CURS 8 Semiologie

EXAMENUL FIZIC AL APARATULUI RESPIRATOR

 Generalități
- Cele patru componente majore ale examenului aparatului respirator
1. Inspecția
2. Palparea
3. Percuția
4. Auscultația corespund celor 4 componente ale oricărui examen fizic.
5. Vă sfătuiesc ca aceste 4 elemente ale  examenului fizic să fie completate și cu aprecierea
funcției aparatului/ organului respectiv.
6.Reflecția
• Însușirea tehnicilor adecvate cu această ocazie vor fi utile și pentru antrenarea capacității Dvs. de a realiza și alte 
examene fizice.
- Spre deosebire de afecțiunile altor sisteme, diagnosticul respirator necesită de obicei efectuarea completă și
competentă a tuturor componentelor examenului fizic.
- Cele mai reliabile examene fizice sunt cel cardiologic și cel neurologic.
- Un cardiolog poate spune cu precizie care compartiment al inimii este mărit, care este starea valvelor, cum este funcția
cardiacă etc.
- De asemenea, un examen neurologic permite localizarea precisă a unei leziuni.
- Din nefericire, examenul fizic al aparatului respirator nu este la fel de precis.
• În general, examenul fizic este performant în bolile acute și subacute. Este mai puțin performant în cazul bolilor
cronice.
- O cavitate, chiar mare, dacă este înconjurată de parenchim pulmonar normal, poate fi ratată la un examen fizic, chiar
competent.
- Masele mediastinale sunt arareori diagnosticate de examenul fizic.
• Din aceste motive, astăzi, în țările avansate, mulți medici aproape au abandonat examenul fizic, bazându-se
exclusiv pe metodele imagistice și examenele funcționale.
• Pe de altă parte, există anumite boli în care RgCP este perfect normală (astm bronșic, BPCO, sindroamele vasculare,
pneumopatiile interstițiale fibrozante). Aceste boli pot fi însă identificate prin examen fizic.
• În ultimă instanță, este dificil să ne imaginăm un examen competent al aparatului respirator fără un examen radiologic.
Acesta va trebui solicitat întotdeauna ca informație suplimentară.
• Dacă facem o anamneză competentă, vom putea anticipa unele elemente patologice ale examenului fizic.
• Există două tipuri de examen fizic al aparatului respirator
- Un examen fizic screening al aparatului respirator. Va fi efectuat la toți pacienții în cadrul examenului fizic
general.
- Examenul fizic centrat pe aparatul respirator. Va fi efectuat în cazul în care anamneza sau examenul fizic
screening au idenificat anumite probleme.
 ANATOMIE TOPOGRAFICĂ
• Capacitatea de a identifica direct reperele exterioare și de a “vizualiza” structurile anatomice este fundamentală pentru un
examen fizic corect.
• Structurile de suprafață palpabile pot fi utile pentru delimitarea granițelor structurilor interne.
• Cu ajutorul colegilor și prietenilor Dvs. și folosind imaginile următoare, vă rog să identificați structurile palpabile
ale anatomiei de suprafață ale toracelui, care vă vor ajuta să identificați poziția
1. Structurilor osoase
2. Pleurei
3. Recesurilor pleurale
4. Plămânilor și fisurilor interlobare
5. Diafragmului.
Peretele anterior al toracelui
• Unghiul sternal (unghiul Louis) - cel mai bun ghid pentru numărarea coastelor și a spațiilor intercostale
• Cartilajele costale
- ale primelor 7 coaste se articulează cu sternul
- ale  coastelor a 8-a, a 9-a și a 10-a se articulează cu cartilajul costal de deasupra lor.
- Coastele a 11-a și a 12-a (coastele  flotante) nu se articulează anterior.

1
• Vârful  coastei a 11-a se poate simți pe linia axilară medie
• Coasta a 12-a se poate palpa posterior
• Plasați-vă degetul în concavitatea incizurii suprasternale, apoi mutați-vă degetul în jos cca 5cm până la puntea
orizontală care unește manubriul de  corpul sternului.
• Mutați degetul înspre lateral și identificati cartilajul coastei a 2-a.
• De aici, folosind degetele unul câte unul, vă puteți “plimba” în jos în spatiile intercostale, un spațiu după altul.
• În cazul pacienților femei, pentru a identifica spațiile intercostale, deplasați lateral sânii sau palpați puțin mai medial.
Peretele posterior al toracelui
• Coasta a 12-a – cel mai convenabil punct de start pentru numărătoarea coastelor și a spațiilor IC.
• Vârful scapulei se află la nivelul coastei a 7-a sau a spațiului intercostal al 7-lea.
• Apofiza spinoasă cea mai proeminentă este cea a vertebrei C7 (proeminenta) (atunci când gâtul este flexat înainte).
- Dacă două apofize spinoase sunt egal de proeminente, acestea sunt C7 și T1.
Alte repere anatomice ale toracelui
Pentru localizarea proceselor patologice la nivelul toracelui, se folosesc o serie de linii verticale:
• Linia mezosternală – mediana care împarte sternul în două părți egale
• Linia vertebrală – mediana care unește apofizele spinoase ale vertebrelor
• Linia medioclaviculară – coboară vertical de la mijlocul claviculei.
• Liniile axilare
- Linia axilară anterioară – coboară vertical în continuarea pliului axilar anterior
- Linia axilară posterioară – coboară vertical în continuarea pliului axilar posterior
- Linia axilară medie – coboară vertical din vârful axilei.
 FIZIOLOGIE
 RESPIRAȚIA NORMALĂ
– Ceea ce numim respirație este, de fapt, ventilația pulmonară
– Caracteristicile respirației (ventilației)
• Frecvența și ritmul
- Frecvența (durata unui ciclu respirator)
- Durata inspirului și a expirului
-Ritmicitatea
• Mișcările respiratorii
- Sensul (la nivel toracic și la nivel abdominal)
- Amplitudinea (la nivel toracic și la nivel abdominal)
- Simetrie
-Mușchii respirației și efortul respirator
• Zgomotele produse în cursul respirației
A. Frecvența și ritmul
★ Frecvența respiratorie la adultul sănătos este 13-20 ± 5 / minut.
Atenție! Nu putem măsura propria frecvență respiratorie, întrucât aceasta se schimbă imediat ce suntem atenți la ea
(respirăm mai rar și mai adânc).
★ Componentele unui ciclu respirator
- Durata inspirului: 1.0-1.5 secunde;
- Durata expirului: 1.5-2.0 secunde;
- Pauză între  inspir și expir: 1.0 secunde.
★ Ritmul – regulat
B. Mișcările (excursiile) respiratorii
★ Respirația normală este strict nazală (atât inspirul, cât și expirul),
★ Respirația normală este toraco-abdominală
★ Mușchiul principal – diafragmul
★ Amplitudinea respiraței este imperceptibilă
- Norma fiziologică si medicală pentru ventilația pe minut pentru un om de 70 kg în repaus este de 6-8 l
-Volumul curent (volumul respirat în cursul unei singure respirații): 500 ml
★ Miscarile sunt simetrice
Terminologie generală
• Eupneea = Respirația normală
• Apneea = Oprirea respirației (>30 secunde)
2
• Bradipneea = Încetinirea ritmului respirator (<8/min)
• Tahipneea = Accelerarea ritmului respirator (>25/min)
• Hiperpneea = Respirația profundă
• Hipopneea = Respirația superficială
• Hiperventilația = Respirația care determină pierderea CO2 (de obicei rapidă și profundă)
• Hipoventilația = Respirația care determină retenția de CO2 (de obicei lentă și superficială)
Respirația muncită  Reprezentarea obiectivabilă a efortului respirator
C. Sunetul respirației normale
★ Respirația omului sănătos este inaudibilă la peste 30cm de gură.
★ Fără inspirații sau expirații adânci/bruște
★ Sunete emise (normale)
- Oftat- expir unic profund, audibil, pe gură și nas, pe care oamenii îl folosesc pentru pentru a comunica emoția.
- Gâfâit- succesiune de respirații rapide și profunde, apărute și la omul sănătos (după efort).
- Sforăit- zgomot respirator determinat de vibrațiile nazofaringelui, faringelui și palatului moale, apărut în timpul
somnului.
- Gasp- inspirație bruscă și adâncă pe gură, apare la oamenii sănătoși în caz de surpriză, spaimă, emoție, sperietură
sau dezgust; semn medical- indică dificultate în respirație și un efort panicat de a trage aer în piept.
 EXAMENUL FIZIC
Cand examinați aparatul respirator, vă rog sa evaluați în ordine, următoarele:
I. Identificarea elementelor de gravitate (care modifică secvența normală a examinării)
- Semnele detresei respiratorii
- Pattern-uri respiratorii care indică afectarea neurologică
I. Introducere (și începeți anamneza)
II. Observarea generală a pacientului (în timpul anamnezei)
- Starea generală a pacientului
- Elemente semiologice generale posibil relevante – anemia, cianoza, pletora
- Postura
- Respirația
- Sunetele emise în timpul respirației
- Vocea
-
Halitoza
✴ În jurul patului
II. Mâini
- Tremurături
- Temperatura
- Perfuzie – cianoza, reumplere periferica
- Unghii
- Alte semne ale bolilor sistemice
I. Puls și respirație
- Puls – frecvență și ritm
-
Respirația
• Frecvența respiratorie
• Profunzimea respirației
• Modificări complexe ale respirației
II. Cap
- Ochi
- Căile respiratorii superioare
• Gura
• Cavitățile nazale
- Urechea externă
-
Sinusurile paranazale
III. Gât
- Utilizarea mușchilor respiratori accesori
3
 - Venele jugulare – distensie și presiune venoasă centrală
- Laringele și traheea
• Poziția și mobilitatea traheei
• Înălțimea laringelui (distanta dintre incizura suprasternală și cartilajul tiroid)
• Auscultația traheei
- Ganglionii limfatici cervicali și supraclaviculari
- Glanda tiroidă
-Altele - cicatrice dupa traheotomie/traheostomie anterioara
IV. Toracele
- INSPECTIA
• Statică
✦ Tegumentele toracelui
✦ Forma toracelui
• Dinamică (expansiunea toracică)
✦ Adâncime și simetrie
✦ Palparea
• Orice anomalii – zone dureroase, deformate, etc.
• Expansiunea toracică (adâncime și simetrie)
• Vibrații vocale (freamăt pectoral)
- INSPECTIA
• Percuție indirectă comparativă
• Percuție indirectă topografică (excursiile diafragmatice, marginea superioara a ficatului)
• Percuția auscultatorie
- AUSCULTATIA
• Ausculația mediată
• Rezonanța vocală
V. Membrele inferioare
III. Final
- Mulțumiți pacientului
- Rezumați concluziile și anunțați-l că veți solicita analize paraclinice suplimentare.

