NEFROPATIA GRAVIDIC

PATOLOGIA RENAL N SARCIN

Nefropatia gravidic primar este un sindrom hipertensiv aprut de novo la o primipar n al treilea trimestru de sarcin asociind proteinurie i edeme.
Sinonime: Sindromul vasculo-renal gravidic; Toxicoza (toxemia) gravidic; Preeclampsia (marker lezional endotelioza); Disgravidia pur; Gestoza genuin tardiv

Nefropatia gravidic secundar relev suferina renal preexistent sarcinii agravat sau scoas din laten de ctre sarcin nc din primul trimestru.
Sinonime: Preeclampsia supraadugat; sarcina;Gestoza secundar HTA agravat de
2

NEFROPATIA GRAVIDIC PRIMAR

apare dup spt 20-a de gestaie i retrocedeaz post-partum nerepetndu-se la sarcinile ulterioare sd. hipertensiv este definit de valori ale TA > 14/8 cm Hg proteinuria - element definitoriu - poate depi 5g/24h edemele consecin a proteinuriei, dar i a mecanismelor complexe endocrino-umorale elementul fiziopatologic constant = vasospasmul generalizat elementul histopatologic constant = endotelioza uneori anomalii de coagulare
3

NEFROPATIA GRAVIDIC PRIMAR

Incidena: cca 7% din gravide
Condiii favorizante:
paritatea - de 6-10 ori mai frecvent la primipare; factorul genetic (agregare familial); vrsta gravidei (vrstele mici, 15-19 ani, sunt mai expuse); fact. legai de sarcin; inciden > n hidramnios, mola hidatiform i sarcinile gemelare; malnutriia cronic crete incidena.

NEFROPATIA GRAVIDIC PRIMAR Teorii patogenice:

Teoria vasospasmului generalizat:
prezena n cantitate mare a substanelor hipertensive SRAA (renina se dubleaz la 8 spt, ajungnd la 20 spt de 10 ori normalul); ARP crete de 4 ori n spt 8; aldosteronul depete n spt 38 de 10 ori valoarea normal; catecolaminele, vasopresina i prolactina sunt crescute hiperreactivitatea vascular la amine i peptide endogene presoare: progesteronul (scderea produciei priveaz organismul de aciunea sa vasodilatatoare i natriuretic); prostaglandinele; cantitile excesive de PG E i F antagonizeaz fiziologic efectele AT 2; deficitul secreie de PG 5 expune organismul la influenele vasopresoare;

NEFROPATIA GRAVIDIC PRIMAR Teorii patogenice:

Teoria anomaliilor coagulrii:
n NGP apar grade diferite de CIVD de tip cronic, lent, de intensitate sczut, cauzat de dezechilibrul mecanismelor coagulrii i fibrinolizei; placenta i decidua sunt sunt nite surse bogate n tromboplastin; eliberarea acestora n ischemia putnd induce CIVD;

Teoria imunologic:
apare odat cu produsul de concepie i dispare dup natere; leziunile histologice reproduc pe cele din anumite forme de GN; trombozele diseminate se aseamn cu reacia Schwartzman generalizat; prezena de depozite de Ig i complement n glomeruli; 6 sursa Ag implicate pare a fi placenta ischemic

NEFROPATIA GRAVIDIC PRIMAR

Anatomia patologic
Macroscopic:
volum normal cu peteii subcapsulare i cortex palid-glbui;

MO:
mrirea pn la dublare a volumului glomerulelor; endotelioza capilarelor glomerulare = tumefierea marcat a celulelor endoteliale cu ngustarea lumenelor i aspect de glomeruli golii de snge; edem interstiial marcat cu hipercelularitatea mezangial; tumefierea extrem glomerular poate induce hernierea glomerului n segmentul iniial al TCP = onting;

NEFROPATIA GRAVIDIC PRIMAR Anatomia patologic (2)

ME:
endotelioza; ngroarea MB (depozite amorfe la acest nivel de fibrinoid); activitatea secretorie intens n aparatul juxta-glomerular (abundena granulelor paracristaline);

IF:
depozite osmiofile situate subendotelial; depozite de IgG, IgM i uneori de C

NEFROPATIA GRAVIDIC PRIMAR Simptomatologia

Elemente definitorii:
apariia la primipare; instalarea n ultimul trimestru al sarcinii; retrocedarea postpartum; lipsa repetrii la sarcina ulterioar.

Simptome subiective: cefalee (intensificat nocturn), iritabilitate, irascibilitate, tulburri vizuale (fosfene, scotoame, diplopie, scderea acuitii vizuale) sau auditive (tinnitus, acufene etc.)

