Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
PATOLOGIE HEPATICĂ
MALFORMAŢII CONGENITALE
Lobi supranumerari
Agenezie lobară stângă
Hipoplazia lobului drept
1
PATOLOGIE HEPATOBILIARĂ ȘI PANCREATICĂ. MG III 2020-2021.
2
PATOLOGIE HEPATOBILIARĂ ȘI PANCREATICĂ. MG III 2020-2021.
- În ficatul normal:
- Matricea extracelulară (MEC) poate fi produsă de:
- Celulele stelate perisinusoidale
- Hepatocite
- Celulele endoteliale sinusoidale
- Fibroblaste, miobfibroblaste
- Colagen de tip I şi III (spaţii porte, în jurul vcl), IV (de-a lungul hepatocitelor, în spaţiul lui Disse)
- După agresiune:
- Citokinele elaborate de celulele inflamatorii stimulează celulele producătoare de MEC
- Fibroza:
- Se dezvoltă după agresiuni repetate şi persistente care depăşesc capacitatea de degradare a MEC
(enzime produse de fibroblaste, neutrofile şi macrofage)
- Iniţial, apare în jurul spaţiilor porte sau al vcl sau direct în spaţiul lui Disse
- Progresează spre ciroză: noduli de hepatocite proliferative înconjurate de ţesut cictricial
- Agresiunile acute se caracterizează prin regenerare, inflamaţie şi depunere limitată de MEC
- În agresiunile persistente regenerarea este ineficientă şi este activată depunerea de MEC → fibroză
HEPATITE INFECŢIOASE
Etiologie:
- Virusuri hepatotrope: A,B, C, D, E, F, G
- Viroze sistemice: virusul Epstein-Barr (mononucleoza infecţioasă); virusul citomegalic( nou născuţi, imunodeprimaţi);
virusul rujeolic; adenovirusuri; virusuri herpetice; enterovirusuri (copii, imunodeprimaţi)
- Febra galbenă: ţări tropicale
HEPATITA CRONICĂ
Definiţie: sindrom clinicopatologic ce durează minimum 6 luni, fără îmbunătăţire, caracterizat prin
moartea hepatocitelor datorită agresiunii necroinflamatoare (necroză şi/sau inflamaţie predominant
limfocitară)
Observaţii:
- Hepatita autoimună este considerată cronică chiar dacă se prezintă acut
- Hepatopatiile produse de medicamente/toxine sunt considerate cronice dacă agresiunea a durat ≥ 3
luni
Clasificarea etiologică a hepatitei cronice
- Hepatită virală: virusuri hepatitice - B; B + D; C
- Hepatită medicamentoasă /toxine
- Hepatită autoimună
- Hepatită din boli metabolice
5
PATOLOGIE HEPATOBILIARĂ ȘI PANCREATICĂ. MG III 2020-2021.
6
PATOLOGIE HEPATOBILIARĂ ȘI PANCREATICĂ. MG III 2020-2021.
7
PATOLOGIE HEPATOBILIARĂ ȘI PANCREATICĂ. MG III 2020-2021.
8
PATOLOGIE HEPATOBILIARĂ ȘI PANCREATICĂ. MG III 2020-2021.
- Observaţie: hepatita cronică medicamentoasă este identică clinic şi histologic cu hepatita cronică virală, de aceea este
nevoie de determinări serologice (markeri virali) pentru un diagnostic corect
Exemple de leziuni hepatice produse de medicamente, toxine, substanţe chimice
- Leziuni hepatocelulare
- Steatoză macroveziculară: etanol, metotorexat, amiodaronă
- Steatoză microveziculară: tetraciclină, salicilaţi, fosfor
- Necroză centrolobulară: CCl4, acetaminofen, halotan, rifampicină
- Necroză difuză/ masivă: halotan, izoniazidă (HIN), α-metildopa, Amanita phalloides
- Hepatita acută, cronică: α - metildopa, HIN, nitrofurantoină, hidantoină
- Fibroză/ciroză: etanol, metotrexat, amiodaronă, majoritatea medicamentelor care produc hepatită cronică
- Granuloame: sulfonamide, α -metildopa, quinidină, fenilbutazonă, allopurinol
- Colestază: clorpromazină, steroizi anabolizanţi, ACO, arsenicale organice
- Boli vasculare
- Boală veno-ocluzivă: medicamente citotoxice, chimioterapice
- Tromboza venei hepatice sau porte: estrogeni (ACO), medicamente citotoxice
- Pelioză hepatică: steroizi anabolizanţi, anticoncepţionale orale
- Tumori
- Adenom: anticoncepţionale orale
- Carcinom hepatocelular: clorură de vinil, aflatoxină, thorotrast
- Colangiocarcinom: torotrast
- Angiosarcom: clorură de vinil, arsenicale anorganice, thorotrast
Hepatopatia alcoolică
Etiologie: doză > 80 ml etanol/zi (doze mai mici la femei)
Forme de afectare hepatică:
- Steatoză
- Steatohepatită alcoolică
- Ciroză
Steatoza alcoolică
Macroscopie: ficat mare (4-6 kg), moale, galben
Microscopie:
- Steatoză macroveziculară (reversibilă)
- Chiste grase şi lipogranuloame
- Fibroză perivenulară → extindere pericelulară în zona 3 (pericentrolobulară)
Hepatita alcoolică (Steatohepatita alcoolică: ASH)
Microscopie
- Afectare hepatocitară (predominant în zona 3): balonizare, corpusculi Mallory
- Infiltrat inflamator: PMN - în jurul celulelor degenerate (cu corpusculi Mallory)
- Fibroză
- Iniţial: sinusoidală şi pericelulară
- Ulterior: perivenulară, densă, cu îngroşarea vcl - caracteristic!