I. ELEMENTE SEMIOLOGICE CARE VOR MODIFICA ORDINEA NORMAL Ă A EXAMENULUI FIZIC

1. Semnele detresei respiratorii
A. Respirație “muncită”
- Respirație anormală caracterizată prin demonstrarea obiectivă a efortului respirator
• Hiperpnee, tahipnee
• Utilizarea mușchilor accesori (în special inspiratori)
• Zgomote audibile ale respirației
- Gasping
- Stertor- respirație stertoroasă
- Stridor
- Respirație șuierătoare (wheezing)
• Tiraj (retracții)
- suprasternal
- intercostal
• Lărgire inspiratorie a nărilor
• Pulsul paradoxal (pulsus paradoxus)
• Paradox abdominal
1. Anomaliile respirației care sugerează o afectare neurologic ă
Care sunt principalele anomalii ale ritmului și pattern-ului respirației?  Multe
• Rezultă din alterarea controlului neurogen al pompei respiratorii; apar mai ales la pacienții comatoși
• Este important să fie recunoscute, mai ales pentru că localizează sediul leziunii neurologice
• Deplasându-ne de sus în jos (rostro-caudal) de la leziunea cea mai înaltă la cea mai de jos, cele mai frecvente
modificări ale ritmului și pattern-ului respirator sunt:
★ Respirația Cheyne-Stokes
★ Respirația Biot
4
 ★ Hiperventilația centrală (neurogenă)
★ Respirația apneustică
★ Respirația ataxică (agonică)
★ Stopul respirator
A. Respirația Cheyne-Stokes
★ Ce este respirația Cheyne-Stokes?  O respirație periodică
- Model anormal de respirație caracterizat de un ciclu crescendo-descrescendo (hipopnee-hiperpnee-hipopnee) al
volumului curent, urmat de o oprire temporară a respirației (apnee).
- Ciclul are durata de 30 sec → până la 2 minute, perioada apneică este de obicei mai scurtă.
★ Semnificația clinică a respirației Cheyne-Stokes
- Asocierea clasică este insuficiența cardiacă congestivă, în care respirația Cheyne-Stokes apare în 30% din cazuri,
reflectând functie și prognostic rele.
- Mecanism
Debitul cardiac redus al acestor pacienți duce la o „distanțare” între CO2 alveolar și CO2 arterial eliberat la nivelul
bulbului.
În consecință, CO2 alveolar scăzut se reflectă mult mai târziu în sângele care irigă bulbul.
Aceasta asincronie dintre alveole și bulb (asociată cu o creștere a sensibilității centrilor respiratori la CO2) este
cauza ciclului hipopnee-hiperpnee-hipopnee-apnee
- Semnificația clinică a respirației Cheyne-Stokes, dar și altele
În diverse afecțiuni neurologice (meningite, infarcte/hemoragii bilaterale/unilaterale sau leziuni traumatice ale
trunchiului cerebral/supratentoriale).
Se poate întâlni și la oamenii sănătoși: vârstnici, în somn (sleep-apnea de tip central), la cei care s-au mutat recent
la altitudini mari, unde hipoxia de mediu duce la un răspuns crescut la CO 2 al centrilor respiratori.
În ultimă instanță, orice creștere a nivelurilor de CO 2 sanguin duce la hiperventilație până când CO2 scade foarte
mult, iar respirația se oprește complet. În continuare, creșterea indusă de apnee a CO2 determină o alta fază de
hiperpnee, iar ciclul se reia din nou.
★ Consecințele respirației Cheyne-Stokes
- Modificări severe ale fluxului sanguin cerebral, determinate de alternanța de flux cerebral mare (hiperpnee) și flux
cerebral scăzut (hipopnee).
- Aceste modificări sunt probabil responsabile de unele modificări de status cerebral descrise la acesti pacienți: alertă,
agitație, creșterea tonusului muscular în timpul hiperpneei, urmate de somnolență, imobilitate și scăderea tonusului în
timpul apneei.
C. Respirația Biot
- variantă a respirației Cheyne-Stokes, caracterizată printr-o succesiune de hiperventilatie și apnee, dar fără pattern-ul
tipic crescendo-descrescendo; de asemenea, nu este caracterizată prin regularitate.
- De asemenea, este mai rară.
- Apare de obicei la pacienții cu meningită sau compresie cerebrală.
- În consecință, are un prognostic mai rău, ducând de obicei la apnee completă și stop cardiac.
D. Hiperventilația centrală (Plum-Swanson)
- Este un continuum de hiperpnee + tahipnee (adica respirații adânci și rapide).
- Nu are niciun fel de legatură cu alte hiperventilații (cum ar fi respirația Küssmaul, care, oricum este mai puțin rapidă,
dar mai adâncă)
- Se întâlnește la pacientii cu leziuni ale mezencefalului sau pontin superioare.
E. Respirația apneustică
- Este un pattern particular al respirației, caracterizată prin o fază inspiratorie adâncă (“gasp”) urmată de o perioadă de
apnee și un expir rapid.
- Este tipică pentru leziunile pontine sau bulbare.
F. Ventilația ataxică:
- grec. a- (lipsa a) și taxis (ordine) sau agonică (gasping respiration, agonal breathing)
- Este un ritm respirator total anarhic – un fel de fibrilație a centrilor respiratori, cu deplasări continue du-te-vino de la
hiper- la hipo-ventilație și de la hiper- la hipo-pnee intercalate de perioade de apnee.
- Respirație anormală caracterizată prin
- Respirație muncită

