Malnutritie protein calorica grava

Alergie la proteinele laptelui de vaca

Am examinat paienta R.R. in varsta de 5 luni, din mediul urban, internat de 1 zi, din data de
26.10.2019, ora 11.15 prin ambulator, fara alergii alimentare si medicamentoase cunoscute, fara
sa stim grup sanguin si RH.
Motivele internarii: agitatie/somnolent, varsaturi alimentare la distanta de masa, eruptie
maculoeritematoasa, scaune dizenteriforme, refuz alimentar, curba ponderala
stationara/descendenta?, constipatie?
AHC - tata- ? ani; mama- ? ani, ............., .....................; afirmativ mama cu dermatita atopica,
fara alte boli cronice/ereditare/malformatii congenitale si consangvinizare?
APF - GII PII, sarcina fiziologica, controale periodice efectuate, fara contact
infectios/medicamente administrate mamei, nefumatoare in timpul sarcinii;
- nastere la termen, Debretin, cezariana, prezentatie pelvisns, G-4200, L-49 cm, Scor
Apgar nu se da, adapatare buna la viata extrauterina, fara suferinta perinatala, nu stim cand a fost
adus la san;
- icter fiziologic, din a 2-a zi, durata 5 zile
- evolutia plagii ombilicale a cazut dupa 10 zile
- scaderea ponderala fiziologica
- externat din maternitate dupa 3 zile
- alimentat de la nastere, artifical de la 3 luni cu LP Nan 1
- dezvoltare neuro-psiho-motorie corespunzatoare varstei
- vaccinari complet efectuate, vitaminizarea complet efectuata
Conditii de viata: 4 persoane in 3 camere, salubre
Antecedente personale patologice - neaga
Istoricul boli actuale: ....................
Starea la internare: stare generala influentata, afebril, stare de nutritie necorespunzatoare, cu
deficit ponderal grav, greutate la internare=4000g, IP=0,7, IP=0,6, T=61 cm, PC=36 cm,
PT=38cm, PA=32 cm, turgor diminuat, pliu cutanat lenes.........................

La internare In dinamica
a. greutate - 4950 gr IP-0,83 a. greutate - 4980 kg
b. talie - 61 cm b. talie - 61 cm
c. temperatura - 38 C c. temperatura - 36.9 C
d. puls - 120 bpm d. puls - 115 bpm
e. TA - 85/64 mmHg e. TA - 88/58 mmHg
f. FR - 37 resp/min f. FR - 30 resp/min
g. SatO2 - 98% g. SatO2 - 98%
h. varsaturi - da h. varsaturi - nu
 i. diureza - pastrata i. diureza - pastrata
j. tranzit - normal j. tranzit - normal

Examenul clinic actual

 starea generala influentata
 afebril
 starea de nutritie - malnutritie usoara- greutate - 4950 gr, IP-0,83, talie - 61 cm.
 facies suferind, triunghiular, simetric fara dismorfism facial
 tegumente - eruptie maculoeritematoasa la nivelul abdomenului, pliu cutanat elastic,
mucoase uscate, TRC - 2 secunde
 fanere: trofice, integre
 tesut celular subcutanat: diminuat pe trunchi
 sistem ganglionar superficial - in limite fiziologice
 sistem muscular - normoton, normokinetic, normotrof
 sistem osteo-articular - integru, mobil, FA-2/1 cm normotensiva
 aparat respirator: - torace normal conformat, sonoritate pulmonara prezenta, MV
fiziologic fara raluri, FR - 30 resp/min, SatO2 - 98%
 aparat cardio-vascular: - soc apexian spatiul IV IC pe LMC stanga, puls periferic
prezent, AMC in limite normale, zgomote cardiace ritmice, bine batute, sincrone cu
pulsul periferic, fara sufluri supraadaugate, FC - 115 bpm, TA - 88/58 mmHg
 aparat digestiv:
- cavitate bucala: mucoase uscate, faringe congestionat cu secretii pe peretele
posterior;
- abdomen tesut celular subcutanata diminuat, participa la miscarile
respiratorii
- tranzit intestinal normal
 aparat urogenital: - mictiune prezente
- loji renale libere
- organe genitale: - stadiul Tanner 1, organe genitale externe
conforme cu sexul si varsta
 neurologic: senzoriu clar, reflex Moro, r. de prehensiune, cremasterian - prezent, ROT
bicipital, tricipital, stiloradial, rotulian, ahilian diminuate, simetrice; sensibilitate: -
tactila, termica, dureroasa - normale; fara semne de iritatie meningeala; cu dezvoltare
psihomotorie greu de apreciat
 organe de simti - relatii normale
 sistem endocrin - relatii normale

