Patologia tubului digestiv (3)

Dr Dana Tapoi
 Hepatita

Def. Boala inflamatorie acuta sau cronica (evolutie peste 6 luni) de etiologie infectioasa sau non-infectioasa, caracterizata prin leziuni hepatice cu
grade variate de severitate, reversibile sau nu

Manifestari: asimptomatica sau tulburi digestive, febra, icter, alterarea starii generale

Etiologie :
Infecţioasă:
- Virala: Virusuri hepatotrope cu transmitere fecal-orala (A si E) si parenterala (B, C si D), virusuri nehepatotrope (EBV, CMV, herpes)
- Bacteriană (Streptococcus sp., Staphilococcus sp., E. coli, Klebsiella sp. Bacteroides sp.) => abces hepatic
- Parazitară: unii Helminţi, Entamoeba histolytica, etc

Non-infectioasa:
- Chimică: medicamentoasă
- Alcoolica
- Deficite genetice/metabolice: boala Wilson, hemocromatoza, fibroza cistica, deficit de α1 antitripsină
- Congestivă
- Autoimuna: colangita biliara primara
 Hepatita acuta

Peste 90%: cauzate de virsuri hepatotrope (VHA, VHE, VHB, VHC)

VHA: doar infectie acuta si nu cronicizeaza

VHE cronicizeaza extrem de rar

! Ambele pot determina hepatite fulminante

Manifestari:

Frecvent asimptomatica

Sindrom pseudogripal, eruptii cutanate, icter, febra, uneori durere subcostala, fatigabilitate,
diaree, greata, scaun decolorat + urina hipercroma, rar asterixis (in hepatita fulminanta)
Macroscopic:

Ficat marit de volum, cu capsula destinsa, hiperemic sau de culoare galben-verzuie (colestaza)

In hepatita fulminanta: aspect neomogen pe sectiune datorat necrozei multifocale

 Microscopic:
1. Leziunea hepatocelulara:
- apoptoza hepatocitelor sau celulelor Kupffer: retractate si cu nucleu picnotic => corpi
acidofili Councilman
- distrofia granulo-vacuolara hepatocitara (ballooning degeneration)
- necroza focala (spotty necrosis). In leziuni grave: necroza de interfata (piecemeal necrosis)
sau punti necrotice (bridging necrosis)
- depozite intracelulare (hepatocite si celule Kupfer) de bilirubina, fier si lipofuscina +/-
pseudotrombi biliari intracanaliculari
 2. Infiltrat inflamator:
- limfocite, monocite, macrofage si numar variabil de PMN

3. Regenerare hepatocitara:
- pierderea organizarii lobulare
- hepatocite mari asezate ,,in rozeta’’, cu nuclei si nucleoli proeminenti, uneori
multinucleate
 Hepatita cronica
Def. Leziune hepatocitara persistenta asociata cu valori anormale ale testelor biochimice şi serologice mai mult de 6 luni,
caracterizata morfologic de necroze hepatocitare, inflamaţie cronica si fibroza

Etiologie :
Infecţioasă:
- Virala: Virusuri hepatotrope cu transmitere parenterala (B, C si D)

Non-infectioasa:
- Chimică: medicamentoasă
- Alcoolica
- Deficite genetice/metabolice: boala Wilson, hemocromatoza, fibroza cistica, deficit de α1 antitripsină
- Congestivă
- Autoimuna: colangita biliara primara
 Microscopic:

1. Leziuni hepatocitare:
- spotty necrosis (focare individuale multiple), piecemeal necrosis (necroză periportală/hepatita de
interfata), bridging necrosis (necroză confluentă “în punte”) de tip porto-portal sau porto-central
- corpi apoptotici Councilman
- modificari distrofice: distrofie granulo-vacuolara, steatoza, corpi Mallory-Dench (hialin
intracelular in hepatite alcoolice), colestaza intra si extracelulara
2. infiltrat inflamator cronic în spaţiul port (limfo-plasmocitar şi macrofagic)

3. grade variabile de fibroză

Leziuni patognomonice in hepatitele virale:

VHB - hepatocitele cu citoplasma în “geam mat” (ground-

glass) şi nuclei “nisipoşi” (sanded nuclei), infiltrat inflamator
periportal dispus stelat ,,in frunza de artar”
VHC: steatoză micro- şi macroveziculară, agregate limfoide
portale (rar cu aspect de granulom epitelioid), leziuni
degenerativ necrotice ale ductelor biliare
 Ciroza hepatica
gr. Κιρρός=ingalbenit (Laennec)