Semne obiective:
HTA > 145/90mmHg; sd. edematos; cardiomegalie, tahicardie cu ritm de galop; hepatomegalie dureroas (de staz); paloare prin hemodiluie;

NEFROPATIA GRAVIDIC PRIMAR Investigaiile de laborator

Ex. de urin:
oligurie discret pn la oligoanurie; proteinurie neselectiv ntre 1 i 10 g/24h; sedimentul urinar: rare hematii, cilindrii, rel. frecvente L i epitelii uricemia > 4,5mg/dL = test predictiv ! produi de retenie azotat n general normali; scdere relativ FSR, FPR, FG i FF

Explorarea funcional renal:

Tulburrile de coagulare (hipercoagulabilitate moderat =

CIVD cronic) cresc factorii I, II, V, VII, VIII, IX i X; crete adezivitatea plachetar; inhibiia fibrinolizei; creterea PDF

10

NEFROPATIA GRAVIDIC PRIMAR Forme clinice

Forma comun sau tipic = preeclampsia ( eclampsie)
sd. hipertensiv; sd. edematos; proteinuria; anomaliile coagulrii; simptome neurologice (cefalee, anxietate, insomnii etc.); cardio-vasculare (palpitaii, dispnee, jen precordial); digestive (greuri, vrsturi etc.)

Forme paucisimptomatice = dou din cele trei simptome principale (HTA + edeme sau edeme + proteinurie etc.) Forme monosimptomatice = edematoas, hipertensiv i proteinuric
Dup intensitatea manifestrilor sunt forme minore, majore i 11 subclinice.

NEFROPATIA GRAVIDIC PRIMAR Evoluia

n formele de manifestare medie (preeclampsie) NGP a devenit o afeciune controlabil terapeutic. Mortalitatea matern a sczut n ultimii 10 ani de la 5-12% la sub 1%. Mortalitatea fetal se menine la 25%. n 30% din cazuri noi-nscuii de mame cu NGP sunt prematuri. Mortalitatea perinatal are o inciden de 6-10% n preeclampsie i 50% n eclampsie. Postpartum, sau dup vidarea chirurgical a cavitii uterine crizele eclamptice dispar, contiena revine, se reia diurez, edemele se resorb i proteinuria dispare

12

NEFROPATIA GRAVIDIC PRIMAR Complicaii

Complicaii neurologice
Eclampsia = accident sever cu risc vital major pentru mam i ft ce complic stare de preeclampsie; = cretere paroxistic a TA encefalopatia hipertensiv sever dominat de convulsii i, n final, stare de com. Incidena = 5-10% din primiparele cu NGP Mortalitatea fetal n eclampsie este 40-50% !

Complicaii obstetricale
Avortul Moartea ftului in utero Hematom retroplacentar Hipotrofia sau prematuritatea fetal
13

Complicaii renale
IRA din ultimul trimestru al sarcinii

NEFROPATIA GRAVIDIC PRIMAR Eclampsia

Simptomatologia eclampsiei
HTA > 17/11cmHg edem visceral pn la anasarc oligurie insuficien cardiac - EPA edem retinian afectarea funciei renale hemoglobinemie crescut i hemoglobinuria hiperbilirubinemie

Semne clinice premonitorii = cefalea epigastralgii cu iradiere "n bar, vrsturi

intens,

14

NEFROPATIA GRAVIDIC PRIMAR Criza eclamptic

convulsii, iniial localizate de tip Jacksonian, ulterior generalizate de tip epileptiform pierderea contienei privirea fix, pupile dilatate apnee 15-60sec i contractur puternic generalizat apoi respiraia devine profund, zgomotoas, stertoroas i apar convulsiile generalizate durata medie 1-2min, urmat de stare comatoas de intensitate variabil dup accesul eclamptic pot rmne hemiplegii sau hemipareze tranzitorii sau definitive

15

NEFROPATIA GRAVIDIC PRIMAR Criza eclamptic

Biologic se nregistreaz:

acidoz hiperuricemie hiponatrimie uneori CIVD afectarea funciei renale - IRA

creterile brute i importante ale TA proteinturia masiv (crete acest risc de 10 ori) HTA cu alur malign + proteinurie masiv ( riscul x 20) creterea brusc a uricemiei scderea brusc a hormonului lactogen placentar trombocitopenia scderea brusc a estrioluriei

Parametrii de risc obstetrical n eclampsie:

16

NEFROPATIA GRAVIDIC PRIMAR Diagnosticul

Clinic Paraclinic
Proteinuria pn la 2g/24h sau > 3,5g/24h n cazuri severe Sedimentul urinar - diagnostic diferenial Ex. bacteriologic - infecii supraadugate Explorarea funcional renal: ur, cr, ac. ur; Clcr, ClPAH Hemograma - anemie i leucocitoz Electroforeza: hipoproteinemie; hipoalbuminemie; hipo--glob.; hiper-1- i 2-glob. ( ceruloplasminei - risc de eclampsie) Enzimele serice (LDH, TGO, TGP, FA) cresc n eclampsie Testele de coagulare indic CIVD Evaluarea fetoplacentar prin dozri hormonale: scderea estrogenilor plasmatici i urinari ncepnd din spt 30 = risc major ! dozarea hormonului lactogen placentar cu valori sub 4mg/dL 17 din spt 30 = suferin fetal sever !

NEFROPATIA GRAVIDIC PRIMAR Tratamentul

Profilactic:
Spitalizarea i investigarea pacientelor suspecte de preeclampsie Evitarea diureticilor (prescrise prin tradiie la orice gravid cu edeme) Controlul periodic al TA i G Ex. de urin periodic

Curativ:
Obiective: protejarea mamei contra riscurilor HTA meninerea gestaiei ct mai aproape de termen asigurarea unei dezvoltri fetale normale
18

NEFROPATIA GRAVIDIC PRIMAR Tratamentul medical

Tratament igieno-dietetic Tratamentul medicamentos:
1 tratamentul anti-HTA se va aplica la tensiuni peste 17/11cmHg
Dopegyt, Aldomet 250-1000mg/24h; Hidrazinoftalazinele 25-100mg/24h; Beta-blocantele (Propranolol 40-120mg/24h, Atenolol 100200mg/24h, Metoprolol 50-100mg/24h, Oxprenolol, Labetolol etc.) Clonidina 0,1-0,3mg; Antagonitii de Ca (nu nainte de spt 20!) Prozosin (Minipress); Diazoxidul 300mg i.v. n marile urgene

2 medicaia diuretic - numai n situaii speciale (IC, EPA, eclampsie) 3 medicaia antiadezivo-agregant i anticoagulant (controversat): Aspririna, Dipiridamol, Prostaciclina, Heparina etc

4 medicaia sedativ (barbiturice, benzodiazepine)

19

NEFROPATIA GRAVIDIC PRIMAR Tratamentul eclampsiei

Declanarea travaliului mpiedic apariia eclampsiei dar incumb o mare responsabilitate n decizie. Sub vrsta de 34 spt se temporizeaz declanarea travaliului i se monitorizeaz strict pacienta. Se aplic antihipertensive, diuretice, Dextran, Manitol etc.

Tratamentul convulsiilor
Sulfatul de magneziu 4g i.v. n bolus + 5g i.m. profund, doz repetat n funcie de evoluie la 4-5 ore interval Monitorizarea = verificarea ROT, a diurezei i a respiraiei ! Fenobarbitalul 0,10g i.m. la 2-4h Amital sodic 0,25g i.v. lent Diazepam 20mg i.v. lent Mialgin 100mg i.m.

Tratamentul obstetrical = evacuarea uterului

20

NEFROPATIA GRAVIDIC SECUNDAR

1 Glomerulonefritele acute sau cronice
GNAD = apariia tetradei edem - HTA - proteinurie - hematurie la o femeie nsarcinat ce a avut cu 2-3 spt nainte o amigdalit acut GNC (GNM, IgA GN, GNMP, MCD, GNF)

63% din gravide duc sarcina la termen 20% au avorturi spontane sau impun avorturi terapeutice 17% prezint nateri premature 25% pierd ftul (incluznd mortalitatea perinatal) greutatea medie la natere = 3050g n IR mortalitatea fetal crete semnificativ n HTA mortalitatea fetal crete de la 21% la 34% SN crete riscul mortalitii fetale

21

NEFROPATIA GRAVIDIC SECUNDAR

2 Sindromul nefrotic
Apare n MCD, GNExM, GNMP, colagenoze, glomeruloscleroza diabetic, tromboza venelor renale, amiloidoza, sifilis etc. Constituie o grup de risc crescut ce impune o monitorizare cu totul special. Riscuri: avortul, naterea prematur, hipotrofia fetal, deteriorarea funciei renale materne. Tehnici de supraveghere fetal: Ecografia, Tocografia, determinrile hormonale i cercetarea lichidului amniotic (relaia lecitin cu sfingomielin n lichidul amniotic)