- Colestază: uşoară sau severă (1/3 din cazuri)
Ciroza alcoolică
- La 15% din alcoolici
- Necroză hepatocelulară, fibroză şi regenerare → noduli regenerativi hepatocelulari înconjuraţi de
septuri fibroase
Macroscopie: iniţial ciroză micronodulară, de culoare galbenă), apoi macronodulară, brună
Microscopie: corpusculi Mallory, steatoză, fier (hemosiderină) în hepatocite – coloraţia Perls
Clasificarea NAFLD
- Primară: rezistenţă la insulină sau sindrom metabolic (DZ II, obezitate, hiperlipidemie)
- Secundară:
- Medicamente (corticosteroizi, tamoxifen, nifedipină, methotrexat)
- Cura chirurgicală a obezităţii (by-pass jejuno-ileal, gastric; gastroplastie)
- Altele (toxine, A-beta/ hipo- betalipoproteinemie, nutriţie parenterală totală)
CIROZA HEPATICĂ
Definiţie: stadiu final al bolilor cronice hepatice, caracterizat prin modificarea arhitecturii normale a
ficatului datorită unor septuri fibroase care înconjoară noduli de regenerare hepatocitari
Patogeneză:
- Depunerea colagenului tip I şi III în lobul → septuri fine sau groase (celulele stelate)
- Şuntarea sângelui în jurul parenchimului: septurile conţin canale vasculare noi, care conectează
vasele din spaţiul port cu venele hepatice terminale (vcl)
- „Capilarizarea” sinusoidelor: depunerea colagenului în spaţiile Disse → pierderea fenestrărilor din
celulele endoteliale sinusoidale → interferenţă cu schimburile dintre hepatocite şi plasmă (secreţia
hepatocitară de proteine)
Clasificare morfologică
- Ciroză micronodulară:
- Trăsături generale: noduli uniformi, mici (< 3 mm diametru), septuri fibroase fine, cu
grosime uniformă
- Etiologie: alcool, ciroza biliară primară, obstrucţia ductelor biliare mari, hemocromatoză,
by-pass intestinal, fibroza chistică
- Ciroză macronodulară
- Trăsături generale: noduli variabili, mai mari (3-4 mm → > 1 cm), septuri fibroase de
grosime variabilă, pot fi mai late de câţiva mm
- Etiologie: hepatita cronică virală, boala Wilson, deficitul de α1-AT, medicamente/toxine,
ciroza criptogenetică
- Ciroză mixtă: aspecte combinate
Observaţie: modelul micronodular poate fi convertit în unul macronodular prin regenerare continuă şi prin
expansiunea nodulilor existenţi
Aspecte anatomopatologice generale
Macroscopie:
- Ficat micşorat (500 g sau mai puţin în ciroza postnecrotică, alcoolică – nutriţională)
- Contur şi suprafaţă neregulate
- Marginea anterioară ascuţită
- Consistenţă fermă/dură
- Pe suprafaţa externă şi pe secţiune: noduli înconjuraţi de benzi fibroase
- Nodulii au mărime variabilă: sub 3 mm (ciroză micronodulară), peste 3 mm (ciroză macrondulară),
aspect mixt
- Culoarea nodulilor sugerează etiologia: galbenă (ciroză alcoolică), verde (ciroză biliră); brună
(ciroza din hemocromatoză) - în stadiile inițiale (în ciroza avansată, culoarea nu mai sugerează
etiologia)
10
PATOLOGIE HEPATOBILIARĂ ȘI PANCREATICĂ. MG III 2020-2021.
