Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Infecii cutanate
- Piodermite
- Infecii cutanate bacteriene secundare
- Manifestri cutante determinate de toxine bacteriene
- Infecii sistemice cu manifestri cutanate
- Infecii cutanate determinate de flora rezident
Piodermite
Infecii bacteriene cutanate cauzate de microorganisme piogene
- Stafilococul auriu
- Streptococi -hemolitici
- Bacterii Gram -
Impetigo
Infecie cutanat superificial
- Impetigo veziculos : Streptococcus pyogenes
- Impetigo bulos: Staphylococcus aureus
- Frecvent la copii
- Favorizat de microtraume, igien precar, umiditate
- Clinic: vezicule, bule pe fond eritematos, cruste melicerice, aspect circinat
Diagnostic diferenial:
Impetigo veziculos: herpes simplex, candida, varicela, eczema, intepaturi de insecte
Impetigo bulos: arsuri, intepaturi de insecta, boli buloase autoimune, sindrom
Stevens-Johnson
Ectima
Ulceraie de cauz infecioas ( Streptococcus pyogenes, rar Staphylococcus aureus)
- Favorizat de mediu umed, igien precar, insuficiena venoas, carene nutriionale
- Clinic: ulceraie tanat, rotund-ovalar, cu halou inflamator, acoperit de cruste glbui-
cenuii, +/- limfangit
- Diagnostic diferenial: ulcer venos/arterial, vasculit necrotizant, ulceraie post-traumatic,
- Complicaii: cronicizare, cicatrice, erizipel, GN poststreptococic
1
Erizipel
Infectie acuta bacterian a dermului si hipodermului superficial
80% Streptococ hemolitic de grup A,
- Rar stafilococ auriu, Gram -, germeni anaerobi
Poarta de intrare: eroziuni, ragade, tinea pedis
Factori favorizani: staz venoas/limfatic, obezitate, imunosupresie, igien precar
Clinic: placard inflamator, net delimitat ( burelet marginal), asociat cu trenee de limfangit i
manifestri sistemice ( febr, frison, leucocitoz, VSH)
- Forme veziculoase, buloase, hemoragice
Diagnostic diferenial: tromboza venoas, dermatit acut, nepturi de insect, angioedem
Complicaii: ulcerare, diseminare septic, GN poststreptococic, recidive
Celulita
Infecie bacterian cutanat, acut, profund
Etiologie: stafilococ auriu,
streptococ hemolitic, Gram-
Clinic: placard inflamator, difuz delimitat, cu tendin la abcedare, asociat cu
limfangit/limfadenopatie i manifestri generale( febr, frison, leucocitoz, VSH )
Diagnostic diferenial: erizipel, dermatit acut, tromboflebit
Complicaii: abcedare, fistulizare, diseminare septic
Fasceita microbian necrozant (gangrena streptococic)
Infecie cutanat profund, necrozant
Streptococ grup A +/- anaerobi,
Clinic: placard inflamator, evolueaz cu bule, necroz profund, escare
Diagnostic diferenial: gangren gazoas (Clostridium), gangrene determ de germeni Gram-
Foliculita
Infecie a folicului pilos
Foliculit superficial: infecie la nivelul ostiumului folicular
- Stafilococ auriu; Gram-
- Factori favorizani: igien precar, iritaie, ocluzie, cldur, imunosupresie
- Clinic: pustule foliculare, pe fond eritematos
Foliculit profund: sicosis stafilococic
Diagnostic diferenial: pustuloze nebacteriene, dermatoze acneiforme, foliculit fungic
Furunculul
Infecie bacterian acut a poriunii profunde a foliculului pilos i a dermului perifolicular
Stafilococ auriu
Factori favorizani: imunosupresie, igien precar, ocluzie
Clinic: nodul inflamator folicular, cu tendin la abcedare i evacuare spontan, asociat cu
limfangit/limfadenopatie, i manifestri generale( febr, frison, stare general alterat)
- Furuncul malign al feei
- Furuncul antracoid
Complicaii: abcedare, diseminare septic, tromboz septic a sinusului cavernos
2
Panariiu
Inflamaie periunghial de cauz infecioas
Acut: stafilococ auriu, Gram-
Cronic: flor complex, Gram-, Candida
Clinic: tumefacie i eritem periunghial, durere pulsatil, eventual abcedare
Complicaii: abcedare, periostit, osteomielit, distrofie unghial
Hidrosadenita supurativ
Inflamaie cronic, recurent, cu tendin la abcedare a glandelor apocrine
Etiologie controversat ( sindrom de ocluzie folicular, predispoziie genetic, colonizare
primar/secundar cu stafilococ auriu, Gram
Clinic: noduli inflamatori, abcese, fistule n regiunea axilar ( posibil i inghinal, perianal)
Diagnostic diferenial: furuncul, scrofuloz, actinomicoz, limfogranulomatoza venerian
Complicaii: recidive, cronicizare, fistule, fibroz, retracii
Piodermite secundare
- Impetiginizare ( Stafilococ, streptococ)
- Foliculita Gram-
- Infecia cu bacterii Gram- a piciorului
Scarlatina
Boal infecioas cauzat de streptococi -hemolitici ce produc exotoxina eritrogen
Clinic: Angin, febr, stare general alterat, ASLO
- Exantem micro-papulo-eritematos, predominant in pliuri, striuri purpurice in pliuri,
eritem al feei; vindecare cu descuamare n lambouri
- Enantem
Complicaii: otit, RAA
Sindromul ocului toxic
Stafilococ auriu ( Toxic-shock-syndrome toxin 1 TSST-1)
Poart de intrare: vaginal
Clinic: alterarea strii generale, febr, hipotensiune, mialgii,vrsturi, exantem maculo-
eritematos, colaps circulator
o Mortalitate 3-5%
Diagnostic diferenial: oc septic
3
Zoonoze
Erizipeloid
Erysipelothrix rhusiopatiae
Contaminare prin contactul cu carnea de pete, porc, pasre, crustacee, prin intermediul
unor microleziuni cutanate
Clinic: incubaie 2-5 zile
o Placard inflamator, eritematos-violaceu, cu margine circinat, afectnd de obicei
minile, degetele.
