CURS 5

TULBURĂRI DE RITM ȘI DE CONDUCERE

 Clasificare
1. Aritmii prin tulburari in formarea impulsului la nivelul NSA
 Tahicardie sinusala
 Bradicardie sinusala
 Wandering pacemaker
2. Aritmii prin automatism crescut (focar ectopic) sau mecanism de reintrare:
a. Supraventriculare
 ExA si jonctionale
 TPSV
 FiA
 FlA
 Ritmuri jonctionale (de scapare)
 Disociatia A-V
b. Ventriculare
 ExV
 TV
 FlV
 FiV
 Ritm idioventricular
3. Tulburari de conducere
 Blocuri sinoatriale
 BAV
 Blocuri intraventriculare (BRD, BRS)
4. Sindroame particulare
 Boala de nod sinusal
 Sindrom de preexcitatie
 Lipotimia: pierderea cunostintei de scurta durata,dar cu pastrarea functiilor vitale (circulatia si respiratia).
 Sincopa: pierderea cunostintei de scurta durata,dar fara pastrarea functiilor vitale-rarirea marcata a batailor
cardiace pana la oprirea cordului, absenta pulsului, rarirea pana la oprirea respiratiei. Sincopa se poate insoti de:
 scaderea TA,
 manifestari neurologice,
 decerebrarea –dupa 5 min.
TAHICARDIA SINUSALA
 Accelerarea ritmului sinusal >100bpm

1
 Etiologie:
 Frecventa RS prezinta variatii importante dependente de:
- temperatura organismului
- statusul neurohormonal,
- gradul de activitate fizica.
 Cauze
- Raspuns fiziologic la stimuli: stres, efort, emotii, sarcina
- Cauze medicamentoase : parasimpatolitice, simpatomimetice, cofeina, hh tiroidieni
- Cauze cardiace:cardiomiopatii, miocardite, insuficienta cardiaca, crize anginoase ,valvulopatii
- Cauze extracardiace:s tari febrile,anemii ,soc hipovolemic, hipertiroidii ,hipoxie, intoxicatii cu cafea, alcool.
 Simptome
 Asimptomatici
 Pot acuza:
- Palpitatii
- Ameteli
- Cefalee
- Anxietate
- Crize anginoase
 Semne
- AV=100-150-200 bpm,
- AV perfect regulata,
- zg cardiace bine batute,
• CARACTERISTIC- semnele si simptomele se instaleaza si inceteaza progresiv.
BRADICARDIA SINUSALA
 Scaderea frecventei ritmului sinusal sub 60bpm;frecvent 35-50bpm

 Etiologie:
 Cresterea tonusului vagal /scaderea tonusului simpatic:
- Fiziologic-in somn, la sportivi ,la varstnici
- Reflex:manevre vagale,sindrom vasovagal
- Boli endocrine:hipotiroidism,b.Adison
- Hipotermie
- Sdr. de hipertensiune intracraniana:hemoragii ,tromboze, edeme cerebrale
- Icter obstructiv
- Hipoxie severa
- Stari de denutritie
 Cauze medicamentoase: betablocante, digitala, antiaritmice, morfina, clonidina, rezerpina
 Cauze cardiace:
- Boli cronice degenerative:fibroza nod sinusal
- Ischemie acuta/IMA ce cuprinde NSA
- Boala de nod sinusal
- Insuficienta cardiaca stadiu final

