slabire, subfebrilitati,
transpiratii, astenie, inapetenta, paloare) + tuse,
dispnee, hemoptizie
3. Paraclinice

Ex. Radiologic =- f important si sugestiv

Diagnostic diferenial al

s. de impregnare

bacilar:
afeciuni cronice din sfera ORL i alte infecii de focar
hepatita viral acut
RAA
parazitoze intestinale
malnutriie
Hipertiroidism
Debutul unor afeciuni hematologice, TU

Fenomene asociate hipersensibilitii

alergoze vasculare cutanate/mucoase
Inflamaia perivascular prin complexe imune circulante (Ac- Ag
bacilare)

Eritemul nodos dup 4-8 spt. - 10-20 %

"erupie" maculo-papulo-nodular n derm, gambe i antebrae,
coapse

Tegumentul suprajacent - rou-violaceu

Curbatur, artralgii, febr, durere

Nu cedeaz la antiinflamatoare sau AB nespecifice doar la

antiTBC

Diagnosticul diferenial:
infecii streptococice
sarcoidoza st I sindrom Lffgren
B. Crohn
leucemii i limfoame

Eritem nodos

Erizipel

Sarcoidoz

CI unipolar doar agenopatia

Complex primar bipolar

Afect primar + adenopatie

Complicaii congestive epituberculoze

Complicatii extensiv cazeoase si

diseminative
Necroze extensive TBC
escavat retractil (inf. HIV)

Perforatia
gangliobrobnsica

Adenopatii
axilare la un
pacient cu HIV si
TB diseminata

Dgn. Diferenial

al adenopatiei hilo mediastinale

Inf. respiratorii nespecifice

1.

( virale, bacteriene - tusea convulsiv,

pneumonii):

evolueaz acut cu tablou clinic zgomotos

remisie sub medicaie AB nesp, AINS

PPD i Quantiferon negativ

R. serologice specifice
Ac cresc la 14 zile (Citomegalvirus, M. pneumoniae,
mononucleoz inf. V. Ebstein Barr) PCR, sonde ADN, fluorescen

2. Limfomul Hodgkin
adenopatii policiclice gigante multiple localizari
s. de impregnare neoplazic important
IDR2PPD negativ
leucocitoz cu limfopenie i eozinofilie
biopsia MO i ggl periferici
celule Sternberg Reed
CT i echografie abdominal

3. Alte limfoame i leucoze:

S. Impregnare neoplazic
+/- adenopatii multiple, hepatosplenomegalie
tablou sanguin caracteristic
biopsie MO/ GGl
celule
Sternberg
Reed

Limfom LH
sau NH

4. Sarcoidoza acut st I (s. Lofgren)

sau II

adenopatie hilar bilateral

simetric, ggl. paratraheali
eritem nodos
IDR negativ
hiper - - globulinemie
limfopenie T periferic
cresc LyT i raportul LyT CD4/
CD8 n Lavaj Bronho Alv
Angiotensin-convertaza
seric pozitiv (n ser i n
LBA)

Biopsia din ggl. periferici

sau alte organe (bronic,
cutanata) = granuloame
epiteloide necazeificate

5. Tu in mediastinul
sup.

Teratom

Timoame

Benigne (limfoepiteliale) sau

maligne (limfoepiteliale sau
carcinoame)

Asimptomatice sau
compresive
Frecvent miastenie
Electromiogram - EMG
Rgr, CT
Anemie hemolitic
autoimun, LLcr
Hipercortiocism
Tratament chirurgical +/chimioterapie

Adenopatie hilar
dr. gigant atelectazie

TBC miliar acut generalizat

1. Tablou clinic:
S. de impregnare bacilar + febr nalt 40C
S. respiratorii:
tuse seac sau mucopurulent rozat
dispnee, polipnee i cianoz
S. cardiovasculare: tahicardie, hTA, prin ICSR
S. digestive: hepatosplenomegalie, ascit, enterit ulcerativ
Iritaie meningeal n aprox. 40%
Poliserozit n 5 % din cazuri
Tuberculide papulonecrotice sau purpure hemoragice