o Evoluie centrifug, de obicei fr semne generale
Diagnostic diferenial: erizipel, eritem cronic migrator
Antrax
Infecie cutanat determinat de Bacillus anthracis (bacil Gram+, sporulat)
Contaminare prin contactul cu carnea/laptelor animalelor infectate (boal profesional)
Clinic: incubaie 2-3 zile
o Pustul hemoragic cu halou eritematos, ulterior placard infiltrat cu crust
necrotic central
Complicaii: septicemie ( letal)
Boal cu declarare obligatorie i izolare
Tratament: Penicilin doze mari
NU chirurgie
4
Investigaii paraclinice:
De autentificare: HLG, VSH, ASLO
Pentru diagnostic de focar infecios, complicaii, factori favorizani de teren
Tratament sistemic :
infecii profunde, extinse, sau produse de germeni agresivi, pe fond tarat
Antibiotice sistemic
Conform examenului microbiologic i antibiogramei
Antibiotice de elecie:
- Infecii streptococice: penicilina
- Infecii stafilococice: peniciline rezistente la -lactamaz, combinaii (Augmentin,
Unasyn), cefalosporine, quinolone, macrolide
- Infecii mixte: cefalosporine+aminoglicozide
Epizoonoze
Scabia
Ectoparazitoz cutanat produs de Sarcoptes scabiae
Epidemiologie: contaminare prin contact direct/ haine/ lenjerie (24h-36h)
Clinic: incubaie 3 sptmni-1 lun
o Leziuni specifice: vezicula perlat, anul acarian
o Leziuni nespecifice: prurigo, leziuni eczematiforme, plci urticariene
o Prurit predominant nocturn
o Forme clinice:
Normo-ergic
Hiperergic ( scabia nodular)
Hipoergice ( scabia crustoas, norvegian)
- Diagnostic
5
o Clinic
o Epidemiologic
o Parazitologic
o Dermoscopic
o Histopatologic
- Tratamentul scabiei
Lindan 1%
Benzoat de benzil 25-30%
Crotamiton 10%
Permetrina 5%
Sulf pp. 10%
Ivermectin (oral)
Deparazitare
Tratament
Lindan 1%
Crotamiton 10%
Permetrina 5%
Malathion 0,5%-1%
Sol. acid acetic diluat
Deparazitare
Autoimunitate:
Activitate anormal a clonelor autoreactive de limfocite
Demascarea unor autoantigene
- Predispoziie genetic ( HLA DR2,3,HLAB8 etc.): gene care regleaza activarea i funcia
limfocitelor, molecule implicate n eliminarea antigenelor
Factori de mediu:
6
Infecii (mimetism molecular, co-stimulare nespecific, complexe cu proteine self,
demascare antigene prin citoliz)
UV ( apoptoza celular, externalizare antigene intracelulare/intranucleare)
Medicamente
Profil hormonal ( >)
Substane toxice
Mecanisme patogenice in bolile autoimune de tesut conjunctiv
Depunere complexe imune circulante n esuturi, cu activarea complementului
inflamaie cronic
o Vase de snge de calibru mic
Glomerulul renal
Articulaii
Piele
Autoanticorpi citotoxici ( anti-eritrocitari, anti-miocit)
Limfocite T citotoxice
Lupusul Eritematos
Boala sistemic, caracterizat prin inflamaie cronic afectnd diverse organe, asociat cu
modificri imunologice
Afectare prefereniala a vaselor sangvine, a pielii i a articulaiilor
Lupus eritematos sistemic
Lupus eritematos cutanat
acut
subacut
cronic
7
8. Afectare neurologic
9. Afectare hematologic (citopenie)
10. Anomalii imunitare Ac. Anti ADN ds, anti Sm (26%), anticorpi anti-fosfolipidici
(anticoagulant lupic, serologie fals pozitiva pentru lues (VDRL), anticorpi anti-
cardiolipinici)
11. Anticorpi antinucleari - FAN
Manifestari sistemice
Febr (100%)
Cardiace (30 - 60%)
Renale
Pulmonare
Gastro-intestinale
Endocrine
Clinic:
o Eritem
o Atrofie
o Hipercheratoza
Forme:
- localizat: rar da afectare sistemica
Fa
Pielea capului (pseudo-pelad cicatriceal)
Mucoase
8
- ANA: rar pozitiv (<30%)
-
9
Lupus eritematos cutanat cronic
Local : Corticosteroizi topici/ intralezional
Fotoprotecie
Sistemic: antimalarice
Lupus eritematos cutanat subacut
Fotoprotecie
Antimalarice + Corticosteroizi sistemici
Dermatomiozita
10
o Pulmon
o Rinichi
o Tract GI
Semne cutanate caracteristice dermatomiozitei:
- Eritem violaceu cu distribuie simetric in zonele fotoexpuse
- Rash heliotrop liliachiu periorbital i edem al pleoapelor
- Papule violacee Gotron
- Macule i plci eritemato-violacee, frecvent atrofice coate i genunchi
- Telangiectazii periunghiale
- Macule poikilodermice distribuite n al pe umeri i toracele superior
- Mini de mecanic (hiperkeratoz, scuame, hiperpigmentaie)
- Poikilodermie progresiv cu induraie secundar depunerilor de mucin
- Calcinoz
Rar: Edem facial; ihtioz dobndit; vasculite cutanate; paniculite; perforaii ale septului nazal;
eritrodermie; cicatrici atrofice; vezicule sau bule; hiperkeratoz folicular; mucinoz papuloas
Criterii de diagnostic:
1. Scderea forei musculare, simetric, proximal, progresnd sptmni / luni
2. Biopsia muscular evideniaz miopatie inflamatorie
3. Creterea nivelului seric al enzimelor musculare
4. Miopatie la examenul electromiografic
5. Erupie cutanat caracteristic dermatomiozitei
Certitudine: 4
Probabil: 3
Posibil: 2
Criteriul 5 e obligatoriu
Tipuri dermatomiozita
1. Polimiozita adultului
2. Dermatomiozita adultului
3. Dermatomiozita paraneoplazic
4. Dermatomiozita copilului
5. Dermatomiozite asociate cu alte conectivite
6. Dermatomiozita amiopatic ( sine miositis)
Tratament dermatomiozita
- Corticosteroizi sistemici
- Azatioprin
Metotrexat
Ciclosporina
Antimalarice
Ciclofosfamida
Plasmafereza, IgG iv.
