CURS 1

SUBIECT 1.

NEURONUL MOTOR CENTRAL

Neuronul motor central

o pericarionul este situat in girusul precentral, din lobul frontal
o axonii formeaza:
– tractul corticospinal care coboara pana la nivelul maduvei
spinarii
– tractul corticonuclear care ajunge la nivelul nucleilor
motori ai nervilor cranieni

Tractul corticospinal- traiect

o peste jumatate din fibre au originea in aria motorie principala
(aria 4 Broadmann din girusul precentral)
o restul fibrelor isi au originea in aria premotorie si aria
motorie suplementara (aria 6) sau din lobul parietal (ariile 3,
1, 2, 5 si 7)
o neuronii din aria motorie principala isi au originea in stratul
al V-lea cortical si fac sinapsa:
– direct cu neuronii motori periferici din coarnele
anterioare ale maduvei spinarii
– cu interneuronii spinali
o aproximativ 3% dintre celulele tractului corticospinal sunt
celulele gigantice Betz, care sunt cele mai mari celule din
sistemul nervos uman

Organizarea somatotopica
o cortexul motor primar este organizat somatotopic
insemnand ca exista zone specifice din cortex care sunt
raspunzatoare de motilitatea voluntara din diferite segmente
ale corpului
o aceasta harta motorie corticala este numita homunculus motor
o organizarea somatotopica se pastreaza de a lungul intregii cai corticospinale

1
Tractul corticospinal
o axonii tractului corticospinal coboara
rasfirati in evantai catre bratul posterior al
capsulei interne alcatuind corona radiata

Capsula interna
o condenseaza toata calea corticospinala
o are trei parti: brat anterior, genunchi si brat
posterior
o fibrele corticonucleare se gasesc in
genunchiul capsulei
o este usor de evidentiat in sectiuni
transversal la nivelul gg bazali are forma
literei “V” cu varful indreptat catre linia
mediana
o talamusul si nucleul caudat se gasesc
medial de capsula iar putamenul si globus
pallidus sunt situate lateral

Tractul corticospinal la nivelul capsule

interne
o somatotopia fibrele motorii pentru fata
sunt cel mai anterior situate, urmate de cele
pentru membrul superior si cel inferior,
care sunt situate progresiv mai posterior
o desi exista aceasta dispunere fibrele sunt
foarte compacte iar lezarea bratului
posterior al capsulei interne va produce un
deficit egal distribuit pe hemicorpul
contralateral
o exista si situatii cand afectarea capsulei este
partial, fiind determinate de leziuni ischemice in
vase de mici dimensiuni (infarcte lacunare)

Tractul corticospinal la nivelul mezencefalului

o de la nivelul capsule interne tractul
corticospinal coboara catre pedunculii cerebrali
o fibrele sunt dispuse in extremitatea anterioara
ventrala a pedunculilor
o 1/3 medie a bazei pedunculilor contine fibre
corticobulbare si corticospinale dispuse cu fata,
bratul, trunchiul si membrul inferior dinspre medial
spre lateral

Tractul corticospinal- punte, bulb

o tractul corticospnal coboara ulterior prin fata
ventrala a puntii unde fibrele arcuate separa tractul
compact in mai multe fascicule
o aceste fascicule se reunesc apoi in partea ventrala a
bulbului formand piramidele bulbare

2
 Decusatia piramidala
o tranzitia intre bulb si maduva spinarii se numeste jonctiune cervico-bulbara si se gaseste la nivelul
foramen magnum
o la acest nivel 85% dintre fibrele corticospinale se incruciseaza-aceasta incrucisare se numeste decusatie
piramidala
o fibrele se plaseaza ulterior in partea laterala a maduvei alcatuind tractul corticospinal lateral
o somatotopie: fibrele pentru membrul superior sunt localizate medial, iar cele pentru membrul inferior
sunt localizate lateral
o axoniii din tractul corticospinal lateral fac sinapsa la fiecare nivel cu neuronal motor periferic din
coarnele anterioare ale maduvei spinarii
o restul- aprox. 15% din fibre continua drumul fara sa se incruciseze se plaseaza anterior, alcatuind tractul
corticospinal anterior (care decuseaza ulterior la fiecare nivel)

Leziunile tractului corticospinal produse deasupra decusatiei determina deficit motor contralateral, iar leziunile
produse sub nivelul decusatiei determina deficit motor ipsilateral.
O leziune deasupra T1 va afecta atat membrul superior cat si pe cel inferior , iar o leziune sub nivelul T1 va
afecta doar membrul inferior.

