CURS 7 Semiologie

PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR

 Generalitati
– O2 este necesar vieții, așadar pacientii cu boli respiratorii trebuie sa muncească din greu pentru o oxigenare
adecvată (acesti pacienti se plang de “foame de aer”)
– BPOC
o Epidemiologie (2015)= 174.5 milioane pacienti (3.2 milioane de decese)
o Diagnostic= usor de pus, prin spirometrie.
– Cancerul bronho-pulmonar
o Al doilea cel mai frecvent tip de cancer: la barbati dupa cancerul de prostata
la femei dupa cancerul de san
 ANATOMIE
– Cutia toracica este formata din:
• 12 perechi de coaste
• 12 vertebre
• 2 clavicule
• Stern
– Protejeaza plamanii,cordul si esofagul
– Plamanii sunt acoperiti de o membrana seroasa(pleura)constituita din doua foite(parietala si viscerala)
– Caile respiratorii se impart in:
• superioare:cavitate nazală
sinusuri paranazale
faringe
laringe
• inferioare: trahee
arbore bronșic
plămâni: lobulul pulmonar primar= ducte alveolare, saci alveolari și alveole, deservit de ultima
bronhiolă respiratorie
lobulul pulmonar secundar( unit fct)= deservit de bronhiola terminală, diametru 1/2,
delimitat de septurile interalveolare, contine 10/12
– plămânul drept asigură 55% din ventilație și prezintă trei lobi
– plămânul stâng asigură 45% din ventilație și prezintă doi lobi
 FIZIOLOGIE
– Sist resp are doua functii, furnizarea de oxigen catre cel organismului si eliminarea bioxidului de carbon.
– Respiratia este compusa din 5 procese:
1. Ventilatia pulmonara=patrunderea aerului prin caile respiratorii pana la alveole
2. Respiratia externa=procesul de hematoza
3. Transportul gazelor=transportul O2 si CO2 prin sange si sistemul cardiovascular.
4. Respiratia interna=schimbul gazelor intre capilare si celule.
5. Respiratia celulara=folosirea O2 si reactilor lantului respirator.
Reglarea ventilatiei Control cerebral(trunchi,cortex)

Receptori:
Chemoreceptori centr/ perif Efectori:muschi
respiratori(diafragma,mm.abd)
Recept pulmonari

Transferul gazos

1
– Lobulul pulmonar primar= cea mai mica unitate respiratorie a plamanului
 bronhiola respiratorie
 un duct alveolar
 un sac alveolar
 alveole
– Membrana respiratorie= 2 pereti (epiteliul alveolar si endoteliul capilar)si surfactantul pulmonar (reduce tensiunea
superficiala si mentine alveolele destinse)
 ELEMENTE SEMIOLOGICE
★ ANAMNEZA
MOTIVELE INTERNĂRII
 Cel mai adesea, este vorba despre un simptom, mai rar despre un semn fizic constatat de pacient sau anturajul său.
 Mai rar, este vorba despre o descoperire intâmplătoare la
o Rx pulmonară, cu ocazia unui clișeu efectuat cu ocazia unui control periodic
o În cursul unei internări făcute pentru un alt motiv
o În aceste cazuri, trebuie informat pacientul în legătura cu existența unei anomalii și necesitatea evaluării
 Apariția unor semne generale, cum ar fi febra, anorexia, astenia sau scăderea ponderala care, izolate sau în asociere, pot
fi de cauză pneumologică justifică un ex fizic complet și efectuarea investigațiilor suplimentare.
– Principalele simptome respiratorii
 Dispneea  Hemoptizia
 Durerea toracică – junghiul toracic  Wheezing-ul
 Tusea  Tulburările vocii
 Expectorația  Sleep-apnoea

 DISPNEEA
 Senzația pacientului că nu poate respira destul de bine.
 American Thoracic Society
– O experiență subiectivă
de disconfort respirator care constă în mai multe tipuri de senzații distincte calitativ care variază în intensitate
– Recomandă evaluarea
dispneei prin determinarea
• intensității senzațiilor
distincte calitativ
– efortul la care apare
– constricția toracică
– foame de aer (senzația de
aer insuficient)
• gradului de stress
implicat
• impactului asupra
activitatilor curente
 Respirație dificilă (grec: dys + pnoea)

Orice simptom Durerea

Natura exactă a simptomului Sediu
Iradiere

Caracter

Cronologia
• Debutu
l
• Momen
tul/data debutului
• Tipul
debutului (brusc, gradat)
• Dacă a
apărut de mult, de ce pacientul vine la medic abia acum
• Evoluți
e
• Se
ameliorează/agravează/oscilant
• Atunci
2
 când apare în “crize”
• Consta
nt/intermitent
• Durata
“crizei”
• Care
este maniera exactă de apariție/dispariție
Factori de influență
• Factori
declanșatori/agravanți
• Factori
de îndepărtare/ameliorare
Simptome/semne asociate
Intensitatea (severitatea)