Microscopie
- Septuri fibroase
- Grosime variabilă
- Conţin adesea vase (venule, arteriole) şi ducte biliare mici
- Uneori infiltrate cu mononucleare ce se extind în nodul (hepatită de interfaţă): semn de
activitate (ciroză activă)
- Identificare: coloraţii speciale (tricromă Masson, Gomori, roşu Sirius)
- Noduli de regenerare
- Înconjuraţi de septuri conjunctive
- Lipsesc spaţiile porte şi venele centrolobulare
- Dovezi de regenerare: trabecule groase (> 1 celulă)
COLESTAZA
Definiţie: scăderea fluxului biliar
Clasificare:
- Colestază obstructivă/neobstructivă
- Colestază extrahepatică/intrahepatică
Colestaza extrahepatică
Cauze: interesarea ductului bilar comun. Calculi, ocluzie prin carcinom de cap de pancreas, carcinoame ( duct, ampula Vater),
compresiuni ( limfoganglioni - tumori, tuberculoză), stricturi (postinflamatorii, postoperatorii)
Colestaza intrahepatică
Localizări:
- Canaliculul biliar: leziuni hepatocelulare (ex. hepatită virală, alcoolică), medicamente (clorpromazină, eritromicină,
steroizi), sarcină, obstrucţie biliară extrahepatică
- Canalul Hering: ?; medicamente (colangiolită)
- Ductul biliar din spaţiul port: colangita biliară primară, atrezie biliară intrahepatică
- Ductele biliare miilocii şi mari interlobulare: colangită sclerozantă, colangiocarcinom
Microscopia colestazei: nu poate indica etiologia
- Dovezi ale existenţei colestazei :
- Acumularea bilei (brună-gălbuie) în canaliculele biliare dilatate - dopuri biliare
- Iniţial în zona centrolobulară
- Apoi: în zonele mediolobulară şi periportală
- Modificări secundare colestazei:
- Necroze hepatocitare focale
- Acumulare de pigment biliar şi detritusuri celulare în celulele Kupffer
- Fibroză periportală şi proliferare ductulară (nespecifică)
- Degenerescenţă „floconoasă” a hepatocitelor: balonizare, pigment biliar în citoplasmă (acesta are efect toxic
asupra celulei)
- Formarea de lacuri biliare:
- Arii de necroză hepatocitară
- Conţin bilă (brună-gălbuie) + detritusuri celulare
- Delimitate de hepatocite viabile
Evoluţie: ciroză biliară
CIROZELE BILIARE
1. Ciroza biliară secundară
Etiologie: obstrucţia căilor biliare extrahepatice: atrezie, calculi, tumori
Anatomie patologică
- Colestază
- Fibroză periportală → ciroză micronodulară (Macro: noduli galbeni-verzui)
- Infecţie bacteriană ascendentă (colangită) → microabcese
2. Colangita biliară primară(ciroza biliară primară)
Patogeneză autoimună:asocieri cu boli autoimune, nivel crescut al imunoglobulinelor serice (mai ales IgM), prezenţa unor
autoanticorpi circulanţi
Anatomie patologică - microscopie
- Stadiul I: leziuni ductale floride:
- Colangită distructivă nesupurativă ± granulomatoasă:
- Li-Pl: ducte biliare mici/mijlocii
- Spaţii porte: Eo, foliculi Li ± centri germinativi, granuloame
- Hiperplazia epiteliului ductal
11
PATOLOGIE HEPATOBILIARĂ ȘI PANCREATICĂ. MG III 2020-2021.
- Stadiul II: cicatrizare (fibroză): ducte fibrozate, proliferare de ductuli biliari abortivi (flux biliar inadecvat)
- Stadiul III: ciroză (micronodulară)
3. Colangita sclerozantă primară
Patogeneză necunoscută:asociere cu colita ulcerativă, asociere cu alte boli inflamatorii şi sclerozante
Anatomie patologică
- Inflamaţie segmentară şi fibroză concentrică („în bulb de ceapă”) în jurul ductelor biliare
- Atrofie progresivă şi obliterarea lumenului ductelor biliare
- În final: ciroză biliară
TUMORI
Hemangiomul cavernos
Definiţie: tumoră vasculară benignă (a se vedea semestrul I)
Epidemiologie: cea mai frecventă tumoră benignă a ficatului
Localizare: de obicei subcapsular. Dimensiuni: sub 2 cm, dar poate fi şi gigant .
Nu se face puncţie transcutanată (risc de hemoragie)!!!
Adenomul hepatocelular
Definiţie: tumoră benignă a hepatocitelor
Etiologie: anticoncepţionale orale (ACO), steroizi anabolizanți
Clasificare:
- Adenom cu mutații inactivatoare ale HNF1-α (hepatocyte nuclear factor): femei, ACO, steatoză în
celulele tumorale, risc foarte mic de malignizare
- Adenom cu mutații ale β-cateninei: ACO, steroizi anabolizanți, ambele sexe, risc înalt de
malignizare
- Adenom inflamator: boală steatozică non-alcoolică, ambele sexe, risc redus de malignizare
Anatomie patologică:
Macroscopie:
- Unic/multiplu
- Poziţie profundă sau subcapsulară
- Bine delimitat, dar fără capsulă
- Dimensiuni variabile (câțiva cm → 30 cm!)
- Culoare diferită de a ficatului (galben-palid)
- ± Hemoragie, necroză
Microscopie:
- Hepatocite asemănătoare celor normale
- Bogate în glicogen, cu steatoză
- Formează plaje sau trabecule
- Sunt prezente artere şi vene pe toată suprafaţa tumorii
- Fără structură lobulară normală (spaţii porte, vene centrolobulare)
Evoluţie:
- Rupere (de ex., în sarcină, când creşte brusc): mai ales adenomul subcapsular
- Malignizare
Tratament:
- Chirurgical, chiar dacă este asimptomatic – în special pentru formele cu risc de malignizare
- Supraveghere, oprirea consumului ACO
LEZIUNI PSEUDOTUMORALE
Hiperplazia nodulară regenerativă (transformarea nodulară)
Definiţie: noduli sferici, în absenţa fibrozei (ficat necirotic)
Macroscopie: noduli dispuşi difuz, predominant perihilar
Microscopie: noduli alcătuiţi din 2-3 rânduri de hepatocite mari ± displazice; hepatocitele adiacente: atrofiate (compresiune)
Semnificaţie clinică: hipertensiune portală
12
PATOLOGIE HEPATOBILIARĂ ȘI PANCREATICĂ. MG III 2020-2021.
13
PATOLOGIE HEPATOBILIARĂ ȘI PANCREATICĂ. MG III 2020-2021.