5
 - “gasping”
- Vocalizări stranii
- Mioclonii
- Este o situație medicală extrem de serioasă, impunând atenție medicală imediată, întrucât în general semnalează
decesul iminent, evoluând către apnee completă.
- De aici, termenul de respirație agonică (agonală)
- Durata – de la doua respirații la cateva ore
- Apare la pacienții cu leziuni ale bulbului.
A. Respirația stertoroasă
- O altă formă de pattern respirator anormal – non-neurologic
- Un sunet „gâlgâitor-grohăitor” produs de pacienții prea bolnavi pentru a scăpa de secrețiile respiratorii.
- pe vremea lui Laënnec, respirația stertoroasă era un semn de pneumonie severă în faza de iminență a parezei
mușchilor respiratori și a morții.
- semnificația clinică a respirației stertoroase e cam aceeași cu cea de pe vremea lui Laënnec
- Poate fi observată la pacienții cu oboseala mușchilor respiratori (oprire iminentă a acestora)
IV. INTRODUCERE
 Spălați-vă pe mâini
 Prezentare – “Mă numesc…; sunt…” Verificați numele pacientului.
 Consimțământ: “Trebuie să efectuăm o examinare a aparatului respirator. Aceasta presupune să vă examinez
capul, gâtul, mâinile și pieptul.”
 Expunere – torace – întotdeauna expuneți complet toracele.
 Poziție – pacient așezat sau cu trunchiul la 45O
 Întrebați pacientul dacă prezintă vreo durere.
V. INSPECȚIE GENERALĂ (ÎN TIMPUL ANAMNEZEI )

✦ Dvs., ca studenți la medicină, veți examina pacienții după o evaluare inițială a acestuia de către un medic
specialist, care va fi implementat deja unele măsuri.
✦ Medicina este o artă. Învățați să fiți ca un detectiv care trebuie să rezolve probleme medicale. Fiți atenți. Observați
totul. Observați, mirosiți, ascultați și simțiți cheile diagnostice.
✦ Câteva exemple
- Pacient în izolator: cel mai probabil are o boală infecto-contagioasă (tuberculoză?).
- Pacientul primește oxigeno-terapie (insuficiență respiratorie)
- Halitoză (probabil, infecție cu anaerobi – bronșiectazie sau abces pulmonar)
- Răgușeală (leziune laringiană sau paralizie a corzilor vocale)
- Cașexie  (cancer, tuberculoză)
- Obezitate masivă (sleep-apneea sau sindromul obezitate hipoventilație)
- Stabil

1. Postura pacientului
A. Ortopneea
Definiție
 O dispnee care apare în clinostatism.
 Invers, aceasta dispnee dispare atunci când pacientul se ridică.
 Provine din grec. orthos (pozitie ridicata) și pneo (respitatie) (adica respirație în pozitie verticală)
Mecanism
 Determinată de congestia pulmonară care apare în timpul clinostatismului.
 În poziția orizontală, există o redistribuție a volumului de sânge dinspre membrele inferioare și teritoriul splanchnic
înspre plamâni.
 La oamenii sănătoși, aceasta are un efect minim, dar la cei la care sângele nu poate fi pompat din ventriculul stâng din
cauza insuficienței acestuia, apare o reducere semnificativă a capacității vitale și a complianței pulmonare; aceasta
determină dispnee.
 În plus, la pacienții cu ICCg, circulația pulmonară este deja supraîncărcată.
 Congestia pulmonară scade atunci când pacientul se ridică, ceea ce duce la ameliorarea simptomelor.

6
 Întelepciunea medicală a interpretat în mod tradițional ortopneea ca „flebotomia saracului”, întrucât permite
acumularea sângelui în ariile declive ale organismului, ceea ce duce la scaderea intoarcerii venoase și, deci, a
presarcinii ventriculare.
Cauze
 Ortopneea este, de obicei, un simptom al IVS și/sau al edemului pulmonar (95% din cazuri).
Ortopneea poate apare și în bolile pulmonare?  Da
 Deși mult mai frecventă în cardiopatii, ortopneea poate apare și în bolile pulmonare, întrucât statul în șezut
ameliorează atât capacitatea vitală cât și complianța pulmonară.
 Ortopneea poate apare în multe afecțiuni respiratorii, cum ar fi pneumonia, paralizia diafragmatică bilaterală,
epanșamente pleurale.
 Poate apare și în afectările bilaterale ale apexurilor pulmonare, în general în cele buloase.
 Ori de câte ori acești pacienți se ridică în șezut, crește perfuzia la nivelul câmpurilor pulmonare inferioare (ca rezultat
al gravitației).
 Întrucât aceste arii sunt și cel mai bine ventilate (din cauza afectării apicale bilaterale), ortopneea ameliorează raportul
ventilație/perfuzie și schimburile gazoase, ameliorând în acest fel dispneea.
La pacienții cu BPCO
 În BPCO (la care bulele apicale sunt frecvente), o poziție verticală ameliorează nu numai schimburile gazoase, ci și
mecanica pulmonară (din cauza creșterii tensionării mușchilor respiratori accesori.
 În consecință, pacientii cu BPCO tind adesea să se ridice, astfel încât să-și poată folosi mai eficient mușchii respiratori.
Fac aceasta spijinindu-se la marginea patului sau împingând cu coatele pe coapse (semnul Dahl).
Dar la pacienții cu astm bronsic?
 Ortopneea este și un semn important al astmului bronsic, mai ales în formele severe.
 De fapt, atunci când pacientul astmatic se prezintă la camera de gardă pentru evaluare de urgență, ortopneea este un
bun indicator al prognosticului și al necesității de internare (funcție pulmonară sever alterată). Același lucru se
poate spune și despre transpirații.
 Ambele semne au fost demonstrate științific în criza de astm bronșic și reprezintă o buna validare a afirmației populare
că un pacient care „nu arată bine” (pentru că este transpirat, dispneic și ortopneic) are de obicei un prognostic grav.
Ortopneea poate fi întâlnită și la pacienți fără afectare cardiacă sau pulmonară?   da
 De exemplu, poate fi întâlnită  la pacienții cu ascită severă, obezitate sau paralizie de nerv frenic bilateral.
 În aceste cazuri, poziția șezândă permite îndepărtarea presiunii intra-abdominale asupra plămânilor.
★ Dispneea paroxistică nocturnă
Definiție
 O poziție frecvent întâlnită și dramatică, caracterizată prin paroxism nocturn de dispnee acută („foame de aer”).
 Dupa 1-2 ore de somn, pacientul se trezește brusc, se ridică în șezut, își lasă picioarele la marginea patului, se ridică în
picioare și deschide fereastra pentru a prinde ceva aer proaspăt, iar după câteva minute se simte mai bine, suficient
încât sa poată merge înapoi în pat.
Mecanismul de îndepărtare a DPN
 Bineînțeles, poziția verticală și nu aerul proaspăt este responsabilă de dispariția DPN (deși aerul rece care loveste fața
pacientului este demonstrat a fi reconfortant atât în bolile cardiace cât și în cele pulmonare).
 Redirecționarea și repoziționarea în periferie a sângelui determinată de poziția verticală scade eficient întoarcerea
venoasă și, deci, scade presiunea din capilarele pulmonare și congestia pulmonară.
 Așadar, DPN este un semn frecvent al insuficienței ventriculare stângi.
DPN poate apare și la pacientii pulmonari?  Da
 Ca și ortopneea, poate apare în bolile apicale bilaterale.
 Atât perfuzia bazală cât și mecanica ventilației se ameliorează atunci când pacientul se ridică și se apleacă înainte.

