CURS 6 Semiologie

SISTEMUL LIMFATIC

 Anatomie și fiziologie
 rețea de organe și țesuturi limfatice interconectate prin vasele limfatice.
 vasele limfatice sunt loc în toate țesuturile și organele corpului omenesc, cu excepția sistemului nervos central.
 Funcția
– Transport: colectează fluidul în exces de la nivelul țesutului extracelular (limfa) și îl transportă către
sistemul venos central, traversand în drum ganglionii (noduli) limfatici.
– Apărare a organismului în cadrul sistemului imun: pe măsură ce ganglionii filtrează fluidul limfatic, ei
pot întâlni structuri străine (microorganisme, celule maligne etc.), cu care pot interacționa.
 500-700 ganglioni
– Superficiali – situați imediat sub piele, acompaniind venele superficiale
– Profunzi – acompaniind venele profunde
 În condiții normale (la oamenii sănătoși), pot fi palpabili doar ganglionii
– submandibulari
– (axilari)
– inghinali
 Cele 7 regiuni ale drenajului limfatic.
– Întregul sistem limfatic converge către joncțiunile dreaptă și stângă ale vv. jugulară internă și
subclaviculară (hașurate gri, împreună cu vena cavă superioară și inima).
– Venele mari de pe partea dreaptă a gâtului drenează
o Regiunea 1 (partea dr a capului și gâtului) → ggl. cervicali;
o Regiunea 2 (brațul dr, peretele hemitoracelui dr, sânul dr)→ ggl. axilari;
o Regiunea 3 (plamanul dr, mediastinul dr)→ ggl. mediastinali și traheobronsici (fără ggl. perif)
– Venele mari de pe partea stângă drenează
o Regiunile 1-3 (similare cu cele de pe partea dr)
o Regiunea 4 (toate structurile infradiafragmatice) → ductul toracic.
– Ggl. supraclaviculari sunt situați la confluența acestor șapte canale limfatice majore.
 Alte organe limfoide
– Inelul Waldeyer (în regiunea faringiană)
– Timusul (în mediastinul anterior, activ doar în copilărie)
– Splina (în jurul marginii stângi a stomacului)
– Plăcile Peyer (în intestine)
 Patologia sistemului limfatic
1. Limfangita
• Inflamația vaselor limfatice consecutive unei infecții situate distal.
• Cea mai frecventă cauză - Streptococcus pyogenes.
• Vasele limfatice apar ca niște dungi (treneuri) roșii prin piele.
2. Limfedemul – elefantiasis
• Acumularea limfei în țesutul interstițial din cauza unui sistem limfatic cu funcția de transport
compromisă.
• Poate fi congenital sau dobândit
• Câteodată, poate fi apreciat dupa purtarea unor haine prea strânse sau a unor bijuterii.
• Forma extremă a limfedemului (stadiul IV) = elefantiasis
3. Amigdalita
• Infecția amigdalei faringiene
• Amigdalele sunt edemațiate.
• Febră și durere la înghițire.
4. Limfoamele
• Cancere cu punct de plecare limfocitele de la nivelul ganglionilor limfatici sau din țesuturile limfatice ale
organelor.
• Factori de risc - HIV, Hepatita, infectii cu EBV
5. Splenomegalia
• Creșterea în dimensiuni a splinei
• Diverse cauze

1
 6. Limfadenopatiile
• Ganglioni limfatici anormali ca
– mărime
– consistență
– (mai rar) număr
• Ca și alte organe, ganglionii limfatici (și, mai larg, sistemul imunitar) pot fi sediul unei afecțiuni
infecțioase, imune sau neoplazice (acesta din urmă fie primare, fie metastatice)
• Cauze
o Organismele infecțioase pot stimula aceleași reacții acute, cronice sau granulomatoase în
ganglionii limfatici drenanți.
o Anumite afecțiuni imunologice pot determina limfadenopatie “reactivă”
o Leziunile neoplazice
• Metastazele tumorale pot disemina prin drenaj limfatic dinspre orgnele solide drenate
• Neoplaziile primare sunt întotdeauna maligne: limfoame Hodgkin și non-hodgkiniene
• Manifestările clinice generale ale afecțiunilor sistemului limfatic:
– Limfadenopatie locală, dureroasă/nu
– Compresia structurilor adiacente
– Eliberarea citokinelor care produc simptome "sistemice" (febră, pierdere în greutate și transpirații
nocturne)
 Examenul aparatului limfatic
 Anamneza
! Patru informații cheie 
1. Există simptome/semne de localizare care sugerează infecție/neoplasm într-un anumit sediu (în zona drenată
de ganglionii afectați)?
2. Există simptome generale (de ex. febră, scădere ponderală, oboseală, transpirații nocturne) care sugereaza un
anumit diagnostic (cancer, tuberculoză, limfom, boală de colagen, etc.)?
3. Există indicii epidemiologice?