Def. Stadiul final al bolilor cronice hepatice caracterizat prin fibroza difuza cu remanierea ireversibila a arhitecturii parenchimului hepatic,
determinand aparitia nodulilor de regenerare si reorganizarea anormala a vascularizatiei cu formarea de sunturi aretiovenoase intrahepatice si porto-
sistemice => hipertensiune portala

Etiologie: hepatite cronice virale, alcoolice, steatohepatita non-alcoolica, autoimune, Boala Wilson, hemocromatoza, insuficienta cardiaca dreapta
(ciroza cardiaca), sifilis tertiar (ficatul ,,legat in sfori’’)

Clinic: icter, stelute vasculare, ginecomastie, hipogonadism, ascita, edeme (datorita hipo-albuminemiei), hipertensiune portala (varice esofagiene,
caput medusae, splenomegalie), tulburari de coagulare, encefalopatie, asterixis
 Macroscopic:

Ficat: ferm, cu margini ascutite, de obicei mai mic (dar poate fi normal sau
marit), galbui (datorita steatozei) si cu capsula Glisson ingrosata,
albicioasa, opaca

In functie de talia nodulilor - 3 tipuri de ciroza:

- Ciroza micronodulara: noduli sub 3 mm, uniformi, separati de benzi

fibroase. Etiologie: etilism cronic, hemocromatoza, boala Wilson, ciroze
biliare

- Ciroza macronodulara: noduli neregulati de la 3 mm-cativa cm. Etiologie:

hepatita cronica, etilism cronic

- Ciroza mixta: proportii egale de micro- si macronoduli. Etiologie: hepatita

autoimuna
Microscopic:

Fibroza: benzi groase de colagen şi fibroblaste ce înconjoară

grupuri de hepatocite, vase, ducte biliare

Noduli de regenerare: insule, plaje sau cordoane hepatocitare

Nodulii si fibroza: distorsionarea arhitecturii hepatice: =>

compromiterea vascularizaţiei, proliferare biliară ductală si
colestază

+/- infiltrat limfo-plasmocitar (septuri active/inactive)

Leziuni care sugereaza etiologia: steatoza micro si

macroveziculara, distrofia hidroprotidica, hialinul Mallory-Denck,
colestaza
 Stadiul fibrozei

Scorul Metavir - scor histologic de Scor Severitate

evaluare a fibrozei pe biopsii (invaziv!) 0 Absent

1 Fibroză în spaţiu port

2 Fibroză extinsă periportal

3 Fibroză septala fără distorsionarea arhitecturii hepatice

4 Fibroză cu distrugerea arhitecturii hepatice (ciroză)

 Hemocromatoza hepatica ereditara

Def. Boala genetica cu trasmitere AR, caracterizata printr-o absortie

excesiva a fierului si depunerea lui in tesuturi (ficat, cord, pancreas,
hipofiza, osteorarticular)

Clinic: ciroza hepatica micronodulara cu risc crescut de carcinom

hepatocelular, insuficienta cardiaca, DZ (diabet bronzant), insuficienta
hipofizara, pigmentare cutanata, dureri articulare

5 subtipuri in functie de mutatia genetica implicata in metabolismul

fierului

Hemocromatoze secundare: pacienti cu transfuzii frecvente de sange,

anemie hemolitica, exces de fier iatrogen, pacienti dializati
Macroscopic:

Ficat - usor marit de volum, pigmentat (rosu-cenusiu), cu ciroza micronodulara difuza

Microscopic:

Hepatocite, celule Kupffer: granulatii inegale brune, albastre in

coloratia Pearls (albastru Prusia), initial periportal, apoi in restul
ficatului

Inflamatia lipseste

Fibroza septala se dezvolta lent, pana la stadiul de ciroza hepatica

 Carcinomul hepatocelular (Hepatocarcinomul)

Def: Cea mai frecventa tumoare malinga primara (80%) a ficatului

Etiologie: VHB, VHC, alcool, steatohepatita non-alcoolica
(pacienti cu sindrom metabolic), hemocromatoza, Boala Wilson,
glicogenoze, aflatoxina B1 (Aspergillus flavus si A. parasiticus),
unii paraziti (Fasciola sp.)
Ciroza - factor de risc major, indiferent de agentul etiologic =>
majoritarea se dezvolta pe ficat cirotic
10-20% se dezvolta pe ficat non-cirotic - VHB poate determina
carcinom hepatocelular chiar in absenta cirozei (efect oncogen
direct)
Clinic: nespecific, in general manifestarile cirozei
Macroscopic:

