Semiologia cutanat

Consultul dermatologic

Dr. Med. Ana-Maria Forsea

Clinica de Dermatologie Oncologic i Alergologie Spitalul Clinic Universitar Elias Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti

Consultul dermatologic
Anamneza:
Istoric Debutul leziunilor Evoluia -erupiei -leziunilor individuale Factori de agravare/ameliorare ( exogeni/endogeni) Simptome asociate (prurit/ durere/ arsur/ hipoestezii /parestezii) Simptome generale

Antecedente heredo-colaterale/ fiziologice/ patologice Alergii/intolerane Medicaie cronic : medicamente

Suplimente alimentare Produse cosmetice Terapii alternative

Condiii de via i munc: factori toxici/alergeni profesionali, contact cu animale, fotoexpunere, hobby-uri, cltorii

Examenul obiectiv cutanat

Condiii de examinare!!

Leziuni cutanate: unice/multiple (erupie) Tip de leziuni Morfologie: culoare, margini, dimensiuni, suprafa Dispoziie Localizare Fanere i mucoase

Leziuni cutanate elementare

Macula Papula Placa Vezicula Pustula Bula Nodulul Chistul

Scuama Crusta Eroziunea Ulceratia Excoriaia Cicatricea Atrofia

Purpura Lichenificarea Poikilodermia

Manevre diagnostice

Examinare cu lupa Vitropresiune Examinarea la lampa Wood Semnul Auspitz Semnul petei de spermanet Semnul Nikolsky

Diagnostic paraclinic

Micologic/bacteriologic/parazitologic
Fotografie cutanat Dermatoscopie Echografie cutanat Diagnostic citologic Diagnostic histo-patologic Imunofluorescena direct Imunofluorescena indirect Tehnici de biologie molecular: Westernblot, PCR Teste alergice: prick test, test epicutan, IDR

Infecii Cutanate Bacteriene

Dr.med. Ana-Maria Forsea
Clinica de Dermatologie Oncologic i Alergologie Spitalul Clinic Universitar Elias Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti

Flora bacterian cutanat

Flor

rezident: microorganisme saprofite, (condiionat patogene); cca 1012 Bacterii:

Stafilococi

coagulazo-negativi ( S.epidermidis) Micrococi, peptococi anaerobi Corynebacterii, bacterii Gram- aerobe (Acinetobacter sp.) Propionibacterium acnes (anaerobi)

Pityrosposrum orbiculare Acarieni: Demodex spp. Flor tranzitorie: variat, inclusiv micoorganisme patogene

Levuri:

Patogeneza infeciilor cutanate

Virulena bacteriilor (aderen, rezistena la fagocitoz, producia de endo-/ exotoxine Starea barierei cutanate (integritate, hidratare, pH acid, flor rezident) Imunitatea cutanat (celular i umoral)

Infecii cutanate

Piodermite Infecii cutanate bacteriene secundare Manifestri cutante determinate de toxine bacteriene Infecii sistemice cu manifestri cutanate Infecii cutanate determinate de flora rezident

Piodermite
Infecii bacteriene cutanate cauzate de microorganisme piogene Stafilococul auriu Streptococi -hemolitici Bacterii Gram -

Impetigo
Infecie cutanat superificial Impetigo veziculos : Streptococcus pyogenes Impetigo bulos: Staphylococcus aureus Frecvent la copii Favorizat de microtraume, igien precar, umiditate Clinic: vezicule, bule pe fond eritematos, cruste melicerice, aspect circinat Diagnostic diferenial: Impetigo veziculos: herpes simplex, candida, varicela, eczema, intepaturi de insecte Impetigo bulos: arsuri, intepaturi de insecta, boli buloase autoimune, sindrom Stevens-Johnson

Ectima
Ulceraie de cauz infecioas ( Streptococcus pyogenes, rar Staphylococcus aureus) Favorizat de mediu umed, igien precar, insuficiena venoas, carene nutriionale Clinic: ulceraie tanat, rotund-ovalar, cu halou inflamator, acoperit de cruste glbui-cenuii, +/limfangit Diagnostic diferenial: ulcer venos/arterial, vasculit necrotizant, ulceraie post-traumatic, Complicaii: cronicizare, cicatrice, erizipel, GN poststreptococic

Erizipel
Infectie acuta bacterian a dermului si hipodermului superficial

80% Streptococ hemolitic de grup A,

Rar stafilococ auriu, Gram -, germeni anaerobi

Poarta de intrare: eroziuni, ragade, tinea pedis Factori favorizani: staz venoas/limfatic, obezitate, imunosupresie, igien precar Clinic: placard inflamator, net delimitat ( burelet marginal), asociat cu trenee de limfangit i manifestri sistemice ( febr, frison, leucocitoz, VSH)

Forme veziculoase, buloase, hemoragice

Diagnostic diferenial: tromboza venoas, dermatit acut, nepturi de insect, angioedem Complicaii: ulcerare, diseminare septic, GN poststreptococic, recidive

Celulita
Infecie bacterian cutanat, acut, profund Etiologie: stafilococ auriu, streptococ hemolitic, Gram

Clinic: placard inflamator, difuz delimitat, cu tendin la abcedare, asociat cu limfangit/limfadenopatie i manifestri generale febr, frison, leucocitoz, VSH Diagnostic diferenial: erizipel, dermatit acut, tromboflebit Complicaii: abcedare, fistulizare, diseminare septic

Fasceita microbian necrozant

(gangrena streptococic)

Infecie cutanat profund, necrozant Streptococ grup A +/- anaerobi,

Clinic: placard inflamator, evolueaz cu bule,

necroz profund, escare

Diagnostic diferenial: gangren gazoas (Clostridium), gangrene determinate de germeni Gram-

Foliculita
Infecie a folicului pilos Foliculit superficial: infecie la nivelul ostiumului folicular Stafilococ auriu; Gram Factori favorizani: igien precar, iritaie, ocluzie, cldur, imunosupresie Clinic: pustule foliculare, pe fond eritematos Foliculit profund: sicosis stafilococic

