INSUFICIENA RESPIRATORIE

Definiie : La modul general, insuficiena respiratorie este incapacitatea de a

menine schimburile normale de gaze la nivel celular ca i incapacitatea de a menine
metabolismul aerob.
Dac considerm respiraia ca principalul proces celular,principalele cauze de
insuficien respiratorie sunt :
1. Incapacitatea sistemului toracopulmonar de a realiza un schimb normal de
gaze la nivel pulmonar !insuficiena respiratorie pulmonar ".
#. Incapacitatea sistemului cardiovascular de a realiza o perfuzie optim tisular
! de e$. %n strile de oc ".
&. Incapacitatea esuturilor de a folosi o$igenul adus de ctre s'ngele arterial la
nivel celular ! de e$. into$icaia cu cianid ".
(zual, termenul de insuficien respiratorie este folosit pentru a defini
incapacitatea plm'nului de a menine nivele normale de o$igen i dio$id de carbon %n
s'ngele arterial. )ceasta %nseamn c presiunea parial a o$igenului %n s'ngele arterial
! *a +# " este sub ,- mm .g i presiunea parial a /+# ! *a /+# " este peste 01 mm .g.
2ivelul de ,- mm .g ca prag de hipo$emie este relativ. *a +# care definete
insuficiena respiratorie este specific pentru fiecare pacient i depinde de fracia
inspirat de +#, v'rsta, nivelul cronic al gazelor sangvine.
.ipo$emia este consecina obligatorie a insuficieei respiratorii . 3odificarea
*a /+# nu constituie o regul.
4n acest curs ne vom ocupa de insuficiena respiratorie pulmonar.
Clasificarea insuficienei respiratorii
1 Clasificarea fi!iopatolo"ic# :
Insuficiena respiratorie hipo$emic *a +# 5 66 ,- mm .g , *a /+#57 8 0-
mm .g
9inonime : tipul I de insuficien respiratorie, I: nonventilatorie, parial.
Insuficiena respiratorie hipo$emic ; hipercapnic *a +#5 66,- mm .g i
*a /+#< 6- mm .g.
9inonime : tipul II de I:, I: ventilatorie, global.
$ Clasificare %n funcie &e &urata e'oluiei:
I: acut
I: cronic
/aracteristicile I: acute :
a" )pare %n minute , ore sau zile.
b" 9e caracterizeaz prin hipo$emie = un dezechilibru acido bazic !acidemie sau
alcalemie "
c" >ste imediat amenintoare pentru viaa pacientului.
/aracteristicile I: cronice sunt :
a" )pare %n luni, ani de evoluie.
b" >ste potenial amenintoare pentru via.
c" >ste rezultatul unei boli cronice.
( Clasificare clinic#:
I: manifest !hipo$emie i hipercapnie %n repaus ". *oate fi :
a" /ompensat !este permis un nivel sczut de efort cu preul unei alterri
homeostatice : hipo$emie i acidoz respiratorie cu compensare
metabolic ".
b" Decompensat !alterare sever a gazelor sangvine, acompaniat de
alterarea funciilor normale ale diferitelor esuturi de e$. encefalopatie"
I: manifest !nu e$ist semne de I: %n repaus. I: se manifest la diferite nivele
de efort ".

)ecanis*ele fi!iopatolo"ice ale insuficienei respiratorii :
1. .ipoventilaia alveolar.
#. )lterarea raportului ventilaie ; perfuzie .
&. )lterarea difuziunii
0. ?untul intrapulmonar
In practica clinic, I: este rezultatul unor mecanisme fiziopatologice intricate.
1 +ipo'entilaia al'eolar#
9chimbul de gaze la nivel pulmonar necesit o compoziie constant, normal, a
gazului alveolar. 9copul ventilaiei este asigurarea unei compoziii normale a gazului
alveolar. )lterri ale ventilaiei duc la modificarea volumului sau compoziiei aerului
alveolar rezult'nd %n hipoventilaie alveolar.