2
 Simptome
 Asimptomatici
 Pot aparea
- cefalee,
- astenie,
- ameteli,
- lipotimii,
- sincope (sugereaza oprire sinusala prelungita >3sec)
- tulburari de vedere
- crize anginoase- in BCI
• Simptomatologia poate aparea la efort sau poate fi accentuata de acesta.
 Semne:
- AV<60bpm,
- AV regulata,
SINDROM DE SINUS BOLNAV (SSS)
 Afectari ale functiei nodului sinusal caracterizate prin blocuri sinoatriale, pauze sinusale ,asociate cu atritmii
atriale si tulburari de conducere atrioventriculare sau intraventriculare
 Entitate aparte: sdr tahicardie-bradicardie caracterizat prin episoade de tahicardie supraventriculara alternand
cu bradicardie sinusala
 EKG,Holter EKG sau SEF releva:
- Bradicarcardie sinusala
- Opriri sinusale/pauze sinusale cu durate variabile-urmate fie de RS fie ritmuri de scapare din focare
subiacente
- Bloc sinoatrial gr II,III
- Fibrilatie atriala cu AV lenta
- Bradicardie sinusala alternand cu tahiatrimii
 Patogenie:
 Tulburari in functionalitatea NSA
- -alterarea automatismului NSA cu deprimarea totala sau partiala cu caracter intermitent sau permanent
- -deprimarea sau incetinirea conducerii sinoatriale
 Alterari ale functiei centrilor inferiori de automatism
 Tulburari ale conducerii atrioventriculare
• Pauzele sinusale pot favoriza intrarea in functie a unor centriii ectopici
 Etiologie
 Forme acute –reversibile
- Boli infectioase
- Boli metabolice
- Postchirurgie cardiaca
- Iatrogen:supradozaj antiaritmice,hiperpotasemie
- Ischemie:IMA, criza anginoasa
- Hemoragii subarahnoidiene
 Forme ireversibile
- Fibroza NSA
- BCI
- Cardiomiopatii si valvulopatii
- Boala Lenegre
- Pericardite cronice
- Amiloidoze, colagenoze
 Simptome:
 asimptomatici
 Simptome de debit cardiac scazut: ameteli, tulburari de vedere sau de echilibru, presincope(lipotimii), sincope
Adam-Stokes,
 Simptome de insuficienta cardiaca: dispnee, astenie, fatigabilitate, palpitatii, crize anginoase
 mai rar la varstnici: anxietate, iritabilitate, dificultati de concentare, scaderea memoriei.
 Sincopa-manifestarea revelatoare ce impune investigatii suplimentare
• Simptomele au caracter intermitent.

3
 Semne:
- Bradicardie <50bpm
- Ritm neregulat/regulat ,opriri sinusale, episoade de tahiaritmie(FC>100-150bpm)
Pauza sinusala

Sdr tahicardie-bradicardie

Extrasistole supraventriculare
 batai precoce cu origine in
 Atrii: ExA
 Jonctiunea A-V: Ex jonctionale
 Mecanism: focar ectopic in miocardul de lucru atrial/jonctional
 Etiologie
 Frecvent la cei fara boala cardiaca
 Emotii, efort fizic intens
 Alcool, cafea
 Mese abundente
 Medicamente:
- Efedrina
- Digoxin
- Tiroxina
 Tulburari hidroelectrolitice
 Anemii
 Boli cardiace:
- Valvulopatii
- Cardiopatie ischemica
- Miocardite, pericardite
- HTA, insuficienta cardiaca
 Simptome:

4
  Asimtomatici
 Manifestari nespecifice:
- Palpitatii
- Vertij
- Anxietate, astenie,
 Semne:
- la examenul pulsului de poate detecta o bataie prematura/ absenta unei batai, in cadrul unui ritm regulat

• Tipuri ExSV: Bigeminism, trigeminism/Cuplete, triplete/Blocate; cu conducere V aberanta

Tahicardia paroxistica supraventriculara
 Este un ritm regulat A cu frecventa depolarizarilor A cuprinsa intre 160-220/min,
 Cel mai frecvent conducerea A:V = 1:1
 Mai rar, BAV 2/1
• Tahicardie atriala conducere 2:1

 Etiologie
 Cel mai frecvent pe cord normal:
- Emotii, tutun, cofeina
- Efort fizic
 Patologie cardiaca:
- Valvulopatii
- RAA

5
 - TEP
- Cardiopatie ischemica
 Tireotoxicoza, toxicitate digitalica
 Simptome: de obicei brusc aparute:
 Palpitatii- cu ritm rapid si regulat,percepute la nivelul capului,urechii,gatului
 Anxietate,ameteli, slabiciune
 Manifestari hemodinamice-pot fi absente(cord indemn) sau pot determina (cord patologic):
- crize anginoase
- Dispnee-EPA
- hTA-colaps
- Sincopa
 Manifestari vegetative: greata, varsaturi, scaune diareice si poliurie la sfarsitul crizei TPSV; preced, insotesc,
succed criza de TPSV
 Semne:
- AV =150-220-250bpm, ritm regulat
- Zg cardiace sunt de intensitate egala
- puls rapid ,regulat, depresibil/ puls alternant-in cardiomiopatii
- TAs scade frecvent/creste usor prin stimulare simpatica
- jugulare turgescente (“gatul de broasca”)-in TNAVR
Fibrilatia atriala
 Aritmie atriala completa cu frecventa atriala 350-600/min, neregulat, urmata de contr atriale anarhice, inefic
 Consecinta: tromboza intraatriala cu posibile evenimente embolice ulterior;
 Frecventa ventriculara neregulata:
• FIBRILATIE ATRIALA CU AV RAPIDA

