PATOLOGIA

APARATULUI DIGESTIV (2)

PATOLOGIA APARATULUI DIGESTIV 2

CUPRINS
• Patologia ficatului :
‣ hepatite, ciroza, tumori hepatice
• Patologia colecistului :
‣ colecistite
• Patologia pancreasului
‣ mucoviscidoza, pancreatite, tumori
 APARAT DIGESTIV 3

PATOLOGIA FICATULUI - HEPATITELE ACUTE ȘI CRONICE

Termenul de hepatită descrie un tip specific de modificari histopatologice care
asociaza leziuni hepatocitare si inflamație, iar in formele cronice asociaza fibroza.

• Formele acute și cronice de hepatită se diferențiază prin

durată și prin tipul de leziuni histologice
• Toate formele de hepatită (virale, autoimune și toxice/
medicamentoase) prezintă același tip de leziuni
• Există însă aspecte clinico-patologice specifice fiecărei
cauze
 APARAT DIGESTIV : FICATUL: HEPATITE 4

MORFOLOGIE - ASPECT MACROSCOPIC

• În hepatitele acute, aspectul macroscopic al ficatului
depinde de severitate:
‣ În hepatita acută ușoară ficatul are aspect normal
sau uşor pestriț
‣ În necroza hepatică masivă, ficatul poate fi
micşorat până la 500-700g, are consistență
moale, culoare roșie și capsula încrețită, flască.
Zonele de necroză au, la secționare, aspect roșu,
noroios, cu zone pigmentate biliar.
• Distribuţia leziunilor hepatice este extrem de
variabilă: poate fi afectat întregul ficat sau numai
anumite zone ale acestuia
Daca pacientii supraviețuiesc mai mult de o
saptamâna, hepatocitele care nu s-au necrozat încep
să se regenereze - ordonat, daca rețeaua conjunctivă
s-a păstrat, - dezordonat, cu mase nodulare de
Secțiune prin ficat: necroză hepatică
hepatocite separate de țesut de granulație ce se masivă: ficat mic, impregnat biliar
transformă în fibroză cicatricială, la pacienții cu
leziuni de necroză submasivă de lungă durată
APARAT DIGESTIV : FICATUL: HEPATITE 5

MORFOLOGIE - ASPECT MACROSCOPIC

• În hepatitele cronice aspectul

macroscopic al ficatului poate fi:
‣ normal
‣ cu focare de fibroză cicatricială
vizibile macroscopic
‣ cu nodularitate difuză înconjurată de
fibroză masivă, atunci când apare
ciroza
 APARAT DIGESTIV : FICATUL: HEPATITE 6

MORFOLOGIE - ASPECT MICROSCOPIC

• În ficat, în toate fazele bolilor hepatice, predomină infiltratul mononuclear
(intervine imunitatea mediată de limfocitele T), spre deosebire de celelalte organe
în care neutrofilele predomină în leziunile acute și mononuclearele în cele cronice
• Diferențele dintre hepatita acută și cea cronică țin de distribuția leziunilor
hepatocitare și de severitatea inflamației: în hepatita acută există mai puțină
inflamație și mai multă necroză hepatocitară decât în hepatita cronică.
APARAT DIGESTIV : FICATUL: HEPATITE 7

MORFOLOGIE - ASPECT MICROSCOPIC

• Leziunile hepatocitare:
‣ Balonizarea (degenerescența balonizantă):
aspect palid, gol, al citoplasmei
hepatocitelor
‣ Moartea hepatocitelor:
- Necroza (citoliza):
- celulele necrozate par că dispar
- colapsul rețelei sinusoidale de
reticulină și colagen
- prezența de macrofage
- Apoptoza:
- hepatocitele se contractă, devin intens
eozinofile și au nuclei fragmentați
- în imediata vecinătate pot fi prezente
limfocite T efectoare
 APARAT DIGESTIV : FICATUL: HEPATITE 8

MORFOLOGIE - ASPECT MICROSCOPIC

• Localizarea leziunilor hepatocitare:
‣ în parenchimul hepatic, la distanță de spațiile porte = hepatită lobulară
‣ hepatita de interfață (piecemeal) = localizată la interfața dintre parenchimul
hepatic si stroma din spațiul port (sau fibroza atunci când e prezentă)
‣ necroza confluentă a hepatocitelor în jurul venelor centrolobulare, în cazurile mai
severe: detritusuri celulare, colaps al rețelei de reticulină, congestie/hemoragie și
inflamație variabilă
‣ necroza confluentă porto-centrală, în leziuni severe, urmată în forme și mai grave
de colaps parenchimatos
‣ necroza hepatică masivă, insuficiența hepatică fulminantă atunci când leziunile sunt
masive
• Când leziunea nu este suficient de severă încât să determine decesul (sau să necesite
transplant), ficatul se reface cu cicatrici fibroase care înlocuiesc ariile de necroză
confluentă ➞ ciroză posthepatitică
 APARAT DIGESTIV : FICATUL: HEPATITE 9

MORFOLOGIE - ASPECT MICROSCOPIC

• Inflamaţia:
‣ în hepatita acută este minimă sau absentă
‣ în hepatita cronică leziunea definitorie este infiltratul portal mononuclear
dens, cu nodularitate variabilă
‣ în hepatita de interfață (piecemeal) inflamația se localizează la interfața
dintre parenchimul hepatic și stroma (sau fibroza) din spațiul port
‣ Fibroza: semnul unei leziuni severe cronice, prezentă inițial in spatiile porte
• cu timpul se poate extinde dincolo de spaţiile porte formând septuri
fibroase - benzi de fibroză densă
‣ în cazurile cele mai severe, evoluția fibrozei și formarea de noduli duc la
apariția cirozei
 APARAT DIGESTIV : FICATUL: HEPATITE 10