Fotoprotecie
Fizioterapie
Tratament antineoplazic
11
Sclerodermii
Localizate Morfeea
Sistemice Scleroz progresiv sistemic
- Scleroza sistemic cutanat difuz
- Scleroza sistemic cutanat limitat: CREST (Calcinoz, Raynaud, Esofagit,
Sclerodactilie, Telangiectazie)
- Overlap sindrom (Colagenoze mixte)
Scleroza sistemica
Manifestri
Cutanate
Pulmonare
Renale
Cardiace
Criterii diagnostice (A.C.R):
Forme
Scleroz sistemic cutanat difuz
Evoluie rapid
Afectare cutanat periferic i proximal
Afectare visceral ( fibroz pulmonar, insuficien renal, afectare gastro-intestinal,
miocardic)
Colaps capilar al repliului unghial
Anticorpi anti-Scl-70
Scleroz sistemic cutanat limitat
Istoric ndelungat de fenomen Raynaud
Scleroz cutanat periferic
12
CREST
Anticorpi anti-centromer
Sclerodermii localizate
Morfeea
- Plac
- Gutat (pictur)
- Profund
- Nodular sau keloidian
- Liniara
n lovitur de sabie
Cu atrofie facial (boala Romberg)
Sclerodermie liniar, n band, monomelic
Cu artrite, miozite, defecte de dezvoltare osoas
Morfee generalizat:
- Pansclerotic
- Cu lichen sclero-atrofic
- Sclerodermie presistemic
Fasceita cu eozinofilie:
Fasceita cu eozinofilie periferic
Efort fizic recent anamnestic
Boal asemntoare, hiperglobulinemie
Asociere cu anemia aplastic
Rspuns la corticoterapie sistemic
Afectiuni Sclerodermoide
a. Genetice
1. Fenilcetonuria
2. Progeria
3. Sindrom Werner
4. Sindrom Rothmund-Thomson
13
b. Profesionale
1. Sindroame de vibraii
2. Policlorura de vinil
3. Silicoza
4. Rini epoxidice
c. Metabolice
1. Porfirie congenital
2. Porfirie cutanat tardiv
3. Amiloidoz sistemic primitiv
4. Tiroidita Hashimoto
5. Diabet juvenil
6. Sindrom POEMS
7. Sindrom carcinoid
d. Imunologice
1. Boala cronic de rejecie a grefei
2. Sindrom Hughes
3. Injecii cosmetice cu siliconi
e. Chimice
1. Bleomicina
2. HIN
3. Pentazocaine
4. Valproat de sodiu
5. Vitamina K
6. Solveni organici
7. Nitrofurantoin, Hidantoina
8. Boala triptofanului
9. Uleiul de rapi (Spania)
f. Neoplazice
1. Sindrom carcinoid
2. Melanom metastazic
3. Carcinom bronhoalveolar
4. Paraneoplazice
g. Postinfecioase
1. Scleredem
2. Acrodermatitis chronica atrophicans
3. Lipodistrofia parial
4. Hipodermita sclerodermiform
h. Neurologice
1. Fibroza dermic n leziunile medulare
2. Imobilizarea membrelor
14
Tratamentul Morfeei
Local
Corticosteroizi topici/intralezional
Calcipotriol
Emoliente
Fizioterapie: masaj, iontoforeza, ultrasunete, gimnastica,
PUVA
Sistemic
Antibiotice ( penicilina, cefalosporine, tetraciclina/doxiciclina)
Vitamina E
Antimalarice de sinteza
Corticosteroizi
Fenitoina
Sulfasalazina
D-Peniciliamina
Fotofereza extracorporala
Retinoizi, vitamina D
TUMORI CUTANATE
Tumori cutanate benigne
Formaiuni cu tendin la cretere i persisten, care reproduc structura esutului de origine,
sunt circumscrise, se dezvolt lent i nu metastazeaz
15
- Histiocitoame
- Fibrom moale
- Tumori koenen
- Xantoame
Vasculare
- Angioame, limfangioame, angiokeratoame
- Angiomatoze
Musculare
- Leiomioame
Nervoase
- Neurinoame
- Schwannoame
- Neurofibroame
Tumori ale tesutului gras
- Lipoame
Diverse (mixoame, chiste mucoide, osteoame)
Tratament
Excizie chirurgical
Curetaj
Electrocauterizare
Cauterizare chimic
Rx
Retinoizi
Metotrexat
Imiquimod
Nevi pigmentari
(nevi nevocelulari, nevi melanocitari)
Nevi pigmentari: formaiuni tumorale benigne, rezultate prin proliferarea celulelor nevice ( celule
melanocitare cu caracteristici particulare, cu originea n melanoblastele migrate din creasta
neural)
16
- Nev albastru
- Nev cu halou ( Sutton)
- Nevi atipici (displazici)
Clasificare evolutiv
- Nevi congenitali
- Nevi gigani ( >20 cm)
- Risc malign 8-16%
- Nevi medii (1,5cm-19,9 cm)
- Risc malign 2-3%
- Nevi mici (<1,5 cm)
- Risc malign 0,6-2%
- Nevi dobndii
Nevi melanocitari atipici (displazici)
Termen controversat
Atipie
- Clinic (ABCD)
- Histopatologic ( atipii arhitecturale i citologice)
Sindromul nevilor atipici ( B-K mole syndrome)
- melanom la rudele de grad I/II,
- numr mare (>50) de nevi melanocitari inclusiv atipici,
- Nevi melanocitari cu atipii histopatologice.
