Sunteți pe pagina 1din 21

Patologia sistemului endocrin

Patologia glandei hipofize (pituitare)


Manifestrile afeciunilor glandei pituitare sunt urmtoarele:
Hiperpituitarismul sau hiperfuncia glandei hipofize se datoreaz excesului de
secreie a hormonilor hipofizari. Cauzele hiperpituitarismului sunt: adenomul
hipofizar, hiperplazia i carcinoamele hipofizei anterioare, secreia ectopic de
ctre tumori nonpituitare i anumite tulburri hipotalamice.
Hipopituitarismul rezult din deficiena hormonilor tropi. Se datoreaz leziunilor
ischemice, interveniilor chirurgicale, radiaiilor i proceselor inflamatorii.
Tumorile hipofizei i efectul local de mas al acestora
Adenoamele hipofizare i hiperpituitarismul
Cele mai frecvente cauze de hiperpituitarism sunt adenoamele ce se formeaz la
nivelul lobului anterior hipofizar.
Adenoamele hipofizare pot fi funcionale (asociate cu excesul de hormoni i
manifestri clinice specifice acestuia) sau silenioase clinic (demonstrarea
produciei hormonale la nivel tisular fr simptome clinice datorate excesului
hormonal).
Att adenoamele funcionale ct i cele silenioase sunt formate dintr-un singur
tip de celule i produc un singur hormon dei pot fi ntlnite i excepii.
Adenoamele se clasific dup tipul de hormon secretat de celulele neoplazice
detectate prin tehnici imunohistochimice.
Unele adenoame pot secreta doi hormoni (cea mai comun combinaie este
reprezentat de hormonul de cretere i prolactin).
Clasificarea adenoamelor pituitare
Adenomul hipofizar este o leziune circumscris, de consisten sczut,
localizat la nivelul eii turceti. Leziunile mai voluminoase se extind n regiunea
supraselar unde comprim chiasma optic i structurile adiacente i unii nervi
cranieni. Acestea pot eroda aua turceasc i procesele clinoide anterioare. n
30% din cazuri adenoamele nu sunt ncapsulate i infiltreaz structurile osoase
adiacente, duramaterul i mai rar creierul ( acestea se numesc adenoame
invazive).
Microscopic sunt formate din celule poligonale cu caracter relativ uniform
dispuse n cordoane. Nucleii sunt pleomorfi sau cu caracter uniform. Citoplasma
poate fi eozinofil, bazofil sau cromofob. Caracterul monomorf al celulelor i

absena reelei de reticulin disting adenoamele pituitare de parenchimul


hipofizar anterior nonneoplazic.
Prolactinomul
Prolactinomul este cel mai frecvent tip de adenom hipofizar hiperfuncional,
reprezentnd 30% din totalitatea adenoamelor. Aceste tumori evolueaz de la
microadenoame la adenoame voluminoase, expansive, cu efect de mas.
Microscopic sunt formate din celule acidofile sau cromofobe. Se utilizeaz tehnici
imunohistochimice care evideniaz granulele secretorii de la nivelul citoplasmei.
Nivelul crescut de prolactin sau prolactinemia determin amenoree, galactoree,
scderea libidoului i infertilitate.
Afecteaz cu predilecie sexul feminin cu o inciden crescut ntre 20 i 40 de
ani.
Hiperprolactinemia poate avea i alte cauze dect adenoamele.
Hiperprolactinemia fiziologic are loc n sarcin sau n timpul alptrii.
Adenoamele secretoare de STH
(hormon somatotrop hipofizar)
Tumorile secretoare de hormon de cretere (somatotrop hipofizar) ocup ca
frecven al doilea loc n cadrul adenoamele hipofizare funcionale. Aceste
adenoame sunt foarte voluminoase n momentul diagnosticrii deoarece iniial
manifestrile secreiei de somatotrop hipofizar pot fi minime.
Histologic se clasific n dou clase: dens granulare i difuz granulare.
Adenoamele dens granulare sunt formate din celule monomorfe i acidofile.
Adenomul difuz granular este format din celule cromofobe cu nuclei pleomorfi.
Dac adenoamele se instaleaz n copilrie nainte de involuia epifizei se
instaleaz gigantismul.
La aduli secreia excesiv de STH determin acromegalie.
Diagnosticul se bazeaz pe nivelul seric crescut de STH i IGF-1 (factor de
cretere insulinic). Imposibilitatea supresrii secreiei de STH ca rspuns la o
doz crescut de glucoz administrat oral este unul dintre cele mai sensibile
teste pentru acromegalie.
Adenoamele secretoare de ACTH (hormon adenocorticotrop)

