Tuberculoza pulmonara

Definitie Tuberculoza este determinata de bacterii apartinand complexului Mycobacterium tuberculosis. Boala afecteaza de obicei plamanii, desi pana la o treime din cazuri sunt implicate alte organe. Daca este tratata corect, tuberculoza cauzata de tulpini sensibile la medicamente este curabila in toate cazurile. Daca nu este tratata, boala poate fi fatala in decurs de 5 ani in mai mult de jumatate din cazuri. Transmiterea are loc de obicei pe cale aerogena, prin raspandirea particulelor infectate produse de catre pacientii cu tuberculoza pulmonara contagioasa. Scurt istoric Tuberculoza este una din cele mai vechi boli, fiind identificata chiar si in cazul mumiilor egiptene. Grecii numeau aceasta boala phthisis (consumare) subliniind aspectul dramatic de emaciere general, asociat cazurilor cronice netratate.Tuberculoza a devenit o problema de proportii epidemice in Europa in secolele XV !XV , in prioada urbanizarii. Etiologia infectioasa a tuberculozei a fost controversata pana la descoperirea bacilului tuberculozei, de catre "obert #och, in $%%&. Etiopatogenie Micobacteriile apartin familiei Mycobacteriaceae si ordinului Actinomycetales. el mai frec!ent implicat la om este M. Tuberculosis. Microorganisme strans inrudite ce produc infectie la om sunt M bo!is "bacilul tuberculozei bo!ine#, M africanum "in Africa de $ in proportie mica# M tuberculosis este inrudit si cu agentul etiologic al leprei "M leprae#. M tuberculosis este o bacterie cu forma de bacil subtire, nesporulata, slab anaeroba, cu dimensiuni cuprinse intre %,5 si & 'm. Micobacteriile nu se coloreaza cu usurinta si sunt frec!ent neutre la coloratia (ram. Totusi odata realizata coloratia, bacilii nu pot fi decolorati cu acid alcool, o caracteristica fiind clasificarea lor ca bacili acid)alcoolo)rezistenti "BAA*#. M tuberculosis contine in structura peretelui celular diferite lipide unele implicate direct in rezistenta fata de majoritatea antibioticelor, unele mediind efecte inflamatorii, unele ce faciliteaza supra!ietuirea M tuberculosis in macrofage. +rintre proteinele caracteristice pentru M tuberculosis se gasesc cele din tuberculina, un deri!at proteic purificat "++D , purified protein deri!ate# format dintr)un amestec de molecule fara specificitate de specie, extrase dintr)un filtrat de cultura.

M tuberculosis este transmis cel mai frec!ent de la un pacient cu tuberculoza pulmonara contagioasa catre alte persoane, prin intermediul particulelor infectante ce sunt aerosolizate prin tuse, stranut sau !orbire. +icaturile de dimensiuni mici se usuca rapid, iar cele mai mici dintre ele "-5).% 'm diametru# pot ramane suspendate in aer timp de mai multe ore si pot patrunde in caile aeriene terminale. /n acces de tuse poate contine aproximati! &%%% de particule infectate. 0n trecut, o sursa frec!enta de infectie era reprezentata de laptele crud ce continea M bo!is pro!enit de la bo!inele cu tuberculoza. +robabilitatea unui contact cu un caz sursa al infectiei cu M tuberculosis, intimitatea si durata contactului, gradul de infectiozitate al cazului si mediul in care are loc contactul sunt factori determinanti importanti ai transmiterii. Aglomerarile umane in camere prost !entilate prezinta unul dintre cei mai importanti factori ce influenteaza transmiterea tuberculozei, deoarece cresc intensitatea contactului cu un caz de tuberculoza. *iscul de dez!oltare al bolii dupa infectare depinde mult de factori endogeni, cum ar fi susceptibilitate nati!a la boala si ni!elul de eficienta al imunitatii mediate celular. Boala manifesta clinic aparuta imediat dupa infectare este clasificata ca tuberculoza primara si este frec!enta la copii cu !arsta pana la 1 ani, forma frec!ent se!era dar rar transmisibila. and infectia este dobandita la o !arsta mai mare, exista o sansa crescuta ca sistemul imun sa o limiteze cel putin temporar. Bacilii dormanti pot persista mai multi ani inainte de a fi reacti!ati pentru a produce tuberculoza secundara, care este frec!ent contagioasa. 2e estimeaza ca .%3 din persoaanele infectate !or dez!olta in cele din urma tuberculoza acti!a. *einfectia unui indi!id infectat anterior poate fa!oriza de asemenea dez!ooltarea bolii. el mai puternic factor de risc pentru dez!oltarea tuberculozei la indi!izii infectati este coinfectia cu 40$ ce in5iba imunitatea celulara. 0n timp ce majoritatea bacililor in5alati sunt retinuti in caile aeriene superioare si sunt expulzati de catre celulele ciliate ale mucosei, o parte di ei ajung in al!eole. 6a acest ni!el macrofagele al!eolare fagociteaza bacilii. 0n stadiul initial al interactiunii gazda bacterie, fie macrofagele gazdei limiteaza multiplicarea bacilara prin productia de enzime proteolitice, fie bacilii incep sa se multiplice. Daca bacilii se multiplica, crsterea lor determina rapid distrugerea macrofagului, care se lizeaza. Aceste stadii initiale sunt de obicei asimptomatice. 6a doua pana la patru saptamani de la infectie se dez!olta doua reactii suplimentare ale gazdei la actiunea M tuberculosis , o reactie de distrugere tisulara si una de acti!are a macrofagelor. 7data cu dez!oltarea imunitatii specifice si acumularea unui numar mare de macrofage acti!ate la sediul leziunii primare, iau nastere leziuni granulomatoase "tuberculi#. Aceste leziuni sunt alcatuite din limfocite si macrofage acti!ate. 0nitial reactia de distrugere tisulara instalata recent este singurul e!eniment capabil de a limita cresterea micobacteriilor in interiorul macrofagelor.