Diagnostic diferenial: pustuloze nebacteriene, dermatoze acneiforme, foliculit fungic

Furunculul
Infecie bacterian acut a poriunii profunde a foliculului pilos i a dermului perifolicular Stafilococ auriu Factori favorizani: imunosupresie, igien precar, ocluzie Clinic: nodul inflamator folicular, cu tendin la abcedare i evacuare spontan, asociat cu limfangit/limfadenopatie, i manifestri generale( febr, frison, stare general alterat) Furuncul malign al feei Furuncul antracoid Complicaii: abcedare, diseminare septic, tromboz septic a sinusului cavernos

Panariiu
Inflamaie periunghial de cauz infecioas Acut: stafilococ auriu, Gram Cronic: flor complex, Gram-, Candida Clinic: tumefacie i eritem periunghial, durere pulsatil, eventual abcedare Complicaii: abcedare, periostit, osteomielit, distrofie unghial

Hidrosadenita supurativ
Inflamaie cronic, recurent, cu tendin la abcedare a glandelor apocrine Etiologie controversat ( sindrom de ocluzie folicular, predispoziie genetic, colonizare primar/secundar cu stafilococ auriu, Gram Clinic: noduli inflamatori, abcese, fistule n regiunea axilar ( posibil i inghinal, perianal) Diagnostic diferenial: furuncul, scrofuloz, actinomicoz, limfogranulomatoza venerian Complicaii: recidive, cronicizare, fistule, fibroz, retracii

Piodermite secundare
Impetiginizare ( Stafilococ, streptococ) Foliculita Gram Infecia cu bacterii Gram- a piciorului

Manifestri cutanate induse de toxine bacteriene

Sindromul pielii oprite ( scalded skin syndrome)

Necroliz epidermic superficial Stafilococ auriu: toxine exfoliative Nou-nscui i sugari, rar aduli imunodeprimai Clinic: eritem scarlatiniform in contextul unei infecii stafilococice, cutanate/extracutanate, bule i decolare epidermic; stare general alterat Diagnostic diferenial: impetigo, boli buloase autoimune, sd. Lyell post-medicamentos Complicaii: suprainfecie, septicemie, dezechilibru hidroelectrolitic

Scarlatina
Boal infecioas cauzat de streptococi -hemolitici ce produc exotoxina eritrogen Clinic: Angin, febr, stare general alterat, ASLO Exantem micro-papulo-eritematos, predominant in pliuri, striuri purpurice in pliuri, eritem al feei; vindecare cu descuamare n lambouri Enantem Complicaii: otit, RAA

Sindromul ocului toxic

Stafilococ auriu ( Toxic-shock-syndrome toxin 1 TSST-1) Poart de intrare: vaginal Clinic: alterarea strii generale, febr, hipotensiune, mialgii,vrsturi, exantem maculo-eritematos, colaps circulator Mortalitate 3-5% Diagnostic diferenial: oc septic

Zoonoze

Erizipeloid Erysipelothrix rhusiopatiae Contaminare prin contactul cu carnea de pete, porc, pasre, crustacee, prin intermediul unor microleziuni cutanate Clinic: incubaie 2-5 zile Placard inflamator, eritematos-violaceu, cu margine circinat, afectnd de obicei minile, degetele. Evoluie centrifug, de obicei fr semne generale Diagnostic diferenial: erizipel, eritem cronic migrator

Antrax
Infecie cutanat determinat de Bacillus anthracis (bacil Gram+, sporulat) Contaminare prin contactul cu carnea/laptelor animalelor infectate (boal profesional) Clinic: incubaie 2-3 zile Pustul hemoragic cu halou eritematos, ulterior placard infiltrat cu crust necrotic central Complicaii: septicemie ( letal) Boal cu declarare obligatorie i izolare Tratament: Penicilin doze mari NU chirurgie

Infecia cu Borrelia burgdorferi (boala Lyme)

Infecie sistemic determinat de spirocheta Borellia burgdorferi Vector: cpue spp. Ixodes ricinus Clinic: manifestri cutanate: Precoce (1-8 sptmni): Eritem cronic migrator

Limfadenosis cutis benigna

Tardiv (>1 an) Acrodermatita cronic atrofiant (Herxheimer) Manifestri sistemice : precoce: stare general alterat, febr artralgii
Meningo-polinevrite, mono-oligoartrit, cardit

Tardiv: polinevrit, encefalomielit progresiv, poliartrit cronic Diagnostic: serologic

Infecii cutanate bacteriene cauzate de flora rezident

Eritrasma ( Corynebacterium minutissimus) Trichobacteriosis palmellina (Corynebacterium spp.) Keratoma sulcatum ( Gram-)

Diagnosticul infeciilor bacteriene cutanate

Clinic Epidemiologic (surs de contaminare, teren, factori favorizani) Microbiologic: ex.direct (Gram) culturi antibiogram Investigaii paraclinice:

De autentificare: HLG, VSH, ASLO Pentru diagnostic de focar infecios, complicaii, factori favorizani de teren

Principii de tratament n infeciile bacteriene cutanate

Tratament local: n infecii superficiale

Toaleta i dezinfectarea leziunilor cu soluii antiseptice /bi antiseptice (cloramin, permanganat de potasiu) Badijonri cu antiseptice (colorani, clorhexidin, alcool etilic, alcool iodat) Comprese umede pe leziunile intens exudative Antibiotice topice (neomicin, polimixin, acid fusidic) Pansament steril

Tratament sistemic : infecii profunde, extinse, sau produse de germeni agresivi, pe fond tarat

Antibiotice sistemic
Conform

examenului microbiologic i antibiogramei Antibiotice de elecie: Infecii streptococice: penicilina Infecii stafilococice: peniciline rezistente la lactamaz, combinaii (Augmentin, Unasyn), cefalosporine, quinolone, macrolide Infecii mixte: cefalosporine+aminoglicozide