Marker de risc pentru melanom
Precanceroze cutanate
Leziuni cutanate cu potenial semnificativ de transformare malign, dup o perioad de
laten variabil, sub aciunea factorilor genetici, fenotipici, imunologici i de mediu
Precanceroze
Leziuni epiteliale premaligne: leziuni distincte clinic i histopatologi, asociate cu un risc
crescut de malignizare.
Similariti histopatologice cu carcinoamele in situ
Progreseaz spre cancer invaziv in ani-decenii
Potenial real de malignizare necunoscut
Mare parte din SCC se dezvolt de novo
Marker al riscului de dezvoltare a unui cancer invaziv
Precanceroze: (clasic):
- corn cutanat,
- keratoze actinice,
- papuloz bowenoid,
- boala Bowen, eritroplazia Queyrat
Factori etio-patogenici
Genetici
- Defect reparare ADN (xeroderma pigmentosum)
- Epidermodisplazia veruciform
- Albinism
17
Imunologici
- Imunodepresia (iatrogen, HIV, neoplazii etc.)
Factori de mediu
- Fotoexpunerea (natural, artificial)
- Infeciosi ( virali: HPV )
- Radiaii ionizante
- Substane chimice cancerigene (gudroane, arsenic, halogeni, fumatul)
- Traumatisme cronice, inflamaii cronice, cicatrice
Tratament
Excizie chirurgical
Chirurgie micrografic (Mohs)
Curetaj
Electrocauterizare
Crioterapie
Cauterizare chimic
Laser (CO2)
Terapie fotodinamic (PDT)
Rx
Chimioterapie local (5-Fluorouracil)
Imunoterapie :Imiquimod, IFN
- 1/3 din cancerele diagnosticate n ntreaga lume sunt cancere cutanate (OMS)
Cancerul cutanat
Melanom (< 5% din cazurile de cancer cutanat, 75% din decesele cauzate de cancerul
cutanat)
Epitelioame cutanate (Non-melanoma skin cancer) (NMSC)
Carcinom bazocelular (75% din cazurile de cancer cutanat)
Carcinom spinocelular (20% din cazurile de cancer cutanat)
Alte cancere
Melanomul cutanat
Tumora malign de origine melanocitar
Inciden i mortalitate n cretere
18
- Inciden : 0.2/100,000 (China, Japonia, India, Orientul Mijlociu) , 12/100 000 Europa,
50/100,000 n Australia
- Incidena s-a triplat n ultimii 40 ani
- Al 5-lea cancer ca frecven la brbai i al 7-lea la femei n SUA
- Risc actual de a dezvolta MM pe durata vieii:1:59
- Mortalitatea a crescut cu 44% n ultimii 30 ani
Afecteaz populaia tnr
- Vrst medie de diagnostic: 53 ani (cel mai frecvent cancer la femei ntre 25-30 ani !)
Malignitate nalt:
- Potenial ridicat de metastazare
- Rezisten la metodele terapeutice antineoplazice actuale (chimio/radioterapie)
Factori etio-patogenici
Genetici
Defect reparare ADN (xeroderma pigmentosum)
Albinism
Mutatii CDKN2A, CDK4 (melanoame familiale)
Mutatii p53 (cel mai frecvent de tip UV-indus)
Mutatii sporadice
BRAF oncogena ce codifica proteina B-Raf, o protein-kinaza din familia
MAPKinase (mitogen-activated protein kinases). Rol in raspunsul celular la
stimuli externi, controlul transcriptiei genice, al proliferarii, diferentierii si
supravietuirii celulare. Mutatii activatoare in ~ 50% din melanoame
N-Ras: oncogena ce codifica o protein-kinaza din familia MAPKinase. Mutatii
activatoare in 15-25% din melanoame, in special pe tegumente cronic foto-
expuse, reciproc exclusive cu mutatii B-Raf
C-KIT codifica o proteina cu rol de receptor-tirozin-kinaza, implicata in
dezvoltarea, diferentierea, proliferarea, supravieturirea si migrarea melanocitelor.
Mutatii activatoare in 20% din melanoamele acrale/ ale mucoaselor
GNA11, GNAQ (melanom ocular)
Imunologici: Imunodepresia (iatrogen,transplant,HIV, neoplazii etc.)
