ADENOCARCINOMUL DE PROSTATA

Adenocarcinomul de prostat reprezint o tumor malign epitelial localizat la nivelul

epiteliului acinilor glandulari prostatici, cu dezvoltare n general n glanda periferic
(prostat caudal) i mai rar n cea central (cranial).

Cel mai frecvent cancer al aparatului urinar si genital masculin

Suspiciune clinica in urma tuseului rectal zona dura sau zona moale inconjurata de
crater dur.

Cresterea si multiplicarea celulara scapa de sub control

Perturbarea apoptozei (procesul de moarte celulara programata

Etiologie necunoscuta - Exista mai multi factori:

Factori genetici, Factori fizici , Factori chimici, Factori alimentari, Factori hormonali, Virusuri

Factori genetici

incidenta crescuta a ADK in unele familii

posibila predispozitie genetica

mai frecvent la rasa neagra si mai rar la cea galbena

Factori fizici

caldura, frigul, radiatiile

dificil de afirmat

Factori chimici

cadmiul inlocuieste zincul in metabolismul steroidian si functia celulelor prostatice

determinand cresterea incidentei ADK

substante chimice din industria textila, pielarie, ingrasaminte chimice

Factori alimentari

Aportul bogat in lipide altereaza metabolismele colesterolic si steroidic

Vitaminele A si C au rol protector (incidenta scazuta in Asia)

Factori hormonali

Virusuri

dezechilibre hormonale

excesul de hormoni androgeni factor cocarcinogen

dezvoltare accelerata a ADK in cazul administrarii de testosterone

Pot fi implicate

Clasificare histopatologica
In functie de structura celulara:

Adenocarcinoame:

Cu acini mari -Cu acini mici Cribriforme - Trabeculare

Carcinoame cu celule tranzitionale

Carcinoame epidermoide

Carcinoame mucoide

Carcinoame nediferentiate

Cea mai mare parte sunt adenocarcinoame

Doar 3% sunt de natura sarcomatoasa

Poate exista un mozaic histopatologic

PIN neoplazia prostatica intraepiteliala defineste modificarile arhitecturale si etiologice

premaligne. Caracterizata prin proliferarea si anaplazia celulelor ce captusesc acinii si ductele
prostatice.

Clasificare TNM
Investigatii necesare pentru stadializare:

Pentru T: examen clinic (tuseu rectal), PSA, ecografie endorectala, biopsie prostatica

Pentru N: ex. imagistic (CT/RMN) si biopsie

Pentru M: scintigrafie osoasa (la PSA > 10)

TNM 2009 Tx tumora nu poate fi demonstrata

T0 Nu exista tumora primara

T1 Tumora clinic inaparenta (nepalpabila)

T1a Descoperirea incidentala a tumorii in 5% sau mai putin din tesutul rezecat
T1b Descoperirea incidentala a tumorii in peste 5% din tesutul rezecat

T1c Tumora identificata prin punctie biopsie

T2

Tumora limitata in interiorul prostatei

T2a Tumora cuprinde jumatate din lob sau mai

putin
nu

T2b Tumora cuprinde mai mult de jumatate de lob, dar

ambii lobi odata

T2c Tumora cuprinde ambii lobi

T3 Extensie extracapsulara

T3a

Extensie
extracapsulara
unilaterala sau bilaterala

T3b Tumora invadeaza veziculele seminale

T4 Tumora este fixata sau invadeaza structurile adiacente

N Ganglionii limfatici regionali

(ganglioni regionali pelvini situati sub bifurcatia arterei iliace comune, ganglionii obturatori
reprezinta prima statie invadata neoplazic)

N0 Nu exista invazie ganglionara

N1 Metastaza ganglionara regionala

M Metastaze la distant

M0 Nu exista metastaze la distanta

M1 Metastaze la distanta

M1a ganglioni limfatici non regionali

M1b metastaze osoase
Gradingul histologic

Gx Gradul de diferentiere nu poate fi apreciat

G1 Bine diferentiat (anaplazie usoara)

G2 Moderat diferentiat (anaplazie moderata)

G3-4 Slab diferentiat sau nediferentiat (anaplazie marcata)

Sistemul Gleason

Gradul Gleason pattern-ul tumoral (aspectul histologic predominant). Valori de la 1 la 5

Scorul Gleason sumarea pattern-ului tumoral predominant cu cel secundar. Valori de la 2

la 10

Importanta prognostica:

2 4: Evolutie blanda

5 7: Evolutie agresiva, frecventa progresie locala si metastazare

> 7: Recidiva si/sau metastazare intre 65 si 96% din cazuri

Grad Gleason 1 Tumora bine delimitata, glande frecvente, apropiate unele de altele
Gleason 2 Tumora mai putin delimitata, glande departate, usoara extindere la planuri stromale
Gleason 3 Margini vag definite, invazie stromala moderata, glande departate unele de altele
Gleason 4 Invazie stromala marcata, mase glandulare frizate
Gleason 5 Margini zdrentuite, invazie stromala severa, mase tumorale anaplazice
Evolutie