Diagnostic clinic – prin coroborea datelor anamnestice cu examenul clinic concluzionez pentru
urmatoarele diagnostice de etapa:
1. Sindrom de varsaturi
 2. Sindrom diareic
3. Sindrom eruptive
4. SDA

Examinari paraclinice – pentru elucidarea diagnosticului am solicitat urmatoarele analize:

1. HLG - anemie (feritina (<12ng/ml), sideremie (<sub 25mg/dl), eozinofilie crescuta, +-
leucocite crescute.
2. VSH, PCR, +-procalcitoninca
3. Teste hepatice -GGT, si renale
4. Astrup + ionograma
5. Ig E total si specific panel pediatric
6. hemoragie oculta
7. coprocitograma, copropariztologic, coprocultura + antibiograma
8. Proteine, electroforeza proteinelor
9. Imunogroma
10. proba digestie (grasimi)
11. colesterol, lipide toale
10. ecografie abdominal (hepatomaglie+)
11. EKG, Eco-cord (+-)
12. testul sudorii (+-)
13. consult dermatologic
14. proba suptului (daca e )
15. Serologii -IgM, IgG Toxo, IgM, IgG CMV, IgM EBV

Diagnostic pozitiv:
1. ALPV - sustinut pe criterii: anamnestic (alimentat artificial cu LP), AHC-atopie?,
clinic: varsaturi alimentare la distanta, apetit, eruptie cutanata, scaune modificata, constipatie,
paraclinic: anemie, IgE total, specific
2. Malnutritie protein calorica grad II, examenul clinic - tesut celular subcutanat lipsit pe
trunchi membre, bula lui Bichat lipsa, facies triunghiular
3. Anemie feripriva - clinic, paraclinic
4. SDA - clinic + Astrup, TRC
5. Dermatita atopica - eruptie, consult dermatologic

Diagnostic diferential
I. ALPV
 - in caz de varsatuti - reflux gastroesofagiana + debut clinic precoce in
primele 6 saptamani, varsaturi in jet, postprandiale, uneori insotite de tulburari de crestere
asociate
•- in cazul nostru varsaturile nu sunt corelate cu alimentatia
•- la examinarea ecografica nu a fost surprins nici un episod in care continutul
alimentar gastric sa treaca in esofag
- stenoza hipertrofica pylor (varsaturi, stagnare ponderala, constipatie) -
- fara modificari ecografice sugestive
- enterocolita dizenteriforma - scaun, paraclinic
- intoleranta la lactoza - proba terapeutica

II Malnutrie `
1. Primara - genetice - exclus anamnestic
- malformatii cardiace - clinic, paraclinic - excluse pe baza
examenului imagistic
- infectii intrauterine
2. Secundare - greseli alimentare (cantitative, calitative)
- infectii trenante - anamneza, imunograma
- parazitoze intestinale - giardia
- alergii alimentare
III Anemii
- Anemie fiziologica a sugarului - anemie normocroma, normocitara,
feritina normal
- Boli cronice - fara alte episoade infectioase. - endocardita bacteriana,
tuberculoza, AIJ, boala Crohn, RUH, lupus, boala Hodgkin.

Tratament:
1 . Tratament de urgenta in caz de nevoie SDA, acidoza
2. Regim igieno-dietetic
Microclimat adecvat cu o temperatura de 22-23C si umiditate crescuta.
Alimentatie cu formula de lapte praf adaptat- Initial necesarul caloric in conditii
de deficit ponderal va fi de 750 kcal/zi (160-180 kcal/zi) in cazul nostru 8x170 ml LP
Alfare/altera, HA- Aptamil pepti, Nan HA, pana la IP-0,8, apoi 140 kcal/zi crestere treptata.

2. Tratament etiologic
Ferrum Hausmann 3-6 mg/kg - 2 x 4 pic/zi, 50mg/1 ml - 20 pic
4. Tratament simptomatic
- in functie de deshidratare

Evolutie – actuala - buna

- posibila - in functie de complianta la tratament
Complicatii – ale bolii - recidive in caz de reintroducere a produselor cu proteinele laptelui de
vaca; susceptibil la infectii
- ale medicatiei - la anemie
Prognostic: - vital, imediat - bun
- al stari de sanatate - depinde de complianta parintilor in vederea corectarii
malnutritei
Criterii de externare
- remisia manifestarilor respiratorii si digestive
- toleranta digestiva buna
- curba ponderala ascendenta
Recomandari la externare
- continuarea regimului cu LP hipoalergica (delactozat)
- diversificare tardiva
- evitarea contactului infecțios
- reevaluare clinico-biologică peste 1 luna - clinic (antropometrice), biologic
Particularitatea cazului