Tractul corticospinal- maduva spinarii

Tractul corticonuclear
o fibrele corticonucleare au un traiect comun cu tractul
corticospinal pana la nivelul trunchiului cerebral
o in trunchi axonii destinati nucleilor motori ai nervilor
cranieni se desprind rostral fata de nuclei respectivi si
fac sinapsa cu acesti nuclei prin intermediul
interneuronilor din formatia reticulara
o majoritatea nucleilor nervilor cranieni sunt inervati
atat de fibre directe cat si de fibre incrucisate
o atunci cand o parte este lezata inervatia ramasa intacta
asigura mentinerea unui nivel de functionalitate a
componentei motorii a nervului (! exceptie nervul

3
 facial la care inervatia este directa si incrucisata doar in 1/3 sup a nucleului- 1/3 sup are inervatie
bilaterala si 2/3 inferioare au doar inervatie contralaterala )

Sindromul de neuron motor central (sdr

piramidal)- aspecte clinice, mod de
examinare, dg topografic
1. Deficit motor
2. Modificarea reflexelor
a. Reflexe osteotendinoase exagerate
b. Reflexe cutanate abdominale diminuate
3. Reflexe patologice
4. Hipertonia piramidala (spasticitate)

1. Deficitul motor
o Pareza = pacientul poate executa miscari
antigravitationale
o Plegia = pacientul nu poate executa miscari
antigravitationale
o Mono paresis/ plegia- pareza/plegie a unui mebru
o Para paresis/ plegia - ambele membre inferioare
o Brahial di paresis/ plegia- ambele membre superioare
o Hemi paresis/ plegia- un membru superior si inferior de
aceeasi parte
o Tetra paresis/ plegia- toate 4 membrele

– exista un pattern de distributie a deficitului motor

specific sindromului de neuron motor central:
 la membrul inferior flexori > extensori
 la membrul superior extensori > flexori si
pronatori > supinatori
– la efectuarea probelor de pareza pentru membrul superior, pacientul nu poate mentine supinatia
 probe de pareza:
 Proba bratelor intinse
 Proba Vasilescu
 Proba Mingazzini
 Proba Barré

2. a. Exagerarea ROT
o calea corticospinala are un efect
inhibitor asupra reflexelor osteo
tendinoase (ROT)
o spasticitatea si exageerarea ROT sunt
rezultatul combinatiei intre
intreruperea influentei inhibitorii a
caii corticospinale si cel al disfunctiei
celorlalte cai descendente cu origine in trunchiul cerebral

– Reflexul bicipital(C5-C6)
– Reflexul tricipital nivel (C6-C7)
– Reflexul cubito pronator (C8-T1)

4
 – Reflexul rotulian (L3-L4)
– Reflex achilian nivel (L5-S1)

b. Reflexele cutanate abdominale- diminuate sau abolite

o se aplica un excitant cutanat dinspre lateral spre medial si se observa contractia muschilor drepti
abdominali ipsilateral
– R cutanat abd superior (T6-T8 paralel cu rebordul costal)
– R cutanat abd m ijlociu (T8-T10 la nivelul ombilicului)
– R cutanat abd i nferior (T10-T12 paralel cu arcada inghinala)