MORFOLOGIE - ASPECT MICROSCOPIC

• Evaluarea clinică a hepatitei cronice necesită efectuarea unei biopsii
hepatice adăugată datelor clinice și serologice
• Biopsia hepatică este utilă pentru:
‣ confirmarea diagnosticului clinic
‣ excluderea afecțiunilor concomitente frecvente (steatoza hepatică,
hemocromatoza)
‣ evaluarea modificărilor histologice asociate cu risc crescut de malignitate
(displazia hepatocitară cu celule mici sau mari)
‣ cuantificarea gradului leziunilor hepatocitare şi al inflamației
‣ stadializarea evoluției fibrozei
• Gradul şi stadiul leziunilor sunt utile în stabilirea prognosticului și a
opțiunilor terapeutice
APARAT DIGESTIV : FICATUL: HEPATITE 11

MORFOLOGIE - CLASIFICARE
APARAT DIGESTIV : FICATUL: HEPATITE 12

MORFOLOGIE - GRADELE FIBROZEI

1 = fibroză portală ușoară 2 = septuri fine

3 = fibroză în punte 4 = ciroză

 APARAT DIGESTIV : FICATUL: HEPATITE 13

MORFOLOGIE
HEPATITA ACUTĂ HEPATITA CRONICĂ
Modificări macroscopice • Modificării comune cu hepatita acută:
• Ficat mărit de volum, roșiatic; culoare verzuie în colestază ‣ Leziuni hepatocitare, necroză, apoptoză şi regenerare
Modificări microscopice ‣ Modificări reactive ale celulelor sinusoidale
• Leziuni hepatocitare: • Spații porte:
‣ tumefiere (degenerescență balonizantă) ‣ Inflamație:
‣ Colestază: dopuri biliare canaliculare - limitată la spațiile porte
‣ HVC: steatoză hepatocitară moderată - extensie în parenchimul adiacent cu necroza
hepatocitelor (,,hepatită de interfață")
• Necroză hepatocitară: celule izolate sau grupuri
- inflamație și necroză confluentă
• Citoliză (distrucție) sau apoptoză (contractare)
• Forme severe: necroză confluentă (porto-portală, centro-
‣ Fibroză
- portală
centrală, porto-centrală)
- portală și periportală
• Distorsionare lobulară: pierderea arhitecturii normale
- formare de punţi fibroase
• Modificări regenerative: proliferare hepatocitară
• HBV: hepatocite în sticlă mată (acumulare de AgHBs)
• Modificări reactive ale celulelor sinusoidale:
• HCV: proliferarea celulelor epiteliului ductal biliar,
• Acumularea de detritusuri celulare fagocitate de celulele
formarea de infiltrate limfocitare nodulare
Kupffer
• Prezența de celule mononucleare în capilarele sinusoide
• Spații porte:
‣ Inflamație: predomină celulele mononucleare
‣ Extensia inflamației în parenchimul adiacent, cu necroză
hepatocitară
APARAT DIGESTIV : FICATUL: HEPATITE 14

HEPATITE VIRALE
Virus Hepatita A Hepatita B Hepatita C Hepatita D Hepatita E

Tipul de virus ARN ADN dublu ARN ARN monocatenar ARN

monocatenar catenar parțial monocatenar circular incomplet monocatenar
Familia virală Hepatovirus; Hepadnavirus Flaviviridae Particulă subvirală Calicivirus
înrudit cu din familia
picornavirus Deltaviridae
Calea de Fecal-orală (apă Parenterală, Parenterală; Parenterală Fecal-orală
transmitere sau alimente contact sexual, administrarea
contaminate) perinatală intranazală de
cocaină e un
factor de risc
Perioada de 2–6 săptămâni 2–26 (media 8) 4–26 (media 9) Aceeași ca HBV 4–5 săptămâni
incubație săptămâni săptămâni
Frecvența Niciodată 5%–10% >80% 10% (coinfecție); Numai la pacienți
afectării 90%–100% pentru imunocompromiși
hepatice cronice suprainfecție
Diagnostic de Detectarea în ser Detectarea Test ELISA Detectarea Detectarea
laborator a anticorpilor IgM AgHBs sau a pentru anticorpilor IgM și anticorpilor IgM și
anticorpilor anti detectarea IgG, ARN HDV în IgG în ser; test
AgHBc; test anticorpilor; ser, AgHD în biopsii PCR pentru ARN
PCR pentru ADN test PCR pentru hepatice HEV
HBV ARN HCV
APARAT DIGESTIV : FICATUL: HEPATITE VIRALE 15

HEPATITA VIRALĂ CU HBV

• HBV poate produce mai multe sindroame clinice:
‣ Hepatită acută cu vindecare şi eliminarea virusului
‣ Hepatită fulminantă cu necroză hepatică masivă
‣ Hepatită cronică neprogresivă
‣ Boală cronică evolutivă, uneori cu instalarea cirozei. Este un precursor important al
apariţiei carcinomului hepatocelular
‣ Starea de purtător cronic asimptomatic
APARAT DIGESTIV : FICATUL: HEPATITE VIRALE: HBV 16

MORFOLOGIE
• Microscopic, hepatita B poate
determina toate modificările de
hepatită acută și cronică descrise
mai sus
• Modificare morfologică particulară,
aproape patognomonică:
hepatocitele în „sticlă mată”
• Datorată acumulării în hepatocite a
AgHBs cu formarea unei incluziuni
citoplasmatice voluminoase (reticul
endoplasmic încărcat cu AgHBs), cu
aspect fin granular, asemănător cu
sticla mată.
 APARAT DIGESTIV : FICATUL: HEPATITE VIRALE 17