TBC miliar acut generalizat

2. Ex.

radiologic pulmonar

Desen interstiial reticular difuz

Micronoduli,egali, simetrici bilateral cu aglomerare apical
Fibrozare + noduli bine conturai - FID
Nr. la Rgr succesive, prin diseminri repetate
+ Colecie pleural sau pericardic

n evoluie sub tratament nodulii

fie se resorb complet
fie se fibrozeaz - fibroz interstiiale difuze FID
Miliara din TB I se asociaz de adenopatia satelit
Miliara dinTB II + leziuni parenchimatoase: noduli mari,
infiltrate, caverne sau sechele fibroase ale unor episoade ant.
TB

TBC miliar acut generalizat

3. Ex. bacteriologic:
din sput - BK poz 20-25%, cultur n 30-65%
prin bronhoscopie, aspirat bronic, biopsie sau LBA
din urin BK 25-33%
din LCR BK 15%, Hemocultura (imunodeprimai) - rar

4. Ex. biochimice
VSH , Htc , leucocitoz (sau leucopenie) cu limfopenie
FA, uneori pancitopenie (afecarea mduvei osoase)

5. Ex. oftalmoscopic FO - tuberculi coroidieni

6. T tuberculinic pozitiv dar uneori negativ (anergie pozitiv) imunodepresie
n evoluie miliara generalizat n lipsa trat poate duce:
- n 3-6 spt la deces
Sau
- tranziie spre TB II - confluarea nodulilor, escavare predominent apical

TBC miliar

TBC miliar

Diagnosticul diferenial al formei acute

1.Febra tifoid
febr n platou, bradicardie, rozeole tifice, leucopenie, r. Widal pozitiv
2. Septicemia cu g. nespecifici - focar septic primar, ex bact. pozitiv pt. flora
nespecific, hemocultura +, trat. AB nespecific favorabil
3. Endocardita lent semne cardiace, ICC, microembolism pulmonar, s.
valvulopatiei echo!!!, hemocultur poz. pt. nespecifici, modificri EKG
4. Micozele miliare septice - la imunodeprimai (SIDA, hemopatii) iar t.
micologice din sput/focarul septic I - micelii
5. Pneumonie cu Pneumocystis jiroveci

Diagnosticul diferenial al formei

acute

6. Alte Pneumonii interstiiale atipice

Varicel alte viroze, grip

Legionella
Mycoplasma
Ricketsii
Chlamidii

7. Bronhopneumonia cu germeni nespecifici - noduli mai mari dect n TBC,

pleiomorfi, mediobazal, asimetrici, dinamic vie sub tratament
8. Colagenoze i vasculite imune - polivisceropatie, t. imunologice, Rgr - desen
bazal
9. Edem pulmonar hemodinamic - ICC
10. Edem pulmonar lezional Lung injury ARDS

Pneumonia interstitiala cu
Legionella

Sarcom kaposi SIDA

Carcinomatoza

EPA - hemodinamic

Sarcoidoza
St I - adenopatie mediastino-hilar bilat
St II, adenopatia , apar infiltrate
reticulare i micronodulare
St III - fibroz difuz FID
St Iv conglomerate fibroase
Biopsia ganglionar, bronic sau pulmonar granuloame sarcoidotice epitelioide necazeificate

Meningita TBC
Sindromul neurologic
celalee la micare, mialgii, rahialgii, hiperestezie cutanat, fotofobie
contractur antialgic - poziia n "coco de puc" sau opistotonus
rigiditate,contractura cefei - anteflexia pasiv a capului dureroas, dificil
tulburarea reflexelor - la nceput ROT sunt crescute apoi scad
tulburri motorii - pareze N cranieni ex. III, VII,VIII, V, tulburri sfincteriene
convulsii, tulburri ale strii de contien - confuzie, torpoare, com

Sindrom digestiv:
vrsturi fr grea prin hipertensiune intracranian
inapeten, limb sabural
constipaie, diaree la copii

Sindrom cutanat prin tulb. neurovegetative:

dermografism - "dunga meningitic Trousseau", transpiraii, pelad
tuberculide papulonecrotice - diseminri miliare cutanate asociate

Sindrom cardiovascular:
tahicardie - paralel cu febra, bradicardie - prin HT intracraniana