Adenoamele corticotrope sunt de regul de dimensiuni mici n momentul


diagnosticului. Tumorile sunt de obicei bazofile (dens granulare) i mai rar
cromofobe (difuz granulare).
Secreia n exes de adenocorticotrop de ctre adenom determin hipersecreia
de cortizon i hipercorticism (sindromul Cushing).
Adenoame voluminoase se pot dezvolta i dup excizia chirurgical s glandelor
suprarenale pentru tratamentul sindromului Cushing. Acesta se numete
sindromul Nelson i se datoreaz pierderii efectului inhibitor al hormonilor
corticosteroizi n condiiile unui microadenom preexistent.
Pacienii se prezint cu simptome datorate efectului de mas exercitat de ctre
tumor.
Alte tipuri de adenoame hipofizare anterioare
Adenoamele secretoare de LH (hormon luteinizant) i FSH (hormon
foliculostimulant) sunt dificil de diagnosticat deoarece acestea au o secreie
hormonal periodic i variabil i nu determin un sindrom clinic evident.
Afecteaz cu predilecie persoanele de vrst medie i determin manifestri
neurologice ca cefalee, diplopie, apoplexie hipofizar. Acestea determin
amenoree la sexul feminin i reducera libidoului la brbai (prin reducerea
secreie de testosteron).
Adenoamele hipofizei anterioare sunt asociate cu hipofuncia secundar a
gonadelor.
Microscopic sunt formate din celule cromofobe.
Adenoamele secretoare de TSH (tireotrop) sunt rare, reprezentnd aproximativ
1% din adenoamele hipofizare. Adenoamele sunt cromofobe sau bazofile i sunt
o cauz rar de hipertiroidism.
Patologia hipofizei posterioare
Acestea cuprind diabetul insipid i secreia crescut inadecvat de ADH (hormon
antidiuretic).
Diabetul insipid
Deficiena de ADH (hormon antidiuretic) determin diabetul insipid, o afeciune
caracterizat prin poliurie datorat incapacitii de resorbie a apei de ctre
rinichi.
Poate avea o etiologie multifactorial reprezentat de traumatisme cerebrale,
tumori, procese inflamatorii ale hipofizei i hipotalamusului i intervenii

chirurgicale la acest nivel. Diabetul insipid datorat deficitului de ADH este


denumit central i trebuie difereniat de diabetul insipid nefrogen care rezult
din rezistena tubilor renali la ADH-ul circulant.
Manifestrile clinice sunt dominate de excreia unui volum mare de urin care
este diluat. Sodiul seric i osmolaritatea sunt crescute din cauza pierderii renale
excesive de ap, determinnd sete i polidipsie.
Sindromul secreiei inadecvate de ADH
Excesul de ADH determin o resorbie excesiv a apei, consecina acesteia fiind
hiponatremia. Cea mai frecvent cauz este secreia ectopic de ADH de la
nivelul unor neoplasme (n special carcinomul cu celule mici pulmonar) i leziuni
locale la nivelul hipotalamusului i hipofizei posterioare.
Tumori hipotalamice supraselare
Neoplasmele cu aceast localizare pot induce hipofuncia sau hiperfuncia
hipofizei anterioare, diabet insipid. Cele mai frecvente tumori sunt:glioamele,
craniofaringioamele.
Craniofaringiomul deriv din vestigiile pungii lui Ratke. Acestea reprezint 1-5%
din tumorile intracraniene. Majoritatea se dezvolt supraselar i o mic parte la
nivelul eii turceti. Copiii prezint de obicei retard de cretere n timp ce adulii
prezint tulburri vizuale.
Macroscopic au dimensiuni cuprinse ntre 3 i 4cm, pot fi ncapsulate i au
aspect solid. De obicei au caracter chistic i multilocular.
Se disting dou forme histopatologice:
Craniofaringiom adamantinomatos care prezint frecvent calcificri;
Craniofaringiom papilar.
Craniofaringiomul adamantinomatos const n cordoane i insule de epiteliu
scuamos stratificat , keratinizri i calcificri distrofice. Chisturile au un coninut
lichidian brun-glbui bogat n colesterol.
Craniofaringioamele papilare au aspect solid i prezint structuri papilare
tapetate de epiteliu scuamos bine difereniat.
Patologia glandei tiroide
Patologia tiroidei se datoreaz excesului de secreie al hormonilor tiroidieni
(hipertiroidism) i deficitului de funcie (hipotiroidismul).
Hipertiroidismul

Tireotoxicoza este o stare hipermetabolic determinat de nivelul circulant


crescut de T3 i T4 liber. Deoarece este cauzat de cele mai multe ori de
hiperfuncia glandei tiroide se folosete termenul de hipertiroidism.
Hipertiroidismul este doar una dintre cauzele de tireotoxicoz.
Termenii de hipertiroidism primar i secundar se refer la hipertiroidismul
determinat de o cauz intrinsec sau de procese extratiroidiene, cum ar fi o
tumor hipofizar secretoare de hormon tireotrop.
Cele mai frecvente 3 etiologii ale tireotoxicozei sunt asociate cu hiperfuncia
tiroidei i sunt urmtoarele:
Hiperplazia difuz a tiroidei asociat cu boala Graves (85% din
cazuri)
Gua multinodular hiperfuncional;
Adenomul tiroidian hiperfuncional.
Etiologia tireotoxicozei
Aspectele clinice includ modificri datorate statusului hipermetabolic indus de
excesul de hormoni tiroidieni i hiperactivitii sistemului nervos simpatic. Se
descriu:
Creterea ratei metabolismului bazal.
Manifestrile cardiace sunt cele mai caracteristice i precoce semne cu
tahicardie, palpitaii, cardiomegalie, insuficien cardiac diastolic.
Tremor, instabilitate emoional, anxietate, imposibilitate de concentrare,
miopatie.
Oftalmopatie caracterizat prin exoftalmie,
La nivelul sistemului gastro-intestinal determin hipermotilitate, malabsorbie,
diaree.
Termenul de ,,furtun tiroidian desemneaz instalarea brusc a a
hipertiroidismului sever. Aceasta apare frecvent la pacienii cu boal Graves i
rezult probabil din cauza creterii catecolaminelor sau n timpul unor intervenii
chirurgicale, septicemii,condiii de stres. Pacienii sunt febrili i tahicardici. Este o
urgen medical, pacienii netratai decednd prin aritmii cardiace.
Msurarea nivelului de tireotrop hipofizar este cel mai util test screening pentru
hipertiroidism.
Hipotiroidismul