Microscopie:
- Tumori bine diferenţiate:
- Celule tumorale asemănătoare hepatocitelor normale (dar cu atipii)
- Arhitectura:
- Trabeculară: trabecule groase (formate din 2-3 multe rânduri de celule)
- Acinară (pseudoglandular)
- Tumori slab diferenţiate:
- Celule pleomorfe, gigante, clare, fuziforme (ca un sarcom fuzocelular)
- Arhitectura: plaje solide
- Elemente microscopice sugestive pentru diagnostic:
- Prezenţa bilei: în citoplasma celulelor tumorale şi în pseudocanaliculi delimitaţi de celulele
tumorale (hepatocitele maligne produc bilă)
- Incluzii citoplasmatice de tip Mallory
- Imunohistochimic: celulele tumorale sunt pozitive pentru AFP şi HepPar1 (marker pentru
hepatocite)
- Microscopie electronică: prezenţa canaliculelor biliare
Evoluţie:
- Extindere intravasculară: venele hepatice şi vena portă
- Extindere spre peritoneu
- Metastaze: plămâni, alte organe
Prognostic: rezervat (deces în 10 luni de la diagnostic)
Carcinomul fibrolamelar
- Variantă de carcinom hepatocelular
- Adolescenţi şi adulţi tineri
- Apare pe un ficat normal
Anatomie patologică
Macroscopie: masă unică, cu aspect sclerotic
Microscopie: cordoane de celule poligonale, eozinofile, separate prin benzi de colagen
Prognostic: mai favorabil
COLANGIOCARCINOMUL
Definiţie: tumoră malignă care ia naştere din epiteliul ductelor biliare
Etiologie
- ? Colangită sclerozantă
- Infestaţii parazitare (Asia): Clonorchis sinensis, Opisthorchis sinensis
- Thorotrast
- Steroizi anabolizanţi
Anatomie patologică
Macroscopie:
- De obicei multicentric sau infiltrativ, rar unifocal
- Culoare albă
- Ferm
Microscopie:
- Adenocarcinom cu grade diferite de diferenţiere, uneori secretor de mucus
- Stromă fibroasă densă
- Diagnostic diferenţial: metastaze de adenocarcinom
Metastaze:
- Limfoganglionii portali
- Hematogene – extinse
Prognostic: rezervat
14
PATOLOGIE HEPATOBILIARĂ ȘI PANCREATICĂ. MG III 2020-2021.
METASTAZE HEPATICE
Trăsături generale:
- Sunt cele mai frecvente tumori hepatice la adulţi
- Ficatul este al doilea sediu pentru metastaze, după limfoganglioni
- Orice cancer din orice sediu primar poate metastaza în ficat
- Cele mai frecvente sedii primare ale metastazelor hepatice: ochiul, colonul, stomacul, pancreasul,
sânul, plămânul
Macroscopie:
- De obicei metastaze nodulare multiple
- Hepatomegalie: câteva kg
- Pot înlocui peste 80% din parenchimul hepatic
- De obicei localizate lângă suprafaţa ficatului
- Prezintă necroză centrală şi un aspect ombilicat, dacă sunt superficiale (zona centrală este
hipovascularizată)
- De obicei bine delimitate, cu un contur regulat (tumorile primare au margini neregulate, infiltrative)
- Uneori cu o ramă hiperemică (angiogeneză)
COLECISTITE
Colecistita acută
Etiopatogeneză:
- Colecistită acută calculoasă
- Iniţiere: calcul inclavat (col, cistic)
- Mecanism: iniţial chimică → bacteriană
- Colecistită acută acalculoasă
- Factori favorizanţi, mecanism: ischemia
Anatomie patologică
Macroscopie: cu excepţia prezenţei calculilor, morfologia este identică în cele două forme de colecistită
- Colecist tumefiat, perete edemaţiat, în tensiune
- Culoare roşie aprinsă sau aspect hemoragic
- Hemoragiile subseroase pot da o culoare verde-albăstruie
- Exsudat fibrinos pe suprafaţa seroasei
- Mucoasa poate prezenta eroziuni sau ulceraţii (mai ales în colecistitele litiazice)
- Bila este tulbure, cu striuri hemoragice sau cu un aspect franc purulent
Microscopie:
- Congestie
- Edem
- Eroziuni, ulceraţii
- Infiltrat inflamator neutrofilic: poate interesa toate straturile peretelui
Aspecte particulare
- Empiem vezicular: colecist plin cu puroi
- Colecistită emfizematoasă: produsă de germeni anaerobi (bule CO2 în perete)
- Colecistită gangrenoasă: colecistită complicată cu tromboze ale vaselor parietale → se adaugă o
componentă ischemică importantă
Macroscopie: perete de culoare verzuie-negricioasă, friabil
Microscopie: necroză transmurală
Complicaţii: perforaţie → peritonită biliară (severă, cu rată mare de mortalitate)
15
PATOLOGIE HEPATOBILIARĂ ȘI PANCREATICĂ. MG III 2020-2021.