Factori de mediu: Expunerea la radiatii UV ( naturale/artificiale)
Profil de risc
Risc de a dezvolta melanom
Agregare familial
Mutaii ereditare: Gene afectate: CDK4 (cz 12), CDKN2A ( 9p21)(codific inhibitori ai ciclului
celular) (20% din familiile cu susceptibilitate pt.melanom)
Varsta> 50
Fototip ( fototip I, II, persoane blonde/roscate, ochi de culoare deschisa, efelide)
Numar de nevi melanocitari/nevi atipici
Istoric de fotoexpunere intermitenta/cronica, naturala/artificiala
Istoric de melanom ( 8% din pacienti cu melanom dezvolta al doilea melanom in decurs de 2
ani)
Imunosupresie; terapii biologice/imunologice
Risc de prognostic defavorabil
Sex M; varsta>50 ani; localizare (spate, membre); nivel socio-economic
19
Leziuni precursoare/Nevi melanocitari
20% -30% din melanoame se dezvolt pe o leziune (nev) melanocitar preexistent
Numrul nevilor melanocitari benigni i al nevilor melanocitari atipici este cel mai important
factor independent de risc pentru melanom
Nevi melanocitari benigni ( n> 50)
Nevi melanocitari atipici
Nevi congenitali
Lentigo malign (melanom in situ)
Fotoexpunerea
Principalul factor etiologic al cancerului cutanat
Efecte: mutagen, imunosupresor, stimulare a proliferrii celulare, mbtrinire cutanat;
sinteza vitamina D
Structuri cutanate afectate: keratinocite, melanocite, celule Langerhans, fibroblati
Factori ce influeneaz efectele fotoexpunerii:
o Spectrul UV
o Fototipul cutanat
o Stratul de ozon
o Altitudine; Latitudine
o Conditii atmosferice
Fotoexpunere artificial
Riscuri: risc de melanom 1,4-2,3 x (Veierd et al 2003)
Spectru UV necontrolat
Doza imediat/cumulativ necontrolat i mai mare ca n cazul fotoexpunerii naturale
20
Suprafaa corporal mai mare expus
Cosmetice/medicaie
Vrsta tnar
Nerespectare contraindicaiilor
Fotoprotecie redus: echivalent SPF 2-3
Recomandari OMS: Solarul contraindicat persoanelor cu: fototip I-II, virsta sub 18 ani, istoric de
precanceroze/cancer cutanat, numr mare de nevi, efelide, istoric de arsuri solare n copilarie,
administrare de cosmetice/medicamente fotosensibilizante
Melanom nodular
11-20% din totalul cazurilor de melanom
40% din cazurile de melanom avansat ( >2mm grosime tumorala la diagnostic)
Crestere verticala de la inceput, fara componenta epidermica
Aspect clinic de nodul brun-negru sau amelanotic (frecvent), cu crestere rapida ( luni),
suprafata sageranda, ulcerata
Frecvent pe zone foto-protejate
Depistare frecvent tardiva, prognostic defavorabil
21
Depistare de obicei precoce, prognostic favorabil
Melanom acro-lentiginos
<5% din cazurile de melanom
Localizare acrala ( palme, plante, degete, subunghial)
Aspect clinic de macula cu contur neregulat, pigmentare neomogena, cu crestere initiala in
suprafata, urmata de dezvoltarea unui nodul de crestere verticala, frecvent hipo/amelanotic
Frecvent traumatizata
Frecvent gresit diagnosticata
Depistata frecvent tardiv, prognostic defavorabil
Diagnostic clinic in melanoma
Asimetrie
Borduri
Culoare
Diametru
Evolutie
Leziuni suspecte:
Nevi aparuti de novo dupa varsta de 40 ani
Leziuni pigmentate cu criteriile ABCDE
Nevi care se modifica rapid (saptamani/luni)
(forma/culoare/suprafata/sangerare/ulcerare/prurit
Leziuni micronodulare, persistente, unice, asimptomatice, cu crestere rapida
(saptamani/luni), brune/roz/rosii
Crestere orizonatala:
22
- Asimetrie, margini imprecise
- Arhitectura proliferare pagetoida;
- proliferare lentiginoasa;cuiburi tumorale neregulate, cu tendinta la confluare ; infiltrat
limfocitar dermic
- Citologie: atipie uniforma nucleara/ citoplasmatica
Crestere verticala:
- Arhitectura: mase tumorale dermice;Infiltrat limfocitar varibil
- Citologie: atipie uniforma nucleara/ citoplasmatica
- Lipsa maturarii celulare
- Mitoze intradermice
- Diferentiere epitelioida/ fuziforma
Prognostic
Indice Breslow
- Ulcerarea tumorala, activitatea mitotica
Metastazare ganglionar
- Numarul ganglionilor afectati si volumul metastatic
Metastazare: limfatic* ( <70%)
hematogen* (30%)
contiguitate
* neoangiogenez
Tratamentul melanomului- I
Tumora primar (stadii I, II)
- Excizia total cu margine de sigurana adecvat
Tratamentul melanomului- II
Metastazare loco-regionala (Stadiul III)
- Biopsia ganglionului santinela (SLNB)
- Limfadenectomia regionala completa daca SLNB + sau macrometastaze clinic prezente
- Limfadenectomia curativ/paliativ
- Excizia chirurgicala a metastazelor in tranzit/satelite
Limfadenectomia electiva de rutina ( SNLB- sau ne-efectuat) NU se recomanda
SLNB are rol diagnostic/stadializare, nu influenteaza supravietuirea
23
- Perfuzia izolata a membrului inferior/superior ( tumori primare sau metastaze in tranzit sau
ganglionare inoperabile, dar localizate strict la nivelul unui membru)
- Radioterapie post-operatorie (metastaze ganglionare masive)
24
Tratamentul melanomului- V
Tratamentul melanomului metastatic (Stadiu IV)
Studii clinice
Chimioterapie: Daca participarea la studii clinice sau administrarea de
Ipilimumab/Vemurafenib nu e posibila
Monochimioterapie:
Dacarbazin (rata de raspuns 10-20%, fara ameliorare semnificativa a supravietuirii
globale, remisie completa posibila in cazuri individuale)
Polichimioterapie
Alcaloizii de vinca (vindesina, vincristina, vinblastina)
Taxani (paclitaxel, docetaxel)
Derivati de platina (cisplatin)
Varia taxoli, retinoizi
Biochimioterapie ( chimioterapie + IL2)
Raspuns mai bun initial, nu modifica semnificativ supravietuirea globala
Radioterapia: paliativ, antialgic, reducere tumorala ( metastaze osoase, cerebrale,
ganglionare, post-excizii incomplete)
Tratamentul melanomului- VI
Tratamentul melanomului metastatic (Stadiu IV)
Terapii experimentale/ studii clinice
Immunoterapie: anticorpi anti-PD-1; vaccinuri antitumorale.