Cauzele dispneei- clasificare clasica Cauzele dispneei- clasificare epidemiologica

• •
– –
• •
• •
• •
• •
• •
• •
– –
• •
• •
• •
– –
• •
• •
– –
• •
• •
• •
• •
• •
•
•
•
1. DEFINIREA EXACTĂ A SIMPTOMULUI
 Cronologia
– Dispneea acută (<30
zile)
• Secunde-minute
– Embolia pulmonară
– Pneumotoraxul
– Edemul pulmonar
– Aspirarea unor corpi
străini
• Ore-zile
– Criza de astm bronșic
– Exacerbările BPOC
– Pneumoniile
– Pleureziile
– Acidoza metabolică
– Dispneea cronică (>30
zile) – pacientul descrie mai degrabă apariția unei înrăutățiri a dispneei
• Luni
– Pneumop interst
fibrozante

3
 – Anemia
• Ani
– BPOC
Întrebări obligatorii
1. Când a apărut?
2. S-a instalat brusc? Embolia pulm- debut f rapid/ pneumotorax- debut instantaneu
3. S-a instalat lent? Dispneea lent instalată- rar rapde p; afirmă înrăutățirea/ mom în care dispneea alt act zilnică
4. Cum a evoluat? Astmul- o evoluție ondulantă/ peumopatiile fibrozante sau BPOC- lent progresiv
 Factori de influenta
• Timpul respirator
– Dispneea inspiratori
• Semnifică un obstacol la
intrarea aerului în plămâni
• Se asociază adesea cu
stridor
• Se asociază cu
– “evazarea” aripilor
nasului
– Semne de tiraj (depresie
inspiratorie substernala)
– Punerea în actiune a
muschilor supraclaviculari și intercostali

– Dispneea expiratorie
• Semnifică un obstacol la
ieșirea aerului din plămâni
• Se asociază cu wheezing
– Dispneea inspiro-
expiratorie – cea mai frecvent întâlnită
Întrebări obligatorii

5. Ce este mai greu? Să inspirați sau să expirați?

6. În caz de dispnee expiratorie, simțiți cum “șuieră” plămânii?
7. Aveți dificultăți în a vă umple plămânii cu aer?
• Circumstanțe de apariție
–
–
–
–
–
–
–

Întrebări obligatorii

8. Bineînțeles că efortul fizic vă obosește, dar mai sunt și alți factori care au acest efect?
9. S-a întâmplat ceva recent? Ați mâncat cu sare? Ați răcit?
10. Vă sculați noaptea cu sufocare (dispnee paroxistica nocturnă, ortopnee)?
 Simptome si semne asociate
o Probleme cardiace/pulmonare o Senzație de constricție toracică
o Febră o Durere la inspirul profund

4
 o Senzația de șuierătură în piept o Tuse și/sau expectorație? Hemoptizie
 Intensitatea(severitatea)
Întrebări obligatorii
11. Cât efort puteați depune înainte ca dispneea să vă oprească/încetinească?
12. Dar acum? Puteți urca un etaj? Două? Trei? Puteți merge 200 de metri? Pînă la colț?
 Încadrare sindromatică
• Este un simptom regăsit
în foarte numeroase afecțiuni ale respirației.
• În consecință, este un
mare semn de alarmă, dar cu semnificație clinică foarte general
• Nu ratați dispneea care
semnalează bolile grave (The big five) !
o Edemul pulmonar acut (insuficiența cardiacă acută)
o Embolia pulmonară
o Pneumotoraxul
o Pneumoniile
o Pleurezia
Dispneea acută (<30 zile)
– Este, de obicei, o manifestare a unei afecțiuni care pune viața în pericol.
– Semnele de alarmă includ
• Confuzie • Dispnee în timp ce pacientul vorbește
• Cianoză recent apărută • Detresă respiratorie (până la epuizare respiratorie)
– Posibilele amenințări la adresa vieții trebuie evaluate imediat.
– Măsurarea semnelor vitale este obligatorie pentru luarea la timp a deciziilor viitoare( terapie intesiva, tratament
invaziv- ventilatie ventriculară
• presiune arterială
• saturația în oxigen a
sângelui
• frecvența respiratorie
Adesea, factorii emoționali, cum ar fi panica, anxietatea și frustrarea, agravează suplimentar suferința pacientului.