• FIBRILATIE ATRIALA CU AV MEDIE

6
 • FIBRILATIE ATRIALA CU AV LENTA

 Clasificare
 - FiA paroxistica cu debut sau durata totala < 48h
 FiA persistenta cu durata sau debut de cateva saptamani
 FiA permanenta, veche de luni-ani
 - FiA recurenta
 FiA pe cord normal, episoade izolate = “lone atrial fibrillation”
 Etiologie
 Valvulopatii
 Cardiopatie ischemica
 IC
 Pericardita, miocardita
 TEP, CPC
 Cardiomiopatii, etc.
 Hipertiroidie
 Feocromocitom
 Pe cord normal:
- Exces de alcool, cafea
- Pancreatita
- Diselectrolitemii
 Simptome
 Palpitatii cu ritm rapid , neregulat
 Dispnee
 Crize anginoase
 Lipotimii,
 Fatigabilitate
 Tablou EPA
 Semne
 Puls neregulat cu pulsatii “inechidistante si inechipotente”
 Ritm cardiac neregulat
 FC frecvent crescuta-120-180bpm,
 Zg cardiace –variabile ca intensitate-in special zg I.Uneori zg II nu e audibil
• Semne si simptome de deteriorare hemodinamica :hTA, angina pectorala, tablou de EPA, sincopa
• Diastole scurte-ventriculii umpluti insuficient-sigmoidele nu se deschid
Flutterul atrial
 tahicardie atrială regulată cu o frecvenţã atriala cuprinsa intre 250-350/minut, cu o transmisie ventricularã de
2:1 sau 3-4:1 printr-un bloc atrioventricular de diferite grade.
 Etiologie:
 Valvulopatii
 Cardiopatie ischemica
 IC

7
  Pericardita, miocardita
 TEP, CPC
 Cardiomiopatii, etc.
 Hipertiroidie
 Feocromocitom
 Foarte rar pe cord normal:
- Exces de alcool, cafea
- Pancreatita
- Diselectrolitemii
 Simptomele: depind de frecventa ventriculara si boala subiacenta.
 asimptomatici-AV<150bpm
 -palpitatii cu ritm rapid si debut brusc
 -ameteli
 -fatigabilitate
 sincopa,lipotimii
 Manifestari hemodinamice la AV rapida:
- Tablou EPA,dispnee
- Angina pectorala
- hTA-colaps
 Semne:
- -ritm regulat, frecvent AV=150bpm, ritmul se rareste la compresia sinusului carotidian si creste la efort
- Variatii ale intensitatii zg I
- Jugulare turgide
• FLUTTER ATRIAL CONDUCERE 3/1

• FLUTTER ATRIAL CONDUCERE 2/1

8
Extrasistole ventriculare
 sunt depolarizari ectopice premature cu punct de plecare ventricular
 Clasificare:
 Monomorfe, polimorfe
 Cu cuplaj fix, cu cuplaj variabil
 Bigeminism, trigeminism
 Dublete, triplete (=TV)

 Etiologie Clasificarea Lown  E

Clasa 0 fara ExV ti
Clasa I < 30 ExV / ora ol
Clasa II > 30 ExV / ora o
Clasa III a. ExV polimorfe gi
Clasa III b. ExV bigeminate e
Clasa IV a. Dublete
Clasa IV b. Salve de TV nesustinut
Clasa V fenomen de R/T (ExV precoce pe unda T
precedenta → cu risc de degenerare in FiV)

9
  Cardiopatia ischemica
 Valvulopatii
 HTA, CMD, CMH
 Prolaps de valva mitrala
 Displazie aritmogena de VD
 Iatrogenii:
- Digitala
- Simpatomimetice
- Teofilina
 Pe cord sanatos:
- Exces de tutun, cafea
- Stress, efort fizic
- Tulburari hidroelectrolitice
 Simptome:
 -asimptomatici
 simptomatici
- palpitatii, senzatie de ritm neregulat, oprire a batailor inimii
- palpitatiile pot fi resimtite la nivelul vaselor mari de la baza gatului
 Semne:
- ritmn neregulat (daca sunt frecvente)
- percepute ca batai precoce
- zg cardiace (I,II) dedublate (dat. asincronismului ventricular)
- zg II absent- ExV f precoce
• Fenomenul de potentare postextrasistolica-suflurile sistolice din stenozele caii de evacuare a VS se accentueaza
la prima bataie postextrasistolica
Tahicardii ventriculare TV
 TV- 4 sau mai multe depolarizari succesive de origine ventriculara, tahicardie cu complexe largi.
 Clasificare:
 TV nesustinuta-cu durata <30s
 TV sustinuta-cu durata >30s
 Etiologie: IMA, BCI, cardiopatii nonischemice

