Inflamatii specifice (I)

Miocardita reumatismala
Tuberculoza pulmonara
Tuberculoza ganglionara
 Miocardita reumatismala
Definitie: Inflamatie proliferativa granulomatoasa a tesutului miocardic ce este produsa prin
mecanism autoimun dupa infectia cu streptococ beta-hemolitic de grup A. (mecanismul
imunologic implicat = mimetism antigenic).

Miocardita reumatismala face parte dintre manifestarile febrei reumatismale si are o evolutie
recurenta, se agraveaza treptat, in paralel cu infectiile streptococice recurente.
Etiologia streptococica se demonstreaza prin: istoric de scarlatina in copilarie, titrul ASLO
crescut, exsudat faringian pozitiv pentru streptococ beta-hemolitic de grup A

Febra reumatismala: - pentru diagnostic se utilizeaza

- criterii majore: pancardita, poliartrita migratorie la nivelul articulatiilor mari, noduli
subcutanati, eritem marginat cutanat si coreea reumatismala Sydenham (leziune cu
determinism neurologic, se manifesta prin miscari involuntare, bruste, pe fond de
hipotonie).

- criterii minore: febra, atralagii, modificari EKG – interval PR crescut, indici inflamatori
Poarta de intrare: Faringita streptococica – amigdale inflamate acoperite de un
exudat albicios (sageti); uneori este doar congestia mucoasei si hiperemie.
Agentul infectios poate ramane cantonat la poarta de intrare.
 Pancardita reumatismala
Macroscopic: toate cele 3 straturi componente ale
cordului sunt afectate:
pericard  pericardita,
miocard miocardita,
endocard, valve endocardita (intereseaza
mai ales valva mitrala si in timp duce la
stenoza/boala mitrala)

La nivelul miocardului se descrie nodulul Aschoff, la

limita vizibilitatii macroscopice(+/-). Diagnosticul de
certitudine de leziune este microscopic.
Vegetaţii Nodul Aschoff Pericardită
Endocardita reumatismala– vegetatii valvulare Noduli reumatismali cardiaci

Pericardita
reumatismala
fibrinoasa
 Miocardita reumatismala
Microscopic: Leziunile histologice parcurg 3 etape evolutive:
1. leziuni degenerative si exudative in miocard: intumescenta
mucoida = distrofia substantei fundamentale, cu aspect de
albus batut, leziune ce avanseaza catre necroza fibrinoida;
cardiomiocitele din apropiere sunt distrofice sau mor.
2. etapa proliferativa (formarea nodulilor Aschoff): focar de
necroza fibrinoida inconjurat de limfocite, macrofage si ocazional
plasmocite si cu celulele caracteristice Aschoff si Anitschkow.
3. etapa cicatriciala (fibrozanta)

Nodulii reumatismali sunt localizati in interstitiul miocardului,

perivascular si subendocardic.
 Evolutia nodulului Aschoff
In etapa degenerativa (exudativa) se modifica fibrele conjunctive si
substanta fundamentala rezultand fibrinoidul, material PAS pozitiv;
acest focar distrofic este inconjurat de elemente inflamatorii: limfocite,
plasmocite, histiocite, rare PMN.
In etapa proliferativa, in jurul focarului de necroza fibrinoida se
acumuleaza limfocite, histiocite si rare plasmocite si celulele
caracteristice: celule gigante multinucleate Aschoff si celule
Anitschkow.
Celula Aschoff este cea mai mare dintre celulele care participa la
alcatuirea nodulului reumatismal, are forma ovala, citoplasma bazofila
si prezinta pana la 4 nuclei dispusi in toata citoplasma;celula are origine
incerta, fie in cardiomiocite distrofice/ fie in histiocite fuzionate.
Celula Anitschkow, mai mica decat celule Aschoff, are citoplasma
amfofila, iar nucleii prezinta cromatina dispusa sub forma de bara
zimtata sau omida.
In final (ani de zile/zeci de ani) noduliiAschoff sunt inlocuiti de cicatrice
fibroase in care mai pot fi prezente rare celule inflamatorii.
 Celula Anitschkow

Celula Anitschkow – cu nucleul in bara zimtata sau sub forma de “omida”.