Hipotiroidismul este determinat de orice anomalie structural sau funcional


care interfer cu producerea unui nivel adecvat de hormoni tiroidieni. Poate
rezulta dintr-un defect la nivelul axului hipotalamo-hipofizar.
Se clasific n:
Primar
Secundar
Teriar
Manifestrile clinice clasice ale hipotiroidismului sunt cretinismul guogen i
mixedemul.
Etiologia hipotiroidismului
Cretinismul guogen
Cretinismul desemneaz forma de hipotiroidism care se dezvolt la nou-nscui
sau n copilrie. n trecut aceast boal era mai frecvent n zonele endemice cu
deficit de iod: Himalaya, Africa, zone montane. n ultimii ani incidena a sczut
datorit suplimentrii dietei cu iod.
Clinic se caracterizeaz prin dezvoltarea asimetric a scheletului i a sistemului
nervos central, cu retard mental sever, talie mic, protruzia limbii, hernie
ombilical.
n mod normal hormonii materni T3 i T4 traverseaz placenta i sunt
indispensabili n dezvoltarea creierului ftului. Dac apare un deficit tiroidian
matern naintea dezvoltrii tiroidei fetale, retardul mental este sever.
Mixedemul
Mixedemul este o form de hipotiroidism care apare n adolescen i copilrie.
Manifestrile clinice depind de vrsta la care s-a instalat deficiena. Copiii i
adolescenii prezint semne i simptome de cretinism iar adulii prezint
simptome de hipotiroidism.
Din punct de vedere clinic se caracterizeaz printr-o reducere a activitii fizice i
psihice. Pacienii prezint fatigabilitate, bradipsihie, bradilalie,bradicardie care
pot mima depresia n fazele incipiente ale bolii. De obicei prezint intoleran la
cldur, scderea capacitii de efort, constipaie i sunt supraponderali. Pielea
este rece i palid din cauza scderii fluxului sangvin.
Din punct de vedere histologic la nivelul pielii,esutului subcutanat i uneori
visceral se acumuleaz glicozaminoglicani i acid hialuronic cu formarea de
edem.

Tiroiditele acute
Tiroiditele reprezint un spectru de manifestri caracterizate printr-un anumit
grad de inflamaie tiroidian. Aceasta cuprinde:
forme acute caracterizate printr-o durere sever tiroidian (tiroidite
infecioase, tiroidit granulomatoas subacut)
afeciuni cu component inflamatorie minim n care predomin disfuncia
tiroidian (tiroidit limfocitar subacut i fibroas Reidle).
Tiroiditele infecioase pot fi acute sau cronice.
Infeciile acute se realizeaz pe cale hematogen sau direct (de exemplu printr-o
fistul de la sinusul piriform adiacent laringelui). Alte infecii cum ar fi cele cu
mycobacterii, fungice sau cu Pneumocystis sunt de obicei cronice i afecteaz
pacienii imunodeprimai. Inflamaia tiroidei poate determina dureri la nivel
cervical anterior i sensibilitate local acompaniat de febr, frisoane. Tiroiditele
pot fi autolimitate sau pot fi tratate printr-o terapie adecvat. Funcia tiroidian
nu este afectat semnificativ.
Cele mai frecvente i semnificative clinic tipuri de tiroidit:
Tiroidita Hashimoto sau tiroidita limfocitar cronic;
Tiroidita granulomatoas subacut;
Tiroidita limfocitar subacut;
Tiroidita Hashimoto
Tiroidita Hashimoto este cea mai frecvent cauz de hipotiroidism n zonele n
care nivelul de iod este suficient. Este caracterizat prin insuficiena tiroidian
progresiv datorat distruciei glandei tiroide. Are o prevalen mai mare ntre
45 i 65 de ani i este mai frecvent la sexul feminin cu un sex ratio de 10/1.
Studiile epidemiologice au evideniat o component genetic semnificativ, cu
transmitere nonmendelian. Adulii cu sindrom Turner i sindrom Down au risc
crescut de a dezvolta boala.
Aspectul clinic caracteristic este rprezentat de mrire de volum a tiroidei,de
regul simetric, nedureroas,asociat cu un grad de hipotiroidism la o femeie
de vrst medie.
Patogenez
Este o boal autoimun n care sistemul imun reacioneaz mpotriva unor
antigene tiroidiene. Aspectul caracteristic este depleia progresiv a celulelor