Chirurgical (evacuare colecii purulente)

Tratamentul factorilor favorizani

Igien corporal Reducerea greutii Evitarea mbrcminii ocluzive, din materiale sintetice Tratarea precoce a posibilelor pori de intrare Tratarea eventualelor boli de fond

Epizoonoze

Scabia
Ectoparazitoz cutanat produs de Sarcoptes scabiae

Epidemiologie: contaminare prin contact direct/ haine/ lenjerie (24h-36h) Clinic: incubaie 3 sptmni-1 lun Leziuni specifice: vezicula perlat, anul acarian Leziuni nespecifice: prurigo, leziuni eczematiforme, plci urticariene Prurit predominant nocturn Forme clinice: Normo-ergic Hiperergic ( scabia nodular) Hipoergice ( scabia crustoas, norvegian)

Diagnostic
Clinic Epidemiologic Parazitologic Dermoscopic Histopatologic

Tratamentul scabiei

Lindan 1% Benzoat de benzil 25-30% Crotamiton 10% Permetrina 5% Sulf pp. 10% Ivermectin (oral) Deparazitare

Epidemiologie: transmitere prin contact direct/cu obiecte/lenjerie Igien precar Supravieuire n afara gazdei: 10 zile (Ou: 1 lun) Clinic: arii pruriginoase, cu excoriaii, prurigo, impetiginzare, lichenificri, hiperpigmentri Diagnostic: clinic, epidemiologic, parazitologic

Tratament
Lindan 1% Crotamiton 10% Permetrina 5% Malathion 0,5%-1% Sol. acid acetic diluat Deparazitare

Boli autoimune ale esutului conjunctiv

Dr.med. Ana-Maria Forsea Clinica de Dermatologie Oncologic i Alergologie Spitalul Clinic Universitar Elias Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti

Boli autoimune ale esutului conjunctiv

Boli ale esutului conjunctiv (Klinge 1933) Colagenoze (Klemperer 1950)

Boli inflamatorii multisistemice, cu manifestri clinice polimorfe, caracterizate de producerea de autoanticorpi circulani (anticorpi antinucleari)
Boli grupate pe baza unor similariti clinice, histopatologice i imunologice

Autoimunitate:
Activitate anormal a clonelor autoreactive de limfocite Demascarea unor autoantigene

Factori etiologici ai ruperii toleranei imune

Predispoziie genetic ( HLA DR2,3,HLAB8 etc.): gene care regleaza activarea i funcia limfocitelor, molecule implicate n eliminarea antigenelor Factori de mediu: Infecii (mimetism molecular, co-stimulare nespecific, complexe cu proteine self, demascare antigene prin citoliz) UV ( apoptoza celular, externalizare antigene intracelulare/intranucleare) Medicamente Profil hormonal ( >) Substane toxice

Mecanisme patogenice in bolile autoimune de esut conjunctiv

Depunere complexe imune circulante n esuturi, cu activarea complementului inflamaie cronic

Vase de snge de calibru mic
Glomerulul renal Articulaii Piele

Autoanticorpi citotoxici ( anti-eritrocitari, antimiocit) Limfocite T citotoxice

Boli autoimune ale esutului conjunctiv

Lupus Eritematos (LE) Sclerodermie
Sclerodermie (scleroz cutanat; Morfee)

Scleroza sistemic progresiva

Limitat (acroscleroza, sindrom CREST) Difuz (Scleroza sistemic)

Dermatomiozita Sindrom Sjogren (primar i secundar)

Boli mixte ale esutului conjunctiv (conectivite mixte) Boli ale esutului conjunctiv nedifereniate

Profile serologice n bolile esutului conjunctiv

AntiJo1 nDN A
Sm

U1RP N

Ro (SSA)

La (SSB)

Centromer

Scl70

Histona

Boala Dermato miozita Conectivite mixte SS, SCLE

+ -

+ + + +

SSc, CREST

LES

LES + indus SS = Sindrom Sjogren, SSc = Sclerodermie difuz, SCLE = Lupus eritematosmedic.
subacut, LES=Lupus eritematos sistemic

Lupusul eritematos

Boala sistemic, caracterizat prin inflamaie cronic afectnd diverse organe, asociat cu modificri imunologice Afectare prefereniala a vaselor sangvine, a pielii i a articulaiilor Lupus eritematos sistemic Lupus eritematos cutanat - acut
subacut cronic

Lupus eritematos sistemic

Manifestari sistemice Criterii A.C.R (1997) Febr (100%) 1. Rash malar Cardiace (30 - 60%) 2. Rash discoid Renale 3. Fotosensibilitate Pulmonare 4. Ulceraii orale Gastro-intestinale 5. Artrite neerozive (80%) Endocrine 6. Serozite (pericardite, pleurezie) 7. Afectare renal (proteinurie, cilindrurie) 8. Afectare neurologic 9. Afectare hematologic (citopenie)
anti-fosfolipidici (anticoagulant lupic, serologie fals pozitiva pentru lues (VDRL), anticorpi anti-cardiolipinici) 11. Anticorpi antinucleari - FAN

10. Anomalii imunitare Ac. Anti ADN ds, anti Sm (26%), anticorpi

Lupus eritematos (cutanat) cronic (discoid) Variant cutanat de lupus eritematos 5% risc de a dezvolta LES Etiopatogenie: Fond genetic ( diferit LES?)
Factori de mediu: fotoexpunere, traumatism, infecii

Clinic:
Eritem Atrofie Hipercheratoz

Lupus eritematos (cutanat) cronic

rar

afectare sistemic

Fa Pielea capului

F. Plci (discoid / fix) F. Eritematoas - centrifug (pseudo-pelad cicatriceal) F. Tumidus edematos Mucoase F. Cuperozic telangiectazic F. Cretacee verucoas F. Punctat (Vidal) F. Chilblain (Hutchinson)

posibil

afectare sistemic

afectare sistemic posibil

Paniculita lupic KaposiIrgang

Lupus eritematos (cutanat) cronic

Diagnostic

Clinic Histopatologic IFD Banda lupic - IgG (M,A), C1, C3, C4, C5-C9 90% pielea lezat ANA: rar pozitiv (<30%)