 Tuberculoza pulmonara
Definitie: Inflamatie cronica granulomatoasa
specifica a plamanilor, determinata de infectia
cu Mycobacterium tuberculosis
(bacilul Koch).
Robert Koch 1843-1910 – bacteriolog german care a facut primele
studii aprofundate despre antrax; a contribuit la studiul holerei,
tuberculozei, febrei Coastei de Est East (boala ce apare la bovine),
genului Trypanosoma (agentul bolii somnului) si malariei. In 1892 a
izolat bacilul tuberculos utilizind cultura pe ser uman solidificat şi
folosind coloraţia cu albastru de metilen şi brun bismarck.
Prin descoperirile lui a ajutat semnificativ la prevenirea si limitarea
epidemiilor si a stabilit metode de identificare ale bacteriilor
studiate.
Postulatele lui Koch (4) se refera la conditiile ce trebuie indeplinite
pentru ca un agent infectios sa fie considerat cauza unei boli.
Identificarea bacilului tuberculos prin coloratia Ziehl-Neelsen ; bacili rosii,
acido-alcoolo rezistenti din cauza prezentei in perete a acizilor micolici ce
retin colorantul. Se pot identifica in sectiuni histologice, sputa obtinuta
prin lavaj bronho-alveolar sau cultura din sputa.
Sursa: teza de doctorat: - CONSIDERAŢII CLINICE, BACTERIOLOGICE ŞI EPIDEMIOLOGICE ÎN
TUBERCULOZA PULMONARĂ PAUCIBACILARĂ, Dr. C-tin Duta
 Morfologia macroscopic a leziunilor de TBC
pulmonara

 Leziuni circumscrise (nodulare):

- in ordinea crescatoare a marimii sunt:
1. granulatii miliare – leziuni mici si multiple, de 1-2 mm *asemenea
boabelor de mei – milium); diseminarea e limitata la plaman cand sunt erodate
ramuri arteriale pulmonare; diseminarea sistemica atunci cand sunt erodare
ramuri venoase pulmonare.
2. noduli simpli – leziuni circumscrise de 0,5-3 cm diametru
3. noduli acinosi – leziuni circumscrise, cu contur policiclic, localizate la
nivelul apexurilor pulmonare, cu dimensiuni 2-4 cm
4. tuberculomul – formatiune nodulara unica, cu diametrul 5-10
cm, poate fi localizat si in alte organe, este delimitat in periferie de o capsula
fibroasa.
 Morfologia macroscopic a leziunilor
de TBC pulmonara

 Leziuni difuze:

1. infiltratul pulmonar tuberculos: ocupa zone intinse de parenchim

pulmonar unde se observa cazeificare extensiva, initial cu aspect cenusiu-
albicios apoi aspect mat si culoare alb-galbuie, apar bronhopneumonia
tuberculoasa (diseminare prin arborele bronsic) si in urma eliminarii
cazeumului  caverna tuberculoasa