Inhibitori ai cascadelor de semnalizare celulara : P13K (phosphoinositide-3 kinase) , Akt
(inhibitor al protein-kinasei B).
Agenti antiangiogenici : inhibitori ai VEGF (vascular endothelial growth factor)
Terapii intralezionale: electrochemoterapia, virusuri.
Preventia melanomului
Fotoprotecie (preventie primara):
- Evitarea expunerii excesive la soare (arsuri)
- Evitarea fotoexpunerii in orele de varf (10h00-16h00)
- Plrie de soare, imbracaminte protectoare, umbrele, parasolar
- Creme fotoprotectoare (SPF>15)
- Evitarea bronzarii artificiale
Depistare precoce (preventie secundara)
- Autoexaminare
- ABCDE
- Consult dermatologic periodic
- Consult dermatologic imediat ce apare o leziune suspecta
Carcinoame epiteliale
Neoplazii maligne de origine keratinocitar
25
Incidena carcinoamelor cutanate crete cu 3-6% n medie anual (Europa, America de Nord,
Australia)
Incidena n populaia alb (emisfera nordic):
25 /100000 /an
Mortalitate: 3,5/ 100000/ an,
Vrsta median de diagnostic: 59 ani
Factori etio-patogenici
Genetici
- Defect reparare ADN (xeroderma pigmentosum)
- Epidermodisplazia veruciform
- Albinism
- Sd. Gorlin
- Mutatii p53 ( cel mai frecvent de tip UV-indus)
Imunologici
- Imunodepresia (iatrogen,transplant,HIV, neoplazii etc.)
Factori de mediu
o Fotoexpunerea (natural/artificial)
o Infectii virale (HPV )
o Radiaii ionizante
o Substane chimice cancerigene (gudroane, arsenic, halogeni, fumatul)
o Leziuni preexistente: traumatisme cronice, inflamatii cronice, cicatrice, precanceroze
o Dieta (grasimi)
Epiteliom bazocelular
- Carcinom dezvoltat din keratinocitele stratului bazal, la nivelul foliculului pilos
- Se dezvolta in zone de fotoexpunere cronica- predominant la nivelul fetei/ scalpului
- Favorizeaza persoanele in varsta, cu fototip I/II ( fotosensibil), cu istoric de fotoexpunere
cronica, indelungata
- Evolutie local agresiva (ulcerare, mutilare)
- De obicei nu metastazeaza
26
CBC superficial (pagetoid)
Aspect de placa bine delimitata, discret eritematoasa, scuamoasa, cu margine usor
elevata, asimptomatica, cu extindere lenta.
Mai frecvent pe trunchi
CBC morfeiform:
Aspect de placa sclero-atrofica, deprimata, asemanatoare unei cicatrici, cu contur
neregulat si margini imprecis delimitate. Frecvent infiltrare extinsa, dincolo de
marginile aparente clinic
CBC pigmentat. Nodul/placa pigmentata. Poate fi confundat cu un melanom
Carcinom Spinocelular
Carcinom dezvoltat din keratinocitele stratului spinos
Dezvoltat pe zone de fotoexpunere cronica, radioterapie, expunere la carcinogeni chimici
(hidrocarburi, arsenic, gudroane), leziuni cutanate cronice, de durata (cicatrici,
ulceratii/traumatisme/inflamatii cronice); HPV (genital)
Risc global* de metastazare 3-4%
SCC HPV-negative
Lipsa corelrii dintre infecia HPV () i carcinom cervical la partener
2 mecanisme etiopatogenice?
HPV-dependent (tineri, sexual activi)
HPV-independent (vrstnici)
27
Polichimioterapie (metastazare CSC)
Limfoame cutanate
Proliferari maligne, clonale de limfocite in piele
Limfoame cutanate
Limfoamele cutanate primare sunt limfoame non-Hodgkiniene cu origine extra-ganglionara
Micozis fungoides
Forma de CTCL, descrisa de Alibert (1806), Bazin (1876)
28
Clinic:
3 stadii: macule, placi, noduli/tumori
Stadiu I/II: ani/decenii
Macule/placi eritematoase sau hiperpigmentate, net delimitate, contur policiclic
Infiltrare variabila; scuame fine
Afectare scalp: alopecie ( mucinoza foliculara)
Stadiu III: noduli eritematos- violacei, tendinta ulcerare
Histopatologie: infiltrat dermic cu limfocite T atipice, cu epidermotropism (abcese Pautrier),
majoritar CD8+. Diagnostic frecvent intarziat
Prognostic: relativ bun
Sindrom Szary
S. Szary: Eritrodermie, limfadenopatie generalizata, aspect leucemic in sange periferic
Clinic cutanat: Eritrodermie, hiperkeratoza, ragade, prurit intens
Diagnostic: limfocite atipice (Szary), mari, cu nucleu cerebriform pe frotiu sange periferic
Criterii de diagnostic ( cel putin 1 prezent):
- CD4/CD8>10
- >1000 celule Szary/ml