HEPATITA VIRALĂ CU HCV

• Perioada de incubaţie pentru hepatita C 2-26 de săpt., medie 6-12 săpt
• Hepatita acută C este asimptomatică la 75% din persoanele afectate; ARN-HCV poate fi detectat în sânge
începând cu câteva zile până la 8 săptămâni de la inoculare; creşterea nivelului seric al aminotransferazelor (AT)
apare în 2-12 săptămâni; anticorpii anti-HCV neutralizanţi apar în săpt. - luni dar nu conferă imunitate eficientă
• In infecţia persistentă se poate detecta ARN-HCV circulant; AT prezintă creșteri episodice, sau creștere continuă
cu niveluri fluctuante (o mică parte din persoanele afectate au AT serice normale, dar anomaliile histologice
hepatice persistă)
• Infecția persistentă este caracteristica HCV, prezentă la 80-85% din pacienții cu infecție acută
• Ciroza apare la 20% din persoanele cu infecție persistentă: poate fi prezentă la momentul diagnosticului sau se
poate dezvolta în 20 de ani. Uneori, pacienții pot avea infecţie cronică HCV timp de decenii, fără a evolua spre
ciroză.
• Hepatita fulminantă este rară
• Hepatita C determina o creştere semnificativă a riscului de carcinom hepatocelular
APARAT DIGESTIV : FICATUL: HEPATITE VIRALE: HCV 18

MORFOLOGIE
• Microscopic, hepatita cronică C
prezintă leziunile caracteristice hepatitei
cronice descrise mai sus, dar are
elemente distinctive frecvent asociate:
‣ steatoză, indusă fie de alterarea
metabolismului lipidic în
hepatocitele infectate, fie de
rezistenţa la insulină şi „sindromul
metabolic”
‣ infiltrate limfocitare nodulare
portale, uneori cu formarea de
foliculi limfoizi
‣ leziuni ductale biliare, determinate
de infectarea directă a
colangiocitelor
APARAT DIGESTIV: FICATUL 19

STEATOZA HEPATICĂ ALCOOLICĂ ȘI NON-ALCOOLICĂ

• Alcoolul poate determina la adulți leziuni histologice de steatoză, steato-
hepatită și ciroză
• Există și boala hepatică steatozică nonalcoolică (NAFLD) care poate mima
întregul spectrul de leziuni hepatice asociate caracteristic cu abuzul de alcool.
• NAFLD se asociază cu rezistența la insulină, obezitate, diabet zaharat ,
hipertensiune și dislipidemii (afecțiune numită global „sindrom metabolic”)
 APARAT DIGESTIV : FICATUL: STEATOZA HEPATICĂ 20

MORFOLOGIE
• Trei categorii de leziuni hepatice, pot fi prezente în
orice combinație:
‣ steatoză (încărcare grasă)
‣ hepatită (alcoolică sau steatohepatită)
‣ fibroză
• Steatoza hepatocitară:
‣ Acumularea lipidelor în celulele hepatice începe
tipic în hepatocitele pericentrolobulare.
‣ Dimensiunile vacuolelor lipidice variază de la
mici (microveziculară) la mari (macroveziculară);
cele mai mari ocupă și măresc volumul celulei,
dislocând nucleul.
‣ Pe măsură ce steatoza avansează, acumularea
de lipide se extinde dinspre zona
pericentrolobulară la hepatocitele din zonele
mediolobulară și periportală
‣ Macroscopic, ficatul steatozic cu leziuni extinse
este mărit (4 - 6 kg sau mai mult), moale, galben
și are consistență onctuoasă
APARAT DIGESTIV : FICATUL: STEATOZA HEPATICĂ 21

MORFOLOGIE
• Steatohepatita - leziune mai severă în boala
indusă de alcool decât în NAFLD, dar poate fi
observată în grade variabile în steatoza hepatică
de orice cauză:
‣ Degenerescența balonizantă hepatocitară:
celule izolate sau în focare dispersate prezintă
balonizare și necroză; leziuni mai severe în
regiunile pericentrolobulare
‣ Corpii Mallory-Denk sunt depozite neregulate
de filamente intermediare (inclusiv
citocheratina 8/18), vizibile ca incluziuni
eozinofilice citoplasmatice în hepatocitele
distrofice
‣ Infiltrat cu neutrofile: poate fi prezent în lobulii
hepatici și se poate acumula în jurul
hepatocitelor distrofice, în special al celor cu
corpi Mallory-Denk. Limfocitele şi macrofagele
pot fi văzute în spațiile porte și în parenchimul
hepatic
APARAT DIGESTIV : FICATUL: STEATOZA HEPATICĂ 22

MORFOLOGIE
 APARAT DIGESTIV : FICATUL: STEATOZA HEPATICĂ 23

MORFOLOGIE
• Steatohepatita cu fibroză. Steatoza de toate tipurile prezintă o
distribuție caracteristică a fibrozei:
‣ Fibroza apare întâi în regiunea pericentrolobulară ca scleroză a
venei centrolobulare
‣ Ulterior apare fibroza perisinusoidală în spațiul Disse al regiunii
pericentrolobulare, apoi se extinde spre exteriorul lobulului,
înconjurând hepatocite individuale sau grupuri mici de hepatocite ➞
dispoziție în plasă de sârmă
‣ Benzile de fibroză se vor uni cu spațiile porte, începând apoi să se
densifice ➞ septuri fibroase porto-centrale. Pe măsură ce septurile
devin mai proeminente, ficatul capătă un aspect nodular, cirotic
‣ Dacă factorul cauzator persistă, împărțirea continuă a nodulilor
formați de noi benzi perisinusoidale de fibroză ➞ aspectul clasic de
ciroză micronodulară sau Laennec
‣ În stadiul final de ciroză, ficatul poate intra într-o fază „de
consum al leziunilor", fără leziuni steatozice sau alte leziuni
caracteristice
• Macroscopic: la începutul bolii ficatul este gălbui-închis, mărit și cu
aspect gras. Dacă leziunile persistă, ficatul se transformă după ani într-un
organ brun, mic, nesteatozic, alcătuit din noduli cirotici care au de obicei
diametrul sub 0,3 cm (mai mici decât nodulii din majoritatea hepatitelor
cronice virale)
• Majoritatea cazurilor de ciroză criptogenică, fără etiologie clară, sunt
considerate NAFLD în stadiul final
 APARAT DIGESTIV : FICATUL 24