 Tipuri de tahicardie ventriculara:

 TV monomorfa (cea mai frecventa)
 TV polimorfa (toxicitate digitalica)
 TV bidirectionala (toxicitate digitalica)
 Torsada varfurilor (QT lung – congenital sau dobandit)

10
 Simptome:
 TV nesustinuta-asimptomatici, ameteli, angina
pectorala, dispnee, palpitatii,
 TV sustinuta:
- Extrem de rar asimtomatica
- Palpitatii cu ritm rapid ,anxietate, spaima,
agitatie, dispnee, angina pectorala
- Tablou EPA
- Sincopa
- Colaps
 Semne
- tahicardie regulata, FC= 150-200bpm
- dedublare zg I, II- asincronism ventricular,
- prezenta/abs pulsului periferic (carotidian)
- inegalitatea intensitatii zg I-disociatie AV
- Decompensare cardiaca severa- semne de
debit cardiac scazut:
 hTA,,scaderea PA diferentiale
 extremitati reci,cianotice,
 oligurie
• Tahicardie ventriculara sustinuta

• Tahicardie ventriculara bidirectionala

11
• Torsada varfurilor

Flutter ventricular
 aritmie ventriculara maligna, f rapida , AV>250bpm, monomorfa, regulata, oscilatii ample
 Etiologie: boli structurale cardiace, tulburari electrolitice, electrocutare, medicamente, catetere intracardiace
 Semne si simptome: sincopa, cianoza, abs pulsului perif (carotidian), abolirea zg cardiace, abs TA, stop cardiac

Fibrilatia ventriculara
 Aritmie ventriculara caracterizata prin activare ventriculara f rapida, neregulata, haotica a miocardului
ventricular, nefiind urmata de activitate mecanica, cu frecventa ventriculara: 400-600bpm
 Se pierde functia de pompa ventriculara.
 Etiologie: asemanatoare flutter V
 Semne si simptome: stop cardiac
- Pierderea cunostintei
- Cianoza
- Absenta pulsului periferic(carotidian)
- Abolirea zg cardiace
- Absenta TA
- Dupa 5 minute-deces cu modif irev
Blocuri atrioventriculare
 Etiologie
 IMA:
- Bloc nodal in IMA inferior, mec vagal →
raspuns bun la Atropina
- Bloc infranodal in IMA ant necesita
pacemaker (temporar/ permanent),
nu raspunde la Atropina
 Infectii:
- EI pe valva Ao (abces septal → indicatie chirurgicala)
- RAA
- Difterie
- Miocardite virale
 Valvulopatii degenerative:
- StAo calcificata → cu pierdere de vecinatate a SIV