Expunere Diagnostic
General
• Pisică B ghearelor de pisică (Bartonella henselae )
• Căpușe Boala Lyme (Borrelia burgdorferi)
• Tuberculoza Limfadenita tuberculoasă (“scrofuloza”)
• Transfuzii recente sau transplant de organ Virus citomegalic, HIV
• Comportamente sexuale cu risc înalt HIV, sifilis, virus citomegalic, VHB
• Droguri intravenoase HIV, endocardită, VHB
Ocupațional
• Vânători Tularemia
Călătorii
• China Ciuma bubonică
• Africa centrala sau de vest Tripanozomiaza africana (boala somnului)
• America centrala sau de sud Tripanozomiaza americana (boala Chagas)
• Africa de est Leishmaniaza (Kala-azar)
• America de sud, India, Pakistan, Egipt, Indonezia Febra tifoidă

4. Pacientul primește medicamente care pot determina limfadenopatie?

• Allopurinol (Milurit)
• Atenolol (Tenormin)
• Captopril (Capozide)
• Carbamazepine (Tegretol)
• Cefalosporine
• Sărurile de aur
• Hidralazina (Apresoline)
• Penicilina
• Sulfonamide
– Și altele
• Persistența în timp – o durată de >4 săptămâni sugerează o afecțiune serioasă

2
  Examenul fizic
! Patru reguli generale
1. Examenul ganglionilor limfatici este una dintre cele mai importante părți ale examenului fizic, mai ales la
pacienții cu anmite simptome/semne
• Febră prelungită de etiologie neprecizată
• Scădere ponderală
• Suspiciune de cancer cu localizare neprecizată.
2. Dacă palpați un ganglion care ar trebui să fie nepalpabil, acesta trebuie neapărat lămurit.
3. Atunci când întâlniți o adenopatie – 2 gesturi obligatorii
• Examinati regiunea drenata de ganglionii respectivi, cautand o eventuală cauză (infecție, tumoră).
• Examinați întregul sistem limfatic.
4. Amintiți-vă că sistemul limfatic include și alte zone, dintre care unele examinabile clinic: splina + amigdalele
– Se palpează cu pulpa degetelor (nu cu vârful).
– Palparea este ca un masaj masaj ușor efectuat cu răbdare
– “Rulați” ganglionul pe structurile profunde (mușchi sau oase). Nu doar “mângâiați” superficial țesuturile.
– Un ganglion palpabil este ca un bob de mazăre moale.
 Ganglionii epitrohleari
– Sprijiniți membrul superior flectat al pacientului în timp ce examinați.
– Salutul lui Sir William Osler
 Ganglionii axilari
– Sprijiniți membrul superior al pacientului cu mâna controlaterală, palpați cu mâna homolaterală.
 Ganglionii cervicali
– Se palpează din spate, ordinea palpării lor
1. Submentonieri (sub vârful mandibulei)
2. Submandibulari (sub unghiul mandibulei)
3. Jugulo-digastrici (tonsilari) (foarte adesea palpabili)
4. Parotidieni
5. Preauriculari
6. Retroauriculari
7. Occipitali
8. Lanțul cervical anterior (marginea anterioară a SCM)
9. Lanțul cervical posterior (marginea posterioară a SCM)
10. Lanțul cervical profund (prindeți intre degete SCM)
11. Ganglionii supraclaviculari – se palpează doar din față
 Ganglionii supraclaviculari
– Treceți în față – pentru ggl. supraclaviculari
o Înapoia treimii mediale a claviculei.
o Se palpează cu vârful degetelor
o Se palpeaza mai ușor dacă pacientul efectuează o manevra Valsalva.
 Ganglionii inghinali
 Amintiți-vă ca sistemul limfatic include și alte elemente accesibile examenului fizic:
– Inelul lui Waldeyer
• 1 amigdala (naso)faringiană (denumită și “vegetație adenoidă” atunci când se inflamează).
Localizată pe peretele superior al nasofaringelui, sub osul sfenoid.
• 2 amigdale tubare (acolo unde trompele lui Eustachio se deschid în nasofaringe)
• 2 amigdale palatine (comun denumite amigdale). Localizate în orofaringe
• 1 amigdală linguală - acumulare de țesut limfoid în zona posterioară a limbii
– Splina
 Diagnostic
 Clasificare
• Există mai multe clasificări ale limfadenopatiilor, dar cel mai util (și mai simplu) sistem constă în
respectarea a două principii
1. Extensia limfadenopatiilor - esențială în cursul demersului diagnostic
• Generalizate – ganglionii limfatici sunt măriți de volum/indurați în două sau mai multe arii
non-contigue
• Localizate – este afectată o singură arie ganglionară.
2. Cea mai simplă clasificare semiologică (orientativă, dar nu întotdeauna sigură)
• Metastatici – duri, imobili