Aceasta reactie mediata de produsi bacterieni !ariati, nu numai ca distruge macrofagele, dar mai produce si necroza solida precoce in centrul tuberculului. resterea M tuberculosis este in5ibata in acest mediu necrotic de catre presiunea partiala a 78, p4 scazut si alti factori. 0n acest moment unele leziuni se pot !indeca prin fibroza si calcificare, pe cand altele !or suferi o e!olutie ulterioara. 0n stadiul precoce macrofagele se aglomereaza in centrul leziunii si neutralizeza eficient bacilii tuberculosi fara a cauza distructie tisulara ulterioara. 0n partea centrala a leziunii, materialul necrotic capata un aspect de branza moale "necroza cazeoasa#. 5iar atunci cand are loc !indecarea leziunii pot ramane bacili !iabili dormanti in interiorul macrofagelor sau in materialul necrotic, timp de mai multi ani sau pe toata durata !ietii pacientului. Aceste leziuni 9!indecate: din parenc5imul pulmonar si ganglionii limfatici 5ilari se pot calcifica mai tarziu. 0ntr)o minoritate de cazuri, reactia de acti!are a macrofageloreste slaba si cresterea micobacteriilor poate fi in5ibata doar prin intensificarea reactiilor de 5ipersensibilizare intarziata, ceea ce duce la distrugere tisulara. 6eziunea tinde sa se extinda in continuare , iar tesuturile inconjuratoare sunt lezate progresi!. 0n centrul leziunii materialul cazeos se lic5efiaza. +eretii bronsici, precum si !asele sanguine sunt in!adati si distrusi formandu)se ca!erne. Materialul cazeos lic5efiat, ce contine un numar mare de bacili, este drenat prin bron5ii.Bacilii tuberculosi se pot multiplica acum in mod optim in peretii ca!ernelor si pot disemina in caile aeriene si in mediul inconjurator prin intermediul sputei expectorate. Manifestari clinice Tuberculoza este clasificata de obicei in tuberculoza pulmonara si tuberculoza extrapulmonara. Tuberculoza pulmonara poate fi clasificata in tuberculoza primara sau postprimara"secundara#. Tuberculoza primara pulmonara rezulta in urma unei infectii initiale cu bacili tuberculosi, fiind intalnita frec!ent la copii si localizata adeseori in campurile pulmonare mijlocii si inferioare. 0n majoritatea cazurilor leziunea se !indeca spontan. 6a copii cu defecte imuniare, tuberculoza pulmonara poate progresa rapid catre boala manifesta clinic. *e!arsatul pleural, frec!ent intalnit, se datoreaza patrunderii bacilare in spatiul pleural, de la ni!elul unui focar subpleural adiacent. 0n cazurile se!ere, leziunea primara creste rapid in dimensiuni, portiunea sa centrala se necrozeaza si apare ca!itatie acuta. Tuberculoza la copii mici este insotita de adenopatie 5ilara sau mediastinala. (anglionii limfatici 5ipertrofiati pot comprima bron5iile cauzand obstructie. Diseminarea 5ematogena, care este frec!enta si adeseori asimptomatica, poate induce cele mai se!ere manifestari ale infectiei primare cu m tuberculosis.