Scala Medical Research Council (MRC, Fletcher, 1959):

Grad 1 Absenţa dispneei exceptând eforturile fizice deosebite
Grad 2 Dispnee la mersul rapid pe teren plat sau la urcatul unei pante uşoare
Grad 3 Dispneea limitează pasul de plimbare şi determină opriri pentru recăpătarea suflului
Grad 4 Dispneea determină oprirea din mers pe teren plat după ≤ 100 m
Grad 5 Dispnee la îmbrăcat sau alte activităţi cotidiene, împiedicând pacientul să iasă din casă

 Dispneea acută a ambilor timpi (inspiratorie și expiratorie) - Evoluează adesea cu poli-/hiperpnee

 Edemul pulmonar acut – expectorație mucoasă sau rozată; ortopnee
 Embolia pulmonară – stare de angoasă; adesea, tromboflebită a unui membru inferior
 Pneumotoraxul
 Pneumoniile – sindrom infecțios
 Pleurezia
 Toate aceste afecțiuni se acompaniază cu modificări radiologice specifice
 Dispneea acută expiratorie
 Criza de astm bronșic este principala cauză, dar dispneea poate fi și inspiratorie
 Mai rar, apare în acutizările BPOC
 Se asociaza cu wheezing și raluri sibilante
 Repetarea crizei este caracteristică
 Dispneea acută inspiratorie (dispneea din obstrucțiile respiratorii înalte)
 Este adesea de origine laringiană
 Impune căutarea semnelor afectării laringiene
 Modificări ale vocii
 Tiraj (respirație muncită)
• Țesuturile moi ale cuștii
toracice sunt aspirate în interior în timpul inspirului

5
 • Creșterea efortului
respirator – utilizarea mușchilor respiratori accesori, stridor, deschiderea nărilor
 Stridor (respirație șuierătoare specifică laringitei)
 Punerea în acțiune a mușchilor supraclaviculari și intercostali
 La copil – laringite virale, rujeola, inhalarea corpilor straini, difterie (crupul laringian)
 La adult – edemul Quincke (edemul laringian alergic), cancerul laringian
– Dispneea acută
inspiratorie de origine traheală
» Stridor
» Stenoza traheală (tumora,
steoza post-intubație)

5%
Dispneea cronică (>30 zile)
 Dispneea permanentă, cronică
Insuficiența respiratorie, indiferent de cauza acesteia
• La început, dispneea nu
se manifestă decât la eforturi importante, dar este progresiv crescătoare, până devine permanentă, fără
totuși să jeneze decubitul complet
– Bronhopneumopatia
cronică obstructivă
• Anamneză
– Fumat,
– Dispnee cu wheezing
• Examen fizic
– Creșterea frecvenței
respiratorii
– Respirația cu buzele
strânse
– Postură specială
– Semnul Hoover, semnul
Oliver
– Emboliile pulmonare
repetitive minime
• des, se manifestă excl
prin dispnee în absența oricărui semn sugestiv de afectare pulmonară/cardiacă.
• Normalitatea RgCP, a
EKG și a expl fcț pulm duce până la urmă la teste de expl a vasc pulmonare
– Insuficiența cardiacă
• Dispnee de efort
progresivă, care își adaugă ortopnee și dispnee paroxistică nocturnă
• Afecțiunile cardiace și
pulmonare sunt adesea prezente la același pacient în același timp.
• Dacă se găsește o cauză
pentru dispnee în unul din aceste două sisteme, trebuie căutată o eventuală cauză suplimentară în celălalt sistem,
deoarece comorbiditatea este foarte frecventă.
• Dispneea de cauză centrală sau de cauză metabolică
– Dispneea Küssmaul
– Dispneea Cheyne-Stokes
• Sindromul de hiperventilație
– Respirația disfuncțională
este frecventă la oamenii sănătoși, dar și la cei cu patologie respiratorie
– Hiperventilația determină
scăderea CO2 sanguin și crește pH-ul (alcaloză hipocapnică)
– Aceasta se manifestă prin
dispnee cu debut rapid, apoi:
• Precoce
– Parestezii la nivelul
buzelor și degetelor
– Cefalee ușoară