3
 • Infecțioși/inflamatori – moi, mobili, semne de inflamație locală
 Epidemiologie
• Înțelegerea epidemiologică este redusă, din cauza studiilor puține.
• Există un singur studiu (Olanda, 2.556 pacienți cu limfadenopatie neexplicată)
– Incidența anuală a limfadenopatiei neexplicate în populația generală – 0.6%
– 256 (10%) au ajuns la spital
– 82 (3.2%) au necesitat biopsie
– 29 (1.1%) au avut cancer
 Cele cinci caracteristici ale ganglionilor palpabili
1. Localizarea
– ajută adesea la îngustarea diagnosticului diferențial
o La pacienții cu limfadenopatie generalizată, trebuie căutate semnele unei boli sistemice: rash
(erupție), leziuni ale membranelor mucoase, hepatomegalie, splenomegalie, artrită
1. Splenomegalia și hepatomegalia apar în multe situații (mononucleoză, leucemie
limfatică, limfom, sarcoidoză etc.)
o În caz de limfadenopatie localizată – întotdeauna căutați o infecție/malignitate în zona drenată
1. Adenopatie cervicală – ½ homolaterală a capului și gâtului (regiunea 1)
2. Adenopatie axilară – brațul, peretele hemitoracelui, sânul homolaterale (regiunea 2)
3. Adenopatie epitrohleară – mâna și antebrațul homolaterale
4. Adenopatie inghinală – organele genitale și membrele inferioare homolaterale
5. Limfadenopatia supraclaviculară are cel mai înalt risc de malignitate (>90% dintre
pacienții >40ani).
Examinați întotdeauna regiunea drenată !
Localizare Drenaj limfatic Cauze
Submandibular Limbă, gl salivare submandibulare, buze, Infecții ale gâtului, sinusurilor, urechilor, ochilor,
gură, conjunctive scalpului, faringelui
Submentonier Buza inf, gură, vârful limbii, unghiul Mononucleoza infecțioasă, v. Epstein-Barr, v.
mandibulei citomegalic, toxoplasma
Jugulo-digastric Limbă, amigdală, glanda parotidă Amigdalita, rubeola
Cervical posterior Scalp și gât, tegum brațului, toracelui Tuberculoza, limfom, cancere ale capului și gatului
Suboccipital Scalp și craniu Infecții locale
Retroauricular Conduct auditiv extern, meat, scalp Infecții locale
Preauricular Pleoape și conjunctive, regiune temporală Infecții locale
Supraclav drepti Torace drept Cancer mediastinal, pulmonar, esofagian
Supraclav stangi Torace stâng, abdomen(duct toracic) Limfom, cancer mediastinal, pulmonar, esofagian,
abdominal sau retroperitoneal
Axilar Braț, perete toracic, sân Infecții, boala ghearelor de pisică, limfom, cancer
mamar, bruceloză, melanom
Epitrohlear Marginea ulnara a mâinii sau AB Infecții, limfom, sarcoidoză, tularemie, sifilis secundar
Inghinal Penis, scrot, vulva, vagin, perineu, Infecții ale MI, boli cu transmisie sexuală (herpes
regiunea fesieră, peretele abdominal simplex, gonoree, sifilis, granulomatoza ingh,), limfom,
inferior, canalul anal inferior cancere pelvine, ciuma bubonica

– Câțiva ganglioni faimoși

• Ganglionul Virchow-Troisier
– “lăcașul diavolului”
– Ganglionul “sentinela” al cancerului gastric
– Întotdeauna pe stânga
• Ganglionul Sister Mary Joseph
– Ganglion ombilical
– Metastază a unui cancer gastric
• Ganglionul delphian
– Ganglion prelaringian
– Cancerul de glandă tiroidă
• Ganglionul Cloquet-Rosenmüller
2. Dimensiunea
– În general, sunt considerati normali daca au <1cm
1. Epitrohleari <0.5cm