Extensie locala
5

Extensie regionala limfatica

Dezvoltare centrifuga cu infiltrarea veziculelor seminale, colului vezical, trigonului,

orificiilor ureterale, fundului de sac Douglas, tesut periprostatic, rect, uretra perineu

Afectare progresiva si succesiva a gg obturatori, hipogastrici, iliaci externi, iliaci comuni,

periaortocavi, supraclaviculari

Metastaze vertebrale prin anastomozele venoase de la nivelul plexului venos prevertebral

Batson. Mai rar metastaze costale, craniene, viscerale in plamini, ficat, creier.
Manifestari clinice generale

Datorate bolii neoplazice

Astenie, adinamie, scadere ponderala, inapetenta

Sindrom consumptiv, insomnie, iritabilitate

Durere vertebrala (metastaze osoase)

Icter obstructiv (metastaze hepatice)

Cefalee, tulburari neurologice si de echilibru, migrene (metastaze cerebrale)

Semne clinice de insuficienta renala cronica (in obstructia caii urinare superioare)

Manifestari clinice locale

De cauza mecanica obstructive

Apar cel mai frecvent tardiv datorita localizarii periferice a tumorii

Tulburarile de mictiune evolutie lenta, continua si progresiva

Evolutia continua si progresiva determina succesiv:

Retentie incompleta fara distensie vezicala

Retentie incompleta cu distensie vezicala

Retentie completa

Falsa incontineta urinara (mictiuni prin prea plin)

Diagnostic clinic
Tuseu rectal

Nodul de dimensiuni variabile, consistenta dura, situat periferic, spre portiunea caudala, la
nivelul unui lob sau ambilor lobi prostatici, inconjurat de tesut prostatic normal, elastic sau ferm
(adenomatos)

Carcinomatoza prostato-pelvina tumora voluminoasa, dura, prostato-pelvina, fixata uni- sau

bilateral la peretii pelvisului, neregulata, uneori dureroasa prin prinderea filetelor nervoase.

Forme geodice zone moi, depresibile, inconjurate de tesut normal sau adenomatos (confuzie cu
abcesul prostatic)

Invazia veziculelor seminale leziune in cap de taur prin palparea veziculelor seminale

Forme clinice

Asimptomatica

Disurica

Piurica

Hematurica

Anemica

Dureroasa

Subocluziva

Metastatica (cu fracturi osoase, forme respiratorii, circulatorii, icterice, neurologice)

Diagnostic paraclinic

Examene de laborator uzuale

Explorari imagistice

Determinari markeri tumorali

Biopsie prostatica

Biopsie ganglionara

Explorari imagistice

Ecografie endorectala, Ecografie abdominal, RRVS, UIV, Rx pulmonar, Scintigrafie osoasa

7

Ecografie endorectala

Metoda imagistica de electie in evaluarea ADK

Metoda de screening in depistarea ADK

Frecvent leziune hipoecogena

Utila in aprecierea extensiei extracapsulare si monitorizarea raspunsului la tratamentul hormonal

Ecografia abdominala

Rasunetul asupra aparatului urinar superior

Eventuale metastaze hepatice

Radiografia renovezicala simpla

Metastaze osoase vertebrale sau ale oaselor bazinului

Calcificari prostatice

Eventuala litiaza vezicala secundara

Urografia intravenoasa

Eventuala staza in aparatul urinar superior

Ureterohidronefroza uni- sau bilaterala (asimetrica) in cazul invaziei orificiilor ureterale

Radiografia pulmonara -> Metastaze pulmonare sau osoase costale

Scintigrafia osoasa

Evidentiaza prezenta metastazelor cu cel putin 6 luni inainte de aparitia modificarilor radiologice,
permitand diagnosticul precoce al acestora

Diagnosticul de certitudine ramane cel radiologic

Metastazele osoase pot fi:

Osteoblastice (80% din cazuri) determina cresterea fosfatazelor alcaline

Osteoclastice (5%) determina cresterea fosfatazelor acide

Mixte (15%) determina cresterea valorilor ambelor fosfataze

CT si RMN Evaluarea extensiei locale, invaziei ganglionare si depistarea eventualelor metastaze.