6
 – Senzații de constricție
toracică sau nod în gât
• Episod prelungit
– Bronhospasm
– Hipoxie (SpO2 <85%)
 DUREREA TORACICA(JUNGHIUL TORACIC)/DUREREA PLEURITICA
Durerea= experiență senzorială și emoțională dezagreabilă asociată cu leziunea tisulară actuală sau potențială
 Clasificarea
• utilă pentru a ghida
evaluarea și tratamentul. Există multe modalități de clasificare a durerii, iar clasificările se pot suprapune.
• Durerea nociceptivă:
răspuns normal la agresiunea/leziunea tisulară – tegum, mușchi, viscere, art, tend, oase.
– Somatică:
• musculo-scheletică
(dureri articulare, durere miofascială), cutanată, membrane seroase
• adesea bine localizată
– Viscerală:
• organe cavitare, mușchi
neted, miocard
• Difuză, “centrală”; de
obicei referită
• Durerea neuropatică:
durerea inițiată sau provocată de o leziune sau boală primară în sistemul nervos somatosenzorial.
– Anomaliile senzoriale
variază de la deficite (hipoestezie – “amorțeală”) până la hipersensibilitate (hiperalgezie sau alodinie) și la
parestezii (“furnicături”).
• •
• •
•
spinării
• Durerea inflamatorie:
un rezultat al activării și sensibilizării căii nociceptive de către o varietate de mediatori eliberați la un loc de
inflamație tisulară.
– Mediatorii care au fost
implicați ca actori-cheie sunt citokine proinflamatorii, cum ar fi IL-1-alfa, IL-1-beta, IL-6 și TNF-alfa,
chemokine, specii reactive de oxigen, amine vasoactive, lipide, ATP, acid alți factori eliberați prin infiltrarea
leucocitelor, a celulelor endoteliale vasculare sau a celulelor mastocitare reziduale tisulare
• •
• •
• Implicațiile clinice ale
clasificării
– Procesele patologice nu
apar niciodată în mod izolat și, prin urmare, pot fi prezente mai mult de un mecanism și pot fi detectate mai
mult de un tip de durere la un singur pacient; de exemplu, se știe că mecanismele inflamatorii sunt implicate
în durerea neuropatică.
– Există dureri bine
cunoscute care nu sunt ușor de clasificat. Înțelegerea mecanismelor care stau la baza lor este încă rudimentară,
deși terapiile specifice pentru aceste tulburări sunt bine cunoscute; acestea includ durerile din cancer, migrene.
• Intensitatea durerii
– scară numerice pentru a
evalua I durerii în cazul în care 0 = fără durere și 10 este cea mai gravă durere
• ușoară: <4/10 • moderată: 5/10 → 6/10 • severă:> 7/10
• Clasificarea cronologică
– Durere acută: durere mai
mică de 3 până la 6 luni
– Durerea cronică: durere
care durează mai mult de 3-6 luni sau care persistă dincolo de cursul unei boli acute sau după terminarea
vindecării țesuturilor.
– Durerea acută suprapusă
peste o durere cronică
7
Cauze ale durerii toracice- clasificare clasică • Parietale (perete toracic – musculo-scheletice)
• Cardio-vasculare • Costochondrita
– Ischemice: • Herpes Zoster
• Bolile ischemice instabile (infarctul de • Fractura costală
miocard, angina instabilă) • Artrita reumatoidă
• Angina stabilă • Patologia musculară
– Non-Ischemice:  Gastro-intestinale
• Pericarditâ • Boala de reflux gastro-esofagian
• Tamponada cardiacă • Gastrita
• Disecția de aortă • Spasmul esofagian
• Respiratorii • Boala ulceroasaă
• Embolia pulmonară • Sindromul Mallory Weiss
• Pneumonia • Pancreatita
• Hemotoraxul • Afecțiunile biliare
• Pneumotoraxul (în special cel sub  Psihologice
tensiune) • Anxietatea și depresia
• Tuberculoza pulmonară • Afecțiunile de somatizare
• Pleurezia • Atacul de panică
• Cancerul bronho-pulmonar
Procentajul pacienților cu durere toracică
Diagnostic MF (SUA) MF (Europa) UPU
Probleme musculo-scheletice 36 29 7
Boli gastro-intestinale 19 10 3
Probleme cardio-vasculare serioase* 16 13 54
• Boala coronariană stabilă 10 8 13
• Boala coronariană instabilă 1.5 — 13
Boli psiho-sociale/psihiatrice 8 17 9
Boli pulmonare** 5 20 12
Altele și fără diagnostic 16 11 15
* Inclusiv infarctul de miocard, angina instabilă, embolismul pulmonar, insuficiența cardiacă
** Inclusiv pneumonia, pneumotoraxul și cancerul bronho-pulmonar
= durere toracică unilaterală influențată de mișcare și evocatoare a unei afectări pulmonare
 Mecanism
–Plămânii nu au inervație senzitivă
–În consecință, durerile toracice sunt determinate de afectări
• Parietale (mușchi, oase,
articulații),
• Pleurale,
• Cardiace sau ale vaselor
mari (pericard, aorta),
• Esofagiene
• Eventual dureri
proiectate de organe infradiafragmatice (colecist, stomac, pancreas, rinichi)
Durerea Analiză semiologică Durere cardiacă Durere pleuritică Durere m-schel
Sediu Unde este mai precis? viscerală, difuza, somatică, localiz, exac somatică, localiz,
Puteți să o arătați cu degetul? centrală, referită de palpare exac de palpare
Iradiere Se duce undeva sau stă pe loc? Mb sup, mandibulă gât afectare diafragm -
Caracterul Puteți să-mi descrieți senzația? Surdă, constrictivă Ascuțită, arzătoare Ascuțită, arzătoare
Cronologia Când a debutat? Ce făceați când a la efort (AP), in brusc (EPA, Brusc (traum)
debutat? Brusc sau încet? Cum a repaus (AI/ infarct) pneumotorax) Gradat (non-traum)
evoluat? Dacă evoluează în crize, brusc (AI/IMA) gradat (inf – pneum,
ce le declanșează?Cât durează? radat (AP) pleurezie)
Factori de Ce declanșează/agravează durerea? - mișc, resp forț adânci, mișc, resp forț
influență Ce ameliorează durerea? tuse, strănut, râs adânci,
Ați luat ceva pentru durere? AINS, anumite poziții tuse, strănut, râs
Dacă da, aceasta s-a ameliorat? AINS, an poz
Simpt/ Mai există și alte simpt? Aveți dispnee, dispnee (la mișcare), dispnee (la
semn greață? Ați vărsat? Aveți dispnee? transpirații, sdr. infecțios mișcare)
asociate Palpitații? Ce a fost la început? palpitații
Intensitatea Obțineți un scor inițial al durerii
 Încadrare sindromatică
• Junghiul este important
8
 – În indicarea hemitoracelui afectat
– Prin faptul că este adesea unul dintre primele semne de revelare a unei afectiuni pulmonare
• « junghiul» inițial, brutal din pneumonia francă lobară sau din anumite embolii pulmonare, când
este determinat de reacțiile pleurale asociate acestor afectiuni.
• Junghiul acut, cateodata atroce și durabil din maladiile pleurale din faza de debut: pneumotorax,
pleurezie sau pleuro-pnneumopatii acute, care vor fi confirmate de radiografia toracica.
• Junghiul lancinant și lent progresiv din anumite cancere bronho-pulmonare (Pancoast-Tobias)
sau pleurale (mezotelioame).
• Afecțiunile parietale – sunt frecvente
– Trebuie luate în considerație atunci când există o anomalie evidentă (palpatorie sau radiologică) a grilajului
costal (de ex. fractura sau tumora costală).
– Și în absenta acestora se poate discuta de originea parietală a junghiului, deși toti pacientii cu tuse cronica
sau insuficiență respiratorie cronică pot să prezinte dureri musculare determinate de tuse.
– O durere dorsală impune căutarea unei afectări vertebrale.
! Diagnosticele care nu trebuie ratate (the big 5)
 Infarctul de miocard
 Embolia pulmonară
 Disecția de aortă
 Pneumotoraxul sub tensiune
 Ruptura esofagiană