- Identificare clona circulanta
Prognostic moderat, corelat cu intensitatea eritrodermiei
29
Papuloza limfomatoida
Clinic: papule unice/multiple, cu tendinta la ulcerare centrala si ulterior remisie spontana
Histopatologic: infiltrat cu limfocite mici, CD3+,CD4+, rare limfocite mari, atipice, CD30+
Prognostic:
- Evolutie naturala auto-limitata, afectare strict cutanata
- Prognostic bun
- Limfom secundar posibil- monitorizarea e necesara
Limfom cutanat primar cu celule T mari anaplastice
Boala limfoproliferativa cutanata primara, CD30+
Limfom cutanat primar cu celule T mari anaplastice
Boala limfoproliferativa cutanata primara, CD30+ ( >75% din celulele tumorale)
Clinic: noduli unici/grupati, cu ulcerare centrala. Rezolutie spontana a leziunilor posibila dar
rara, tendinta marcata de recurenta
Prognostic: 10% afectare extracutanata, evolutie indolenta, prognostic bun
Tratament:
excizie/radioterapie locala ( leziuni solitare)
Metotrexat, PUVA
30
Interferon-, bexaroten
Brentuximab vedotin (anticorp monoclonal anti-CD30 + antimitotic
monometil-auristatin E) (studii clinice)
Angiosarcomul Kaposi
Neoplazie multifocala a endoteliului vascular
Descris de Moritz Kaposi (1872)
Boala angio-proliferativa multifocala asociata cu infectia cu Herpes virus 8
Co-factori etio-patogenici: imunosupresia, staza limfatica, medicamente (antimalarice,
nitriti); agenti toxici
Controversa: proliferare multicentrica reactiva a endoteliului vascular indusa de infectia cu
HSV8 vs. neoplazie maligna vasculara monoclonala
Procese patogenice: proliferare, inflamatie, angiogeneza
Evolutie variabila, de obicei indolenta, rara afectare viscerala (limfatica, pulmonara,
gastrointestinala) sau anaplazie, atipii citologice absente
31
Forme clinice
Forma clasica benigna - Afecteaza barbatii in varsta, in special in populatiile din regiunea
mediteraneana sau evreii ashkenazi
Sex ratio M:F= 10:1
Afectare a membrelor inferioare, evolutie lenta, centripeta, indolenta.
Rar afectare ganglioni limfatici/viscerala
Complicatii: sangerare, staza venoasa/limfatica, durere
Mecanism patogenic: imunosenescenta
32
Imiquimod
Chimioterapie intralezionala (Vinblastina, vincristina)
Tratament sistemic
Restabilirea imunitatii
Imunomodulatori (dapsona)
Doxorubicina (liposomala/PEG)
Taxoli
Interferon alfa
HAART (in HIV)
Experimental: inhibitori ai angiogenezei, inhibitori ai tirozin-kinazei, matrix metaloproteinaze
VASCULITE CUTANATE
eritem polimorf
DEFINIIE:
33
MECANISME PATOGENICE IN VASCULITE CUTANATE
1. Imunitate Umorala
COMPLEXE IMUNE Antigen-Anticorp (Circulante(C.I.C.)/ Depozitate)
ANTIGENE Exogene: bacteriene, virale, parazitare, medicamente
Endogene: tumorale, autoantigene
ANTICORPI ACTIVAREA SISTEMULUI COMPLEMENTULUI
Efect Citolitic (C5b- C9)
Chemotactism si activarea leucocitelor
Eliberare de citokine proinflamatorii
Degranularea mastocitelor C3a- C5a
2. Imunitate Celulara
Neutrofilele
Limfocitele T Efectoare Citotoxice
Celulele Endoteliale
Macrofagele
Histiocite
Celule Gigante
ETIOLOGIA VASCULITELOR
34
Factori Infecioi 15- 20%
Bacterieni (Streptococ b-hemolitic, etc.)
Virali - HVB (PAN) , HVC (crioglobulinemia mixt), EBV etc.
Parazitari
Candidoze
Medicamente 10-15% Peniciline, sulfonamide,chinolone,hidantoina, insuline,
tamoxifen,contraceptive orale, thiazide, allopurinol, vaccin antigripal, inhibitori de
leucotriene, interferoni.
Boli inflamatorii autoimune 15-20%- LES, A.R., S.Sjogren, boal Behcet, boli
inflamatorii intestinale
Factori alimentari Proteine din lapte, gluten, vitamine, aditivi, suplimente
Pneumalergeni
Boli Maligne 2-5% Paraproteinemie, boli limfoproliferative, neoplasme solide
Idiopatice 44-50%
PREDISPOZIIE GENETIC- HLA A11 HLA BW35
CLASIFICAREA VASCULITELOR
35
Streptococ hemolitic, infecii virale, medicamente, alimente
Frecvent la copii i adolesceni, rar la aduli
HP: vasculita leucocitoclazica a vaselor mici; IFD: Depozite de IgA i C3 la nivelul vaselor
dermice
36
Clinic: papule, plci, noduli violacei simetrici, pe feele de extensie ale membrelor i