.ipoventilaia alveolar determin tipul II de I: sau I: ventilatorie !hipo$emie =
hipercapnie ".
3ecanismele hipoventilaiei alveolare :
:educerea micrilor cutiei toracice sau restricia de parenchim
pulmonar.
+bstrucia cilor aeriene la diferite nivele.
/oe$istena mecanismelor restrictive i obstructive.
Insuficiena respiratorie restricti'# :
/auze :
1" Dezordini afect'nd centrul respirator :
9upradoza@ de droguri !opioide, anestezice, /o, barbiturice ".
Infecii !meningite, encefalite ".
Aumori.
Araumatisme.
#" Dezordini afect'nd cile neurale respiratorii :
La nivel medular
)fectarea nervilor intercostali !traumatisme, polio ".
)fectarea @ociunii neuro ; musculare !miastenia gravis, rela$ante neuro ;
musculare "
&" Dezordini musculare :
3iopatii.
#
)trofia musculaturii respiratorii ! cae$ie ".
+boseala muchilor respiratori.
0" Disfuncii ale cutiei toracice :
3alformaii.
Araumatisme.
6" Disfuncii i alterri ale coninutului cutiei toracice :
)feciuni pleurale !pneumotora$, pleurezii, tumori "
Aumori intratoracice.
:idicarea diafragmului !ascita masiv, ocluzie intestinal, tumori abdominale ".
," )fectarea parenchimului pulmonar:
>dem pulmonar, pneumonie, bronhopneumonie.
Insuficiena respiratorie o,structi'# :
/auze :
1" +bstrucia cilor aeriene superioare :
+bstrucia prin cderea limbii.
/orpi strini.
Araumatisme ale feei i g'tului.
Aumori traheale sau de laringe.
Infecii !laringit, epiglotit ".
#" +bstrucia cilor aeriene mici :
Bronhospasm !astm".
4nec, aspirarea coninutului gastric.
+bstrucia cilor aeriene mici rezult i %n alterri ale raportului ventilaie ; perfuzie .
Insuficiena respiratorie mi$t este rezultatul coe$istenei proceselor restrictive i
obstructive.
Aratamentul insuficienei ventilatorii :
>liberarea cilor aeriene %n insuficiena ventilatorie obstructiv.
+$igeno ;terapie dup eliberarea cilor aeriene.
9uport ventilator mecanic p'n la restaurarea ventilaiei alveolare normale.
#. Alterarea raportului 'entilaie - perfu!ie :
9tatusul normal al plm'nului se caracterizeaz prin e$istena unui echilibru %ntre
ventilaie i perfuzie : zonele hipo7hiperperfuzate sunt i hipo7hiperventilate. )lterarea
acestor raporturi duce la alterarea schimbului de gaze.
/auze :
)feciuni pulmonare care afecteaz cile aeriene duc'nd la o distribuie anormal
a aerului %n plm'n !>$: bronita cronic".
)feciuni pulmonare ce afecteaz vasele pulmonare !>$: vasospasm, tromboze
vasculare, distrucia patului vascular pulmonar ".
/onsecinele alterrii raportului ventilaie ; perfuzie sunt:
.ipo$emie = normocapnie ! /+# are o mare difuzibilitate C ariile normal ventilate
compenseaz eliminarea /+# pentru ariile hipoventilate ".
&
.ipo$emie = hipocapnie ! hipo$emia determin hiperventilaie care crete
eliminarea de /+#".
.ipo$emie = hipercapnie !c'nd alterarea raportului ventilaie ; perfuzie se
acompaniaz cu hipoventilaie alveolar ".
*rincipii de tratament :
1" +$igeno ; terapia este eficient C creterea fraciei de +# %n aerul inspirat duce la
%mbuntirea schimburilor de gaze %n ariile hipoventilate i corectarea parial a
hipo$emiei.
#" 4n I: cronic, terapia cu +# poate inhiba stimulul ventilaiei i poate duce la
agravarea hipo$emiei i hipercapnieiC necesit ventilaie mecanic.