 TUSEA
= reflex brusc și adesea repetitiv care permite îndepărtarea de la nivelul căilor respiratorii inferioare a mucusului care
conține particule străine/iritante și a virusurilor/microbilor.
– Semnificație fiziologică: pentru CRI ceea ce este strănutul pentru CRS.
– Are 3 faze
1. Inspirație;
2. Expirație forțată cu glota
inchisă;
3. Eliberarea violentă a
aerului din plămâni după deschiderea glotei, adesea asociata cu un sunet specific.
 Mecanism
– Este cel mai adesea involuntară – arc reflex
– Receptori (mai ales la
iritație) + nervi aferenți provenind de la foarte numeroase sedii. Cei mai sensibili sunt receptorii
• faringo-laringieni
• traheo-bronșici (pintenii
de la bifurcația bronhiilor mari)
• Pleurali
Dar pot fi și receptori din urecehea medie, mediastin, regiunile sub-diafragmatice.
Atingerea pulmonară izolată sau bronșică foarte distală este foarte puțin tusigenă
– Centri bulbari cu
conexiuni corticale
– Nervi motori eferenți cu
destinație glotică (nn. recurenți), intercostală, diafragmatică și mușchii abdominali. Musculatura abdominală
are un rol major în caracterul activ al acestei expiratâții forțate.
 Intrebari obligatorii
 De când tușiți?  Apare în anumite situații?(noaptea – reflux gastro-
 Scuipați? Ce? Cât? esofagian)
 Aveți/ați avut probleme cu sinusurile?  Dispnee?
 Cum este sputa? Limpede? Galbenă? Verde?  Fumat?
 Apare sânge în spută?  Wheezing? (astm bronșic, BPOC)
 Febră?  Medicamente? (IECA
 Analiza tusei
– Cronologia
– Tusea acută – recentă, cel
mai adesea legată de o patologie infecțioasă – IACRS sau IACRI (sau o otită la copilul mic)
– Tusea cronică – peste 8
săptămâni: obligă întotdeauna la efectuarea unei RgCP
– Periodicitatea: tusea
anuală
• exista o relație cu anotimpurile?
– Orar
9
 • Matinală, nocturnă
– Circumstanțe de aparitie
• La schimbările de poziție
• La deglutiție
• La iritații faringiene
• Asociată cu senzația de
scurgere nazală posterioară
• Legată de efort
• Legată de modificările de
temperatură
– Consecințe
 Tusea productivă
o Este vorba de tusea “grasă”, cu timbru umed, producătoare de expectorație, care poate să nu fie
exteriorizată atunci cand secreția este înghițită (regula la femei și copii)
o Această tuse nu este întotdeauna suficient de activă pentru a permite apariția secrețiilor: tuse ineficace, care
necesită manevre de kineziterapie
 Tusea seacă
o Timbru mai acut, fara expectorație.
o Apare adesea în chinte efectuate în secuse repetitive, obositoare (exemplu extrem: tusea convulsivă)
o Caracterul său repetitiv poate autoriza administrarea de antitusive, ceea ce nu trebuie făcut niciodată în
tusea productivă sau în insuficiența respiratorie.
 Tusea emetizantă – determină varsatură
 Tusea dureroasă – asociată cu un junghi
 Tusea obnubilantă (sincopală) – asociată cu pierderea de conștiență
– Caracterele obiective
 Timbrul
o Tusea stinsă
o Tusea răgușită
o Tusea bitonală
o Tusea lătrătoare
Origine Caracter Cauze
Nazofaringe Cronică, “curăță gâtul” Sindromul sino-bronsic , Refluxul gastro-esofagian
Laringe Lătrătoare, dureroasă, acută/ persistentă, Laringita, Tusea convulsivă (Bordetella pertussis), Crup
inspirație zgomotoasă (“cântec de cocoș”) (laringo-traheo-bronșita)- difterie; inf cu paramyxovirus
Trahee Acută, dureroasă Traheita
Bronhii Intermit, productivă, se înrăutățește noaptea Astm bronsic
Se înrăutățește dimineața BPOC
Hemoptoică Cancerul bronho-pulmonar
Parenchim Uscată, apoi productivă Pneumonie
Cronică, foarte productivă Bronsiectazii
Productivă, sanguinolentă Tuberculoza pulmonara
Iritantă, seacă, persistentă Pneumopatii interstitiale
inrăutăț în clinostatism, cu spută spumoasă Edem pulmonar
IECA Uscată, scârțâitoare, persistentă
Pleura Uscată, dureroasă, apare la modif de poziție Pleurita
 Ritmul
 Încadrare sindromatică
 Cronologie
 Acută (<3 săptămâni)
– Infecții ale căilor
respiratorii superioare - Răceala comună, sinuzita
– Infecții ale căilor
repiratorii inferioare - Pneumonia, bronșita, exacerbările BPOC
 Cronică (>8 săptămâni)
– Fumatul – cu/fără BPOC
– Astmul bronșic –
wheezing, îndepărtare prin bronhodilatatoare
– Bronșiectazii – cronică,
foarte productivă
– Cancer bronho-pulmonar
– fumat, hemoptizie