3. Reflexele patologice
o caile motorii descendente controleaza si
moduleaza activitatea la nivel fiecarui segment
al maduvei spinarii pentru a asigura
functionarea normala a grupelor musculare
agoniste antagoniste si sinergice
o afectarea cailor descendente duce la pierderea
controlului iar activitatea motoneuronilor din
coarnele anterioare se distribuie catre ariile
adiacente rezultand in recrutarea unor muschi
care in mod normal nu sunt implicate
o din aceasta perspectiva refelxele patologice ar
putea fi considerate “miscari asociate”,
determinate de aceasta iradiere a activitatii
motorii
o majoritatea reflexelor patologice sunt
determinate de lezarea caii corticospinale si a
altor cai motorii descendente. Pot de asemenea
sa survina in leziuni ale lobului frontal

Extremitatea cefalica
– R. naso-palpebral (glabelar)
 se percuta in mod repetitiv regiunea glabelara
 in mod normal clipitul inceteaza dupa cateva percutari
 patologic, pacientul clipeste sincron cu ritmul percutiei, pe toata durata actiunii
– R. Toulouse
 se percuta orbicularul buzei superioare pe linia mediana si se obtine protruzia buzelor

Extremitatea cefalica/membrul superior

– R. palmomentonier (Marinescu Radovici)
 aplicarea unui excitant cutanat la nivelul eminentei tenare determina contractia muschiului
mentonier de aceeeasi parte

5
 Membrul superior
– R. Hoffman
 ciupirea sau pensarea falangei distale a
degetelor II sau III determina flexia si
opozitia policelui

Membrul inferior
– Reflex normal- R. cutanat plantar
 aplicarea unui excitant cutanat pe
marginea
externa a fetei plantare determina flexia
tuturor degetelor

– Reflexe patologice extensoare

 R Babinski- extensia halucelui si flexia si rasfirarea celorlalte degete. Este unul dintre ceele mai
importante semne ale lezarii tractului corticospinal, indiferent de nivelul leziunii.
 R Oppenheim (compresia crestei tibiale)
 R Gordon (compresia masei musculare tibiale)
 R Chaddock (perimaleolar extern)
 R Schaëffer (ciupirea tendonului achilian)

– Reflexe patologice flexoare

 R Mendel Bechterew

4. Tonusul muscular
o Generalități
– tonusul muscular a fost definit ca o stare de
tensiune existenta la nivelul unui muschi
relaxat sau ca rezistenta la miscarile pasive
cand conractia voluntarra este absenta
– in repaus este dat pe de o parte de
proprietatile fizice ale masei musculare
(vascozitate, elasticitate, extensibilitate)
– chiar si muschii aparent relaxati au o stare constanta de tensiune
prin care isi mentin pozitia de repaus rezista modificarilor de lungime
impiedica hipermobilitatea articulara si sunt pregatiti pentru a efectua o
contractie

6
 – pe de alta parte, tonusul muscular de repaus este dependent de activitatea motoneuronilor gamma de
la nivelul maduvei spinarii Impulsurile eferente de la nivelul motoneuronilor gamma determina
nivelul de contractie al fibrelor intrafusale din fusul neuromuscular
– impulsurile aferente de la nivelul fusului se reintorc in maduva inchizand bucla gamma
– influentele supraspinale moduleaza activitatea la nivelul fiecarui segment al maduvei spinarii
– tonusul muscular de repaus este mai mare in musculature antigravitationala care contribuie la
mentinerea ortostatismului
o Căi
– calea rubro spinala de facilitare a activitatii tonice pe musculatura flexoare distala la membrele
superioare
– calea nigro spinala rol in modularea
comportamentului motor la durere
– calea tectospinala (cu doua componente
avand originea in coliculii cvadrigemeni
superiori pentru stimulii vizuali si in coliculii
cvadrigemeni inferiori pentru stimulii
auditivi) care nu coboara decat pana in
maduva cervicala este responsabila de
realizarea miscarilor automate
oculocefalogire si acusticocefalogire