Lupus eritematos (cutanat) subacut Variant de lupus eritematos 50% risc de a dezvolta LES Etiopatogenie: Fond genetic HLADR3
Factori de mediu: fotoexpunere

Clinic: Leziuni cutanate diseminate, simetrice

Eritem Hipercheratoz
Leziuni Eritemato-scuamoase psoriaziforme Inelare

Artralgii Sindrom Raynaud Profil imunologic: Ac. anti-Ro, anti-La (80%)

Lupus eritematos (cutanat) subacut

Diagnostic

Clinic Histopatologic
Imunologic (serologic) FAN ptat (74%),

anti-Ro, anti-La
IFD Banda lupic - 60% pielea lezat piele sanatoasa fotoexpusa

Lupus eritematos (cutanat) acut

Forma de LE cutanat Afectare sistemic prezent, (95% LES)

Eritem edematos - atrofie - hipercheratoz

(30 - 60%)

Leziuni vasculare

Sindrom Reynaud
Telangiectazii periunghiale Acrocianoza Alopecie (necicatriciala) Leziuni mucoase (eritem, bule, peteii, afte)

Eritem malar in vespertillo Papulo-telangiectazii palmare Eritem difuz Forme buloase i necrotice

Lupus eritematos (cutanat) acut

Eritem edematos - atrofie -Hipercheratoz -n zonele fotoexpuse

(30 - 60%)

Leziuni vasculare Sindrom Reynaud Telangiectazii periunghiale Papulo-telangiectazii palmare Alopecie difuz Leziuni mucoase (eritem, bule, peteii, afte)

Eritem malar in vespertillo Cianoz degerturi

Eritem difuz
Forme buloase i necrotice

Tratament Lupus eritematos (cutanat)

Lupus eritematos cutanat cronic
Local : Corticosteroizi topici/ intralezional Fotoprotecie Sistemic: antimalarice

Lupus eritematos cutanat subacut

Fotoprotecie Antimalarice + Corticosteroizi sistemici

Lupus eritematos acut ( sistemic)

Corticosteroizi Azatioprin Ciclofosfamid

Tratament Lupus eritematos: Alternative

Lupus eritematos cutanat cronic/ subacut
Retinoizi (forme diseminate, hipertrofice) Dapson ( urticaria vasculitis, forme buloase, paniculita lupic) Talidomid ( forme refractare) Fenitoin ( forme diseminate) Clofazimin Metotrexat Sruri de aur

Lupus eritematos acut ( sistemic)

Ciclofosfamida + corticosteroizi ( eventual puls-terapie) clorambucil + corticosteroizi Ciclosporina Interferon , Anticorpi anti-CD4, Fotofereza extracorporal,

Dermatomiozita

Boal inflamatorie cronic afectnd n principal pielea i musculatura striat Mecanisme etiopatogenice:
Fond genetic (HLA-DR3, HLA B8) Autoanticorpi ( antinucleari) (95%) ( anti-Jo1) Neoplazie ( 20%-60%) ( Cancer gastro-intestinal, genital, mamar, pulmonar) Infecii Medicamente

Dermatomiozita
Forma acut (Wagner Unverricht) Forma subacut Forma cronic (Petges Jacobi)

Miocard Pulmon Tract gastrointestinal Rinichi

Semne cutanate caracteristice dermatomiozitei (70%)

Eritem violaceu cu distribuie simetric in zonele fotoexpuse Rash heliotrop liliachiu periorbital i edem al pleoapelor
Papule violacee Gotron

Macule i plci eritemato-violacee, frecvent atrofice coate i genunchi

Telangiectazii periunghiale

Macule poikilodermice distribuite n al pe umeri i toracele superior

Mini de mecanic (hiperkeratoz, scuame, hiperpigmentaie) Poikilodermie progresiv cu induraie secundar depunerilor de mucin Calcinoz

Rar: Edem facial; ihtioz dobndit; vasculite cutanate;

paniculite; perforaii ale septului nazal; eritrodermie; cicatrici atrofice; vezicule sau bule; hiperkeratoz folicular; mucinoz papuloas

Criterii de diagnostic n dermatomiozit

1. Scderea forei musculare, simetric, proximal, progresnd sptmni / luni

2. Biopsia muscular evideniaz miopatie inflamatorie

3. Creterea nivelului seric al enzimelor musculare 4. Miopatie la examenul electromiografic

5. Erupie cutanat caracteristic dermatomiozitei

Interpretare:

PM/DM: 4 criterii ndeplinite

PM/DM: 3 criterii ndeplinite PM/DM: 2 criterii ndeplinite Criteriul nr. 5 este obligatoriu

Dermatomiozite
Tip I:
Polimiozita adultului

Tip II: Dermatomiozita adultului

Tip III: Dermatomiozita paraneoplazic

Tip IV: Dermatomiozita copilului Tip V: Dermatomiozite asociate cu alte conective Tip VI: Dermatomiozita amiopatic ( sine miositis)

Tratament Dermatomiozite
Corticosteroizi sistemici Azatioprin
Metotrexat Ciclosporina Antimalarice Ciclofosfamida Plasmafereza, IgG iv. Tratament antineoplazic

Fotoprotecie Fizioterapie

Sclerodermii
Sclerodermie: scleroz cutanat
1 2

Localizate Sistemice

Morfeea Scleroz progresiv sistemic

Scleroza sistemic cutanat difuz Scleroza sistemic cutanat limitat: CREST (Calcinoz, Raynaud, Esofagit, Sclerodactilie, Telangiectazie) Overlap sindrom (Colagenoze mixte)