CIROZA HEPATICĂ
Proces difuz caracterizat prin fibroză şi înlocuirea arhitecturii hepatice
normale prin noduli cu structură anormală
• Cauzele majore ale cirozei includ infecțiile virale, steato-hepatita
alcoolică și non-alcoolică (NAFLD), bolile autoimune care afectează
hepatocitele și/sau ductele biliare și acumularea hepatică de fier
• Caracteristici: afectarea intregului ficat sau a majoritații masei hepatice,
prin:
‣ Septuri fibroase sub formă de benzi sau cicatrici groase care
înconjoară lobulii adiacenți. Fibroza cu evoluţie îndelungată este în
general ireversibilă atât timp cât boala persistă sau dacă șunturile
vasculare asociate bolii sunt larg răspândite, dar regresia este
posibilă, intr-o oarecare masura (niciodata complet) dacă se
îndepărtează cauza subiacentă
‣ Noduli parenchimatoși, cu dimensiune de la foarte mică (sub 3 mm
- micronoduli) la foarte mare (peste 1 cm - macronoduli), înconjuraţi
de benzi fibroase. Hepatocitele din acești noduli au originea în
hepatocite preexistente și hepatocite nou formate din celulele stem/
progenitoare hepatobiliare.
‣ Celulele stem sunt și originea proliferării neocanaliculare de la
periferia majorității nodulilor cirotici (zona în care parenchimul vine
în contact cu cicatricile fibroase)
 APARAT DIGESTIV : FICATUL: CIROZA HEPATICĂ 25

PATOGENEZA
• În patogeneza cirozei există trei procese importante: moartea hepatocitelor,
acumulările de matrice extracelulară și reorganizarea vasculară
• Modificările matricei extracelulare (MEC):
‣ În ficatul normal, MEC alcătuită din colagen fibrilar (tip I, III, V și XI) este prezentă
doar în capsula hepatică, în spațiile porte și în jurul venelor centrolobulare. În
spațiul Disse (dintre celulele endoteliale sinusoidale și hepatocite) se află o rețea
delicată de colagen tip IV
‣ În ciroză, în spațiul Disse se depozitează colagen de tip I și III + alte
componente ale MEC
‣ Cea mai importantă sursă a excesului de colagen în ciroză sunt celulele stelate
perisinusoidale (cel. Ito) din spațiul Disse. Ele se activează și se transformă în
miofibroblaste sub acțiunea SRO, a factorilor de creștere și citokinelor (TNF, IL-1)
produse de hepatocitele lezate, cel. Kupffer și cel. endoteliale
‣ În hepatopatiile cronice, fibroza este un proces dinamic (sinteza, depozitarea și
resorbția componentelor MEC; dacă procesul patologic este oprit sau eliminat,
este posibilă remodelarea semnificativă și chiar recuperarea funcției hepatice
(regresia cirozei)
APARAT DIGESTIV : FICATUL: CIROZA HEPATICĂ 26

PATOGENEZA
Reorganizarea vasculară:
• Inflamația și tromboza ramurilor v. porte, ale a. hepatice, ale venelor
centrolobulare ➞ alternanța dintre zone de atrofie determinate de
hipoperfuzia parenchimatoasă și zone de regenerare compensatorie
determinate de hiperperfuzie
• Leziunile vasculare majore sunt:
‣ pierderea fenestrațiilor cel. endoteliale sinusoidale și creșterea grosimii
membranei bazale transformă sinusoidele cu perete normal subțire în
canale vasculare cu presiune crescută și flux rapid care nu mai permit
schimbul de substanțe solubile ➞ afectarea schimbului de proteine
(albumină, fact. de coagulare, lipoproteine) între hepatocite și plasmă. În
plus, pierderea microvililor hepatocitelor determină scăderea capacității lor
de transport membranar
‣ dezvoltarea unor șunturi vasculare între v. portă și v. hepatică, și între a.
hepatică și v. portă ➞ presiuni vasculare anormale în ficat ce contribuie la
disfuncția hepatică și la hipertensiunea portală
APARAT DIGESTIV : FICATUL: CIROZA HEPATICĂ 27

MORFOLOGIE
• Macroscopic:
‣ ciroză hepatică macronodulară/postnecrotică:
secundară unei hepatite cronice active
‣ ciroză hepatică micronodulară: consum de alcool, ciroza
biliară primitivă, hemocromatoză, boala Wilson
‣ ciroză hepatică mixtă
• Inițial ficatul este mărit de volum, dar pe măsură ce boala
progresează devine din ce în ce mai mic
• Suprafața externă și pe secțiune este neregulată, nodulară
• Variabilitate de mărime, culoare, formă, consistență, în
funcție de etiologie
APARAT DIGESTIV : FICATUL: CIROZA HEPATICĂ 28

MORFOLOGIE
• Ciroza macronodulară (post-
necrotică):
‣ Macroscopic: noduli de regenerare
> 3 mm
‣ Microscopic: noduli mari, neregulați,
cu hepatocite hiperplaziate și
hipertrofiate, înconjurați de septuri
fibroase; proliferare neocanaliculară
• Ciroza micronodulară (ciroza Laennec
/ciroza portală):
‣ Macroscopic: noduli de regenerare
< 3 mm
‣ Microscopic: septuri fibroase fine,
uniforme ce înconjoară hepatocite
regenerate și celule inflamatorii
APARAT DIGESTIV : FICATUL: CIROZA HEPATICĂ 29

MORFOLOGIE

Fibroză
Infiltrat inflamator

Necroză
hepatocitară
APARAT DIGESTIV : FICATUL 30

PATOLOGIA TUMORALĂ HEPATICĂ

Tumori benigne: Tumori maligne:
• Tumori benigne în ficatul non-cirotic: • Carcinom hepatocelular;
‣ adenomul hepatic • Colangiocarcinom
‣ hemangiom cavernos • Hepatoblastom
• Leziuni precursoare ale carcinomului • Angiosarcom
hepatocelular
‣ noduli displazici; displazia
celulară
• Alte tumori benigne:
‣ hemangioendoteliom
‣ hamartom mezenchimal (rar)
‣ angiomiolipom
‣ lipom (rar)
APARAT DIGESTIV : FICATUL: TUMORI BENIGNE 31