Forma expansiva: unul sau mai multi noduli bine deliminati, in jurul unui nodul
principal

Forma infiltrativa: tumoare de talie mare ce infiltreaza parenchimul adiacent

Forma difuza: multipli noduli de talii diferite, raspanditi in parenchim, nu se poate

identifica o masa tumorala principala

Nodulii: albiciosi-verzui, cu zone de necroza si hemoragie

Parechimul adiacent: frecvent aspect cirotic

 Microscopic:
Aspecte citologice - variaza in functie de gradul de diferentiere:
- Bine diferentiat: celulele maligne au aspect similar cu hepatocitele normale, cu minime atipii
- Moderat diferentiat: celule poligonale cu nuclei mari, veziculosi si nucleoli proeminenti, + mitoze tipice si atipice. Citoplasma eozinofila, fin granulara sau
palida (glicogen/lipide intracitoplasmatic), uneori cu incluzii intracitoplasmatice (corpi Mallory, globule hialine)
- Slab diferentiat: pleomorfism celular marcat, multiple mitoze atipice si monstruozitati celulare (celule gigante, sarcomatoide)
 Aspecte arhitecturale - 4 tipuri de carcinom hepatocelular clasic:
- Trabecular: cordoane subtiri de hepatocite maligne, separate de spatii vasculare - cel mai frecvent, asociat cu tumori mai bine
diferentiate
- Pseudoglandular: celule maligne, dispuse in jurul unui pseudolumen
- Solid: plaje de celule moderat sau slab diferentiate
- Macrotrabecular: cel mai rar, prognostic nefavorabil
Tipuri histologice particulare:
Carcinomul hepatic fibrolamelar: apare la tineri, fara leziuni cirotice
preexistente, prognostic mai bun decat al carcinomului hepatocelular
clasic
Carcinomul hepatocelular cu stroma limfoida: prognostic mai bun
Carcinomul hepatocelular cu celule fuziforme: la persoane mai in
varsta, foarte agresiv
Hepatocolangiocarcinomul: tip rar, origine dubla din hepatocite si din
celule ductelor biliare, prognostic foarte rezervat
 Litiaza biliara
Def. Precipitarea sărurilor de calciu în jurul unei matrici organice (celule descuamate, bacterii) şi propagarea lor cu formarea de calculi

Asa si asa regula 5 F: fair, fat, fertile, female, forty

Calculii biliari conţin calciu, bilirubină şi colesterol. Pot fi de 3 tipuri :

Colesterolici (75%) sunt: micsti - fatetati, laminati pe sectiune

puri – alb-galbui, sfaramiciosi

Pigmentari (15%): negri (sticlosi, in talasemii si anemii hemolitice => ,,litiaza biliara de doliu’’) sau bruni (moi, cu suprafata neregulata)

Calcici (rari): amorfi, gri-albiciosi

Macroscopic:

depuneri proeminente, gălbui pe mucoasa (aspect de “vezicula fragă”)

Microscopic:

macrofage spumoase în corion

Complicaţii:

obstrucţie cu stază biliara => colecistită acută sau cronica

migrare => pancreatite acute sau colangite

fistule bilio-biliare sau bilio-intestinale

Ileus biliar

Malignizare
 Colecistita acuta

Def: Inflamatie acuta (catarală, flegmonoasă sau gangrenoasă) a

colecistului, aparuta mai frecvent pe fond litiazic (90%), dar si
postraumatic, in sepsis, infectia cu Salmonella sp.

Clinic: durere (colica biliara), manifestari digestive, +/- febra, +/- icter
moderat

Macroscopic: Colecist marit de volum, in tensiune, cu mucoasa de

culoare rosu-aprins, cu depozite fibrinoase si ulceratii focale sau extinse

Frecvent, calculi intraluminal sau blocati in canalul cistic

Continut endoluminal: galbui, filant (nu e puroi, ci bila) sau sange si

puroi (negru-verzui, vascos)
Microscopic:
Mucoasa: ulceratii focale sau extinse (colecistita gangrenoasa) + depozite de fibrina
Infiltrat inflamator acut cu PMN in proportii variabile in functie de gravitate
Edem si hemoragie in peretele colecistului
Hiperemie activa patologica
In infectii severe: perforatie => abces pericolecistic, peritonita biliara, fistula colecisto-enterica
 Colecistita cronica
Def. Inflamatie cronica a vezicii biliare, cauzata de multiple pusee inflamatorii, cel mai frecvent de etiologie litiazica