epiteliale tiroidiene care sunt nlocuite gradual de un infiltrat celular


mononuclear i fibroz.
Tiroida este difuz mrit de volum. Capsula este integr morfo-funcional iar
tiroida este bine delimitat de structurile adiacente. Pe seciune este cenuiuglbuie, ferm i uneori nodular.
Microscopic se remarc la nivelul parenchimului un infiltrat inflamator
mononuclear ce conine mici limfocite, plasmocite i centri germinativi bine
delimitai. Foliculii tiroidieni sunt atrofiai i tapetai pe alocuri de celule
epiteliale ce prezint citoplasma abundent eozinofil, granular, numite celule
Hurthle. Acesta este rspunsul metaplazic al epiteliului folicular cuboidal la
injuria imunologic. esutul conjunctiv interstiial este abundent. Fibroza nu se
extinde dincolo de capsula glandei. Parenchimul tiroidian restant prezint aspect
de tiroidit limfocitar cronic.
Tiroidita (granulomatoas) subacut
Tiroidita (granulomatoas) subacut se mai numete tiroidita de Quervain i
afecteaz mai frecvent femeile, cu un vrf al incidenei ntre 30 i 50 de ani.
Patogenez
Se consider c este cauzat de o infecie viral sau un proces inflamator
postviral. Majoritatea pacienilor au un istoric de infecie de ci respiratorii
superioare anterior apariiei tiroiditei. Boala are o inciden sezonier cu un vrf
al acutizrilor n timpul verii, multe dintre cazuri fiind asociate cu infecii cu virus
coxsakie, oreion, adenovirusuri.
Tiroida este mrit de volum (uni sau bilateral) de consisten ferm cu capsula
intact. Poate adera la structurile adiacente. Pe seciune zonele afectate sunt
albicios-cenuii, de consisten ferm.
Microscopic leziunile sunt focale i depind de stadiul bolii. n faza inflamatorie
activ unii foliculi pot fi nlocuii de neutrofile ce formeaz microabcese. Apoi
apare forma de agregate de limfocite, histiocite i plasmocite n jurul foliculilor
afectai. Celule gigante multinucleate tapeteaz aceste agregate sau fragmente
de coloid, din acest motiv avnd denumirea de tiroidit granulomatoas. n
evoluie un infiltrat inflamator cronic i leziuni de fibroz se formeaz la locul
leziunii.
Tiroidita limfocitar subacut
Mai este cunoscut sub denumirea de tiroidit silenioas sau nedureroas
Dei poate aprea la orice vrst, este mai des nlnit la femei, n special
postpartum.

De cele mai multe ori tiroida este de aspect normal cu excepia unei mriri
uoare de volum.
Aspectul microscopic const ntr-un infiltrat limfocitar cu hiperplazia centrilor
germinativi la nivelul parenchimului tiroidian i colapsul foliculilor.
Aspectul clinic principal este reprezentat de hipertiroidism cu palpitaii,
tahicardie, tremor, slbiciune.
Tiroidita Riedel este o form rar de tiroidit caracterizat prin fibroza extins ce
afecteaz tiroida i esuturile moi de la nivelul gtului. Prezena anticorpilor
antitiroidieni circulani sugereaz etiologia autoimun.
Boala Graves
Boala Graves este cea mai frecvent cauz de hipertiroidism endogen. Este
caracterizat de triada clinic:
Hipertiroidism datorat tiroidei mrite de volum, hiperfuncional;
Oftalmopatie infiltrativ ce determin exoftalmie;
Dermopatie infiltrativ localizat, uneori denumit mixedem pretibial.
Femeile au o frecven a bolii de 7 ori mai mare dect brbaii cu un vrf de
inciden ntre 20 i 40 de ani.
Este o boal autoimun cu prezena n ser a anticorpilor anti tiroglobulin i
anti-receptori tireotrop.
Glanda tiroid este mrit simetric datorit hipertrofiei i hiperplaziei difuze a
celulelor epiteliale ale foliculilor tiroidieni. Poate cntri peste 80g. Suprafaa
extern este neted, consistena este sczut iar capsula este intact. Pe
seciune parenchimul are aspect crnos.
Microscopic predomin un aspect de hipercelularitate. Celulele epiteliale sunt
nalte i aglomerate cu formarea de mici papile care protruzioneaz n lumenul
folicular i la nivelul coloidului. Aceste papile nu au ax conjunctivo-vascular spre
deosebire de carcinomul papilar. La nivel interstiial se constat un infiltrat
limfocitar constnd n limfocite T i plasmocite.
Terapia preoperatorie modific aspectul morfologic tipic. Administrarea de iod
determin involuia epiteliului i acumularea de coloid prin blocarea secreiei de
tiroglobulin.
Gua difuz (simpl, nontireotoxic)
Gua difuz afecteaz tiroida n ntregime fr a prezenta noduli. Gua endemic
afecteaz persoane din zone geografice n care solul, apa i alimentele au un

cininut sczut de iod. Termenul endemic este utilizat cnd gua afecteaz mai
mult de 10% din populaia respectiv. Gua endemic este ntlnit cu
predilecie n regiunile montane. Coninutul sczut de iod determin sinteza
sczut de hormoni tiroidieni cu creterea compensatorie a tireotropului
hipofizar-ului rezultnd hipertrofia i hiperplazia celulelor foliculare i creterea
de volum a tiroidei.
Variaii n prevalena guii endemice n regiuni cu deficiene similare de iod
conduc la ideea existenei altor ageni etiologici numii ageni guogeni (cum ar
fi cei din alimente). Ingestia de substane guogene interfereaz cu sinteza
hormonilor tiroidieni, acestea fiin deprezentate de consumul excesiv de calciu i
legume din familia crucifere (varza,conopid).
Gua sporadic are o inceden mai redus dect gua endemic. Predomin la
sexul feminin n special la pubertate i la femeile tinere.
n evoluia guii difuze se identific dou faze:
Faza hiperplazic-tiroida este mrit difuz i simetric, dei creterea n volum
este modest, rar depind 100-150g. Foliculii sunt tapetai de celule cilindrice.
Unii foliculi sunt destini de volum, alii sunt sunt mici.
Faza de involuie coloidal;
n cazul suplimentrii dietei cu iod epiteliul folicular involueaz rezultnd o
gland mrit de volum bogat n coloid. Epiteliul folicular este cubic,turtit, cu
coloid abundent n timpul perioadei de involuie.
Gua multinodular
Episoadele recurente de hiperplazie i involuie determin o mrire de volum cu
caracter neregulat a tiroidei. Acestea pot induce tireotoxicoz.
Gua multinodular determin cea mai mare cretere de volum a tiroidei.
Gua multinodular este multilobat, mrit asimetric, cu o greutate de peste
2000g. n unele cazuri gua ajunge pn la nivelul sternului i claviculelor
cunoscut sub denumirea de gu plonjant. Pe seciune se remarc noduli
neregulai ce conin un material coloidal brun, gelatinos.
Microscopic se remarc foliculi cu coninut ridicat de coloid tapetat de un epiteliu
aplatizat, inactiv i arii de hipertrofie i hiperplazie epitelial folicular i
modificri degenerative.
Simptomele se datoreaz efectului de mas al guii multinodulare reprezentat
de obstrucia cilor respiratorii, disfagie, compresia vaselor mari de la baza
gtului. Majoritatea pacienilor sunt eutiroidieni dar la unii pacieni se remarc