Tuberculoza secundara cunoscuta si sub denumirile de tuberculoza de tip adult, tuberculoza de reacti!are sau tuberculoza secundara rezulta din reacti!area endogena a unei infectii latente si este localizata de obicei in segmentele apicale si posterioare ale lobilor superiori, unde concentratia inalta de oxigen fa!orizeza cresterea micobacteriilor. (radul afectarii parenc5imului pulmonar !ariaza in limite largi, de la mici infiltrate la boala ca!itara extensi!a. Dupa formarea ca!ernelor, continutul necrotic lic5efiat este descarcat in final in caile respiratorii, determinand leziuni satelite in interiorul plamanilor, ce pot sa e!olueze spre ca!itatie. Afectarea masi!a a segmentelor sau a lobilor pulonari cu confluarea leziunilor produce pneumonia tuberculoasa. 6a inceputul e!olutiei bolii, simptomele si smenele sunt frec!ent nespecifice si insidioase, constand in principal din febra, transpiratii nocturne, scadere in greutate, anorexie, alterarea starii generale si atenie. Totusi in majoritatea cazurilor apare e!entual tuse , initial posibil neproducti!a si apoi asociata cu producerea de sputa purulenta. 2e semnaleaza frec!ent prezenta sputei striate cu sange. 4emoptizia masi!a poate sur!eni ca o consecinta a erodarii unui !as patent localizat in peretele unei ca!erne. Durerea toracica cu caracter pleuritic apare uneori la pacientii cu leziuni parenc5imatoase subpleurale sau ca urmare a suprasolicitarii prin tuse. Boala extensi!a poate produce dispnee. 7cazional se pot auzi raluri romflante datorate obstructiei bronsice si suflu amforic clasic, in zonele cu ca!erne mari. 0n unele cazuri apar paloarea si 5ipocratismul digital. Explorari paraclinice 6a pacientii cu suspiciune de tuberculoza trebuie furnizate laboratorului tri probe de sputa, preferabil dimineata, pentru a efectua frotiul BAA* si al culturilor micobacteriologice. 0n cazul culturii micobacteriene diagnosticul definiti! depinge de identificarea M tuberculosis intr)o proba diagnostica "sputa#. Deoarece M tuberculosis au crestere lenta pot fi necesare 1); saptamani. 0n laboratoarele actuale identificarea tulpinilor se poate face la 8)& saptamani. +roceduri radiologice , tabloul clasic este cel al bolii localizate la ni!elul lobului superior cu ifiltrate si ca!erne. 0ntradermoreactia la ++D , are o !aloare limitata in diagnosticul tuberculozei acti!e. *eactiile fals negati!e sunt frec!ente la pacientii imunodeprimati. *eactiile poziti!e sunt obtinute uneori cand pacientii au fost infectati M tuberculosis dar nu au boala acti!a sau atunci cand pacientii au fost infectati cu micobacterii netuberculoase sau !accinare B (. Tratament 5imioterapia tuberculozei a de!enit posibila prin decoperirea streptomicinei la mijlocul anilor .<1%. Totusi monoterapia cu streptomicina a dus la dez!oltarea rezistentei la streptomicina insotita de esecul tratamentului.

Descoperirea acidului para)amino)salicilic si a izoniazidei a dus la concluzia ca e necesara administrarea concomitenta a cel putin doi agenti la care microorganismul sa fie sensibil. 0ntroducerea rifanpicinei la inceputul anilor .<=% a initiat era c5imiterapiei eficiente cu durata scurta "mai mica de .8 luni#. Descoperirea faptului ca pirazinamida, care a fost utilizata pentru prima data in anii .<5%, amplifica potenta regimurilor cu izoniazida>rifampicina a condus la utilizarea unei cure de ? luni cu acest regim de trei medicamente ca tratament standard. inci medicamente majore sunt considerate agenti de prima linie in tratamentul tuberculozei , izoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutolul si streptomicina. Datorita unui ni!el scazut al eficientei si a gradului mai ridicat de intoleranta si toxicitate, unele medicamente din linia a00)a sunt utilizate doar in tratamentul pacientilor cu tuberculoza rezistenta la medicamentele din prima linie. 0n aceasta grupa sunt incluse medicamente injectabile ca@ amicaAacina, AanamicinaB dar si cu administrare orala@ etionamida, cicloserina, acid paraaminosalicilic si c5inolone sau amoxicilina>acid cla!ulanic. *egimurile terapeutice cu durata scurta sunt impartite intr)o faza initiala sau bactericida si o faza de continuare sau de sterilizare. *egimul terapeutic de electie in aproape toate formele de tuberculoza, atat la adulti cat si la copii, consta intr)o faza initiala de doua luni cu administrare de izoniazida, rifampicina si pirazinamida, urmata de o faza de continuare de patru luni cu administrare de izoniazida si rifampicina. 6a acestea in primele doua luni de tratament se adauga etambutol "sau streptomicina#, exceptie facand cazurile cu tulpina c5imiorezistenta. Tratamentul poate fi administrat zilnic pe toata durata curei, fie de trei ori pe saptamana pe toata durata curei, fie o faza initiala zilnica urmata de administrare de doua ori pe saptamana in timpul fazei de continuare. E!aluarea bacteriologica este metoda preferata de monitorizare a raspunsului la tratament in tuberculoza. 0n timpul tratamentului pacientii trebuie monitorizati pentru 5epatita medicamentoasa. *eactia ad!ersa cea mai frec!enta si mai importanta este 5epatita.