10
 – Insuficiență cardiacă –
dispnee, dispnee paroxistică nocturnă
– Studii prospective
demonstrează ca doar 3 situații reprezintă cauza tusei cronice la 92-100% dintre pacienții imunocompetenți,
nefumători, cu RgCP normală. În ordinea frecvenței, acestea sunt:
• Sindromul tusei căilor
aeriene superioare [(fostul postnasal drip syndrome (PNDS)]
• Astmul bronșic
• Refluxul gastro-
esofagiană [boala refluxului gastro-esofagian (GERD)]
 EXPECTORAȚIA (SPUTA)
 Secreții anormale (prin volum sau compoziție) care provin din aparatul respirator bolnav.
– Aceste secreții au origine
sub-glotică, fiind exteriorizate prin efortul de tuse.
– Nu trebuie confundate cu
saliva sau cu secrețiile nazo-faringiene
 Mecanism
–ascensionarea s bronsice se realizează fiziologic în afara tusei cu ajutorul “escalatorului muco-ciliar”.
–duce în final la o deglutiție automată (de unde valoarea tubajului gastric în căutarea bacililor Koch).
–p poate recolta sputa într-un pahar gradat transp, permite examl diferitelor straturi ale sedim și cuant vol
 Analiza expectoratiei
– Cronologie
o Vechime – data apariției
(recentă sau foarte veche)
o Orar – diurnă sau cu
predominanță matinală
o Circumstanțe de apariție
– spontană sau provocată prin anumite poziții, efort, etc.
– Consecințe
o Eliberatoare – toaleta
bronhiilor din bronșiectazii
o Sufocantă – marea
vomică
– Caractere obiective
o Abundentă – de la cateva expect izolate până la vomică – apariția subită a unei mari cant de puroi det de
efracția intrabr a unei colecții purulente, cel mai adesea un abces pulmonar. Vomica poate fi și fracționată.
– Aspect
o Saliva – translucidă sau albă, filantă, aerată
o Lichid seros – transparentă, fluidă
o Sputa mucoasa – alb-cenușie, mai densă
o Sputa muco-purulentă – galben-verzuie
o Sputa purulentă – verzuie (culoarea verde este indusa de mieloperoxidaza din neutrofile)
o Hemoptizia – sputa roșie, sângerie, aerată
o Sputa hemoptoică – brun-negricioasă (suc de prune) sau ruginie
o Sputa spumoasă, alb-roză – edem pulmonary
– Miros: fără miros/ fetid – infectie cu germeni anaerobi
 Încadrare sindromatică
• Expectorația din bronșiectazii
– cr, matinală, prov de sch de poz, f abund (> 50mL), muco-purulentă, câteodată hemoptoică
• Expectorația din pneumonia francă lobară (cu pneumococ)
– p abund, “ruginie”, vâsc, ad de pahar, la adult tânăr cu junghi toracic + frison solemn + vf febril de 400C.
• Expectorația din astmul bronșic
– muc, abund, aerată, se observă “grăunțe” opalescente (sputa perlată a lui Laënnec)
• Expectorația din edemul pulmonar acut cardiogen
– abund, spumoasă, aerată, roz-somon, asoc cu o criză de dispnee progresivă, angoasantă la un p cu cardiopat
• Expectorația din bronșita cronică
– de vechime mare, p abund, muc/ muco-pur la un pfumător cu tuse și expectorație >3 luni >2 ani la rând
– modificarea ac tuse/ expectorației care o însoțește impune căutarea unui cancer bronho-pulmonar.
 HEMOPTIZIA