Colecistita cronică
Patogeneză: episoade repetate de colecistită acută
Anatomie patologică
Macroscopie:
- Colecist cu volum normal, crescut sau redus (colecistită atrofică)
- Perete subţire sau îngroşat (nu mai mult de trei ori faţă de grosimea normală), uneori calcificat
(„vezicula porţelan”)
Microscopie:
- Infiltrat inflamator cronic: Li, Pl, macrofage
- Uneori abundent, cu formare de foliculi limfoizi: colecistită foliculară
- Alteori sunt prezente numeroase celule xantomatoase la nivelul corionului: colecistită
xantomatoasă
- Fibroză variabilă: poate determina încarcerarea intraparietală a epiteliului mucoasei: colecistită
glandulară
- PMNn în cursul episoadelor de acutizare
Aspecte particulare: datorate obstrucţiei cisticului
- Hidrocolecist: colecist destins, cu perete subţire şi conţinut seros
- Mucocel vezicular: colecist plin cu un conţinut mucinos
- Colesteroloză: „vezicula fragă”
- Macroscopie: depozite punctiforme, de culoare galbenă-aurie pe fondul verde al mucoasei
- Microscopie: celulele xantomatoase în corion, în lipsa inflamației
TUMORILE COLECISTULUI
Tumori benigne
Adenomul (papilomul): seamănă cu un adenom al TGI (tubular, tubulovilos, vilos)
Adenomiomul: dublă componentă, glandulară şi musculară netedă
Tumori maligne
16
PATOLOGIE HEPATOBILIARĂ ȘI PANCREATICĂ. MG III 2020-2021.
PATOLOGIA PANCREASULUI
FIBROZA CHISTICĂ (MUCOVISCIDOZA)
Definiţie: boală autosomal-recesivă caracterizată prin:
- Afectare pulmonară cronică
- Funcţie deficitară a pancreasului exocrin
- Complicaţii datorate mucusului vâscos în alte organe
Incidenţă
- 1:2500 nou-născuţi (rasa albă)
- Purtători heterozigoţi – 1:25
- Copii
- Cea mai frecventă boală ereditară letală a rasei albe
Gena responsabilă:
- Codifică o proteină cu funcţie de canal de clor – CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator)
- Localizare: 7q31.2
- Peste 1300 de mutații, grupate în 6 clase, în funcție de efectul lor asupra proteinei CFTR, cu efect
clinic variabil (forme severe de boală sau forme ușoare)
Fiziopatologie: mucus anormal de vâscos
- Consecințe:
- Obstrucţii: căi respiratorii, ducte pancreatice, căi biliare, intestin fetal, glande salivare
- Interferează cu funcţia mucociliară în căile aeriene
Anatomie patologică
Tract respirator (100 din cazuri): obstrucţia bronşiolelor cu mucus → infecţie secundară şi inflamaţia
pereţilor bronşiolari (bronşiolită, bronhopneumonie, abcese pulmonare). Cauza majoră de deces.
Pancreas (85):
- Modificări cu gravitate variabilă, agravare progresivă:
- Forme ușoare:
- Acumulare de mucus eozinofil în ductele mici și dilatare ușoară a acinilor
- Metaplazie scuamoasă a epiteliului ductal
- Forme severe:
- Ducte obstruate cu dopuri de mucus vâscos, eozinofil, atrofia acinilor, fibroză
- Atrofia completă a pancreasului exocrin, cu păstrarea insulelor Langerhans într-o
stromă fibro-adipoasă (infiltratie adipoasă a pancreasului)
- Reducerea numărului de insule Langerhans: tardiv
Ficat (5): obstrucţia ductelor biliare intrahepatice → ciroză biliară
Tract gastrointestinal
- Ileus meconial (deficitul enzimelor pancreatice şi vâscozitatea mucusului) → peritonită meconială
(poate fi și intrauterină)
- Malabsorbţia grăsimilor şi proteinelor (insuficiența pancreasului exocrin)
Aparat genital: infertilitate masculină (absența ductelor deferente sau azoospermie secundară obstrucției
ductelor). Absența ductelor deferente poate atrage atenția asupra mutației genei CFTR, în formele ușoare
de boală.
Diagnostic: cantitate crescută de clorură în sudoare (testul sudorii – permite diagnosticul la nou-născut)
Prognostic: supraviețuire aproximativ 37 de ani (mai mare la sexul masculin)
17
PATOLOGIE HEPATOBILIARĂ ȘI PANCREATICĂ. MG III 2020-2021.
PANCREATITA ACUTĂ
Definiţie: expresie a distrugerii enzimatice a parenchimului pancreatic, cauzată de ieşirea enzimelor
pancreatice activate în ţesutul glandular şi periglandular.
Etiologie:
- Cauze frecvente:
- Boli ale căilor biliare (litiază biliară)
- Consum de alcool
- Cauze mai rare:
- Obstrucția ductelor pancreatice (tumori periampulare, pancreasdivisusm, paraziți)
- Medicamente
- Infecții: parotidită epidemică, coxackie, mycoplasma pneumoniae
- Tulburări de matabolism: hipertrigliceridemie, hiperparatioridism, hipercalcemie
- Ischemie acută: tromboză, embolie, vasculită (PAN, LES, purpura Henoch-Schönlein), șoc
- Traumatisme: contuzie, chirurgie, colangiopancreatografie retrogradă endoscopică (ERCP)
- Cauză necunoscută: 10- 20% dintre cazuri (genetică?)