Determinari markeri tumorali

Antigenul Specific Prostatic

Element de baza pentru screening, alaturi de TR si ecografia transrectala

Specificitate de organ, nu de boala

0 4 ng/ml valori normale

4 10 ng/ml suspiciune ADK (zona gri)

> 10 ng/ml probabilitate crescuta de cancer prostatic

Free PSA (fractiune libera) < 25% - suspiciune ADK

Util pentru evaluarea raspunsului la tratament

Scade la 0 dupa prostatectomia radicala (fara restanta tumorala)

Cresterea PSA in timpul tratamentului indica inficienta acestuia si progresia bolii

Fosfataza alcalina

Valori crescute in cazul metastazelor osoase, Fara specificitate pentru cancerul de prostata

PCA3

Din urina dupa masaj prostatic, Pret de cost ridicat

Biopsia prostatica

Singura care confera diagnosticul de certitudine pentru ADK

Transrectala

Percutana perineala

Transuretrala

Operatorie perineala

Operatorie suprapubiana

Operatorie transvezicala

Biopsia ganglionara Certifica invazia ganglionara prin chirurgie deschisa sau Abord laparoscopic
Diagnostic diferential

Adenomul de prostata Manifestari clinice, TR, PSA, evolutie

Prostatita cronica punctie biopsie
Prostatita granulomatoasa punctie biopsie
Tuberculoza prostatica Afectari concomitente ale altor segmente ale aparatului
urogenital
Litiaza prostatica TR (semnul sacului de nuci), Radiografia de bazin (calcificari) si
Ecografia (imagini hiperecogene)
Abcesul prostatic Diagnostic diferential cu ADK forma geodica

Evolutie si prognostic
Evolutie lenta comparativ cu alte neoplasme
Diseminare dupa evolutie lunga locala
Formele anaplazice sau slab diferentiate tendinta mare la diseminare
Elemente de prognostic nefavorabil:

Extensie masiva a tumorii prostatice

Markeri enzimatici mult crescuti ce nu scad dupa tratament

Hormonorezistenta tumorii

Tratament
Individualizat functie de stadiul tumoral

Tratament chirurgical

Chirurgie laparoscopica

Tratament endocrin

Chimioterapie

Radioterapie

Crioterapia
10

HIFU
Tratament chirurgical
Prostatectomie radicala deschisa sau laparoscopica
In stadiile intracapsulare (pT1-2N0)
Abordul laparoscopic poate fi transperitoneal sau properitoneal
Permite si evaluarea ganglionara laparoscopica
Complicatii: incontinenta, disfunctie erectila, tumora reziduala
Deblocare transuretrala a colului vezical

Paleativ, in stadiu local avansat

Derivatie urinara inalta

Ureterostomie cutanata, nefrostomie percutana sau chirurgicala

In cazurile cu invazia orificiilor ureterale

Metode endourologice de mentinere a calibrului ureterelor stent-uri

Orhidectomie bilaterala tratament chirurgical cu viza endocrina

Tratament endocrin
1. Deprivare androgenica
2. Antiprolactine
3. Antiestrogeni
4. Antagonisti ai factorilor de crestere
5. ACTH
6. Parathormon
7. Analogi de somatostatina

1. Deprivare androgenica
Orhidectomia bilaterala, Inlatura 90% din testosteronul circulant
Greu acceptata de bolnav
Ramane 10% din testosteron (suprarenala) ce necesita tratament complementar
11

Castrare chimica , Analogi de LH-RH (LH-RH = neurohormoni secretati de hipotalamus ce stimuleaza

secretia de LH si FSH)
Crestere initiala importanta (3-5 zile) a testosteronului urmata de reducerea la valori similare
orhidectomiei la 21 28 zile
Castrare reversibila
Buserelina, Goserelina, Leuprolid, Decapeptid, etc.

Antiandrogeni, Blocheaza receptorii steroizi citoplasmatici ai celulelor neoplazice prostatice

Ciproteron acetat (Androcur), Flutamida, Nilutamida, Bicalutamida

Estrogenoterapie, Realizeaza blocarea secretiei de LH si FSH, scazand secretia de testosteron

Efect direct asupra celulelor neoplazice prostatice
Dietilstilbestrol, Clorotrianisen , Estradurin, Estracit
Efecte adverse: toxicitate cardiovasculara, ginecomastie, afectarea raspunsului imun, toxicitate hepatica
Radioterapia
Externa, Pe campuri multiple (prostatic, ganglionar, paraaortic)
Interstitiala (Brahiterapie), Izotopi: Aur 198, Iod 125, Iridiu 192 (cel mai valoros)
Complicatii
Gastrointestinale (anorectite, colite, rectoragii)
Genitourinare (cistite, disurie, tenesme vezicale)
Generale (hematologice sau imunologice)
Chimioterapia, in forme avansate, Eficienta redusa
Mitomicina C, 5 Fluorouracil, Ciclofosfamida, Doxorubicina, Cisplatin, Epirubicina

Optiuni terapeutice functie de stadiu

pT1a-c, Prostatectomie radicala

12

Supraveghere (risc de progresie tumorala)

Tratament complementar (hormono- sau radioterapie)

pT2a-c N0, Prostatectomie radicala (standard)

Alternative (radio- sau hormonoterapie)

pT2a-c N+, Radioterapie , Hormonoterapie =/- Radioterapie, Chimioterapie (cazurile cu tendinta la

invazie)
Prostatectomie cu limfodisectie (controversata)

pT3 si pT4, Hormonoterapie, Radioterapie, Chimioterapie, Tratament chirurgical (dezobstructie,

derivatie urinara)

13