11
• Eliminarea pe gură (prin
expectorație de sânge provenit din zona sub-laringiană a căilor respiratorii.
• Mecanism: fundamental
să deosebim
–Sângerarea din circulația pulmonară (cu origine în arterele pulmonare): arareori abundente.
–Sângerarea din circulația sistemică (cu origine în arterele bronșice): abundentă, sg “roșu”, pericol vital.
 Analiza
– Cronologie
o Vechime
o Orar
o Circumstanțe de apariție: neașteptată, brutal / precedată de prodroame: “gâdilitură” laringiană, senzație de
căldură retrosternală, gust metalic în gură, angoasă, lipotimie.
– Consecințe
o P angoasat, speriat (tahicard, hTA, paloare) din cauza bruscheții sau a abundenței hemoptiziei
o Câteodată (foarte rar) – stare de șoc (puls slab, hTA, pierdere de conștiență, extremități reci).
 Caracteristici obiective
– Hemoptizia cu volum
mic <20mL
• Este cea mai frecventă
• Aspect variabil:
– Cantitate mică de sânge
– Striuri sanguinolente în o
expectorație mucoasă/purulentă
– Unica hemoptizie de
culoare negricioasa
– Chiar unică și minimă,
aceasta sângerare impune același bilanț etiologic pe care îl presupune o hemoptizie mai
abundentă.
– Hemoptizia de volum
mare: >250mL
• Instalare brutală, dar
adesea precedată de episoade mai putin abundente
• Posibilitatea apariției
semnelor de șoc – hTA, răcirea extremităților, tahicardie extremă
• Hematocrit scazut
• Diagnosticul și
tratamentul de urgență sunt obligatorii.
– Hemoptizia
cataclismică – mortală în timp scurt
Elemente semiologice care permit distingerea între hemoptizie/hematemeză/sângerare nazo-faringiană
Sugerează hemoptizia Sugerează hematemeza Sugerează pseudohemoptizia
Sânge amestecat cu spută Precedat de greață, efort de vărsătură Sângele apare în gură
Apare imediat după tuse Amestecat cu resturi alimentare și cheaguri
Coada hemoptiziei Urmat de melenă
 Incadrare sindromatică
– Este un semn de o mare valoare semiologică pentru că impune examenul medical precoce și pentru că atrage atenția
asupra unei afecțiuni severe, al cărui diagnostic este fundamental a fi descoperit.
– Trebuie intotdeauna sa ne asiguram ca este vorba despre o hemoptizie reala.
Respiratorie Asocieri
Bronșita Spută sanguinolentă
Carcinomul bronșic Sângerare francă, anamneză de fumat, răgușeală
Bronșiectaziile Spută abundentă amestecată cu sânge
Pneumonia acută Febră, debut recent al simptomatologiei infecțiose, dispnee
Cele de mai sus reprezintă >80% din cazuri
Infarctul pulmonar Durere pleuritică, dispnee
Fibroza chistică Infecții recurente
Abcesul pulmonar Febră, spută purulentă
Tuberculoza pulmonară Antecedente de TBC sau contact cu un pacient cu TBC
Corp străin Anamneză de inhalație, tuse, stridor
Sindrom Goodpasture Hemoragie pulmonară, glomerulonefrită, anti-MBG
Granulomatoza Wegener Anamneză de sinuzită, deformarea piramidei nazale, glomerulonefrită