Scleroza sistemic
Boal cronic multisistemic, caracterizat prin anomalii vasculare, fibroz si prezena de autoanticorpi

Etiopatogenie
Fond genetic ( HLA B8) Lezare endotelial Inflamaie cronic Hiperactivitate fibroblastic

Manifestri :
Cutanate Pulmonar e Renale Cardiace

Scleroza sistemic

Criterii diagnostice (A.C.R):

a. sclerodermie proximal
a. sclerodactilie

b. cicatrici digitale
c. fibroz pulmonar bazal bilateral Pentru

diagnostic

1 criteriu major + 2 criterii minore

Scleroza sistemic

Scleroz sistemic cutanat difuz

Evoluie rapid Afectare cutanat periferic i proximal Afectare visceral ( fibroz pulmonar, insuficien renal, afectare gastro-intestinal, miocardic) Colaps capilar al repliului unghial

Anticorpi anti-Scl-70 Scleroz sistemic cutanat limitat

Istoric ndelungat de fenomen Raynaud Scleroz cutanat periferic CREST

Anticorpi anti-centromer

Sclerodermii localizate
Plac Gutat (pictur) Profund Nodular sau keloidian Liniara
n lovitur de sabie Cu atrofie facial (boala Romberg) Sclerodermie liniar, n band, monomelic Cu artrite, miozite, defecte de dezvoltare osoas

Pansclerotic Cu lichen sclero-atrofic Sclerodermie presistemic

Afeciuni asociate sclerodermiilor

Fasceita cu eozinofilie periferic Efort fizic recent anamnestic Boal asemntoare, hiperglobulinemie Asociere cu anemia aplastic Rspuns la corticoterapie sistemic
Eozinofilie Mialgie Fasceita cu eozinofilie like

Manifestri clinice suprapuse, combinate cu titru crescut RPN Pacieni cu manifestri clinice ce depesc o singur boal de colagen

Afeciuni sclerodermoide

1. 2. 3. 4.

1. Fenilcetonuria 2. Progeria 3. Sindrom Werner Sindrom Rothmund-Thomson 4. 5. 6. 7. 1. Sindroame de vibraii 2. Policlorura de vinil 3. Silicoza 4. Rini epoxidice

Porfirie congenital Porfirie cutanat tardiv Amiloidoz sistemic primitiv Tiroidita Hashimoto Diabet juvenil Sindrom POEMS Sindrom carcinoid

1. Boala cronic de rejecie a grefei 2. Sindrom Hughes 3. Injecii cosmetice cu siliconi

Afeciuni sclerodermoide
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Bleomicina HIN Pentazocaine Valproat de sodiu Vitamina K Solveni organici Nitrofurantoin, Hidantoina Boala triptofanului Uleiul de rapi (Spania) 1. 2. 3. 4. Sindrom carcinoid Melanom metastazic Carcinom bronhoalveolar Paraneoplazice

1. Scleredem 2. Acrodermatitis chronica atrophicans 3. Lipodistrofia parial 4. Hipodermita sclerodermiform

1. Fibroza dermic n leziunile medulare 2. Imobilizarea membrelor

Tratamentul sclerozei sistemice

Ageni vasoactivi
Blocani canale Ca++ ( Nifedipin) 1 blocante ( prazosin) Pentoxifilin Antiagregante plachetare prostaciclina ( Iloprost), prostaglandina E1 Ketanserin Inhibitori ACE ( captopril) Expandani plasmatici

Agenti antiinflamatori/ imunosupresori

Corticosteroizi Azatioprina Ciclofosfamida Ciclosporina Plasmafereza; fotofereza extracorporala

Inhibitori ai sintezei de colagen

D-penicilamina Penicilina Colchicina Estrogeni ( ciclofenil) Inhibitori ai prolihidroxilazei Interferon

Fizioterapie Protecie ( frig,

traumatisme)

Tratamentul sclerodermiei circumscrise ( morfee)

Local
Corticosteroizi topici/intralezional Calcipotriol Emoliente Fizioterapie: masaj, iontoforeza, ultrasunete, gimnastica, PUVA

Sistemic Antibiotice ( penicilina, cefalosporine, tetraciclina/doxiciclina)

Vitamina E Antimalarice de sinteza Corticosteroizi Fenitoina Sulfasalazina D-Peniciliamina Fotofereza extracorporala Retinoizi, vitamina D

TUMORI CUTANATE

Dr.Med.Ana-Maria Forsea Clinica de Dermatologie Oncologic i Alergologie Spitalul Clinic Universitar Elias Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti

Tumori cutanate benigne

Formaiuni cu tendin la cretere i persisten, care reproduc structura esutului de origine, sunt circumscrise, se dezvolt lent i nu metastazeaz

Tumori benigne epiteliale

Keratoze seboreice Acantom cu celule clare Keratoacantom

Tumori benigne anexiale

Hiperplazice

Tumori sebacee: adenoame sebacee, nev sebaceu Jadassohn, rinofima Tumori pilare: trichoepiteliomul, thicholemomul, pilomatrixomul, nev comedonian, trichofoliculomul Tumori sudoripare: hidroadenom, siringom, porom ecrin Epidermice (milium) Sebacee Dermoide Sudoripare

Prin retenie (chiste)

Tumori benigne ale esutului conjunctiv

Histiofibrocitare

Fibroame Dermatofibroame Histiocitoame Fibrom moale Tumori koenen Xantoame Angioame, limfangioame, angiokeratoame Angiomatoze Leiomioame Neurinoame Schwannoame Neurofibroame Lipoame

Vasculare

Musculare

Nervoase

Tumori ale tesutului gras

Diverse (mixoame, chiste mucoide, osteoame)

Tratament

Excizie chirurgical Curetaj Electrocauterizare Cauterizare chimic Rx Retinoizi Metotrexat Imiquimod

Nevi pigmentari
(nevi nevocelulari, nevi melanocitari)