★ Platipneea
 Din grec. platus (plat) și pneo (respiratie)
 Platipneea este respirația obligatoriu în poziție supină. Cu alte cuvinte, pacienții cu platipnee respiră mai bine când
sunt întinși în pat.
 În consecință, platipneea este opusul ortopneei: este o dispnee apărută în picioare sau în șezut, îndepărtată rapid după
trecerea la clinostatism.
 Platipneea se asociază frecvent cu ortodeoxia, care este o desaturare a oxigen-hemoglobinei în momentul
ortostatismului.
 Platipneea și ortodeoxia coexistă frecvent (sindromul platipnee-ortodeoxie). Sindromul este foarte rar.
★ Trepopneea
 Din grec. trepo (sucit) și pneo (respiratie). Este o respirație caracterizată prin incapacitatea pacientului de a sta culcat
(sau ridicat) și preferința pentru poziția de decubit lateral.
 Trepopneea este adesea caracterizată ca poziția „cu plămânul bun jos”, ceea ce înseamnă că în cazul bolilor pulmonare
unilaterale, pacientul poate respira mai bine atunci când este așezat pe o parte, în mod caracteristic cu plămânul bun
inferior.

7
Explicația fiziologică
 Creșterea perfuziei la nivelul plămânului decliv (sănătos), ceea ce determină un mai bun raport ventilație/perfuzie
(V/Q), o mai bună oxigenare și o respirație mai confortabilă.
Afecțiunile asociate cu trepopneea
 Exemplul clasic este atelectazia pulmonară unilaterală, determinată de o leziune endobronsică obstructivă sau un
epanșament pleural masiv.
 În ambele situații, pacientul se simte mai bine (pentru că are o oxigenare mai bună) ori de câte ori plămânul sănătos
este decliv.
 Un mecanism similar explică
o decubitul lateral drept al pacientilor cu insuficiență cardiacă congestivă prin cardiomiopatie dilatativă
(întrucât această poziție îndepartează presiunea exercitată asupra plămânului stâng de inima mărită de volum)
sau
o decubitul lateral preferențial al pacienților cu tumori endobronșice care comprimă căile aeriene doar într-o
anumită poziție.
Există contraindicații ale decubitului „cu plămânul sănătos jos”?  Da
 Orice boală unilaterală caracterizată prin prezența de material „eliminabil”, cum ar fi pneumonia (puroi intra-alveolar)
sau hemoragia (sânge intra-alveolar).
 În aceste cazuri, diseminarea endobronșică înspre plămânul sănătos va înrăutăți situația.
 De aceea, acest gen de pacienți vor trebui așezați întotdeauna cu plămânul bolnav în jos, întrucât protejarea plămânului
sănătos este mai importantă decât ameliorarea oxigenării.
2. Ventilația
Mișcările abdominale anormale
– Sunt anomalii ale „pompei” musculare inspiratorii, caracterizate prin slăbiciune și oboseală, ceea ce poate duce la
insuficiență respiratorie.
– Interesează în primul rând diafragmul, dar pot afecta și mușchii intecostali.
– Exista trei tipuri de anomalii
A. Respirația paradoxală (paradoxul abdominal)
B. Respiratia asincronă
C. Respiratia alternantă
A. Paradoxul abdominal (semn al oboselii diafragmatice)
 În timpul respirației normale, peretele toracic și cel abdominal sunt sincronizate atât în expansiunea inspiratorie cat și
în revenirea expiratorie.
 Cu toate acestea, în anumite condiții, toracele și abdomnul devin asincrone - toracele se expansionează în inspir în timp
ce abdomenul este „aspirat” în interior și invers.
 Această mișcare inversă indică de obicei o slăbiciune/paralizie diafragmatică, făcând ca diafragmul să se comporte ca o
membrană pasivă, aspirată intratoracic în timpul inspirului și împinsă în jos în cursul expirului.
 Metoda de detectare a paradoxului abdominal
o Palparea bimanuală: puneți o mână pe toracele pacientului și cealaltă pe abdomen, apoi urmăriți deplasările
acestora; bineînțeles, paradoxul poate fi detectat și prin inspecție.
Sunt acești pacienți ortopneici?  Da
 Întrucăt în pozitie supină conținutul abdominal aplică o presiune mai mare asupra diafragmului, pacienții cu paradox
abdominal încearcă să compenseze prin adoptarea poziției erecte.
Cat de confientă este aceasta manevră în predicț ia insuficienței respiratorii?  Foarte
 Paradoxul abdominal are o sensibilitate înaltă (95%) și o specificitate bună (71%)
 În fapt, în caz de insuficiență respiratorie iminentă, el precede de obicei deteriorarea gazelor sanguine arteriale.
★ Respirația asincronă
Este o forma specială de paradox abdominal, observat la pacientii cu BPCO.
 mișcarea în int a peretelui abdominal observată în expirul precoce este imediat urmată de o mișcare către exterior.
 fcț pulm alterată și prognostic rău, un predictor al insuf respiratorii, al necesității de ventilație mecanică și al decesului
★ Respirația alternantă
 alt semn al slăbiciunii mușchilor respiratori și al iminenței de insuficiență respiratorie.
 asociat cu paradoxul abdominal sau în locul acestuia
 p cu alternanță resp prezintă utilizarea altern a diafragmului și a m intercostali, cu toracele și abdomenul deplasându-se
mai întâi într-un fel, apoi invers.
 câteodată, pacienții pot trece de la respirație alternantă la paradox abdominal și invers.
★ Respirația în peritonită
 În timpul respiratiei, peretele abdominal ramane imobil, deci respirația este limitata.
 Aceasta limitare este: difuză în peritonita generalizată și localizată în afectarea focală.
 De exemplu, în diverticulită, aria imobilă se află în cardanul inferior stâng al abdomenului.
 În apendicită, aria imobilă se afla în cadranul inferior drept.
★ Respiratia „cu buzele strânse”
8
  Un alt pattern respirator, de obicei asociat cu BPCO, mai ales cu emfizemul
 Data fiind hiperinflația alveolară (și scăderea elasticității pulmonare) caracteristică BPOC, pacienții sunt expuși riscului
de închidere a cailor respiratorii și captare de aer.
 În acest moment, organismul recurge la expirul  „cu buzele strânse”, ca și cum ar umfla un balon.
 Acest tip de expir crește presiunea în interiorul căilor aeriene, astfel inducând un auto-PEEP (presiune pozitiva tele-
inspiratorie)
 Se asociază adesea cu wheezing.
★ Lărgirea inspiratorie a nărilor (nasal flaring)
 Un semn important al detresei respiratorii.
 Se asociază adesea cu utilizarea mușchilor respiratori accesori.
Sunete emise în timpul respirației
★ Există patru situații clinice în care respiratia cuiva devine audibilă de la distanță, căpătând semnificație clinică
1. Respirație șuieratoare (wheezing), de obicei expirator – obstrucție a căilor aeriene inferioare.
 Sunet continuu, șuierător
 Condiția apariției este ca o parte din arborele respirator să fie îngustat sau obstrucționat sau viteza de curgere a aerului
în interiorul arborelui respirator trebuie să fie intensificată.
 în special la persoanele cu boli pulm; cea mai frecv cauza a wheezingului recurent este criza de astm bronșic, desi poate
fi si un simptom al cancerului pulm/ în ancardiopatii, în special insuf cardiacă congestiva si an tipuri de boli de inima
2. Stridor, de obicei inspirator – obstrucție a căilor aeriene superioare.
 Zgomot respirator cu frecvență înaltă, care rezultă din fluxul turbulent de aer în laringe sau inferior de acesta
(trahee/arborele bronșic), determinat de îngustarea/obstrucția căilor aeriene.
 Poate fi inspirator, expirator sau bifazic, deși se aude de obicei în timpul inspirației.
 Stridorul inspirator apare adesea la copiii cu crup. Poate indica o obstrucție gravă a căilor respiratorii din condiții
severe, cum ar fi epiglotita, un corp străin în căile respiratorii sau o tumoră laringiană.