un nodul hiperfuncional cu instalarea hipertiroidismului (gu multinodular


toxic). Aceast patologie este cunoscut sub numele de sindrom Plummer.
Neoplasmele tiroidei
Nodulul solitar tiroidian este o formaiune palpabil discret cu un aspect
aparent normal. Incidena estimat a nodulului solitar variaz ntre 1 i 10%. Au
o frecven de 4 ori mai mare la femei. Majoritatea nodulilor sunt indolori cu o
rat de supravieuire de 90% la 20 de ani. Prezint urmtoarele caracteristici:
Nodulii solitari au o probabilitate mai mare de a fi neoplazici dect nodulii
multipli.
Nodulii la pacienii tineri au o probabilitate mai mare de malignitate dect la cei
mai n vrst.
La brbai nodulii au o probabilitate mai mare de malignitate.
Un istoric de iradiere la nivelul capului i gtului este asociat cu o inciden
crescut de malignizare.
Nodulii care capteaz iod radioactiv n studii imagistice sunt mai frecvent
benigne.
Adenoamele tiroidiene
Adenoamele tiroidei sunt de obicei solitare. Cu rare excepii acestea deriv din
epiteliul folicular i de aceea se numesc adenoame foliculare. Dei majoritatea
adenoamelor sunt nefuncionale dei o mic parte din acestea secret hormoni
tiroidieni i determin tireotoxicoz.
Adenomul tiroidian tipic este o leziune solitar, sferic, ncapsulat, bine
delimitat cu un diametru ce variaz ntre 3 i 10 cm de culoare cenuiualbicioas sau brun-roietic. Celulele neoplazice sunt delimitate de parenchimul
adiacent printr-o capsul intact, foarte important n diferenierea adenomului
de gua multinodular.
Microscopic se remarc foliculi cu caracter uniform care conin coloid Celulele
epiteliale din componenma adenomului prezint diferite modificri nucleare i
celulare. Se ntlnesc rare mitoze. Uneori celulele neoplazice au citoplasma
eozinofil, granular i acestea se numesc celule oxifile sau Hurthle.
Evaluarea integritii capsulei este aspectul major n diferenierea adenomului
folicular de carcinomul folicular.

Carcinoamele tiroidiene
Carcinoamele tiroidei reprezint aproximativ 1,5% din totalitatea neoplaziilor.
Majoritatea cazurilor afecteaz adulii dei carcinoamele papilare pot s apar i
la copii. Afecteaz cu predilecie sexul feminin.
Se deosebesc urmtoarele forme histopatologice de cancer tiroidian:
Carcinomul papilar (75-85%)
Carcinomul folicular (10-20%)
Carcinomul medular (5% din cazuri);
Carcinomul anaplazic (sub 5%)
Majoritatea carcinoamelor tiroidiene deriv din epiteliul folicular cu excepia
carcinoamelor medulare care deriv din celulele C parafoliculare.
Carcinomul papilar
Carcinomul papilar este cea mai frecvent form de cancer tiroidian. Au o
inciden mai mare ntre 20 i 40 de ani i se asociaz cu expunerea la radiaii
ionizante.
Sunt leziuni solitare sau multifocale. Unele tumori pot fi ncapsulate sau
circumscrise; altele pot infiltra parenchimul adiacent. Leziunile pot conine arii
de fibroz i calcificare .
Aspecte clinice
Majoritatea prezint un nodul tiroidian asimptomatic sau o adenopatie cervical.
Carcinoamele papilare pot conine structuri papilare cu axe conjunctivovasculare tapetate de unul sau mai multe rnduri de celule epiteliale
cubice.Nucleii au cromatina fin dispersat, de aspect optic gol sau ,,n sticl
mat. Invaginaiile citoplasmei determin un aspect de incluzii intranucleare. n
absena structurilor papilare diagnosticul se bazeaz pe aspectul nuclear.
De obicei metastazeaz pe cale limfatic. Diseminarea pe cale sanguin este
neobinuit.
Carcinomul folicular
Este al doilea tip de cancer ca frecven , reprezentnd ntre 10-20% din
cancerele tiroidiene. Incidena este crescut n zonele cu deficit de iod, sugernd
c n unele cazuri gua nodular poate predispune la malignizare.
Clinic se constat mrirea de volum a tiroidei cu prezena de noduli nedureroi.