HEMANGIOMUL HEPATIC
• Cele mai frecvente leziuni benigne ale
ficatului sunt hemangioamele
cavernoase, identice cu cele apărute în
alte părți ale corpului
• Leziuni bine circumscrise, alcătuite din
structuri vasculare tapetate de celule
endoteliale dispuse într-o stromă
conjunctivă
• Apar ca noduli separați, violacei, cu
consistență moale, de obicei cu
diametrul mai mic de 2 cm, adesea
situați imediat sub capsulă
• Important a nu fi confundate cu
tumorile metastazate; biopsia
percutană oarbă poate provoca
sângerări intraabdominale grave
APARAT DIGESTIV : FICATUL: TUMORI BENIGNE 32

ADENOMUL HEPATIC
• Mai frecvent la femeile de vârstă fertilă în legatura cu
utilizarea de contraceptive orale
• Macroscopic:
‣ tumoră bine delimitată, neîncapsulată, culoare
palid-cafenie sau impregnată biliar, cu diametru
variabil
‣ când este localizată subcapsular, mai ales la
femeile insarcinate, există risc de rupere →
hemoragii intra-abdominale cu risc de deces
• Microscopic:
‣ plaje și cordoane de celule asemănătoare
hepatocitelor normale, cu minime variații ale
taliei celulei și nucleului
‣ absența tracturilor porte
‣ artere și vene proeminente
‣ Transformarea malignă este rară. Când există mutații
ale β-cateninei riscul crește; aceste mutații apar mai
frecvent la bărbați, favorizate de folosirea
anabolizantilor
APARAT DIGESTIV : FICATUL 33

LEZIUNI PRECURSOARE ALE CARCINOMULUI HEPATOCELULAR

• Precursori frecvenți ai cancerului sunt modificările celulare și leziunile nodulare de
la pacienții cu boli hepatice cronice:
‣ hepatită virală cronică
‣ boală hepatică alcoolică
‣ boli metabolice (deficitul de AAT și hemocromatoza ereditară)
• Ciroza în sine nu este premalignă: procesele patologice care duc la ciroză și la
transformare malignă se desfăşoară în paralel, mai curând decât în succesiune
• Displazia celulară:
‣ Displazia cu celule mari: hepatocite dispersate, de obicei în regiunile
periportale sau periseptale, mai mari decât hepatocitele normale și cu nuclei
pleiomorfi, adesea multipli. Deşi atipice morfologic, se crede că aceste celule nu
sunt în curs de transformare malignă, ci sunt un marker al modificărilor
moleculare care decurg din leziunea cronică
‣ Displazia cu celule mici: hepatocite mai mici decât cele normale, cu nuclei de
mărime normală, adesea hipercromi, ovali sau angulați. Poate apărea oriunde în
lobulul hepatic, formând adesea grupuri vag nodulare. Considerată a fi direct
premalignă
APARAT DIGESTIV : FICATUL 34

LEZIUNI PRECURSOARE ALE CARCINOMULUI HEPATOCELULAR

• Nodulii displazici:
‣ calea principală spre carcinomul
hepatocelular în boala hepatică cronică
‣ în ficatul cirotic, nodulii displazici se
disting prin dimensiunea lor mai mare:
nodulii cirotici au între 0,3 şi 0,8 cm, dar
nodulii displazici au adesea 1-2 cm
(prima imagine)
‣ sunt formațiuni neoplazice care
înglobează mulți dintre lobulii hepatici
adiacenţi, fără a deplasa toate tracturile
portale
‣ au un risc crescut de transformare malignă
și uneori conțin subnoduli maligni (vezi
imaginea alaturată: carcinom
hepatocelular bine diferențiat - partea
dreapta - cu un subnodul de carcinom
moderat diferențiat in interiorul său -
centru si in stânga)
APARAT DIGESTIV : FICATUL: TUMORI MALIGNE 35

CARCINOMUL HEPATOCELULAR (HCC)

• Cea mai frecventă tumoră malignă primară a ficatului
• Locul 4 ca incidență, afectează mai mult barbații
• alfa-fetoproteina > 400 mg/mL. Aceasta poate crește și în tumori gastrice, pancreatice, și de tract biliar, precum și în
boli cronice hepatice
• În cele mai multe cazuri tumora se dezvoltă în ficatul cirotic din noduli displazici cu celule mici cu displazie de
grad înalt
• Clinic : se poate manifesta ca o hepatomegalie silențioasă; la pacienții cirotici (majoritari, de altfel) se manifestă
prin creșterea rapidă a dimensiunilor ficatului, agravarea bruscă a ascitei sau apariția ascitei sanguinolente, a febrei
și a durerii
• Factori de risc:
Majori Minori

HBV Colangită primară biliară (PBC)

HCV Expunerea la Thorotrast
Ciroză Expunerea la clorura de vinil
Hemocromatoză Estrogeni
Alte boii metabolice; Androgeni
Expunerea la aflatoxină - produs de Aspergilus flavus
care apare în cerealele depozitate în condiții de Fumatul
umezeală
APARAT DIGESTIV : FICATUL: TUMORI MALIGNE: HCC 36

MACROSCOPIC
• Noduli de consistență moale cu zone de necroză, frecvent
de culoare verde
• Noduli tumorali de culoare alb-gălbuie, punctați de
impregnări biliare și de zone hemoragice sau de necroză
• Carcinomul hepatocelular are predilecție mare pentru
invazia vasculară, cu metastaze intrahepatice extinse și,
uneori cu structuri tumorale serpentiforme ce invadeaza
vena portă (cu ocluzia circulației porte) sau vena cava
inferioară, ajungând pâna in cordul drept
• 3 tipuri:
‣ unifocal - tumora unica, deobicei masivă
‣ multifocal -noduli tumorali cu dimensiuni variabile
‣ infiltrativ difuz - larg diseminat, care uneori cuprinde
intregul ficat, amestecându-se imperceptibil in
fundalul cirotic
APARAT DIGESTIV : FICATUL: TUMORI MALIGNE: HCC 37