Macroscopic:

Colecist cu perete ingrosat, ferm, cu aspect fibros, uneori cu adeverente la organele din jur

Mucoasa: impregnata biliar, cu ulceratii sau cu aspect atrofic

Intraluminal: frecvent calculi

In evolutie, peretele se poate fibroza si calcifica difuz => ,,vezicula de portelan”

Microscopic
Perete: ingrosat datorita fibrozei, hipertrofiei musculare, frecvent cu calculi inclavati
Infiltrat inflamator cronic cu limfocite (dispuse difuz sau sub forma de foliculi limfoizi) si uneori macrofage spumoase
Sinusuri Rockitanski-Aschoff: hernieri ale mucoasei (cu continut biliar sau cu calculi) in straturile profunde cauzate de
cresterea presiunii intramurale
Mucoasa normala, atrofica, hiperplazica sau metaplaziata
metaplazie intestinala sau
gastrica => displazie => cancer
 Pancreatita acuta ulcero-necrotica

Def. Inflamatie acuta caracterizata prin distructii

tisulare exstinse cauzate de autoliza pancreatica
sub actiunea proteazelor, lipazelor si elastazelor
in urma unui factor declansator (cel mai frecvent
alcool sau litiaza biliara cu calculi migrati din
colecist si inclavati in ampula Vater)

Leziunile nu se limiteaza la pancreas, ci cuprind

tesuturile invecinate => citosteatonecroza si
saponificarea a tesutului adipos
Clinic: debut acut - durere abdominala
intensa ce iradiaza posterior ,,in bara’’,
varsaturi, diaree, ulterior hipotensiune,
tahicardie, soc hemodinamic, abdomen ,,de
lemn” (peritonita generalizata), semnele
Grey - Turner (sufuziuni hemoragice in
flancuri), Cullen (sufuziuni hemoragice
periombilical)
Macroscopic:

Initial, pancreas marit de volum, edematos, hiperemic

Ulterior, masa de tesut necrotic, hemoragic cu limite imprecise

In mezenter: depozite alb-galbui de consistenta pastoasa initial, apoi ferma=

citosteatonecroza
Pacientii care supravietuiesc: pancreatita cronica =>
pseudochisturi, abcese si calcificari in masa pancreatica restanta +
stenoze si dilatii ale canalelor de excretie (aspect moniliform)

Ruptura pseudochisturi => peritonita toxico-septice

Microscopic:
Faza initiala: celule acinare cu citoplasma omogena, edem difuz intestitial, infiltrat
inflamator cu PMN
Dupa cateva ore: necroza celulara extinsa, inclusiv necroza tesutului adipos, hemoragie
intraparenchimatoasa si abudent infiltrat inflamator PMN
In evolutie: reactie histio-fibrocitara cu macrofage spumoase si fibroza
extinsa, infiltrat inflamator mai redus, predominat limfocitar si calcificari pe
zonele de saponificare lipidica
 Fibroza chistica/Mucoviscidoza

Def. Boala monogenica, autosomal recesiva, frecventa

(1:2500 nou nascuti vii), provocată de mutații în gena
CFTR/7q31.2 (Cystic Fibosis Transmembrane
Conductance Regulator)

Proteina codificată de această genă controlează excreția

glandelor exocrine, mutatiile afectand funcția sistemului
bronhopulmonar (inflamație cronică și infecții repetate, cu
distrugerea țesutului pulmonar și insuficiența pulmonară -
cauza principala de deces in FC), sistemului digestiv
(insuficiența pancreatică exocrina, ciroza hepatica),
reproducator (sterilitate)
Microscopic:

Afectare pulmonara: multiple bronsientazii, mucus si puroi intrabronsic

Afectare hepatica: ciroza hepatica

Pancreas: initial, usor redus in volum. In stadiile tardive, pancreas mult

diminuat, cu suprafata neregulata, cu aspect fibro-adipos. Se pot intalni
chisturi intraparenchimatoase cu continut mucinos
Microscopic:

Canalele de excretie dilatate, pline cu un lichid eozinofil, PAS+

Episoadele recurente de pancreatita => pierderea progresiva a acinilor pancreatici si aparitia fibrozei extensive

In timp, insulele Largerhans sunt de afectate de fibroza => DZ