Carcinomul folicular se prezint sub forma unor noduli bine delimitai sau
infiltrativi. Leziunile mari pot penetra capsula i invadeaz esuturile adiacente.
Pe seciune sunt de culoare cenuiu-glbui-rozat de aspect translucid.
Disemineaz frecvent pe cale hematogen afectnd cu predilecie oasele,
plmnii i ficatul.
Microscopic sunt formate din celule uniforme ce intr n componena foliculilor
mici ce conin coloid. Uneori pot fi prezente celule Hurthle cu citoplasm
eozinofil, abundent, granular.
Carcinomul medular
Carcinoamele medulare tiroidiene sunt neoplasme neuroendocrine ce deriv din
celulele parafoliculare sau celulele C ale tiroidei. Aceste celule secret
calcitonin, valoarea acesteia jucnd un rol esenial n diagnosticul i
monitorizarea postoperatorie a pacienilor.
Se prezint sub forma unui nodul solitar sau noduli multipli ce intereseaz ambii
lobi tiroidieni.
Microscopic sunt formate din celule fuziforme sau poligonale cu pattern
trabecular sau dispuse n foliculi. n stroma adiacent pot fi prezente depozite
de amiloid acelular derivate din moleculele de calcitonin alterate.
PATOLOGIA GLANDELOR PARATIROIDE
Similar celorlalte glade endocrine, disfunciile paratiroidei constau n
hiperparatiroidism
hipoparatiroidism.
Tumorile, spre deosebire de cele ale glandei tiroide, se caracterizeaz prin
secreia excesiv de parathormon i mai puin prin efectul de mas al tumorii.
Hiperparatiroidismul poate fi:
Primar care reprezint secreia autonom de PTH (parathormon)
Secundar este un fenomen secundar la pacienii cu insuficien renal cronic
Hiperparatiroidismul primar
Este una dintre cele mai frecvente afeciuni endocrine i este cauza principal de
hipercalcemie.
Leziunile care stau la baza hiperfuncie paratiroidelor sunt urmtoarele:

Adenomul:75-80% din cazuri;


Hiperplazia primar: 10-15%;
Carcinomul paratiroidian mai puin de 5%.
Afecteaz persoanele adulte, fiind foarte rar ntlnit la copii cu o frecven mai
mare la sexul feminin (raport ntre sexe de 3/1 n favoarea acestora).
Hiperparatiroidismul familial este asociat cu urmtoarele sindroame genetice:
Sindromul neoplaziei endocrine multiple-1;
Sindromul neoplaziei endocrine multiple-2;
Sindromul familial hipercalcemie-hipocalciurie.
Adenoamele sunt de obicei leziuni solitare i se pot dezvolta n proximitatea
glandei tiroide. Are o greutate medie de 0,5-5g, este bine delimitat, consisten
sczut, cenuiu-roietic, ncapsulat.
Microscopic este format din celule uniforme poligonale cu nuclei mici, dispui
central. Pot fi remarcate i celule oxifile.
Hiperplazia primar poate aprea sporadic sau n cadrul sindromului
neoplaziei endocrine multiple. Dei tipic sunt afectate cele 4 glande, se poate
constata i asimetria glandelor. Greutatea glandelor depete rar 1g.
Microscopic cel mai frecvent aspect ntlnit este de hiperplazie celular ce poate
afecta glanda ntr-un pattern difuz sau multinodular. Uneori nodulii pot fi
delimitai de benzi fibroase.
Consecinele hiperparatiroidismului
Carcinomul paratiroidian
Sunt de obicei leziuni circumscrise dificil de distins macroscopic de adenoame,
sau pot fi extrem de invazive.
Determin mrirea de volum a unei glande paratiroide, avnd aspect de leziune
imprecis delimitat, cenuiu-albicioas, depind uneori 10g n greutate.
Celulele sunt dispuse n pattern nodular sau trabecular delimitate de o capsul
fibroas, dens. Celulele carcinomatoase au un aspect uniform i sunt similare
celulelor paratiroidiene normale.
Osteita fibroas chistic
Modificrile morfologice ale hiperparatiroidismului la nivelul altor organe cu
importan clinic includ leziunile osoase i renale.

Leziunile de la nivelul scheletului includ: predominena osteoclastelor care la


rndul lor erodeaz matricea osoas i mobilizeaz srurile de calciu din oase n
special de la nivelul metafizelor oaselor lungi.
Resorbia osoas este nsoit de creterea activitii osteoblatilor i formarea
de noi trabecule osoase. n urma acestor modificri osul conine spaii largi i
trabecule delicate similare celor din osteoporoz.
Corticala osoas este subiat iar mduva osoas conine esut fibros , cu
prezena de focare de hemoragie i formarea de chisturi. Acest spectru de leziuni
poart denumirea de osteit fibroas chistic.
Agregate de osteoclaste, celule gigante reactive i detritusuri hemoragice
formeaz leziuni ce pot fi interpretate ca neoplasme.
Hipercalcemia indus de PTH (parathormon) favorizeaz formarea de calculi
urinari (nefrolitiaz) i calcificarea interstiiului renal i tubular (nefrocalcinoz).
Calcificri metastatice pot fi ntlnite la nivelul stomacului, plmnilor,
miocardului i vaselor de snge.
Hiperparatiroidismul secundar
Este determinat de orice condiie care este asociat cu scderea nivelului de
calciu seric ce conduce la hiperfuncia compensatorie a glandelor paratiroide.
Insuficiena renal este cea mai frecvent cauz de hiperparatiroidism
secundar , dei mai pot fi incriminate i dieta inadecvat, steatoreea, deficitul de
vitamin D.
Insuficiena renal cronic este asociat cu excreia sczut de fosfat rezultnd
hiperfosfatemia care scade direct nivelul de calciu stimulnd astfel activitatea
glandelor paratiroide.
Glanda paratiroid din hiperparatiroidismul secundar este hiperplazic. Celulele
cu citoplasma clar, abundent, au o distribuie difuz sau multinodular.
Celulele adipoase sunt prezenre n numr redus.
Hipoparatiroidismul
Etiologie:
Hipoparatiroidismul indus chirurgical apare n cursul exciziei inadecvate a
glandelor paratiroide n timpul tiroidectomiei.
Absena congenital a paratiroidelor