2. Serozitele TBC: pleurezie, pericardita, peritonita, poliserozita tbc – au

caracter de inflamatie exsudativa serofibrinoasa; pot evolua spre
rezorbtie, organizare fibroasa cu inchistare, transformare cazeoasa sau
cazeo-purulenta.
 Morfologia macroscopic a leziunilor de TBC
pulmonara
 Leziuni difuze:
3. Leziuni alterativ-ulcerative:
I. necroza cazeoasa (denumirea de cazeum vine de la culoarea si consistenta
asemanatoare branzei sau paracazeinatului de calciu) este o necroza de
coagulare alcatuita din resturi bacilare in care se poate gasi si un numar
variabild e bacili viabili; cazeumul are la inceput aspect gri translucid, apoi
devine alb-galbui si se poate elimina pe cai naturale (arbore traheobronsic,
tub digestiv, cai genito-urinare – cu diseminarea infectiei pe tractul
respectiv) sau pe cai patologice, prin supuratie – mai ales in tuberculoza
ganglionara cand sunt afectati ganglionii limfatici cervical  apare fistula
si supuratie cutanata cu eliminarea de cazeum.
II. Ulcerele tbc = pierdere de substanta de obicei a mucoaselor; fundul
ulceratiei este murdar, cenusiu, cu depozite alb-galbui de cazeum in baza
leziunii.
III. Caverna tbc = cavitate intrapulmonara cu margini anfractuoase,
delimitata la periferie de tesut fibros, cavitate ce rezulta in urma eliminarii
cazeumului de la nivelul unor noduli/infiltrate; pe calea arborelui bronsic.
Apare frecvent in tuberculoza secundara dar poate aparea si in tuberculoza
primara. Caverna tbc poate aparea si in alte organe afectate de tuberculoza:
rinichi, prostata, os, ganglioni limfatici.
 Forme de TBC pulmonara
A. Tuberculoza primara
a. Leziunea initiala
complexul Rancke:
– focar pulmonar Ghon/afect primar
– Limfangita de drenaj
– Limfadenita satelita in ggl
traheobronsici
b. Tuberculoza pulmonara primara
progresiva
– pneumonia cazeoasa
– caverna tuberculoasa
– revarsat pleural
– tuberculoza miliara
B. Tuberculoza secundara
a. Leziuni apicale nodulare
Rx - focar Assmann,
morfopat- folicul Koster
b. Tuberculoza pulm progresiva
• Infiltratul tuberculos apical
• Tuberculoza fibro-cazeoasa
cavitara apicala
• Tuberculoza fibro-cazeoasa
cavitara avansata
• Simfiza pleurala
 A. Tuberculoza pulmonara primara

 primo-infectie tuberculoasa la varsta

copilariei
 transmitere-inhalarea M. tuberculosis
 formarea leziunilor caracteristice:
a. Leziunea caracteristica a
infectiei primare
=>complex
primar/complexul Rancke:
• focar Ghon/afect primar
• limfangita de drenaj
(nedetectabila pe Rx)
• limfadenita satelita
b. Poate evolua catre
tuberculoza pulmonara
primara progresiva
 A. Tuberculoza pulmonara primara
Complexul Rancke/complex primar
1. Focarul Ghon:
Macroscopic - leziune parenchimatoasa nodulara, culoare gri-alba,
cu centru cazeificat, cu diametru de 1,5-2 cm; este localizat
subpleural in zona mediana pulmonara.
Microscopic - inflamatie granulomatoasa cu necroza de cazeificare.

2. Limfangita de legatura = diseminarea infectiei pe cale limfatica

de la focarul Ghon la ggl traheobronsic de drenaj

3. Limfadenita satelita - diseminarea infectiei pe cale limfatica de la

focarul Ghon la ggl traheobronsici de drenaj
Macroscopic – ganglioni hilari ispilaterali mariti de volum continand
mase de necroza de cazeificare. Evolutia cea mai frecvent ->
calcificare.
Microscopic-limfadenita tuberculoasa - tesutul limfoid este inlocuit
cu mase mari de necroza cazeoasa si cu prezenta de granuloame
tuberculoase.
Aspect macroscopic – complex Ghon cu necroza de cazeificare constituind un
granulom tuberculos. Majoritatea complexelor tuberculoase primare se vindeca
prin fibroza si calcificare.
 Evolutia tuberculozei primare
 Favorabila: vindecare prin inchistare cu fibroza, calcificare si uneori osificare; M.
tuberculosis poate persista in stare latenta sau dormanta (tuberculoza latenta).
Organismul nu este total vindecat, bacilul Koch poate persista dormant pentru
ani / pe viata.