&" )meliorarea distribuiei flu$ului sangvin pulmonar este greu de realizat C poate
a@uta tratarea hipertensiunii pulmonare, tratamentul emboliei pulmonare, etc.
( Afectarea &ifu!iunii :
)fectarea difuziunii o$igenului prin membrana alveolo ; capilar determin
creterea gradientului alveolo ; arterial al +#.
/auze :
)lterarea structurii 7grosimii membranei alveolo ; capilare !edem interstiial,
fibroza pulmonar ".
Descreterea timpului de contact dintre s'ngele arterial i aerul alveolar
!pneumonectomii".
/onsecine:
.ipo$emie = hipo 7normocapnie ! /+# av'nd o difuzibilitate de #- ori mai mare
ca +#, eliminarea sa r%m'ne normal chiar %n caz de alterare sever a difuziunii
+#".
*rincipii de tratament :
1" +$igeno ; terapia poate ameliora hipo$emia prin creterea presiunii pariale a
+# %n aerul alveolar, dar gradientul alveolo ; arterial rm'ne acelaiC
#" Aratarea cauzei este mult mai important !de e$. edem pulmonar ".
. /untul intrapul*onar :
4n mod normal o mic cantitate din s'ngele venos contamineaz s'ngele arterial
prin colaterale e$trapulmonare ! e$ . venele Aebesius" sau prin ci intrapulmonare
!anastomoze %ntre circulaia bronic i pulmonar ".
/'nd untul este mult mai mare, apare hipo$emia. Dracia de unt este msurat
ca procent din debitul cardiac. /'nd mai mullt de 16E din debitul cardiac este untat,
hipo$emia este sever chiar dac schimburile de gaze sunt normale.
>$emplul cel mai bun de unt intrapulmonar este plm'nul de oc ! sdr. de detres
respiratorie acut " %n care, edemul alveolar face ca s e$iste arii pulmonare perfuzate
dar neventilate.
Aratament:
+$igeno ; terapia este ineficient %n ameliorarea untului C
9uportul ventilator cu moduri speciale !*>>*, I:F " poate duce la scderea
untului i ameliorarea hipo$emiei.
0
4n ):D9 untul este principala cauz de hipo$emie, dar i afectarea difuziunii
prin edem interstiial ca i hipoventilaia alveolar %n stadiile finale, contribuie la
realizarea hipo$emiei.
Se*nele clinice &e insuficien# respiratorie :
A se*ne clinice &e 0ipo1e*ie 2i 0ipo1ie :
1" semne respiratorii :
hiperventilaie cu tahipnee !hipo$emia stimuleaz chemoreceptorii
centrali i periferici i determin creterea ventilaiei e$terne ".
.iperventilaia poate duce la hipocapnie ce determin vasoconstricie
%n patul vascular cerebral i coronarian.
#" 9emne cardio ; circulatorii :
/reterea rspunsului adrenergic caracterizat prin : tahicardie,
transpiraii, vasoconstricie perifericC iniial tensiunea arterial crete.
/ianoza este un semn caracteristic dar relativ de hipo$emie pentru c
poate fi observat c'nd cantitatea de hemoglobin redus este peste
6 mg la 1-- ml s'nge capilar. La pacienii cu anemie i hipo$emie,
cianoza poate fi absent dar este prezent la pacienii cu policitemie i
fr hipo$emie.
+dat cu persistena i agravarea hipo$emiei, starea cardio ; vascular
se deterioreaz i rezult: bradicerdie, descreterea debitului cardiac,
descreterea A) i oprire cardiac.
&" 9emne din partea 92/:
Descreterea capacitilor mentale, agitaie, stupoare sau com. /'nd
hipo$emia se instaleaz progresiv, se induc mecanisme compensatorii
care sunt eficiente o lung perioad de timp. )stfel, %n afeciuni
pulmonare cronice, hipo$emie stimuleaz producerea de eritropoietin
ce induce policitemia.