extremitilor; Manifestri reumatismale
Histo-patologie : vasculit dermic leucocitoclazic
Tratament: Rspunde la sulfone
37
1. ERITEM NODOS
2. HIPODERMITE SEPTALE VASCULARE
A. P.A.N.
B. Tromboflebite nodulare
- Izolate
- Multiple
- Migratorii
C. Vasculite nodulare profunde
(MONTGOMERY)
38
Eritem nodos
Femei 20-40 ani
CLINIC:
Faz prodromic: 3-6 zile
- febr, dureri abdominale, articulare
- Infecie rino-faringian
- Alterare uoar a strii generale
Faz de stare: 1-2 zile
- 3-6, rar mai muli noduli bilaterali, asimetrici, dureroi spontan i la presiune,i n
ortostatism; 10-40 mm diametru, calzi fermi mobili, predominant pe feele de
extensie ale gambelor, rar pe coapse, antebrae
Faz de regresie: 12 zile
- Aspect contuziform, bleu-verzui-glbui, rezoluie fr cicatrice
Evoluie. Mai multe pusee succesive pe durat de 4-8 sptmni
Caracter polimorf evolutiv
Diagnostic:
Biologic: sindrom inflamator, VSH, leucocitoz, neutrofilie, fibrinogen
Biopsie:
- Aspect de inflamaie neutrofilic a septurilor interlobulare hipodermice cu aflux de
mononucleare macrofage
- Posibil aspect granulomatos, vasodilataie, perei vasculari ngroai, endoteliu
tumefiat
Tratament:
- Repaos
- Antiinflamatoare
- Iodur de potasiu (3x300mg/zi x 12 zile)
- Corticosteroizi doze mici
- Antibiotice (etiologie infectioasa)
- ameliorare rapid
39
Vasculite sistemice cutaneo-viscerale
Angeite granulomatoase
Angeita granulomatoas Churg-strauss
Pneumopatie grav cu eozinofile, granuloame peri- i extravasculare cu eozinofile, celule
epitelioide i gigante
Granulomatoza Wegener
- Debut pe cile respiratorii superioare
- Granuloame necrozante i ulcerative limfo-plasmocitare, cu celule gigante, cu
vasculit necrotizant
- Glomerulonefrit focal i segmentar
- Noduli cutanai cu ulcerare
- Diagnostic: c-ANCA ( 75%-80%)
- Tratament: Corticoterapie 1mg/kg/zi, imunosupresoare ( ciclofosfamida),
plasmaferez
Patogenie
Mecanism imunologic
Depuneri de complexe imune (IgM i complement) n i n jurul vaselor dermice
Manifestri de hipersensibilizare de tip ntrziat mediate celular (Limfocite T citotoxice)
Etiologie
- Medicamente: antibiotice (peniciline, sulfonamide, quinolone), AINS, antialgice,
anticonvulsivante, carbamazepina, barbiturice, hipoglicemiante, pirazolam, HIN, s.a.
- Infecioas- viral: Herpes virusuri, Adenovirusuri, Coxackie B5, virusuri gripale, Pox
virusuri, HIV
- Infectioasa bacteriana: Focare de infecie: amigdaliene, otice, sinusale, dentare, colecistice,
gastro-enterite, colite- disbacteriene (streptococ, brucella, difterie, mycoplasma
40
- Factori alimentari- macroproteine alimentare insuficient digerate, aditivi
- Neoplazii
- Boli autoimune ale tesutului conjunctiv
- Idiopatic 25-50%
2. Forme severe
Sindromul Stevens Johnson
- Afectarea strii generale: febr, prostraie, frison, convulsii
- Erupia buloas- eroziv- crustoas, afectnd mucoasele, periorificial: bucal, ocular:
conjunctivite (catarale, fibrinoase, purulente); keratite (rar cu sechele); anal, uretral,
genital
- Hematurie ( necroz tubular)
- Pneumonie (56,5%, acute interstiiale)
- Manifestri digestive- rare: diaree (sugari- dezechilibre hidro- electrolitice)
- SNC (10% ): meningism, meningoencefalite; rar hemoragii cerebrale, poliradiculonevrite
Evoluia 3-6 sptmni; 10-15 % poate fi letal
Histopatologic: bule subepidermice multiloculare, necroza stratului malpighian, fr
acantoliz; edem al corpului papilar; infiltrat perivascular- PMN, eozinofile
Tratament Eritem Polimorf
- Cauzal (antibiotic, antiviral, oprirea medicatiei cauzante etc.)
- Simptomatic- adaptat , antihistaminice, antitermice
- Patogenic- corticoizi sistemic (50-80mg)
- Local- antiseptice, colorani, loiuni cu antibiotice i dermato-corticoizi
- n Sd Stevens-Johnson- antibiotice, reechilibrare hidro- electrolitic, monitorizare
homeostazic, visceral; plasmafereza, IvIG; corticoizi sistemici- cu precautie
41
Necroliza Epidermic Toxic(TEN)
Dermatoza acuta, potential letala, caracterizata prin eritem, necroza epidermica si decolare
extinsa a epidermului si mucoaselor
TEN (Sd. Lyell) - Considerata de unii autori ca o f. gravisim de sd. Stevens -Johnson
Etiologie- medicamentoas- antiinflamante nesteroidiene, sulfamide retard,
anticonvulsivante, barbiturice, canamazepin, srurile de aur, penicilina
Infecioas- speculativ
Idiopatice (23%)
Diag. diferenial: SSSS(staphylococal scalded skin syndrom) (Epidermoliza
stafilococic acut a sugarului- dermatita exfoliativ a nou nscutului ) (Ritter von
Rittersheim)
Sindromul Lyell
Clinic
Prodrom,, gripal- febr, curbatur
Debut brutal - rapid progresiv
- Leziunile mucoasei preced leziunile cutanate (conjunctivite, eroziuni bucale, nazale,
genitale, faringiene, laringiene)
- Leziuni cutanate- eritem difuz sau maculos amintind de eritemul polimorf. Apar decolri
extinse (semn Nicolsky) dermatit combustiform
Afectri viscerale
- dezechilibre hidro- electrolitice
- Afectare hematologic (leucopenie, trombocitopenie)
- Secundare bronhopneum., pancitopenie, hepatite, pancreatite, tulb. de contien, deshi
Tratament
Principii:
n servicii specializate, pentru tratamentul marilor arsi
Oprirea medicatiei cauzatoare
Reechilibrare hidroelectrolitica
Combaterea hipotermiei
Preventia infectiilor secundare
Analgezie
Monitorizare
Se administreaza:
Perfuzii cu soluii hidro- electrolitice, soluii macromoleculare
Antibioterapie preventiv cu spectru larg
Corticoterapie (100- 200 mg/ zi), Hhc., metil prednison 1 gr./zi i v
Local: antiseptice, epitelizante
Imunoglobulin
42