12
  Traumatisme/postoperator:
- Chirurgie pe valva Ao
- Canal A-V
- DSV
- In general, blocuri infranodale, regresie in cateva saptamani sau inflamatie definitiva (lezare Hiss)
 Degenerescenta tesut de conducere (boala Lev-Lenegre)
 Iradiere toracica cu fibroza tesutului de conducere
 Boli infiltrative (sarcoidoza, colagenoze)
 Iatrogene:
- Bloc nodal: digitala, betablocante, verapamil, amiodarona
- Bloc infranodal: IA, IC, imipramine
 Congenitale in special la tineri
 Clasificare
 BAV grad I
- Alungire PR > 0,20 s (dg. EKG)
- BAV nodal (QRS inguste)
 BAV grad II
 Mobitz I (perioada Luciani-Wenckebach)
- Alungirea progresiva a PR pana la aparitia undei P neurmat de QRS (P blocat), apoi procesul se reia
- Intervalele PR si RR = inconstante
- BAV nodal (QRS ingust)
 Mobitz II
- Unde P blocate din cand in cand, fara alungirea prealabila a PR
- Blocare 4/3, 5/4, etc.
- Intervalele PR si RR = constante
- BAV infranodal in general (QRS largi de obicei)
 BAV inalt
- Cand sunt blocate mai multe batai decat cele transmise: BAV 2/1, 3/1, 4/1, etc.
- Clasificat ca BAV grad II Mobitz II de gravitate superioara sau ca o forma intermediara intre BAV grad II si
grad III
 BAV gradul III = BAV total
- Disociatie AV totala
 P regulate cu ritm propriu
 QRS regulate, independente de P cu ritm propriu mai lent
 In general, QRS largi
 AV este data de ritmul de scapare
 Jonctional: 40-60/min (QRS ingust)
 Ventricular: 25-40/min (QRS largi)
• BRS ritm din VD
• BRD ritm din VS
 Tipuri de BAV:
 Dupa aparitie: acute/ cornice
 Dupa localizare:
- jonctionale(nodale): QRS ingust
- infranodale
 hissiene: QRS ingust
 infrahissiene: QRS larg
 Simptome si semne
 BAV gr I: asymptomatic/ uneori diminuarea zg I
 BAV gr II- Mobitz I: asymptomatic, bine tolerat/ palpitatii, ameteli
- Clinic-absenta intermitenta a unei batai cardiace,precedata de diminuarea progresiva a intensitatii zg I
 BAV gr II Mobitz II: debit cardiac scazut(fatigabilitate, dispnee, angina pectorala,ameteli), sincopa
- Clinic: bradicardie, AV<50bpm,
- Auscultatie: pauze intermitente ale acti cardiace, diminuare zg I- asincronism dintre sistola atriala si ventr
 BAV gr III: se datoreaza bradicardiei severe –AV<40bpm-consecinte hemodinamice:
- insuficienta cardiaca: dispnee,astenie,fatigabilitate
- ischemie coronariana: angina pectorala

13
 -Ischemie periferica: claudicatie intermitenta (ATS)
-Ischemie renala: agreaveaza insuficienta renala
-Ischemie cerebrala:
 scaderea randamentului intelectual
 ameteli
 tulburari de echilibru
 delir, stari confuzionale
 deficiente neurologice focale,
 sincopa Adams-Stokes
 incidenta crescuta la varstnici cu boli cardiace preexistente,aritmii ventriculare asociate, BAV gr III.
 instalare brusca ,fara semne premonitorii
 este reversibila spontan de cele mai multe ori
 durata crizei - cateva sec->3-4 min
 Se produce in clino si ortostatism
 durata opririi cardiace necesare pentru a prod sincopa 5-8 sec in ortostatism, aprox 15 sec clinostatism
 Se caracterizeaza prin
- La 2-3 sec de la oprirea inimii apar ameteala si paloare
- La 7-8 sec se instaleaza sincopa (se datoreaza opririi prelungite/tulb ventriculare)
- La 20 sec apare contractii tonico-clonice, cianoza, respiratie zgomotoasa/stertoroasa
- Dupa 5 min apare decerebrarea (daca centrii automati inferiori nu intra in functiune)
 Clinic
- bradicardie severa AV<40bpm,ritm regulat
- aparitia “zgomotului de tun” intermitent
- suflu sistolic mitral si tricuspidian-functionale
- cresterea TAs si cresterea TA dif- prin cresterea vol sistolic datorita prelungirii per de umplere ventriculara
- variatia intensitatii zg I-dat. Disociatiei atrioventriculare
- aparitia “zgomotului de tun”-dat.contractiei atriale si ventriculare simultan
- suflu sitolic mitral si tricuspidian –dat.asincronismului contractiei atrioventriculare

• BAV gr I

14
• BAV gr II Mobitz I

• BAV gr II Mobitz II

• BAV gr III

15
BLOC MAJOR DE RAMURA DREAPTA-BRD
 intreruperea sau intarzierea cu mai mult de 0,03-0,05 s a conducerii prin ramura dreapta hisiana realizeaza BRD
 Etiologie: cord pulmonar cronic, TEP, DSA,DSV, stenoza pulmonara,cord indemn
 Clinic:
- asimtomatic/simtomele etiologiei
- dedublare zg cardiace

BLOC MAJOR DE RAMURA STANGA-BRS

 intreruperea sau intarzierea cu mai mult de 0,03-0,05 s a conducerii prin ramura stanga hisiana realizeaza BRS
 Etiologie: valvulopatii aortice, cardiomiopatia hipertrohica, HTA, IMA, colagenoze, sarcoidoza
 Clinic:
- simptomatologia bolii subiacente
- zg I diminuat

16