Nevi pigmentari: formaiuni tumorale benigne,

rezultate prin proliferarea celulelor nevice ( celule melanocitare cu caracteristici particulare, cu originea n melanoblastele migrate din creasta neural)

Clasificarea nevilor pigmentari

Clasificare
Nevi

histo-patologic

joncionali Nevi compui Nevi intradermici

Clasificare
Nevi

Clasificare evolutiv
Nevi congenitali
Nevi gigani ( >20 cm) Risc malign 8-16% Nevi medii (1,5cm-19,9 cm) Risc malign 2-3% Nevi mici (<1,5 cm) Risc malign 0,6-2%

morfo-clinic

maculoi Nevi papilomatoi, uneori piloi Nevi tuberoi Nev Spitz (juvenil) Nevi gigani Nev albastru Nev cu halou ( Sutton) Nevi atipici (displazici)

Nevi dobndii

Nevi melanocitari atipici (displazici)

Termen controversat Atipie Clinic (ABCD) Histopatologic ( atipii arhitecturale i citologice) Sindromul nevilor atipici ( B-K mole syndrome)
(1) melanom la rudele de grad I/II, (2) numr mare (>50) de nevi melanocitari inclusiv atipici, (3) Nevi melanocitari cu atipii histopatologice.

Marker de risc pentru melanom

Precanceroze cutanate
Leziuni cutanate cu potenial semnificativ de transformare malign, dup o perioad de laten variabil, sub aciunea factorilor genetici, fenotipici, imunologici i de mediu

Precanceroze

Leziuni epiteliale premaligne: leziuni distincte clinic i histopatologi, asociate cu un risc crescut de malignizare. Similariti histopatologice cu carcinoamele in situ Progreseaz spre cancer invaziv in ani-decenii Potenial real de malignizare necunoscut Mare parte din SCC se dezvolt de novo Marker al riscului de dezvoltare a unui cancer invaziv Precanceroze: (clasic): corn cutanat, keratoze actinice, papuloz bowenoid, boala Bowen, eritroplazia Queyrat

Factori etio-patogenici

Genetici Defect reparare ADN (xeroderma pigmentosum) Epidermodisplazia veruciform Albinism Imunologici Imunodepresia (iatrogen, HIV, neoplazii etc.) Factori de mediu Fotoexpunerea (natural, artificial) Infeciosi ( virali: HPV ) Radiaii ionizante Substane chimice cancerigene (gudroane, arsenic, halogeni, fumatul) Traumatisme cronice, inflamaii cronice, cicatrice

Tratament

Excizie chirurgical Chirurgie micrografic (Mohs) Curetaj Electrocauterizare Crioterapie Cauterizare chimic Laser (CO2) Terapie fotodinamic (PDT) Rx Chimioterapie local (5-Fluorouracil) Imunoterapie :Imiquimod, IFN

Cancerul cutanat

Cancerul de piele este cel mai frecvent cancer n populaia alb 1/3 din cancerele diagnosticate n ntreaga lume sunt cancere cutanate (OMS) Riscul de cancer de piele pe durata vieii: 1 din 5 indivizi (SUA) 1 din 2 indivizi (Australia)

Cancerul cutanat

Melanom (< 5% din cazurile de cancer cutanat, 75% din decesele cauzate de cancerul cutanat) Cancer de origine ne-melanocitar ( Non-melanoma skin cancer)(NMSC) Carcinom bazocelular (75% din cazurile de cancer cutanat) Carcinom spinocelular (20% din cazurile de cancer cutanat) Cancere ne-epiteliale

Epitelioame cutanate (NMSC)

Incidena carcinoamelor cutanate crete cu 3-6% n medie anual (Europa, America de Nord, Australia) Incidena n populaia alb (emisfera nordic): 25 /100000 /an Mortalitate: 3,5/ 100000/ an, Vrsta median de diagnostic: 59 ani Carcinom bazocelular : risc pe durata vieii: 30% Carcinom spinocelular : risc pe durata vieii: 7-11%

Melanomul

Inciden i mortalitate n cretere

Inciden : ntre 0.2/100,000 (China, Japonia, India, Orientul Mijlociu) si cca 50/100,000 n Australia Incidena s-a triplat n ultimii 40 ani Al 5-lea cancer ca frecven la brbai i al 7-lea la femei n SUA Risc actual de a dezvolta MM pe durata vieii:1:59 Mortalitatea a crescut cu 44% n ultimii 30 ani Vrst medie de diagnostic: 53 ani (dar:cel mai frecvent cancer la femei ntre 25-30 ani) Potenial ridicat de metastazare Rezisten la metodele teraputice antineoplazice actuale

Afecteaz populaia tnr

Malignitate nalt:

Tendine evolutive ale incidenei si mortalitii n melanom

(US National Cancer Institute) inciden

mortalitate

Factori etio-patogenici

Genetici
Defect reparare ADN (xeroderma pigmentosum) Epidermodisplazia veruciform Albinism Sd. Gorlin Mutatii p53 ( cel mai frecvent de tip UV-indus) Mutatii

CDKN2A, CDK4 (Melanoame familiale)

Imunologici
Imunodepresia

(iatrogen,transplant,HIV, neoplazii etc.) Factori de mediu Fotoexpunerea (natural/artificial) Infectii virale (HPV ) Radiaii ionizante Substane chimice cancerigene (gudroane, arsenic, halogeni, fumatul) Leziuni preexistente: traumatisme cronice, inflamatii cronice, cicatrice, precanceroze Dieta (grasimi)

Fotoexpunerea

Principalul factor etiologic al cancerului cutanat Efecte: mutagen, imunosupresor, stimulare a proliferrii celulare, mbtrinire cutanat; sinteza vitamina D Structuri cutanate afectate: keratinocite, melanocite, celule Langerhans, fibroblati Factori ce influeneaz efectele fotoexpunerii:
Spectrul UV Fototipul cutanat Tipul de expunere: -cumulativ -intermitent/ arsuri solare -expunere n copilarie ( 80% din doza pe viata inainte de 18 ani) Momentul expunerii ( maxim 10h00-14h00) Stratul de ozon Altitudine Latitudine Conditii atmosferice

Dermatology, J Bolognia, Mosby 2003

Fototipuri cutanate

Fotoexpunere artificial
Riscuri: risc de melanom 1,4-2,3 x (Veierd et al.
2003).