Hipoparatiroidismul familial este asociat cu candidoz muco-cutanat cronic i


insuficien primar adenalian. Acest sindrom este cunoscut ca sindromul
poliendocrin autoimun.
Hipoparatiroidismul idiopatic
Manifestrile clinice majore se datoreaz hipocalcemiei i depind de severitatea
acesteia.
Manifestarea caracteristic hipocalcemiei este tetania care este caracterizat
prin iritabilitate neuromuscular, ce rezult din scderea concentraiei ionilor de
calciu din ser.
Modificri de natur psihic includ instabilitate emoional, anxietate, depresie,
confuie i halucinaii.
Calcificarea ganglionilor bazali, sindrom Parkinson-like.
Manifestri cardio-vasculare cu prelungirea intervalului QT pe EKG.
Anomalii dentare apar cnd hipocalcemia se manifest precoce cu: hipoplazie
dentar, ntrzierea erupiei dentare.
Patologia glandelor suprarenale
Hiperfuncia glandei suprarenale
Se desciu trei tipuri de sindroame clinice:
Sindromul Cushing, caracterizat prin excesul secreiei de cortizol;
Hiperaldosteronismul;
Sindromul adrenogenital sau virilizant determinat de un exces de
androgeni.
Sindromul Cushing
Este determinat de orice factor care produce creterea nivelului de
glucocorticoizi.
n practica clinic majoritatea cazurilor sunt determinate de administrarea
exogen de glucocorticoizi.
Celelalte trei cauze de hipercorticism sunt de natur endogen:
Tulburri primare hipotalamo-hipofizare asociate cu hipersecreia de
ACTH;

Hipersecreia de cortizol de la un adenom suprarenalian, carcinom sau


hiperplazie nodular.
Secreia ectopic de ACTH (hoemon adenocorticotrop) de la nivelul unui
neoplasm nonendocrin.
Principalele leziuni din sindromul Cushing se identific la nivelul glandelor
pituitare i adrenale. Aspectul morfopatologic al glandei suprarenale depinde de
cauza hipercorticismului. Se disting:
Atrofie cortical;
Hiperplazie difuz;
Hiperplazie nodular;
Apariia unui adenom, rar a unui carcinom.
n cazul n care sindromul este datorat hormonilor glucocorticoizi exogeni,
supresia ACTH-ului endogen se datoreaz atrofiei corticale bilaterale datorit
lipsei stimulrii zonelor fasciculat i reticulat de ctre ACTH.
Cea mai frecvent modificare a glandei hipofize rezultat n urma nivelului
crescut de hormoni glucocorticoizi se numete modificare hialin Crooke. n
acast condiie celulele cu citoplasm bazofil, granular, secretoare de ACTH
de la nivelul hipofizei anterioare este nlocuit de material bazofil omogen.
Aspecte clinice ale sindromului Cushing
O pacint cu sindrom Cushing datorat unui adenom hipofizar ce secret hormon
adenocorticotrop i prezint facies n lun plin, ,,ceaf de bivol, hirsutism
Hiperaldosteronismul primar
Reprezint un grup de leziuni caracterizate printr-o secreie excesiv de
aldosteron. Nivelul crescut de aldosteron determin retenia de sodiu i excreia
de potasiu cu hipertensiune i hipokaliemie.
Hiperaldosteronismul primar reflect indic hipersecreia autonom de
aldosteron cu supresia secundar a sistemului renin-angiotensin- aldosteron i
scderea activitii reninei plasmatice.
Hiperaldosteronismul primar este determinat de unul din cele trei mecanisme:
Un neoplasm adrenocortical
Hiperplazia adrenocortical primar;
Hiperaldosteronismul sensibil la glucocorticoizi.

