Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Babe Timioara

Disciplina de IMUNOLOGIE

URTICARIA
ANGIOEDEMUL

2012
1

Urticaria
Definiie: grup heterogen de boli
caracterizate de prezena unor leziuni
cutanate specifice
Caracteristicile leziunilor:
localizate pe orice zon a corpului
papul central nconjurat de eritem
aspect i dimensiuni variabile
intens pruriginoase
agravate de grataj
se decoloreaz la presiune
se remit n 24 h i nu las cicatrice
pot fi nsoite sau nu de angioedem
afecteaz 20% din populaie.

Angioedemul
Definiie: afeciune caracterizat prin inflamaia rapid a pielii, diferit de urticarie.
Caracteristici:

apare n esuturile profunde:

piele, esut celular subcutanat,
mucoase i submucoase
deseori asimetric
prezint mai rar prurit
nsoit frecvent de senzaie de
arsur
sau
furnicturi
(n
profunzimea esuturilor exist
mai puine mastocite i terminaii
nervoase senzitive)
afecteaz mai frecvent regiunea perioral, periorbital,
limba, zona genital, extremitile

Etiopatogenie
nu exist un concept unitar, care s explice multiplele
mecanisme fiziopatologice i formele de manifestare clinic
Celule implicate:
Mastocitele
rol important att n reaciile de hipersensibilitate imediat,
ct i n urticarie/angioedem
Eozinofilele
rol n urticaria de etiologie alergic (ex. reacie la
medicamente, alimente sau antigeni exogeni)
Bazofilele
rol n reacia cutanat ntrziat
principalii mediatori:
histamina
serotonina
4

Urticaria - clasificare
Urticarie:

Acut
persisten < 6 sptmni
afecteaz 10-20% din
populaie
mai frecvent la tineri
Cronic
persisten > 6-8 sptmni
prevalen de 30%
mai frecvent la persoanele de
vrst medie, mai ales femei

Angioedemul -clasificare

Alergic IgE-mediat
factori determinani: alimente, medicamente, alergeni de
mediu
Indus de medicamente prin mecanism non-IgE-mediat
exemple: aspirin, analgezice opioide
Autoimun
Idiopatic
Prin deficit de C1-inhibitor esteraz
ereditar
dobndit

Urticaria forme clinice

1. Dermografismul

poate fi asociat altor forme de

urticarie
descoperit ntmpltor sau n
cazul n care pacienii acuz
prurit i rash
nu a fost demonstrat un factor
determinant
caracterizat de papule liniare
pruritul precede
determin gratajul

roeaa

forma tardiv - debut al leziunilor

la 3-8 ore dup stimulare
7

Urticaria forme clinice

2. Urticaria fizical
cuprinde pn la 17% din urticariile cronice

un pacient poate prezenta mai multe tipuri n acelai timp

majoritatea sunt erupii simple, care dispar n 24h
pot fi reproduse de stimuli fizici, care au fost standardizai:

Tipuri de urticarie fizical

2.1. Urticaria ntrziat la presiune
2.2. Urticaria solar
2.3. Urticaria colinergic
2.4. Urticaria la rece
2.5. Urticaria aquagenic
8

Urticaria fizical
2.1. Urticaria ntrziat la presiune
nsoit sau nu de angioedem
debut gradat cu papule sau edem n
zona, pe care a fost aplicat presiunea
apare la 4 6 h de la expunere
se poate asocia fatigabilitate, febr,
frison, artralgii i leucocitoz
testare - aplicarea pe o anumit zon a
corpului
(frecvent coaps) a unei
greuti prestabilite, pe o perioad de
timp prestabilit

Urticaria fizical
2.2. Urticaria solar

pruritul, eritemul i
edemul
apar
la
cteva minute dup
expunerea la soare
leziuni prezente doar
pe zonele expuse la
razele solare

10

Urticaria fizical
2.3. Urticaria colinergic

frecvent la adolesceni i
aduli tineri

papule mici, punctiforme

nconjurate
de
eritem,
intens pruriginoase

debutul
erupiei
se
asociaz cu:

du fierbinte

schimbri brute de
temperatur

efort fizic

transpiraie

anxietate
11

Urticaria fizical
2.4. Urticaria la rece

debut rapid cu urticarie

sau angioedem dup
expunere la frig
leziunile - localizate pe
suprafeele expuse
testare - testul la cubul de
ghea
exist
hipersensibilitate
ntrziat la frig