4
 2. Inghinali <1.5cm
3. Sensibilitatea
– Atunci când un ganglion crește repede în dimensiuni, distensia capsulei determina durere.
– Durerea este, de obicei, rezultatul unui proces inflamator sau supurativ, dar poate fi și consecinta
unei hemoragii în centrul necrotic al unui ganglion malign (în consecință, durerea sau absența ei
nu este un indicator reliabil al diferențierii ganglion malign/benign).
4. Consistența
– Ganglionii duri (“ca piatra”) – semn tipic de cancer, de obicei metastatic.
– Ganglionii ferm-elastici (“cauciucoși”) – limfom sau LLC.
– Ganglionii moi – infecție sau inflamație.
– Ganglionii fluctuanți – supuratie.
5. Aderența
– Un grup de ganglioni care sunt interconectați și par că se deplasează ca o singură unitate sunt
definiți ca aderenți.
– Ganglionii aderenți sunt fie
a) Benigni (de ex. tuberculoză, sarcoidoză sau lymphogranuloma venereum) fie
b) Maligni (de ex. carcinom metastatic sau limfom).
 Integrare diagnostică
 Dupa anamneză și examen fizic– 3 tipuri de limfadenopatii
1. Limfadenopatie cu diagnostic cert
– În cele mai multe cazuri, anamneza și examenul fizic atente și competente vor identifica o cauza
ușor diagnosticabilă a limfadenopatiei: IACRS, infecție periodontală, înțepături de insecte,
imunizări recente, boala ghearelor de pisică;
– În consecință, în cele mai multe din cazuri, nu este nevoie de nicio evaluare suplimentară.
2. Limfadenopatie cu suspiciune de diagnostic
– În alte cazuri, diagnosticul de certitudine nu poate fi stabilit doar pe baza anamnezei și a
examenului fizic; cu toate acestea, evaluarea clinică poate sugera cu tărie o anumită cauză.
– Pentru confirmare, este nevoie de teste suplimentare.

Boala Simptome/semne asociate Test paraclinic

Sdr mononucleozice Astenie, maleza, febra, limfocitoza
V. Epstein-Barr Splenomegalie- 50% dintre pacienți Monospot, IgM EA sau VCA
Toxoplasmoza 80-90% asimptomatici Atc anti-toxoplasma IgM
V. Citomegalic Simptome ușoare Atc anti-CMV IgM, culturi virale (urina, sange)
Inf HIV– std inițiale Erupții diverse Atc anti-HIV
B ghearelor de pisică Febra; adenopat epitrohleară/axilara Criterii clinice; biopsie, daca este necesar
Faringita Febră, adenopatie cervicală Exudat faringian
Limfedenita tuberc Ggl. nedureroși, aderenți PPD, biopsie
Sifilis secundar Rash RBW
Hepatita B Febră, greață, vărsături, icter Teste functionale hepatice, AgHBs
Lymphogranuloma Ggl. inghinali dureroși, aderenți Serologie
venereum
Șancroid Ulcer dureros, ggl. ingh dureroși Criterii clinice, cultura
Lupus eritematos Artrita, rash, serozita, anomalii renale, Criterii clinice, ANA, complement seric
neurologice, hematologice
Artrita reumatoidă Artrită Criterii clinice, factor reumatoid
Limfom Febra, transpirații, scădere ponderală Biopsie
Leucemia Discrazii sanguine, echimoze Hemograma, puncție sternala
Sarcoidoza Adenopatie hilară, lez cut, dispnee Biopsie

3. Limfadenopatie cu cauză neclară

– Abordarea diagnostică ulterioară va fi influențată de vârsta pacientului, durata limfadenopatiei,
caracterele și localizarea ganglionilor
– Biopsie
• Biopsie excizională
• Aspirație cu ac fin – alternativă mai comodă, dar mai puțin sensibilă (cantitatea de țesut
obtinuta duce adeseori la imposibilitatea obținerii diagnosticului).

5
Limfadenopatia generalizată
– Indică aproape întotdeauna o boală sistemică serioasă → biopsie ganglionară.
• Se preferă biopsia excizională a celui mai mare și mai anormal ganglion (care nu este
intotdeauna și cel mai accesibil).
• Pe cât posibil, se evită biopsierea ganglionilor inghinali, submandibulari sau axilari, întrucât
aceștia indică adesea doar hiperplazie reactivă.
Limfadenopatia localizată
– Stabilirea momentului convenabil pentru biopsie este mai putin clară.
– Două situații clinice
• Pacienții cu anamneză clinică benignă, examen clinic normal și fără simptome sistemice,
trebuie reexaminați după 4 săptămâni pentru a se stabili dacă ganglionii au regresat sau au
dispărut.
• Pacienții cu simptome/semne sistemice, factori de risc pentru cancer sau limfadenopatie >4
saptamani → biopsie.
– Biopsia trebuie evitată la pacienții cu probabilă boală virală, întrucât afectarea ganglionilor la aceștia
poate mima un limfom, ducând la posibile diagnostice fals pozitive pentru cancer.