Examenul LCR
Aspectul LCR - clar, hipertensiv, uor xantocrom
cu vl fibrinos (ex. Ziehl Neelsen din val mai des
pozitiv);
Ex bacteriologice:
microscopia direct +++ BAAR 10-20%
cultura pozitiv ntre 55%-80%.
n orice meningit ex. fl. nespecific i BK
la inf. HIV si imunodeprimai ex. micologic,
pt criptococ sau toxoplasma
Examinri citologice
cel 100-1000 el/ mm + peste 75% Ly n
rest la debut PMN

Examinri biochimice :
R. Pandy ++++, Proteine - 200-300 mg% (valori normale 15-30 mg%)
Glucoza ( normal 60 mg%)
Clorul sczut la 500-600mg% (normal 730 mg%), Ac. lactic crescut, Ph sczut
Coloraia Acridin Orange negativ (= Ly srace n ARN, btrne)
Reacia la Triptofan intens pozitiv

Teste ale biologiei moleculare PCR dgn a mici cantiti de ADN sau BK
Serodiagnostic titruri mari Ac antiAg bacilare (ex.Ac anti LAM)
Examen bacteriologic din sput, urin

Quantiferon
poz T. IDR2PPD - frecvent pozitiv - pn la 75%;
argument
Ex fundului de ochi - tuberculi coroidieni sau edem papilar
important pt.
Rgr 50% leziuni vechi/noi de TBC pulm mai ales miliar
Etiologia TB
CT cranian naintea punciei lombare +/- edem cerebral sau de focar

Anamneza:cutarea unei surse (antecedente HC sau AP)

contact recent, factori de risc pentru TBC

TBC miliar

Diagnosticul diferenial al meningitei

TBC
Meningita viral:
Debut brusc, n plin sntate fr AHC/personale de TBC;
Evoluia de tip acut, scurt, regresiv, fr sechele;
Ex. "fundului de ochi" normal;
Examenul LCR:
Pandy + sau +/-, proteinele uor crescute
Ly 1000 el./ mm3, tinere, bogate n ARN,col Acridin-Orange poz
Glucoza i clorul este N sau uor sczut
R. la triptofan - negativ
Virusul evideniat n cultur din LCR- imunofluorescen sau
PCR
Ac antivirali , det. virus din nasofaringe,sg. prin imunomicroscopie electr., a Ac-Ag prin imunofluorescen, RFC, HA
Cultura viral + evid. Ag virale din nasofaringe, aspirat br. sau sg.
Meningitele bacteriene la debut au lichid clar - repetarea ex. bact.
Meningitele determinate de Brucelle i Leptospire:
AP de contact cu animale, icter, S. hemoragipar, insuficien ren.

Meningite cu lichid hemoragic din grip, inf cu Listeria, Antrax

context epidemiologic
debut cu sindrom gripal
serologie + bacteriologie din LCR
Hemoragia cerebral:
vrst mai naintat
HTA (50%), ASC, anevrisme,
s. Hemoragipare
Debut brusc cu com i
s. de focar - hemiplegie, s. EEG,CT
Ex. LCR (neindicat) - LCR hipertensiv,
hemoragic,fr inflamaie glucoza

Meningism:
Det. de toxine ( grip, parotidit epidemic, infecii streptococice, febra
tifoid, dizenterie) fr prezena germenilor la nivel SNC
Clinic - sindrom meningeal
LCR - normal sau uor hipertensiv

Reacii meningeale:
Determinate de toxine ca i meningismul, fr germeni
n LCR;
Sunt reactive unor focare ORL sau stomatologice
juxtameningeale;
Clinic - sindrom meningeal;
LCR - proteine uor crescute, 10-50 celule inflamatorii
Tumori cerebrale sau meningeale
Debut lent al simptomelor cu semne clinice neurologice
de focar
LCR - proteine , fr elemente celulare inflamatorii
(disociaie albumino-citologic), glucoza normal
EEG, CT, RMN traneaz diagnosticul
Iritaia meningeal prin toxice organice sau
anorganice i prin factori fizici
Chimici - saturnism, uremie
Fizici - insolaie, traumatisme