- Pancreatită ereditară
Patogeneză: activarea anormală a enzimelor pancreatice, urmată de autodigestia parenchimului pancreatic
- Rol esențial: tripsinogenul – activare → tripsina
- Tripsina:
- Activează profosfolipaza (→ necroză grasă), proelastaza (→ distrugerea fibrelor
elastice din pereții vaselor: hemoragii)
- Convertește prekalikreina în kalikreină → tromboze
- Mecanismele activării enzimatice:
- Obstrucția ductelor pancreatice (calculi biliari în regiunea ampulei lui Vater, tumori)
- Leziuni ale acinilor pancreatici (virusuri, medicamente, traumatisme, șoc, alcool)
- Defecte ale transportului proenzimelor în celulele acinare
Clasificare:
- Pancreatita acută interstiţială sau edematoasă
- Pancreatita acută necrotico-hemoragică
Anatomie patologică:
Trăsături generale:
- Edem (hiperpermeabilitate vasculară)
- Necroză grasă
- Inflamație acută
- Necroză proteolitică a parenchimului
- Hemoragii (lezarea peretelui vascular)
Pancreatita acută interstiţială: inflamație ușoară, edem, necroză grasă focală (în pancreas, peripancreatică)
Pancreatita acută necrotico-hemoragică:
Macroscopie:
- Arii albe-cenuşii de necroză proteolitică a parenchimului
- Arii hemoragice
- Arii alb-cretoase de necroză grasă în pancreas, ţesutul adipos peripancreatic (epiplon, mezenter) ±
în ţesutul adipos subcutanat
- Cavitatea peritoneală: lichid seros, tulbure, brun, cu globule de grăsime
Microscopie:
- Necroză acinară și ductală
- Necroza insulelor Langerhans
- Necroză grasă
- Necroză vasculară şi tromboze
- Infiltrat inflamator la interfaţa cu ţesutul intact
18
PATOLOGIE HEPATOBILIARĂ ȘI PANCREATICĂ. MG III 2020-2021.
Tablou clinic:
- Dureri abdominale severe
- Creşterea enzimelor pancreatice în sânge: amilaza, lipaza
Complicaţii:
- Afectare organică sistemică: șoc, sindrom de detresă respiratorie acută, insuficienţă renală acută,
CID
- Abces pancreatic
- Pseudochist pancreatic (delimitat de un ţesut de granulaţie; conţine arii de parenchim necrotic)
PANCREATITA CRONICĂ
Definiţie: boală caracterizată prin dureri abdominale recidivante sau persistente și dovezi de insuficienţă
pancreatică exocrină sau endocrină (steatoree, diabet). La unii pacienţi acestea pot surveni în absenţa
durerii abdominale
Patogeneză: episoade repetate de pancreatită acută
- Degradare ireversibilă a funcției pancreatice, din cauza pierderii de parenchim glandular și a fibrozei
- Producere locală de mediatori ai inflamației care inițiază fibroza și pierderea celulelor acinare
- Citokinele fibrogene (TGF-β, PDGF) induc activarea și proliferarea miofibroblastelor pericacinare
(celule stelate pancreatice), având ca rezultat depunerea de colagen și producerea fibrozei
- Pancreatita autoimună: asociată cu prezența în pancreas a plasmocitelor secretoare de IgG4
Etiologie: cauze superpozabile cu ale pancreatitei acute
- Cauza cea mai frecventă: consumul cronic de alcool (cel mai frecvent bărbați de vârstă medie)
- Cauze mai putin frecvente:
- Obstrucție cronică a ductului pancreatic (calculi, tumori)
- Pancreatita tropicală
- Pancreatită autoimună
Trăsături anatomopatologice generale ale pancreatitei cronice
Macroscopie:
- Volumul pancreasului:
- Crescut: adesea datorită infiltraţiei grase consecutive atrofiei sau
- Redus: datorită atrofiei şi fibrozei (mai ales în forma sclerozantă)
- Consistenţă fermă sau dură (confuzie cu un carcinom)
- Culoare albicioasă
- Ducte dilatate
- Uneori calcificări
Microscopie:
- Iniţial şi în stadii intermediare de evoluţie:
- Fibroză
- Reducerea dimensiunilor şi a numărului de acini
- Păstrarea relativă a insulelor Langerhans
- Infiltrat inflamator cronic: perilobular şi periductal
- Ducte interlobulare şi intralobulare dilatate, cu dopuri proteice în lumen
- Epiteliul ductal: aplatizat, hiperplazic, cu metaplazie scuamoasă
- Calcificări intraductale
- În stadii avansate:
- Pierderea acinilor
- Insulele Langerhans restante: înglobate în ţesut sclerotic dens, fuzionate şi aparent mai mari
- În final: dispariţia insulelor Langerhans
Manifestări clinice:
- Episoade repetate de durere abdominală ușoară sau moderată sau durere persistentă
- Poate fi asimptomatică mult timp
- Scădere ponderală
19
PATOLOGIE HEPATOBILIARĂ ȘI PANCREATICĂ. MG III 2020-2021.