MICROSCOPIC
• Clasificarea OMS în funcție de tipul de creștere:
‣ trabecular
‣ pseudoglandular
‣ compact sau solid
‣ fibrolamelar
‣ schiros
‣ mixt
• Gradare în funcție de arhitectura tumorii și de Tip trabecular
atipiile citologice → G1, G2, G3
• Carcinoamele hepatocelulare variază de la forme
bine diferențiate, cu hepatocite dispuse in
cordoane, trabecule sau structuri glandulare,- avand
prezente granule de bila in citoplasma celulelor și in
pseudocanalicule -, pâna la forme slab diferențiate
compuse din celule multinucleate, anaplazice
• Pot fi prezente incluziuni hialine eozinofile,
asemanatoare corpilor Mallory

Tip solid și pseudoglandular

APARAT DIGESTIV.: FICATUL: TUMORI MALIGNE: HCC 38

MICROSCOPIC

G1 - bine diferențiat G3 - slab diferențiat

APARAT DIGESTIV : FICATUL: TUMORI MALIGNE: HCC 39

HCC FIBROLAMELAR
• Variantă de HCC, mai frecventă la tineri,
20-40 ani, fara asociere cu ciroza sau alți
factori de risc
• AFP normală
• Afectează mai frecvent lobul stâng
• Prognostic mai bun decât celelalte
forme mai frecvente
• Macroscopic: ficat non-cirotic; masă
tumorală mare 3 - 25 cm, în medie 13
cm, cicatrice centrală cu benzi fibroase,
masă tumorală unică
• Microscopic: benzi de fibroză ce străbat
tumora; celulele tumorale au citoplasma
eozinofilă abundentă, granulară
APARAT DIGESTIV: FICATUL: TUMORI MALIGNE 40

COLANGIOCARCINOMUL
‣ Aspect de adenocarcinom tipic,cu glande mai mult sau mai puțin bine formate, cu
stromă fibroasă abundentă (desmoplazie), care le conferă consistență dură, granulară;
mucina intracelulară poate fi prezentă; absența pigmentului biliar si granulelor de hialin
‣ Invazie perineurala frecventă
‣ Diseminare extrahepatică mult mai frecvent intalnită fața de carcinomul hepatocelular
‣ Diagnostic diferențial cu un ADK metastatic
APARAT DIGESTIV : COLECISTUL 41

COLECISTITE
• Inflamații acute și cronice, sau acută suprapusă pe una cronică,
aproape intotdeauna insoțită de calculi biliari
• Colecistita acută: catarală, purulentă, flegmonoasă, gangrenoasă
• Etiologie:
‣ 75% din colecistite în stadiul initial sunt non-bacteriene
(importante sunt perturbările circulatorii);
‣ mai frecvente la femei, după 60 ani.
• Forme:
‣ Colecistita acută litiazică. La 90-95% dintre pacienți
colecistita acută este declanșată de ocluzia cisticului printr-un
Calculi colesterolici
calcul. Bila devine foarte concentrată și acționează ca un
iritant chimic. Obstrucția determină creșterea presiunii
intraluminale cu afectarea vascularizației și necroză urmată
de invazie bacteriană (E. coli, Klebsiella, enterococci,
anaerobi, alte microorganisme la 40-65% dintre pacienţi)
‣ Colecistita acută alitiazică. La 5-10% dintre pacienți;
asociată cu staza biliară; DZ, șoc, arterită, septicemie,
traumatisme, arsuri, infecții (AIDS, CMV, Cryptosporidium)
• Complicații: când inflamația progresează, apare tromboza
vaselor murale cu apariția gangrenei, perforație și peritonită;
proliferarea bacteriană + obstrucția duc la apariția empiemului;
septicemie; pancreatită Calculi biliari
APARAT DIGESTIV : COLECISTUL: COLECISTITE 42

MORFOLOGIE
Macroscopie:
Colecistita acută:
‣ În general vezicula biliară este mărită de volum,
culoare roșu aprins sau aspect violaceu pătat (dat de
hemoragiile subseroase); seroasa acoperita de un
exudat fibrinos sau fibrinopurulent
‣ Când lumenul este plin cu puroi = empiem
‣ Peretele ingroșat, edematos, hiperemic - cazuri ușoare
‣ Transformat intr-un organ necrotic negru-verzui -
cazuri grave = colecistită gangrenoasă
Colecistita cronică: poate fi contractată, de dimensiuni
normale sau marită
Microscopie
Colecistita acută: leziuni obișnuite de inflamație acuta:
‣ Edem, infiltrat leucocitar, stază vasculară, formarea
unui abces franc sau necroză gangrenoasă
Colecistita cronică: simpla prezență a calculilor este
uneori suficientă; submucoasa si subseroasa ingroșate
prin fibroză; limfocite intramurale singurele prezente (in
absența colecistitei acute)
APARAT DIGESTIV : COLECISTUL 43

COLESTEROLOZA
• Acumularea de esteri de colesterol și
trigliceride în macrofagele situate
subepitelial și, în final, la nivelul
epiteliului colecistului datorită
suprasaturării bilei cu colesterol/
transport anormal al lipidelor prin
mucoasă
• Macroscopic:
‣ depozite punctiforme non-
polipoide, galbene, cu distribuție
focală/difuză
• Microscopic:
‣ celule spumoase în lamina propria
APARAT DIGESTIV - PANCREAS 44

PATOLOGIE PANCREATICĂ - MUCOVISCIDOZA / FIBROZA CHISTICĂ

Boală genetică cu transmitere autozomal recesivă, determinând afectarea glandelor
exocrine, care produc o secreție anormal de vâscoasă, săracă în apă și substanțe organice