Spectru UV necontrolat Doza imediat/cumulativ necontrolat i mai mare ca n cazul fotoexpunerii naturale Suprafaa corporal mai mare expus Cosmetice/medicaie Vrsta tnar Nerespectare contraindicaiilor Fotoprotecie redus: echivalent SPF 2-3

Recomandari OMS: Solarium contraindicat persoanelor cu: fototip I-II, virsta sub 18 ani, istoric de precanceroze/cancer cutanat, numr mare de nevi, efelide, istoric de arsuri solare n copilarie, administrare de cosmetice/medicamente fotosensibilizante

Carcinoame epiteliale
Neoplazii maligne de origine keratinocitar

Unele tipuri HPV ce afecteaz mucoasele (16, 18, 30, 33, 35, 45) sunt oncogene

HPV 16, 18 sunt principala cauz de carcinom cervical (70%) In 80% din cancerele ano-genitale sunt prezente HPV 16, 18, 31, 45

Rolul HPV n carcinoamele ano-genitale

HPV 16,18, 31, 45 in 80% din carcinoamele ano-genitale Oncogene din genomul HPV ce induc immortalizarea keratinocitelor prin interactiunea cu p53, p105RB Antecedente de condiloame ano-genitale: 6-8x risc de SCC ano-genital Carcinom verucos : HPV 6,11

SCC HPV-negative Lipsa corelrii dintre infecia HPV () i carcinom cervical la partener

2 mecanisme etiopatogenice? HPV-dependent (tineri, sexual activi) HPV-independent (vrstnici)

Tratament

Excizie chirurgical Chirurgie micrografic (Mohs) Curetaj Electrocauterizare Crioterapie Cauterizare chimic Laser (CO2) Terapie fotodinamic (PDT) Rx Chimioterapie local (5-Fluorouracil) Imunoterapie :Imiquimod, IFN PCT (metastazare)

Melanomul cutanat
Tumora malign de origine melanocitar

Epidemiologie

Inciden i mortalitate n cretere

Incidena s-a triplat n ultimii 40 ani Al 5-lea cancer ca frecven la brbai i al 7-lea la femei n SUA Risc actual de a dezvolta MM pe durata vieii:1:59 Vrst medie: 53 ani (dar:cel mai frecvent cancer la femei ntre 25-30 ani) potenial ridicat de metastazare rezisten la metodele teraputice antineoplazice actuale

Afecteaz populaia tnr

Malignitate nalt:

Factori de risc
Fotoexpunere Fond genetic Leziuni precursoare/Nevi melanocitari Imunosupresie Defecte de reparare a ADN ( xeroderma pigmentosum)

Fotoexpunere

Fototip cutanat I/II Expunere UV intermitent, agresiv (recreaional, lmpi UV etc.) , arsuri solare Risc crescut la rasa alb la latitudini joase Risc redus la rasa neagr

Factori genetici

Fototip Numar de nevi melanocitari/nevi atipici Agregare familial Mutaii ereditare:

Gene afectate: CDKN2A ( 9p21)(codific inhibitori ai ciclului celular) (20% din familiile cu susceptibilitate pt.melanom) CDK4 (cz 12)

Mutatii sporadice : B-raf (70% din melanoame) (codific o

protein din familia mitogen-activated protein-kinases (MAPK), cu rol n conducerea semnalelor intracelulare antiapoptotice, pro-proliferative)

Leziuni precursoare/ Nevi melanocitari

20% -30% din melanoame se dezvolt pe o leziune melanocitar preexistent Numrul nevilor melanocitari benigni i al nevilor melanocitari atipici este cel mai important factor independent de risc pentru melanom
Nevi melanocitari benigni ( n> 50) Nevi melanocitari atipici Nevi congenitali Lentigo malign (melanom in situ)

Corelaia nevilor atipici cu riscul de MM

Numr nevi Nevi tipici >50 Risc relativ de MM X 2-4 X 12

Nevi atipici sporadici, >5 Sindromul nevilor atipici Sindromul nevilor atipici si antecedente personale de melanom

X 200

X 500

Forme clinice de melanom

Melanom nodular Melanom extensiv in suprafata Melanom dezvoltat pe lentigo malign Melanom acro-lentiginos

Diagnostic clinic in melanom

Asimetrie Borduri Culoare Diametru Evolutie

Metode de diagnostic in vivo al melanomului

Documentare fotografic Dermatoscopia (asistat digital) Imagistica multispectral Microscopia confocal cu scanare laser Echografia cutanat Rezonana magnetic nuclear Tomografia cu emisie de pozitroni Tomografia cu coerena optic

Diagnostic histopatologic n melanom

Diagnostic histopatologic in melanom

Crestere orizonatala: Asimetrie, margini imprecise Arhitectura proliferare pagetoida; proliferare lentiginoasa;cuiburi tumorale neregulate, cu tendinta la confluare ; infiltrat limfocitar dermic in banda Citologie: atipie uniforma: nucleara/ citoplasmatica

Crestere verticala: Arhitectura: mase tumorale dermice;Infiltrat limfocitar varibil Citologie: atipie uniforma nucleara/citoplasmatica Lipsa maturarii celulare Mitoze intradermice Diferentiere epitelioida/ fuziforma

Prognostic

Indice Breslow Metastazare ganglionar Metastazare: limfatic* ( <70%) hematogen* (30%) contiguitate