 Nefavorabila – tuberculoza pulmonara primara progresiva ce poate lua mai

multe aspecte:
 pneumonia cazeoasa  extensia locala a inflamatiei tuberculoase, de la focarul
Ghon, cu distrugerea si inlocuirea parenchimului pulmonar cu material cazeos.
(contagiozitate ↑↑↑)
 caverna tuberculoasa  formarea unei sau mai multe cavitati in parenchimul
pulmonar, acumularea de cazeum, erodarea unei bronsii, +/- eliminarea pe cale
bronhică a materialului cazeos lichefiat (contagiozitate ↑↑↑ )
 revarsat pleural reactia inflamatorie din parenchimul pulmonar adiacent induce
un exudat fibrinos in cavitatea pleurala;
 uneori pleurezia tuberculoasa rezulta prin propagarea
limfatica retrograda la pleura a inflamatiei tuberculoase de la o limfadenita
tuberculoasa.
 tuberculoza miliara  diseminarea hematogenă a M. tuberculosis in organe si cu
formarea de granulatii tuberculoase miliare (asemanatoare boabelor de mei –
 B. Tuberculoza pulmonara secundara
 Se intalneste la adult
1. prin reactivarea complexului primar vindecat (tb pulmonara de
reactivare)
2. prin reinfectie exogena
Caracteristici:
(a) Afecteaza cu precadere regiunile apicale pulmonare;
(b) Leziunile se extind dinspre varfurile plamanilor spre baze;
(c) boala are evolutie continua care duce la cazeificare si distructia
tesutului pulmonar;
(d) leziunile cronice extinse asociaza si fibroza extensiva;
(e) boala are evolutie cronica, fara tendinta la vindecare spontana; in
paralel cu progresia leziunilor se formeaza caverne/cavitati si se
produce o fibroza progresiva, pericavitara, peribronsica,
perivasculara si difuza in pulmoni;
(f) diseminarea se produce pe cale
- hematogena, - limfatica
- bronsica - extensie directa
Forme ale tuberculozei pulmonare secundare:

a. Leziuni apicale nodulare

b. Tuberculoza pulmonara progresiva
 A

A,B -Tuberculoza pulmonara secundara progresiva –A-

numeroase cavitati in lobul superior si mijlociu; B-
detaliu – necroza cazeoasa extensiva; status contagios
sever; C- aspect radiologic – cavitate/caverna in tbc
secundar pulmonar.
 a. Leziuni apicale nodulare
Este forma incipienta a leziunii
secundare
• Macroscopic
– focare mici de consolidare,
nodular, diametru =1-2 cm, cu
localizare apicala.
• Microscopic
– leziunea apicala nodulara = arie
centrală de necroza cazeoasa,
delimitata la periferie de o
inflamatie granulomatoasa cu
reactie fibroasa la periferie.
Evolutie
• Favorabila –cu tratament:
– vindecare prin fibroza si
calcificare
• nefavorabila (fara
tratament):
– propagarea infectiei cu
producerea unei
tuberculoze pulmonare
secundare progresive
(infiltrate tuberculoase,
tuberculom, caverne)
 Granulomul tbc
Microscopic este alcatuit din :
- zona centrala cu necroza de cazeificare = material necrotic eozinofil,
acelular, fin-granular, in care pot aparea arii de calcificare;

- contine cel gigante multinucleate Langhans, neobligatorii, patognomonice,

cu diametru de 100-150 µm, avand citoplasma omogena acidofila, cu
numerosi nuclei, pana la 50, dispusi la periferie circular sau ca o coroana
incompleta;
- in jurul zonei de necroza cazeoasa sunt prezente celule epitelioide
patognomonice si obligatorii (la origine sunt macrofage), cu nucleu “in piscot
de sampanie”, avand citoplasma abundenta si clara si margini celulare
imprecis delimitate. Se numesc epitelioide deoarece aspectul realizat de
celulele epitelioide se aseamana epiteliilor, care au caracteristic lipsa
vascularizatiei.

- La periferia folicului tbc se observa o zona ocupata de limfocite mici (coroana

Granulom tuberculos pulmonar. – folicul Koster
Granulom tuberculos matur pulmonar – detaliu.
Granulom tuberculos pulmonar cu: celule gigante multinucleate
Langhans, celule epitelioide si coroana limfocitara. In centru incepe sa
apara necroza de cazeificare pe seama multiplicarii germenilor, distrugerii
parenchimului si raspunsului organismului-gazda.
 CAZEUM

Celule epitelioide

Detaliu microscopic pentru evidentierea necrozei cazeoase intr-un

granulom tuberculos – cazeum=material amorf, omogen, acidofil,
marginit de celule epitelioide. cu citoplasma abundenta, clara.
Detaliu granulom tuberculos – celula giganta Langhans cu
nuclei dispusi in potcoava/coroana la periferie, si celule
epitelioide provenind din macrofage ce au fagocitat bacili.
 b. Tuberculoza pulmonară progresivă