• Secrețiile vâscoase obstruează lumenul bronșic, ductele pancreatice, căile biliare,

ductele organelor reproductive, iar glandele seroase, glandele sudoripare produc o
secreție anormală prin conținutul crescut de electroliți
• Cea mai frecventă boală ereditară, gravă
• Una dintre cele mai frecvente cauze de insuficiență respiratorie cronică la copil
• La europeni frecvența 1:1600-1:2000 nou-născuți vii
• Majoritatea cazurilor sunt diagnosticate în primii ani de viață, iar decesul survine în
câțiva ani. Rareori pacientul atinge vârsta de adult
• Manifestări clinice:
• perturbări ale creșterii și dezvoltării normale
• infecții respiratorii repetate
• respirație dificilă
• tuse cronică
• diaree persistentă
• transpirație sărată
APARAT DIGESTIV : PANCREASUL 45

MUCOVISCIDOZA PANCREATICĂ
• Clinic: atrofia pancreasului exocrin poate
determina tulburări în absorbția lipidelor,
steatoree, obstrucție intestinală și avitaminoză
• Macroscopic:
‣ inițial: pancreas ferm cu suprafața ușor
neregulată
‣ ulterior: pancreas mic, scleros cu chisturi cu
forme și mărimi diferite
• Microscopic:
‣ parenchim cu arhitectură păstrată
‣ ducte cu dimensiuni variabile, pline cu un
material vâscos, lamelar, eozinofil
‣ atrofia acinilor și a ductelor
‣ benzi de colagen – fibroză interlobulară
‣ în general pancreasul endocrin rămâne intact
APART DIGESTIV : PANCREASUL 46

PANCREATITA ACUTĂ
• Afecțiune inflamatorie reversibila a cărei severitate variază de la edem si steatonecroză pâna la
necroză hemoragică generalizată
• Etiologie:
‣ 2 cauze importante: litiaza biliară și alcoolismul > 80% (5% din pacienții cu litiază biliară →
pancreatită)
‣ rar – obstrucția ductelor pancreatice (ex: cancer pancreatic, coledococel, bilă “mâloasă”, paraziți –
Ascaris lumbricoides şi Clonorchis); medicamente (tiazide, sulfonamide, contraceptive orale), infecții
(virusul parotiditei epidemice/oreion – v. urlian)
‣ b. metabolice (hipertrigliceridemie, hiperparatiroidism, hipercalcemie); leziuni ischemice (șoc,
tromboză vasculară, embolism, vasculită); ereditar (rar, pancreatită familială); pancreatită idiopatică
• Epidemiologie: mai frecventă la barbați cu litiază biliară și la cei cu alcoolism
APARAT DIGESTIV : PANCREASUL: PANCREATITA ACUTĂ 47

PATOGENEZĂ
• 3 grupuri principale de enzime determină reacţiile
distructive asupra pancreasului:
‣ proteazele - tripsina și chimotripsina - joacă cel mai
important rol în producerea proteolizei
‣ lipazele și fosfolipazele degradează lipidele și
membrana fosfolipidică
‣ elastazele determină distrugerea țesutului elastic din
vasele sanguine
• Activarea și eliberarea acestor enzime este determinată de:
‣ lezarea celulelor acinare cauzată de alcool, virusuri,
medicamentele, ischemie și traumatisme → eliberarea
enzimelor intracelulare
‣ obstrucția ductală provocată de litiază biliară,
alcoolismul cronic și alte leziuni obstructive este urmată
de trecerea enzimelor pancreatice de la nivelul ductelor
în țesutul interstițial
‣ blocajul în exocitoza enzimelor pancreatice de cauză
nutrițională determină activarea enzimelor intracelulare
de către hidrolazele lizozomale pancreatice
APARAT DIGESTIV : PANCREASUL: PANCREATITA ACUTĂ 48

CLINIC
• Pancreatita acută este o urgență
medicală, cauză de abdomen acut
• Durere abdominala este manifestarea
principală, de la ușoara (o simplă jenă),
pâna la severă si debilitantă (trezește
bolnavul din somn) ce iradiază în
hipocondrul drept și stâng (în bară)
sau în spate și care se ameliorează
prin aplecarea înainte a trunchiului;
apare la câteva ore de la o masă
copioasă, bogată în grăsimi și alcool;
• Greață
• Vărsături
• În primele 24 de ore cresc amilazele
serice
• La 3-4 zile cresc și lipazele (sunt mai
specifice pentru pancreatită)
APART DIGESTIV : PANCREASUL: PANCREATITA ACUTĂ 49

MACROSCOPIC
• În formele ușoare de boala: edem si zone
focale de steatonecroză in țesutul
pancreatic și în grăsimea peripancreatică;
steatonecroza este cauzată de distrugerea
enzimatică a adipocitelor; acizii grași
eliberați se combină cu sărurile de calciu și
formează saruri insolubile care precipită in
situ
• În formele severe - pancreatita acută
necrotică: necroza țesutului acinar si ductal,
dar si insulele Langerhans, ducând la
hemoragie - zone de hemoragie roșu-inchis,
alternând cu focare de steatonecroză alb-
galbui de culoarea cretei
• Peritoneul conține un lichid seros, ușor
tulbure, cu nuanță maronie, ce conține
globule de grasime
• În forma cea mai severă de boală,
pancreatita hemoragică, necroza extinsă a
parenchimului este insoțită de hemoragie
difuză
APARAT DIGESTIV : PANCREASUL: PANCREATITA ACUTĂ 50

MACROSCOPIC
Necroză grasă Necroză parenchimatoasă

Pacreatită acută

Pacreatită acută
necrotizantă
APARAT DIGESTIV : PANCREASUL: PANCREATITA ACUTĂ 51

MICROSCOPIC
• Sunt prezente în grade variabile următoarele:
‣ necroza acinilor pancreatici sau ductelor
‣ necroza arterelor și arteriolelor →arii de hemoragie
‣ necroza țesutului adipos : steatonecroza
‣ reacție inflamatorie, mai ales cu PMN, în jurul zonelor de necroză și hemoragie
APARAT DIGESTIV : PANCREASUL: STEATONECROZA 52