 Cauza stridorului trebuie determinată întotdeauna.
3. Stertor inspirator – incapacitatea de eliminare a secrețiilor și/sau vibrația țesuturilor nazo-faringiene.
 Zgomot respirator asemănător cu sforăitul.
 cauzată de obstrucția parțială a CR deasupra nivelului laringelui și de vibrațiile țes nazofaringian, faringian sau
palatului moale (îl deosebește de stridor, care este cauzat de fluxul turbulent de aer din laringe sau infrior de acesta).
 Este grav, non-muzical, și apare exclusiv în timpul inspirației.
4. Zgomot alb inspirator – Bronșita cronică sau astmul bronsic.
Vocea
– Răgușeala
– Vocea bitonală
– Capacitatea de a rosti fraze
Halitoza
Uitați-vă la semnele de boală din jurul patului
–Inhalatoare? Ce fel?
–Nebulizatoare?
–O2-terapie? Dacă da, ce cantitate (debit) și ce metodă? (de ex. mască, “căpăstru”)
–Borcan pentru spută? Dacă da, uitați-vă în el.
–Ajutor pentru mobilizarea pacientului?
–Țigări, brichete, chibrituri pe noptieră sau în buzunar.
–Medicamente
VI. MÂINILE
o Tremurăturile
A. Tremurăturile fine- efect advers al utilizării beta-2-agoniștilor
★ Asterixis (flapping tremor)
 Tremurul bilateral (ca al unor aripi, fluturător)
 encefalopatia metabolică, în special coma hepatică iminentă.
 Acesta a fost descris pentru prima data în 1949 de Foley și Adams. 
 Pacientul cu asterixis are o incapacitate de a menține o poziție prin tonusul muscular. Pierderea bruscă a tonusului la
încheietura mâinii determină o flexie ritmică a mâinii (prin urmare, fluturat).
 Se compune din mișcări involuntare convulsive, într-o secvență tipică de flexie-extensie. Din moment ce reflectă o
lipsă de postură, implică mușchii antigravitaționali, cum ar fi cei de la încheietura mâinii, metacarpofalangieni, și
articulațiile șoldului, dar și degetele de la picioare, pleoape, și chiar limbă. Totuși, este de obicei evaluat la nivelul
mâinilor.
 Manevra de obținere a asterixis-ului
1. Cereți pacienților să ridice brațele, să dorsiflecteze încheieturile mâinilor, și sa răsfire degetele - ca în cazul în care
încearcă să opreasca traficul. Aceasta provoacă, de obicei, "fluturări" la încheietura mâinii.
2. Alternativ, hiperextindeți ușor încheieturile mâinilor.
9
Semnificația clinică a asterixis-ului
 Cele mai importante sunt encefalopatia hepatică ("tremor hepatic") și encefalopatia renală.
 Alte cauze
o Retenția de CO2  – insuficiența respiratorie tip 2 (de ex. BPOC)
o Dezechilibrul electrolitic (hipokaliemie, hipomagneziemie, hipoglicemie).
o Mai rar -  în insuficiență cardiacă congestivă severă sau sepsis.
o Intoxicatie (barbiturice, alcool, și fenitoina).
o Mecanismul exact nu este cunoscut, deși teoriile de conducere includ propriorecepție anormală la nivelul
articulațiilor și disruperea căii posturale în formația reticulară rostrală.
o De asemenea, asterixis-ul este un semn de gravitate a bolii, întrucât insuficiența hepatică cu asterixis are o
mortalitate de două ori mai mare comparativ cu cea fără asterixis.
2. Temperatura mâinilor
•Mâinile reci (vasoconstricție, periferică, scăderea perfuziei)
•Mâini calde, transpirate, roșii (retenție de CO2)
3. Perfuzia mâinilor
★ Cianoza
 Colorație albăstruie a tegumentelor și mucoaselor determinată de o concentrație crescută a hemoglobinei reduse
(dezoxihemoglobinei) (>5g/dL) sau de derivati anormali ai hemoglobinei (de ex. methemoglobina, sulfhemoglobina) la
nivelul capilarelor sanguine care perfuzează aria cianotică.
 În mod normal, cianoza este evidentă atunci când saturația de oxigen (SaO2) este <85%.
Clasificare
 Cianoza centrală
o Sângele pleacă cu saturația scăzută de la nivelul complexului cardio-pulmonar.
o Periferia este bine irigată – cianoză caldă.
 Cianoza periferică
o Sângele stagnează și se desaturează în periferie din cauza irigației insuficiente – cianoză rece.
 Cianoza centrală
o Altitudine înaltă
o Orice afecțiune respiratorie – obstructive, restrictive sau vasculare
o Afecțiuni cardiace congenitale cu șunt dreapta stânga
 Cianoza periferică
o Expunere la frig
o Obstrucție arterială/venoasă
o Reducerea debitului cardiac – insuficiență cardiacă, șoc
o +Toate cauzele de cianoză centrală
 Altele- Sanguine – methemoglobinemia, sulfhemoglobinemia, policitemia
 Manevra de evaluare a cianozei
1.Lumina adecvată
2.Inspectați zone ale corpului care conțin minim de pigment melanic, cu patul capilar superficial și bine perfuzate.
3.Testul Lewis (cianoza centrală vs cianoza periferică): după masajul lobului urechii, acesta rămâne cianotic în cianoza
centrală, dar se recolorează normal în cianoza periferică.

Caracteristici Cianoza centrală Cianoza periferică

Mecanism Oxigenare inadec a sg arterial sistemic Circulație periferică stagnantă
Localizare Limbă și mucoasă orală – limbă, fața internă a Distal – vârful nasului, lobul urechilor, vârfurile
buzelor, gingii, palat moale, conjunctiva degetelor, pat unghial, extremități
palpebrală inferioară
+ Sediile cianozei periferice
Extremități Calde (cianoză caldă) Reci (cianoză rece)
Asocieri Hipocratism digital
Policitemie
Încălzirea extrem Fără modificare Dispare
Administrarea de O2 Ameliorare ușoară Fără  efect
PaO2 Scăzut <85% Normal 85-100%
Volumul pulsului Poate fi crescut De obicei scăzut
Dispnee Adesea prezentă De obicei absentă
 Testul reumplerii periferice (capilare)
– Timpul necesar pentru ca culoarea să revină în patul unghial al unui deget după aplicarea unei presiuni moderate, care
deteremină albirea acestuia.
– Această durată reflectă calitatea funcției vasomotorii periferice.
10
– Timpul de reumplere capilară normal este de <2-3 secunde.
Situații patologice
– Deshidratere
– Șoc
– Boală vasculară periferică
– Hipotermie
– Manevra de evaluare a timpului de reumplere capilară: in lumina adecvată ridicați un membru deasupra nivelului
cordului și comprimați unghia până ce aceasta se albește. Apoi, notați timpul până ce culoarea revine la normal.
4. Unghiile
Anomalia Definiție Apare în
Koilonichia Concav transv și longit –f de “linguriță” Anemia feriprivă
Onicoliza Sep unghiei de patul unghial Sarcoidoză, spondilita anchilozantă
Sdr unghiilor galbene distrofice, fără lunulă, de culoare galbenă Epanșamente pleurale, bonșiectazii
★ Degetele (unghiile) hipocratice (“în băț de tobă“, “în geam de ceasornic”)
 O deformare a degetelor și unghiilor asociată cu un număr de boli, mai ales ale inimii și plămânilor.
 Hippocrate a fost, probabil, primul care a descris hipocratismul digital ca un semn de boală, și, prin urmare, fenomenul
se numește uneori “degete hipocratice”.
 Hipocratismul digital idiopatic exista, de asemenea, dar este rar.
Semne și simptome  5 etape
1.Fără hipocratism vizibil. Fluctuația și înmuierea patului unghial (creșterea “flotabilității”).
2.Hipocratism ușor. Pierderea unghiului normal <165 ° (unghiul Lovibond) dintre patul unghial și restul falangei.
3.Hipocratism moderat. Creșterea pulpei degetelor și pozitivarea testului Schamroth
4.Hipocratism sever. Îngroșarea întregii falange distale (care seamănă cu un băț de tobă)
5.Aspect lucios și striații ale unghiilor și pielii
 Testul pentru fluctuarea excesivă a patului unghial.
1.Mediusul
fixează falanga a 2-a,
iar policele
fixează
articulația
interfalangiană
2.Degetele
arătătoare
balotează baza unghiei dintr-o parte în alta.
Unghiul Lovibond