Adenoamele secretoare de aldosteron sunt leziuni solitare, mici, sub 2 cm n


diametru, circumscrise, mai frecvent localizate pe partea stng. Afecteaz mai
frecvent sexul feminin ntre 30 i 40 de ani. Pe seciune sunt de culoare glbuie
i aspect fasciculat.
Celulele au caracter uniform ca mrime i form i sunt similare celulelor
corticale mature. Nucleii sunt pleomorfi. Un aspect caracteristic este prezena de
incluziuni citoplasmatice eozinofile cunoscui sub numele de corpi
spironolactonici observai dup tratamentul cu spironolacton.
Manifestrile clinice ale hiperaldosteronismului primar sunt hipertensiunea i
hipokaliemia. Hipokaliemia determin o varietate de manifestri neuromusculare
ca: fatigabilitate, parestezii, tulburri vizuale, tetanie uneori.
Hiperplazie nodulara
Hiperplazia idiopatic bilateral este caracterizat prin hiperplazie celular
focal sau difuz similar celei din zona glomerular normal.
Insuficiena adrenocortical
Poate fi determinat de o afeciune primar adrenal sau o stimulare a
suprarenalelor datorat deficitului de ACTH. Se clasific n:
Insuficien adrenocortical primar acut;
Insuficien adrenocortical primar cronic (boala Addison).
Insuficien adrenocortical secundar.
Insuficien adrenocortical primar acut
Se produce ntr-o varietate de condiii clinice:
La pacienii cu insuficien adrenocortical cronic precipitat de orice form de
stres n care glanda este incapabil s reacioneze.
La pacieni tratai cu corticosteroizi exogeni
Ca rezultat la hemoragia masiv adrenalian care distruge corticala
adrenalian. Aceast condiie se constat la nou-nscui care au avut o
delivren prelungit, cu hipoxie i traumatisme la natere.
Insuficien adrenocortical primar cronic
(boala Addison)
Boala Addison este o afeciune ce rezult n urma distruciei progresive a
corticalei adrenaliene. De obicei manifestrile clinice nu apar pn cnd 90% din

cortical nu a fost compromis. Are o frecven mai mare la rasa alb i la sexul
feminin.
Un numr mare de leziuni pot afecta corticala adrenal cum ar fi limfoame,
amiloidoz, sarcoidoz, hemocromatoz, hematoame, dar n 90% din cazuri este
atribuit uneia din cele patru afeciuni:
Adrenalit autoimun
Tuberculoz
Sindromul imunodeficienei dobndite (SIDA)
Cancere metastatice;
Modificrile anatomice ale glandei depind de substratul fiziopatologic al bolii.
Adrenalita autoimun primar este caracterizat prin glande neregulate,
aplatizate, dificil de identificat din esutul adipos suprarenal.
Corticala conine celule corticale reziduale diseminate ntr-o reea de esut
conjunctiv . La nivelul corticalei se poate remarca un infiltrat limfocitar care se
poate extinde n medulara subiacent.
Cnd este determinat de un carcinom metastatic glandele suprarenale sunt
mrite de volum arhitectura fiind ocupat de celulele neoplazice.
Tumorile corticosuprarenalei
n timp ce adenoamele sunt asociate hiperaldosteronism i sindrom Cushing, un
neoplasm care determin virilizare are o probabilitate mai mare de a fi un
carcinom.
Adenomul cortical este o leziune nodular, bine delimitat, msurnd peste 2,5
cm n diametru. Pe seciune sunt de culoare glbuie cu zone brune, datorit
prezenei de lipide.
Microscopic este format din celule similare cu cele care populeaz cortexul
adrenalian normal. Nucleii sunt mici, cu un grad de pleomorfism.Citoplasma
poate fi eozinofil sau vacuolar n funcie de coninutul lipidic.
Carcinoamele adrenocorticale
Sunt neoplasme rare care pot aprea la orice vrst. De obicei sunt tumori
funcionale i determin fenomene de virilizare.
Se prezint sub forma unor leziuni volumoase, atingnd 20 cm n diametru, cu
arii de necroz, hemoragie i prezena de chisturi.

Disemineaz frecvent pe cale hematogen.


Microscopic sunt formate din celule bine difereniate similare celor din adenom
sau pot prezenta celule gigante cu monstruoziti nucleare. Metastazarea la
nivelul ganglionilor regionali i periaortici este frecvent ca i cea hematogen la
distan (de la nivelul plmnilor).
Patologia medulosuprarenalei
Feocromocitomul
Principalele boli ale medulosuprarenalei sunt neoplasmele care includ:
Neoplasmele celulelor cromafine (feocromocitomul)
Neoplasmele neuronale (neuroblastomul i tumorile celulelor ganglionare
mature).
Feocromocitomul este un neoplasm format din celulele cromafine care
sintetizeaz i secret catecolamine i uneori hormoni peptidici. Prezint
importan clinic deoarece determin forme de hipertensiune care pot fi
corectate chirurgical.
Prezint urmtoarele caracteristici:
10% se asociaz cu sindroame familiale ;
10% sunt extrasuprarenaliene localizndu-se la nivelul corpului carotidian unde
sunt denumite paraganglioame.
10% sunt bilaterale;
10% apar n copilrie, n formele familiale, cu o preponderen crescut la sexul
masulin.
Macroscopic pot avea urmtoarele aspecte:
Leziuni mici, circumscrise
Tumori voluminoase, hemoragice cntrind cteva kilograme.
n medie cntresc de la 1g la 4000g.
Au aspect lobulat.
Incubarea esutului tumoral cu bicromat de potasiu determin colorarea acesteia
n brun-negricioas datorit oxidrii catecolamine de unde provine denumirea de
cromafin.

Aspectul microscopic este variabil. Tumora este format din celule cromafine
poligonale sau fuziforme. Citoplasma este fin granular iar nucleii sunt rotundovalari cu aspectul cromatinei ,,n sare i piper.
Pleomorfismul nuclear, prezena celulelor gigante i prezena de mitoze sunt
aspecte caracteristice feocromocitomului benign n timp ce monotonia celular
este asociat cu agresivitatea tumoral.
Neuroblastomul
Este cea mai frecvent tumor solid extracranian a copilriei. Sunt mai
frecvente n primii 5 ani de via. Pot fi localizate la nivelul sistemului nervos
simpatic. Majoritatea se formeaz la nivelul medulosuprarenalei sau ganglionului
simpatic retroperitoneal.