12

Urticaria fizical
2.5. Urticaria aquagenic
form rar de urticarie
papule dureroase nsoite de
prurit i senzaie de arsur dup
contactul cu apa, indiferent de
temperatura acesteia
reacia se dezvolt la cteva
minute de la contactul cu apa
poate
fi
declanat,
de
asemenea, de contactul pielii cu
transpiraie, lacrimi sau picturi
de ploaie
ingestia de ap poate produce
edem laringian bronhospasm

13

Urticaria alte forme clinice

3. Urticaria papular

leziuni papulare de mrimi

diferite, uor eritematoase i
intens pruriginoase

extremitile
mai
frecvent
implicate

mecanismul de producere posibil

- hipersensibilitate la saliv sau
excreii ale insectelor (nari,
plonie, purici)
4. Urticaria vasculitic

vasculit a vaselor sanguine

subcutante nsoit de leziuni
urticariene

nsoit de simptome sistemice

14

Urticaria alte forme clinice

5. Papule i placarde urticariene
pruriginoase n sarcin

ntlnite la primipare n primul

trimestru de sarcin

leziuni localizate la debut n

vergeturi ulterior se ntind
deasupra i n jurul ombilicului,
coapselor i oldurilor
6. Urticaria pigmentar

leziuni maculopapulare roiimaronii persistente

se accentueaz la apsare

debut frecvent n copilrie

15

Angioedemul forme clinice

1. Angioedemul prin deficit ereditar de C1- inhibitor esteraz

episoade recurente de angioedem pe orice zon a corpului

nu se nsoete de urticarie

edemul laringean - des ntlnit = principala cauz de deces

edemul tractului gastrointestinal - mimeaz un abdomen acut

16

Angioedemul forme clinice

2. Angioedemul prin deficit dobndit de C1-inhibitor esteraz

deficit dobndit prin distrucie sau metabolizare crescut

distrucia - prin auto-anticorpi mpotriva C1-inhibitor esteraz

asociat bolilor reumatologice sau limfoproliferative ale

limfocitului B: mielom multiplu, leucemie, crioglobulinemie
esenial

17

Diagnostic
ANAMNEZA

momentul debutului, frecvena i durata leziunilor

relaia dintre debut i vacane, cltorii, hobby-uri

forma, dimensiunea i distribuia leziunilor

asocierea angioedemului cu urticaria

istoric familial i personal cu privire la urticarie i atopie

alergii, infecii, afeciuni interne anterioare/curente

rolul agenilor fizici sau a efortului n inducerea leziunilor

utilizarea de medicamente

relaia cu ciclul menstrual

tratamente anterioare i rspunsul la terapie

18

Diagnostic
ANAMNEZA

identificarea mecanismelor etiopatogenice:

a) Urticaria acut - cauza este mai uor de determinat:

alimente

medicamente - uneori dificil de incriminat

penicilina cea mai frecvent cauz
aspirina sau antiinflamatoare
b) Urticaria cronic - infecii cronice persistente

virusuri (E. Barr, HBV, HCV)

bacterii (H.pylori, streptococi, stafilococi, mycoplasme)

parazii (Giardia Lamblia)

fungi
19

Diagnostic
EXAMEN CLINIC
identificarea leziunilor tipice urticariene, dac exist
identificarea zonelor de angioedem
stabilirea prezenei / absenei dermografismului
identificarea caracteristicilor leziunilor din dermatografism,
urticaria colinergic i papular - leziuni atipice
dac pacientul nu prezint erupie sau angioedem - leziunile
pot fi stabilite prin descriere
excluderea altor boli dermatologice i/sau sistemice
stabilirea coexistenei altor boli

20

Diagnostic
INVESTIGAREA CAUZEI
1. Alimente

Se recomand 5 proceduri de diagnostic :

1. Dieta de evitare
2. Dieta strict
3. Jurnalul de alimentaie
4. Testrile cutanate cu alergeni alimentari sau
alimente proaspete
5. Testul de provocare cu alimente
2. Medicamente
Trebuie considerate posibil agent etiologic
Se pot nlocui cu medicamentele disponibile cu structur
chimic diferit
Nu e necesar ntreruperea tuturor medicamentelor
administrate dect n formele severe
21