Clasificare antomopatologică
Pancreatită cronică calcificantă
- Frecventă la alcoolici. Calculi ductali multipli. Calcificări vizibile radiologic
- Microscopie:
- Leziunile au o distribuţie lobulară, cu atrofie lobulară
- Calcificări intraductale (ductele intralobulare şi interlobulare): dopuri proteice eozinofile amorfe, care se
calcifică
Pancreatită cronică obstructivă
- Asociată cu litiaza biliară, alte cauze de obstrucţie ampulară
- Distrucţiile sau leziunile fibroinflamatorii au distribuție întâmplătoare
- Frecvență redusă a dopurilor proteice ductale şi a calculilor ductali
- Capul pancreasului este mai sever afectat
- Notă: În ambele tipuri se pot suprapune modificări inflamatorii acute. Insulele sunt relativ cruţate
Pancreatită autoimună
- Îngustare neregulată a ductului pancreatic principal
- Infiltrat inflamator Li-Pl (plasmocite secretoare de IgG4)
- Hipergamaglobulinemie care răspunde la corticoizi
- Confuzie cu un carcinom!!!
- Răspunde la tratamentul cu corticosteroizi
PSEUDOCHISTUL PANCREATIC
Definiție: colecție de material necrotico-hemoragic bogat în enzime pancreatice
Epidemiologie: 75% din chisturile pancreatice
Etiopatogeneză:
- Pancreatita acută (la câteva săptămâni după pancreatită)
- Pancreatita cronică la alcoolici
- Traumatismele pancreatice (copii)
Mecanism: delimitarea prin țesut fibros a ariilor de necroză grasă intra/peripancreatică
Anatomie patologică:
Macroscopie:
- Număr: unic (de obicei)
- Localizare: pancreas (mai frecvent la nivelul cozii), epiplonul mic, retroperitoneal (între stomac și
ficat sau între stomac și colonul transvers), subdiafragmatic
- Dimensiuni: 2-30 cm
- Perete fibros
- Conținut: material necrotico-hemoragic, lichid xantocrom (bogat în amilază, lipază, tripsină)
Microscopie: fără tapet epitelial (dg. diferențial cu chisturile adevărate)
- Periferia: țesut de granulație → capsulă fibroasă în leziunile vechi
- Centrul: material necrotico-hemoragic
Evoluție:
- Rezolvare spontană (cicatrizare completă, posibilă în chisturile mici)
- Suprainfecție
- Comprimarea structurilor adiacente
- Rupere, cu eliberarea enzimelor
DIABETUL ZAHARAT
Definiție: grup de boli metabolice caracterizate prin hiperglicemie
Mecanism: deficit de secreție al insulinei, deficit de acțiune al insulinei sau ambele
Epidemiologie: frecvență în creștere; pe plan mondial: 171 milioane de bolnavi în anul 2000, estimare pentru anul 2030: 366
milioane. Număr mare de cazuri nediagnosticate
Clasificare: American Diabetes Association, 2014
- DZ de tip 1 (distrugerea celulelor β insulare – deficit absolut de insulină): imun, idiopatic
- DZ de tip 2 (rezistență la insulină și disfuncția celulelor β)
- Alte forme de DZ
Pe scurt:
- DZ de tip 1: autoimun, distrucția celulelor β-insulare, deficit absolut de insulină, 5-10 din toate cazurile de DZ, cel mai
frecvent subtip diagnosticat la pacienții sub 20 de ani
20
PATOLOGIE HEPATOBILIARĂ ȘI PANCREATICĂ. MG III 2020-2021.
- DZ de tip 2: combinație de rezistență periferică la insulină și răspuns secretor inadecvat din partea celulelor β
pancreatice („deficit relativ de insulină”), 90-95% din diabetici, majoritatea sunt supraponderali, prevalență în
creștere în rândul copiilor și al adolescenților
Consecințe: complicațiile renale, oculare, nervoase, vasculare sunt principalele cauze de morbiditate și de deces
Patogeneză:
DZ tip 1:
- Boală autoimună: distrucția insulelor Langerhans de către celule imune efectoare care reacționează cu antigenele
celulelor β. Autoanticorpio anti-insulari: prezenți la pacienții cu DZ1 și la membrii asimptomatici ai familiilor lor.
- Rol: susceptibilitatea genetică și factorii de mediu
DZ tip 2:
- Două defecte metabolice
- Răspuns scăzut al țesuturilor periferice la insulină (insulino-rezistența)
- Disfuncția celulelor β: secreție inadecvată de insulină în raport cu insulinorezistența și hipoglicemia
- Insulinorezistența precedă apariția hiperglicemiei și este asociată, în stadiile inițiale de evoluție a bolii, cu
hiperfuncția compensatorie a celulelor β și cu hiperinsulinemie
- Boală multifactorială:
- Factori de mediu: sedentarism, dieta, obezitatea (centrală)
- Factori genetici: concordanță la gemeni monozigoți, risc înalt dacă ambii părinți au DZ tip 2.
Anatomie patologică
Pancreas
Modificări insulare:
DZ tipul I
- Reducerea numărului şi dimensiunii insulelor
- Infiltrat cu Li (Li T) în şi în jurul insulelor (insulită)
- Degranularea celulelor (depleţia rezervelor secretoare)
DZ tipul II
- Reducere discretă a masei celulelor insulare (evaluată mai ușor prin morfometrie)
- Înlocuire cu amiloid a insulelor (alcătuit din fibrile de amilină):
- Produsă de celulele şi cosecretată împreună cu insulina
- În diabet se depune în şi în jurul capilarelor şi între celule → modifică arhitectura şi funcţia
insulelor
- În ţesuturile periferice antagonizează acţiunea insulinei
Macroangiopatia
Ateroscleroza:
- Debut: la vârste mai tinere decât la nediabetici
- Diabetul accelerează şi agravează ateroscleroza
- Consecinţe:
- Infarct miocardic: cea mai frecventă cauză de deces la diabetici
- Anevrisme
- Ramolisment cerebral
- Gangrena extremităţilor inferioare: de 100 de ori mai frecventă decât la nediabetici
- Gastroenteropatie ischemică
Arterioloscleroza hialină: îngroşarea peretelui şi reducerea lumenului
- Asociată cu HTA: mai frecventă şi mai severă
- Nespecifică
21
PATOLOGIE HEPATOBILIARĂ ȘI PANCREATICĂ. MG III 2020-2021.