Testul Schamroth
 În cazul în care se pun în opozitie falangele distale ale degetelor mâinilor opuse, între cele două degete există o mica
"fereastră" romboidală.
 Dacă această fereastră dispare, testul este pozitiv și hipocratismul este prezent.
Asociații patologice ale hipocratismului digital
 Multe boli sunt asociate cu hipocratismul digital (în special boli pulmonare), dar raportările sunt destul de anecdotice
 Nu au fost încă efectuate studii prospective pe pacienți cu hipocratism digital și, prin urmare nu există nici o dovadă
concludentă a acestor asociații.
Cardio-vasculare •Endocarditele bacteriene
•Cardiopatiile congenitale cianogene
•Mixomul atrial
Respiratorii •Cancerul bronho-pulmonar (toate formele, cu excepția celui cu celule mici)
•Boli pulmonare supurative: abces pulmonar, empiem, bronșiectazii, fibroza chistica
•Fibroza pulmonară
•NU BPCO
Gastro-intestinale •Sindrom de malabsorbție (mai ales bolile inflamatorii ale intestinului)
•Ciroza hepatică
Altele •Boala Graves (hipertiroidism) - acropachidermie tiroidiana
•Hipocratism digital familial și rasial și "pseudohipocratism digital"
Fiziopatologie