Diagnostic
3. Alergenii de contact

singurul test necesar - demonstrarea erupiei localizate n urma

contactului
ageni cauzali: latex, medicamente, substane chimice

4. Infecii - virale, bacteriene, fungice sau parazitare

n parazitoze - eozinofilie n sngele periferic, IgE seric crescut

sau examen coproparazitologic pozitiv

5. nepturile de insecte

pot genera urticarie

teste cutanate cu venin de hymenoptere:

indicate n caz de urticarie generalizat i anafilaxie
demonstrarea hipersensibilitii imediate
22

Tratament - urticarie

Evitarea cauzelor i factorilor declanani

Tratamentul medicamentos - forma principal de tratament

Trei clase de medicamente:

1. Antihistaminice
2. Corticosteroizi
3. Ageni simpaticomimetici

1. Antihistaminice

reduc efectul histaminei pe organele int

a. Antihistaminice H1 de generaia a II-a

b. Antihistaminice H1 de prima generaie
c. Psiholeptice i psihoanapleptice
d. Antihistaminice H2
23

Tratament - urticarie
a. Antihistaminice H1 de generaie a II-a

durat lung de aciune, efect slab sedativ

preparate:

Levocetirizina (Xyzal)

Loratadina (Claritine)

Desloratadina (Aerius)

b. Antihistaminice H1 de prima generaie

dezavantaj efect sedativ central cu durat >12 ore

preparate:

Clorfeniramina

Ciproheptadina

Ketotifen
24

Tratament - urticarie
c. Psiholeptice i psihoanapleptice

Anxiolitice - Hidroxizin

Antidepresive Doxepin
d. Antihistaminice H2

eficiente doar n combinaie cu antihistaminice H1

preparate:
Cimetidina
Ranitidina
Famotidina

25

Tratament - urticarie
2. Corticosteroizii
a. Corticosteroizi topici
cremele/unguentele eficiente n forme uoare/moderate
Grupa

Substana, concentraie (crem, unguent)

I (sczut)

Hydrocortisone 0.5% ; 1% (Hidrocortizon)

Hydrocortisone acetate 0.5%; 1%; 2,5%

II (moderat)

Hydrocortisone butyrate 0.1% (Locoid)

Hydrocortisone valerate 0.2%
Prednicarbate 0.1%
Triamcinolone acetonide 0.1% (Triamcinolon)

III (puternic)

Betamethasone dipropionate 0.05% (Helpoderm)

Betamethasone valerate 0.1% (Betaderm)
Fluocinolone acetonide 0.25% (Fluocinolon)
Fluticasone propionate 0.05% (Cutivate)
Mometasone furoate 0.1% (Elocom)
Methylprednisolone aceponat 0.1% (Advantan)

IV (foarte puternic)

Clobetasol propionate 0.05% (Dermovate)

26

Tratament - urticarie
b. Corticosteroizi orali

util n urticaria acut, care nu rspunde la antihistaminice

preparate:
Prednison
Metilprednisolon (Medrol)

iniiere - doze moderate - 30-40 mg Prednison o singur

doz, dimineaa, 3 zile

apoi doza se scade cu 5 mg/zi pn la 20 mg/zi

corticoidul trebuie retras lent

momentul de ntrerupere a corticoidului este dup 3 luni

pe perioada tratamentului se recomand regim hiposodat

27

Tratament - urticarie
3. Agenii simpaticomimetici

se opun direct efectului histaminei n zonele int

utilizai n angioedemul sever i n urticaria acut

preparate:
Epinefrin sol inj 0,1%, fiola 1ml
Anapen 300 mcg/0,3 ml, sering preumplut

28

Tratament angioedemul ereditar

n urgen

concentrat de C1-INH

terapie adjuvant - fluide, analgezice

traheostomie n edemul laringian

Pe termen lung

evitarea traumatismelor de orice fel

adrogeni modificai: Danazol i Stanozol - regleaz
capacitatea de sintez a celulelor hepatice, care produc
C1-INH
reduc numrul i severitatea exacerbrilor acute
efecte secundare: dereglari ale metabolismului lipidic,
cretere n greutate, amenoree, hirsutism
29