1. Infiltratul tuberculos apical

2. Tuberculoza fibro-cazeoasa cavitara apicala
3. Tuberculoza fibro-cazeoasa cavitara avansata
4. Simfiza pleurala – aderente pleurale +/- calcificari
 Tuberculoza pulmonara secundara
Portiunile superioare al ambilor plamani prezinta multiple arii necroza de cazeificare Tuberculoza miliara
de consistenta scazuta si cavitati

Tuberculoza miliara a splinei

Pe sectiune se observa numeroase Caverna tuberculoasa
granuloame alb- cenusii
 1. Infiltratul tuberculos apical

Infiltratul tuberculos apical

=>extensia inflamatiei tuberculoase cu distructia tesutului
pulmonar apical - inlocuit prin cazeum
• Macroscopic
– arii extinse de necroza cazeoasa apicala in care dispare
structura normala a pulmonului

– progreseaza spre tuberculoza fibro-cazeoasa cavitara apicala

dupa ce cazeumul se elimina pe calea arborelui bronsic
 2. Tuberculoza fibro-cazeoasa cavitara apicala

Se caracterizeaza prin:
A. prezenta de caverne apicale
B. forme diseminate ale infectiei tuberculoase
1. Caverna recenta
• eliminarea cazeumului lichefiat printr-o bronsie de drenaj=> cavitate
recenta
• captusita intern de material galben-cenusiu si delimitata la exterior de
perete fibros.
De la acest nivel leziunile disemineaza pe mai multe cai:
 Erodare brosica  eliminare cazeum
– insamantarea TRS: => infectii tuberculoase CAS - bronsice, traheale, si
laringiene - formarea de leziuni ulceroase tuberculoase
– inghitirea sputei infectate => TBC. intestinala
– aspirarea cazeumului infectat in bronsiile inferioare => tuberculi
policiclici in lobii pulmonari inferiori – Bronhopneumonie tuberculoasa
 pe cale sanguină
– erodarea vaselor => tuberculi miliari pulmonari/sistemici – TBC miliara
 pe cale limfatică,
– implicarea retrograda a pleurei => pleurezie sero-fibrinoasa
 3. Tuberculoza fibro-cazeoasa cavitara avansata

= afectarea a 1 sau mai multi lobi pulmonari

 formarea de caverne este frecvent insotia de leziuni diseminate.
• Cavernele vechi sunt localizate oriunde in pulmoni
– mari, cu pereţi curati, ca urmare a eliminarii complete a cazeumului,
traversate de bride sau punti fibroase ce contin artere trombozate sau
ectaziate (microanevrisme Rassmussen), ce se pot rupe cu producerea de
hemoptizii fatale) si delimitate de pereti grosi fibrosi.
– fibroza pericavitara, asociata cu fibroza peribronsica si perivasculara
reactionala.
– Poate determina cord pulmonar cronic

• Forme diseminate de tuberculoza pulmonara:

– tuberculoza miliara -tuberculi miliari difuz in parenchimul pulm
– BP tbc - tuberculi policiclici diseminati in lobii pulmonari.
– Arii pneumonice = focare cazeoase confluente
– Pleurezia sero-fibrinoasa
• rezulta prin extensia infectiei la pleura,
• se poate vindeca cu producerea de fibroza (pahipleurita) si aderente
pleurale (simfiza pleurala).
 4. Simfiza pleurala

• = organizarea conjunctiva a exudatului pleural cu formarea de

aderente interpleurale si ingrosarea fibroasa a acestora, =/-
calcificari.

Paralel cu progresia leziunilor tuberculoase si formarea cavitatilor

se produce fibroza extensiva:
– in jurul cavitatilor - cavitati fibrozate
– difuza in pulmoni - ftizie fibroida
– peribronsic
– perivascular –hipertensiune pulmonara
– pleural - pleura ingrosata si adeziuni cu pleura parietala -
simfiza pleurala
 Complicatii
• Complicatii acute ale TB pulmonare:
– Tuberculoza miliara
• Tuberculoza miliara este cauzata de diseminarea
hematogena a M. tbc, rezultand o tuberculoza miliara
pulmonara sau o tuberculoza miliara sistemica. Are ca
substrat morfologic tuberculii miliari, care sunt noduli
mici, 1-2 mm (milium), centrati de cazeum, separati de
parenchim pulmonar normal.