3 PNC i NIC
22

NEFROPATIA GRAVIDIC SECUNDAR

4 HTA
HTA cronic (indiferent de cauz). Ex.: HTA reno-vascular, coarctaia aortei, boala Cushing, hiperaldosteronismul primar, feocromacitomul etc. Mortalitatea matern atinge 50% n feocromocitom. HTA cronic cu preeclampsie supraadugat (n ultimul trimestru mbrac forma preeclampsiei severe) HTA tardiv sau tranzitorie (apare la multipare, care dup sarcini succesive dezvolt n ultima parte a sarcinii HTA moderat ce remite la 10 zile postpartum)

23

NEFROPATIA GRAVIDIC SECUNDAR

5 Nefropatia gravidic n colagenoze
Boala lupic Sarcina evolueaz cu o aparent ameliorare a nefropatiei, dar exist frecvena nalt a pierderilor fetale (previzibil prin dozarea Ac anti-cardiolipin Apariia sarcinii n LED impune o monitorizare strict ! Se recomand meninere dozelor adaptate de cortizon i imuran, n ciuda riscurilor fetale. Imediat post-partum cur scurt de corticoizi n doz mare. Este posibil transmitere transplacentar a factorului seric LE. PAN i SD - prognostic rezervat
24

NEFROPATIA GRAVIDIC SECUNDAR

6 NGS din DZ (NP diabetic)
agravarea funciei renale n 32% din cazuri; creterea TA n 38%; apariia frecvent a preeclampsiei supraadugate; continuarea cursului evolutiv al nefropatiei post-partum la 13% deteriorarea progresiv a funciei renale chiar dup avortul terapeutic.

7 PKR i sarcina
tolerana normal a sarcinii (PKR nefiind manifest clinic dect peste 30 de ani) apar colici, infecii urinare, HTA, IR (boala deja manifest) transmisia genetic a bolii contraindic sarcina

8 Litiaza renal
Apare cu frecven crescut n sarcin; de obicei sunt calculi fosfai, secundari infeciei; n cazul de complicaie cu riscul pierderii 25 rinichiului intervenia chirurgical este permis chiar n cursul sarcinii

AFECIUNILE RENALE SURVENIND N CURSUL GRAVIDITII

IRA n primul trimestru al sarcinii (avortul septic)
IRA din ultimul trimestru al sarcinii (eclampsia, embolia
amniotic, hematomul retroplacentar, moartea ftului n uter, abruptio placetae, ocul hemoragic prin hemoragia uterin masiv etc.)

IRA specific sarcinii

1 Degenerescena acut grav a ficatului (pseudoatrofia galben obstetrical) Apare fie trziu, spre sfritul sarcinii, fie post-partum. Se manifest ca insuficiena hepato-renal cu icter intens. Etiopatogenia necunoscut. Clinic: febr nalt; greuri, vrsturi incoercibile; oligurie; icter.

Mortalitate: 70-75%

26

AFECIUNILE RENALE SURVENIND N CURSUL GRAVIDITII

2 IRA idiopatic post-partum Ecuaia diagnostic = triada: HTA sever - uremie - anemie hemolitic microangiopatic n perioada puerperal tardiv la o femeie care a avut o sarcin i o natere aparent normale Etiopatogenia incert, implic responsabilitatea declanrii substanelor tromboplastinice de origine uterin printr-un sindrom similar fenomenului Sanarelli-Schwartzman. Evoluia dominat de alura malign a HTA cu ICG, EPA, hemoragii retiniene, fenomene de encefalopatie hipertensiv etc. Mortalitate 10-15%.
27

AFECIUNILE RENALE SURVENIND N CURSUL GRAVIDITII

3 Necroza cortical bilateral Apare n forme severe de IRA asociind septicemie i CIVD. Mecanisme posibile: necroza de coagulare la multipare cu leziuni de scleroza arteriolar difuz deja constituite; vasospasmul prelungit cu activarea CIVD; clinic semnul major - lipsa relurii diurezei ! Diagnosticul de certitudine = histopatologic (rinichi turgizi cu glomeruli integral distrui i capilare obstruate de trombi fibrinoizi) Evoluie spre uremie ireversibil.
28

AFECIUNILE RENALE SURVENIND N CURSUL GRAVIDITII

Infecii urinare n sarcin (20% din gravide cu ITU nasc
prematur)

Rinichiul unic i sarcina (sarcina este posibil pe un rinichi unic

normal cu condiia monitorizrii stricte)

Sarcina la femeia cu transplant renal (este posibil - cca

2000 cazuri n prezent) 22% au ntrerupt terapeutic sarcina 16% - avort spontan 25% - nateri prematuri 45% - operaie cezarian 30% - prevalena eclampsiei 9% - rejetul transplantului 15% - deteriorare progresiv a funciei renale Ciclosporina are toxicitate fetal !
29