11
 Cauza exactă pentru hipocratismul digital izolat este necunoscută, cu numeroase teorii cu privire la cauza sa.
 Au fost propuse vasodilatația și secreția de factori de creștere (cum ar fi platelet-derived growth factor și hepatocyte
growth factor) din plămâni, și alte mecanisme .
Epidemiologie
 Frecvența exactă a hipocratismului digital în populația generală nu este cunoscută.
 Un studiu belgian din 2008 a constatat hipocratism digital în 1% din cazuri (15 pacienti, din 1511 de pacienți admiși la
un departament de medicină internă). Dintre aceștia, 6 pacienți (40%) au fost diagnosticați cu o boală semnificativă.
Osteoartropatia hipertrofică parapneumică-  O formă particulară de hipocratism
 O formă specială de hipocratism digital (cunoscut în Europa ca sindromul Pierre Marie-Bamberger).
 Aceasta este o combinație de hipocratism digital + îngroșarea periostului și a sinovialei
 Este de multe ori diagnosticat inițial ca artrită.
o OAHP secundară - se asociază de obicei asociat cu cancer pulmonar.
o OAHP primară - HPOA fără semne de boală pulmonară.
 Are o componentă ereditară, deși anomalii cardiace subtile pot fi găsite ocazional.
 Este cunoscut eponim ca sindromul Touraine-Solente-Gole.
 fost legată de mutații ale genei pe cr 4, care codifică pentru dehidrogenaza HPGD; duce la scăderea defalcare de
prostaglandină E2 și niveluri ridicate ale acestei substanțe.
o Alte semne ale bolilor sistemice
Sclerodermia
 Pacienții cu degetele acoperite cu tegumente indurate și telangiectazii pot prezenta sclerodermie sau sindrom CREST,
care pot determina fibroza pulmonară și hipertensiune
pulmonară cu/fara cord pulmonar.
 Se asociază adesea cu o dificultate de deschidere a gurii
VII.PULSUL ȘI RESPIRAȚIA
1. Pulsul radial
•tahicardia (hipoxie în astmul
sever/BPOC;
embolism pulmonar;
infecție)
•puls “săltăreț” (retenție de CO2)
★ Pulsul paradoxal
–Scăderea inspiratorie a PAcu >10mmHg
Cauze
– Cardiace
–Tamponada cardiacă
–Epanșamentul pericardic
–Pericaridita constrictivă
–Cardiomiopatia restrictivă
–Embolismul pulmonar
–Infarctul miocardic acut
–Șocul cardiogen
– Cauze extracardiace: astmul bronșic
 Pneumotoraxul sub tensiune
Metodă
1.Umflați manșonul tensiometrului deasupra punctului la care auziți zgomotele Korotkoff.
2.Dezumflați lent manșonul ca în metoda obișnuită de măsurare a PA până când începeți să auziți zgomotele Korotkoff
(Korotkoff I). În momentul în care auziți primul zgomot Korotkoff, opriți-vă. La pacienții cu paradox, zgomotele sunt
intermitente cu respirația. Notați această PA.
3.Reîncepeți să dezumflați lent manșonul până ce zgomotele sunt auzite pe întreaga durată a ciclului respirator.
4.Diferența dintre #2 și #3 este “pulsus paradoxus”. Dacă această diferență este >10mmHg, este considerată semnificativă.
o Frecvența respiratorie
Metoda de măsurare a frecvenței respirației
1.Se efectuează în timp de pacientul crede că încă îi evaluați pulsul.
2.Se așează mâna pacientului pe piept și se mențin degetele pe puls, chiar dacă ați terminat de numărat.
3.Se numără respirațiile cel puțin 30 de secunde (apoi se înmulțește cu 2).
Normal:
 Ritm regulat, fără disconfort aparent.
 Peretele toracic și abdomenul se expansionează în inspir, iar miscările hemitoracelor sunt simetrice.
 Componenta abdominală este dominantă la bărbați, componenta toracică este dominantă la femei.
 Respirațiile adânci (oftatul) <5/min
12
 Anomaliile frecvenței respiratorii
 Frecvența respiratorie normală  13-20 ± 5  /min
 Tahipnee  >25  /min
 Bradipnee  <8  /min
Tahipneea Bradipneea
Disfuncțiile ventriculare obstructive (astm bronșic, BPOC) Oboseala din obstrucția severa a căilor aeriene
Pneumonia Sedarea
Fibroza pulmonară Hipertensiune intracraniană
Embolismul pulmonar Supradozare de opiacee
Pneumotoraxul Insuficiența tiroidiană
Epanșamentul pleural
Insuficiența cardiacă
Semnificația clinică a tahipneei 
 De obicei, indică o boală cardio-respiratorie severă, care impune o creștere compensatorie a efortului respirator.
 La pacientii spitalizați, prognosticul este rău (prezice stopul cardio-respirator).
 De asemenea, pledează în favoarea unei pneumonii, atât la pacienții spitalizați cât și la cei non-spitalizați. La pacienții
spitalizați este factor prognostic al decesului, fiind un indicator prognostic  mai acurat decât tahicardia sau hTA.
 De asemenea, prezice imposibilitatea de înlăturare a ventilației mecanice.
Poate fi considerată normală tahipneea de repaus?   Probabil nu
 frecvență respiratorie de >20/min se întâlnește adesea la vârstnici cu afecțiuni medicale cronice, dar fără boli active.
Poate fi utilă absența tahipneei?  Da
 Întrucât tahipneea este atât de frecventă în bolile pulmonare, prezența ei are valoare semiologică minimă; în schimb,
absența ei pune la indoiala diagnosticul respirator sau cardiac.
 De exemplu, tahipneea este atat de frecventă în embolia pulmonară (92%) încât o frecvență respiratorie normală
infirmă puternic diagnosticul.
 Același lucru se poate spune despre tamponadă, unde prezența tahipneei este obligatorie.
 Invers, în cazul unui abdomen acut, tahipneea atrage atentia asupra unui proces mai degrabă supradiafragmatic decat
subdafragmatic.
Semnificatia clinica a bradipneei
Hipotiroidie
 Trebuie să impună luarea în consideratie a hipotiroidiei, dar poate sugera și o afectare a sistemului nervos central, sau,
dupa cum s-a sugerat mai sus, utilizarea narcoticelor sau a sedativelor.
Apneea
 Absența respirației cel putin 20 de secunde la pacientul în stare de veghe și cel putin 30 de secunde la pacientul în stare
de somn.
 Se întâlnește adesea la pacienții cu disfuncție neuromusculară (apnee centrala) sau obstrucție a căilor aeriene indusă de
perioadele de somn Rapid Eye Movement (REM) (sleep apneea de tip obstructiv).
 De observat totuși că apneea este și evenimentul final al tuturor insuficiențelor respiratorii, de cauză pulmonară sau
neuromusculară.
Anomaliile profunzimii respirației
Hiperpneea și respirația Küssmaul
 Este o creștere a volumului curent, de obicei asociat (dar nu întotdeauna) cu creșterea frecvenței respiratorii. Cu alte
cuvinte, hiperpneea este o respiratie rapidă și adâncă.
 f clasică a fost descrisă de Küssmaul la p cu cetoacidoză diabetică, care încearcă să compenseze prin hiperventilație.
 Această compensare poate fi observată în toate celelalte acidoze cu anion-gap, care pot fi reamintite prin formula
mnemotehnică Küssmaul:
•Ketoacidoza •Metanol (intoxicație)
•Uremie •Aldehide
•Septicemie •Uremie
•Salicilați (intoxicație cu aspirină) • Lactacidoză
Hipopneea
 De obicei, indică sindromul obezitate-hipoventilație (sindrom Pickwick), dar și iminența insuficienței respiratorii.
 Din acest punct de vedere, hipopneea se asociază adesea cu perioade de apnee.
Respirația muncita (labored breathing)
 Respirație anormală caracterizată prin demonstrarea obiectivă a efortului respirator
 Semne clinice: Hiperpnee, Tahipnee, Retracții ale incizurii suprasternale, spațiilor intercostale, Lărgire inspiratorie a
nărilor, Utilizarea mușchilor respiratori accesori în locul diafragmului
VIII. CAPUL
1. Ochii
Sindromul Claude Bernard - Horner (paralizia oculosimpatica)
13
Combinație de simptome și semne care apar pe hemifața homolaterală când este lezat lanțul simpatic.
 Mioza (pupila contractată)  Anhidroza (scăderea transpirației)
 Ptoza palpebrală  Enoftalmie (glob ocular “retractat”)
Sindromul Horner apare consecutiv unei deficiențe a activității simpatice.
– Sediul leziunii simpatice este homolateral cu simptomele/semnele. Leziunile pot fi:
 Leziuni ale neuronului 1: leziuni centrale care afectează tractul hipotalamo-spinal (ex. secționarea MS cervicale)
 Leziuni ale neuronului 2: leziuni preggl(ex. compresii ale lantului S printr-o tumora pulmonară), eliberează Ach
 Leziuni ale neuronului 3: leziuni post-ggl la nivelul a. carotide (ex. tumoră a sinusului cavernos sau disecție de a
carotidă), eliberează NA
Sindrom Horner parțial: în cazul unei leziuni a n 3, anhidroza limitată la segm mijlociu al feței anterioare.
• Căile respiratorii superioare
★ Gura
 Pacienții cu sindromul apneei de somn  pot să prezinte edem al pilierilor, astfel încât peretele posterior al orofaringelui
poate fi greu vizualizabil.
 Pacienții cu respirație muncită și stridor pot prezenta edeme ale buzelor, limbii și ale altor țesuturi, ceea ce sugerează
angioedem.
 Amgdalita acută pultacee
★ Interiorul foselor nazale
 Examinați nasul, întrebând pacientul daca poate respira pe nas în timp ce închidem una câte una cele două nări pentru a
evalua patența respirației nazale.
 Folosiți o lanternă pentru a privi în interiorul narilor și verificați dacă există inflamații ale mucoasei nazale.
• Urechea externă
• Sinusurile paranazale
 Spații umplute cu aer, situate în interiorul cutiei craniene, care comunică cu cavitatea nazală.
IX. GÂTUL
1. Mușchii inspiratori accesori
 Inspirul se realizează exclusiv prin contracția diafragmului
 Expirul se datorează în mare parte recului pasiv
 În situații de muncă respiratorie crescută (b pulmonare cr, detresă respiratorie), mușchii accesori pot fi recrutați.
 Mai mult de 90% din pacientii spitalizati pentru exacerbarea BPOC prezintă o utilizare a mușchilor respiratorii
accesori; inițial, aceasta contribuie la ameliorarea clinică.
 Efortul cronic al acestor mușchi conduce în cele din urmă la hipertrofie.
Care sunt cei mai importanți dintre muschii accesorii?   Depinde.
 Pentru inspir, cei mai importanți sunt scalenii și sternocleidomastoidienii; apoi, trapezul.
 În general, scalenii sunt utilizate înainte de sternocleidomastoidieni; ambii sunt angajați la pacienții care prezinta
retracții
 Pentru expir, predomină mușchii oblici abdominali.
Ce ar trebui să fie observat la mușchii accesori ai inspirului?
 Mai întâi de toate, dacă scalenii, sternocleidomastoidienii și trapezii sunt folosiți.
 Dacă este așa, dacă aceștia par hipertrofici.
Semnificația clinică a intervenției mușchilor inspiratori accesori
 Mișcarea ascendentă a claviculei cu 5 mm suplimentari este un semn valoros al unei boli obstructive severe,
corelându-se cu o FEV1 de 0.6 L.
Retracțiile inspiratorii ale foselor suprasternale și supraclaviculare
 Pot fi observate la pacientii cu BPOC care au deplasări excesive ale presiunilor intratoracice. Mecanismul este același
ca și pentru retragerea spațiilor intercostale (tiraj).
• Mușchii accesori ai expirului
 Mai puțin importanți din punct de vedere semiologic
 Ajută în primul rând în timpul expirului (prin furnizarea unui “imbold" suplimentar), dar, de asemenea, pot ajuta și în
timpul inspirului (prin facilitarea reculului inspirator care urmează expirului).
• Vena jugulară internă
 Presiunea venoasă centrală
o Pacient cu trunchiul ridicat la 45°. Gâtul nu trebuie să fie flexat.
o Identificați vena jugulară internă - o pulsație între cele două capete ale mușchiului SCM
o p cu capul spre stânga, mai bine dinspre inferior, folosiți o lumină tangențială
o Folosind 2 rigle (cel putin una centimetrică), măsurați distanța verticală dintre unghiul Louis (articulația manubrio-
sternală) și cel mai înalt nivel al pulsațiilor venei jugulare (metoda Lewis).
PVJ < 3 cm H2O
o Adăugați 5 cm la măsurare, deoarece atriul drept este la 5 cm sub unghiul sternal.
PVC normala ≤ 8 cm H2O
! Măsurarea presiunii venoase jugulare va fi dificilă dacă pulsul este> 100 pe minut.
14
★ Cauze de crestere a PVC:
 Supraîncărcare lichidiană  Incapacitatea expansiunii inimii drepte
 Afectarea fluxului de sânge în interiorul VD  Insuficiența cardiacă dreaptă
 Obstrucție a venei cave superioare  Tamponadă cardiacă
 Stenoză tricuspidiană  Pericardită constrictivă
 Regurgitare tricuspidiană  Fiziologic - expirul forțat
★ Cauze de scădere a PVC:
 Inspirul profund  Hipovolemia
Semnul Küssmaul
 Creșterea paradoxală a PVC în inspir (în loc de reducere, cum ar fi de așteptat) .
 Indică imposibilitatea de umplere a ventriculului drept.
 Cauze: pricard constr, cardiomiopat restr, epansament pericardic, IC dr severa
*umplere paradoxală a venelor jugulare în expir= semn al presiunii intratoracice și un bun indiciu al BPOC
Venele toracelui
Distensia venelor toracelui
 Specifică pentru sindromul venei cave superioare (sindromul mediastinal)
 Dispnee
 Cefalee
 Edem al feței, membrelor superioare, gâtului (gulerul lui Stokes)
 Distensie venoasă la nivelul gâtului, toracelui superior, membrelor superioare
 Semnul Pemberton (congestie facială la ridicarea brațelor)
 Cauza – 90% este neoplazică
 Carcinomul bronhogen
 Limfomul malign
5. Traheea și laringele
o Poziția traheei
- Metoda de palpare a traheei
1. Cereți pacientului să se ridice la marginea patului, să se aplece puțin în față și să păstreze capul drept
2. Se poate palpa în mai mult feluri
 cu un deget - cu indexul în incizura suprasternală
 cu două degete de o parte și alta a traheei: indexul și mediusul sau cu cele doua police
 cu trei degete: indexul și inelarul de o parte a traheei și mediusul pe trahee/ indexul pe trahee; policele și
indexul celeilalte mâini de o parte și alta a traheei
3. Comparați adâncimile celor doua fose (ar trebui să fie simetrice); dacă nu, pacientul are o deplasare traheală –
spre partea cu fosa mai mică.
Poziția normală
 Traheea normală se află pe linia mediană sau ușor spre dreapta.
 inserția claviculară a sternomastoidianului drept este ușor mai proeminentă
 spațiul dintre trahee și sternomastoid este mai mic decât cel de pe stânga.