– Bronhopneumonia tuberculoasa
• Bronhopneumonia tuberculoasa rezulta din diseminarea
in arborele bronsic a cazeumului infectat. Are ca substrat
morfologic tuberculii policiclici, care sunt noduli mai
mari, multipli, cu margini neregulate, centrati de
bronhiole si separati de parenchim pulmonar normal. Prin
confluarea tuberculilor policiclici rezulta o consolidare
exudativa lobara (pneumonie tbc. sau oftica galopanta cu
evolutie fatala).
 Complicatii
• Alte complicatii ale TB pulmonare secundare:
– Ulcere tuberculoase - intestinale si laringiene
– Carcinom bronhopulmonar-caverne vechi reepitelizate+cu
aspergiloză pulmonară
– Amiloidoza pulmonara (TBC)
– Hipertensiune pulmonaera si cord pulmonar cronic (Fibroza
pulmonara masiva)
– Insuficienta respiratorie cronica
 Tuberculoza ganglionara
Definitie: Inflamatie specifica la nivelul ganglionilor
limfatici =adenita/adenopatie specifica- secundara
diseminarii pe cale saguina/limfatica a bacilului
Koch.
In trecut era denumita scrofuloză.

Este o forma de tuberculoza secundara.

Tuberculoza
- Meningitasecundara se mai poate
- prezenta ca:
tbc Tbc genital  trompa uterina,
- Tbc renal epididim
- Tbc in suprarenala  b. - Tbc digestiv
Addison
Cazeum
- Tbc osos  morbul lui Pott,
osteomielite tbc
 Tuberculoza ganglionara
Macroscopic: La palpare cel m frecv ganglionii laterocervicali
sunt mariti de volum, duri, de consistenta ferma, putin durerosi
la presiune. Evolutia naturala este catre fistulizare la piele prin
care se elimina un material alb, omogen, asemanator branzei =
cazeum.
 Tuberculoza ganglionara
Microscopic- Dg. de organ – ganglionul limfatic este un organ
limfoid, acoperit de o capsula conjunctiva densa la exterior, din
care pornesc spre interior trabecule conjunctive ce impart
corticala in loji.
Parenchimul este format din doua zone:
1- corticala – contine foliculi limfoizi = formatiuni rotund-ovalare
alc din limfocite, cu centru germinativ mai clar, inconj de
sinusuri limfatice;
2. medulara – tesut limfoid org in cordoane cel separate de
sinusuri limfatice.
Histologia ganglionului limfatic
 Tuberculous lymphadenitis
Microscopic: Dg. de leziune: Arhitectura ganglionara normala
este disparuta, si in locul foliculilor limfoizi se observa foliculi
tuberculosi (Koster) izolati sau confluenti, in diferite faze
evolutive.

1. Necroza centrala de cazeificare

Sageti celule gigante multinucleate
Langhans
 Tuberculoza ganglionara
Fazele evolutive ale granulomului tbc:
1. Folicul matur – prezinta zona centrala cu necroza de cazeificare =
substanta eozinofila, anhista (acelulara) sau fin-granulara,necrotica,
in care pot ap arii de calcificare; in apropierea zonei de necroza
sunt celule gigante multinucleate Langhans, neobligatorii
patognomonice, cu diametrul de 100-150 µm, avand citoplasma
omogena, granulara, acidofila spre centru, cu numerosi nuclei, pana
la 50, dispusi la periferie circular sau ca o coroana
incompleta/potcoava; zona de necroza de cazeificare este
inconjurata de celule epitelioide patognomonice si obligatorii, cu
nucleu “in piscot de sampanie”, avand citoplasma abundenta si
palida. La periferia folicului tbc se observa o zona ocupata de
limfocite.
2. Foliculi gigantoepitelioizi – cu celule gigante, inconjurati de celule
epitelioide si limfocite.
3. Foliculi epitelioizi si coroana limfocitara.
 Tuberculoza ganglionara
Microscopic- Dg. de leziune: Arhitectura ganglionara normala
este disparuta, si in locul foliculilor limfoizi se observa
prezenta de granuloame tbc izolate si/sau confluente, in diferite
faze evolutive.
Tuberculoza ganglionara – fistulizare in
hipoderm
Tuberculoza ganglionara
Va multumesc!