12
ALTE SIMPTOME RESPIRATORII
 Wheezing-ul (respirația șuierătoare)
– Zgomot șuierător care provine de la nivelul plămânilor
– Apare în sindroame obstructive (bronșiolite, astm bronșic, BPOC)
– Predominant în expir și se asociază cu expir preluiungit
– Trebuie diferențiat de stridor- mai sonor, apare la nivelul laringelui/traheei și este preponderent inspirator
 Tulburările vocii
– Alterarea ritmului vorbirii: indică doar existența unei dispnei sau a unei dureri toracice (vorbire sacadată)
– Alterarea timbrului vocii – disfonie (răgușeala). Se poate vorbi despre
• Stingerea vocii mai mult sau mai puțin completă.
• Voce bitonală (cu producere alternantă de sunete grave sau înalte)
! cauza modif timbrului vocii este cel mai adesea laringiană, dar, adesea, examenul ORL nu identif lez directe, ci doar o
paralizie a unei corzi vocale, cel mai adesea cea stg. N laringeu recurent, care o comandă pe aceasta, are un lung traseu
intratoracic și poate fi af prin proc mediastinele, mai ales maligne, în special în cursul trecerii pe sub cârja Ao.
 Tulburările respiratorii din timpul somnului – sleep apnoea
– Încetarea pasageră și periodică a respirației în cursul somnului (cel puțin 10 secunde, până la 2 minute)
– Se asociază cu somnolență diurnă, oboseală cronică, cefalee matinală, tulburări de comportament
– Pacienți obezi și hipertensivi
– Scala de somnolență Epworth
– Polisomnografie
SEMNELE GENERALE
– Sunt importante, întrucât permit, în asociere cu alte simptome și semne, orientarea diagnosticului.
– val lor practică este foarte inegală, dar existența lor este un semn de alertă. Trebuie căutate în mod sistematic.
 Febra
– Trebuie întotdeauna precizată metodă de măsurare a temperaturii (orală, cutanată, anală, timpanică).
– Se pot întâlni toate tipurile de febră (progresivă, acută, în platou, hectică, pic febril, subfebră).
– În cursul unei febre ac și brutală, de peste 390C, hemocultura trebuie efectuată (izolarea unui pneumococ)
– Si apirexia poate fi observată în patologia infecțioasă respiratorie, mai ales la persoanele vârstnice.
 Astenia
– Poate fi fizică, psihică,
sexuală.
 Anorexia
– Pierderea apetitului
– Foarte frecventă în
afecțiunile respiratorii (tuberculoza, cancer, insuficienta respiratorie gravă)
– Se asociază cu scădere
ponderală.
 Modificările masei corporale
– Scăderea în greutate –
trebuie cuantificată și trebuie notat aspectul recent sau progresiv.
– Obezitatea – cel mai
adesea progresivă și veche. Poate perturba ventilația în așa fel încât poate determina o insuficență respiratorie
și se poate asocia cu sleep-apnoea.
ANTECEDENTELE PERSONALE
 Vârsta pacientului, data și locul nașterii
 Condițiile de viață din copilărie
– Infecțiile infantile și
gravitatea lor (bronșiolite acute, primoinfecții tuberculoase, tuberculoza, tusea convulsivă, rujeola, bronșitele
repetate, alte atingeri ale căilor respiratorii superioare sau pneumopatii)
 Afecțiuni pleuro-pulmonare:
– Evoluție, tratamente
aplicate detaliate
 Afecțiuni extra-respiratorii
– Medicale – tratamente
anterioare și actuale
– Chirurgicale
– Spitalizările anterioare
(documente medicale, protocoale chirurgicale, examene anatomo-patologice)
 Examene radiologice anterioare (medicina muncii, spitalizari anterioare)
ANTECEDENTELE HEREDO-COLATERALE

13
 Alergiile familiale în cazul pacientilor cu astm bronsic
 Contacte cu pacienți cu afecțiuni respiratorii (de exemplu tuberculoza)
MODUL DE VIAȚĂ
 Calendarul profesional
– cronologic începând din
viața școlară și precizând pt f mom prof sarcinile de serviciu cu max precizie: prod utilizate, munca în mediu
cald (produse izolante?), expuneri paraprof (angajat neexpus în mod d)
 Mediul socio-familial
– Habitat (urban/rural)
– Anturaj (familie, alți
contaminanți eventuali)
– Migrație (OMS: un
migrant este persoana care si-a schimbat tara de rezidenta în ultimele sub 5 luni)
– Animale la domiciliu
– Activități de recreere
(sport, bricolaj cu risc de manipulare a unor produse toxice)
– Utilizare de aerosoli
 Fumatul
– Vârsta de debut
– Tipul – țigarete (cu/fara filtru), trabuc, pipă
– Întreruperi eventuale
– Consum zilnic actual
– Consumul cumulat în greutate (1 tigareta = 1g) sau mai ales în pachete-an.
 Alte intoxicatii – alcool, droguri ilicite
 Factori de risc pentru infectie HIV – transfuzii de sange, parteneri sexuali multipli
TRATAMENTE anterioare sau în curs: corticoizi, anticoagulante, antidiabetice, antiepilepice, antihipertensive.
! foarte multe medicamente pot afecta aparatul respirator
– Indirect
• ex: prin inducerea unei imunodepresii care favorizeaza infectiile respiratorii, cum ar fi corticoizii
• “depresia“ c resp, poate det o agravarea unei insuf resp, cum ar fi med sedative (anxiolit, somnif)
– Direct – prin mai multe mecanisme, cum ar fi
• bronhospasmul (betablocante) sau
• prin reactii imunologice

14
15