MORFOLOGIE STEATONECROZA
• Macroscopic:
‣ Pete albicioase, opace,
cretoase, „pete de
spermanțet”, “pete de var”
‣ SPERMANȚÉT = substanță
grasă de culoare albă, cu
aspect de ceară; ceară de
balenă
• Microscopic: necroza ia forma
unor focare de celule adipoase
necrotice (umbre celulare) cu
depozite de calciu înconjurate
de reacție inflamatorie
APARAT DIGESTIV : PANCREASUL 53

PANCREATITA CRONICĂ
Inflamație de lungă durată, fibroză și distrugerea pancreasului exocrin; in
stadii avansate distrugerea cuprinde și pancreasul endocrin
• Clinic:
• Cei mai mulţi pacienți prezintă atacuri recurente de dureri abdominale severe la intervale de luni si ani
• Se asociază scăderea în greutate și icter; ulterior diabet zaharat și steatoree.
• Rx abdominală prezintă calcificări în regiunea pancreasului și prezența de calculi în ductele
pancreatice
• Se caracterizează prin alterări ireversibile ale funcției exocrine pancreatice
• Etiologie:
‣ alcoolism cronic asociat cu alimentație bogată în proteine și, mai puțin, patologie de tract biliar
‣ hipercalcemia
‣ hiperlipidemia
‣ pancreatita cronică ereditară, rară
• Patogeneză:
‣ pancreatita cronică datorată consumului cronic de alcool asociat cu o dietă bogată în proteine crește
concentrația de proteine din sucul pancreatic, ce obstruează ductele
‣ pancreatita cronică non-alcoolică, întâlnită în țările tropicale, este rezultatul malnutriției protein-calorice
‣ factorii genetici au rol în anumite cazuri de pancreatită cronică
APARAT DIGESTIV : PANCREASUL: PANCREATITA CRONICĂ 54

MACROSCOPIE
• Pancreasul este dur, ferm
cu ducte adeseori dilatate
• Suprafața de secțiune are
culoare cenușie, este
netedă, cu pierderea
lobulației normale
• Concretiuni calcificate
vizibile
• Pot fi prezente
pseudochisturi
APARAT DIGESTIV : PANCREASUL: PANCREATITA CRONICĂ 55

MICROSCOPIC
• Pancreatita cronica se caracterizează
prin fibroză parenchimatoasă, numar
si dimensiune reduse a acinilor și
dilatare variabilă a ductelor
pancreatice
• Obstrucția ductelor prin fibroză în
perete și dopuri proteice sau calculi în
lumen
• Metaplazie scuamoasă și dilatația unor
ducte intra- și interlobulare
• Infiltrat inflamator cronic în jurul
lobulilor și ductelor
• Atrofia acinilor cu creșterea marcată a
țesutului fibros interlobular
• Insulele pancreatice sunt afectate doar
în stadiile tardive
APARAT DIGESTIV : PANCREASUL: TUMORI 56

NEOPLASMUL CHISTIC MUCINOS

• 95% apar la femei, frecvent in corpul sau
coada pancreasului
• Formeaza chisturi uniloculare sau
multiloculare, pline cu mucină densă,
aderentă
• Chisturile sunt tapetate de un epiteliu
mucinos cilindric, asociat cu o stroma dens
celulară asemănătoare stromei ovarului;
fără legătură cu sistemul ductal
• Pot avea displazie scăzută, moderată sau
severă; pancreatectomia distala este
deobicei curativa, chiar si in prezența
displaziei severe
• Pana la o treime pot fi asociate cu un
adenocarcinom invaziv
APARAT DIGESTIV : PANCREASUL: TUMORI 57

NEOPLASMUL PAPILAR MUCINOS INTRADUCTAL (IPMN)

• Neoplasm mucinos ce apare în sau determină apariția de dilatări chistice ale ductelor pancreatice majore
• Mai frecvent la barbati
• Afecteaza mai frecvent capul pancreasului, se formeaza in ductele pancreatice principale sau ramuri
majore
• Prezinta diverse grade de displazie, poate fi asociat cu adenocarcinomul invaziv
• Poate evolua catre adenocarcinom invaziv
APARAT DIGESTIV : PANCREASUL TUMORI 58

ADENOCARCINOM DUCTAL INVAZIV

• Mai frecvent localizat la nivelul capului pancreasului determinând
obstrucția fluxului biliar (60%) - icter prezent
• Când este localizat la nivelul cozii → distrucția insulelor pancreatice →
DZ; dimensiuni mari si diseminate la momentul diagnosticării
• Se extind in spațiul retroperitoneal înglobând nervii adiacenți (de aici și
durerea), și ocazional invadează splina, glandele suprarenale, coloana
vertebrală, colonul transvers și stomacul; metastaze hepatice prezente
adesea; metastaze la distanță (plamân și oase)
• Macroscopic:
‣ masă dură, alb-cenușie, stelată, imprecis delimitată
• Microscopie
‣ în contrast cu aranjamentul lobular al glandelor în pancreatita
cronică, glandele neoplazice ale carcinomului ductal invaziv
sunt dispuse neregulat
‣ glande delimitate de un rând de celule cu nuclei cu dimensiuni de
1-4 ori mai mari
‣ lumene incomplete, cu necroză luminală
‣ glandele în vecinătatea vaselor - criteriu înalt sugestiv pentru
ADK ductal
‣ invazia perineurală frecvent întâlnită
‣ leziunile precursoare se intâlnesc in ductele mici si ductule, numite
neoplazii intraepiteliale pancreatice (PanIN)
Evoluția clinică a carcinomului pancreatic este rapid progresivă și
regretabil de scurtă - mai puțin de 20% sunt rezecabile la momentul
diagnosticului.
APARAT DIGESTIV : PANCREAS: ADENOCARCINOM DUCTAL INVAZIV 59

MICROSCOPIC

Bine diferențiat Moderat diferențiat Slab diferențiat