– calea reticulo spinala superioara (pontina)

faciliteaza tonusul pe musculatura axiala si
proximala a membrelor avand un rol major in
adaptarea posturala antigravitationala atat in
repaus cat si dinamic in timpul deplasarii si
realizarii diferitelor miscari
– calea reticulo spinala inferioara (bulbara) are un rol opus, activarea ei inhiband activitatea tonica a
musculaturii antigravitationale
– calea vestibulo spinala efect sinergic dar nu identic cu cel al stimularii caii reticulo spinale pontine,
prin aceea ca stimuleaza activitatea musculaturii extensoare axiale si proximale a membrelor avand
un efect important antigravitational
– calea olivo spinala moduleaza controlul echilibrului si a activitatii reflexe propriceptive
o Tonusul poate fi afectat in diferite afectiuni ale sistemului nervos
o Anomaliile se pot manifesta prin:
– scadere= hipotonie
– crestere=hipertonie
o Intreruperea arcului reflex local determina hipotonie- muschiul denervat este flasc si nu poate fi
contractat. Acest lucru se intampla in lezarea neuronului motor periferic de la nivelul coarnelor
anterioare ale maduvei (sau oriunde pe traseul nervilor periferici)
o Intreruperea influentelor supraspinale care in mod normal inhiba tonusul muscular determina hipertonie
(caracteristica sindromului de neuron motor central)

Socul spinal si diaschisisul

o o leziune cerebrala acuta brusc instalata poate releva un deficit motor cu musculatura flasca hipotona cu
reflexe abolite (perioada de diaschisis) aspect care va fi urmat in scurt timp de instalarea caracteristicilor
sindromului de neuron motor central (spasticitate si hiperreflexie)
o cand leziunea tractului corticospinal este instalata acut la nivelul maduvei spinarii in special daca este
bilateral, poate fi urmata de o perioada de deficit motor flasc cu areflexie sub nivelul lezional aspect de

7
 soc spinal urmata ulterior de aparitia reflexelor patologice a spasticitatii si a exagerarii reflexelor
osteotendinoase

Spasticitatea
o hipertonia determinate de lezarea caii corticospinale nu este uniforma pe tot parcursul miscarii si variaza
cu viteza miscarii
o este inegal distribuita fiind mai accentuata pe musculatura extensoare la nivelul membrului inferior si pe
musculatura flexoare si pronatoare la nivelul membrului superior. Acest lucru determina o postura
caracteristica cu membrul inferior in extensie si membrul superior cu antebratul flectat si in pronatie
o cedeaza in lama de briceag la incercarea de a efectua o miscare pasiva de sens contrar celor de mai sus
examinatorul intampina o rezistenta crescuta asemanatoare opozitiei resimtite cand incercam sa
deschidem un briceag. Apoi brusc, miscarea poate fi executata
o este elastica la eliberarea membrului mobilizat pasiv acesta revine imediat la pozitia initiala

Clonus
o starea de hiperreflectivitate se poate manifesta
sub forma de clonus, reprezentat de o serie de
contractii involuntare cu frecventa 5-7 Hz, ca
raspuns la o miscare brusca de intindere fie a
tendonului achilian, fie a celui rotulian
– Ankle clonus
– Patellar clonus

Sincineziile (sin= impreuna , kinesis= miscare)

o având semnificația ad literam de miscări de
însotire, sunt miscări involuntare la nivelul
membrelor cu deficit motor de tip neuron motor
central, ce acompaniază alte acte motorii reflexe
sau voluntare
– sincineziile globale: insotesc acte motorii reflexe de tipul tusei sau strănutului.
– sincineziile de imitatie: la efectuarea unor miscări cu membrele sănătoase, apar miscari în oglindă la
nivelul membrelor plegice.
– sincineziile de coordonare: apar la nivelul membrelor cu deficit motor inegal distribuit proximal
distal, ceea ce permite executarea unor miscări voluntare (de obicei proximal deficitul motor nu este
foarte sever) cu antrenarea unor miscari involuntare în
segmentul plegic (de obicei distal) unde acestea nu se pot
executa voluntar

Etiologia
o Leziuni vasculare ischemice sau hemoragice
o Leziuni inflamatorii
o Tumori
o Traumatisme
o Infectii
o Boli degenerative
o Afectiuni congenitale