* neoangiogenez

0 I IB IIA IIB

STADIALIZARE CLINICA MM SUPRAVIETUIRE (American Joint Committee Of Cancer 2002) 5 ANI (%) Melanom in situ < 1 mm 95,3 0,4 1-2mm 2-4 mm >4 mm 89,0 0,7 78,7 1,2 63,0 1,5 67,4 2,4 45,1 1,9 69,5 3,7 63,3 5,6

IIC
IIIA

> 4mm cu ulcerare

Metastaze in transit/ satelite

IIIB
IIIC IV

Micrometastaze ganglionare loco-regionale Macrometastaze ganglionare loco-regionale Metastaze la distanta

45,5 5,0
26,7 2,5 6,7 - 18,0

Tratamentul melanomului-Terapia chirurgical

Tumora primar (stadii I, II):

Excizia

total cu margine de sigurana adecvat

Margine de siguranta* 0,5 cm *AAD Guidelines committee

Grosime tumorala In situ

<2mm
>2mm

1cm
2 cm

Biopsia excizional/excizia in Chirurgia micrografic Mohs Biopsia incizional

2 timpi

Metastazare loco-regionala (Stadiul III)

Biopsia ganglionului santinela Limfadenectomia electiv Limfadenectomia curativ Limfadenectomia paliativ Excizia metastazelor in tranzit/satelite Stadiul IV: intenie curativ/paliativ

Tratamentul melanomului- Radioterapia

Radiorezisten relativ Doze nalte necesare (> 3-4 Gy/fractie)
Curativ

: tumora primar ( lentigo malign, leziuni extinse,

localizari dificile, pacienti tarati) metastaze: in tranzit/satelite, ganglionare osoase, cerebrale

45 Gy/ in 15 fractii

Adjuvant: (pacieni cu risc nalt de metastazare; tumor

primara mare, ulcerata) patul tumoral/ ganglionii locoregionali

30-36 Gy/ 5-7 fractii 50-55 Gy/15 fr

Paliativ: restaurare funcional/ antialgic 30 Gy/ 5-6 fractii

Tratamentul melanomului- Chimioterapia

Adjuvant Paliativ

ageni alchilani

ageni cloretilani ( derivatii de de nitrozouree : BCNU, CCNU, fotemustina, cistemustina) ageni metilani ( dacarbazina ( DTIC), procarbazina, temozolamida); alcaloizii de Vinca (vindesina, vincristina, vinblastina) taxani (paclitaxel, docetaxel) derivatii de platina (cisplatin) varia taxoli, retinoizi

Chimioterapia (II)

Monochimioterapie: DTIC, BCNU, Vindesin Polichimioterapie

BHD/T BCNU 150mg/m2 i.v. ziua 1( la fiecare al 2 lea ciclu) Hidroxiuree 1500 mg.m2 p.o. ziua 1-5 DTIC 150mg/m2 i.v. Ziua 1-5/Temozolamida 150mg/m2 p.o. ziua 1-5 Ciclul se repeta la interval de 3 sptamini DTIC 200mg/m2 i.v. ziua 1-5 Vindesin 3mg/m2 i.v. ziua 2 si 14 Cisplatin 100mg/m2 i.v., ziua 2 (50mg/m2 de la al 3 lea ciclu) Ciclul se repeta la interval de 3 saptamini Bleomicina 15 UI i.v. ziua 1 si 4 Vincristin 1mg/m2 i.v. ziua 1 si 5 CCNU ( lomustina) 80mg/m2 p.o. ziua 1 DTIC 200mg/m2 i.v. ziua 1 5 Ciclul se repeta la interval de 3 saptamini

DVP

BOLD

CBDT Cisplatin 25 mg/m2 i.v. ziua 1-3 (Dartmouth) BCNU ( carmustina) 150 mg/m2 i.v. ziua 1 ( la fiecare al doilea ciclu) DTIC 220 mg/m2 pev ziua 1-3 Tamoxifen 10mgx2/zi in cursul intregului tratament

Biochimioterapie: Chimioterapie + IFN, IL-2

Tratamentul melanomului- Imunoterapia

Imunoterapie adjuvanta: IFN, PEG-IFN, Il-2 IFN doze inalte (20x106 IU IFN/m2x5/saptamina.i.v.x 4
saptamini +10x106 IU IFN /m2x3/saptamina s.c. x11 luni) singurul aprobat de FDA ( Food and Drug Administration) pentru terapia adjuvanta in MM ameliorarea supravietuirii globale la 5 ani cu cca 10 % greu tolerat, costisitor tratament standard?

IFN doze medii i mici ( 3x106 UI x 3/saptamina s.c x 18 luni)

Imunochimioterapie ( biochimioterapie): studii clinice

Terapia "clasic" a melanomului

Melanomul complet curabil doar n faza localizat

Adjuvant: IFN doze nalte: beneficiu ~10 % IFN doze medii/mici? Stadiu IV: ( bio) chimioterapie : rata de rspuns ~25% ameliorare nesemnificativ a supravieuirii

Alternative terapeutice experimentale

Terapia genic Imunoterapia : vaccinare antitumoral

Interferarea cilor de semnalizare intracelular: biomolecule

Preventie

Fotoprotecie:

Evitarea expunerii excesive la soare Evitarea fotoexpunerii in orele de varf (10h00-16h00) Plrie de soare, imbracaminte protectoare, umbrele, parasolar Creme fotoprotectoare (SPF>15) Evitarea saloanelor de bronzaj
Depistare

precoce

Autoexaminare ABCDE Consult dermatologic la timp

Cancerul cutant este o forma frecventa de cancer Cancerul cutanat este o asociat cu morbiditate si mortalitate semnificative Melanomul este o form de cancer de piele frecvent Melanomul este curabil doar n faza incipient Melanomul in faza avansat este mortal Expunerea excesiv la soare favorizeaz apariia cancerelor cutanate si in special a melanomului Melanomul este vizibil! Reducerea incidenei i mortalitii cancerului cutant:

PREVENIE