3 Se*ne clinice &e 0ipercapnie :
1" 9emne din partea 92/:
*a /+# este principalul factor de control al flu$ului sangvin cerebral.
/reterea *a /+# duce la vasodilataie cerebral i creterea presiunii
intracraniene.
.ipercapnia sever determin acidoza intracelular i altereaz funcia
celulelor nervoase, p'n la coma hipercapnic.
/reterea acut a *a /+# determin com i deces la valori ale *a /+#
de sub G- mm.g
#" 9emne respiratorii :
.ipercapnia acioneaz pe chemoreceptorii periferici determin'nd
stimularea centrilor respiratori cu hiperventilaie.
4n caz de hipercapnie sever, apare descreterea drive ; lui ventilator i
poate apare apnee.
6
&" 9emne cardio ; circulatorii :
/reterea eliberrii de catecolamine cu creterea debitului cardiac i
rezistenei vasculare periferice, tahicardie, e$tremiti reci, transpiraii
profuze, hipertensiune pulmonar.
)ceast reacie adrenergic poate masca efectul deprimant direct al
hipercapniei asupra contractilitii miocardice i vasculareC peste un
anumit nivel, efectul deprimant devine evident.
)cidoza sever produs de hipercapnie favorizeaz tulburrile de ritm.
0" >fecte metabolice :
Devierea curbei de disociere a .b la dreaptaC
.iperpotasemieC
/reterea reabsorbiei renale de bicarbonat.
Ele*ente &e &ia"nostic %n insuficiena respiratorie :
1. >$amenul clinic:
*oate fi dificil de efectuat la pacientul %n I: pentru c: pacientul poate fi
agitat,stuoporos sau comatos 9)( pacientul poate fi foarte dispneic.
+ apreciere rapid a funciilor vitale se va face la primul contact cu pacientul i
dac ele sunt afectate se va %ncepe tratamentul de urgen %nainte de anamnez i
e$amenul fizic completC
>$amenul fizic al aparatului respirator va cuprinde: inspecie, palpare, percuie,
ascultaie.
#. )naliza gazelor sangvine :
*ermite msurarea valorilor *a +#, *a /+#, *. i ali parametrii utili %n
interpretarea echilibrului acido ; bazic C
)naliza gazelor sangvine:
a" Dovedete hipo$emiaC
b" Difereniaz tipul de I:C
c" )preciaz gradul hipo$emieiC
d" )preciaz e$istena i gradul compensrilor metabolice.
&. :adiologia i laboratorul:
+fer date asupra morfologiei aparatului respirator i etiologiei disfunciei
respiratoriiC
Laboratorul d indicaii asupra etiologiei i implicarea altor organe.
)eto&e &e trata*ent %n insuficiena respiratorie:
1. 3eninerea libertii cilor aeriene.
#. 9uportul mecanic ventilator.
&. Aerapia prin o$igen.
,
1)eninerea li,ert#ii c#ilor aeriene:
/elelalte dou obiective terapeutice nu pot fi stabilite %n absena libertii cilor
aeriene. >ste uneori necesar s asigurm acest obiectiv la primul contact cu bolnavul
pentru a I salva viaa.
3etode de dezobstrucie a cilor aeriene superioare:
1. >$tensia capului i ridicarea brbieiC
#. 9ublu$aia mandibuleiC
&. >$tragerea corpilor striniC
0. Inseria dispozitivelor speciale: pipe, sonde I+A,etc.
6. Aratamentul spasmului laringian, edemului laringianC
,. /ricotiroidotomie, traheostomie.
3etode de dezobstrucie a cilor aeriene inferioare:
1. 9uciune bronic !bronhoscopie "C
#. Droguri bronhodilatatoareC
&. )geni mucoliticiC
0. .idratare, aerosoli, nebulizatoriC
6. 3etode de drena@ postural i gimnastica respiratorie.