Poziția anormală (deplasarea laterală)

 Reflectă o deplasare a mediastinului.
 Palparea traheei, fără alte etape ale examinelui toracic este, de obicei, în imposibilitatea de a identifica motivele
deplasarii. Trebuie combinată cu alte metode de evaluare (percuție și auscultație), pentru a detecta cauza.
Care sunt cauzele posibile ale poziției anormale?
Deplasare înspre p afectată- ipsilat Deplasare împotriva p afectate- controlat Alte deplasări
Atelectazie Epanșament pleural voluminos Mase mediastinale
Pneumonectomie Pneumothorax sub tensiune
Fibroză pulmonară
Cum se poate distinge deplasarea traheală din atelectazia pulmonară de cea din revărsatul pleural?
 Atelectazia – celelalte semne ale ex fizic (matitate, scăderea vibrațiilor vocale și silențiul auscultator) sunt ipsilat
 Epanșamentul pleural masiv – celelalte semne ale ex fizic sunt controlat
o Mobilitatea traheei
Cum evaluați mobilitatea traheei?  Depinde de mobilitate:
 Mobilitatea indusă – poate  fi detectată prin împingerea laterală a traheei pentru a vedea dacă este într-adevăr mobilă,
trahee rigidă și fixă indică fibroza mediastinală superioară, din mediastinită sau cancer.
 Mobilitate spontană – mișcare cranio-caudală a traheei, sincronă cu fiecare bătaie a inimii; acest lucru este adesea
menționat ca semn Oliver-Cardarelli și indică, de obicei, un arc aortic anevrismal.
 Câteodată, se vorbește de două semne distincte: semnul lui Oliver și semnul lui Cardarelli.
15
Semnul Oliver
 O deplasare în jos a cricoidului care coincide cu fiecare bătaie a inimii.
 Pentru a detecta mai bine aceasta deplasare, cereți pacientului sa stea cu cu capul și bărbia în extensie, apoi prindeți
osul cricoid. Aplicați o presiune ascendentă blândă cu degetul mare și arătătorul.
 O deplasare în jos a traheei, sincronă cu fiecare sistolă, sugerează prezența unui anevrism al arcului aortic, care trece pe
deasupra bronhiei principale stângi și o apasa în jos la fiecare contractie cardiaca.
 Cu toate acestea semnul poate apare la pacientii cu tumori mediastinale sau chiar BPOC simplu.
 Descris pentru prima data de chirurgul miltar englez William S. Oliver .
Semnul Cardarelli
 Un alt semn de anevrism aortic, un fel de semn al lui Oliver provocat.
 Pentru a obține semnul Cardarelli, apăsați pe cartilajului tiroidian, deplasandu-l usor spre stânga pacientului.
 Această deplasare a traheei crește contactul dintre bronhia principala stânga și aortă, făcând astfel posibil ca
examinatorul să se simtă o pulsație transversală a traheei, în cazurile de anevrism al arcului aortic.
 Descrisa prima data de cardiologul italian Antonio Cardarelli.
Semnul Campbell
 O deplasare în jos a cartilajului tiroidian în timpul inspirației.
 Deși, de asemenea, o formă de deplasare a traheei, semnul Campbell nu se datorează anevrismului aortic, ci obstructiei
cronice.
 Pentru a obține semnul Campbell, puneți vârful degetului arătător pe cartilajul tiroidian, și căutați o miscare de
coborâre a traheei în timpul inspirației.
 Acest semn este un predictor precis al severității obstructiei fluxului de aer, corelandu-se bine cu durata simptomelor și
reducerea volumul expirator fortat în 1 secunda (FEV1).
 Totuși, semnul Campbell nu este specific pentru BPOC, deoarece este pozitiv și în alte situații de detresă respiratorie
acută. De fapt, acesta se datorează unei tracțiuni inspiratorii excesive asupra traheei în timpul contracției diafragmatice.
Înălțimea laringelui (dist incizură suprasternală-cartilaj tiroid) = dist dintre vf cart tiroidian și incizura suprasternala.
 maxima este evaluata la sfârșitul expirului
 minima este evaluată la sfârșitul inspirului.
o Diferența dintre cele două reprezinta coborarea laringiana.
 La indivizii sănătoși, în cursul respirației liniștite, înălțimea laringiană este >4cm (3 degete).
 Atunci când înălțimea este <4cm, hiperinflația este severă.
 Valoarea semiologică a înălțimii laringiene - o înălțime laringiana <4 cm este un predictor puternic al riscului pulmonar
postoperator la pacientii evaluati pentru chirurgie nontoracica
★ Auscultația traheală
 Cea mai importantă – învățarea zgomotului bronșic.
 Auscultația stridorului ("respirație șuieratoare", un pseudo-wheezing), care este prezent doar în inspir).
 Acest semn nu ar trebui confundat cu un wheezing adevărat, care este de obicei expirator (mai rar inspiro-expirator).
 În cele din urmă, auscultația traheală permite, de asemenea, măsurarea timpul expirator forțat, un instrument valoros
pentru detectarea prezenței și severității obstrucției fluxului de aer.
Ganglionii supraclaviculari și cervicali
Glanda tiroidă

16