Microangiopatia: îngroşarea difuză a membranelor bazale a capilarelor din piele, muşchi scheletici, retină,
glomeruli, medulara renală
- Mecanism:
- Depunerea de straturi concentrice de material hialin compus predominant din colagen IV
- Paradoxal: capilare hiperpermeabile pentru proteinele plasmatice
- Depuneri extracapilare: tubi renali, capsula Bowman, nervi periferici, placentă
- Efecte: nefropatia, retinopatia, neuropatia
CARCINOMUL PANCREATIC
Epidemiologie:
- A 4-a cauză de deces prin cancer la bărbaţi și a 5-a cauză la femei
- > 60 ani
- B:F = 3:1
Factori favorizanţi:
- Fumat
- Carcinogeni chimici (nitrozaminele)
- Dieta (carne, grăsimi)
- Diabetul zaharat
- Pancreatita cronică
- Factori familiali:
- HNPCC
- Cancer mamar şi ovarian ereditar (BRCA2)
- Pancreatita ereditară (risc de ccm. pancreatic: 50-80x)
- Polipoza Peutz-Jeghers (risc: 130x)
Leziuni precursoare: neoplazie intraepitelială pancreatică (PanIN)
Adenocarcinomul ductal
Localizare:
- 60%: cap; 15%: corp; 5%: coadă; 20%: difuz
Macroscopie:
- Cel mai adesea are formă infiltrativă difuză, stelată
- Culoare albicioasă-cenuşie
- Consistenţă fermă
- Poate fi confundat cu o pancreatită cronică!
Microscopie: adenocarcinom cu formare de glande ± secreție de mucus
- De obicei moderat sau slab diferențiat
- Foarte invaziv: infiltrează precoce țesuturile peripancreatice
- Proliferare stromală (desmoplazie) foarte importantă (conferă consistența crescută și poate duce la
confuzia cu o pancreatită cronică)
- Infiltrare perineurală extinsă, dincolo de limitele pancreasului
- Invazie vasculară
Corelații clinico-patologice:
- Carcinomul capului:
- Descoperit la dimensiuni mici
- Obstrucţii ale ductului biliar comun (50% din pacienți au distensia căilor biliare):
- Icter
- Dilataţia veziculei biliare (semnul Courvoisier- Térrier)
- Carcinomul corpului şi al cozii: nu produce obstrucție biliară → asimptomatic, descoperit la
dimensiuni mari
22
PATOLOGIE HEPATOBILIARĂ ȘI PANCREATICĂ. MG III 2020-2021.
- Manifestări generale:
- Scădere ponderală marcată
- Durere
- Extindere directă în peritoneu, splină, stomac, colon transvers, suprarenale
- Tromboflebită migratorie (semnul Trousseau)
Evoluţie: metastaze limfatice, hematogene (ficat, plămâni, SR, rinichi, oase)
Markeri tumorali: antigen carcinoembrionar (CEA), CA 19-9 (utili în diagnostic și monitorizare)
Prognostic: rezervat (deces in 1-2 ani de la diagnostic; majoritatea nerezecabile la data diagnosticului)
Tumori nefuncţionale
Nu produc sindroame clinice corelate cu excesul de hormoni
Explicaţii:
- Secreţie insuficientă de hormon în curentul circulator
- Degradarea rapidă a hormonului secretat
- Hormon anormal din punct de vedere funcţional
Clinic:
- Asimptomatice
- Simptome datorate mărimii, invaziei locale, metastazelor
- Alte manifestări: scădere ponderală, icter, masă abdominală
23
PATOLOGIE HEPATOBILIARĂ ȘI PANCREATICĂ. MG III 2020-2021.
Complicaţii:
- Pancreatite recidivante
- Obstrucţie intestinală
- Hemoragii gastrointestinale
Tumori funcţionale
Insulinomul
Definiţie: tumoră ale celulelor β pancreatice
Cea mai frecventă tumoră insulară
Clinic: hipoglicemie → confuzie, stupoare, pierderea cunoştinţei, tulburări de vedere, transpiraţii
Morfologie
- Solitar (90): mic, sub 2 cm, palid/brun-roşcat, încapsulat
- Multiple: hiperplazie difuză
Comportament: 90 sunt benigne
Gastrinomul
Definiţie: tumora celulelor G pancreatice
Clinic:
- Hipersecreţie gastrică acută netratabilă
- Ulcere gastrice, duodenale, jejunale
- Hemoragii
- Nivel crescut al gastrinei în sânge
Comportament
- 70-90% sunt maligne
- Peste 50% sunt invazive local sau au metastaze la data diagnosticului
24