$ 4entilaia *ecanic# 5 este o procedur care se aplic ori de c'te ori pacientul nu este
capabil s ; i menin valorile normale ale gazelor sangvine respir'nd spontan aer !aer
atmosferic sau %mbuntit cu +# ". Fentilatoarele sunt aparate speciale care substituie sau
a@ut munca muchilor respiratori i livreaz aer cu o$igen introduse sub o presiune
pozitiv %n calea aerian a pacientului. >$pirul se face pasiv ca %n respiraia normal.
3oduri de ventilaie:
Fentilaie controlat !I**F" 8 ventilaie cu presiune intermitent pozitiv
ventilaia se face cu un volum curent i o fracven respiratorie stabilit de ctre
medic.
Fentilaie controlat ; asistat 8 influ$ul de aer introdus de ctre ventilator este
iniiat de ctre eforturile inspiratorii ale pacientuluiC frecvena inspiraiilor
corespunde frecvenei respiraiilor spontane ale pacientuluiC dac pacientul face
apnee, atunci ventilatorul trece %ntr ; un mod controlat de asisten respiratorie
I**F.
Fentilaia asistat 8 pacientul respir spontan i aparatul este programat s ; l
a@ute cre'nd de e$emplu un suport de presiune pacientul are controlul primar al
ratei respiratorii, timpului inspirator i volumului curent.
>$ist numeroase moduri de ventilaie, adaptate %n funcie de cerinele
pacientului.
/ei mai importani parametrii care decid nevoia de ventilaie mecanic sunt:
Drecvena respiraiilor peste &67min.
*a +# sub ,- mm.g.
*a /+# peste 6- mm.g.
H
(O1i"enoterapia:
/reterea concentraiei de +# %n aerul alveolar duce la creterea sau normalizarea
gradientului alveolo ; capilar i favorizeaz ameliorarea schimburilor de gaze prin
membrana alveolo ; capilar .
+$igenul poate fi delivrat prin ventilaie mecanic ca mai sus sau %n timpul respiraiilor
spontane.
*rincipalele dispozitive de administrare a +# sunt:
1. Dispozitive ce stabilesc e$act concentraia de +# %n aerul inspirat:
Fentilatoarele:
a" Dolosesc flu$ mic de gazeC
b" :ealizeaz concentraii de +# de la #1 ; 1-- EC
3tile Fenturi:
a" Dolosesc flu$ mare de gazeC
b" >libereaz concentraii de +# de la #0 ; ,- E.
#. Dispozitive ce realizeaz concentraii de +# %n proporii variabile, %n funcie de
flu$ul de gaze i de mrimea rezervorului de +#.
/anula nazal sau cateterul nazal ; rezervor foarte mic 8 cavitatea
nazo sau orofaringian.
3tile faciale simpleC
3tile faciale cu rezervor.
&. )lte dispozitive de administrare a +#:
IncubatoareleC
/amerele hiperbareC
/omplicaiile o$igenoterapiei:
1" (scarea secreiilorC
#" )lterarea epiteliului bronic ceea ce favorizeaz infeciaC
&" :iscul de agravare a I: la pacienii cu insuficien respiratorie cronicC
0" Ao$icitatea o$igenului atunci c'nd este administrat %n concentraii mai mari
de ,- E timp %ndelungat: fibroza pulmonar, displazia bronho ; pulmonar i
fibroplazia retro ; lenticular .
/um utilizm +# I
.ipo$emie uoar:
/ateter nazal # ; & l +#7min
3asca simpl 0 l +#7min.
.ipo$emie moderat ; sever cu normocapnie : 3asca 1- ; 16 l7min.
.ipo$emie sever cu hipercapnie:
3asca Fenturi: %ncepem cu #0 E +# i mrim progresiv *i +#, dac
este nevoie, pe baza gazelor sangvineC astfel, dac cu #0 E +#, *a +#
crete cu mai puin de 1- mm.g, trecem la masca cu #G E+# .a.m.d.
.ipo$emia foarte sever !*a +# 5 6- mm.g" ;se indic suportul mecanic al ventilaiei.
G